Pneumonia Adquirida na comunidade em Adultos (PAC)

Definio Infeco aguda do parnquima pulmonar, associada a um novo infiltrado ao Raio X de trax. Quadro clnico habitual Febre, tosse com secreo, dispnia, dor torcica. Sintomas inespecficos: fadiga, mialgia, cefalia, anorexia Ausculta pulmonar: estertorao localizada, frmito traco-vocal aumentado. Em idosos taquipnia (>26) taquicardia (>100) e confuso mental podem preceder outros achados clnicos. Etiologia Agentes habituais: Streptococcus pneumoniae (60%); Haemophylus influenzae (3%-10%); germes atpicos (20%): Mycoplasma pneumoniae, Clamydophilia pneumoniae, Legionella pneumophila; Vrus (4%-20%); bacilos gram negativos (1-9%); S.aureus (1-6%). O Pneumococo o agente mais freqente da PAC em todas as faixas etrias, mesmo em pacientes com outros fatores de risco associados. O termo Pneumonia atpica No deve ser usado, pois no possvel distinguir o agente etiolgico, baseando-se no quadro clnico e no achados radiolgicos. 25% dos pacientes podem ter infeces mistas (p.ex: pneumococo + germe atpico). Pneumococo com alta resistncia penicilina no Brasil ainda pequena a prevalncia(<5%), e deve ser considerado resistente as cefalosporinas e aos macroldeos. Est associado ao uso de beta-lactmico, idade >65 anos, morar em asilos, a presena de mltiplas co-morbidades. ainda pouco importante, neste momento, no contexto do tratamento da PAC. Fatores de risco para Pneumonia por gram-negativos e Pseudomonas spp: bronquiectasia, uso de corticosterides >10mg/dia, uso de antibitico de largo espectro por >7 dias; neutrfilos <500 cel/ml. Diagnstico Raio X de trax o Necessrio para o diagnstico e para avaliar a extenso da doena. o Pode sugerir outros diagnsticos: neoplasias, hemorragia, edema pulmonar, ICC, processos no-infecciosos. o Padro radiolgico no pode ser usado para presumir o agente causal. Progresso radiolgica o Ocorre com qualquer etiologia na primeira semana e no deve ser usado para mudana teraputica, desde que haja melhora clnica. o Pode identificar complicaes: derrame pleural, cavitaes.

o No repetir para definir cura ou melhora clnica. o Normalizao radiolgica pode levar de 4-12 semanas. Pacientes com PAC, que necessitam internao. o Avaliar oxigenao (oximetria capilar ou gasometria) o Colher hemocultura (2 amostras) o Hemograma, Na, K, Uria, Glicemia e PCR. Em pacientes com infeco pelo HIV colher DHL (se elevado, sugere pneumocistose). Pesquisar BAAR no escarro. Se internar sempre colocar em isolamento respiratrio. Prognstico: Avaliao de Gravidade A mortalidade varia de 1% a 30%, por isto todo paciente com diagnstico de PAC deve ter a gravidade clnica avaliada e Anotada no pronturio. Isto definir o local do tratamento e a escolha antibitica. Critrio de CURP-65 de Avaliao de Gravidade Conscincia-Uria-frequncia Respiratria-Presso A presena de 2 dos achados, sugere Pneumonia com necessidade de internao. A presena de 3 ou mais destes achados sugere Pneumonia grave Idade > 65 anos Confuso mental aguda Uria >40mg/dl Frequncia respiratria >30/min PA sistlica <=90mmHg ou Diastlica <= 60mmHg Outros dados que tambm indicam gravidade e necessidade de internao Oximetria de pulso <90% ou pO2 <60mmHg Comprometimento bilateral ou multilobar Doenas associadas descompensadas ou imunodepressoras (DM, AIDS, Neoplasias, Insuficincia Renal, ICC, cirrose heptica) Necessidade de UTI: Critrio de Ewig Choque sptico ou necessidade de ventilao mecnica ou Presena de dois dos seguintes: Envolvimento de dois ou mais lobos ou PASistlica <90mmHg ou PAD<60mmHg Condies sociais ou impossibilidade de ingerir medicao por via oral, podem definir necessidade de internao, mas no so definidoras de gravidade. Trate como se em ambulatrio. Tratamento Tratamento Ambulatorial: CURP=0 ou CURP=1 Tempo de tratamento 7-10 dias Amoxacilina 1g vo 8/8horas ou Amoxacilina 875 vo 12/12 ou

Eritromicina 500mg vo 4x/d ou Azitromicina 500 1x/dia ou Claritromicina 500 2x/dia ou Cefuroxima 500mg vo 12/12 hs ou Levofloxacina 500 mg 1x/dia (no use em pacientes sem doena de base) Tratamento Hospitalar CURP-65 2 Ampicilina 1g ev 6/6 +Azitromicina 500mg via oral 1x/dia Tratamento Hospitalar CURP-65 = >3: Pneumonia Grave Em enfermaria Ceftriaxone 2g ev 1x + Azitromicina 500mg VO 1x/dia Tratamento Hospitalar da PAC em paciente em UTI Ceftriaxone 2g ev 1x + Azitromicina 500mg EV 1x/dia por OU Ceftriaxone 2g ev 1x/d + Levofloxacina 500-750mg ev 1x/dia OU Ceftriaxone 2g ev 1x/d + Moxifloxacina 400mg ev 1x/dia Pacientes >65 anos a dose de Ceftriaxone 1g ev 1x/dia Tratamento Hospitalar em paciente com risco de infeco para gram negativo/Pseudomonas: Pacientes em uso de corticosteride >10mg/dia, uso prvio de antibitico por mais de 7 dias ou com bronquiectasia ou com neutrfilos <500 cel/ml o Ceftazidima 1g ev 8/8hs + Azitromicina 500mg EV ou VO 1x/dia Se o paciente estiver internado na enfermaria e recebendo medicaes via oral a Azitromicina pode ser dada via oral. O tempo de uso da Azitromicina de 5 a 7 dias.

Pneumonia Aspirativa Domiciliar No supervalorize a sua ocorrncia. Considerar o diagnstico se :regurgitao observada ou referida em pacientes com risco de aspirao: sequelados de AVC, com doena neurolgica, alcoolismo, rebaixamento da conscincia. o Tratamento Clindamicina 600 ev 6/6h ou 900mg ev 8/8 horas

Resposta Teraputica: Deve ser avaliada aps 3 a 5 dias do tratamento, quando h melhora dos parmetros Clnicos: tosse, dispnia, febre. Laboratorial: normalizao ou melhora de leuccitos, pO2 RaioX: piora na 1 semana. No critrio de cura

Causas associadas no melhora da Pneumonia Se o diagnstico estiver correto: o Fatores do paciente: empiema, resposta imune inadequada, obstruo, super-infeco. o Fatores do antibitico: espectro, dose ou via de administrao. o Fatores do microorganismo: vrus, fungus, micobactrias, agentes no usuais. Diagnstico est errado: no pneumonia o Exacerbao de DPOC, exacerbao de asma, Bronquiectasia o Tuberculose, Pneumocistose o Edema Pulmonar, Insuficincia cardaca, Embolia pulmonar,Neoplasia Trocar antibitico parenteral para oral quando Houver melhora clnica: T< 378C, FC< 100/min, FR <24/min, PA >90mmHg, Sat O2 >90% Capaz de ingerir medicao oral Est 48 a 72 horas afebril Realizar a troca do antibitico para via oral e observar 24 horas. Alta: to logo esteja clinicamente estvel e sem outro problema clinico que necessite hospitalizao Tempo de tratamento: 7-10 dias; 14-21 nos casos de pneumonias por germes atpicos e gram negativos. Antibiticos via oral: Amoxacilina ou Amoxacilina + Doxiciclina ou Amoxacilina + Eritromicina ou Amoxacilina +Azitromicina ou quinolonas o Amoxacilina 500mg a 1000g vo 8/8horas ou 875mg vo 12/12 hs o Amoxacilina 875mg vo 12/12 h +doxiciclina 100mg vo 12/12h ou o Azitromicina 500mg Via oral 1x/dia o Claritromicina 500mg vo 12/12 o Cefuroxima 500mg vo 12/12hs o Quinolonas (no devem ser usadas em jovens sem doenas de base associadas): Levofloxacina 500mg vo 1x/dia ou Moxifloxacina 400mg vo 1x/dia

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