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ANEXO 01
5.- DEPARTAMENTO
6.- PROVINCIA
7.- DISTRITO
ER (no llenar)
9.- N DE TRABAJADORES M F
14.- DEPARTAMENTO
15.- PROVINCIA
16.- DISTRITO
ER (no llenar)
18.- N DE TRABAJADORES M F
Nota.- La notificacin se efecta mediante el aplicatico electrnico puesto a disposicin en el portal institucional del MTPE. En aquellas zonas geogrficas en las que no exista acceso a internet, con carcter excepcional, la notificacin se efecta mediante formato manual debidamente llenado, que ser presentado a la Direccin Regional y / o Zona de Trabajo y Promocin del Empleo que corresponda. Se entiende que el AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO MORTAL (Art. 112) y, AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO (Art. 112) sern notificados al Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo dentro de las 24 horas de ocurrido o conocido el hecho.
22.- DOMICILIO
24.- DEPARTAMENTO
25.- PROVINCIA
26.- DISTRITO
29.- ESSALUD
30.- EPS
31.- EDAD
34.- GNERO M F
DA
MES
AO
MM
DA
MES
AO
MM
CDIGO
1 2 3 4 5 6 7 8 0 FUNCIONARIO EMPLEADO OBRERO CAPATZ OPERARIO OFICIAL PEN AGRICULTOR
DESCRIPCIN
A B C D E F G H I J K L M
Agricultura Pesca Minas y Canteras Manufactura Electricidad, Gas y Agua Construccin Comercio Hoteles y Restaurantes Transporte, Almacenamiento y Comunicaciones Intermediacin Financiera Activ. Inmob. Empresariales Administracin Pblica y defensa Enseanza Servicios sociales y de salud Servicios.
OTROS 8ESPECIFICAR)
N O
DESCRIPCIN
DESCRIPCIN
INSTALACIONES COMPLEMENTARIAS 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 TUBOS DE VENTILACIN LNEAS DE GAS LNEAS DE AIRE LNEAS O CAERAS DE AGUA CABLEADO DE ELCTRICIDAD LNEAS O CAERAS DE MATERIAS PRIMAS O PRODUCTOS LNEAS O CAERAS DE DESAGUES REJILLAS ESTANTERAS ELCTRICIDAD VEHCULOS O MEDIOS DE TRANSPORTE EN GENERAL MQUINAS Y EQUIPOS EN GENERAL HERRAMIENTAS (PORTATILES, MANUALES, MECNICOS, ELCTRICAS, NEUMTICAS, ETC.) APARATOS PARA IZAR O MEDIOS DE ELEVACIN ONDA EXPANSIVA
MATERIALES Y/O ELEMENTOS UTILIZADOS EN EL TRABAJO 24 25 MATRICES PARALELAS BANCOS DE TRABAJO RECIPIENTES ANDAMIOS ARCHIVOS ESCRITORIOS ASIENTOS EN GENERAL MUEBLES EN GENERAL MATERIAS PRIMAS PRODUCTOS ELABORADOS
26 27 28 29 30 31 32 33 34
OTROS FACTORES EXTERNOS E INTERNOS AL AMBIENTE DE TRABAJO 35 36 37 38 39 40 00 ANIMALES VEGETALES FACTORES CLIMTICOS ARMA BLANCA ARMA DE FUEGO SUSTANCIAS QUMICAS - PLAGUICIDAS OTROS
FORMULARIO N 02
ANEXO 02
5.- DEPARTAMENTO
6.- PROVINCIA
7.- DISTRITO
ER (no llenar)
9.- N DE TRABAJADORES M F
y N
TELFONO
14.- DEPARTAMENTO
15.- PROVINCIA
16.- DISTRITO
ER (no llenar)
18.- N DE TRABAJADORES M F
Nota.- La notificacin se efecta mediante el aplicatico electrnico puesto a disposicin en el portal institucional del MTPE. En aquellas zonas geogrficas en las que no exista acceso a internet, con carcter excepcional, la notificacin se efecta mediante formato manual debidamente llenado, que ser presentado a la Direccin Regional y / o Zona de Trabajo y Promocin del Empleo que corresponda. Se entiende que el AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO NO MORTAL (Art. 112) se notificar al Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo hasta el ltimo da hbil del mes siguiente y, AVISO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES (Art. 112) se notificar al Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo, dentro de un plazo de (5) das hbiles de conocido el diagnstico.
22.- DOMICILIO:
23.- DEPARTAMENTO
24.- PROVINCIA
25.- DISTRITO
27.-ASEGURADO (Marcar) SI NO
28.- ESSALUD
29.- EPS
30- EDAD M
31.- GNERO F
(no mortal)
DIA
MES
AO
MM
C CERTIFICACIN MDICA C C C
36.- CENTRO MDICO ASISTENCIAL:
37.- RUC
42.- ACCIDENTE INCAPACITANTE: 42.-1 TOTAL TEMPORAL 42.-2 PARCIAL PERMANENTE 42.-3 TOTAL PERMANENTE
FACTOR DEL RIESGO CAUSANTE (Marcar con X los recuadros que corresponda)
45.- FSICOS 46.- QUMICOS 47.- BIOLGICOS 48.- ERGONMICO 49.- PSICO - SOCIAL
CERTIFICACIN MDICA
51.- RUC:
CDIGO
1 2 3 4 5 6 7 8 0 FUNCIONARIO EMPLEADO OBRERO CAPATZ OPERARIO OFICIAL PEN AGRICULTOR
DESCRIPCIN
A B C D E F G H I J K L M
Agricultura Pesca Minas y Canteras Manufactura Electricidad, Gas y Agua Construccin Comercio Hoteles y Restaurantes Transporte, Almacenamiento y Comunicaciones Intermediacin Financiera Activ. Inmob. Empresariales Administracin Pblica y defensa Enseanza Servicios sociales y de salud Servicios.
OTROS ESPECIFICAR)
N O
DESCRIPCIN
DESCRIPCIN
INSTALACIONES COMPLEMENTARIAS 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 TUBOS DE VENTILACIN LNEAS DE GAS LNEAS DE AIRE LNEAS O CAERAS DE AGUA CABLEADO DE ELCTRICIDAD LNEAS O CAERAS DE MATERIAS PRIMAS O PRODUCTOS LNEAS O CAERAS DE DESAGUES REJILLAS ESTANTERAS ELCTRICIDAD VEHCULOS O MEDIOS DE TRANSPORTE EN GENERAL MQUINAS Y EQUIPOS EN GENERAL HERRAMIENTAS (PORTATILES, MANUALES, MECNICOS, ELCTRICAS, NEUMTICAS, ETC.) APARATOS PARA IZAR O MEDIOS DE ELEVACIN ONDA EXPANSIVA
MATERIALES Y/O ELEMENTOS UTILIZADOS EN EL TRABAJO 24 25 MATRICES PARALELAS BANCOS DE TRABAJO RECIPIENTES ANDAMIOS ARCHIVOS ESCRITORIOS ASIENTOS EN GENERAL MUEBLES EN GENERAL MATERIAS PRIMAS PRODUCTOS ELABORADOS
26 27 28 29 30 31 32 33 34
OTROS FACTORES EXTERNOS E INTERNOS AL AMBIENTE DE TRABAJO 35 36 37 38 39 40 00 ANIMALES VEGETALES FACTORES CLIMTICOS ARMA BLANCA ARMA DE FUEGO SUSTANCIAS QUMICAS - PLAGUICIDAS OTROS
DESCRIPCIN
ASMA PROFESIONAL CAUSADA POR AGENTES SENSIBILIZANTES O IRRITANTES ENFERMEDADES OCACIONADAS POR AGENTES QUMICOS, TXICOS Y OTROS SILICOSIS ASBESTOSIS NEUMOCONIOSIS POR EXPOSICIN A POLVO DE CARBN TALCOSIS, SILICOCAOLINOSIS Y OTRAS SILICATOSIS NEOPLASIA POR EXPOSICIN AL ASBESTO NEOPLASIA MALIGNA POR EXPOSICIN AL CLORURO DE VINILO HIPOACUSIA O SORDERA PROVOCADA POR EL RUIDO ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES O ANGIONEURTICAS PROVOCADAS POR LAS VIBRACIONES MECNICAS ENFERMEDADES PROVOCADAS POR LAS VIBRACIONES REPETIDAS DE TRANSMISIN VERTICAL ENFERMEDADES PROVOCADAS POR POSTURAS FORZADAS Y MOVIMIENTOS REPETIDOS EN EL TRABAJO ENFERMEDADES PROVOCADAS POR TRABAJOS BAJO PRESIN DE AIRE Y AGUA ENFERMEDADES PROVOCADAS POR RADIACIONES IONIZANTES VIRUS DE HEPATITIS B, HEPATITIS C, VIH Y OTRAS INFECCIONES VIRCAS MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS LEISHMANA DONAVANI TRPICA OTRAS FORMAS