UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE FACULDADE DE CINCIAS DA SADE CURSO DE ESPECIALIZAO EM PRTESE DENTRIA

Cludia Maria de Oliveira Alves Pereira Esteves

LESES CERVICAIS NO CARIOSAS

Governador Valadares 2010

CLUDIA MARIA DE OLIVEIRA ALVES PEREIRA ESTEVES

LESES CERVICAIS NO CARIOSAS

Monografia apresentada Faculdade de Cincias da Sade da Universidade Vale do Rio Doce, para obteno do ttulo de Especialista em Prtese Dentria

Orientador: Prof. Ms. Cndido dos Reis Badar Filho.

Governador Valadares 2010

CLUDIA MARIA DE OLIVEIRA ALVES PEREIRA ESTEVES

LESES CERVICAIS NO CARIOSAS

Monografia apresentada Faculdade de Cincias da Sade da Universidade Vale do Rio Doce, para obteno do ttulo de Especialista em Prtese Dentria

Governador Valadares, _____ de ________________ de _______

Banca Examinadora:

____________________________________________________ Universidade Vale do Rio Doce

____________________________________________________ Universidade Vale do Rio Doce

____________________________________________________ Universidade Vale do Rio Doce

Ao meu DEUS que capaz de fazer infinitamente mais do que tudo o que pedimos ou pensamos, de acordo com o seu poder que atua em ns. Ao meu pai, grande exemplo de integridade e amor incondicional. minha me, meu espelho, exemplo de que possvel ser me, esposa, profissional, mulher e chegar l. Ao meu esposo, pelo amor, incentivo e compreenso. Aos meus amores, Valdo e Carol, por entenderem os momentos de ausncia e me apoiarem ainda assim. A voc irm querida a certeza de que nunca se vai para sempre enquanto permanece vivo nos coraes daqueles que ficam.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Ms. Cndido dos Reis Badar Filho,coordenador e orientador, amigo de todas as horas. Obrigado por estar firme comigo nesta jornada final. Ao Prof. Rmulo Hissa, que nos mostrou o que ser um verdadeiro mestre. Ao Pr. Elfio, pelo sustento em oraes. Aos meus familiares, Miguel, Marcella, Dan, Malu, Alysson e Millena, valeu a fora. A Diana, tia Meg e tia Flavinha, valeu a acolhida. A Fabiane e Glorinha vocs foram anjos colocados por DEUS nesta reta final.

RESUMO
Leso cervical no cariosa (LCNC) um tipo de leso que encontramos com bastante freqncia na clnica odontolgica. O paciente tem procurado o cirurgio dentista na busca para soluo do desconforto apresentado, devido hipersensibilidade dentinria associada a essas leses ou devido ao comprometimento esttico. Estas leses caracterizam-se pela perda de estrutura dentria prximo juno esmalte-cemento (JEC), devido s cargas oclusais fora do longo eixo do dente. Abfrao vem do Latim, ab distante fractio ruptura. Normalmente este tipo de leso apresenta-se em forma de cunha na face vestibular dos dentes; especialmente nos pr-molares, pois estes dentes esto bastante sujeitos ao estresse da ocluso pela sua configurao anatmica e localizao na arcada em geral esto associadas com facetas de desgastes e hbitos parafuncionais, especialmente o bruxismo; podendo ocorrer tambm nas margens de coroas totais. O cirurgio dentista deve ter um olhar clnico mais aguado durante a anamnese e exame clnico de todo e qualquer paciente, no que se refere a este tipo de leso cervical no cariosa. No exame clnico, deve avaliar a ocluso e desocluso do paciente, identificando, tratando e/ou encaminhando para a eliminao das anormalidades. Tambm o cirurgio dentista deve estar embasado para saber realizar o diagnstico diferencial de abfrao das demais leses cervicais no cariosas (eroso e abraso) e, ainda, saber identificar as leses multifatoriais, pois a correo apenas restauradora da cavidade formada e/ou eliminao da hipersensibilidade dentinria associada leso de abfrao levar ao fracasso de qualquer tcnica restauradora empregada (resina composta, cimento de ionmero de vidro, selantes, entre outros) num curto intervalo de tempo no ser o tratamento ideal, se os fatores causais no foram eliminados, elas ressurgiro nas margens destas restauraes. Palavras chave: Abfrao. Cargas oclusais. Hbitos parafuncionais. Leso cervical.

ABSTRACT
Noncarious cervical lesions (NCCL) the type of lesion of that we found with plenty frequency dentistry clinical. The patient have been seeking the dentist in the search goes the solution the discomfort presented, due to hypersensibility dentin associated with these to insult or due to the aesthetic compromising. The lesions characterizes goes the next loss of dental structure to the enamel-cement junction (JEC), due to oclusais load strong I of the long axle of the tooth. Abfraction eat of the Latin, where "ab" means away and "fraction" means breaking. Normally the type the insult presented in wedge form; live commonly in the facial surface of teeth; especially in the premolar first that will be of teeth that, therefore of teeth that plows plenty subjects to the stress oclusal goes his/her anatomical configuration and location in the arcade, in general they are strong parafunctional associates with facets of consuming and habits, especially the bruxism; being able to occur under the margins of completes crowns. The dentist should have to look lives attn physician sharpened during anamnesis and clinical examination of and any patient goes them this type of no carious cervical lesion. In the clinical examination, he must evaluate the occlusion and desocclusion of the patient, identifying, treating and/or directing goes the elimination of the abnormalities. Also the dentist must be based to know to make the discern diagnosis of Abfraction of other no carious cervical lesions (erosion and abrasion) and still to know to identify the multifactorial lesions, therefore the only restoring correction of the formed socket and/or elimination of the hypersensitivity dentin associate to the abfraction lesion will take to the failure of any used restoring technique (composed resin, cement of ionomer of glass,selants, among others) in to shorts interval of team, if the factor(es) etiology (ies) will not be eliminated. Words key: Abfrao. Loads oclusais. Habits parafuncionais. Cervical lesion.

SUMRIO

1 INTRODUO ....................................................................................................................... 2 REVISO DA LITERATURA .............................................................................................. 2.1 CLASSIFICAO DAS LESES ........................................................................................ 2.1.1. LESES NO CARIOSAS ............................................................................................... 2.1.2. LESES CERVICAIS NO CARIOSAS......................................................................... 2.2 HISTOMORFOLOFIA E INTER-RELAO DOS TECIDOS DENTRIOS

MINERALIZADOS NA REGIO CERVICAL ......................................................................... 2.3 A INTER-RELAO COM A OCLUSO.......................................................................... 2.4 ETIOLOGIA DAS LESES CERVICAIS NO CARIOSAS (LCNC)............................... 2.5 TRATAMENTO.................................................................................................................... 3 DISCUSSO ............................................................................................................................ 4 CONCLUSO ......................................................................................................................... REFERNCIAS .........................................................................................................................

1 INTRODUO

As leses cervicais no cariosas (LCNC) so caracterizadas pela perda da estrutura dentria na poro cervical dos dentes podendo trazer aos pacientes problemas estticos e, principalmente, desconforto, devido hipersensibilidade, que comumente desenvolve-se nesta regio. A descrio inicial da perda de esmalte na regio cervical foi feita por ZSIGMONDY, em 1894 - apud REES e JAGGER, 2003. Ele as descreveu como defeitos em cunha afetando a face vestibular dos dentes superiores anteriores. At os anos 70, nenhuma das explicaes apresentadas na literatura esclarecia adequadamente o desenvolvimento dessas leses. Posteriormente, diversos estudos relacionaram a esse tipo de leso como defeito em forma de cunha. O termo abfrao foi ento introduzido por GRIPPO, 1991 com o objetivo de distingui-las das leses causadas por eroso e abraso. Combinaram-se ento palavras latinas ab distante e fractio quebra. Ele definiu ento abfrao como a perda patolgica de tecido duro em decorrncia de foras biomecnicas que causam uma flexo dental e conseqente fadiga do esmalte e dentina, em um local distante do ponto da carga oclusal. O cirurgio dentista deve estar atento, pois as leses cariosas se instalam e se evoluem como resultado de um processo desenvolvido por bactrias, enquanto as LCNC so decorrentes da perda de tecido dentrio na regio cervical JEC (juno amelo cementria), sem envolvimento bacteriano, representando um problema clnico de difcil soluo, pois devido etiologia controversa e multifatorial, a abfrao um fenmeno de difcil diagnstico. Em virtude da importncia que estas leses representam quando presente nos indivduos, este trabalho tem como proposta apresentar uma reviso literria, com o objetivo de facilitar o entendimento aos cirurgies dentistas com relao aos conceitos, etiologias, sintomas, diagnsticos e possibilidades teraputicas, aspectos de grande importncia para a prtica odontolgica.

2. REVISO DA LITERATURA 2.1 Classificao das Leses

Em 1996, IMFELD, observou que, classicamente, as leses resultantes da perda de estrutura dentria irreversvel, no relacionada com a doena crie tm sido atribudas a processos de abraso, eroso, atrio, abfrao, reabsoro e demastigao. Pela avaliao dos desgastes cervicais, classificou estes processos destrutivos em: Leses no cariosas: reabsoro e demastigao Leses cervicais no cariosas: abraso, atrio, eroso e abfrao. Na classificao das LCNC, inicialmente, deve-se proceder ao diagnstico diferencial, para isso os seguintes passos devem ser considerados: Classificao e registro clnico da localizao e severidade das leses. O exame deve ser feito com iluminao adequada e os dentes devem estar limpos e secos. Recomenda-se secar com papel absorvente para evitar desconforto em reas de dentina exposta. - Documentao: anlise de modelos de estudo - Teste de saliva: fluxo salivar no repouso, fluxo estimulado e capacidade tampo. - Histria mdica: deteco de doenas sistmicas. - Histria dentria: condies e hbitos oclusais. E em 1988, BEVENIUS et al., acrescentaram: - Ocupao do paciente

2.1.1 Leses no cariosas

A - Reabsoro

O termo clnico reabsoro, reabsoro radicular, reabsoro dental, se refere remoo de tecido duro por ao dos cementoclastos, dentinoclastos e ameloclastos. Pode ser um processo fisiolgico quando se refere dentio decdua, ou um processo patolgico quando ocorre em decorrncia de um trauma, presena de um cisto ou uma neoplasia. A reabsoro, com objetivo de uma classificao, mais completa, no deve ser omitida como um processo destrutivo no carioso (IMFELD, 1996).

10

B- Demastigao

O termo demastigao, derivado do verbo latino mandere, mandi, mansum, descreve o desgaste dos dentes durante a mastigao dos alimentos e estes, pela formao do bolo alimentar intervm nas superfcies dentais, desgastando-as, podendo ser patolgico quando se refere ao consumo exagerado de alimentos muito duros. Embora o termo seja usado na literatura dental, este tipo de desgaste pode tambm ser classificado como uma combinao de abraso e atrio (IMFELD, 1996).

2.1. 2 Leses Cervicais No Cariosas

De acordo com BADER (1993) a classificao das LCNC era normalmente feita atravs do seu fator causal, e s vezes pelas suas caractersticas clnicas. A perda de tecido dentrio, sem ao bacteriana, era dividida em abraso, eroso, atrio e dando nfase s leses provenientes da ao oclusal inadequada, que causavam tenso e perda de estrutura dental na regio cervical do dente, chamada a partir de 1991 de abfrao. Dessas quatro categorias, apenas a atrio no foi considerada por ele como LCNC, pois a perda da estrutura dental se dava nas faces oclusal e incisal dos dentes, sendo provocada durante os movimentos funcionais de mastigao e parafuncionais (bruxismo).

A Atrio

A atrio a quebra de estrutura resultante do contato dente a dente, atravs dos movimentos de funo ou parafuno, segundo (SHAFER et AL., 1985). Por sua natureza, se apresenta como facetas de desgastes geralmente bem definidos, planas, com bordas bem circunscritas. Pode ocorrer nas faces oclusais, incisais e tambm oclusal anmala. Esse fenmeno mais fisiolgico do que patolgico, estando associado ao processo de envelhecimento. Quanto mais idosa for a pessoa, mais acentuada ser a atrio (SHAFER et al, 1985; IMFELD, 1996). BOWELS et al., 1995, conduziram um estudo para verificar o efeito deletrio que o tabaco pode ter sobre a superfcie dental. O tabaco aglutinado com a saliva forma uma pasta

11

abrasiva, cuja ao aumenta o desgaste dentrio, com potencial para desencadear dessa forma uma leso clssica de associao de abraso dentria e atrio. Pacientes que apresentam atrio dentria, tambm apresentam outras caractersticas importantes como: facetas de desgastes, lngua fissurada e cicatrizes na mucosa bucal, e que os indivduos com hbitos de apertamento dentrio podem no estar cientes desse hbito. (BISHOP et al., 1997)

B Eroso

A eroso refere-se perda de estrutura dentria por processo qumico de origem no bacteriana. O processo erosivo de origem intrnseca resultante do contato dos cidos gstricos que atingem a cavidade oral, provenientes de regurgitao gastro-esofgica e superfcie dos dentes. Dentre as desordens associadas regurgitao crnica, incluem-se as metablicas ou endcrinas (hipertireoidismo), psicossomticas (bulimia e anorexia nervosa), efeitos colaterais de drogas, desordens do trato gastrointestinal, hrnia de hiato, lceras ppticas, gestaes contnuas. Os fatores extrnsecos so: dieta (frutas ctricas e bebidas cidas) meio ambiente (indstrias qumicas, piscinas cloradas), medicamentos (vitamina C, aspirina, cido clordrico). (XHONGA e VAN HERLE, 1973; FULLER et al, 1977; ECCLES, 1979).

C Abraso

A palavra abraso derivada do latim abradere e descreve a perda de substncia por um processo mecnico repetitivo que envolve objetos ou substncias, podendo ser difusa ou localizada. O fator mais comumente apontado como causa de abraso das superfcies dentrias o uso de dentifrcios abrasivos. Nesse processo, o tamanho das partculas abrasivas do creme dental, a presso exercida e a freqncia da escovao so fatores importantes. Apesar dos dentifrcios modernos no serem suficientemente abrasivos para afetar intensamente o esmalte, ainda assim podem causar acentuado desgaste do cemento e dentina quando a escova de dente imprudentemente mais utilizada no sentido horizontal que no vertical. A contribuio da abraso por escovao na etiologia das leses cervicais varia dependendo da leso. A estrutura dentria que for afetada por fora de trao fica susceptvel frico, mas apenas onde h acesso da escova. Portanto essa etiologia no explica todas as leses cervicais

12

abrasivas. Outras formas menos comuns de abraso pode estar relacionada ao hbito ou ocupao do paciente, como por exemplo, o hbito de abrir grampo de cabelo, segurar tachas e alfinetes entre os dentes, podem resultar em um entalhe no bordo incisal dos incisivos. Fumantes podem apresentar uma chanfradura nos dentes. O uso incorreto do fio dental e do palito tambm pode levar as leses na superfcie proximal de razes expostas o que tambm seria considerada uma forma de abraso. (MONDELLI et al., 1984; LEE e EAKLE, 1984; LAMBERT e LIDERNMUTH, 1994; KLIEMANN, 2002).

D Abfrao

A abfrao a quarta classificao e tem sido recentemente apresentada na literatura. Este termo foi criado por GRIPPO (1991) aonde Abfrao, vem do latim Abfraction, em que ab significa distante e fractio significa quebra, ruptura; para distinguir o tipo de leso cervical dentria associada com flexo de cspide. Clinicamente, as leses de abfrao so afiadas, angulares, em forma de cunha, encontradas na regio cervical dos dentes.

2. 2. Histomorfologia e inter-relao dos tecidos dentrios mineralizados na regio cervical

Em 1977, DAVIS e WINTER observaram que a espessura do esmalte da coroa prxima a margem gengival variava de 0 a 500 micrometros e que a dentina cervical sob esta proteo to delicada poderia ser facilmente exposta. Segundo MJR (1996, (apud KLIEMANN, 2002)), a interface na juno esmaltedentina consiste numa superfcie irregular denteada, importante no entrelaamento e adeso desses tecidos na regio cervical, e tambm, para minimizar as possibilidades do desenvolvimento de fratura ao longo da juno dentina-esmalte. A penetrao de parte do esmalte na estrutura de dentina, atravs de fusos de esmalte, fornece uma ampla superfcie para a aderncia do esmalte dentina, aumentando a adeso. A rugosidade presente na rea de interface aumenta a interao entre esmalte e dentina trazendo conseqentemente aumento da resistncia adesiva na juno dentina-esmalte.

13

Para THORSEN (1917), a juno amelo-cementria considerada uma regio singular de integrao dos tecidos dentrios mineralizados (esmalte, dentina e cemento) e est localizada em um importante microambiente. Ele observou que o cemento cobre o esmalte em aproximadamente 65% dos casos, 30% apresentam uma relao topo-topo, 4% com abertura, e raramente o esmalte cobre o cemento. O esmalte a estrutura mais dura e mineralizada do corpo humano (parte inorgnica 92% a 96%, parte orgnica 1% a 2% e 3% a 4% de gua). A dentina e a polpa tm origem no mesoderma e funcionalmente, comporta-se como um nico rgo, da a denominao complexo dentina polpa. Quando um dente recebe uma agresso, a primeira reao ocorre ao nvel da dentina com obstruo dos seus tbulos dentinrios (formao de dentina esclerosada). Persistindo a agresso e com maior intensidade, a reao passa a se processar no interior da polpa. Os odontoblastos se retraem e a pr-dentina se calcifica, formando uma nova camada de pr-dentina frente da camada de odontoblastos (formao de dentina reacional). KLIEMANN, (2002) relatou que a dentina possui aproximadamente o mesmo mdulo de elasticidade do osso alveolar, distinguindo-se como a parte do dente que menos suporta foras, estando sujeita a uma deformao maior, enquanto que o esmalte rgido e indeformvel. No entanto, a resistncia elucida o porqu de dentina e esmalte, responderem diferentemente ao estresse de mastigao e parafuno. Portanto o conhecimento da morfologia da juno amelo-cementria propicia o entendimento dos mecanismos envolvidos na etiologia das doenas diretamente relacionadas com os tecidos dentrios mineralizados, pulpares e periodontais. REES E JAGGER, 2003 citaram que a dentina tem propriedades visco-elsticas que fornecem a dente suficiente resilincia, para evitar fratura do esmalte durante a funo mastigatria, uma vez que este substancialmente mais frgil. O baixo mdulo de elasticidade da dentina (15Gpa) muito menor que o do esmalte (80Gpa), resulta, portanto em uma menor resistncia do esmalte fratura quando comparada dentina. A dentina substancialmente mais resistente tenso que o esmalte, podendo se deformar mais, sem fraturar. Entretanto, a habilidade das estruturas dentrias para suportar a

tenso limitada. As foras de tenso que agem sobre os dentes causam a ruptura das ligaes qumicas entre os cristais de hidroxiapatita e, medida que as ligaes entre os cristais vo sendo partidas, pequenas molculas de gua podem penetrar nos espaos formados, impedindo uma nova unio qumica entre os cristais (PEGORARO et al., 2004).

14

2.3

A Inter-relao com a ocluso

Para HAGBERG (1987), a forma de um dente e suas interaes com os adjacentes e

antagonistas so os determinantes maiores da funo mastigatria, que geram tenses no sistema, onde a funo protetora leva a um estado de equilbrio dos tecidos de sustentao, cuja estimulao adequada resulta na correta absoro e neutralizao das tenses. Durante a funo os dentes esto sujeitos a foras cclicas com uma freqncia de aproximadamente 1 Hz com um tempo de contato de 0.2 segundos. Durante as foras normais de mastigao as foras aplicadas aos dentes so pequenas, variando de 10N a 20N. A fora aplicada pode ser aumentada voluntariamente, e varia de acordo com o sexo, idade e constituio fsica. A fora mxima alcanada pelos incisivos de 100N, aumentando gradualmente nos dentes posteriores alcanando em torno de 500N nos molares. Entretanto, pacientes com bruxismo ou outro hbito parafuncional podem aplicar foras de aproximadamente 1000N. Alm disso, os bruxmanos contatam dentes entre 30 minutos e 3 horas no perodo de 24 horas, enquanto os no bruxmanos tem um tempo de contato em torno de 1 minuto. Uma ocluso correta deve estar vinculada a uma correta desocluso. S haver desocluso se houver ocluso, porque a desocluso se faz a partir da ocluso. Numa ocluso estvel, os dentes posteriores protegem os anteriores e demais elementos vitais do sistema gntico e os dentes anteriores protegem os posteriores e elementos vitais do sistema gntico (por exemplo: a articulao tmporo mandibular). Dessa forma, os dentes posteriores so capazes de deter o fechamento mandibular (ocluso) e os dentes anteriores tem a capacidade proteger os posteriores e as articulaes tmporo-mandibulares na desocluso. A ocluso consolidada pelos dentes posteriores se refere aos movimentos cntricos (fechamento), enquanto a desocluso produzida pelos anteriores se refere aos movimentos excntricos da mandbula (protruso e lateralidade). Esta a chamada Ocluso Mutuamente Protegida-OMP. Na ocluso mutuamente protegida (OMP), o canino participa com seu efeito centralizador durante fechamento para cntrica e nas excurses laterais excntricas desempenha seu principal papel, desocluindo e, assim, protegendo os posteriores e as articulaes tmporo mandibulares. As relaes excntricas dos caninos sinnimo de desocluso. A desocluso juntamente com a ocluso so fatores fundamentais de uma ocluso orgnica (ALONSO, et al. 1999). LEE; EAKLE (1984) alegaram que se por algum motivo os caninos so perdidos, foras laterais so transmitidas aos dentes posteriores com possvel desenvolvimento de

15

leses cervicais. Tambm demonstrou que as leses de abfrao so seis vezes, mais freqentes em pacientes que apresentam a funo em grupo quando comparado ocluso com guia canino. Acredita-se que a guia de canino previna os contatos dentrios dos elementos posteriores durante as excurses laterais. O equilbrio obtido numa ocluso fisiolgica, com o eficiente direcionamento das foras advindas da mastigao, resulta em mnima distoro dos tecidos dentrios e neutralizao das tenses. Na ocluso desarmnica, foras laterais geram desequilbrio na dissipao das tenses induzidas pela mastigao e parafuno e so transmitidas aos dentes e ao periodonto, o que pode levar a alteraes degenerativas nos tecidos de suporte e flexo dentria, iniciando o processo de perda dentria na regio cervical, assim como demonstrado por CORNACCHIA, em 1999. A ocluso a relao esttica (abrir e fechar) e dinmica (movimentos laterais e protusivos) entre as superfcies oclusais dos dentes, que devem estar em harmonia com as demais estruturas do sistema estomatogntico. Chama-se a ateno para este conceito, procurando fazer entender que todos os rgos e estruturas que compe este sistema so importantes e interdependentes e, como tal, devem ser avaliados, diagnosticados e tratados (CARDOSO, 2003). Para PEGORARO et al, (2004), essas leses cervicais podem ocorrer isoladamente, devido a interferncias oclusais ou de uma forma generalizada, devido atividade parafuncional tipo bruxismo. Os dentes mais afetados por essas leses cervicais so os prmolares, segundo os primeiros molares e caninos superiores, fato resultante do trabeculado sseo desta regio ser mais delgado do que em outras. A interferncia oclusal uma relao de contato oclusal que interfere de alguma forma com a funo ou parafuno, resultando, portanto na evidncia de dano ao sistema estomatogntico. O trauma oclusal torna o dente extremamente sensvel porque h uma somatria de fatores, ocorrendo o rompimento do epitlio juncional, a migrao gengival e nova exposio radicular, hiperemia pulpar pela compresso do feixe vsculo-nervoso apical e ainda ruptura dos cristais a nvel cervical com perda da estrutura dentria. A presena de sensibilidade sem leso cervical ocorre com pouca freqncia; s vezes, a leso pequena ou intra-sulcular, dificultando a sua visualizao e identificao clnica (LEE e EAKLE, 1984). Segundo BURKE et al., em 1995, existem vrios fatores que podem confirmar a hiptese do relacionamento entre leses-cervicais no cariosas e trauma oclusal. So eles: 1- As leses so observadas em dentes sem que os elementos adjacentes estejam afetados. 2- As leses progridem em volta das restauraes.

16

3- As leses so raramente encontradas na face lingual dos dentes inferiores. 4- A incidncia das leses maior em pacientes que apresentam hbitos parafuncionais (bruxismo) 5- As leses podem ser subgengivais. A sensibilidade comum nos pr-molares, pois estes so os dentes que mais participam da desocluso quando falta a guia canina. No h duvidas que nas LCNC em que h perda de estrutura dentria ocorra sensibilidade, pois expem dentina. At h pouco tempo, essas leses eram consideradas como decorrentes de abraso e eroso. Alguns pacientes apresentam bruxismo temporrio, associado tenso emocional, podendo diminuir ou desaparecer a sensibilidade quando o paciente est com menor nvel de tenso. A sensibilidade tambm pode regredir atravs de um processo de formao de dentina reacional da polpa por obliterao dos tbulos dentinrios atravs dos sais minerais existentes na saliva (IMFELD, 1996). A evoluo da LCNC ocorre devido dificuldade na identificao clnica e sensibilidade apresentando uma relao direta com a sobrecarga oclusal, em que excesso de fora leva a um aumento da presso intrapulpar que provoca maior velocidade de movimentao dos fluidos dentinrios, desencadeando a hipersensibilidade. A

hipersensibilidade e a sobrecarga oclusal variam de paciente para paciente e de dente para dente num mesmo paciente. Clinicamente as abfraes parecem ser mais sensveis em sua poro mais profunda. Alguns autores tem sugerido que a falha no tratamento da hipersensibilidade esta diretamente relacionada com a no-eliminao do seu agente causador, ou seja, o trauma oclusal (KLIEMANN, 2002).

2.4. Etiologia das leses cervicais no cariosas (LCNC)

As leses cervicais no cariosas so leses que ocorrem pela perda irreversvel dos tecidos mineralizados dos dentes, representados pelo esmalte, dentina e cemento. So leses encontradas com muita freqncia na clnica diria e apresentam uma variedade de formas, tais como ranhuras rasas, leses amplas em forma de pires e at grandes defeitos em forma de cunha, com ngulos ntidos ou com margens mal definidas abaixo da juno esmalte-cemento. Podem ocorrer tanto nas faces vestibulares, onde so mais freqentes, e tambm nas faces linguais e proximais. A exposio da dentina e o desgaste dela e dos outros tecidos podem

17

levar hiperestesia dentinria, causando um grande desconforto e muitos problemas estticos para os pacientes, sendo necessrio uma interveno atravs de tcnicas de dessensibilizao, procedimentos restauradores ou at mesmo, a necessidade de procedimentos cirrgicos. Por falta de terminologia prpria, LEE e EAKLE, em 1984, se referiam inicialmente a essas perdas de estruturas como eroses cervicais idioptica, para distingui-las daquelas eroses arredondadas e polidas causadas por meio cido e das abrases causadas por ao mecnica da escovao. Entretanto, segundo os autores, torna-se difcil explicar como esses agentes etiolgicos podem afetar um dente e no afetar seus vizinhos, gerando leses isoladas. Observaes dessas leses cervicais em forma de cunha podem indicar que o estresse oclusal o principal fator desencadeante e que outros fatores locais desempenham um papel secundrio na dissoluo da estrutura dentria, criando a leso. Para apoiar esta hiptese defendiam que o sistema mastigatrio em funo impunha trs tipos de estresse sobre os dentes: compresso, tenso elstica e cisalhamento, e que os dois primeiros seriam os mais importantes no processo de formao das leses. O estresse compressivo seria resistncia contra a compresso, o estresse elstico a resistncia contra o alongamento, e o estresse de cisalhamento representaria a resistncia contra o giro ou deslocamento. A dentina substancialmente mais resistente trao do que o esmalte, podendo se deformar mais sem fraturar. O esmalte se move como uma unidade rgida, enquanto a dentina se deforma elasticamente se beneficiando disso. Quando a ocluso ideal, as foras mastigatrias so dirigidas para o longo eixo do dente, e se dissipam resultando numa distoro mnima da dentina e esmalte. Quando a ocluso no ideal, foras laterais so geradas, podem causar flexo do dente e criando dois tipos de estresse na estrutura dental: de compresso, que est localizada primeiramente no lado que o dente est flexionado e de tenso elstica que atua no lado oposto direo da flexo. Ambos so resistentes s foras compressivas, porm a habilidade do dente em resistir s foras tensionais limitada. Essas foras agindo no dente podem causar rompimento nos cristais de hidroxiapatita, deixando espaos onde a gua pode penetrar. A presena dela impede o restabelecimento da estrutura e foras tensionais subseqentes de suficiente magnitude tendem a propagar a fenda uma vez iniciada. Desta forma, a estrutura cristalina rompida seria mais susceptvel dissoluo qumica e mecnica, causada por cidos presentes nos fluidos bucais, frico de escovao, compresso e atrio durante a mastigao e o bruxismo, resultando na formao da leso. A leso criada como resultado da tenso normalmente tem aspecto de cunha com bordas afiadas, porm fatores locais tendem a modificar a sua forma. A direo das foras determinam o local da leso, que

18

pode ser no ou prximo do fulcro e o tamanho da leso estaria diretamente relacionado com a magnitude e freqncia da aplicao da fora de tenso.

Fig. 1 Foras laterais gerando estresse de tenso e compresso na regio cervical. Em aumen to, ruptura das ligaes entre os prismas de esmalte (LEE e EAKLE, 1984).

Fig. 2 Ruptura das ligaes entre os prismas de esmalte. Pequenas molculas penetram entre os cristais de hidroxiapatita, impedindo o restabelecimento das ligaes qumicas (LEE e EAKLE, 1984).

19

Em 1991, GRIPPO, a partir da observao clnica da forma anatmica incomum, tamanho, localizao e incidncia de uma ampla variedade de leses de esmalte e dentina, resultantes de estresse advindos de foras biomecnicas esttica e cclicas, denominou-as abfrao. No esmalte, as leses podem ser desde pequenas trincas acentuadas com luz transmitida ou estrias horizontais, chamados planos de deslocamentos molecular ou Linhas de LUDER, como possui forma de pires ou semilunar ou ainda, invaginao nas pontas das cspides. Na dentina, as leses podem apresentar-se como defeitos angulares profundos na margem gengival e superfcie vestibular, possui forma circunferencial, localizao subgengival, lingual ou interproximal, simples ou mltiplas, alternadas, com ngulos de 45 graus e, ainda, nas margens das coroas e restauraes. Portanto, o sentido do termo abfrao, dado pelo autor, no se limita a leses em forma de cunha, mas a todas as leses advindas de sobrecarga oclusal.

Fig. 3 Dente no afetado entre dois dentes apresentando leso cervical (GRIPPO, 1991).

Em 1983, McCoy ressaltou a importncia do estresse sobre os dentes. Quando foras oclusais so aplicadas ao dente, o estresse propagado por toda estrutura. Se o dente forado excentricamente, ocorrer a sua flexo (tenso de um lado e compresso do lado oposto). Dessa forma a leso abfrativa pode ocorrer, e o progresso dela leva a defeitos profundos na dentina. Se o limite da fadiga alcanado o dente pode inclusive chegar a uma fratura completa. Clinicamente McCoy notou uma variedade de largura, tamanhos e

20

localizao de leses de esmalte e dentina sugerindo deste modo a necessidade de uma nomenclatura e uma classificao especfica. GRIPPO, em 1992, voltou ao tema das leses cervicais no cariosas visando esclarecer a classificao por ele feita no ano anterior, buscando definir critrios, com base em princpios de bioengenharia para a deciso de se restaurar ou no estas leses. Segundo o autor, alm dos efeitos biomecnicos (fsico e qumico) resultantes da sobrecarga oclusal, que causam deformao e flexo dentria e conseqente perda de tecido cervical, fenmenos como corroso sob tenso e piezo eletricidade podem ocorrer durante a dinmica dos contatos interoclusais e contribuir para a formao das leses de abfrao. Corroso sob tenso uma atividade fsico-qumica que ocorre durante a mastigao e representa a combinao dos efeitos de sobrecarga, o qual ocorre em uma determinada rea onde h a concentrao de tenses na presena de substncias corrosivas, como, por exemplo, alimentos e bebidas ctricas, refrigerantes carbonatados, vinho ou placa bacteriana acidognica. Esse fenmeno pode ocorrer quando a mastigao de alimentos acompanhada de bebidas carbonatadas ou vinho. O autor observa que esse fenmeno tem sido considerado em odontologia apenas como um simples efeito corrosivo, subestimando a ao das cargas oclusais desenvolvidas durante a mastigao. O efeito piezo eltrico tem sido mensurado, tanto in vitro quanto in vivo, quando os dentes so submetidos a cargas oclusais. Dependendo das propriedades eltricas do dente e da saliva, cargas eltricas so geradas devido ao intercmbio inico existente entre a estrutura dentria cristalina sob presso e a saliva. Esse efeito qumico pode ser denominado corroso e contribuir para a etiopatogenia de leses cervicais no cariosas. A maior concentrao de tenses na JEC (juno esmalte cementaria) durante a mastigao, causando flexo e a presena de solues cidas exacerba a perda de substncia dentria e explica a freqncia das leses na regio cervical dos dentes. Outro aspecto considerado pelo autor foi a existncia de relao inversa entre a mobilidade dental e a ocorrncia de leses cervicais, onde a mobilidade dental supostamente absorveria parte do estresse transmitido ao dente. Dessa forma, as leses s se desenvolveriam em dente com bom suporte periodontal, uma vez que a mobilidade no permitiria a flexo dental. Por fim, o autor considerou que o entendimento dos princpios de engenharia fundamental para os dentistas discutirem com os seus pacientes as vrias atividades que ocorrem na dinmica da ocluso e que podem afetar o dente, indicando adequado tratamento. A ocluso deve ser cuidadosamente examinada, tanto no diagnstico quanto no tratamento de leses cervicais no cariosas, uma vez que seu dinamismo pode afetar a longevidade das restauraes.

21

Em 1992, OKESON, observou que interferncias produziam, geralmente, nas superfcies oclusais, facetas de desgaste, enquanto as interferncias cntricas atingiam os dentes anteriores de forma traumtica, podendo ocasionar a formao de diastemas. Quando o indivduo no se adaptava s interferncias, inmeros danos podiam ocorrer como a deflexo do dente, conduzindo formao de uma leso cervical denominada abfrao. Em 1995, OWENS et al, consideravam que as leses de abfrao eram tipicamente leses angulares em forma de cunha, mas que tambm abfraes oclusais poderiam ser observadas como invaginaes circulares, podendo ocorrer isoladas e s vezes, associadas com abraso por escovao e eroso por cidos endgenos ou exgenos. Segundo estes autores, abfrao era uma conseqncia da fadiga dentria, com foras promovendo a sua flexo e deformao, concentradas principalmente na regio cervical dos dentes. O tratamento proposto consiste na aplicao de restaurao em resina composta ou ionmero de vidro e/ou extino dos fatores predisponentes. Se a esttica no representasse uma preocupao primria do paciente e o dente no estivesse estruturalmente comprometido, muitas dessas leses poderiam ser acompanhadas orientando ao paciente da presena do bruxismo e existncia de malocluses. GRIPPO E SIMRING, afirmaram em1995, que o estresse dinmico que ocorre na boca durante as atividades interoclusais, como a mastigao e o bruxismo, influenciam significativamente na quebra da estrutura dentria. Quando os dentes recebem cargas em direo oclusal, o efeito do estresse se concentra na regio cervical. Por outro lado, quando a direo da fora muda de um lado para o outro, como no bruxismo, os dentes flexionam para ambos os lados e o padro de estresse modifica-se continuamente, na mesma rea, de trao para compresso. Dessa forma, a compresso e a trao que ocorrem de forma cclica podem levar ao limite de fadiga e conseqente rompimento da estrutura dentria. Algumas evidncias tm suportado essa teoria, contra a teoria puramente qumica, como fator etiolgico das leses cervicais no cariosas (NCCL). Entre elas est o aparecimento das leses semelhantes em dentes artificiais de prteses totais e em restauraes de materiais quimicamente inertes, como o ouro. Embora desempenhe um papel fundamental na iniciao do processo, o estresse oclusal no pode ser considerado como inteiramente responsvel pela formao das NCCL. Os autores acreditam que muitos fatores combinados levam ao aparecimento dessas leses. Um estudo exploratrio das leses cervicais no cariosas foi realizado por BADER et al., em 1996, para examinar os efeitos dos vrios fatores de risco nessas leses. Participaram do estudo 264 pacientes, que foram expostos s variveis relacionadas abraso, eroso e flexo dentria, as trs principais causas para leses cervicais, sendo 137 com leso e 127

22

controle. Os dados coletados atravs de exame clnico, questionrio individual e para variveis como tipo de ocluso, padro de escovao, facetas de desgaste e anlise salivar foram analisados. Foram feitas trs observaes sobre os fatores relacionados ocluso: classificao da funo oclusal direita e esquerda (guia canina ou funo em grupo), identificao dos contatos funcionais, no funcionais e protusivos, utilizando papel carbono. Os resultados indicaram que as leses cervicais no cariosas possuem etiologia multifatorial. Entretanto, uma associao entre os dados no pode ser estabelecida, uma vez que podem existir vrios tipos de leses, cada uma associada a diferentes etiologias, assim como fatores associados com o incio da leso podem ser diferentes dos responsveis pela sua progresso. Assim, os mecanismos envolvidos na etiologia das leses cervicais no cariosas (NCCL) podem atuar independentemente ou, possivelmente, em diferentes pontos no incio e na progresso das leses. IMFELD, em 1996, considerou que o diagnstico diferencial entre os fatores mecnicos e qumicos nem sempre fcil de ser obtido, devido interao dos mesmos na perda no cariosa de estrutura dental, evidenciando carter multifatorial dessas leses, do mesmo modo evidenciado por GRIPPO, SMIRING (1995), LEE, EAKLE (1996), desse modo h a necessidade de maiores esclarecimentos, para que abordagens mais efetivas para preveno e tratamento sejam empreendidas. Diferentes formas dos processos de destruio crnica dos dentes, que no a crie, so descritas na literatura e podem ser vistos como fisiolgico e/ou patolgicos, mas no so descritas com uma clara definio quanto a usar apropriadamente cada termo. A perda no cariosa dos tecidos duros do dente tambm chamada de desgaste cervical quase nunca causada por um nico fator. Essas observaes foram feitas num trabalho de avaliao buscando definir e classificar os desgastes cervicais. O autor descreveu que as leses de abfrao observadas em um nico dente ou em dentes no adjacentes reforavam a hiptese de que foras oclusais excntricas aplicadas na regio oclusal levavam o dente flexionar ao invs de resultar unicamente em uma leso de abraso. Em 1996, LEE e EAKLE, publicaram uma reviso de literatura para avaliar os avanos nos conceitos que envolvem as LCNC desde que lanaram as bases da teoria de que tais leses seriam o resultado de flexes repetidas dos dentes causada por estresse oclusal. Ao longo de dez anos, dados suficientes suportaram o termo leso cervical estresse-induzida para descrever esta classe de leses. Atravs dos anos as hipteses propostas incluram a abraso por escovao, eroso cida, fragilidade intrnseca da estrutura do esmalte cervical, traumatismos, oclusais e bruxismos. Por outro lado, o trauma oclusal por si s no prova explicao adequada para o fenmeno, uma vez que havia amplas evidncias que muitos

23

dentes exibiam sinais de ocluso traumtica sem o desenvolvimento de leses cervicais. No entanto este conceito tinha uma boa aceitao, pois podia explicar a morfologia e a localizao das leses confirmando a hiptese de que as foras de tenso seriam a primeira etiologia dessas leses. Ainda segundo estes autores, as cargas oclusais durante a mastigao podiam ser dividida em duas fases. A primeira consistia na fragmentao do alimento, durante a qual o bolo alimentar entre os dentes atuava distribuindo as foras por toda a superfcie oclusal, ajudando a minimizar a concentrao dos efeitos deletrios. Durante a segunda fase, os dentes comeariam a entrar em contato, resultando em pontos virtuais de aplicao de foras. Este tipo de contato dente a dente era o mais propcio para resultar em estresse oclusal de magnitude patolgica, o que ficava evidenciado na correlao entre o contorno das facetas de desgaste e a forma das leses, e ainda, pela prevalncia de LCNC em pacientes com bruxismo. Apesar das foras de estresse oclusal serem a etiologia principal das leses cervicais, no est bem esclarecido que todas as leses cervicais so causadas pelo estresse ou que este o nico fator envolvido. Leses por abrases e leses estresse-induzida, apresentam morfologia similar. A abraso pode ser um fator primrio e sob outras condies pode ser tambm um significante fator secundrio na progresso das leses facilitando a destruio da estrutura dental. A habilidade em se distinguir entre abraso e leses por estresse pode ter importncia relevante no sucesso das restauraes. Em 1996, GARONE, relatou que as leses por abfrao, eram observadas, principalmente, na face vestibular dos dentes, porm caso uma fora lateral, gerada por uma desarmonia oclusal, tivesse o sentido lnguo-vestibular em um determinado dente, a regio cervical da face vestibular sofreria compresso enquanto a regio cervical da face lingual ficaria submetida uma trao, levando a formao de leses cervicais nesta rea. Deste modo, seria provvel o aparecimento dessas leses tanto na face vestibular quanto na face lingual dos dentes indistintivamente. Foi realizado um estudo, com o objetivo de auxiliar o cirurgio dentista na identificao e remoo dos agentes etiolgicos envolvidos no aparecimento das LCNC, visando recuperar a integridade funcional do elemento dentrio por meio de procedimentos reabilitadores e prevenir o desenvolvimento de novas leses ou recidivas. A forma mais simples e eficiente de evitar a ocorrncia de abfrao seria manter ou devolver uma eficiente desocluso em caninos. REES e JACOBSEN, em 1998, examinaram um pr-molar inferior usando um modelo de elemento finito que tinha o objetivo de comparar experimentalmente um dente sob um sistema de cargas. Uma carga de 100N foi aplicada e o estresse na regio cervical foi pesquisado em dois planos horizontais, o primeiro ao nvel de JEC e o segundo, 1,1mm acima

24

do primeiro. Ele mostrou que uma carga oclusal vertical aplicada na fossa central produziu um estresse na regio cervical menor que 20 Mpa. Entretanto, cargas oblquas aplicadas prximo ao topo da cspide produziram estresse acima de 70 Mpa, que so prximas ao conhecido limite de fratura para o esmalte. Este estudo mostrou que o aumento na profundidade de cavidade, mais que o aumento na largura, contriburam para incrementar o estresse na regio cervical induzindo ao desenvolvimento de leso cervical, e ainda que, a presena de uma restaurao oclusal de amlgama podem acrescentar tenso na regio cervical do dente, elevando a tenso a um nvel onde o desarranjo do esmalte se tornava possvel. Segundo o autor, necessrio que mais estudos sejam desenvolvidos para que se confirmem clinicamente a existncia da conexo entre a presena de restauraes oclusais profundas de amlgama e leses de abfrao.

Fig. 4 Estrutura em malha do elemento finito de um segundo pr-molar inferior. A seta indica a posio de aplicao de uma fora de l00N (REES, 1998)

Em 1999, DISCACCIATI & NEVES, concluram que apesar das leses em forma de cunha estarem a muito tempo associadas a desgaste causado por procedimentos de higiene oral (escovao vigorosa), estudos realizados nas duas ltimas dcadas levantaram a hiptese de que as mesmas estavam associadas a cargas oclusais excessivas. Acreditavam eles que realmente, ficava difcil explicar como poderia a escovao causar uma leso em um dente e no no seu adjacente, alinhando a concluso com a teoria de LEE E EAKLE, (1984), que lhes pareceu ser a mais realista, dentro das observaes clnicas que foram feitas.

25

A controvrsia na etiologia da LCNC levou PINTADO et al., em 2000 a desenvolver um trabalho de investigao durante 14 anos com o objetivo de avaliar a correlao entre o desgaste oclusal e a perda da estrutura dentria na regio cervical. Os resultados mostraram existir uma forte correlao entre a fora oclusal e perda cervical no mesmo dente, e esta correlao se mostrou altamente significativa e ainda que, a perda de volume cervical foi diretamente proporcional ao tempo em que estes dentes estiveram submetidos a foras oclusais e movimentos excursivos laterais. Entretanto, os autores enfatizaram que, embora os resultados do estudo tenham sustentado a funo oclusal como causa da LCNC, os detalhes (inclusive a extenso, distribuio e morfologia) foram especficas para o estudo por eles desenvolvido. A relao entre o volume cervical perdido, volume de perda oclusal e interrelacionamento de foras oclusais e excurses laterais coincidiu com as observaes clnicas e com mecanismos divulgados por outros autores concluram sugerindo que novas e adicionais pesquisas fossem feitas, para esses conceitos poderem ser aceitos como fato. Os dados obtidos com o estudo suportaram a premissa de que a abfrao mais freqentemente de origem multifatorial e no devido a um simples mecanismo. A investigao desenvolvida no permitiu inclu-las em uma nica categoria porque ficava difcil e talvez impossvel separar clinicamente uma leso de abfrao de uma leso de abraso. Embora a presena das leses em forma de cunha no correspondesse com a dimenso das facetas oclusais de desgaste, muitos relataram historia de bruxismo e suas denties freqentemente continham prematuridades em ocluso cntrica, interferncias nos movimentos excursivos ou ambos. Concluram indicando a necessidade de correo da ocluso, removendo as interferncias antes de qualquer procedimento restaurador o que levaria a uma falha da restaurao como um resultado da flexo dental. LEE et al., em 2002, usando o mtodo do elemento finito como objetivo de investigar a distribuio do estresse normal (tenso e compresso) a que so submetidas os dentes, desenvolveram um estudo comparando as alteraes no estresse sob a ao de foras aplicadas em diferentes locais e direo. Os resultados demonstraram que a presena de foras de trao na regio cervical de pr-molares levou ao desgaste cervical, confirmando a teoria que sustentava que, seriam necessrias foras de alavanca para o desenvolvimento da abfrao. REES em 2002 examinou o efeito que a variao de posio das foras oclusais aplicadas sobre um segundo pr-molar, poderia ter no contorno da regio cervical, usando um modelo bidimensional para a tcnica do elemento finito. 500N de fora foram aplicadas verticalmente em cada ponta de cspide e em vrias posies ao longo da inclinao das

26

vertentes internas. A concluso deste estudo mostrou que variando a posio da fora oclusal marcantes variaes no estresse foram encontradas no esmalte cervical. Foram aplicadas s vertentes de cspides imitando as foras produzidas durante movimentos excursivos laterais da mandbula, produziam maior estresse e magnitude suficiente para iniciar a fratura do esmalte. O autor considerou este um interessante achado, j que as leses so mais comumente encontradas nos pacientes que apresentam bruxismo, onde estes movimentos esto muito presentes. Apesar desse resultado, o autor acredita tambm ser possvel que os efeitos da desmineralizao por cidos possam debilitar o esmalte potencializando assim os efeitos das foras oclusais. As tenses de estresse aumentaram na rea do dente onde o esmalte estruturalmente inferior comparado com resto do dente. Em decorrncia disso, pode asseverar que, a complexa interao de rea do dente onde o esmalte e a desmineralizao por cido, pode desencadear o desenvolvimento de leses cervicais no cariosas. Segundo YOUNG E KHAN, em 2002, a desmineralizao por cidos pode causar eroso oclusal e ativao e outras LCNC associadas, em locais relativamente desprotegidos pela saliva. A hiptese era que os locais mais afetados poderiam ser os menos protegidos pela saliva, e no os locais onde a atrio oclusal estava associada com leso cervical atribuda abfrao. O significado dos resultados desta eroso dental causada pela deficincia da proteo salivar, segundo o autor mais significante, na reabilitao oral de pacientes com dentes desgastados, do que o histrico de bruxismo. Na presena de patologia oclusal, leses cervicais estavam presentes em 27.71% dos casos na regio vestibular e em apenas 2.61% nas faces linguais. O local mais comum foi a face vestibular dos incisivos superiores com 36% dos locais apresentando leso cervical. O local menos comum foi face lingual dos molares inferiores, com apenas 1.7%. Segundo PAIVA et al, 2003 a abfrao resultante de problemas de ocluso traumtica, proveniente de foras oclusais anormais, de apertamento dental e provavelmente de casos de bruxismos. Esses autores desenvolveram um trabalho de cunho marcadamente clnico onde foram selecionados trs casos clnicos de pacientes portadores de leses cervicais, representando respectivamente leses classificadas como abfrao, abraso e/ou eroso. O objetivo era se avaliar a efetividade da utilizao do laser de ER: YAG no preparo cavitrio dessas leses. Os autores concluram ser grande a dificuldade encontrada para se classificar o tipo de leso e ainda que a abfrao, encontrada principalmente em jovens, sofreu mudanas morfolgicas com o passar o tempo, tendo inclusive sofrido abraso e/ou eroso com mais facilidade. Portanto, foram fortes as indicaes de que as leses tipo abfrao eram as mais importantes, sendo mais fcil classific-las em pacientes jovens e que as leses como

27

abraso eram uma conseqncia inevitvel da abfrao. Concluram ainda que a anlise oclusal de pacientes portadores de leses cervicais, principalmente tipo abfrao, era de fundamental importncia e que seria indispensvel eliminao de traumatismo oclusal antes do procedimento restaurador de leses tipo abfrao. REES E JAGGER, em 2003 com o objetivo de revisar a evidncia necessria para sustentar o vnculo entre foras oclusais e perda de estrutura dentria cervical, fizeram um levantamento literrio cuidadoso, buscando relacionar esta perda com outros agentes etiolgicos. O estudo reviu a evidncia disponvel para suportar o vnculo entre foras oclusais e a perda de cervical de dente e relacionar esta perda estrutural com outros agentes etiolgicos como os cidos erosivos. A concluso dos autores foi que a perda de tecidos duros na regio cervical era um fenmeno complexo e multifatorial e que foram apresentadas evidncias de que as foras oclusais podem contribuir para o desenvolvimento das leses cervicais. At ento, a maioria das evidncias baseava-se em estudos laboratoriais que sugeriam que o estresse na regio cervical podia romper os cristais de esmalte. Estes estudos mostravam que foras oclusais aplicadas fora do longo eixo do dente geravam tenso e compresso na regio cervical e que esse efeito podia ser exacerbado pela presena de restauraes. Este dado reforava os resultados de muitos estudos clnicos que mostravam que as leses de abfrao eram comuns em bruxistas. A habilidade em reproduzir estas leses em laboratrios levou os autores concluso de que as leses so uma realidade e no um mito terico e que de qualquer forma at aquele presente momento seria incerto afirmar onde a fratura cervical se iniciaria. Seria possvel que a eroso pudesse remover a dentina subjacente ao esmalte fraturado na regio cervical, sendo, entretanto mais provvel o enfraquecimento do esmalte devido aos efeitos de flexo das cspides. Em 2003, LITONJUA et al, usaram dados sobre os estudos j publicados sobre abfrao e fizeram uma reviso dos estudos que descrevem a abfrao e chegaram concluso de que este um conceito controverso. Os autores analisaram a teoria que primariamente a explicou, evidncias experimentais, apresentao de casos, investigaes clnicas e estudos restaurativos. Os autores concluram que a teoria da abfrao esta baseada em um nmero limitado de estudos de engenharia, baseado na anlise do elemento finito (FEA) e nos mtodos fotoelsticos. Estas tcnicas demonstraram a concentrao de estresse na rea cervical atravs da aplicao de uma fora principalmente esttica. Citaram ainda eles que alguns clnicos e autores propuseram que o estresse de eroso e compresso desempenham o papel primrio na causa da fratura de esmalte e dentina, principalmente criando leses cervicais em cunha - enquanto abraso e eroso desempenham um papel

28

secundrio. Estes estudos preliminares analisaram o dente isolado, ou apenas a coroa e uma parte da raiz. Investigaes mais recentes consideraram o papel do ligamento periodontal e do osso alveolar e enfatizaram o efeito que tm na distribuio das foras de estresse. Estes estudos expuseram algumas limitaes dos estudos anteriores e acrescentaram dados que podem alterar as bases fundamentais da abfrao. Alguns estudos clnicos associaram ocluso com LCNC ou com falha das restauraes cervicais, porm, deve ser enfatizado que as LCNC podem ocorrer como parte de um evento multifatorial cujo mecanismo no est elucidado completamente. Existe uma pequena evidncia direta suportando a ocluso como o primeiro fator de causa das LCNC, mas h mais evidncias mostrando o contrrio. Os dados que suportam a hiptese de aparecimento da abfrao so tnues e dados mais definidos sero necessrios para suportar a abfrao como uma entidade clnica distinta ou como fator primrio no aparecimento da LCNC. Desde que se estabeleceu uma etiologia multifatorial no desenvolvimento das LCNC o papel da abfrao como um fenmeno exclusivo incerto. Isto , a observao do estresse oclusal pode estar associada com as LCNC, mas no prova necessariamente que o estresse oclusal o primeiro fator desenvolvido no aparecimento destas leses. Pesquisas adicionais sero necessrias para avaliar mais claramente o mecanismo atravs do qual as LCNC so iniciadas e propagadas, bem como o potencial papel da abfrao das LCNC e nas restauraes. O ideal que se faa mais investigaes incluindo estudos com terapia oclusal mostrando que a eliminao de fatores oclusais previne a formao ou o progresso das leses cervicais ou perdas de material restaurador. LITONJUA et al, em 2004, com o objetivo de investigar o papel das foras axiais e no axiais no desenvolvimento das leses cervicais, fizeram um estudo randomizado utilizando pares de pr-molares extrados por razes ortodnticas. Um aparelho simulando escovao dental foi utilizado primeiramente, e numa segunda fase foras axiais e no axiais foram aplicadas aos dentes. A meta era avaliar se a carga contnua afeta a abraso dental, apesar de no ter reproduzido completamente as condies fisiolgicas de como os pacientes apertam seus dentes quando procedem a escovao. Os pares de pr-molares foram preparados e analisados usando microscpico ptico eletrnico de varredura, e foi determinada a perda de material sofrida em cada dente. O microscpio ptico revelou que as leses cervicais eram geralmente semelhantes, com ambos os dentes, de cada par, exibindo o mesmo tipo de leso. Os dados sugeriram que a aplicao de foras em ambas as fases no alterou a forma das leses cervicais. No entanto, leses em ambos os experimentos, demonstraram rea sulcadas, suportando o papel da abraso de escovao naquelas leses. Com a alta magnificaao, os dentes revelaram que o esmalte estava liso por causa de abraso.

29

Entretanto, estes achados foram contrrios aos esperados baseando na teoria da abfrao. No foi observado esmalte micro fraturado, e a hipottica teoria aventada por LEE e EAKLE em 1984 onde prismas do esmalte eram quebrados devido s foras tensionais, no pode ser confirmada. Os autores supem que tal fato se deva ao efeito de foras de compresso que podem deformar e encurtar o dente, diminuindo o dimetro dental. Esta presso poderia aumentar a densidade do dente e deix-lo dessa forma menos susceptvel abraso. Os resultados da segunda fase do estudo indicaram que a aplicao de foras no axiais no afetaram o tamanho das leses cervicais. Os autores, entretanto, deixaram claro que, embora a falta do ligamento periodontal (que pode ser um forte fator de dissipao de foras), no tenha sido tratada neste estudo, tambm a teoria da abfrao no contou com o papel do periodonto na sua afirmao. Ainda nesse estudo foi realizada uma contnua escovao relativamente longa, com apenas um tipo de cabea de escova, foi aplicada aos dentes para induzir a abraso. Porm, no se valorizou o papel de proteo da saliva na desmineralizao do dente, alteraes do pH, presena de cidos gstricos no ambiente bucal que poderiam potencialmente alterar os resultados. Os efeitos da ao da saliva e dos cidos foram excludos para se eliminar a possibilidade de confundir com eroso, como tambm a abrasividade dos dentifrcios j que estudos longitudinais anteriores clnicos e laboratoriais mostram que a abrasividade per si no um fator majoritrio na progresso da leso cervical. Concluindo, este estudo encontrou que foras axiais desencadearam significativamente menos desgaste dental e que foras no-axiais podem no alterar significativamente o tamanho e a largura das leses cervicais. Coletivamente, os achados deste estudo mostram que a aplicao das foras atribudas abfrao podem no necessariamente ter um papel preponderante na progresso do desgaste cervical. Em um estudo realizado por REES e HAMMADEH 2004, sugeriram que a leso de abfrao causada pela sobrecarga de foras, porm, um mecanismo alternativo, envolvendo o enfraquecimento do esmalte cervical ao longo da juno amelo-dentinria (JAD), pode dar uma explicao mais realista. A observao clnica do enfraquecimento da JAD possvel, em conseqncia de uma recesso gengival, sendo um achado relativamente comum especialmente numa populao mais idosa. Uma vez que a dentina cervical esteja exposta, a JAD pode igualmente est enfraquecida pela ao de agentes erosivos, tais como acido ctrico da dieta, ou pela presena de crie cervical. interessante observar que a recesso gengival tambm afeta pr-molares e incisivos muito comumente e que so os mesmos dentes comumentes afetados pela abfrao. Este estudo proporciona algumas evidncias que sugerem que havendo uma pequena poro de esmalte enfraquecido na regio cervical pode resultar

30

em perda de esmalte e uma vez que isto tenha ocorrido, o processo vai sendo realimentado. Em concluso, o estudo encontrou que o enfraquecimento da JAD pode causar significante incremento no perfil do estresse cervical, podendo causar o incio da fratura do esmalte e eventualmente levando perda de tecido. Em 2004, PERES et al., desenvolveram um estudo com objetivo de identificar e avaliar LCNC presentes em pacientes assintomticos em relao aos seguintes aspectos: qualidade de leses existente na dentio dos pacientes, presena das leses relacionadas com a idade, gnero, hbitos bucais, mastigao unilateral, tratamento ortodntico, tenso emocional, facetas de desgaste e contatos oclusais. Foi constatado que as leses aumentam com a idade, sendo ela o diferencial na presena das leses cervicais, j que os pacientes com maior nmero de leses pertenciam faixa etria mais elevada que os pacientes que no apresentaram leso. Em relao presena de hbito bucal mastigao unilateral e tratamento ortodntico no foram diferenciais na presena ou no das leses. As foras que se desenvolvem durante as movimentaes dentrias provavelmente, por serem lentas, no possuem capacidade de impacto suficiente para causar estresse ao nvel cervical dos dentes. Os autores afirmaram ainda que pela complexidade na interao de diversos agentes etiolgicos no processo de formao e desenvolvimento das leses deveriam ser abandonadas terminologias que caracterizassem o agente etiolgico, como eroso, abraso ou atrio, bem como serem evitadas novas terminologias, como abfrao, adotando-se uma terminologia que caracterize o processo sem especificar sua causa. Desde ento, a terminologia LCNC tem sido cada vez mais usada na literatura mundial. Complementaram os autores afirmando que as LCNC devem sim ser avaliadas e tratadas na prtica odontolgica cotidiana. Desde a publicao dos primeiros textos para odontologia por JOHN HUNTER, um anatomista e fisiologista ingls, em 1778, (apud GRIPPO et al, 2004) a definio e classificao dos termos atrio, abraso e eroso um pouco confusa. Alm disso, a introduo do termo abfrao, designa a leso no cariosa estresse - induzida, e corroso para designar degradao qumica, no resolveu o dilema totalmente, persistindo o uso de termos, definies mutuamente contraditrios. Tomando em considerao esta situao GRIPPO et al., em 2004, se propuseram a atualizar e revisar a nomenclatura, definies e classificao destas leses. O objetivo seria a padronizao, clareza e utilidade clnica para a prtica dental. Os autores propuseram que as leses de superfcie dental, seriam a partir deste estudo, classificadas como atrio, abraso, corroso, e abfrao. Segundo eles, o termo eroso, deveria ser apagado da nomenclatura dental e suplantado pelo termo corroso para identificar a dissoluo qumica do dente.

31

Para isso apresentaram um esquema do mecanismo de formao das leses e superfcie: basicamente 3 mecanismos fsicos e qumicos, suas interaes e suas manifestaes. So eles: Mecanismos das leses de superfcie dental: Individual - Frico (resultando em desgaste dental): atrio ou abraso - Corroso (resultando em degradao qumica) -Estresse (resultando em microfratura e abfrao) Combinado -Atrio-abfrao -Abraso-abfrao -Corroso-abfrao -Estresse de corroso esttico -Estresse de corroso cclico (fadiga) -Atrio-corroso -Abraso-corroso -Biocorroso (crie)-abfrao

Multifatorial -Combinao de frico, corroso e estresse

O termo abfrao foi revista e a entidade classificada no como um fenmeno isolado, mas como parte de um evento multifatorial. Os autores evidenciaram, a partir desses enfoques, que embora alguns mecanismos possam agir individualmente, mecanismos combinados poderiam ocorrer freqentemente durante a dinmica da atividade interoclusal. Combinaes sinrgicas de mecanismos poderiam ocorrer simultaneamente,

consecutivamente ou alternativamente, deste modo explicando a perda de tecido duro dental. So elas: Atrio-abfrao: ao conjunta de estresse e frico quando os dentes esto em ntimo contato, como no bruxismo ou no apertamento repetitivo. Abraso-abfrao: a perda de substncia dental causada pela frico de uma substncia numa rea de concentrao de estresse. O papel crtico da abraso por uma escovao exacerbada e sobrecarga oclusal em uma zona anatomicamente vulnervel pode ser a razo

32

pela qual tais leses esto limitadas quase que exclusivamente rea cervical vestibular dos dentes. Corroso-abfrao: a perda de substncia dental devido ao sinrgica de corroso qumica em reas de concentrao de estresse. Este mecanismo fsico-qumico pode ocorrer como resultado de foras cclicas e levar ao estresse de corroso esttico (corroso mais apertamento) ou estresse de corroso cclico (fadiga) (corroso mais mastigao). Atrio-corroso: perda devido ao de substncias corrosivas em reas onde ocorreram facetas de desgaste. Este processo pode levar perda da dimenso vertical, especialmente em pacientes com distrbio gastro-esofgico ou regurgitao gstrica. Abraso- corroso: a atividade sinrgica de corroso e frico de uma substncia. Pode ocorrer pelo efeito friccional da escova dental numa superfcie j desmineralizada por um agente corrosivo. Dentes fora de ocluso podem ser afetados por este mecanismo e desenvolverem leses cervicais, j que esto freqentemente extrudos, deste modo expondo uma dentina mais vulnervel. Similarmente, recesso gengival pode expor o cemento e dentina a este processo odontoltico. Biocorroso (crie)-abfrao: a perda patolgica de estrutura dental micro mecnica fisicoquimicamente fraturada devido concentrao de estresse, associada com o processo de crie. Uma localizao comum desta atividade sinrgica a rea cervical, onde pode se manifestar como uma crie radicular. A combinao do estresse esttico de corroso e estresse cclico (fadiga) de corroso pode causar rpida progresso odontoltica destes tipos de leses cariosas. Os autores postularam que estes dois mecanismos poderiam ser freqentemente considerados como co-fatores na etiologia e progresso das cries particularmente nas cries de raiz.

33

Fig. 9 - Biocorroso (crie)-abfrao. Marcas indicam pontos de aplicao de foras excntricas, as quais induziram concentrao de estresse na regio cervical (abfrao) e podem ter exacerbado a crie (biocorroso) (GRIPPO et al., 2004).

Os autores concluram apresentando um esquema dos mecanismos, com o propsito de ser um guia efetivo para avaliao das muitas situaes clnicas encontradas. Segundo eles, o entendimento destes mecanismos, suas interaes e suas manifestaes dentais iro habilitar o cirurgio-dentista para diagnosticar a etiologia complexa desta enigmtica leso de uma maneira diferente.

Fig. 10 Esquema do mecanismo de formao das leses. (GRIPPO et al., 2004)

34

Fig. 11 Esquema expandido do mecanismo de formao das leses. (GRIPPO et al., 2004).

Um estudo conduzido por PEGORARO et al., em 2005, objetivou avaliar a prevalncia das leses cervicais em adultos, e suas associaes com os aspectos oclusais. Foram examinados e selecionadas 70 pessoas (35 homens e 35 mulheres) com idades entre 25 e 45 anos que apresentassem os seguintes aspectos: ausncia de tratamento ortodntico prvio, no portadores de prteses, presena de todos os dentes em ambas as arcadas (exceto terceiros molares) e ausncia de mobilidade dental. A presena e tipo de LCNC, a presena de facetas de desgaste, o contacto dos dentes em mxima intercuspidao e os movimentos de protuso e lateralidade foram investigados por detalhado exame clnico unilateral, consumo de drogas por longos perodos e sade geral no foram preponderantes na presena de leso cervical no cariosa. O estudo concluiu que existe uma significante relao entre a prevalncia de leses e a presena de facetas de desgaste oclusal.

35

12. A

13. A

12. B

13. B

Fig.12. A - LCNC no 1 e 2 pr-molares e no 1 molar superior. Fig. 12. B - Vista dos contatos em posio de Mxima Intercuspidao e movimentos laterais. Fig.13. A - Vistas V e O de um modelo.

Em correspondncia dirigida aos autores do trabalho anterior, PALMER, em 2006, avaliou o estudo como consistente e que o mesmo ofereceu respostas maior parte das perguntas sobre abfrao. O autor baseou-se na avaliao de milhares de pacientes por 35 anos de prtica na clnica privada e em pesquisas publicadas. Conforme demonstrou este autor baseado em dados cientficos, as abfraes so causadas por foras traumticas laterais que resultam em facetas de desgaste. Porm, todas as foras traumticas laterais no so causadas por foras oclusais. A lngua tambm pode gerar estas foras executando movimentos laterais. Os bebs nascem com um padro de movimentao naturalmente correto e adequado amamentao. O uso de mamadeira, de chupeta, o enrijecimento da lngua e excessivos hbitos nocivos interferem com o padro de movimentao lateral e podem causar um padro anormal chamado de punhalada-da-lngua. O autor afirmou ainda que, abfraes nos dentes que no tenham facetas de desgaste assim o so devido s foras traumticas laterais geradas pela presso lingual ou porque o sistema no preenche os requisitos chave de ocluso. Dentes que tenham facetas de desgaste, mas no

36

tenham abfrao simplesmente responderam diferentemente quela fora. A resposta depende do ambiente bucal incluindo a sade individual e do periodonto de sustentao. Outras possveis respostas ao esforo lateral traumtico incluiriam sensibilidade dentinria, mobilidade dental, perda ssea, fratura de restauraes, alterao de posicionamento dos dentes, contatos abertos e recesso gengival. Concluindo, afirmou que foras traumticas laterais da ocluso ou foras traumticas laterais da punhalada-da-lngua so a causa das abfraes. A hiptese segundo o autor era simples e possvel de ser testada clinicamente. Abfraes no so geralmente encontradas em pessoas calmas, indivduos no-estressados com a ocluso natural e ideal (no restaurada sem interveno da ortodontia). As abfraes so freqentemente encontradas, nos casos onde cspides mal alinhadas sofrem a aes de foras e guiam a fora de excurso, inclinando para lingual a cspide vestibular, em dentes com severas marcas de desgastes oclusal ou com um plano inclinado. Podem tambm ser encontradas em pacientes com mordida aberta anterior que normalmente resultado de uma ao motora anormal da lngua. Se foras laterais danosas no so bvias durante os movimentos excursivos ento seria necessrio avaliar a posio e os movimentos da lngua. Com base nestas observaes conclui afirmando que, para se admitir estes achados e esclarecer as implicaes desta pesquisa, mais pesquisas ainda se faro necessrias. Em 2006, BARTLET e SHAH, fizeram uma reviso crtica da literatura visando avaliar se a abfrao existe realmente como fenmeno isolado. Fundamentando-se em conceitos tais como o desgaste dental uma conseqncia universal do envelhecimento e, as patologias que causam desgaste dental so de difcil diagnstico e geralmente resultado de abraso, atrio e eroso, concluram que difcil selecionar etiologias especficas e fazer suposies baseadas em teorias que no assumem a co-existncia delas. Dessa forma, leses cervicais, seriam provavelmente criadas pela combinao de eroso, abraso e atrio. H uma forte suposio que eroso e abraso so importantes no desenvolvimento das leses em forma de cunha junto s margens dos dentes, mas, reiteraram haver ainda, insuficiente evidncia que confirme que a abfrao realmente exista. Mais pesquisas, particularmente clnicas, se faro necessrias para estabelecer a validez da abfrao existindo como uma entidade. Concluram eles que as evidncias mais fortes sugerem que o resultado do desgaste cervical a combinao de eroso, abraso e atrio. A proposta do estudo e TELLES et al., em 2006, foi verificar a existncia de LCNC em pacientes jovens (alunos da Faculdade de Odontologia de Bauru) e estabelecer uma possvel relao com a presena de desgastes, atravs da avaliao de 1131 dentes. Destes,

37

129 tinham LCNC e 29 dos 40 estudantes tinham pelo menos um dente com leso. Aps 3 anos, ao final da anlise, 57 novas leses foram identificadas e 86.8% de todos os dentes que apresentavam leses mostravam facetas de desgaste. A identificao de novas leses associadas com a presena de facetas de desgaste identificadas durante o primeiro exame 3 anos antes, foi estatisticamente significante. Os autores concluram que o padro das facetas de desgaste encontrado estava associado ao aumento da incidncia de LCNC. O significado clnico deste estudo sugeriu que os fatores oclusais, especialmente a presena de facetas de desgaste devero ser considerados no gerenciamento das LCNC. Ainda em 2006, BERNHARDT et al., usando dados obtidos numa anlise de 2707 pacientes entre 20 e 59 anos de idade, fizeram um estudo objetivando determinar os indicadores de riscos para a etiologia das abfraes. Os primeiros pr-molares foram o de maior risco para a etiologia das abfraes, seguido dos segundos pr-molares. Dentes superiores e inferiores tiveram comportamento similar em termos de desenvolvimento da leso, com exceo dos caninos inferiores que tiveram um risco muito mais baixo do que os caninos superiores. Os resultados da anlise indicaram que abfraes esto associadas com fatores oclusais, como facetas de desgaste, presena de restauraes Inlay, alterao de posicionamento dentrio e freqncia de escovao. Concluram eles que abfraes j podem ser detectadas em adultos jovens (o risco aumenta com a idade), e reforam ainda a evidncia da etiologia multifatorial para seu desenvolvimento. Um trabalho de avaliao das dificuldades em se distinguir o desgaste dental fisiolgico do desgaste patolgico foi desenvolvido em 2007, por BADEL et al., reiterando a etiologia multifatorial e enfatizando os efeitos sinrgicos dos diferentes mecanismos de desgaste que tem sua ao danosa intensificada com o passar do tempo. Os autores concluram que as mudanas nos hbitos dietticos como o consumo menor de alimentos saudveis, consumo de bebidas carbonatadas, aliadas s condies psicossociais da vida moderna, podem produzir desordens somticas tais como tenso, ansiedade e que esta interao desencadeia o desenvolvimento de leses no cariosas. Sinais do desgaste patolgico deviam ser investigados em crianas e adolescentes submetidos forte presso psicolgica, para uma preveno mais eficiente, j que se evitariam os lentos e irreversveis efeitos na morfologia e funo dos dentes.

38

2.5 Tratamento da Abfrao

Em relao conduta a ser seguida frente a quadros que envolvam leses de abfrao, observa-se uma tendncia a partir do surgimento da teoria da flexo dental, ao desenvolvimento de novos materiais restauradores, principalmente no que se refere evoluo dos adesivos dentinrios. No passado, tais leses eram freqentemente desconsideradas. Normalmente argumentava-se que seu tratamento no era definitivo, ocorrendo normalmente recidivas ou deslocamento das restauraes. Alm do mais, preparaes cavitrias convencionais, descritas em muitos livros de dentstica operatria, envolveriam um grande desgaste de estrutura dental (LEINFELDER, 1994). Quanto ao tratamento, existe hoje um consenso entre os autores, afirmando que deve ser institudo levando-se em considerao o fator causal, uma vez que, caso seja feita apenas a restaurao do defeito, a leso pode reaparecer em um nvel mais apical ou mesmo a restaurao se deslocar. Um diagnstico diferencial deve ser feito, levando-se em

considerao todos os fatores causais que podem estar atuando naquele determinado momento. O tratamento deve ser baseado nesse diagnstico, eliminando-se o(s) fator (es) causal (is) e restaurando-se o defeito provocado. A interveno restauradora no dente lesionado cervicalmente deve ser precedida da correo oclusal traumtica atravs da eliminao das interferncias oclusais, tanto nos movimentos de lateralidade e protruso, como nos movimentos funcionais (principalmente ciclos mastigatrios). O equilbrio oclusal pode ser obtido por meio de desgaste seletivo, ortodontia e procedimentos restauradores, devendo em alguns casos, ser precedido pelo uso de placas interoclusais (DISCACCIATI & NEVES, 1999). A falha das restauraes de classe V uma ocorrncia clnica atribuda freqentemente a um inadequado controle de umidade. Porm as foras oclusais tambm podem exercer algum efeito. Assim sendo, REES e JACOBSEN em 1998, fizeram um estudo para avaliar os efeitos que os movimentos das cspides submetidas ao de foras oclusais, tinham em um primeiro pr-molar inferior que apresentava uma restaurao de classe V. Usando o mtodo de elemento finito utilizaram um primeiro pr-molar inferior com uma restaurao de classe V vestibular feita com resina e uma restaurao classe I com resina ou amlgama. A presena de uma restaurao oclusal aumentou os movimentos das cspides, que por sua vez aumentou a fora ao redor da cavidade de classe V. Este efeito foi mais pronunciado com o aumento da cavidade em profundidade quando comparado com largura, e quando o amlgama era o material restaurador presente.

39

No tratamento das LCNC so importantes a anamnese e exame clnico detalhado, a localizao e grau de perda de estrutura dentria e sua etiologia, que na maioria das vezes de carter multifatorial. As medidas teraputicas e restauradoras podero incluir aes diversas como: mudanas de hbitos dietticos, correo de hbitos nocivos, orientao de higiene oral, uso de terapias dessensibilizantes, ajuste oclusal, aplicao de agentes adesivos dentinrios, recobrimento radicular por meio de cirurgia periodontal e procedimentos restauradores que incluem inmeros materiais e diversas tcnicas restauradoras. (BARATA et al., 2000). Estudos de PIOTROWSKI et al., em 2001, concluram, indicando a necessidade de correo da ocluso, removendo as interferncias antes de qualquer procedimento restaurador o que levaria falha da restaurao como um resultado da flexo dental. importante o diagnstico precoce das LCNC para que se possa instituir medidas preventivas, atravs da orientao correta dos hbitos profilticos bucais, orientao da dieta e identificao de anormalidades oclusais. Para a preveno e tratamento das leses deve-se tambm controlar os hbitos parafuncionais do paciente e o equilbrio das foras de trao e compresso sobre os dentes atravs de uma criteriosa anlise oclusal (KLIEMANN, 2002). Segundo observaram ICHIM et al., em 2007, a abfrao muito comum clinicamente e requer tratamento restaurador em muitos pacientes. No obstante, a relativa pequena longevidade clnica dos materiais restauradores usados, tem sido motivo de preocupao para os dentistas. A contnua perda de tecidos duros e a baixa reteno dos materiais motivaram uma explorao dos mecanismos de falha dos biomateriais utilizados por estes autores em 2007. Os autores utilizaram um modelo de elemento finito de um pr-molar onde uma fratura cervical foi criada e preenchida com cimento ionmero de vidro. Posteriormente submeteram este dente a aplicao de diferentes medidas de fora. O padro e a localizao das fraturas foram avaliados e monitorados. O objetivo do trabalho foi o de apresentar um novo caminho no prognstico das falhas das restauraes tendo como foco principal o prognstico das restauraes das leses de abfrao. O propsito final no foi o de definir o melhor material, mas o de identificar a tcnica utilizada como uma das mais confiveis na pesquisa dos materiais j que fornecem uma metodologia confivel para o estudo dos biomateriais. O insucesso dos materiais dentrios importante de ser reconhecido para se determinar a sua limitao de uso na prtica clnica. O incio da fratura das restauraes, combinado com a fragilidade dos materiais junto interface na regio cervical, com a ao de foras cclicas e a eroso qumica, que so condies que prevalecem na cavidade oral, completa circunstncias necessrias para o entendimento da falha das restauraes cervicais e sua curta durabilidade.

40

3 DISCUSSO

Discutir sobre o que predispe, causa, acelera ou retarda a evoluo das leses cervicais no cariosas certamente remete a especulaes a um terreno complexo e ainda passvel de investigaes. Diferentes hipteses tm sido sugeridas para explicar o desenvolvimento das leses cervicais, cujo interesse surgiu em decorrncia da perda de tecido dentrio na regio cervical e por causar problemas funcionais e/ou estticos. LEE E EAKLE, 1984 sentiram necessidade de distinguir eroses e abrases causadas por ao da escovao, pois h algum tempo as leses em forma de cunha vinham sendo associadas a desgastes causados por procedimentos de higiene oral (escovao vigorosa). Porm, estudos realizados nas ltimas dcadas levantaram a hiptese das mesmas estarem primariamente associadas a cargas oclusais excessivas. Estes autores acreditavam que realmente difcil explicar como poderia a escovao causar uma leso em um dente e no em seu adjacente. Outros fatores etiolgicos vinham sendo reconhecidos como passveis de desencade-las, sem, entretanto terem seus papis esclarecidos e sem que a literatura normatizasse De acordo com XONGA e VAN HERLE (1973), FULLER & FOHNSON (1977). ECCLES (1979), esses mecanismos que tambm poderiam causar desgaste dentrio, como abraso, a eroso, passaram a se investigados e passaram a tambm ser valorizados na etiologia das leses cervicais. A teoria de LEE E EAKLE em 1984 parece ser mais realista, pois dentro das observaes clnicas onde esses autores afirmaram como etiologia principal o estresse pela mastigao e malocluso, e no o estresse esttico como proposto inicialmente se tornaram parmetro para muito pesquisadores que se sucederam atravs da teoria do estresse induo ou teoria da flexo dental, que foi ento proposta. Ao introduzir o termo abfrao, atravs da observao clnica da forma anatmica incomum, tamanho, localizao e incidncia de uma ampla variedade de leses em esmalte e dentina, em 1991, GRIPPO, deve ser considerado ao fazermos a reviso da literatura um autor importante, pois foi atravs deste conceito por ele estabelecido, que foram sendo acrescentados dados importantes que muito contribuiu para esclarecer, elucidar uma etiologia para uma leso que despertava tanto interesse Com o trabalho de IMFELD, em 1996, baseando-se nos desgastes cervicais, podemos nortear e padronizar a nomenclatura que desde ento se tornou reconhecida uma vez que antes deste estudo, persistia uma definio e classificao confusa dos defeitos na regio cervical, no entanto, este autor considerou que o diagnstico diferencial nem sempre fcil de

41

ser obtido, devido ao carter multifatorial, concluso alinhada por estudos tambm evidenciado por GRIPPO, SIMRING (1995), LEE, EAKLE (1996). GRIPPO, em 1991, referiu-se a todas as leses cervicais como decorrentes apenas da sobrecarga oclusal, introduzindo o termo abfrao para design-las, porm, GRIPPO et al, em 2004, admitiram a sinergia de mecanismos envolvidos na etiologia, consolidando o consenso que vinha se delineando em torno da etiologia multifatorial. Estudos de OKESON, (1992), GRIPPO e SIMRING (1995), OWENS E GALLIEN, (1995), DISCACCIATI e NEVES (1999), admitiam o relevante papel das foras e compresso e trao, que se definiu como teoria da flexo dental, por trabalhos como os de LEE e EAKLE (1996), apesar de reforarem a tese da leso estresse-induzido incorporaram a ela a participao da abraso por escovao. Da eroso cida e da fragilidade intrnseca do esmalte se estabelecendo dessa forma a etiologia multifatorial da abfrao, entretanto sem identificar precisamente o papel da cada agente. Em 2002, YOUNG e KHAN, questionaram o papel das foras oclusais e defenderam a desmineralizao por cidos em locais no protegidos pela saliva como a primeira etiologia. Em 2002, REES, defendeu a desmineralizao por cidos como o fator de progresso das leses cervicais e no como fator etiolgico de instalao do processo, porm, ele admitia que foras excntricas produzidas durante os movimentos excursivos laterais da mandbula, produziam estresse em magnitude suficiente para iniciar a fratura do esmalte. A etiologia multifatorial, enfatizando problemas de ocluso traumtica, foras anormais de apertamento e bruxismo defendida por PAIVA em 2003, coincide com os dados publicados por, REES e JAGGER (2003), reforando a etiologia ento mais aceita para as leses cervicais, apesar dos questionamentos quanto participao da abraso por escovao e quanto seqncia de entrada dos mecanismos, (LITONJUA et al, 2003), este autor considerou este conceito de abfrao como controverso, pois atravs de estudos exps limitaes nos estudos anteriores e acrescentaram dados que alteraram bases fundamentais da abfrao. Por outro lado, persistia ainda a sugesto de que o grau de mineralizao dental seria o fator preponderante, superando em importncia a ao de foras oclusais (LINTOJUA et al, 2004) e tambm que, o enfraquecimento da juno amelo dentinria, deixaria a regio susceptvel ao erosiva por cidos dando condies instalao de uma leso cervical (REES e HAMMADEH, 2004). Entretanto, autores como GRIPPO et al (2004), PERES et al (2004), REES e HAMMADEH (2004), BARTLETT e SHAH (2006), BERNHARDT (2006) e BADEL et al (2007) vm, desde ento, suportando a hiptese multifatorial, enfatizando a complexidade na

42

interao de diversos agentes etiolgicos no processo de formao e desenvolvimento das leses. Passou-se assim a valorizar as combinaes sinrgicas de mecanismos que podem levar perda de tecido dental, questionando a abfrao como um fenmeno isolado, inserindo-a apenas como uma LCNC. A expresso LCNC, dessa forma, sugerida em detrimento dos termos que se referem ao agente etiolgico.

43

4 CONCLUSO

Conclumos que: o cirurgio dentista deve estar atento para saber reconhecer a origem da leso cervical, entender o seu processo evolutivo e assim poder realizar um planejamento mais preciso importante para uma atuao correta de preveno e tratamento. Entre tantos argumentos de etiologia na literatura so fatos: Abfraes podem ser vistas em pacientes que escovam muito ou pouco. Abfraes tm formas variveis embora sejam os dentes escovados horizontalmente. Abfraes frequentemente apresentam limite apical subgengival. Abfraes podem existir entre dois dentes intactos e at em regies de difcil acesso com, escova dental. Abfraes ocorrem mais na presena de facetas de desgaste. Abfraes podem ser vistas em diferentes faixas etrias, apesar de mais prevalentes com a idade. Abfraes despertam interesse pelos danos e pela sensibilidade que podem acarretar. Abfraes so motivos de queixas pelos pacientes, pelo dano esttico. Abfraes so multifatoriais e nem sempre de fcil resoluo. Abfraes esto fortemente ligadas a fatores oclusais. Abfraes ocorre na presena de periodonto saudvel. Abfraes devem ser avaliadas e tratadas na prtica odontolgica cotidiana. Mais estudos devem ser realizados.

44

REFERNCIAS

ALONSO, A.A; ALBERTINI, J.S.; BECHELLI, A.H. Oclusin Y Diagnstico em Reabilitacion Oral. Buenos Aires: Mdica Panamericana, 1999. 637 p. BERNHARDT, O. et al. Epidemiological evaluation of the multifactorial aetiology of abfractions. J. of Oral Rehab, V. 33, p. 17-25, 2006. BADEL, T. et al. Clinical and tribological view on tooth wear. Acta Stomatologica Croatica; 41(4): p. 355-365, 2007. BADER, et al. How dentists classified and treated non-carious cervical lesions. J. Amer. Dent. Assoc., v. 124, n.5, p. 46-54, may. 1993. BADER, J. D. et al. Case-control study of non-carious cervical lesions. Community Dentistry and Oral Epidemiology, v.24, n.4, p. 286-91, aug. 1996. BARTLETT, D. W., SHAH, P. A Critical Review of Non-Carious Cervical (Wear) Lesions and the Role of abfraction, Erosion, and Abrasion. J. Dent. Res. 85(4); p. 306-12, 2006. BARATA, T. J. E.; FERNANDES, M. I. L. P., FERNANDES, J.M.A.F. Leses Cervicais No Cariosas: Condutas Clnicas. Revista Robrac, 9 (28) p. 22-24, 2000. BEVENIUS, J.; LESTRANGE, P.; ANGMAR MANSSOM, B. Erosion: guidelines for the general practioner. Aug. Dent. J., v.33, .n.5, p. 407-11, Feb. 1988. BISHOP, K. et al. Wear now? An Update on the Etiology of Tooth Wear. Quintes. Intern. 28(5): p. 305-313, may 1997. BOWLES, W. H. et al. Abrasive particles in tobacco products: a possible factor in dental attrition. J. Amer. Dent. Assoc., v. 126, p. 327-331, march 1995. BURKE F.J.T.; WHITEHEAD S.A.; McCAUGHEY A.D. Contemporary concepts in the pathogenesis of the class V non-carious lesion. Dent Update: 22: p. 28-32, 1995. CARDOSO, A. C. Ocluso para voc e para mim. In: Ocluso e seus princpios bsicos. Editora Santos, 2003. Cap. 1, p.2. CORNACCHIA, T.P.M. Anlise das tenses no primeiro pr-molar superior pelo mtodo dos elementos finitos e sua influncia na etiologia das leses de abfrao. Dissertao (Mestrado). Faculdade de Odontologia da UFMG, 105 p., Belo Horizonte, 1999. DAVIS, W. B; WINTER, P. J. Dietary erosion of adult dentin and enamel. Br. Dent. J. v.143, n.4, p.116-9, Aug. 1977. DISCACCIATI, J. A. C.; NEVES, A. D. Abfrao: etiologia, diagnstico e tratamento. Revista CROMG, v. 5, n. 2, p. 100-105, maio/agosto 1999.

45

ECCLES, J. D. Dental erosion of nonindustrial origin. A clinical survey and classification. J. Prosth. Dent, v.42, n.6, p. 649-653, Dec. 1979. FULLER, J. L.; JOHNSON, W. W. Citric acid consumption and the human dentition. J. Am. Dent. Ass., v.95, p. 80-84, july 1977. GARONE FILHO, W. Leses cervicais e Hipersensibilidade dentinria in TODESCAN, F. F; BOTINO, M.A. Atualizao na clnica Odontolgica: a prtica da clnica geral, So Paulo: Artes mdicas, 1996, p. 35-75.

GRIPPO, J.O. Abfractions; a new classification of hard tissue lesions of teeth. J. Esthet Dent., v.3, n.1, p.14-19, Jan-feb. 1991. GRIPPO, J. O. Noncarious cervical lesions: the decision to ignore or restore. J. Esthet Dent., v.4, suppl., p.55-64, 1992. GRIPPO, J. O. SIMRING, M. Dental Erosion revisited. J. Amer. Dent. Assoc., 126(5); p. 619-630, May 1995. GRIPPO, J. O.; SIMRING, M; SCHREINER, S. Attrition, abrasion, corrosion and abfraction revisited: A new perspective on tooth surface lesions. J. Am. Dent. Assoc.135; p. 1109-1118, 2004. HAGBERG, C. Assessment of bite force: a review. J. craniomandib Disord. 1:162-169. 1987.

ICHIM, I. et al. Restoration of non-carious cervical lesions. Part I. Modelling of restorative fracture. Dental materials. 23, p. 1553-1561 Fev. 2007. IMFELD, T. Dental erosion. Definition, classification and links. Eur. J. Oral Sci.; 104: p. 151-155, 1996.

KLIEMANN, C. Leses Cervicais No-Cariosas por abraso (Escovao traumtica).; J. Bras. Clin. Odontol. Int., Curitiba, v. 6, n. 33, p. 204-209, maio - jun. 2002.

LAMBERT, R. L.; LINDENMUTH, J. S. Abfraction: a new name for an old entity. J. of the CDA v.72, n.1, p. 31-33, Janeiro 1994. LEE, H. E. et al. Stresses at the cervical lesion of maxillary premolar a finite element investigation. J. of Dent., 30:p. 283-290. 2002. LEE, W. C.; EAKLE, W. S. Possible role of tensile stress in the etiology of cervical erosive lesions of teeth. J. of Prosth. Dent., v. 52, n. 3, p. 374-380, Sept. 1984. LEE, W. C.; EAKLE, W.S. Stress-induced cervical lesions: Review of advances in the past 10 years. J. of Prosth. Dent., v.75, p. 487-494, may 1996.

46

LEINFELDER, K. F. Restoration of abfracted lesions. Compend. Contin. Educ. Dent., v.15, n.11, p. 1396-1400, Nov. 1994. LITONJUA, L. A. et al. Non-carious Cervical Lesions and abfractions. A re-evaluation. J Am Dent Assoc, v.134, p. 845-850 July 2003. LITONJUA, L. A. et al. Effects of occlusal load on cervical lesions. J. of Oral Rehab. V.31, p. 225-232, 2004. McCOY, G. On the longevity of teeth. J. of Oral Implantol. 11:p. 248-67. 1983. MJR, I. A Changes in the teeth with aging. In: HOLN-PEDERSEN, P.; LOE, H. Textbook of geriatric dentistry. Copenhagen: Munksgaard, 1996. Cap. 5, p. 94-102. MONDELLI, J. et al. Tcnicas de preparo e restaurao de cavidades e leses de classe V. In: Restauraes Estticas, cap. 6, p. 105-126, Sarvier, 1984, So Paulo.

OKESON, J. P. Fundamentos de ocluso e desordens temporomandibulares. 2 ed. So Paulo: Artes Mdicas. 1992, 449 p. OWENS, B. M.; GALLIEN. G. S. Noncarious dental abfraction lesions in an aging population. Compend. Contin. Educ. Dent., 16(6): p. 552,554, Jun 1995. PAIVA, G. et al. Preparo com laser Er: YAG de leses dentais cervicais causadas por abfrao, abraso e/ou eroso. J. Bras. Dent. Estet., Curitiba, v. 2, n. 5, p. 44-49, jan/mar. 2003. PALMER, B. Letters. J. Amer. Dent. Assoc. v.137. p. 438-9, April 2006.

PEGORARO, L. F. et al. Non-carious cervical lesions in adults Prevalence and occlusal aspects. J. Amer. Dent. Assoc. v.136, p. 1694-70. 2005. PEGORARO, L. F. et al. Prtese Fixa Srie EAP-APCD; V. 7, cap. 2, p. 26-40, Artes Mdicas, 2004, So Paulo. PERES, S. H. C. S.; OLIVEIRA FILHO, J. G.; COSTA, A. U. Leses Cervicais no Cariosas: avaliao da ocorrncia em pacientes das clnicas da UNIP/Bauru. Rev. Inst. Cienc. Sade; 22(3):p. 215-8, jul-set 2004. PINTADO, M. R. et al. Correlation of noncarious cervical lesion size and occlusal wear in a single adult over a 14-year time span. J. of Prosth. Dent. V. 84, n. 4, p. 436-443. 2000. PIOTROWSKI, B.T.; GILLETTE, W.B.; HANCOCK, E.B. Examining the prevalence and characteristics of abfractionlike cervical lesion in a population of U. S. veterans. J. Amer. Dent. Assoc, vol.132, December 2001.

REES, J. S. The effect of variation in occlusal loading on the development of abfraction lesions: a finite element study. J. of Oral Rehab. v. 29, p. 188-193, 2002.

47

REES, J. S.; HAMMADEH, M. Undermining of enamel as a mechanism of abfraction lesion formation: a finite element study. Eur. J. Oral Sci.; 112:p. 347-352, 2004. REES, J.S.; HAMMADEH, M.; JAGGER, D. C. Abfraction lesion formation in maxillary incisors, canines and premolars: A finite element study. Eur. J. Oral Sci.; 111: p. 149-154, 2003. REES, J.S.; JACOBSEN, P. H. The effect of cuspal flexure on a buccal class V restoration: a finite element study. J. of Dent., v. 26, n.4, p. 361-67, 1998. REES, J. S.; JAGGER, D. C. Abfraction Lesions: Myth or Reality? V.15, n.5, J. of Esth. and Rest. Dent., p. 263-271, 2003. SHAFER, W.G., HINE, M.K., LEVY, B. M. Tratado de patologia bucal. 4 ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 1985. p. 295-314. TELLES, D.; PEGORARO, L. F.; PEREIRA, J. C. Incidence of Noncarious Cervical Lesions and Their Relation to the Presence of Wear Facets. J. of Esth. and Rest. Dent. V.18, n.4, p. 178-183 aug. 2006. THORSEN, G. The gingival region of the tooth, and in particular the anatomical relation between the enamel and the cementum. Dent. Cosmos, v.59, n.7, p. 836, July 1917. (Letter).

XHONGA, F.A.; VAN HERLE, A. The influence of hyperthyroidism on dental erosion. Oral Surg., v. 36, p. 349-357, Sept. 1973. YOUNG, W. G.; KHAN, F. Sites of dental erosion are saliva-dependent. J.of Oral Rehab. V.29, p. 35-43, 2002.

ZSIGMONDY, U. ber die keilfrmigen Defekte an den Facialflchen der Zahnhlse. sterr-Ungar Vjhrschr Zahnrzten, 1894; p. 1:439.