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LA EVOLUCION DEL TRASTORNO MENTAL:CRITERIOS OPERATIVOS DE CRONICIDAD

Autor:A. Torija Colino y F. Gonzlez Aguado Coordinador:V.Corcs Pando, Madrid

Hace algunos aos, era relativamente fcil determinar la poblacin con

enfermedades mentales crnicas: la que viva en los Hospitales Psiquitricos. Actualmente estas instituciones no albergan por mucho tiempo a la mayora de los pacientes crnicos. De las definiciones de enfermos mentales crnicos (1), hay una que ha gozado de mayor aceptacin, la de Goldman y cols. (1981): "Personas que sufren ciertos trastornos mentales o emocionales (sndromes cerebrales orgnicos, esquizofrenia, trastornos depresivos y maniacodepresivos recurrentes, y psicosis paranoides o de otro tipo), adems de otros trastornos que pueden llegar a ser crnicos y erosionan o impiden el desarrollo de sus capacidades funcionales sobre tres o ms aspectos primarios de la vida cotidiana higiene personal y autocuidado, autonoma, relaciones interpersonales, transacciones sociales, aprendizaje y ocio y menoscaban o impiden el desarrollo de la propia autosuficiencia econmica." Los criterios para definir a los enfermos mentales crnicos as descritos establecen de forma objetiva las limitaciones de esta poblacin. Sin embargo, dada su heterogeneidad clnica, socioeconmica, tnica y cultural, las condiciones varan a lo largo del tiempo y, a pesar de la grave incapacidad pueden existir perodos de remisin y niveles normales de funcionamiento psicolgico. En este sentido una proporcin significativa de poblacin podra vivir con relativa independencia si se le proporcionase adecuados tratamientos, apoyo social y oportunidades: intentar recobrar lo ms posible un desarrollo social e instrumental, y ajustar su nivel de funcionamiento a situaciones reales, es decir, rehabilitacin psiquitrica (1,2). En este captulo, trataremos de delimitar los criterios que subyacen al concepto de cronicidad. Para ello, procederemos desde una evolucin histrica, tratando de sintetizar los parmetros mdicos y sociales que condicionan la cronicidad

EVOLUCION DEL CONCEPTO DE CRONICIDAD ANTECEDENTES HISTORICOS El concepto de cronicidad aparece en la historia dentro del pensamiento mdico. Las primeras referencias a dicho concepto se encuentran en la nosologa hipocrtica, en los escritos de Areteo de Capadocia, Sorano de Efeso, Eurpides, Empedocles, Hipcrates, Galeno, etc. Pero es con Sydenham (1624-1689) con quien aparece una distincin ms diferenciada. Es este autor, infludo por el empirismo y el racionalismo filosfico (Bacon, Locke, Condillac...) el que lleva al terreno mdico el concepto de lesin y los mtodos anatomofisiolgicos y anatomoclnicos. Aparece la lesin como hallazgo casual anatomopatolgico de las enfermedades. Con ello se configura la nocin actual de enfermedad, en razn de un ordenamiento y coherencia interna de las manifestaciones clnicas y causales (3). Para Sydenham las enfermedades agudas ocurren "...casi con total independencia del arbitrio o la libertad del individuo que las padece"; "...llamo enfermedades agudas a las que por lo comn tienen a Dios como autor, en tanto que los crnicos lo tiene en nosotros mismos...". Las enfermedades crnicas tendran mucho que ver con el rgimen de vida que voluntariamente haya querido llevar el paciente frente a la pura naturalidad biolgica de las enfermedades agudas. Cuenta esto Lan Entralgo, sealando que cosideramos enfermedad crnica a la que por su duracin necesariamente se incorpora al vivir habitual de quien la padece, hasta hacerse uno de sus componentes ineludibles, con lo que el enfermo se ve obligado a contar con ella en la tarea de proyectar y hacer su vida (3,4). Estos conceptos aparecen en la Psiquiatra de aquellos momentos; Psiquiatra, por otro lado, exclusivamente asilar y manicomial, donde para entender el concepto histrico de cronicidad, como plantea Foucault para el concepto de locura, "...hacer la historia de la locura quiere decir hacer un estudio estructural del conjunto histrico de nociones, instituciones, medidas jurdicas y policiacas, conceptos cientficos que tienen cautiva una locura cuyo estado puro no puede jams ser restituido al mismo..." (4), es indispensable ver las normas concretas de gobernabilidad de una poca, el conjunto de medidas disciplinarias que se ejercen sobre una poblacin. La historia de la locura es historia sobre la separacin, sobre el lmite, y la cronicidad tiene mucho que ver con las normas que una determinada sociedad impone para separar al sano del loco.

A finales de siglo XVIII el proceso de consolidacin del Estado moderno est ya muy avanzado. En aquel tiempo, 1/4 de la poblacin europea es indigente constituyendo una gran preocupacin social, las ciudades crecen espectacularmente y con ellas la burguesa; falta vivienda, hay un gran paro, y la sociedad establece fuertes mecanismos de control (censos, impuestos, etc.). Se construyen en ese momento nuevos hospitales o asilos fuera de las ciudades, que se van a llenar de una poblacin muy heterogna, donde ms tarde se intentar la re-educacin del rebelde o del loco en el que se llam tratamiento moral, mtodo disciplinar y la mayora de las veces represivo, a pesar de la retirada de las cadenas, con la implantacin de rgidos reglamentos, jerarquizaciones yburocracias (lo que ms tarde Goffman denominar institucin total). La locura, por tanto, se va a incluir, dentro de esos grandes hospitales. El trabajo va a formar parte fundamental del tratamiento de dicha patologa. La ociosidad es la causa principal de la cronicidad y haba que atajarla. En esta nueva forma de entender la enfermedad mental, cronicidad e incurabilidad sern conceptos sinnimos y el criterio evolutivo de la enfermedad slo servir para confirmar el diagnstico; una vez hecho ste, el caso pierde inters y pasa a la categora abstracta de crnico. Estos ltimos llenaban los asilos, aunque la poblacin de stos, segn Dorner era muy variada: "...mendigos y vagabundos, gentes sin hacienda, sin trabajo u oficio, criminales, rebeldes polticos y herejes, prostitutas, libertinos, sifilticos y alcohlicos, locos, idiotas, hombres estrafalarios, pero tambin esposas molestas, hijas violadas o hijos derrochadores fueron por este procedimiento convertidos en inocuos, an, hechos invisibles...". La Psiquiatra batallaba por clarificar el lmite entre curabilidad e incurabilidad, y si estos dos tipos de pacientes deben ser tratados en sitios diferentes. Pinel defiende la curabilidad de la enfermedad mental "...nueve de cada diez curables, se curan..." (4), y daba como incurables primarios a epilpticos, paralticos, dementes seniles, idiotas, los afectos de locura hereditaria o aquellos de alienacin vieja o mal tratada, nica alusin indirecta a la posible evolucin hacia la cronicidad. Ser Esquirol quien crea los instrumentos de la Psiquiatra moderna y da carta de naturaleza a la cronicidad. Este alienista va a ser un activo propulsor de la construccin de asilos, pero diferencindolos ya en agudos y crnicos, en curables e incurables. Esquirol marca las normas para ingresar en un hospital u otro. En los hospitales para curables ingresaran aquellos que no han sido tratados

antes, los que tiene la enfermedad desde hace menos de un ao, los que no tienen enfermedad contagiosa o los casos de incurabilidad deberan ser enviados a otra institucin. Los incurables se envan a grandes asilos, fuera de las ciudades. En esta lnea se trabaja en Alemania (Langermann), Inglaterra y finalmente en toda Europa (4). La Psiquiatra comenz entonces a hacerse conservadora. Se atacaba ferozmente a mdicos que defendan que el enfermo no debera ser separado de su familia, contestaba Voisin: "...la mayora de ellos los alienados ofrecen tal perversin en sus cualidades afectivas que la mayor parte son insensibles a la separacin...". Empieza a tomar cuerpo la idea de locura como degeneracin, idea que ms tarde desarrollarn Morel y Magnan. Se ampla el concepto de enfermedad mental segregndose a un gran nmero de personas que hasta entonces no generaban problemas, con el mensaje de que van a ser curadas. La psiquiatra utiliza entonces como argumentos la razn higinica, la salubridad social. A mediados del siglo XIX, el peso del concepto de lesin, los hallazgos anatmicos, el descubrimiento de la etiologa de la PGP, da un fuerte giro a la Psiquiatra hacia lo biolgico (Griesinger "...las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro..."). Falret en aquel tiempo es el primero que introduce un estudio longitudinal de la enfermedad mental y aparece la demencia como cuadro terminal de la locura, donde la cronicidad y la incurabilidad vuelven a superponerse. La cronicidad (3) sera en s mismo una cuestin de tiempo (en la lnea de Morel y Magnan), sin embargo, Falret se preocupa de los enfermos crnicos y de la situacin en la que viven, a modo de un neoalienista, haciendo fuertes crticas sociales al tratamiento del alienado por parte de la sociedad. Para ello, intent prestar ayuda a los enfermos que daba de alta creando sociedades de "patronage", primer antecedente de unos Servicios Sociales. Griesinger, en Alemania, se mueve en la misma lnea, y con ellos se desata en toda Europa una fuerte polmica sobre los establecimientos adecuados que deben dar asistencia al enfermo mental. Este debate asistencial tendr consecuencias que llegarn prcticamente hasta nuestros das; no slo se discuten los manicomios sino tambin la posibilidad de asistencia en familia, las colonias de locos; no slo nosologa y patologa, sino tambin poltica (Virchow "la medicina es poltica"), control de la poblacin y rentabilidad econmica (a partir de aqu aparecen numerosas rdenes religiosas para cuidad, a los enfermos en los hospitales, ahorrando dinero al Estado).

Se concluye lo caro que es mantener hospitales para curables e incurables (los dos hospitales acaban llenndose y existen dudas mdicas para mantener ese lmite, adems de la sensacin de "aparcamiento" de los llamados incurables). Roller, como Falret, abogan por la unificacin de ambos, criticando la situacin de los asilos de incurables. En esta linea tambin trabaja Kirkbride en Estados Unidos y Griesinger en Alemania. Este ltimo llega a comentar que los asilos tiene mucha culpa de la producin de los estados finales de la enfermedad mental, por la marginacin, hacinamiento y aislamiento que producen en el loco. Griesinger, as todo, piensa que la mayora de los enfermos quedan tarados y s cree que deben existir sitios para trasladar a los crnicos o incurables aunque defiende estos lugares como colonias agrcolas y no como grandes asilos. Empezamos a pasar, con ello, de la dicotoma curable-incurable, a la de agudoscrnicos (3,4). Hay autores que critican estas ideas, fundamentalmente las de Griesinger, las consideran inviables por criterios financieros, administrativos y polticos (Laehr, Crair, etc.). Al final, la opinin de stos impera y se habilitan grandes edificios como asilos para crnicos, lejos de las ciudades y con un bajsimo presupuesto, los manicomios, donde psiquiatras como Bleuler o Kraepelin llevarn a cabo sus trabajos. A partir de Bleuler, y sobre todo de Kraepelin, las enfermedades mentales cumplen todos los requisitos que se esperan de una enfermedad orgnica, con criterios semiolgicos, evolutivos, anatmicos y etiolgicos. Kraepelin establece un catlogo minucioso de todas las variedades de locura, ratificando que la evolucin confirma el pronstico, implcito ya en la etiqueta de origen, el diagnstico. Es en este contexto donde el diagnstico lleva necesariamente a la sentencia de cronificacin-demencia (la demencia precoz, por ejemplo), y por ello, la actitud teraputica que corresponde a la cronicidad-demencia va a tender al nihilismo; el inters est en el diagnstico, en el defecto, no en la recuperacin (1,2). El asilo pasa a ser un laboratorio para observar a sus inquilinos, aunque es innegable la importante labor clnica, y la influencia de este autor, que ha llegado hasta nuestros das. Pero en la prctica se pasa del optimismo moralista a la pasividad y resignacin de los asilos. Esta prctica psiquitrica funcion en esa pasividad desde finales del siglo XIX hasta los aos 60. Los avances durante el siglo XX han sido pocos y lentos, al menos durante la primera mitad del Siglo.

Muchos de estos cambios han venido auspiciados por figuras tan relevantes en esos aos como Jaspers; Freud y la enorme influencia del psicoanlisis, propiciando el anlisis institucional, el anlisis de la locura, la respuesta social a la misma, el concepto de demanda, etc.; A. Meyer en Estados Unidos y ms tarde en Europa, K. Schneider, etc. Aparece a principios de siglo el National Committee for Mental Higiene, se desarrolla la profesin de trabajador social, se desarrollan paradigmas como el de Higiene Mental (4). Por otro lado se da una modificacin en la concepcin de la esquizofrenia determinada por los estudios de seguimiento de Mayer Gross (1932) y de Langfeldt (1939), as como por el importantsimo descubrimiento de las fenotiacinas en 1953. Se aprueba en 1943 la Ley de Barden-La Follette que introduce por primera vez la rehabilitacin como mtodo de aplicacin necesaria a toda persona invlida fsica, mental o socialmente. Para todo esto tienen gran importancia las dos guerras mundiales, el triunfo de la sociedad capitalista, corrientes filosficas como el marxismo y el existencialismo, etc. Se empiezan a dar los primeros movimientos de desinstitucionalizacin como la poltica de puertas abiertas en el Reino Unido o las Comunidades Teraputicas (4). Aparecen importantes planes de rehabilitacin psicosocial en la inmediata postguerra y surgen, por ello, nuevas estrategias para abordar la enfermedad crnica que ya no necesita el Hospital pudiendo ser atendida en sus domicilios, con el consiguiente ahorro. Pero los grandes planes de rehabilitacin y desinstitucionalizacin no llegan al enfermo mental crnico hasta los aos 60, (en 1963 Kennedy lee su discurso al Congreso proponiendo el nuevo programa de Salud Mental) (2). Empiezan movimientos de reforma en toda Europa, como la poltica del Sector francs y la llamada Psiquiatra Comunitaria en el Reino Unido, Italia y ms tarde Espaa. En este proceso de reforma an nos encontramos actualmente, donde segn los pases, o incluso, segn la zona del propio pas, el grado de desinstitucionalizacin y de reforma es muy variable, y aunque este proceso es

un evidente logro para los enfermos mentales crnicos, ha generado algunos problemas que en el campo de la cronicidad pasaremos ms tarde a describir.

MODELO MEDICO-PSIQUIATRICO En la historia de la Psiquiatra, el perodo calificado como clsico se encuentra bajo la influencia de la incurabilidad y las consecuencias de cara al internamiento del enfermo crnico, y as, an en las mejores evoluciones hacia la curacin, quedaban "visibles" para siempre los defectos de la enfermedad. Las aportaciones de la moderna psicopatologa se basan en lo biolgico, hacia los planteamientos neuro-psicolgicos de Huber ("el defecto esquizofrnico corresponde a una atrofia del tercer ventrculo"), y la reduccin que Arnold realiza de los cursos propuestos por distintos autores para hacer corresponder cinco tipos de curso evolutivo en la esquizofrenia con los tres bloques de dficit propuestos por Luria (3). Igualmente importantes son los estudios catamnsicos propuestos por los psicopatlogos sobre los factores pronsticos al comienzo de la esquizofrenia: La personalidad sintnica tiene un papel positivo de cara a la remisin sobre una personalidad esquizoide. Los fracasos escolares primarios o secundarios un pronstico desfavorable. La existencia de factores desencadenantes tiene un pronstico favorable. Los prdromos largos empeoran el pronstico con aumento de todas las formas de defecto. Los sntomas iniciales catatnicos, pseudodepresivos y los delirios tienen un carcter favorable mientras que las pseudoalucinaciones auditivas de primer grado, las alucinaciones corporales y los trastornos del yo tienen un pronstico desfavorable de cara al defecto. El sexo femenino tiene un mejor pronstico a largo plazo. El tratamiento farmacolgico al inicio, mejora sensiblemente el pronstico.

 No tienen ningn significado en la prognosis la presencia de psicosis maniacodepresivas o esquizofrnicas, el hogar roto, la clase social y la edad de comienzo. Paralelamente a los procesos de reforma, continuaron las investigaciones sobre la evolucin de la esquizofrenia (2,3): J. Zubin y B. Spring en 1977 y J. Zubin y S. Steinhauer en 1981 describieron los primeros modelos de vulnerabilidad/estrs para la esquizofrenia. Se asumi que sta no es un trastorno continuo pero s lo es la vulnerabilidad a ella, que podra mantenerse latente toda la vida o manifestarse cuando determinados factores vitales actuasen como estresores: Factores independientes de vulnerabilidad: gentico, ecolgico, desarrollo, aprendizaje, neurofisiologa y medio interno (ambiental, psicosocial, biolgico). Acontecimiento vital desencadenante. Variables moderadoras (soporte social, personalidad, ajuste social premrbido). En 1984 y 1989 L. Ciompi describi un nuevo modelo de vulnerabilidad (2), que propona la integracin de varios mecanismos para la comprensin etiopatognica de la enfermedad: la teora del estrs. el concepto de plasticidad neuronal. la hiptesis dopaminrgica. la teora de la dinmica de sistemas complejos. Este modelo consideraba fundamental el factor tiempo, de modo que la interaccin de variables biolgicas y sociales se producira en tres fases: fase premrbida, fase de descompensacin psictica y fase de evolucin a largo plazo. Podemos decir que los modelos de vulnerabilidad/estrs han marcado las lneas de investigacin sobre la etiopatogenia de la esquizofrenia en las dos ltimas dcadas. En este sentido, otros autores relevantes en el estudio de las psicsis; P. Liddle, W.T. Carpenter y T. Crown (5) realizaron en 1994 una revisin de los sndromes de esquizofrenia desde las descripciones clsicas de Kraepelin a Bleuler hasta la actualidad:

Crown (1980) describi un modelo psicopatolgico sindrmico doble. El tipo I comprende sntomas positivos como ilusiones, alucinaciones y desorden formal del pensamiento que tienden a ser transitorios; y el tipo II referente a los sntomas negativos, tales como pobreza de discurso y embotamiento afectivo, que tienden a persistir. Segn Crown, estos dos sndromes reflejan dos dimensiones psicopatolgicas: una perturbacin neurohumoral que genera el sndrome tipo I y una anormalidad de la estructura cerebral correspondiente al tipo II. Andreasen (1982) propuso un concepto ms amplio del sndrome negativo y una escala de clasificacin, la Escala para la Evaluacin de Sntomas Negativos (SANS), que comprenda cinco subescalas: embotamiento afectivo, incoherencia, falta de iniciativa, anhedonia y deterioro de la atencin. Tras una dcada los autores se preguntan sobre la segregacin de los sntomas de la esquizofrenia en dos sndromes distintos y sobre la amplitud del concepto de sntomas negativos. Klimidis (1993) revisando estos estudios, reconoci, al menos, tres grupos importantes de sntomas: uno de sntomas negativos, otro correspondiente a ilusiones y alucinaciones, y un tercero cuya caracterstica era el desorden formal del pensamiento. Este tercer grupo haba sido denominado sndrome desorganizado (Liddle, 1984). A pesar de estas investigaciones y estudios no se incluye la gama completa de sntomas de la esquizofrenia, y basndose en aspectos psicomotores se podran identificar (Liddli, datos inditos) dos sntomas adicionales de inibicin y excitacin psicomotora. Andreasen y Olsen (1982) informaron que los pacientes con sntomas predominantemente negativos tenan menoscabada su funcin cognitiva y una dilatacin de los ventrculos cerebrales en comparacin con pacientes con sntomas predominantes positivos. Estudios subsiguientes confirmaron la asociacin de sntomas negativos con un deterioro cognitivo, especialmente en funciones correspondientes al lbulo frontal (Liddle y Morris, 1991), pero no tanto con la dilatacin ventricular. No slo hay correspondencia con un pobre desempeo funcional del lbulo frontal sino que los sntomas negativos se asocian a disminucin metablica y del flujo sanguneo en dicho lbulo (Liddle 1992, Wolkin 1992), y con alteracin de la capacidad de activacin de la corteza frontal durante funciones en la que sta participa. Adems, parece que el modelo de actividad cerebral asociado con sntomas negativos no es una prdida esttica

de funcin frontal sino una desproporcin dinmica entre actividad cortical y subcortical. Con respecto a los sntomas positivos, no existe todava la evidencia de un mecanismo neurohumoral, pero los cambios en la severidad de los sntomas se asocian con un modelo complejo de recambio de metabolitos de los neurotransmisores de las monoaminas. Adems, muchos antipsicticos atpicos han sido exitosos en aliviar algunos sntomas negativos (Meltzer, 1992) lo que significa que stos pueden estar sujetos a influencias farmacolgicas en algunas circunstancias. Tambin se observ que en ambos grupos de sntomas, positivos y negativos, estn implicados cambios y asociaciones de neurotransmisores (Kahn, 1993). Como conclusin, se evidencia que la investigacin sobre esquizofrenia no se puede restringir al estudio de dos sndromes, sino que es preciso un enfoque multidimensional, con especial atencin al modelo de actividad cerebral con desproporcin entre reas de corteza de asociacin y ncleos subcorticales (5). En este sentido, hay acuerdo general en las alteraciones estructurales cerebrales pero la identidad del elemento clave es oscura como tambin lo es el componente neuroqumico subyacente.

LA CRONICIDAD TRAS LA REFORMA PSIQUIATRICA Y LA DESINSTITUCIONALIZACION MODELO PSICOSOCIAL Hemos visto que hasta los aos 60-70 exista en los manicomios una poblacin muy heterognea. A partir de esos aos las categoras psicopatolgicas referidas al defecto se van a sustituir por una nueva psicometra formulada por Wing o Letemenda que insisten en el concepto de dishabilidad psicosocial como algo no equivalente al defecto clsico y como ms influyente en el destino del enfermo (2,4). As, Wing, categoriza la deshabilidad en ligera, moderada y severa. Esta descripcin del crnico como dishbil cuantitativamente clasificado ser posteriormente objeto de estudio en las escuelas de Harris-Letemenda y WingBrow en un intento de articular categoras clnicas y variables socioambientales que evaluaran de distinta forma la cronicidad. Por esta va Reinter define el concepto de Sndrome de Descompensacin Social, constituido por las complicaciones secundarias de las psicosis que estn relacionadas con factores

ambientales y que son, por tanto, previsibles. Ludug y Furrelly, dentro de la Psiquiatra social inglesa, definen el "cdigo de la cronicidad" por su similitud con cdigos de conducta de grupos marginales. Un aspecto importante es el progresivo protagonismo que el personal no mdico cobra en la evolucin del enfermo crnico. En los aos 60-70, como ya veamos, los problemas generados por la cronicidad empiezan a separarse del marco mdico, se comienza a considerar un problema fundamentalmente social que requiere la intervencin de otras muchas disciplinas. Todo ello desembocar en las medidas de reforma psiquitrica que posibilitarn la progresiva rehabilitacin de crnicos hasta que, segn cita la OMS, "... los hospitales psiquitricos tradicionales cerrarn sus puertas sustituidos por unidades en el Hospital General, Hospital de noche y talleres protegidos..." (2).

LOS NUEVOS CRONICOS A partir de la desinstitucionalizacin de los enfermos (4), de la aparicin de una red de atencin ambulatoria y de servicios asistenciales para el tratamiento de la salud mental, no ya slo de la locura, se empiezan a manejar nuevos conceptos de cronicidad, que podramos englobar en cuatro tipos fundamentales: El remanente manicomial. Los crnicos externalizados del manicomio, atendidos ahora en servicios comunitarios. Los usuarios crnicos de servicios ambulatorios. Los pacientes adultos jvenes crnicos o el paciente joven crnico gravemente enfermo. El remanenete manicomial seran aquellos pacientes resistentes a la desinstitucionalizacin (los llamados hard core), que todava se encuentran en Hospitales Psiquitricos. Son generalmente ancianos, con muchos aos de institucin psiquitrica a sus espaldas, que precisan cuidados permanentes y que carecen de las habilidades necesarias para poder ser atendidos ambulatoriamente (4). Los crnicos externalizados constituyen una poblacin que ha estado durante varios aos en alguna institucin psiquitrica y que ahora estn siendo atendidos en el sistema comunitario.

El grado de atencin sobre estos pacientes depende en muchos casos de la cantidad de recursos de la red, pero, en general, se encuentran desatendidos creando gran alarma social ("los locos que estn en la calle"). As todo, de los numerosos trabajos realizados en los ltimos aos merece destacar que un nmero nfimo de estos crnicos ha requerido servicios sociales de emergencia o indigencia. Con los procesos de reforma se llega a un nuevo concepto de cronicidad, el de usuarios crnicos de servicios ambulatorios (2,4), grupo de todava incipientes estudios. Son pacientes surgidos entre la poblacin que ha acudido por primera vez a unos servicios de Salud Mental, no a otros dispositivos anteriores. Aparecen en los CSM, en general con definicin poco clara, con diagnsticos llamados, en alguna ocasin, "de psiquiatra menor". Esta nueva cronicidad ambulatoria aparece en los textos psiquitricos, cuando el paciente lleva ms de tres aos consumiendo continuamente servicios comunitarios. Ultimamente estn apareciendo datos interesantes sobre este grupo de crnicos ambulatorios. Un tercio de los pacientes que se tratan en un CSM son crnicos ambulatorios, suelen ser mujeres de 30 a 50 aos (se sabe que la convivencia conyugal es de riesgo en la mujer y de proteccin en el hombre), ms frecuente en amas de casa, aparecen los dos extremos dentro del nivel sociocultural, as como diagnsticos frecuentes de patologa neurtica en las mujeres y psictica en los hombres. Los llamados, en los aos 80, pacientes adultos jvenes crnicos (4) son un grupo de pacientes de 18 a 35 aos aproximadamente cuya enfermedad debut en plena era de desinstitucionalizacin por lo que han pasado muy poco tiempo en un Hospital Psiquitrico. Presentan problemas de manejo asistencial y social, con dos caractersticas: sus severas dificultades de funcionamiento social y la tendencia de este grupo a usar inadecuadamente servicios de salud mental. Consumen gran cantidad de servicios y tiempo sin que sea posible establecer planes de tratamiento. A diferencia con otros crnicos, podemos decir de estos adultos jvenes crnicos: el fracaso de estos pacientes es reciente.

todava luchan por ser como otros de su generacin; como los crnicos manicomiales son ms parecidos, ms "obedientes". no han aprendido, previamente, como los pacientes desinstitucionalizados a ser dciles y a hacer lo que se les manda. actan y toman drogas como la juventud a la que pertenecen. son propicios a volverse contra los profesionales de la Salud Mental en cuanto estos intentan encargarse de ellos. Tambin presentan caractersticas comunes como: Gran vulnerabilidad al estrs. Grandes dificultades en mantener relaciones estables. Su incapacidad para conseguir y conservar algo bueno de sus vidas. Su incapacidad y rechazo de aprender de sus propias experiencias. Capacidad de provocar sentimientos de fustracin, malestar, inquietud en familiares, amigos y clnicos (segn Robins, el paciente indeseable). Se suma un problema, y es que no existe categora diagnstica que d cuenta de todo esto. Por ello sabemos que ser un adulto joven crnico no depende tanto del diagnstico o la patologa, sino de una modalidad de uso de los servicios (4). Todo esto les hace funcionar de un modo marginal, como si fueran jvenes crnicamente, aadiendo problemas sociolgicos. En resumen: Se trata de un fenmeno nuevo (los primeros trabajos de Goffman, Dunham, Stanton y Schwatz, Robins o Grunenberg, con el sndrome de derrumbamiento social, no hablan de este tipo de cronicidad pero s la empiezan a apuntar). El fenmeno tiene que ver con las tesis de Kramer (babyboom en EE.UU. en los aos 70, llegando ahora a la edad de mximo riesgo de padecer graves enfermedades mentales), por lo que sera importante estudiar las pirmides de poblacin.

Es determinante que estos trastornos debuten en plena era de la desinstitucionalizacin. No la define un diagnstico sino un patrn de uso de Servicios Sanitarios y sociales. Se ha demostrado la falta de adecuacin diagnstica de estos jvenes adultos crnicos. Los patrones de conducta no tienen tanto que ver con la psicopatologa sino con la gran permeabilidad a la cultura de la calle (incluido el desprecio y desconfianza a los mdicos, toma de drogas, etc.). El panorama de atencin actual al paciente crnico lo aborda en 8 criterios L. L. Bachrach: Atender con mxima prioridad a los pacientes ms incapacitados. Capacitar a los pacientes para acceder a una gama completa de Servicios. Trabajar sinrgicamente con otros recursos y agencias sociocomunitarias. Proporcionar atencin altamente individualizada para cada paciente. Disponer de personal especialmente entrenado. Hacer programas flexibles, evaluables y modificables al variar las necesidades. Disponer de un nmero restringido de camas hospitalarias y de un contacto con ellas. Disear alternativas valorables y comprensibles desde la peculiar cultura de la poblacin a atender. Lamb (2) los resume en 3: Establecer en primer lugar Servicios Ambulatorios y de Rehabilitacin de gran calidad. No dejarse llevar o guiar por objetivos de curacin o normalizacin cuando tales objetivos no son realistas (acabar con un antiguo criterio mdico). Debemos orientarnos, en cambio, a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

CONCLUSIONES

Se puede definir la enfermedad mental crnica en base a varios modelos. Dos criterios vlidos son: Diagnstico de esquizofrenia o trastorno afectivo mayor. Dependencia econmica de la familia y/o de la seguridad o asistencia social. De acuerdo con el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (3. edicin), las personas diagnosticadas de esquizofrenia, trastornos orgnicos o trastornos afectivos mayores sufren casi siempre incapacidad por seis meses o ms, y la repeticin de los episodios constituye la regla en la mayora, siendo la cronicidad el patrn usual de estos trastornos. Pueden aparecer periodos de remisin o de relativa ausencia de sntomas activos del trastorno, pero suele permanecer una incapacidad residual y la presencia de sntomas negativos incluso entre periodos de recada o de aparicin sbita de sntomas agudos. Otra forma para definir a los enfermos mentales crnicos se basa en tres dimensiones. Estas establecen quines son enfermos mentales severos (diagnstico), quines estn incapacitados (medido por duracin de los sntomas, incapacidad y nmero de hospitalizaciones). Probablemente, no importa tanto el mtodo elegido para definir tericamente al "crnico" como sealar la existencia de una poblacin incapacitada que genera una demanda asistencial prolongada en el tiempo y que, en el caso de la psiquiatra, escapa al orden social y, a veces, jurdico. Tras varias dcadas de prctica psiquitrica en la Comunidad y teniendo en cuenta las ltimas investigaciones cientficas y el modelo de estrsvulnerabilidad de los trastornos mentales, pueden manejarse conceptos como el de los nuevos crnicos. Este concepto englobara a una poblacin constituda por el llamado remanente manicomial, los pacientes crnicos externalizados del manicomio atendidos en servicios ambulatorios, los usuarios crnicos de dichos servicios y los pacientes jvenes crnicos gravemente enfermos. Es de resaltar, que, tanto la sociedad americana, sovitica, como los mbitos europeos, coinciden en considerar al enfermo crnico como susceptible de ser tratado, no slo en el campo mdico, sino que la rehabilitacin es objeto de abordaje especfico por otros mtodos.

La caracterstica predominante de la enfermedad mental es la heterogeneidad en la evolucin y el desenlace de los sujetos con trastorno. Es difcil predecir el grado de incapacitacin o de adaptacin del enfermo debido a esta gran variabilidad inter e intraindividual en la evolucin de los trastornos mentales crnicos. El modelo de estrs-vulnerabilidad-afrontamiento-competencia de los trastornos mentales (2) explicara el inicio, la evolucin y el desenlace de los sntomas y el comportamiento social como una compleja interaccin entre factores biolgicos, ambientales y conductuales (Liberman 1982), y este modelo es congruente con la conceptualizacin de la rehabilitacin.

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