II Curso Bianual de Posgrado en Ginecologia y Obstetricia Sociedad de Obstetricia y Ginecologia de Tucuman (SOGOTUC) Viernes 9 Mayo 2008

Algoritmo de estudios de la pareja infrtil

Dr Guillermo TERRADO GIL Especialista en Medicina Reproductiva (SAMeR)

www.guillermoterrado.com.ar

Definicin de infertilidad
Incapacidad de una pareja de concebir o llevar a trmino un embarazo luego de 1 ao de RS sin MAC (WHO 1992) 8 a 10% de la parejas en el mundo experimentan alguna forma de infertilidad (50-80 millones de personas) (WHO 1992)

Tipos de infertilidad

Primaria: no presenta embarazos/partos previos. Secundaria: antecedente de embarazos/ partos previos.

Conceptos importantes en infertilidad

Posibilidades de embarazo de una pareja frtil: 25% x ciclo Se estima que un 10% de parejas frtiles, sin MAC, no embaraza en el 1er. Ao y 5% no lo hacen dentro de los 2 primeros aos (Brit.Med.Journal 1992)

Causas femeninas y masculinas de infertilidad

Causas Femeninas
Femeninas 50% ESCA 10% Factor tubario 30% Endometriosis 13%

Masculinas

40%
Bennett & Plum, 1996

Coital/cervical 18%
Speroff et al, 1994

Factor ovulatorio 39%

Funcin del especialista

1.

Identificar las causas de infertilidad Proponer el tratamiento que ofrece las mejores posibilidades de xito en un plazo razonable considerando la edad de la paciente y el tiempo de evolucin de la enfermedad.

2.

Resultados

Dependern de: Adecuada seleccin de pacientes Preciso monitoreo de la respuesta ovrica Esquema de tratamiento adecuado a cada caso en particular

Inicio del estudio bsico

Luego de un ao de coitos regulares no protegidos. Consideramos una evaluacin ms temprana en:
Mujeres mayores de 35 aos Pacientes con antecedentes sospecha de patologa asociada con la infertilidad oligo/amenorrea enfermedad tubaria alteraciones uterinas endometriosis antecedente de patologa masculina

ESTUDIO BSICO

Consulta inicial
Interrogatorio Examen fsico Solicitar estudios complementarios Iniciar el asesoramiento preconcepcional Orientar sobre un pronstico reproductivo inicial teniendo en cuenta la edad, la duracin de la infertilidad y las caractersticas de la historia clnica La evaluacin inicial se realiza en forma simultnea para ambos miembros de la pareja

ESTUDIO BSICO

Historia Clnica
Antecedentes personales:
Edad aos de infertilidad cirugas previas Hospitalizaciones previas antecedentes de enfermedades cardiovasculares, metablicas, renales, hepticas, infecciosos, tiroideas, hematolgicas, neurolgicas.

Antecedentes ginecoobsttricos:
Menarca ciclos menstruales Mtodos anticonceptivos Dismenorrea Hirsutismo Galactorrea Dispareunia dolor abdominopelviano exposicin a ETS

Alergias Hbitos (tabaco, alcohol, dieta, ejercicio, drogadiccin), Medicacin actual

ESTUDIO BSICO

Historia Clnica
Antecedentes masculinos:
Cirugas Criptorquidia infecciones genitales Parotiditis enfermedades metablicas y endocrinolgicas Traumatismos hbitos (tabaco, alcohol, drogadiccin) medicacin actual stress, ocupacin.

ESTUDIO BSICO

Historia Clnica
Examen fsico femenino
Peso Talla BMI tensin arterial signos de exceso de andrgenos examen tiroideo y abdomino-pelviano

Estudios prenatales: Ig G Rubola, Ig G toxoplasmosis, grupo y factor RH, HIV, HBsAg, Ig G HC, VDRL Control ginecolgico:
PAP, Colposcopa y examen mamario.

Indicar la suplementacin de cido flico 1 mg/da.

ESTUDIO BSICO

Estudios complementarios
Estarn orientados a la evaluacin de cada factor relacionado con la infertilidad Criterio costo-efectivo, teniendo en cuenta:
disponibilidad de los recursos menor invasividad.

Cada profesional estimar segn el medio en el que trabaja, el costo y los estudios disponibles para alcanzar el diagnstico.

ESTUDIO BSICO

Estudios complementarios
Factor tuboperitoneal / uterino

Factor ovulatorio / endocrino

Factor masculino

ESTUDIO BSICO

Estudios complementarios
Factor ovulatorio/endocrino

Metodologa diagnstica para ovulacin

1) Monitoreo ecogrfico transvaginal:
desarrollo folicular seguimiento del folculo dominante evidencia de ovulacin a partir de la desaparicin del folculo dominante y la formacin del cuerpo lteo Permite mediante signos preovulatorios definir aproximadamente el momento de la ovulacin Se sugiere el seguimiento ecogrfico con tres ecografas seriadas:
la primera entre el da 2 y el 5 la segunda entre el 12 y 13 y la tercera entre el da 16 y 23.

ESTUDIO BSICO

Estudios complementarios
Factor ovulatorio/endocrino

Metodologa diagnstica para ovulacin

2) Progesterona srica
valores mayores a 3 ng/ml indican ovulacin Un valor de 10 ng/ml indicaria una secrecin adecuada de progesterona ltea.

3) Determinacin de LH
determinacin srica de LH : costosa e invasiva, y frecuentemente se requiere ms de un valor para evaluar la curva Kits comerciales para predecir ovulacin con LH urinario. La interpretacin de los resultados depender de la habilidad de la paciente y la calidad del producto que se utilice.

ESTUDIO BSICO

Estudios complementarios
Factor ovulatorio/endocrino Factores endcrinos y disfuncion ovulatoria
Tiroideopatas: evaluar TSH Alteraciones de la Prolactina: considerar patolgico a dos determinaciones de prolactina srica alteradas en condiciones basales. Alteraciones hipotlamo-hipofisarias: evaluar FSH y LH. Alteraciones ovricas: evaluar estradiol en fase folicular temprana. Sospecha de hiperandrogenismo: agregar Testosterona, Androstenediona, DHEAS, 17 OH progesterona. Sospecha de Insulinoresistencia: agregar glucemia e insulina en ayuno

Ontogenia de las clulas germinales I

y y y y

3a.sem se originan en el endodermo del saco vitelino 5a.sem migran llegando a la cresta genital (oogonios) 8a.sem comienza meiosis (600000 oogonios) 16a.sem primeros folculos primordiales
A partir de aqu: mitosis meiosis atresia

20a.sem (6 a 7 millones)

Ontogenia de las clulas germinales II

y y

6mes comienza la atresia folicular 7mes finaliza la mitosis progresiva de los oogonios y entran en la Profase de la 1a.divisin meitica Nacimiento (1 a 2 millones de ovocitos
primarios)

y y

Las neonatas ya han perdido al nacer el 80% de las cel.germinales Pubertad (300 a 400000 ovocitos primarios)

Faddy MJ, Gosden RG, et.al. Accelerated disappearence of ovarian follicles in mid-life: implications for forecasting menopause. Hum Reprod. 1992;7:1342-6

ESTUDIO BSICO

Estudios complementarios
Factor ovulatorio/endocrino

Evaluacin de reserva ovrica

Perfil hormonal de da 2-3 del ciclo:
FSH, relacin FSH/LH, estradiol

Ecografa ginecolgica transvaginal de da 2-3 del ciclo para recuento de folculos antrales y volumen ovrico. Se sugiere:
perfil hormonal de da 3 (2-5) que incluya: FSH, LH, Estradiol, TSH y Prolactina evaluacin de ovulacin con Progesterona srica o LH urinario o monitoreo ecogrfico transvaginal, aprovechando el da 2 3 del ciclo para evaluar patologa y estimar la reserva ovrica.

ESTUDIO BSICO

Estudios complementarios

Factor masculino

ESTUDIO BSICO

Estudios complementarios
Factor masculino
Debe iniciarse en paralelo con la evaluacin de la mujer.

El espermograma es el estudio bsico para su evaluacin. En caso de ser patolgico debe repetirse un segundo espermograma

La realizacin del estudio bsico no debe extenderse ms all de dos ciclos menstruales

ESTUDIO BSICO

Estudios complementarios
Factor tuboperitoneal / uterino

ESTUDIO BSICO

Estudios complementarios
Factor tuboperitoneal / uterino

1- Histerosalpingografa:
Se considera en la actualidad el estudio inicial para identificar la patologa uterina y tubaria (65 % de sensibilidad y 83 % de especificidad para obstruccin tubaria). Permite evaluar: 1. morfologa y tamao de la cavidad uterina 2. permeabilidad tubaria 3. distribucin del contraste dentro de la cavidad pelviana (factor adherencial)

ESTUDIO BSICO

Estudios complementarios
Factor tuboperitoneal / uterino

2- Laparoscopa:
permite obtener informacin complementaria a la HSG Se utiliza: 1. para verificar la patologa identificada en la HSG 2. en caso de pacientes con antecedentes de patologa pelviana, cirugas pelvianas previas signos y sntomas que sugieran la presencia de endometriosis adherencias 3. de acuerdo a criterio del profesional para completar el diagnstico de infertilidad inexplicada (ESCA).

ESTUDIO BSICO

Estudios complementarios
Factor tuboperitoneal / uterino

3- Histeroscopa:
Es el mtodo ms especfico para evaluar patologa de la cavidad uterina. Es ms costoso e invasivo que la HSG. Se sugiere indicar el estudio frente al hallazgo de patologa en una HSG como complemento de una CTL

ESTUDIO BSICO

Estudios complementarios
Factor tuboperitoneal / uterino

4-Otros estudios complementarios:

Ecografa: Permite el diagnstico de patologa uterina (miomas, plipos, adenomiosis) patologa anexial (quistes, HSX) Histerosonografa: Permite evaluar la cavidad uterina mediante la instilacin de solucin salina en la cavidad y la visualizacin ecogrfica. No aporta informacin sobre un factor tuboperitoneal.

ESTUDIO BSICO

Estudios complementarios
Factor tuboperitoneal / uterino
Recomendaciones para el estudio inicial 1. HSG con Prueba de Cotte 2. completar con la informacin obtenida en la eco realizada para evaluar el factor endocrino 3. agregar otros estudios complementarios en caso de identificar patologa. 4. La laparoscopia se sugiere frente a la sospecha de patologa pelviana. 5 . Queda en consideracin el uso de la laparoscopa para la paciente con ESCA menor de 35 aos.

ESTUDIO BSICO

Estudios complementarios
Factor cervical
Test post coital test de simple realizacin y bajo costo existe una falta de standarizacin en los aspectos tcnicos, en el tiempo que debe transcurrir desde el coito hasta la toma y en la interpretacin los resultados son subjetivos y presenta una importante variabilidad inter e intraobservador La recomendacin es que su utilizacin queda a consideracin de cada caso en particular Cultivo del moco cervical Se sugiere incluir el cultivo para aerobios, anaerobios, ureaplasma, mycoplasma y deteccin de chlamydia dentro del estudio inicial.

cronologa de estudios
1er ciclo eco
Cultivo Cx

eco(opc)

eco(opc)

1
FSH - LH - E2 TSH Prl

14
PI (opcional) LH urin (opc)

Progesterona (opc)

28

ESPERMOGRAMA

cronologa de estudios
2do. ciclo
HSG

14

28

ESPERMOGRAMA

www.samer.org.ar

muchas gracias...

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