RELATOS DE CASOS RECONSTRUO DO TRATO... Balzan et al.

RELATOS DE CASOS SILVIO M. P. BALZAN Mestrando do Curso de Cirurgia da FFFCMPA. CHARLES E. RIEDNER Mdico Residente de Cirurgia Geral da FFFCMPA. FERNANDO A. B. PITREZ Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da FFFCMPA/ISCMPA. CARLOS CLEBER A. NUNES Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da FFFCMPA/ISCMPA. Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia da Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre (FFFCMPA) e Irmandade Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre (ISCMPA). Endereo para correspondncia: Dr Silvio M. P. Balzan Travessa Borneo, 95/303 Porto Alegre RS 91050-150 Fone (51)3225-9061 (51)3344-7914 balzan@portoweb.com.br

Reconstruo do trato digestivo aps

gastrectomia total pela tcnica de esfago-duodeno-anastomose

tract after total gastrectomy by oesophago-duodenal-anastomosis

SINOPSE A esofagoduodenoanastomose (EDA), como tcnica de reconstruo do trnsito digestivo aps a realizao de gastrectomia total, foi realizada inicialmente por Brigham, em 1898. Atualmente, encontra-se em desuso devido ao surgimento de novas tcnicas que eliminam as principais desvantagens da EDA. Entretanto, em situaes especiais, representa uma opo tcnica de grande utilidade, especialmente por consistir em um procedimento de rpida realizao. So relatados quatro casos de gastrectomia total realizadas por neoplasia gstrica, em que se optou pela reconstruo do trnsito atravs de EDA, e realizada reviso da literatura pertinente. Os autores sugerem que o uso da EDA deva ser considerado aps gastrectomias paliativas realizadas por neoplasias gstricas avanadas em pacientes apresentando condies clnicas desfavorveis. UNITERMOS: Anastomose Esfagoduodenal, Gastrectomia Total, Reconstruo do Trato Alimentar, Adenocarcinoma Gstrico. ABSTRACT Oesophago-duodenal anastomosis (ODA) is a technique of reconstruction for the digestive tract after the realization of total gastrectomy. It was described initially by Brigham in 1898. Now it is in disuse due to the development of new techniques that eliminate the main disadvantages of ODA. However in special situations it represents a technical option of great usefulness, especially for consisting in a procedure of fast realization. We report four cases of total gastrectomy realizated for gastric advanced neoplasm in that we opted for the reconstruction of the digestive tract through ODA. Brief revision of the literature is accomplished. The authors suggest that the use of ODA nowadays should be considered after palliative gastrectomy realizated by gastric advanced neoplasms in patients presenting unfavorable clinical conditions. KEY WORDS: Oesophagoduodenal Anastomosis, Total Gastrectomy, Alimentary Tract Reconstrution, Gastric Adenocarcinoma.

Recontruction of the digestive

Tratando-se de uma tcnica potencialmente utilizvel, porm com escassa literatura disponvel, torna-se oportuno o relato dos presentes casos. So apresentados quatro casos de gastrectomia total por cncer com reconstruo do trnsito por EDA e realizada uma breve discusso sobre a tcnica, a fim de ressaltar sua viabilidade.

R ELATO DOS CASOS

Caso 1: V.A.M.B., 57 anos, masculino, branco, vigilante. H dois anos com dor epigstrica de leve intensidade, sem irradiao, acompanhada de sensao de plenitude gstrica progressiva, colorao escura das fezes e emagrecimento. O exame fsico era normal. endoscopia digestiva alta, detectouse grande ulcerao que, biopsiada, revelou-se um adenocarcinoma. ecografia, evidenciou-se espessamento das paredes do corpo gstrico. Classificao pelos critrios da American Society of Anestesiology (ASA) foi classe 3. Foi ento submetido cirurgia, detectando-se extensa neoplasia de corpo e antro gstrico, envolvendo toda extenso da pequena curvatura e com inva181

NTRODUO

A esofagoduodenoanastomose (EDA) uma tcnica de reconstruo do trnsito alimentar aps gastrectomia total por cncer avanado, tendo sido realizada pela primeira vez por Brigham, em 1898 (1). Sua utilizao tem sido de exceo, devido grande variedade de outras tcnicas atualmente

disponveis (2). Entretanto, ainda hoje, h controvrsias quanto reconstruo ideal aps gastrectomia total (3). Neste aspecto, ressaltamos a possibilidade do emprego desta tcnica em casos selecionados, tendo em vista sua execuo ser mais rpida e fcil em comparao s outras alternativas, apesar de suas potenciais complicaes ps-operatrias.

Revista AMRIGS, Porto Alegre, 44 (3,4): 181-184, jul.-dez. 2000

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Figura 1 Tcnica de esofagoduodenoanastomose. Aps a realizao de gastrectomia total(A) realizada a mobilizao do duodeno (setas) e confeco de anastomose terminoterminal (B) do esfago (e) com o duodeno (d).

so de tecidos adjacentes. Realizou-se gastrectomia total com reconstruo do trnsito por EDA (Figura 1). No psoperatrio, apresentou sndrome de dumping, tratada satisfatoriamente atravs de medidas clnicas. Caso 2: M.E., 66 anos, feminina, branca, casada, do lar. H dois anos iniciou com dor em hipocndrio direito e epigstrio de forte intensidade, em queimao, acompanhada de pirose,
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regurgitao, vmitos e perda de peso (aproximadamente 9 kg em dois meses). Ao exame fsico, apresentava-se emagrecida em regular estado geral. Apresentava dor palpao profunda em epigstrio. endoscopia, observouse ulcerao ao nvel da incisura angular, cuja bipsia revelou adenocarcinoma. Classificada como ASA classe 3. cirurgia, detectou-se a leso gstrica e carcinomatose peritoneal. Foi ento

submetida gastrectomia total seguida de EDA. Apresentou seguimento ps-operatrio sem intercorrncias, recebendo alta no 15o dia ps-operatrio. Um ano e seis meses aps a cirurgia apresentou quadro de esofagite. Nova endoscopia revelou eroses longitudinais na metade inferior do esfago e grande quantidade de bile na luz do rgo. Houve controle completo dos sintomas com uso continuado de bloqueador H2. Caso 3: A.B.S., 62 anos, masculino, branco, aposentado. H trs meses com dor em queimao no hipocndrio direito, sensao de plenitude gstrica, vmitos, anorexia e perda de 10 kg de peso. Ao exame fsico, apresentava dor palpao profunda do epigstrio e presena de massa endurecida nessa regio. endoscopia, observou-se leso ulcerada de antro e corpo gstrico, cuja bipsia revelou adenocarcinoma gstrico pouco diferenciado. Classificada como ASA classe 3. cirurgia, detectou-se leso volumosa de corpo e antro e mltiplas metstases ganglionares. Foi ento realizada gastrectomia total com EDA. Radiograma de esfago-estmago-duodeno (REED) de controle, realizado dois meses aps, demonstrou livre passagem do contraste pela anastomose. No 7o ms de ps-operatrio, apresentou recidiva da neoplasia na extremidade distal do esfago, realizando-se ento resseco e anastomose esfagojejunal em Y-de-Roux. Caso 4: A.B., 63 anos, masculino, branco, agricultor. H dois meses apresentava vmitos ps-prandiais e emagrecimento importante. Ao exame apresentava-se emagrecido. endoscopia, evidenciou-se leso ulcerada de bordos irregulares com pregas grosseiras, localizada na rea antral, extendendo-se para pequena curvatura. ecografia abdominal, o estmago apresentava espessamento das paredes na regio do antro por provvel infiltrao. Classificado como ASA classe 3. Foi ento submetido cirurgia, detectando-se extensa neoplasia com invaso de tecidos perigstricos. Foi submetido gastrectomia total e esplenectomia associada, seguida de reconstruo do trnsito por EDA.

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D ISCUSSO
A neoplasia gstrica avanada sela um prognstico sombrio seus portadores, desencorajando procedimentos altamente agressivos e reservando ao mdico unicamente tratamentos de ordem paliativa. Muito tem-se estudado com o intuito de esclarecer qual dentre as muitas opes de paliao oferece maior benefcio a pacientes acometidos por esta patologia to agressiva. Considera-se que a resseco da neoplasia, sempre que as condies gerais permitirem, resulta em melhores resultados. Associado a avanos em anestesiologia e tcnicas cirrgicas tem-se notado um incremento na porcentagem de neoplasias gstricas que so ressecadas. A despeito de tais avanos, procedimentos cirrgicos de grande porte, em pacientes debilitados, muitas vezes idosos e com outras patologias associadas, portam grande risco operatrio, exigindo um procedimento o menos agressivo possvel, seguro e que exija tempo cirrgico pequeno. Torna-se ento a EDA uma tcnica atraente para casos selecionados. A EDA consiste em uma tcnica de reconstruo do trnsito digestivo aps realizao de gastrectomias totais, pouco usada atualmente por ser factvel apenas em casos selecionados e pelo desenvolvimento de diversas outras tcnicas de reconstruo digestiva. O procedimento consiste na aproximao direta entre a primeira poro do duodeno e o esfago terminal, aps a resseco total do estmago. necessria a realizao de manobra de Kocher extensa e a anastomose confeccionada de maneira terminoterminal em um ou dois planos de sutura (Figura 1). Trata-se, pois, de uma tcnica fcil de ser executada, necessitando de uma nica anastomose e de reduzido tempo cirrgico (2, 5), o que constitui uma vantagem quando tratamos de pacientes em estado geral debilitado. Algumas desvantagens tm sido citadas em relao s tcnicas mais recentes, como a ocorrncia de sndrome de dumping, maior ocorrncia de deiscncias e predisposio ao refluxo esofgico biliar.

A EDA uma tcnica dita sem reservatrio, tal como a esofagojejunostomia e a derivao em Y de Roux, podendo ter como conseqncia a rpida passagem dos alimentos para o intestino, como visto por Walter et al. (6), o que favorece o desenvolvimento da sndrome de dumping, como apresentada no caso 1. Entretanto, esta tambm est presente, embora em menor freqncia, quando opta-se por outras tcnicas de reconstruo. A ocorrncia de deiscncias tambm relatada com a utilizao de outras tcnicas de reconstruo e deve-se essencialmente tenso na linha de sutura. Constitui 33% das mortes ps-gastrectomias (8) e colaborou para o abandono da EDA (2) por ter sido sugerido que esta tcnica propiciaria maior probalidade de deiscncia (8), porm nenhum estudo controlado a este respeito mencionado na literatura. Nos casos aqui relatados no houve deiscncias anastomticas. Entretanto, importante salientar que a incapacidade de aproximao absolutamente sem tenso entre o duodeno e esfago, atravs da manobra de Kocher, constitui a principal causa de infactibilidade da EDA, devendo ser contra-indicada se este objetivo no for alcanado. Associando-se necessidade de limites cirrgicos livres de neoplasia, Liu (5) procura delimitar como um dos critrios para EDA tumores que no envolvam os extremos duodenal ou esofgico do estmago e que tenham a distncia entre tais extremos medindo no mximo o equivalente a 1,5 vezes a largura de um corpo vertebral. A principal desvantagem desta tcnica, contudo, sua predisposio ao refluxo bileopancretico alcalino do intestino para o esfago, o que restringe, de certa forma, sua utilizao somente a pacientes com pequena esperana de vida. Tcnicas como o Y de Roux eliminam este incoveniente, porm tm a desvantagem de exclurem o duodeno do trnsito alimentar (9). A EDA mostrou-se uma tcnica mais fisilgica comparada reconstruo em Y-de-Roux, baseando-se em dosagens de glicemia, insulinemia e peptdeo inibidor gstrico srico, estudo realizado por por Schattenmann et al (10). A in-

terposio de alas de jejuno uma opo tcnica que evita o refluxo bilio-pancretico ao esfago e mantm o duodeno no trnsito alimentar, porm apresenta como desvantagem a necessidade de trs anastomoses e conseqente maior risco de deiscncia. Todavia, referente a isto, Moreno-Gonzalez et al (9) referem que a preservao do mesentrio na interposio jejunal, poupando a vascularizao e a inervao para o segmento jejunal transposto entre esfago e duodeno, minimiza o risco de deiscncia, equiparando-o em relao reconstruo em Y de Roux, no tendo em sua srie de 20 interposies jejunais nenhuma fstula ou desenvolvimento de esofagite. Pelo exposto, conclumos que a EDA constitui uma tcnica atraente de reconstruo do trnsito digestivo aps gastrectomias totais em pacientes selecionados. A principal indicao assenta-se em pacientes em condies clnicas desfavorveis em que o risco de um tempo operatrio prolongado muito importante, sobretudo em pacientes com expectativa de sobrevida curta (neoplasias avanadas e/ou idosos). Adicionalmente, sobressaltamos que um critrio indispensvel para a realizao da tcnica a possibilidade de uma aproximao entre o esfago e o duodeno sem qualquer tenso, havendo risco, em caso contrrio, de deiscncia da anastomose. Este objetivo deve ser alcanado respeitando-se, contudo, margens cirrgicas adequadas. O desenvolvimento de esofagite de refluxo alcalino uma seqela inerente tcnica e em geral bem controlada com o uso de medicamentos. O desenvolvimento de neoplasia de esfago aumentado, porm a sobrevida dos pacientes selecionados para realizao de EDA insuficiente para permitir a progresso at o surgimento de processo neoplsico. Pelas possveis complicaes supracitadas, no deve ser considerada como de primeira escolha. Infelizmente, a literatura pertinente escassa, dificultando uma avaliao mais aprofundada. O desenvolvimento tecnolgico tem diminuindo as complicaes anestsicas e o tempo operatrio foi reduzido, es183

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pecialmente pelo uso de suturas mecnicas. Assim, o uso de reconstrues como o Y de Roux ou a interposio jejunal permanecem excelentes opes tcnicas aps gastrectomias totais. Contudo, em casos bem selecionados, pode-se considerar oportuna, prudente e bem indicada a opo pela EDA.

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