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Revisin a la reforma en salud: Ley 1438 de 2011

Ricardo Barona*

El 19 de enero de 2011 el Congreso de la Repblica promulg la Ley 1438 de 2011, denominada Reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). La Revista Mdico Legal hace una revisin de los principales cambios que plantea la norma y los cuales impactan a los profesionales de la salud. En la actualidad, los principios del sistema de salud son los siguientes: 1. Universalidad: El SGSSS cubre a todos los residentes en el pas, en todas las etapas de la vida. 2. Solidaridad: Es la prctica del mutuo apoyo para garantizar el acceso y sostenibilidad a los servicios de Seguridad Social en Salud entre las personas. 3. Igualdad: El acceso a la Seguridad Social en Salud se garantiza sin discriminacin a las personas residentes en el territorio colombiano, por razones de cultura, sexo, raza, origen nacional, orientacin sexual, religin, edad o capacidad econmica, sin perjuicio de la prevalencia constitucional de los derechos de los nios. 4. Obligatoriedad: La afiliacin al SGSSS es obligatoria para todos los residentes en Colombia. 5. Prevalencia de derechos: Es obligacin de la familia, el Estado y la sociedad en materia de salud, cuidar, proteger y asistir a las mujeres en estado de embarazo y en edad reproductiva, a los nios, las nias y adolescentes, para garantizar su vida, su salud, su integridad f sica y moral y su desarrollo armnico e integral.

La prestacin de estos servicios corresponder con los ciclos vitales formulados en esta Ley, dentro del Plan de Beneficios. 6. Enfoque diferencial: El principio de enfoque diferencial reconoce que hay poblaciones con caractersticas particulares en razn de su edad, gnero, raza, etnia, condicin de discapacidad y vctimas de la violencia para las cuales el SGSSS ofrecer especiales garantas y esfuerzos encaminados a la eliminacin de las situaciones de discriminacin y marginacin. 7. Equidad: El SGSSS debe garantizar el acceso al Plan de Beneficios a los afiliados, independientemente de su capacidad de pago y condiciones particulares, evitando que prestaciones individuales no pertinentes de acuerdo con criterios tcnicos y cientficos pongan en riesgo los recursos necesarios para la atencin del resto de la poblacin. 8. Calidad: Los servicios de salud debern atender las condiciones del paciente de acuerdo con la evidencia cientfica, provistos de forma integral, segura y oportuna, mediante una atencin humanizada. 9. Eficiencia: Es la ptima relacin entre los recursos disponibles para obtener los mejores resultados en salud y calidad de vida de la poblacin. 10. Participacin social: Es la intervencin de la comunidad en la organizacin, control, gestin y fiscalizacin de las instituciones y del sistema en conjunto.

* Subgerente Jurdico Laboral de la SCARE.

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11. Progresividad: Es la gradualidad en la actualizacin de las prestaciones incluidas en el Plan de Beneficios. 12. Libre escogencia: El SGSSS asegurar a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y los prestadores de servicios de salud dentro de su red en cualquier momento de tiempo. 13. Sostenibilidad: Las prestaciones que reconoce el sistema se financiarn con los recursos destinados por la ley para tal fin, los cuales debern tener un flujo gil y expedito. Las decisiones que se adopten en el marco del SGSSS deben consultar criterios de sostenibilidad fiscal. La administracin de los fondos del sistema no podr afectar el flujo de recursos del mismo. 14. Transparencia: Las condiciones de prestacin de los servicios, la relacin entre los distintos actores del SGSSS y la definicin de polticas en materia de salud, debern ser pblicas, claras y visibles. 15. Descentralizacin administrativa: En la organizacin del SGSSS la gestin ser descentralizada y de ella harn parte las direcciones territoriales de salud. 16. Complementariedad y concurrencia. Se propiciar que los actores del sistema en los distintos niveles territoriales se complemen-

Intersectorialidad:
Es la accin conjunta y coordinada de los diferentes sectores y organizaciones que de manera directa o indirecta, en forma integrada y continua afectan los determinantes y el estado de salud de la poblacin. .

ten con acciones y recursos en el logro de los fines del SGSSS. 17. Corresponsabilidad: Toda persona debe propender por su autocuidado, por el cuidado de la salud de su familia y de la comunidad, un ambiente sano, el uso racional y adecuado de los recursos el SGSSS y cumplir con los deberes de solidaridad, participacin y colaboracin. Las instituciones pblicas y privadas promovern la apropiacin y el cumplimiento de este principio. 18. Irrenunciabilidad: El derecho a la seguridad social en salud es irrenunciable, no puede renunciarse a l ni total ni parcialmente. 19. Intersectorialidad: Es la accin conjunta y coordinada de los diferentes sectores y organizaciones que de manera directa o indirecta, en forma integrada y continua, afectan los determinantes y el estado de salud de la poblacin. 20. Prevencin: Es el enfoque de precaucin que se aplica a la gestin del riesgo, a la evaluacin de los procedimientos y la prestacin de los servicios de salud. 21. Continuidad: Toda persona que habiendo ingresado al SGSSS tiene vocacin de permanencia y no debe, en principio, ser separado del mismo cuando est en peligro su calidad de vida e integridad1.
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Artculo 3 de la Ley 1438 de 2011.

Foto: ThinkStock

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Comit Tcnico-Cientfico
En materia de Comits Tcnico Cientficos de las EPS se observan las siguientes reglas: 1. Para acceder a la provisin de servicios por condiciones particulares, extraordinarios y que se requieren con necesidad, la prescripcin del profesional de la salud tratante deber someterse al Comit Tcnico Cientfico de la Entidad Promotora de Salud con autonoma de sus miembros, que se pronunciar sobre la insuficiencia de las prestaciones explcitas, la necesidad de la provisin de servicios extraordinarios, en un plazo no superior a dos das calendario desde la solicitud del concepto. 2. Deben estar integrados o conformados por mdicos cientficos y tratantes. Bajo ninguna circunstancia el personal administrativo de las EPS integrar estos comits, as sean mdicos. 3. La conformacin debe garantizar la interdisciplinariedad entre los pares especializados del profesional de la salud tratante y la plena autonoma profesional en sus decisiones2.

Estn prohibidos aquellos mecanismos de pago, de contratacin de servicios, acuerdos o polticas internas que limiten el acceso al servicio de salud o que restrinjan su continuidad, oportunidad, calidad o que propicien la fragmentacin en la atencin de los usuarios.

deteccin temprana y atencin de las enfermedades de inters en salud pblica, se deber hacer con fundamento en indicadores y evaluacin de resultados en salud3. Asimismo, estn prohibidos aquellos mecanismos de pago, de contratacin de servicios, acuerdos o polticas internas que limiten el acceso al servicio de salud o que restrinjan su continuidad, oportunidad, calidad o que propicien la fragmentacin en la atencin de los usuarios4.

Multas y glosas
A partir del 19 de enero de 2011 queda prohibido el cobro de cualquier tipo de multas a los cotizantes y beneficiarios de los regmenes contributivo y subsidiado, as como la poblacin vinculada, en lo establecido para citas mdicas programadas, para lo cual el Ministerio de la Proteccin Social disear un mecanismo idneo para su respectivo cumplimiento, esto es ser sancionado pedaggicamente, mediante mtodo de recursos, capacitacin que debern ser diseados por las EPS para tal fin5. Con respecto a las glosas se observarn las siguientes reglas: a. Las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los 20 das hbiles siguientes a la presentacin de la factura con todos sus soportes, formularn y comunicarn a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificacin y alcance definidos en la normatividad vigente. Una vez formuladas las glosas a una factura no se podrn formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial. b. El prestador de servicios de salud deber dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los 15 das hbiles siguientes a su recepcin, indicando su aceptacin o justificando la no aceptacin. La entidad responsable del pago, dentro
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Prestacin de servicios de salud

De acuerdo con la nueva ley, se establecen las siguientes reglas aplicables en la suscripcin de contratos de pago por capitacin de las Entidades Promotoras de Salud con los prestadores de servicios de salud: a. Slo se podr contratar la prestacin de servicios por el mecanismo de pago por capitacin para los servicios de baja complejidad, siempre y cuando el prestador y el asegurador reporten con oportunidad y calidad la informacin de los servicios prestados objeto de la capitacin. b. La capitacin no libera a las Entidades Promotoras de Salud de su responsabilidad por el servicio ni de la gestin del riesgo. c. La contratacin por capitacin de las actividades de prevencin y promocin, las intervenciones de proteccin especfica,
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Artculo 26 de la Ley 1438 de 2011.

Artculo 52 de la Ley 1438 de 2011. Artculo 53 de la Ley 1438 de 2011 Artculo 55 de la Ley 1438 de 2011

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de los 10 das hbiles siguientes a la recepcin de la respuesta, decidir si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas. c. Si cumplidos los 15 das hbiles, el prestador de servicios de salud considera que la glosa es subsanable, tendr un plazo mximo de siete das hbiles para subsanar la causa de las glosas no levantadas y enviar las facturas enviadas nuevamente a la entidad responsable del pago. d. Los valores por las glosas levantadas total o parcialmente debern ser cancelados dentro del mismo plazo de los cinco das hbiles siguientes, a su levantamiento, informando al prestador la justificacin de las glosas o su proporcin, que no fueron levantadas. e. Una vez vencidos los trminos, y en el caso de que persista el desacuerdo se acudir a la Superintendencia Nacional de Salud, bien sea en uso de la facultad de conciliacin o jurisdiccional a eleccin del prestador, en los trminos establecidos por la ley6. Las Empresas Sociales del Estado podrn desarrollar sus funciones mediante contratacin con terceros, Empresas Sociales del Estado de mayor nivel de complejidad, entidades privadas o con operadores externos, previa verificacin de las condiciones de habilitacin conforme al sistema obligatorio de garanta en calidad7.

Empresas Sociales del Estado

A partir de la reforma, la junta directiva de las Empresas Sociales del Estado de nivel territorial de primer nivel de complejidad, estar integrada por el jefe de la administracin departamental, distrital o municipal o su delegado, quien la presidir; el director de salud de la entidad territorial departamental, distrital o municipal o su delegado; un representante de los usuarios, designado por las alianzas o asociaciones de usuarios legalmente establecidas, mediante convocatoria realizada por parte de la direccin departamental, distrital o municipal de salud; dos representantes profesionales de los empleados pblicos de la institucin, uno administrativo y uno asistencial, elegidos por voto secreto. En el evento de no existir en la ESE profesionales en el rea admi6 7

Los representantes de los usuarios y de los servidores pblicos de la entidad tendrn un periodo de dos aos y no podrn ser reelegidos para periodos consecutivos, ni podrn ser parte de las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado en ms de dos ocasiones.

nistrativa, la junta directiva podr integrarse con un servidor de dicha rea con formacin de tcnico o tecnlogo. Los representantes de los usuarios y de los servidores pblicos de la entidad tendrn un periodo de dos aos y no podrn ser reelegidos para periodos consecutivos, ni podrn ser parte de las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado en ms de dos ocasiones. En los municipios de sexta categora, los representantes de los usuarios y los empleados pblicos tendrn un periodo de 4 aos. Cuando en una sesin de junta directiva exista empate para la toma de decisiones, el mismo se resolver con el voto de quin preside la junta directiva8. Los miembros de las juntas directivas de las Empresas Sociales del Estado no podrn ser representante legal, miembros de los organismos directivos, directores, socios, o administradores de entidades del sector salud, ni tener participacin en el capital de stas en forma directa o a travs de su cnyuge, compaero o compaera permanente o parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad o nico civil; tampoco participar a travs de interpuesta persona, excepto alcaldes y gobernadores, siempre y cuando la vinculacin de estos ltimos a la entidad del sector salud obedezca a la participacin del ente territorial al que representa. Esta inhabilidad regir hasta por un ao despus de la dejacin del cargo9.

Talento humano
El Ministerio de la Proteccin Social, teniendo en cuenta las recomendaciones del Consejo Nacional de Talento Humano en Salud, debe definir la poltica de Talento Humano en Salud que oriente la formacin, ejercicio y gestin de las profesiones y ocupaciones del rea de la salud, en coherencia con las necesidades de la poblacin colombiana, las caractersticas y objetivos del SGSSS y los postulados de trabajo decente de la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT)10.
8 Artculo 70 de la ley 1438 de 2011. 9 Artculo 71 de la ley 1438 de 2011. 10 Artculo 97 de la ley 1438 de 2011

Artculo 57 de la Ley 1438 de 2011 Artculo 59 de la ley 1164 de 2011

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De esta manera, el Hospital Universitario es una Institucin Prestadora de Salud que proporciona entrenamiento universitario, enfocado principalmente en programas de posgrado, supervisado por autoridades acadmicas competentes y comprometidas con las funciones de formacin, investigacin y extensin; es un escenario de prctica con caractersticas especiales por cuanto debe cumplir como mnimo con los siguientes requisitos: 1. Estar habilitado y acreditado, de acuerdo con el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad. 2. Tener convenios de prcticas formativas, en el marco de la relacin docencia servicio, con instituciones de educacin superior que cuenten con programas en salud acreditados. 3. Disear procesos que integren en forma armnica las prcticas formativas, la docencia y la investigacin a prestacin de los servicios asistenciales. 4. Contar con servicios que permitan desarrollar los programas docentes preferentemente de posgrado. 5. Obtener y mantener reconocimiento nacional o internacional de las investigaciones en salud que realice la entidad y contar con la vinculacin de por lo menos un grupo de investigacin reconocido por Colciencias. 6. Incluir procesos orientados a la formacin investigativa de los estudiantes y contar con publicaciones y otros medios de informa cin propios que permitan la participacin y difusin de aportes de sus grupos de investigacin. 7. Contar con una vinculacin de docentes que garanticen la idoneidad y calidad cientfica, acadmica e investigativa11. Las instituciones que forman parte del SGSSS deben promover y facilitar la formacin de especialistas en el rea de la salud, conforme a las necesidades de la poblacin y las caractersticas del SGSSS. Los cupos de residentes de los programas de especializacin en salud se aprobarn conforme a las normas que regulan la relacin docencia
11 Artculo 100 de la ley 1438 de 2011 Foto: Prensa SCARE

Las Empresas Sociales del Estado podrn desarrollar sus servicio y, en todo caso, debern corresponder a funciones mediante contrata- cargos empleos temporales no sujetos a carrera cin con terceros. administrativa creados para tal fin en las IPS. Tambin se autoriz a las IPS pblicas a crear cargos en sus plantas de personal para la formacin de residentes, los cuales tendrn carcter temporal y no estarn sujetos a las normas de carrera administrativa. El Estado cofinanciar parte del costo de los cargos de residentes que cursen programas de especializacin considerados prioritarios para el pas, para lo cual los recursos del presupuesto nacional, destinados a financiar el programa de becas crdito, establecido en el pargrafo 1 del artculo 193 de la Ley 100 de 1993, se reorientarn a la financiacin de los cargos contemplados en el presente artculo, el Gobierno Nacional determinar la contraprestacin para estos. Para las regiones donde no se cuenta con Entidades de Educacin Superior, aquellos profesionales de la salud que deseen especializarse podrn recibir becas financiadas con recursos de los entes territoriales y del Gobierno Nacional, suscribiendo convenios para prestar los servicios especializados durante un tiempo no inferior al requerido para la especializacin en la regin correspondiente. Estos profesionales tendrn prioridad de acceso a las especializaciones. Para efectos administrativos y asistenciales, a los profesionales de la salud vinculados mediante la modalidad de residentes se les reconocer conforme al ttulo ms alto obtenido y a la autorizacin para ejercer por la entidad competente.

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Los programas de formacin en el rea de la salud sern aprobados considerando criterios decalidad y pertinencia de los mismos y la evaluacin de la relacin docencia-servicio y de los escenarios de prctica, segn los estndares y procedimientos que definan los Ministerios de la Proteccin Social y de Educacin Nacional, los cuales harn parte integral del Sistema de Aseguramiento de la Calidad de la Educacin Superior. Para determinar la pertinencia de los nuevos programas de formacin en el rea de la salud se requerir concepto del Ministerio de la Proteccin Social12. Igualmente, el Ministerio de la Proteccin Social y el Ministerio de Educacin Nacional establecern las pautas para la supervisin coordinada a las instituciones de educacin superior en lo referente al costo de las matrculas de los residentes de programas de especializacin clnica13. El personal misional permanente de las IPS no podr estar vinculado mediante la modalidad de cooperativas de trabajo asociado que hagan intermediacin laboral, o bajo ninguna otra modalidad de vinculacin que afecte sus derechos constitucionales, legales y prestacionales consagrados en las normas laborales vigentes.

Asimismo, en el contexto de la autonoma se buscar prestar los servicios mdicos que requieran los usuarios, aplicando la autorregulacin en el marco de las disposiciones legales, tampoco debe permitirse el uso inadecuado de tecnologas mdicas que limite o impida el acceso a los servicios a quienes los requieran. Adems, las actividades profesionales y la conducta de los profesionales de la salud deben estar dentro de los lmites de los cdigos de tica profesional vigentes y las asociaciones cientficas deben alentar a los profesionales a adoptar conductas ticas para mayor beneficio de sus pacientes14. Por su parte, la autonoma de los profesionales de la salud debe entenderse como la garanta que tienen para emitir con toda libertad su opinin profesional con respecto a la atencin y tratamiento de sus pacientes con calidad, aplicando las normas, principios y valores que regulan el ejercicio15.

Acto propio de los profesionales de la salud

Es el conjunto de acciones orientadas a la atencin integral de salud, aplicadas por el profesional autorizado legalmente para ejercerlas. El acto profesional se caracteriza por la autonoma profesional y la relacin entre el profesional de la salud y el usuario. Esta relacin de asistencia en salud genera una obligacin de medio, basada en la competencia profesional. 1. Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad permanente de la autorregulacin. Cada profesin debe tomar a su cargo la tarea de regular concertadamente la conducta y actividades profesionales de sus pares sobre la base del ejercicio profesional responsable, tico y competente, para mayor beneficio de los usuarios; la pertinencia clnica y uso racional de tecnologas, dada la necesidad de la racionalizacin del gasto en salud, en la medida que los recursos son bienes limitados y de beneficio social.
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Para efectos administrativos y asistenciales, a los profesionales de la salud vinculados mediante la modalidad de residentes se les reconocer conforme al ttulo ms alto obtenido y a la autorizacin para ejercer por la entidad competente.

Prohibicin de prebendas o ddivas

Con la nueva Ley, queda expresamente prohibida la promocin u otorgamiento de cualquier tipo de prebendas o ddivas a trabajadores de las entidades del SGSSS y trabajadores independientes, sean estas en dinero o en especie, por parte de las EPS, IPS, empresas farmacuticas productoras, distribuidoras, comercializadoras u otros, de medicamentos, insumos, dispositivos y equipos, que no estn vinculados al cumplimiento de una relacin laboral contractual o laboral formalmente establecida entre la institucin y el trabajador de las entidades del Sistema. Las empresas o instituciones que incumplan con lo establecido en el presente artculo sern sancionadas con multas que van de 100 a 500 SMMLV, multa que se duplicar en caso de reincidencia. Estas sanciones sern tenidas en cuenta al momento de evaluar procesos contractuales con el Estado y estarn a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud. Los trabajadores de las entidades del SGSSS que reciban este tipo de prebendas y/o ddivas, sern investigados por las autoridades competentes. Lo anterior, sin perjuicio de las normas disciplinarias vigentes16. Estas reglas entrarn en vigencia a partir del primero de julio de 201317.
14 Artculo 104 de la ley 1438 de 2011. 15 Artculo 105 de la ley 1438 de 2011. 16 Artculo 106 de la ley 1438 de 2011. 17 Artculo 105 de la Ley 1438 de 2011

Artculo 101 de la ley 1438 de 2011 Artculo 102 de la ley 1438 de 2011

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