Manejo del sangrado en el Trauma grave.

Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario de Alicante. Actualizacin. Noviembre 2012

I. Resucitacin inicial y prevencin de ms hemorragias. II. Diagnstico y monitorizacin del sangrado. III. Rpido control del sangrado. IV. Oxigenacin tisular, fluidoterapia e hipotermia. V. Manejo del sangrado y de la coagulacin

I. Resucitacin inicial y prevencin de ms hemorragias.

El tiempo entre la lesin y la reparacin quirrgica debe ser minimizado en pacientes que necesitan de una ciruga urgente para el control de la hemorragia (Grado 1A): -Estabilizacin quirrgica -Estabilizacin in situ / Cargar y correr -Reposicin de volumen / Resucitacin hipotensiva -Trauma penetrante / Trauma cerrado

II. Diagnstico y monitorizacin del sangrado

La severidad de la hemorragia debe ser evaluada cannicamente, usando un sistema de gradacin como el establecido por la American College of Surgeons (Grado 1C)

No hiperventilar ni utilizar PEEP cuando ventilamos a pacientes traumticos hipovolmicos. (Grado 2C) -Hay estudios que demuestran un aumento de la mortalidad en pacientes traumticos hiperventilados, respecto a los normoventilados. -TCE y normoventilacin

En los pacientes en shock hemorrgico con un foco identificado de sangrado, se actuar inmediatamente con un procedimiento que controle el sangrado, a menos que la resucitacin inicial sea efectiva. (Grado 1B) -Trauma penetrante -Trauma no penetrante: politraumatizado

Pacientes con shock hemorrgico y sin haber identificado el foco, debern someterse a ms evaluaciones para intentar identificar la causa del sangrado. (Grado 1B) -Trax Abdomen Retroperitoneo

Realizar una Eco-FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma) para detectar lquido libre en pacientes con sospecha de una trauma en el torso. (Grado 1B) -Tcnica Gold standard para la identificacin de la hemorragia interna en pacientes inestables. -Revisin sistemtica de los espacios periheptico, hepato-renal (Morinson), periesplnico, plvico (Douglas) y pericrdico -Operador experimentado: 2-3 minutos.

Pacientes

con

lquido

libre

intraabdominal

que

presenten

inestabilidad

hemodinmica debern ser sometidos a ciruga urgente. (Grado 1C)

-Eco-FAST / PLP / TC Abdominal -PLP > Falsos positivos > invasividad -TC Abominal: Lquido libre y estabilidad hemodinmica (antes que laparotoma)

Pacientes hemodinmicamente estables y tras un sufrir un traumatismo de alta energa debern ser sometidos a un Whole-body MSCT (Pan-TC o Body-TC). (Grado 1C)

No se recomienda el uso del Hematocrito como marcador aislado de laboratorio, de la cuanta de sangrado. (Grado 1B) -Esto tiene su valor en la fase aguda. -Hemodilucin -Tiene una baja sensibilidad -Puede servir para el seguimiento del sangrado una vez pasada la fase aguda.

Se recomienda la medicin del lactato srico como un test sensible para estimar y monitorizar la severidad del shock hemorrgico. (Grado 1B) Marcador de hipoperfusin tisular y de metabolismo anaerbico. Valores normales < 2 mmol/l El tiempo en normalizar el lactato srico es un importante factor pronstico de supervivencia: o Pacientes que normalizaron el lactato en < 24h: Supervivencia 100% o 24-48 horas: Supervivencia 77,8% o > 48 horas: Supervivencia 13,6% Los niveles iniciales de lactato fueron mayores en los fallecidos, y la normalizacin mas all de las 24 horas se asocia con el desarrollo de SDMO. Tanto el valor inicial de lactato como los niveles seriados son buenos indicadores de morbi-mortalidad en el paciente traumatizado.

Se recomienda la medicin del dfitit de bases como un test sensible para estimar y monitorizar la severidad del shock hemorrgico. (Grado 1C) -En un estudio retrospectivo el DB tuvo una buena correlacin con las necesidades transfusionales, el riesgo de FMO y la mortalidad. -Estratificacin segn el DB: -Leve: 2-5 mmol/L: Mortalidad 8% -Moderado: 6-14 mmol/L: Motalidad 50% -Grave: >14 mmol/L: Mortalidad 95% - Aunque en teora la acidosis metablica secundaria a la hipoperfusin debera reflejarse de forma similar por el pH, el DB y el lactato, la correlacin entre las tres variables no es muy alta. - Sin embargo la medicin independiente de ambos parmetros es recomendada para la evaluacin del shock en los pacientes politraumatizados.

III. Rpido control del sangrado.

A los pacientes con inestabilidad en el anillo plvico en shock hemorrgico, se les intentar un cierre y estabilizacin del anillo plvico.(Grado 1B) -Dispositivos no invasivos: sbana, PASG -Dispositivos invasivos: Fijadores externos, Clamp en C. - Los pacientes que a pesar de la estabilizacin del anillo plvico sigan con inestabilidad hemodinmica se intentar de forma precoz, una embolizacin angiogrfica o un control quirrgico del sangrado, incluyendo el packing.(Grado 1B)

Valorar la utilizacin del clampaje artico si todava no se ha conseguido el control del sangrado con las medidas anteriores. (Grado 1C) Toracotoma de emergencia: -masaje cardaco abierto -hemostasia en lesiones cardacas o de grandes vasos -clampaje artico torcico para control de lesiones exanguinantes abdominales. -Maniobra ftil en trauma cerrado.

Valorar realizar Damage control

surgery en pacientes politraumatizados que

presenten un shock hemorrgico con datos de sangrado activo, coagulopata, hipotermia y acidosis, o una lesin grave fuera del abdomen. (Grado 1C)

Damage Control: -Control y no reparacin definitiva de las lesiones. -Triada letal: hipotermia, acidosis y coagulopata. Pasos: 1. Ciruga precoz y abrevidada para control de la hemorragia y de la contaminacin : Packing 2. Estabilizacin con correccin de la hipotermia, acidosis y coagulopata. 3. Reintervencin definitiva con reparacin de las lesiones.

IV. Oxigenacin tisular, fluidoterapia e hipotermia.

Intentar no pasar de una TAS 80-100 mmHg hasta que no se haya controlado el sangrado en la fase inicial del paciente politraumatizado sin TCE.(Grado 2C)

Estrategia clsica: reposicin de volumen agresiva para conseguir una presin arterial ptima (perfusin tisular), con las consiguientes complicaciones: -Aumento de hemorragia de lesiones vasculares -Sndrome compartimental -Coagulopatas -Hipotermia -Liberacin de mediadores de la inflamacin Estrategia actual: Resucitacin hipotensiva: No reposicin de volumen a pesar de hipovolemia, hasta que se controle la hemorragia con ciruga. Depende del tipo de lesin, tiempos prehospitalarios, lesiones asociada, edad, patologa previa, etc.

Utilizacin de los cristaloides como solucin de reposicin en la fase inicial del shock hemorrgico. Los coloides tambin se pueden utilizar con las limitaciones de cada solucin. (Grado 2C) - Un reciente metaanlisis muestra que no hay diferencia en la mortalidad entre coloides y cristaloides

Suero Salino Hipertnico (SSH): -Soluciones salinas con una osmolaridad > plasma. -Efectos: -Expansin de volumen: paso de agua del espacio intersticial espacio intravascular. -Cardiovascular, renal, SNC, inmunolgico etc -Escasa duracin de accin. (SSHH. RescueFlow ClNa 7,5% + Dextrano 70-6%) -Efectos secundarios: hiperNa, hiperosmolaridad -Resucitacin con bajo volumen: shock + TCE.
(Un ensayo clnico con TCE encontr que el Salino hipertnico con Dextrano reduca la presin intracraneal mas efectivamente que con Manitol al 20 %)

espacio intracelular

Aplicacin de medidas para reducir la prdida de calor y evitar la hipotermia. (T < 35C). (Grado 1C)

V. Manejo del sangrado y de la coagulacin

Intentar mantener niveles de hemoglobina entre 7 - 9 gr/dl. (Grado 1C) -Anemia aguda normovolmica - Hto 25-30% aseguran un adecuado TO2

Indicaciones de transfusin: Sin valor de Hb: -Lesion exanguinante -Lesiones sangrantes con inestabilidad tras sobrecarga de volumen de 2000 ml. -PCR reanimada y lesiones sangrantes -Shock grado III y IV Con valor de Hb: -Lesiones traumticas, hipotensin y Hb < 9g/dl (sin fluidoterapia) y < 8 gr/dl tras fluidoterapia. -Siempre que la Hb sea < 7 gr/dl. Otros aspectos sobre la transfusin de hematies: -Grupo 0(-/+), Isogrupo sin cruzar (15), Isogrupo cruzada (45). - Un concentrado de hemates aumenta el Hto 3% ( o la Hb 1 gr/dl) -La politransfusin es un signo de mal pronstico -Efectos secundarios de la politransfusin: Dificultad liberacin de O2 por la Hb ( 2,3 DPG) Hipotermia (4C) Intoxicacin por citrato (quelante del Ca)

Hiperpotasemia (tiempo de almacenamiento) Acidosis Hiperglucemia Coagulopata Microagregados Inmunomodulacin-inmunodepresin Infecciones

Pacientes con sangrado masivo o un sangrado significativo por coagulopata (AP o TTPa > 1,5) se les administrar Plasma Fresco Congelado, con una dosis inicial de 1015 ml/kg. (Grado 1C) -Causas de coagulopata: -Coagulopata dilucional -Coagulopata de consumo -Hipotermia -Politransfusin

Se recomienda la transfusin de Plaquetas para mantener un recuento por encima de 50.000/l. (Grado 1C)

En pacientes con mltiples traumatismos y un sangrado severo o pacientes con un TCE, se recomiendan niveles de 100.000/l, con una dosis inicial de 4-8 concentrados de Plaquetas (1 pool de plaquetas o una unidad de afresis). (Grado 2C)

Se recomienda la administracin de Crioprecipitados si el sangrado se acompaa de unos niveles de fibringeno < 1gr/l, con una dosis inicial de 50 mg/kg, repitindose la dosis segn los niveles alcanzados. (Grado 1C)

Acido Tranexmico
Considerar la administracin de Acido Tranexmico en el paciente politraumatizado en shock hemorrgico. (Grado 2B) -cido tranexmico: 1 gr iv en 10 min y despus 1 gr cada 8 h. - pacientes susceptibles al tratamiento: - pacientes hemorragia grave (TAS <90 mmHg o Fc >110 lpm), o con sospecha de riesgo de hemorragia significativa. - si aplicadas escalas pronsticas pertinentes superan el 5 % de mortalidad. - El acido Tranexmico puede ser administrado de forma segura en un amplio espectro de pacientes con sangrado traumtico y no debe restringirse al trauma grave. - Se debe administrar precozmente dentro de las 3 primeras horas del traumatismo. - Dejar constancia en la historia clnica de su administracin, para solicitarle consentimiento verbal posterior al paciente o familiares.

Factor VII activado (rFVIIa)

Valorar la utilizacin del rFVIIa en pacientes con un trauma no penetrante y en shock hemorrgico a pesar de haber intentado su control con las medidas estandares y la correcta utilizacin de terapia transfusional. Se recomienda una dosis incial de 200 g/kg, seguida de dos dosis de 100 g/kg (1-3 horas). (Grado 2C) Efecto procoagulante del FVIIa que forma un complejo con el FT, iniciandose la activacin de la coagulacin in vivo. Este efecto es el que permite utilizar el FVIIa como elemento terapetico en las hemorragias en el que el tratamiento convencional fracasa. Indicaciones en el paciente politraumatizado: o Fracaso de los tratamiento convencionales o Paciente con hemorrgia masiva incoercible, que ha precisado el aporte masivo de hemoterapia y fracasado otros tratamientos

(quirrgicos y/o farmacolgicos). o Contusiones cerebrales. o Trauma cerrado.

Utilizacin del Complejo Protrombnico

para revertir los efectos de los

anticoagulantes orales vitamina K dependientes.(Grado 1C)

No se recomienda la utilizacin de la Antitrombina III en el tratamiento del sangrado en el paciente politraumatizado.(Grado 1C)

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