PUBLICACION ESPECIAL Manejo del nio desnutrido grave con complicaciones

Management of severe malnutrition Unidad Nacional de Atencin a las Personas (UNAP) Ministerio de Salud y Previsin Social La presente publicacin ha sido extractada de: "Manual. Manejo del Nio Desnutrido" con autorizacin de la Jefatura de la Unidad Nacional de Atencin a las Personas del Ministerio de Salud y Previsin Social de Bolivia. El manual refleja el esfuerzo de equipos tcnicos nacionales para proveer a los establecimientos de salud de todos los niveles del sistema de normas actualizadas y de eficacia reconocida, que permitan una atencin correcta y sistematizada del nio y nia desnutridos en todo el pas. El comit editorial de la Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatra considera que este trabajo debe ser apoyado, motivo por el cual dedica esta seccin a la publicacin de la seccin correspondiente al "Manejo del desnutrido grave", con el fin de colaborar a su mayor difusin. El manual para el Manejo del Nio Desnutrido fue concludo en diciembre de 2000 y la autora corresponde a la Unidad Nacional de Atencin a las Personas, MSPS. La publicacin ntegra ser realizada durante el primer semestre de 2001. 1. Evaluacin del nio desnutrido La primera vez que vemos al nio se lo debe examinar, utilizar la historia clnica y decidir qu tratamiento se le administrar. El tratamiento debe ser iniciado una vez completadas estas tareas; los detalles de la historia clnica y el examen fsico sern registrados posteriormente. Los nios muy enfermos responden mal al manipuleo, no deben ser llevados inicialmente para tomar una placa radiogrfica y deben quedarse en cama mientras se toman muestras clnicas. 1.1. Valoracin del estado nutricional La evaluacin del estado nutricional de acuerdo a peso para la talla, talla para la edad y el edema se resume en el cuadro No.1. El indicador peso/edad debe ser considerado para la evaluacin del estado nutricional. Adems se sugieren los criterios para clasificar desnutricin grave como edematoso, enflaquecimiento grave o enanismo nutricional. 1.2. Criterios de internacin 1. Desnutricin edematosa: edema simtrico que involucra por lo menos los dos pies 2. Enflaquecimiento grave (marasmo): peso para la talla inferior a 3DE (Desviaciones estndar) o inferior a menos 70% de la mediana de los valores de referencia del NCHS/OMS 3. Nios con enanismo nutricional si presentan infecciones severas

4. Nios con peso/talla entre 2 a 3 DE asociado a complicaciones. Por complicaciones se considera a: diarrea aguda con deshidratacin grave, neumona grave, palidez palmar intensa y cualquier signo de peligro en general (acorde con la sistematizacin y clasificaciones del AIEPI), que incluyen: vomita todo lo que ingiere, tiene convulsiones, nio letrgico o inconsciente, no puede mamar o alimentarse. Los nios que tienen un peso para la talla menor a -3DE o menor a 70% de la mediana de los valores de referencia del NCHS/OMS (clasificados como "enflaquecimiento grave") o que tienen edema simtrico que involucra por lo menos los pies (clasificados como "desnutricin edematosa") tienen desnutricin grave. Deben ser internados en un hospital en el cual puedan ser observados, tratados y alimentados da y noche. Cuadro N 1. Clasificacin de la desnutricin Los nios con enanismo nutricional son considerados como portadores de una forma mas leve y crnica de desnutricin. Sin embargo se pueden deteriorar rpidamente si se presentan complicaciones tales como diarrea, infecciones respiratorias o sarampin. Estos nios pueden ser manejados de manera ms satisfactoria en la comunidad que en el hospital. 1.3. Anamnesis y examen fsico En el cuadro No. 2 se detalla una lista para guiar la anamnesis y el examen fsico. Es de utilidad contar con un formulario impreso para obtener y registrar la informacin de manera estandarizada. Cuadro No 2. Lista de puntos para anamnesis y examen fsico 1.4. Exmenes de laboratorio De acuerdo a disponibilidad, las pruebas sealadas en el Cuadro N 3 pueden ser de utilidad para diagnosticar problemas especficos. Sin embargo no son necesarias para guiar o seguir el tratamiento. La interpretacin de pruebas de laboratorio se altera frecuentemente debido a la desnutricin. Por esta razn, las pruebas de laboratorio pueden confundir a los trabajadores de salud no experimentados. La gua ms importante para el tratamiento es la evaluacin frecuente y cuidadosa del nio. En el cuadro No.4, se muestran los examenes de laboratorio para seguimiento. Cuadro N 3. Exmenes de laboratorio Cuadro N 4. Pruebas de laboratorio para seguimiento 2. Tratamiento inicial 2.1. Principios de manejo Los nios con desnutricin grave frecuentemente estn con un serio compromiso del estado general cuando se los ve por primera vez. Es comn que cursen con enflaquecimiento, anorexia e infeccin. Siempre que sea posible, los desnutridos graves deben ser referidos a un hospital. Un manejo inicial exitoso requiere frecuentemente de una cuidadosa evaluacin clnica y de anticipar los problemas ms

comunes para prevenirlos o reconocerlos y tratarlos precozmente. La fisiologa del nio desnutrido es totalmente anormal. Los nios recientemente admitidos deben ser colocados en un rea especial donde puedan ser constantemente vigilados. Dado que son muy susceptibles a infectarse, si es posible, deben ser aislados de otros pacientes. El nio no debe ser colocado cerca de una ventana, o de una corriente de aire y debe cuidarse de que toda ventana est cerrada en la noche. El nio debe estar arropado apropiadamente, incluyendo una gorra y frazadas. El lavado debe mantenerse en lo mnimo, y si fuera necesario, hacerlo durante el da. Si se los baa, deben ser secados inmediata y apropiadamente. La temperatura del ambiente se debe mantener entre 25 a 30C; sta puede parecer muy caliente y poco confortable para un personal activo y completamente vestido, pero, es necesaria para nios pequeos e inmviles que fcilmente se vuelven hipotrmicos. Las venoclisis deben evitarse excepto cuando sean esenciales como en la deshidratacin severa y en el choque sptico (para administracin de medicamentos se sugiere el uso de brnulas endovenosas con tapn heparinizado). Se deben administrar con mucho cuidado las inyecciones intramusculares, usando el menor volumen posible de liquido y las agujas ms pequeas. El tratamiento inicial comienza cuando el nio ingresa al hospital y termina cuando est en condiciones estables y ha recuperado su apetito, frecuentemente entre 2 a 7 das. Las tareas principales durante el tratamiento inicial son: Tratar o prevenir hipoglucemia e hipotermia Tratar o prevenir deshidratacin y restaurar el balance electroltico Tratar el choque sptico inicial o en curso, si est presente Inicio precoz de la alimentacin del nio Tratar la infeccin Identificar y tratar cualquier otro problema, incluyendo las deficiencias vitamnicas, anemia severa y falla cardiaca. 2.2. Hipoglucemia Todos los desnutridos severos estn en riesgo de desarrollar hipoglucemia (glucosa en sangre <60 mg/dl), que es una importante causa de muerte durante los dos primeros das del tratamiento. La hipoglucemia puede ser causada por una infeccin sistmica seria o puede ocurrir cuando el desnutrido no ha sido alimentado durante 4 a 6 horas, como ocurre normalmente durante su traslado al hospital. Para prevenir hipoglucemia el nio debe ser alimentado por lo menos cada 2 a 3 horas durante el da y la noche (ver seccin 2.5). Los signos de hipoglucemia incluyen baja temperatura corporal (menos de 36,5 oC), letargia, flacidez y prdida de conciencia. La sudoracin y palidez, usualmente no ocurren en nios desnutridos con hipoglucemia. Frecuentemente el nico signo antes de la muerte es la somnolencia. Si se sospecha de hipoglucemia se debe administrar tratamiento inmediatamente sin confirmacin laboratorial; esto no le har dao, inclusive si el diagnstico es incorrecto.

Si el paciente est consciente o se lo puede despertar y puede beber, administrarle 50 ml de glucosa al 10%, sacarosa o darle la dieta F-75 por boca (ver cuadro No.8 ), se utiliza la solucin disponible en la forma ms rpida. Si solamente se cuenta con solucin de glucosa al 50%, diluir una parte con 4 partes de agua estril. Permanecer con el nio hasta que se despierte completamente. Si el nio est perdiendo la conciencia, no se lo puede despertar o tiene convulsiones, administrarle 5 ml/kg de glucosa estril al 10% por va intravenosa, seguidas de 50 ml de glucosa al 10% o sacarosa por sonda nasogstrica. Si no se puede administrar glucosa IV en forma inmediata, administrar la dosis por sonda nasogstrica primero. Cuando el nio recupere la conciencia empezar a darle la dieta F-75 o glucosa en agua (60 g/litro) en forma inmediata. Continuar la alimentacin frecuente por va oral o por sonda nasogstrica con la dieta F-75 para prevenir una recurrencia. Todo nio desnutrido en el que se sospecha hipoglucemia, debe tambin tratarse con antibiticos de amplio espectro para infeccin sistmica severa. 2.3. Hipotermia Los lactantes menores de 12 meses y aquellos con marasmo, con grandes reas de piel daada o con infecciones severas son susceptibles de hipotermia. Si la temperatura rectal es menor a 36.5C se debe calentar al nio, ya sea usando el mtodo "canguro" (colocando al nio junto al pecho desnudo de la madre o en su abdomen y tapndolos a ambos), y arropando bien al nio (incluyendo la cabeza), cubrindolo con una frazada caliente y colocndolo debajo de una lmpara incandescente sin que toque su cuerpo. Se debe mantener la temperatura corporal entre 36.5 a 37.5C Las lmparas fluorescentes no son tiles y las botellas de agua caliente son peligrosas. Se debe medir la temperatura rectal cada 30 minutos si se hace el recalentamiento con una lmpara, porque el nio puede presentar hipertermia rpidamente durante el recalentamiento. La temperatura axilar no es una medida confiable de la temperatura corporal. Todo nio hipotrmico debe recibir tambin tratamiento para hipoglucemia (ver seccin 2.2) e infeccin sistmica severa (ver seccin 2.7.2). 2.4. Deshidratacin y Choque Sptico La deshidratacin y el choque sptico son difciles de diferenciar en un nio con desnutricin grave. Los signos de hipovolemia se ven en ambas condiciones y empeoran progresivamente si no se da tratamiento. La deshidratacin progresa desde algn grado de deshidratacin hasta la deshidratacin grave, reflejando 5 a 10% y ms del 10% de perdida de peso, respectivamente, mientras que el choque sptico progresa desde "incipiente" a "choque en curso", a medida que el flujo sanguneo hacia los rganos vitales disminuye; adems en muchos casos de choque sptico existe historia de diarrea y algn grado de deshidratacin dando lugar a un cuadro clnico mixto. 2.4.1. Diagnstico Muchos de los signos que normalmente se utilizan para evaluar la deshidratacin no son confiables en un nio con desnutricin grave. Esto hace difcil, hasta imposible

detectar la deshidratacin o determinar su severidad, an ms, muchos signos de deshidratacin se ven tambin en choque sptico. Esta situacin nos lleva a dos resultados: La deshidratacin tiende a ser sobrediagnosticada y su gravedad sobrestimada; Es necesario, frecuentemente, tratar al nio para ambas entidades, deshidratacin como choque sptico.

tanto

a) Los signos de deshidratacin y/o choque sptico confiables en un desnutrido grave incluyen: Historia de diarrea. Un nio con deshidratacin debe tener una historia de diarrea acuosa. Las deposiciones con escasa mucosidad se ven comnmente en desnutridos graves, pero stos no causan deshidratacin. Un nio con signos de deshidratacin pero sin diarrea acuosa debe ser tratado como si tuviera choque sptico. Sed. El tomar agua con avidez es un signo confiable de algn grado de deshidratacin. En nios ello puede ser expresado como irritabilidad. La sed no es un sntoma de choque sptico. Hipotermia. Cuando est presente es un signo serio de infeccin incluyendo choque sptico. No es un signo de deshidratacin. Ojos hundidos. Este es un signo de mucha ayuda para deshidratacin pero solamente cuando la madre dice que el hundimiento de los ojos es de aparicin reciente. Debilidad o pulso radial ausente. Este es un signo de choque debido a deshidratacin severa o sepsis. A medida que la hipovolemia se desarrolla, el ritmo del pulso incrementa y se vuelve dbil. Si el pulso en las arterias cartida, femoral, o braquial es dbil el nio esta en riesgo de morir y debe ser tratado con urgencia. Manos y pies fros. Este es un signo de deshidratacin severa y choque sptico. El examinador debe evaluar este signo con el dorso de la mano. Flujo urinario. El flujo urinario (menor a 1 ml/kg/hora en un balance de 6 horas) disminuye a medida que la deshidratacin y el choque sptico empeora. En deshidratacin severa o en choque sptico totalmente desarrollado no hay formacin de orina. b) Signos de deshidratacin que no son confiables incluyen: Estado de conciencia. Un nio desnutrido severo est frecuentemente aptico cuando est solo e irritable cuando lo alzan. A medida que la deshidratacin, empeora el nio pierde progresivamente la conciencia. La hipoglucemia, la hipotermia y el choque sptico tambin disminuyen el estado de conciencia. Lengua, boca y labios. Las glndulas salivales y lacrimales estn severamente atrofiadas en desnutridos, de manera que el nio usualmente tiene la boca seca y no tiene lgrimas. La respiracin a travs de la boca tambin hace que esta se seque. Elasticidad de piel. La perdida de tejidos de sostn y la ausencia de grasa subcutnea hacen que la piel se encuentre delgada y flcida. El pliegue cutneo se pierde muy lentamente o no se pierde del todo, en el marasmo el pliegue cutneo se tomara en la

regin subclavicular. El edema, si est presente, puede enmascarar una disminucin de la elasticidad de la piel. Las caractersticas clnicas de deshidratacin y choque sptico se comparan en el cuadro N 5. c) Signos adicionales de choque sptico incluyen: Choque sptico incipiente. El nio est usualmente flcido, aptico y profundamente anorxico; pero no est intranquilo ni sediento. Choque sptico desarrollado. Las venas superficiales, la yugular externa y las venas del cuero cabelludo se dilatan en vez de contraerse. Las venas pulmonares pueden tambin ingurgitarse, haciendo que los pulmones se encuentren ms rgidos de lo normal. Por esta razn el nio presenta quejido, tos leve y cierto grado de dificultad respiratoria. A medida que el choque empeora puede presentarse insuficiencia renal, heptica, intestinal o cardaca. Puede haber vmito de contenido gstrico mezclado con sangre ("vmito en borra de caf"), sangre en las deposiciones, distensin abdominal con abdomen abombado; se puede ver lquido intestinal en radiografa de abdomen (niveles hidroareos). Cuando un nio llega a este estado su sobrevida es muy difcil. 2.4.2. Tratamiento de la Deshidratacin Mientras se pueda, un nio desnutrido grave debe rehidratarse por va oral, la rehidratacin endovenosa puede causar fcilmente sobrehidratacin e insuficiencia cardiaca y debe ser usada solamente cuando se encuentran signos inequvocos de choque. 2.4.2.1.Rehidratacin por va oral o nasogstrica Solucin de rehidratacin Oral (SRO) Debido a que los nios desnutridos graves son deficientes en potasio, la solucin de rehidratacin oral debe contener menos sodio y ms potasio que la estndar recomendada por la Organizacin Mundial de la Cuadro N 5. Comparacin de los signos clnicos de deshidratacin y choque sptico en nios desnutridos Salud, tambin se debe administrar Mg y Zn para corregir las deficiencias de estos minerales. La composicin de la solucin de rehidratacin recomendada para nios con desnutricin grave (ReSomal) se ve en el cuadro N 6. ReSomal Est disponible comercialmente o puede ser preparado diluyendo un sobre de la solucin estndar recomendada por la OMS en dos litros de agua en lugar de un litro, aadiendo 50 g de sacarosa (25 g por litro) y 40 ml (20ml por litro) de una mezcla mineral. La cantidad de ReSomal a administrarse es: Entre 70 a 100 ml de ReSomal por kilogramo de peso corporal es, usualmente, suficiente para restaurar la hidratacin normal. Administrar esta cantidad en 12 horas comenzando con 5 ml por kilo cada 30 minutos en las primeras dos horas oralmente o por sonda nasogstrica y despus 5 a 10 ml por kilo por hora.

Este ritmo es lento en comparacin con el que se da a otros nios que no son desnutridos severos. Se debe reevaluar al nio por lo menos una vez cada hora. La cantidad exacta a darse debe ser determinada por la cantidad que el nio desee tomar, la cantidad que va perdiendo con las deposiciones y vmitos, y si presenta signos de sobrehidratacin, especialmente signos de insuficiencia cardiaca. La solucin ReSomal debe suspenderse si: - El ritmo respiratorio y el pulso incrementan; - La vena yugular se ingurgita; o - El edema ha aumentado (Ej. hinchazn de prpados) La rehidratacin est completa cuando el nio ya no tiene sed, present miccin y otros signos de deshidratacin han desaparecido. Los lquidos administrados para mantener la hidratacin deben basarse en el deseo del nio de beber y, si es posible, la cantidad que se va perdiendo con las deposiciones. Como una gua, un nio menor de 2 aos debe recibir entre 50 a 100 ml (entre un cuarto a la mitad de un vaso grande) de ReSomal despus de cada deposicin liquida, mientras que los nios mayores deben recibir entre 100 a 200 ml. Contine este tratamiento hasta que la diarrea cese. Cuadro N 6. Composicin de la solucin de Rehidratacin oral para nios con desnutricin grave (ReSomal) A los nios que pueden beber se les administra la cantidad requerida a sorbos o por cucharilla cada pocos minutos. Sin embargo, los nios desnutridos estn dbiles y se cansan rpidamente por lo cual pueden dejar de tomar la cantidad suficiente de liquido en forma voluntaria. Si esto ocurre, la solucin debe ser administrada por sonda nasogstrica al mismo ritmo. Se debe usar una sonda nasogstrica en todos aquellos nios dbiles o muy cansados, y en aquellos que vomitan, que tienen respiracin rpida o estomatitis dolorosa. 2.4.2.2. Rehidratacin Endovenosa La nica indicacin para administracin endovenosa en un nio desnutrido grave es el colapso circulatorio causado por deshidratacin severa o choque sptico. En el cuadro No. 7 se muestran las soluciones parenterales recomendadas. Cuadro No 7. Soluciones parenterales recomendadas Dar 15 ml por kilo por va endovenosa en una hora y vigilar cuidadosamente al nio observando signos de sobrehidratacin. Mientras se prepara la solucin endovenosa, se debe tambin colocar una sonda nasogstrica y administrar ReSomal a travs de ella (10 ml por kilo por hora). Reevaluar al nio despus de una hora. Si estaba gravemente deshidratado debera haber una mejora con el tratamiento endovenoso y su frecuencia respiratoria y pulso deberan disminuir. En este caso, repetir el tratamiento endovenoso (15ml por kilo en una hora) y despus pasar a ReSomal oral o por va nasogstrica (10ml por kilo por hora) hasta las prximas 10 horas. Si el nio no mejora despus de la primera solucin endovenosa y su pulso radial esta ausente se debe asumir que tiene choque sptico y debe ser tratado segn las recomendaciones que se presentan ms adelante. 2.4.3. Alimentacin durante la Rehidratacin

No se debe interrumpir la lactancia materna durante la rehidratacin. Debe iniciarse la alimentacin con la dieta F-75 (ver cuadro No.8) tan pronto como sea posible, por va oral o por sonda nasogstrica, usualmente dos a tres horas despus de iniciar la rehidratacin. Si el nio est alerta y bebiendo administrar la dieta F-75 inmediatamente, inclusive antes de que se complete la rehidratacin. Usualmente la dieta y el ReSomal se administran alternadamente. Si el nio vomita, administrar la dieta por sonda nasogstrica. 2.5. Tratamiento del Choque Sptico Todo desnutrido grave con signos de choque sptico incipiente o en curso debe ser tratado como choque sptico. Esto incluye a nios con: Signos de deshidratacin pero sin historia de diarrea acuosa, hipotermia o hipoglucemia, edema y signos de deshidratacin. Todo nio con choque sptico debe recibir inmediatamente antibiticos de amplio espectro, debe ser mantenido caliente para prevenir o tratar la hipotermia; no debe ser manipulado mas all de lo estrictamente necesario para su tratamiento. Tampoco debe ser lavado o baado despus de cada deposicin. Se debe limpiar la zona gltea con un trapo hmedo y no se le debe administrar hierro. 2.5.1. Choque sptico incipiente El nio debe ser alimentado rpidamente para prevenir hipoglucemia, usando la dieta F-75 (cuadro No.8) con la mezcla mineral. Como estos nios casi siempre son anorxicos, se administra la dieta por sonda nasogstrica. 2.5.2. Choque sptico en curso Se inicia con la rehidratacin endovenosa inmediatamente, usar uno de los lquidos descritos en la pagina anterior. Administrar 15 ml/kg/h. Observar al nio cuidadosamente (cada 5 a 10 minutos) para valorar signos de sobrehidratacin e insuficiencia cardiaca congestiva. Tan pronto como el pulso radial se palpe mas fuerte y el nio recupere la conciencia, continuar la rehidratacin oral o por sonda nasogstrica como se describe en los cuadros anteriores. Si el nio no mejora despus de una hora de terapia endovenosa, administrar transfusin sangunea (10 ml/kg) lentamente en las prximas 3 horas. Si no existe sangre disponible, administrar plasma o expansores. Administrar una sola dosis de 1 mg IV de vitamina K1 cada semana hasta su estabilizacin. Durante la transfusin sangunea, no se le debe administrar nada mas para minimizar el riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva. Si existe cualquier signo de insuficiencia cardiaca congestiva (ej. distensin de las venas yugulares, incremento de la frecuencia respiratoria o insuficiencia respiratoria), administrar un diurtico (ver seccin 2.10) y disminuir el ritmo de la transfusin. Despus de la transfusin comenzar a administrar la dieta F-75 por la sonda nasogstrica. Si el nio desarrolla distensin abdominal o vomita, dejar de alimentar al nio y administrarle la siguiente solucin: 1000 ml de dextrosa al 10% mas cloruro de sodio al 20% (70 mEq) y cloruro de potasio al 20% (50 mEq), pasar sta solucin en

24 horas, utilizando 80 a 100 ml/kg. Administrar tambin 2 ml de sulfato de magnesio al 50% en solucin intramuscular. Volver a realimentar si disminuye la distensin abdominal y se constata presencia de ruidos hidroareos. 2.6. Tratamiento Diettico Los nios que no requieren otros tratamientos de emergencia especialmente por hipotermia, deshidratacin o choque sptico, deben recibir frmula diettica, deben tambin continuar con la lactancia materna. 2.6.1. Frmulas dietticas para nios desnutridos graves Casi todos los nios desnutridos severos tienen infecciones, alteraciones hepticas y de la funcin intestinal, y problemas relacionados con el desbalance de electrolitos cuando son admitidos en el hospital. A causa de estos problemas no pueden tolerar cantidades normales de protena diettica, grasa o sodio. Es importante entonces iniciar su alimentacin con una dieta con bajo contenido en estos nutrientes y elevada en carbohidratos. Se usan dos frmulas dietticas, F-75 y F-100, para los desnutridos graves. La F-75 (75 kcal o 315 KJ/100ml) se usa durante la fase inicial del tratamiento mientras la F100 (100 kcal o 420 KJ/100 ml) se usa durante la fase de rehabilitacin, despus que el apetito se reestablezca. Estas frmulas pueden ser fcilmente preparadas con ingredientes bsicos: Leche en polvo descremada, azcar, harina de cereales (arroz, maicena o harina de mandioca), aceite vegetal (soya, maz, etc), mezcla mineral y mezcla vitamnica (ver cuadro N 8a y sus alternativas en el cuadro No. 8b). Existen tambin frmulas comerciales disponibles que se las puede mezclar con agua, manteniendo la concentracin de nutrientes que indica la norma, se pueden utilizar alimentos disponibles en la zona. La mezcla mineral suplementa potasio, magnesio y otros minerales esenciales y debe ser aadida a la dieta. El dficit de potasio presente en todos los nios desnutridos afecta severamente la funcin cardiaca y el vaciado gstrico. El magnesio es esencial para que el potasio penetre a las clulas y quede en ellas. La mezcla mineral no contiene hierro porque este no debe ser administrado en la fase inicial. Cuadro N 8a. Composicin de las dietas F-75 y F-100 Cuadro N 8b. Alternativas de las dietas F-75 y F-100 Forma de preparacin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Medir los ingredientes Hervir el agua con el azcar Agregar el harina de cereal, maicena u otro Hacer cocer de 3 a 5 minutos Dejar entibiar Agregar la leche descremada, en polvo entera, maternizada o polimricos Agregar aceite Agregar el agua hervida hasta completar 100 ml

2.6.2. Alimentacin en la Admisin

Para evitar una sobrecarga al intestino, hgado y riones, es esencial que la comida se administre en forma frecuente y en pequeas cantidades. Los nios que no desean comer deben ser alimentados por sonda nasogstrica, no usar alimentacin intravenosa. Los nios que pueden comer deben ser alimentados cada 2, 3 4 horas en el da y en la noche. Si vomitan, tanto la cantidad que se les administra en cada comida y el intervalo entre comidas debe ser reducido. Se debe administrar la dieta F-75 a todos los nios durante la fase inicial del tratamiento. El nio debe recibir por lo menos 80 Kcal o 336 KJ/Kg, por da, pero no ms de 100 Kcal o 420 KJ/Kg. por da. Si se les administra menos de 80 Kcal o 336 KJ/kg/da, los tejidos continuarn deteriorndose y el nio empeorara, realizar control peridico de glucemia. Si se les administra ms de 100 Kcal o 420 KJ/kg/da, el nio desarrollar un desbalance metablico serio. El cuadro N9 muestra la cantidad de la dieta necesaria en cada alimentacin para alcanzar una ingesta de 100 Kcal o 420 KJ/kg/da. Por ejemplo, si el nio pesa 7 kilos y se administra formula F-75 cada 2 horas, cada alimentacin debe contener 75 ml. Durante la fase inicial del tratamiento, mantener el volumen de la dieta F75 a 130 ml/kg./da pero gradualmente disminuir la frecuencia de los alimentos e incrementar el volumen de cada alimentacin hasta que el nio este recibiendo alimentos cada 4 horas (6 alimentos al da). Casi todos los nios desnutridos tienen poco apetito cuando son admitidos al hospital. Se requiere paciencia y persuasin para estimular a que el nio termine cada comida. Se lo debe alimentar mediante taza o cucharilla; procurar no usar biberones aunque se trate de nios muy pequeos, por ser una fuente importante de infeccin. Los nios que son muy dbiles pueden ser alimentados usando gotero o jeringa. Mientras sean alimentados deben estar en brazos de la madre o sentados en sus faldas. Los nios deben ser alimentados por familiares u otro personal, nunca dejarlos solos para que ellos mismos se alimenten. 2.6.3. Alimentacin con sonda nasogstrica A pesar de la persuasin y la paciencia, muchos nios no toman la suficiente alimentacin por boca durante los primeros das del tratamiento. Las razones ms comunes incluyen muy poco apetito, debilidad, y estomatitis dolorosa. Estos nios deben ser alimentados con sonda nasogstrica (SNG) a goteo contnuo. La sonda nasogstrica debe ser utilizada por corto tiempo y retirada tan pronto como sea posible. Durante cada alimentacin al nio se le debe ofrecer primero la dieta por va oral. Despus de que el nio haya tomado la cantidad que desee, administrar el resto de la alimentacin por sonda nasogstrica. La sonda nasogstrica debe ser removida en cuanto el nio est tomando las tres cuartas partes de la dieta del da por va oral o acepte 2 tomas consecutivas completas por va oral. Si en las prximas 24 horas el nio no alcanza a tomar 80 Kcal o 336 KJ/kg, se debe reiniciar SNG. Si desarrolla distensin abdominal durante la alimentacin nasogstrica, administrarle 2 ml de sulfato de magnesio al 50% IM utilizando ambos glteos si el volumen es mayor a 3 ml; alternativamente se puede utilizar sulfato de Mg al 10%, 30mg/kg IM -.3 ml/kg.

Se debe aspirar la SNG antes de administrar otros lquidos. Adems debe ser fijada apropiadamente de manera que no se mueva y su contenido vaya a los pulmones durante la alimentacin. La sonda nasogstrica debe ser colocada por personal de experiencia y el nio debe estar con la cabeza elevada a 30 grados. 2.6.4. Alimentacin despus que el apetito mejora Si el apetito del nio mejora significativamente se considera que el tratamiento ha sido exitoso. La fase inicial del tratamiento termina cuando el nio manifiesta hambre. Esto indica que las infecciones estn controladas, el hgado esta capacitado para metabolizar la dieta y las otras anormalidades metablicas estn mejorando. El nio esta ahora listo para comenzar la fase de rehabilitacin. Esto usualmente ocurre despus de 2 a 7 das. Algunos nios con complicaciones pueden tardar en recuperar un tiempo mayor, mientras que otros manifiestan hambre desde el comienzo y pueden ser transferidos rpidamente a la formula F-100. De cualquier manera, la transicin debe ser gradual para evitar el riesgo de insuficiencia cardiaca que puede ocurrir si el nio ingiere grandes cantidades de alimentos. Reemplazar la formula F-75 con una igual F-100 durante dos das antes de incrementar el volumen ofrecido en cada alimento. Es importante notar que el apetito del nio y su condicin general son los que determinan la fase de tratamiento y no el lapso de tiempo desde su ingreso a la sala. Cuadro N 9. Cantidades de dieta a administrarse en cada alimentacin para alcanzar una ingesta de 100Kcal o 420 KJ/Kg 2.6.5. Intolerancia a la leche La intolerancia a la leche clnicamente significativa no es usual en nios severamente desnutridos. La intolerancia debe ser diagnosticada solamente si se ven deposiciones lquidas abundantes inmediatamente despus de que la alimentacin basada en leche ha sido administrada, la diarrea mejora cuando se reduce o descontina la ingesta de leche, y retorna cuando se vuelve a iniciar ste alimento. Otros signos incluyen heces cidas, (pH menor a 5.0) y la presencia de niveles incrementados de sustancias reductoras en las heces. En tales casos, la leche debe ser parcial o totalmente reemplazada por yogur, frmula de pollo o una frmula comercial sin lactosa. Antes que el nio sea dado de alta, los alimentos basados en leche deben ser administrados nuevamente para ver si la intolerancia se ha resuelto. 2.6.6. Registrar la ingesta de alimentos El tipo de alimentos administrados, las cantidades ofrecidas e ingeridas, la fecha y la hora deben ser registrados con toda precisin despus de cada alimento. Si el nio vomita, la cantidad perdida debe ser estimada en relacin al tamao de la comida (Ej. si es toda la comida o la mitad de la comida) y deben ser deducidas de la ingesta total. Una vez al da, la energa total de las pasadas 24 horas debe ser determinada y comparada con el peso del nio. Si la ingesta diaria es menor a las 80 Kcal o 336 KJ/kg, la cantidad de alimentos ofrecidos debe ser incrementada. S mas de 100 Kcal o 420 KJ/kg/da han sido administrados, el ritmo de aumento de comidas ofrecidas debe ser reducido. 2.7. Infecciones

2.7.1. Infecciones bacterianas Casi todos los nios desnutridos graves tienen infecciones bacterianas en el momento de su admisin al hospital. Muchos presentan infecciones mltiples causadas por diferentes organismos. Las infecciones de vas respiratorias inferiores son especialmente comunes. Aunque los signos de infeccin deben ser revisados cuidadosamente cuando un nio es evaluado, estos son muy difciles de percibir. A diferencia de nios bien nutridos que responden a infeccin con fiebre e inflamacin, los nios desnutridos con infecciones severas solamente las manifiestan como apata o letargia. El tratamiento precoz de las infecciones bacterianas con antimicrobianos efectivos mejora la respuesta nutricional a la alimentacin, previene el choque sptico y reduce la mortalidad. Ya que las infecciones bacterianas son comunes y difciles de detectar, todos los nios con desnutricin grave deben recibir antibiticos de amplio espectro de manera rutinaria cuando son admitidos en el hospital. Cada institucin debe tener una poltica de manejo de antimicrobianos, estos se dividen en aquellos que se usan como primera lnea de tratamiento, los cuales son administrados en forma de rutina a todos los desnutridos graves, y aquellos utilizados como segunda lnea de tratamiento, que son administrados cuando el nio no est mejorando o una infeccin especifica ha sido diagnosticada. Aunque las polticas de manejo de antimicrobiano sern determinadas por el patrn de resistencia a patgenos bacterianos importantes, por la disponibilidad y el costo, se sugiere un esquema de tratamiento a ser aplicado despus de realizar toma de muestra para cultivo y antibiograma. 2.7.2. Primera lnea de tratamiento Los nios que no presentan signos aparentes de infeccin y no tienen complicaciones deben ser vigilados estrechamente. Los nios con complicaciones (choque sptico, hipoglucemia, hipotermia, infecciones de piel, del aparato respiratorio, gastrointestinal o urinario, o nios que se presentan letrgicos o aparentan estar decados) deben recibir: Ampicilina 200 mg/Kg/da endovenosa o intramuscular cada 6 horas por 10 das Gentamicina 7,5 mg/Kg. IV o IM una vez al da durante 10 das. 2.7.3. Segunda lnea de tratamiento Si el nio no mejora dentro de las 48 horas posteriores, administrar cloranfenicol, 50 a 100 mg/kg/da IM o IV cada 6 horas durante 10 das (s se sospecha meningitis tratar segn normas) y cloxacilina 50 a 100 mg/kg/da cada 6 horas. En el Anexo 6 se describen mas detalles del tratamiento antimicrobiano. La duracin del tratamiento depende de la respuesta y del estado nutricional del nio. Se deben mantener los antimicrobianos por lo menos durante 10 das. S la anorexia continua despus de 10 das de tratamiento, reevaluar completamente al nio. Examinarlo para detectar infecciones especficas y organismos potencialmente resistentes, y verificar si la suplementacin mineral /vitamnica ha sido correctamente administrada. Si se detectan infecciones especificas para las cuales se requiere tratamiento adicional, por Ej. disentera, candidiasis, malaria, o helmintiasis intestinal, tambin se debe administrar el respectivo tratamiento. La tuberculosis es comn pero el tratamiento antituberculoso debe ser administrado solamente cuando se diagnostique tuberculosis.

Nota: algunas instituciones administran rutinariamente metronidazol a nios desnutridos en dosis de 7,5mg/kg cada 8 horas por 7 das, adicionalmente a antimicrobianos de amplio espectro. Sin embargo, la eficacia de este tratamiento no ha sido comprobada por estudios clnicos. 2.8. Deficiencias vitamnicas 2.8.1. Deficiencia de vitamina A Los nios gravemente desnutridos presentan un alto riesgo de desarrollar ceguera por deficiencia de vitamina A. Por esta razn se debe administrar una megadosis de vitamina A en forma rutinaria a todos los desnutridos en su primer da de hospitalizacin, a menos que haya una evidencia definitiva de que recibi una megadosis durante el mes anterior. La dosificacin recomendada es: 50.000 UI por va oral para nios menores de 6 meses de edad, 100.000 UI para nios entre 6 y 12 meses de edad y 200.000 UI para nios mayores de 12 meses. Si hay signos clnicos de deficiencia de vitamina A (Ej. ceguera nocturna, xerosis conjuntival con manchas de Bitot, xerosis corneal o ulceracin, o keratomalasia), se debe administrar otra megadosis en el segundo da seguida de una tercera dosis dos semanas mas tarde (ver cuadro N 10). Se prefiere el tratamiento oral, excepto al inicio si los nios estn con la anorexia severa, desnutricin con edema o choque sptico; estos nios deben recibir tratamiento intramuscular. Para tratamiento oral se debe usar preparaciones solubles en aceite, pero si no estn disponibles se puede recurrir a frmulas acuosas. Para el tratamiento intramuscular slo se pueden utilizar frmulas miscibles en agua. Cuadro N 10. Tratamiento en nios con deficiencia clnica de Vitamina A Se debe poner mucho cuidado en el examen ocular en nios con deficiencia de vitamina A, ya que se pueden producir lesiones fcilmente. Se debe examinar cuidadosamente por signos de xeroftalmia, xerosis corneal y ulceracin, opacidad corneal y keratomalasia. Si existe inflamacin ocular o ulceracin, se debe proteger ambos ojos con paos hmedos en solucin salina al 0.9%. Se debe colocar gotas oftlmicas de tetraciclina (1%) cuatro veces al da hasta que la inflamacin o la ulceracin se resuelvan. Se deben aplicar gotas de atropina (1%) y el ojo afectado debe ser vendado para evitar lesiones provocadas por los dedos que podran producir ulceracin o ruptura de la cornea. 2.8.2. Otras deficiencias vitamnicas Todo nio desnutrido debe recibir 5 mg de cido flico por va oral en el primer da y posteriormente un miligramo por va oral por da. Muchos nios desnutridos son tambin deficientes en riboflavina, cido ascrbico, piridoxina, tiamina y las vitaminas liposolubles D E y K. Todas las dietas deben ser fortificadas con estas vitaminas mediante la adicin de la mezcla vitamnica o utilizando suplementos de multivitaminas que no contengan hierro (Ej. protovit, polivit, supradyn) 2.9. Anemia muy severa Si la concentracin de hemoglobina es menor a 4 g/dl, o el hematocrito menor a 12 % el nio tiene anemia severa, (los niveles varan segn la altura); la que puede causarle insuficiencia cardiaca. Los nios con anemia muy severa necesitan transfusin de sangre. Administrar 10 ml/kg de paquete globular o sangre entera, lentamente, en un tiempo mayor a las 3 horas. No se debe administrar hierro durante la fase inicial del

tratamiento, ya que puede tener efectos txicos y puede reducir la resistencia a la infeccin. 2.10. Insuficiencia cardiaca congestiva Es usualmente una complicacin de la sobrehidratacin (especialmente cuando se administran soluciones por va endovenosa o la solucin estndar de rehidratacin oral), de anemia muy severa, transfusin de sangre o plasma, o de una dieta con alto contenido de sodio. El primer signo de insuficiencia cardiaca es la respiracin rpida (50 respiraciones por minuto o ms s el nio es de 2 a 12 meses; 40 respiraciones por minuto o ms si el nio est entre los 12 meses y los 5 aos). Signos ms tardos son insuficiencia respiratoria, pulso rpido, ingurgitacin de las venas yugulares, manos y pies fros, cianosis distal y debajo de la lengua. La insuficiencia cardiaca debe diferenciarse de las infecciones respiratorias y el choque sptico, los cuales usualmente suelen ocurrir dentro las primeras 48 horas de admisin, mientras que la insuficiencia cardiaca usualmente ocurre algo mas tarde. Cuando la insuficiencia cardiaca es causada por sobrecarga de lquidos se deben tomar las siguientes medidas: 1) Suspender la ingesta oral y la administracin de lquidos endovenosos, el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva debe preceder a la alimentacin del nio. No se deben administrar lquidos hasta que la insuficiencia cardiaca se haya mejorado inclusive s esta toma entre 24 a 48 horas. 2) Administrar diurticos endovenosos. La droga de eleccin es furosemida (1mg/kg). 3) Monitoreo estricto de signos vitales. 2.11. Hipocalcemia En caso de presentar manifestaciones clnicas de hipocalcemia: convulsiones, tetania, espasmo carpopedal, etc., se debe administrar gluconato de Ca al 10%, dar una dosis inicial de 100mg/kg, lentamente, diluidos al 50% con agua destilada y bajo monitoreo cardiaco, seguidos de 200 mg/kg en las prximas 24 horas divididos en cuatro dosis (cada 6 horas). 2.12. Dermatosis en el Kwashiorkor Se caracterizan por hipo o hiper-pigmentacin, descamacin de la piel, y ulceracin de la piel del perineo, ingles, extremidades, reas retro-auriculares y axilares. Se puede observar lesiones con secrecin abundante diseminadas en todo el cuerpo, las cuales fcilmente pueden infectarse. Se observa resolucin espontnea a medida que la nutricin mejora. La atrofia de piel en el perineo puede llevar a dermatitis del paal severa, especialmente si el nio tiene diarrea. El rea del paal debe ser mantenida sin cubrir. Si esta rea se coloniza con cndida spp. debe ser tratada con ungento o crema de nistatina (100.000 UI 4 veces al da) En otras reas afectadas, la aplicacin de ungento de zinc y de aceite de castor, gelatina de petrleo o gasas parafinadas ayudan a disminuir el dolor y prevenir la infeccin. La suplementacin de zinc contenida en la mezcla mineral es particularmente importante en estos nios, ya que ellos son generalmente deficientes en este mineral. Se debe baar las reas afectadas en una solucin de permanganato de potasio al 1% por 10 a 15 minutos en forma diaria. Esto seca las lesiones, ayuda a prevenir la prdida de suero e inhibe la infeccin. Tambin se pueden usar ungento

de povidona yodada al 10%. Estas aplicaciones deben ser hechas de manera cuidadosa, evitando emplear cantidades excesivas, especialmente si las lesiones son muy extensas ya que la absorcin sistmica es significativa. Todos los nios con dermatosis relacionada al kwashiorkor deben recibir antibiticos sistmicos. 3. Estimulacin emocional y fsica La estimulacin psicoafectiva debe ser iniciada lo mas pronto posible, incluso desde el momento en el que el nio es hospitalizado; la frecuente interaccin, como ser: hablarle, acariciarle y otras demostraciones de afecto, es muy importante. 4. Criterios de alta El cuadro No. 11 resume los criterios de alta de un nio o nia desnutridos en caso de que pueda ser referido a un centro de recuperacin nutricional, para completar su rehabilitacin y el cuadro No.12 muestra los criterios de alta en caso de que este centro de recuperacin nutricional no exista. Cuadro No 11. Criterios para referencia a un Centro de Recuperacin Nutricional Cuadro No 12. Criterios de alta en caso de que no exista un Centro de Recuperacin Nuricional El "Manual. Manejo del nio desnutrido. Para I, II y III nivel de atencin" fue elaborado con la pariticipacin de: Unidad Nacional de Atencin a las Personas/ MSPS Lic. Elizabeth Caipa de Arana Servicios Departamentales de Salud (SEDES) Dr. Antonio Espada (Cochabamba) Lic. Carmen Mollinedo (Santa Cruz) Dra. Karina Ortega (Sucre) Comit Editor Dr. Nelson Pea Villafuerte Lic. Ftima G. de Mariscal Dra. Jaqueline Reyes Dr. Victor Hugo Pea Lic. Elizabeth Caipa Dr. Eduardo Surez Dr. Nelson Ramrez Dr. Antonio Espada Lic. Mnica Flores Dr. Andrs Bartos Dr. Edgar Valdez Dr. Mario Bustos Instituciones de Apoyo Tcnico y Econmico Dra. Ana Mara Aguilar (SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA) (BASICS) Dra. Jaqueline Reyes (PROSIN) Lic. Mara Luisa Salinas (UNIDAD DE REFORMA DE SALUD) Asesoramiento Tcnico y Coordinacin Dr. Eduardo Zegarra Dra. Carmen Casanovas

Profesionales que participaron en la elaboracin y validacin Hospital Japons, Santa Cruz Dr. Hctor Soliz Dr. Victor Hugo Pea Lic. Margoth Rojas Lic. Mario Toledo Lic. Anglica Rodriguez Lic. Victoria Endara Lic. Norah Terceros Lic. Dulce Mary Balata Dr. Carlos Dvila Dra. Karenina Nuez del Prado Dra. Estela Coleoni Dra. Mara del Carmen Platters Est.Psicolog. Luisa Arriaza Est.Psicolog. Elsa Quiroz Centro de Recuperacin Nutricional Santa Cruz Dr. Edgar Valdez Lic. Aida Oliva Hrna. Mara Todesco Aux.enf. Ana Bertha Rojas Aux.enf. Mara Flores Aux.enf. Aurora Rivero Aux. enf. Esperanza Flores Aux. Nutricin Luisa Mayta Psicloga Lic. Litsy Ortiz Fisioterapista Teresa Cremonese Centro de Recuperacin Nutricional San Carlo, Santa Cruz Hrna. Mara Jos Vit Hospital Germn Urquidi, Cochabamba Dr. Eduardo Surez Lic. Mnica Flores Dr. Alberto Corrales Dr. Ramiro Fabiani Dr. Paulino Villarroel Dra. Martha Montecinos Dra. Rosala Sejas Dra. Katusha Salinas Dra. Neyda Cossio Dra. Damysa Taquichiri Dr. Ramiro Baero Dra. Elizabeth Rivero Dra. Jessica Montesinos Dra. Patricia Guerayo Dra. Reveca Lizarazu Dra. Ninoska Cordona Centro de Rehabilitacin Integral Nutricional (CRIN), Cochabamba Dr. Edgar Sejas Dr. Ricardo Sevilla Lic. Guadalupe Belmonte Hospital Albina Patio, Cochabamba Dr. Mario Bustos Dr. Mario Muoz

Dr. Richar Soria Lic. Virginia Rendn Psicloga Lic. Virginia Rondn Hospital Obrero N 2 Cochabamba Dr. Nelson Vega Dr. Nelson Pea Villafuerte Dr. Miguel Jimeno Caballero Lic. Elizabeth Montao Lic. Mara Ren Zuna Lic. Virginia Lizarazu Hospital Del Nio La Paz Dr. Nelson Ramrez Rodriguez Dra. Mery Tejerina Lic. Betty Yahuita Lic. Silvia Andrade Hospital Obrero N 1 La Paz Dr. Andrs Bartos Lic. Ftima G. de Mariscal Hospital Santa Brbara, Sucre Dr. Gonzalo Medina Dra. Tatiana Balderrama Instituto Boliviano de la Altura (IBBA) Dr. Jos Luis San Miguel Proyecto de Atencin Integral a las Nias y Nios (PAN) Dra. Marcia Ramrez Lic. Rosse Mary Gmez