MEGACLON - PARTE I: DOENA DE HIRSCHSPRUNG

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OPINIES E REVISO BIBLIOGRFICA MEGACLON - PARTE I: DOENA DE HIRSCHSPRUNG JLIO CSAR M. SANTOS JNIOR - TSBCP SANTOS JNIOR JCM. Megaclon - Parte I: Doena de Hirschsprung. Rev bras Coloproct, 2002(3):196-209 Resumo: A doena de Hirschsprung uma anomalia congnita que tem como caracterstica intrnseca a ausncia dos neurnios intramurais dos plexos nervosos parassimpticos (Meissner e Auerbach), afetando o intestino grosso, em geral, nos seus segmentos mais distais, como o reto e o clon sigmide. Os principais sinais e sintomas da doena so a distenso abdominal que ocorre logo aps o nascimento, com presena de vmitos e retardo de mais de 48 horas na passagem do mecnio, sem que haja um fator mecnico obstrutivo reconhecido de imediato. A doena compromete quatro vezes mais os meninos que as meninas e considerada como devido falha de migrao crnio-caudal da crista neural do vago, tratando-se, pois, de uma neurocristopatia, hoje considerada associada "deleo" do brao longo do cromossomo 10. Um dos mais intrigantes fatores relativos ao megaclon congnito, alm da incidncia familiar, sua alta associao com outras anomalias congnitas que chegam a estar presentes em 28% ou mais, dos casos. Deixada evoluir sem o tratamento precoce, em geral, ela provoca retardo do desenvolvimento que, no raramente, culmina com a morte, quase sempre associada a enterocolites graves. O tratamento cirrgico e se resume na retirada do segmento denervado, com reconstruo imediata do trnsito intestinal. O envolvimento do mdico geneticista na avaliao desses pacientes obrigatrio j que, com a sua participao, o nmero total de anomalias adicionais reconhecidas triplica. Unitermos: megaclon, megaclon congnito, doena de Hirschsprung O termo megaclon, por consagrao, usado para designar a dilatao e o alongamento do intestino grosso, fundamentalmente devido a alteraes da inervao intrnseca dessa vscera, com os conseqentes distrbios morfolgicos e funcionais. Com essa definio e com o fator etiopatogentico, o megaclon pode ser congnito e adquirido. MEGACLON CONGNITO A forma clssica e mais conhecida do megaclon congnito a decorrente da aganglionose congnita, entidade conhecida desde o sculo XVI, mas apenas divulgada, como doena estudada, em 1887, por Hirschsprung1. Hirschsprung relacionou os sintomas graves de constipao e o quadro clnico de obstruo, com a hipertrofia e a acentuada dilatao dos clons, sem que houvesse a possibilidade da demonstrao do agente causal. Em 1904, escrevendo sobre a dilatao congnita do clon, ele relatou sua experincia com os 10 primeiros casos. Tittel2 e Dalla Vale3 descreveram leses nervosas nos plexos nervosos submucoso e intramural caracterizadas pela ausncia de neurnios, que mais tarde foi relacionada ao desenvolvimento do megaclon, proximal ao segmento denervado, e ausncia de neurnios nos plexos nervosos. Trata-se, esse fato, da migrao incompleta crnio-caudal da crista neural do vago, fazendo com que o sistema nervoso entrico seja mal-formado, o que, por proposio de Bolande4, constitui-se numa neurocristopatia5. A forma clssica, ento conhecida como doena de Hirschsprung (DH), bem caracterizada pelos

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sintomas e sinais precoces de obstruo intestinal, na grande maioria das vezes manifestando-se imediatamente aps o nascimento. O termo megaclon, para esta situao, foi empregado s custas do aspecto radiolgico do intestino grosso, em que o enema opaco exame que deve ser feito sem preparo. O aspecto de clon dilatado pode desaparecer com o esvaziamento prvio dos clons, via anal. Contudo, ao longo dos anos, nas crianas no tratadas e que sobrevivem, o clon realmente se alonga, dilata e hipertrofia. O desproporcionado crescimento do intestino grosso, principalmente do clon esquerdo, nessas crianas, confere-lhes notvel distenso abdominal, com acentuado alargamento da base do trax. A constipao crnica e os repetidos episdios de enterocolites contribuem para com o retardo no desenvolvimento do peso e da estatura, o que reala o aspecto da distenso abdominal. Etiopatogenia O relato de ausncia de clulas nervosas nos plexos ganglionares submucoso e intramural, foi feito, em 1901, por Tittel2, mas a associao de causa e efeito foi somente estabelecida a partir de 1924, quando Dalla Vale3, descrevendo casos de DH, notou sua incidncia familiar e observou que o segmento distal no dilatado, no possua clulas nervosas ganglionares nos plexos murais. A aganglionose o fator determinante dos distrbios observados no megaclon congnito porque estabelece a desarmonia funcional no segmento denervado, de tal ordem que dificulta e mesmo impede o trnsito das fezes. O distrbio intrinsecamente funcional, tem carter gentico e o gene de maior relao com a doena est localizado no brao longo do cromossomo 106-9. Alm disso, no desprezvel, o que se torna em um intrigante aspecto9, o nmero de anomalias congnitas que tm sido descritas, associadas DH, com valores de associaes que ascendem ao redor de 28%, distribudas entre anomalias cardacas, cerebrais e craniofaciais, alm da sndrome de Down9. Anatomia Patolgica A denervao congnita ocorre mais comumente na parte terminal do intestino grosso, envolvendo, em todos os casos, o reto, em extenses variveis, podendo inclusive envolver o clon sigmide, o descendente ou mesmo todo o intestino grosso, o que pode acontecer em 8% dos pacientes com DH10. Todos os casos apresentam-se com a ausncia de neurnios nos plexos intramurais e submucoso, no segmento distal no dilatado e nem alongado, mas com o segmento proximal, inervado, alongado, dilatado e hipertrofiado. No local dos gnglios ausentes, observa-se coleo anormal de fibras nervosas espessadas. Na zona aganglionar, os nervos que deveriam terminar nos gnglios espalham-se pelas camadas musculares. Embora todos os casos sejam aganglinicos, a intensidade da inervao intramuscular varia enormemente, de paciente para paciente com a mesma doena. A gravidade clnica mais consistente com a intensidade de fibras nervosas intramusculares do que com a extenso do segmento aganglionar, o que sugere a atividade desses nervos11. Logo acima do segmento no dilatado, porm denervado, h uma zona afunilada, de comprimento varivel, denominada "zona de transio", com caractersticas histopatolgicas que a tornam diferente do segmento denervado, bem como do segmento proximal dilatado, porm com inervao normal. Essa zona pode ser hipoganglionar ou hiperganglionar. Na grande maioria das vezes, o segmento denervado se limita ao reto e/ou ao sigmide terminal (90%). Em 7% dos casos o segmento longo e, em 2%, total12. Num levantamento feito no Departamento de Cirurgia do Hospital das Clnicas da FMRP-USP, envolvendo 83 pacientes com molstia de Hirschsprung, o comprometimento do reto at a transio reto-sigmide foi observado em 80% das vezes, o reto e o sigmide terminal, em 93,5%; o segmento longo foi visto em 6,5% dos pacientes, no se observando nenhum caso de aganglionose total13. Assim, de acordo com o maior ou menor segmento desprovido da inervao vagal, tendo como limite

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inferior o esfncter anal, os pacientes podem ser classificados como possuidores de DH de segmento curto (DHC - 80%) quando o segmento denervado envolve o reto e no ultrapassa o sigmide e de segmento longo (DHL - 20%), quando o intestino grosso denervado envolve partes proximais ao clon sigmide. Dentro dessa classificao, quatro variantes tm sido descritas: 1.Aganglionose total dos clons (DHTC _ 3 a 8 %)14 2.Aganglionose intestinal total (DHIT)14-17 3.Ausncia de gnglios em segmento ultracurto (envolve o reto distal), com definio que se presta controvrsia18-20 4.Aganglionose segmentar descontinua _ segmento clico sem gnglio proximal a um segmento normal, mais comum no adulto21. Fisiopatologia Os gnglios intramurais so os finais comuns, tanto para as fibras nervosas simpticas como para as parassimpticas. Na ausncia das clulas ganglionares, a presena de vrias fibras colinesterase-positivas adiciona variado grau de incoordenada contrao no segmento denervado. Esse fato , tambm, influenciado pela inabilidade das fibras catecolamino-positivas em atingir os gnglios e, portanto, exercerem seu papel inibidor22. A fisiopatologia da doena de Hirschsprung mais bem compreendida quando se entende a integrao nervosa do reto e do canal anal. A motricidade do reto e a atividade do canal anal, ou mais propriamente do esfncter anal interno (EAI), so controlados por estruturas nervosas de caractersticas distintas que so o sistema nervoso intrnseco (SNI) e o sistema nervoso extrnseco (SNE). a. SNI (sistema nervoso intrnseco) Como em todo o tudo digestivo, anatomicamente o SNI constitudo por plexos situados na submucosa (plexo de Meissner e de Henle) e na tnica muscular (plexo de Auerbach). Apesar das controvrsias a respeito da inervao do reto e, principalmente, do canal anal, alguns autores23,24 - por causa da diminuio desses plexos no sentido crnio-caudal (reto-anal)24 - reconhecem, ao nvel dos plexos mioentricos do reto, dois tipos de neurnios com relao direta com as clulas. musculares lisas. Esses neurnios so neurnios excitadores (colinrgicos), inibidores (adrenrgicos) e neurnios excitadores e inibidores no adrenrgicos ou no colinrgicos, denominados de purinrgicos e que tm como mediadores o ATP e o VIP (polipeptdio intestinal vasoativo). Para o EAI os neurnios purinrgicos so inibidores. A atividade tnica persistente do EAI, deve-se, tambm, a atividade intrnseca (miognica), alm da atividade da inervao extrnseca. b. SNE (sistema nervoso extrnseco) b1. Simptico Tanto para o reto como para o esfncter anal interno (EAI) os nervos simpticos, saindo da medula ao nvel de T12 e L2, fazem sinapses nos gnglios mesentrios inferiores com neurnios ps-ganglionares adrenrgicos. Esses ganham a poro proximal do reto por meio dos nervos clicos lombares e atingem a parte distal do reto e o EAI, pelos nervos hipogstricos. O comando nervoso simptico inibidor para o reto. A noradrenalina liberada inibe a atividade tnica do reto e promove a excitao do EAI25, por ao direta da noradrenalina nos receptores alfa das fibras musculares lisas do EAI,. b2. Parassimptico O reto e o EAI so inervados por centros parassimpticos sacrais (S1-S3). No reto, as fibras fazem sinapses com neurnios intramurais colinrgicos excitadores e com neurnios purinrgicos inibidores. A via excitadora, que refora uma contrao sempre presente no reto, tem papel essencial na atividade propulsiva
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desse segmento do intestino grosso26. No que diz respeito ao EAI, o papel do sistema nervoso parassimptico no est bem definido. Algum efeito inibidor tem sido demonstrado em algumas espcies animais. No homem, quando os nervos plvicos so estimulados, obtm-se o relaxamento do EAI. Essa inibio parece empregar fibras pr-ganglionares colinrgicas conectadas a neurnios purinrgicos25. Assim, o sistema nervoso parassimptico, essencialmente excitador para o reto, inibidor para o EAI, porm de forma no relevante. A esses dois tipos de atividade nervosa controlando a funo do EAI h a participao intermitente de ondas lentas e ultralentas participando no valor da presso anal dependente do EAI27-29. Reflexo Reto-Anal Esse reflexo, tambm denominado de reflexo inibitrio reto-anal, foi primeiramente descrito por Gowers30, em 1877, e estudado, mais recentemente, por Duthie31, fica definido quando a distenso do reto resulta num relaxamento momentneo do EAI com simultnea contrao do EAE. A interpretao desse mecanismo sustenta a idia de favorecimento para que o contedo retal atinja os segmentos mais distais do reto e a transio do reto com o nus onde receptores sensitivos altamente discriminativos permitem a sensao cognitiva da qualidade fsica do contedo retal e a convenincia ou no de uma ao voluntria que pode ser a de evacuao ou a de conteno, s custas da contrao voluntria do EAE. O conjunto _ ampola retal, EAI e EAE _ e os reflexos que interligam essas unidades, numa relao anatmica e temporal, desempenham uma importante funo no mecanismo da preservao da continncia fecal32,33. A distenso retal que provoca o relaxamento do EAI independe de atividade peristltica e de centros supraespinais34, porm exige, para sua performance, a integridade da inervao intrnseca35. Vrias outras evidncias realam o papel de um reflexo intramural curto mediando a funo ano-retal, assim: O reflexo pode ser abolido pela seco mais anastomose do reto que fique entre o local da distenso e o canal anal. possvel obter relaxamento do EAI com distenso do reto, mesmo que o nervo hipogstrico esteja bloqueado ou mesmo quando h leso nervosa sacral36. Contudo, o papel do componente extrnseco no pode ser totalmente descartado j que a estimulao dos nervos plvicos provoca inibio do EAI, semelhante que se obtm com a distenso do reto. Na molstia de Hirschsprung, h ausncia do sistema nervoso intrnseco e, nessa situao, a distenso do reto no provoca relaxamento do EAI37. A ausncia do que classicamente est estabelecido, ou seja, na falta congnita dos neurnios tipo excitador colinrgico (parassimptico) e tipo inibidor adrenrgico (simptico) por si s, no explica todos os fenmenos que caracterizam a doena de Hirschsprung, com o permanente espasmo da zona aganglionar e principalmente pela falta de correlao entre a gravidade dos sintomas e a precocidade de manifestao e extenso do segmento aganglionar. A demonstrao de que fibras adrenrgicas normais que se concentram ao redor dos plexos parassimpticos mantem, tambm, relao com um 3o. neurnio, ps-ganglionar extrnseco, deixa evidente que as terminaes simpticas exigem a integridade ganglionar mioentrica parassimptica para sua ao inibidora. A atividade adrenrgica inibidora fraca ou quase ausente superada pelos estmulos colinrgicos excitadores. Esse fato foi demonstrado por reaes histoqumicas quando se pde evidenciar o aumento das atividades colinrgicas nos segmentos aganglionares37. Na ausncia dos neurnios efetores e inibidores, a musculatura lisa funciona com estrutura denervada em constante estado de contrao sujeito s respostas excitadoras. Alm desses aspectos de anomalia nervosa, h o concurso de fibras purinrgicas que so tambm inibidoras no adrenrgicas e excitadoras no colinrgicas que parecem ser responsveis pelo relaxamento do peristaltismo e do EAI. Essas fibras purinrgicas inibidoras no adrenrgicas esto ausentes. Por outro lado, a

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zona de transio, que pode ser rea de displasia neuronal38, entre o segmento aganglionar e o segmento normal, contribui para com as alteraes registradas na doena de Hirschsprung. Na maioria das vezes, essa zona se caracteriza pela atividade colinrgica diminuda o que implicaria em peristaltismo pouco eficaz, sem a necessria fora para vencer o espasmo da regio aganglionar. Outro segmento que contribui enormemente para os sinais e sintomas, na doena de Hirschsprung, o nus, mais especificamente o EAI, que na perda do reflexo reto-anal exibe comportamento anmalo com contraes espsticas ao invs de relaxamentos, quando o reto distendido. O funcionamento harmnico do EAI exige integridade da inervao retal intrnseca e presena ntegra das fibras purinrgicas inibidoras. Estudos desenvolvidos "in vitro", usando fragmentos em tira da musculatura lisa do EAI, em ensaios biolgicos, tm resultados interessantes no s concernentes fisiologia do esfncter como tambm a respeito da sua farmacologia39,40, com destaque que torna essa musculatura diferenciada e especial quando comparada s camadas musculares longitudinais e circulares do reto e ao msculo longitudinal do nus, como havia sido destacado anteriormente41. Os estudos farmacolgicos envolvendo essas estruturas anais s fizeram por confirmar que o relaxamento esfincteriano , de fato, mediado por estruturas nervosas no colinrgicas e no adrenrgicas. A procura do tipo especfico de neurotrasmissor conduziu a vrios resultados possveis com realce para o ATP (adenosina trifosfato), o VIP (peptdeo intestinal vasoativo) e o CO (monxido de carbono), como as substncias clnicas mais prximas a cumprir papel na mediao dos elementos nervosos intrnsecos do segmento anorretal. Contudo, h evidncias de que o xido ntrico, de fato, o mais importante neurotransmissor no adrenrgico, no colinrgico participando na atividade contrtil da musculatura lisa do esfncter anal interno, no homem, inclusive fazendo mediao no reflexo reto-anal, e, alm do que, tem sob dependncia a ao do VIP42-46. Quadro Clnico O aspecto clnico que mais contribui para o diagnstico do megaclon congnito reside no fato do sintoma de constipao e/ou obstruo intestinal distal datar dos primeiros dias de vida e, em quase todos os casos, desde o nascimento. H 3 caractersticas salientes que determinam o diagnstico clnico da doena de Hirschsprung: 1. obstruo neonatal baixa exigindo colostomia para o alvio. 2. recm nascido com quadro clnico de obstruo recorrente, aliviada pelo toque retal ou por clister de salina, mas que acaba impondo o tratamento cirrgico 3. apresentao dos sintomas efetivos mais tardiamente em pacientes que de inicio apresentavam sintomas leves ou, raramente, ausentes. Do ponto de vista clnico, essa entidade , basicamente, caracterizada por uma forma de obstruo funcional, to grave que cerca de 50% das crianas comprometidas e no tratadas, morrem nos primeiros anos de vida e a grande maioria no logra atingir a vida adulta47. Noventa por cento dos recm-nascidos que no eliminam mecnio nas primeiras 24 horas, aps o nascimento, certamente tm doena de Hirschsprung. O abdmen distende e sobrevm vmitos biliosos, mais freqentes quanto mais se insiste com a alimentao, por via oral.. Eventualmente, percebe-se inspeo o peristaltismo intestinal e, quando a distenso abdominal se acentua, o quadro clnico de obstruo acompanhado de desconforto respiratrio que pode se expressar por certo grau de cianose. O exame rotineiro deve incluir o toque digital do reto que, em geral, provoca a sada explosiva de contedo intestinal com alvio imediato, porm passageiro, da distenso. Quando o toque no libera a rolha de mecnio ou os gases retidos, uma sonda retal e a lavagem por sifonagem do resultados satisfatrios. Tanto o toque retal como a lavagem por sifonagem, que resultam em alvio da distenso abdominal, tornam-se altamente sugestivos para o diagnstico de megaclon congnito.

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Quando o toque retal efetivo, de se supor que o segmento denervado seja curto; ao contrrio, ele pode ser mais longo. Aps essas medidas, a evoluo do RN varivel podendo ser relativamente boa, com perodos de constipao e/ou obstruo recorrentes o que, geralmente, provoca o retardo no diagnstico; ou persistir com quadro grave de obstruo intestinal, determinando interveno cirrgica e feitura de colostomia. A demora para com o diagnstico ocorre mais freqentemente nos casos em que a sintomatologia s se inicia aps os primeiros 2 ou 5 meses de vida. Ao longo da infncia, as crises de obstruo vo se tornando menos freqentes e a constipao mais persistente, com notvel prejuzo do desenvolvimento fsico da criana.. No lactente e pr-escolar, o aspecto fsico bem caracterstico e chama a ateno o hipodesenvolvimento e o abdmen distendido com a base do trax alargada. No exame, em geral, o reto est vazio e, nas crianas maiores, quando o segmento aganglionar no longo, possvel tocar o fecaloma que pressiona a zona de transio. Ao longo da evoluo clnica da molstia de Hirschsprung, a mais temvel complicao a enterocolite, antigamente interpretada e denominada como "diarria putrefativa", mas que tem como substrato a isquemia do segmento normalmente inervado que pode evoluir com pneumatose intestinal, perfurao, peritonite e morte. Essa complicao fatal de ocorrncia mais comum no perodo neonatal. Na nossa casustica, a incidncia de enterocolite foi de 6%, com 60% de bitos. INCIDNCIA Estima-se que a molstia de Hirschsprung ocorra em 1/20.000 a 1/5.000 nascimentos, sendo mais comum nas crianas do sexo masculino do que do sexo feminino, na proporo de 4:1, afetando todas as raas, podendo estar associada com vrias outras anomalias congnitas48,49. A incidncia racial significativamente varivel e, entre diferentes grupos tnicos, a doena ocorre em 1,5;2,1; e 2,8 por 10.000 nascimentos, entre os Caucasianos, Negros-americanos e Asiticos, respectivamente50,51. A expresso hereditria da doena notvel em 2,5% dos pacientes com segmento curto e em 12,5% nos pacientes que tm a doena com segmento denervado longo. Ao lado disso est a observao decorrente de estudos epidemiolgicos de que o risco de ocorrncia de DH em gmeos foi muito maior que na populao geral (4% contra 0,02%)48,50. Favorece, tambm, o carter hereditariedade a associao da doena de Hirschsprung com a sndrome de Down (trissomia do cromossomo 21), presente em 2 a 10% dos casos e de anomalias na esfera urogenital, em 3% dos casos48,52,53. Soma-se, ainda, o fato de que muito mais comum do que poderiam ser explicadas por coincidncias, as presenas da estenose hipertrfica do piloro, da m-rotao intestinal, do divertculo de Meckel e das anomalias ano-retais54-56. Isso significa que a DH pode aparecer como trao isolado em 70% dos pacientes, associada anormalidade cromossmica em 12% e com outras anomalias congnitas em 18% ou mais, dos casos49-51,57-59. DIAGNSTICO O diagnstico, baseado num alto ndice de suspeita e da conscincia do significado do retardo da passagem do mecnio, no recm-nascido, quase que essencialmente clnico, facilitando a providencia de medidas precoces e desejadas. 1. Histria clnica _ enema opaco A histria clnica, o exame fsico, o exame proctolgico, o exame radiolgico simples do abdmen, o enema opaco, a manometria anorretal e a biopsia, permitem o diagnstico em todos os casos. A radiografia simples do abdmen permite documentar as alas intestinais dilatadas, com ou sem nveis de interface hidro-area, com ausncia de ar na pelve, imagens que distinguem a obstruo intestinal. A investigao posterior, na ausncia de anomalias ano-retais, o enema opaco que deve ser feito sem preparo intestinal prvio e de preferncia aps perodo de grande reteno fecal, com chapas tomadas nas posies
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antero-posterior e perfil, interessando a regio do segmento aganglionar e do segmento inervado. A imagem observada ser a de segmento de calibre normal (segmento denervado), uma zona como boca de funil (rea de transio) e o segmento proximal enormemente dilatado (segmento normal). Essa imagem, evidentemente no vista no recm-nascido, porm a reteno do brio, de 24 a 36 horas aps o exame, torna-se sinal fortemente sugestivo para o diagnstico da doena. 2. Manometria ano-retal O estudo do reflexo reto-anal trouxe grande contribuio para o diagnstico da molstia de Hirschsprung. O reflexo de inibio reto-anal exige integridade do sistema nervoso intrnseco do reto. Consiste de inibio da atividade tnica do esfncter anal interno toda vez que o reto distendido. Na doena de Hirschsprung a distenso do reto, alm de no provocar inibio do EAI, provoca contraes bruscas do mesmo, com persistncia de sua atividade tnica60. O exame simples e sem risco algum, mas tem sido discutido quanto a sua exatido que, para alguns, de alta definio61-65 e, para outros, de preciso duvidosa66-69. O exame se presta para diferenciar ou diagnosticar a doena de Hirschsprung de segmento curto e ultracurto, mas tem suas ciladas e limitaes. O exame confivel em cerca de 89% a 95% dos casos. Em 11%, no entanto o resultado pode ser duvidoso. Resultados falsos foram obtidos em 4% de 261 pacientes examinados por Penninckx e col.69, em 1990. A porcentagem de falso-negativo relatada varivel (0 a 24%). Os ndices mais altos68 foram encontrados em crianas nos primeiros dias de vida63. Os falsos positivos variam de 0 a 5%69 e, em geral, ocorrem em prematuros. Os resultados equivocados (18%) e os falsos (28%), que ocorrem em crianas abaixo de um ms de idade, consistem em dados que nos inclinam a considerar que nessa faixa etria a bipsia procedimento diagnstico prefervel68. A maior ou menor exatido desse procedimento diagnstico impe e depende de vrias consideraes tcnicas, bem como da anlise de doenas associadas que podem, eventualmente, interferir com os resultados69. 3. Biopsia A biopsia de Swenson (biopsia da parede retal)70 ou a biopsia por suco (mucosa e submucosa) nem sempre do resultados semelhantes, j que muito mais fcil para a maioria dos patologistas a visibilidade dos plexos intramurais do que do plexo submucoso. Teoricamente, no entanto, fragmentos que envolvem a submucosa, devem dar resultados semelhantes, j que a ausncia do plexo de Meissner uma constante na doena de Hirschsprung. Os dois exames so bastante diferentes, no entanto, para o paciente e para o mdico. A biopsia de parede retal exige internao e anestesia para sua obteno. A biopsia por suco pode ser feita no ambulatrio, no exigindo, portanto, anestesia nem internao. Quando se faz a biopsia retal de parede, importante considerar a extenso, que no recm-nascido deve ser de pelo menos 2 cm acima da linha do pcten e nas crianas maiores, de 4 cm. A biopsia falha quando estamos diante de caso de segmento ultracurto, zona em que a ausncia de neurnios pode no ter significado clnico e patolgico. Tcnica mais sofisticada, porm de execuo fcil, histoqumica para a atividade da acetilcolinesterase. A reao histoqumica feita medindo-se a atividade da acetilcolinesterase, o que indiretamente significa presena de acetilcolina. O mtodo no se preocupa com a presena ou ausncia de neurnios, mas com o aumento difuso da atividade da acetilcolinesterase na zona aganglionar71. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL O diagnstico diferencial depender da idade em que a criana, que apresenta os sintomas, vista pelo

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mdico. No perodo neonatal, a diferenciao ser necessariamente feita com as inmeras causas de obstruo congnitas, principalmente as baixas, tais como as devidas s anomalias anorretais. Assim, o exame proctolgico que inclui a inspeo e o toque torna-se de fundamental importncia. A passagem do dedo pelo nus pode franquear o pertuito e permitir sada "explosiva" do contedo intestinal, o que pode, inclusive, proporcionar alvio imediato da distenso abdominal. Esses dados devem ser considerados altamente sugestivos para o diagnstico de doena de Hirschsprung. A evacuao, s vezes, feita com a expulso prvia de rolha de mecnio que no deve ser interpretada, e, portanto confundida com a sndrome da rolha de mecnio, situao extremamente rara nos neonatos saudveis. Nas atresias intestinais baixas, o diagnstico diferencial pode ser mais difcil, mas com auxilio de exame a deciso torna-se fcil. O exame, que inclusive continua como o principal mtodo de diagnstico no megaclon congnito, o enema opaco. Serve tanto para diagnosticar o leo meconial como, tambm, na sndrome do clon esquerdo. Nas crianas maiores, o diagnstico diferencial que deve ser feito com a constipao intestinal crnica e com o megaclon psicognico. O diagnstico diferencial nas duas circunstncias relativamente fcil e envolve a anamnese bem feita. TRATAMENTO A abordagem inicial, feito o diagnstico, tem como propsito manter esses infantes o mais saudveis possvel para o tratamento cirrgico definitivo, que consistir, em ltima anlise, da retirada do segmento denervado do trnsito intestinal. As recomendaes mais clssicas impem o tratamento estagiado, com colostomia prvia, no clon transverso ou no sigmide, logicamente no segmento inervado, e o tratamento definitivo no 10 ou 11 ms de vida, embora bons resultados tm sido obtidos com o tratamento definitivo realizado antes do 3. ms de vida72. As complicaes associadas doena de Hirschsprung devem ser tratadas com muito rigor, antes da operao. Complicao relativamente comum e temvel, por estar relacionada a altos ndices de morte, a enterocolite. Descompresso urgente, suporte nutricional, antibioticoterapia e corticoterapia devem ser os procedimentos de escolha. A operao definitiva para esses casos deve ser feita, pelo menos 3 meses depois dessas crianas terem sido recuperadas.. No tratamento estagiado ou na interveno em carter de emergncia, a colostomia, tanto quanto possvel, deve ser feita imediatamente acima do segmento denervado. Colostomia muito proximal, por exemplo, no clon transverso, quando o segmento denervado atinge a transio retossigmide, impedir, pelo desuso, o desenvolvimento normal do clon esquerdo. Nessa circunstncia, a operao definitiva ficar prejudicada ou ser executada com o sacrifcio de um segmento maior do intestino grosso. As tcnicas cirrgicas para o tratamento da doena de Hirschsprung evoluram, nos ltimos 50 anos, com variaes impostas pelos conceitos a respeito da etiopatogenia e os conhecimentos de fisiopatologia da doena, predominante em cada poca. Assim, a idia de que o desenvolvimento do megaclon decorria de processo infeccioso, orientou para o tratamento clnico. Quando predominou a idia de hiperatividade simptica, o tratamento proposto foi a simpatectomia plvica73. A simpatectomia plvica foi proposta para abolir a hiperatividade simptica, da mesma maneira que resseces amplas foram propostas quando se tinha a idia de que a doena estava localizada no segmento dilatado e hipertrofiado. Essas operaes cirrgicas foram feitas e os resultados foram desastrosos. Tratamento adequado para a molstia somente foi proposto aps as demonstraes de Swenson e col.73, em 1949, dando suporte tese de que todos os distrbios e alteraes morfolgicas do intestino grosso eram decorrentes do mau funcionamento do segmento distal denervado. Os argumentos de Swenson e col.73 reuniam os elementos constantes no conjunto de sinais e sintomas que caracterizavam o megaclon congnito, principalmente no fato de, ante todas as alteraes observadas, o elemento constante era a ampola retal vazia, a despeito de grande contedo fecal alojado nos pontos proximais do clon, o que j havia sido

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observado por Hirschsprung, 50 anos antes. Outro aspecto de relevante influncia e modificador do conceito vigente at aquela poca, para explicar as perturbaes da doena, foi a anotao feita a respeito do resultado da colostomia proximal ao segmento denervado73. O notvel desaparecimento da dilatao do clon e o bom funcionamento do intestino pela colostomia corroboravam a idia de que a causa estava na parte distal denervada e estreitada. A demonstrao radiolgica da imagem formada pelo clon proximal dilatado e do reto aparentemente estreitado foi feita por Neuhauser73, que a considerou patognomnica da molstia de Hirschsprung. Mais tarde, os registros de ondas peristlticas efetuadas em diferentes segmentos do intestino grosso de crianas com megaclon congnito e em crianas normais, com colostomia, ao lado da tentativa de captar atividade no segmento denervado, demonstraram, definitivamente, a atividade fisiolgica normal do clon dilatado e a ausncia da atividade no segmento distal denervado e de calibre normal. Baseado nessas observaes e com a convico de que o novo conceito era verdadeiro, Swenson e col.74, em 1948, j haviam proposto a tcnica cirrgica para o tratamento da doena de Hirschsprung que consistia na remoo do segmento doente _ de aparncia normal - e anastomose do clon sadio _ aparentemente doente - com o reto terminal, logo acima do nus74. A tcnica proposta por Swenson e Bill74 foi a primeira que se baseou em conceitos etiopatogenticos e fisiopatolgicos corretos da doena. Foi considerada trabalhosa, porm era segura e em geral feita em dois tempos. A abordagem preliminar implicava na recuperao das condies gerais de sade da criana, quando isso fosse exigido, e na construo de uma colostomia proximal, pouco acima do segmento denervado. O segundo tempo era feito quando a criana atingia a idade de 10-12 meses, ou seja, quando ela tinha mais de 10 kg de peso corporal e era executado em duas fases. A primeira fase compreendia o passo feito por via abdominal, com ampla mobilizao do clon sigmide e disseco do reto at o assoalho muscular da pelve, com o cuidado de se preservar os tecidos perirretais, ao contrrio do que preconizado para a operao do cncer. A disseco do reto, junto sua parede era circunferencial, at o nvel mencionado e da forma como foi descrito, evitando leso nos nervos plvicos. A ligadura dos vasos retais e sigmides era feita de acordo com determinao prvia, imposta pela extenso do segmento denervado, cuja transio com o normal era marcada, com o propsito de permitir a resseco segmentar necessria e garantir que o segmento proximal remanescente pudesse ser abaixado no perneo. A segunda fase era feita por via perineal, por onde o segmento patolgico podia e devia ser ressecado. Promovia-se a intussuscepo sigmide-reto-anal com inverso inclusive do canal anal. O reto era, ento, seccionado imediatamente acima do canal anal e as partes retais proximais e o sigmide tracionados para baixo, por via anal, at a marca que indicava presena de segmento inervado. Nesse nvel, o clon era seccionado ao tempo que se fazia a anastomose da "boca" proximal com a parte cranial do nus. Completada a anastomose, o canal anal era revertido, retornando com a anastomose clon-anal para o interior da pelve. A operao de Swenson, com a qual no temos experincia pessoal, foi usada durante muitos anos, mas tem sido substituda por tcnicas de mais fcil execuo e de disseco menos radical e que trouxeram resultados superiores queles obtidos por Swenson. Swenson e col.75, em 1975, analisando resultados do tratamento de DH, registraram ndices de 24,2% de complicaes precoces e 23,2% tardias, inclusive os bitos. Em anlise de casustica multinacional, as complicaes mais citadas foram: deiscncia de 5,6%; 7,6% de estenose, 12,9% de incontinncia e 22,5% de enterocolite ps-operatria76. Em outro estudo77, a incidncia de infeco da ferida cirrgica foi de 25%, a incontinncia precoce de 55%, a incontinncia persistente de 20%, a estenose da anastomose de 27,5%; metade dela exigindo operao e, as demais, dilataes por tempo prolongado. O bito associado foi de 10%77. Os resultados analisados, em longo prazo, no so os esperados e, portanto, no contemplam o uso dessa tcnica, mormente por causa da funo intestinal e da continncia anal78.

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O outro tipo de tcnica cirrgica que contempla os conhecimentos a respeito da DH foi idealizado por Soave79. A tcnica, descrita em 1964, trouxe a experincia de sua execuo em 64 pacientes. Trata-se de um procedimento cirrgico mais trabalhoso que a operao de Swenson e evita as disseces amplas do reto. Do ponto de vista tcnico, traduz a inteno de se preservar ao mximo as estruturas perirretais e confeccionar uma anastomose de maturao tardia, livrando o paciente do risco de deiscncia. O detalhe tcnico principal a abertura do clon por sua parede muscular imediatamente acima do segmento estreito e a disseco, no plano submucoso, no sentido caudal at a juno cutneo mucosa do canal anal. No tempo perineal, o procedimento completado com seco circunferencial da mucosa retal 1 cm imediatamente acima da linha pectnea, e, em seguida, o intestino grosso proximal puxado para baixo e para fora do nus, at que se exponha a parte inervada. O clon amputado, deixando-se um segmento exteriorizado pelo nus, de mais ou menos 5cm. Esse coto de clon exteriorizado extirpado no 10o. ou 15. dia ps-operatrio. Alm de, com essa tcnica, tornar possvel a anastomose baixa, sem a derivao protetora, os resultados apresentados por Soave79 foram semelhantes aos de Swenson e Duhamel80,81. O cuidado ps-operatrio exigido pela tcnica de Soave79 a dilatao anal para que se evite a estenose. Esse cuidado, que se prolonga por vrias semanas, deve ter contribudo para que essa tcnica no conquistasse muitos adeptos, no sendo, portanto, a operao mais popular entre ns. O fato que as duas tcnicas no so to fceis de serem executadas e, em mos experientes82, do apenas resultados que podem ser considerados razoveis. Tcnica mais elegante, mais fcil e que teoricamente busca a restaurao da funo motora do reto foi descrita por Duhamel, em 196080. Com a tcnica de Duhamel80,81 que consiste no abaixamento do clon pelo espao retro-retal, com a preservao do reto e de todo o tecido perirretal, e com as modificaes introduzidas por Martin e Alteimeir82, em 1962, visa-se usar as propriedades sensitivas preservadas do reto denervado, acrescentando-lhe a atividade motora, ausente, pela justaposio do clon normal, numa anastomose lado a lado, confeccionando um tubo cuja metade anterior formada pelo reto e a metade posterior pelo clon. Vrias e importantes modificaes foram introduzidas no procedimento ideado por Duhamel e o resultado foi mais uma tcnica, hoje adotada em todos os centros de operaes peditricas, principalmente no Brasil. Entre ns, a operao de Duhamel80,81 foi modificada por Haddad83. A variao introduzida pelo cirurgio paulista consiste numa anastomose de maturao tardia, no exposta ao trnsito intestinal, numa forma de evitar as deiscncias, que so complicaes de graves conseqncias e de alta incidncia, nas operaes colorretais com anastomoses baixas. Na anlise crtica da operao de Duhamel, Grospel e col.84 recomendaram o procedimento como de escolha no tratamento da DH. Os autores, entre 89 pacientes operados, relataram a ocorrncia de 3,5% de fecaloma no coto retal persistente, constipao ocasional em 8% dos pacientes, enterocolite em 7%, realando que metade das crianas que no ps-operatrio tiveram enterocolite tinham aganglionose total e, finalmente, anotaram 3,5% de incontinncia parcial. Todas essas complicaes foram facilmente resolvidas clinicamente. Em 1996, Fortuna e col.85, para uma avaliao crtica de tcnicas cirrgicas empregadas no tratamento da DH, fizeram um estudo retrospectivo e analisaram os resultados, em longo prazo, dos procedimentos descrito por Soave79 e Duhamel80,81, feitos em 82 crianas (52 operaes de acordo com Soave e 27 de acordo com Duhamel). As seguintes observaes foram destacadas: 67% das crianas em que a operao foi feita com a tcnica de Duhamel evoluram sem complicaes, comparado com 60% nas que foram feitas pela tcnica de Soave. Entre os primeiros, as complicaes mais comuns foram: enterocolite (19%), acalasia do reto (15%), septo retal persistente (7%). Nesse grupo, foram necessrias operaes suplementares, tais como enterostomias, diviso do septo retal e esfincterotomias, envolvendo 7 pacientes (26%), sendo que apenas uma criana foi operada duas vezes. No segundo grupo, as complicaes foram:

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enterocolite (27%), estenose retal (22%), deiscncia da anastomose (7%), fstula perirretal tardia (5%), prolapso retal (2%) e constipao intestinal grave (2%) _ ao todo, 29% das crianas precisaram de operaes suplementares, incluindo miomectomia, re-abaixamento do clon, fistulectomia, derivao intestinal, numa mdia de 2 operaes por paciente. A taxa de continncia imediata, nos dois grupos, foi ao redor de 50%, mas a continncia total foi adquirida com o passar dos anos. A alta incidncia de complicaes foi motivo para a recomendao final de que, aliada a um seguimento mais exigente, h necessidade de apuro das tcnicas cirrgicas empregadas no tratamento da DH, com acenos para a proposta teraputica, como antes, fora do perodo neonatal. A operao de Duhamel, do ponto de vista tcnico, de fcil execuo, segura e no exige as amplas disseces do reto preconizadas para a operao de Swenson e para a de Soave. Nela, todo o segmento extraperitoneal do reto preservado. A mobilizao do reto interessa apenas sua face posterior que descolada, por meio de disseco romba, do sacro. Os passos tcnicos principais exigem o descolamento delicado do reto, de sua aderncia com o sacro, preservao da artria retal superior e a mobilizao do clon sigmide, que em geral est alongado e dilatado como ocorre na DH. Aps a identificao da zona de transio e avaliao da extenso do segmento denervado, principalmente com a preocupao de determinar seu limite cranial, que deve ser extirpado, o reto seccionado acima da reflexo do peritnio e fechado com sutura mecnica ou manual. O clon, tambm fechado, abaixado pelo espao retro retal e exteriorizado por orifcio feito na semicircunferncia posterior, na parte alta do canal anal, at que o segmento normalmente inervado alcance a borda anal. O orifcio da parede posterior do canal anal feito por via anal, ao trmino da execuo da parte abdominal. A metade posterior do canal anal exposta e uma inciso transversa feita 0,5 cm acima da linha pectnea em toda a extenso dessa parede para ganhar o espao pr-sacro, por sobre o anel ano-retal. Pelo orifcio introduzida uma pina de preenso esttica (Rochester) que ir prender os fios de ocluso do clon e traz-lo, por trao, ao perneo, exteriorizando-o pelo nus. A semicircunferncia posterior da "boca" do clon abaixado suturada na borda distal da abertura transversa do canal anal, englobando na sutura toda a mucosa e a camada muscular do que o canal anal cirrgico, na parte inferior da inciso transversa. A semicircunferncia anterior do clon suturada borda superior da mesma inciso transversa - engloba a mucosa e a parede muscular do reto e toda a espessura da parede do clon abaixado Assim temos uma anastomose trmino-lateral, onde a parede posterior do reto e a parede anterior do clon esto postas lado a lado, formando um septo que separa as duas cavidades (retal e clica). Esse septo esmagado entre dois clampes e seccionado, ou simplesmente seccionado pela lmina de um grampeador reto. Com esse procedimento, desaparece o septo e a anastomose termina como sendo lterolateral, criando uma ampla "ampola retal" cuja calha anterior formada pelo reto, com a sensibilidade preservada, e a posterior pelo clon abaixado, com atividade motora ntegra. O inconveniente dessa operao se deve s eventuais imperfeies na retirada do septo entre o reto e clon, o que pode manter uma parte do reto isolado do clon, favorecendo, ento, a formao de fecaloma no coto retal o que, sem dvida a principal causa dos escapes fecais, interpretados como um fenmeno de incontinncia. Nossa preferncia, para tratar cirurgicamente a DH, para a tcnica de Duhamel, modificada por Haddad83, procedimento com o qual adquirimos experincia no tratamento do megaclon de etiologia chagsica. Essa tcnica foi usada no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, para o tratamento cirrgico de um grupo de 65 crianas com doena de Hirschsprung13, que at a data do levantamento, feito em abril de 1990, correspondeu a um perodo de 25 anos. Os resultados foram analisados por meio de estudo retrospectivo desenvolvido durante o seguimento ambulatorial desses pacientes, quando eles tinham idades variando de 1 a 29 anos (mdia de 7 anos). Os resultados, em longo prazo, foram considerados bons em 50 pacientes (77%), regulares em 11(17%) e ruim

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em 4(6%). Esses valores resultaram da anlise crtica que incluiu as complicaes ps-operatrias precoces, cujo ndice foi de 26%, valor que corresponde a 17 complicaes envolvendo 15 pacientes. Houve dois bitos (3%) no perodo imediato operao (30 dias); as outras complicaes observadas no ps-operatrio precoce foram representadas por incontinncia fecal transitria em 4 pacientes (6,%), diferentes graus de isquemia no coto de clon abaixado em 5 pacientes (7,7%), formao de fecaloma no coto retal em 2 pacientes (3,0%) e fissura anal em 2 pacientes (3,0%). Desse grupo, sobreviveram 63 pacientes e, entre esses, as complicaes tardias, em nmero de 20, foram constatadas em 15 deles (31,7%). Dois bitos tardios (3,17%), ambos em duas crianas com enterocolite; 5 (8%) com estenose da anastomose; 5 (8%) com incontinncia e 3 (4,8%) com fecaloma no coto retal. Todos os que tinham fecaloma, tinham estenose da anastomose e incontinncia e os outros dois com incontinncia tinham a anastomose quase no canal anal. Algumas complicaes, precoces ou tardias, nesse procedimento, podem ser evitadas. Entre as complicaes evitveis podemos incluir o bito, o fecaloma de ampola retal, a incontinncia e a estenose da anastomose. Os bitos aconteceram nos primeiros 5 anos do perodo de extenso do estudo, talvez relacionados com as condies no to favorveis, disponveis na poca, no s relativas aos meios materiais, como aos tcnicos, aos antibiticos disponveis, sua forma de aplicao e, inclusive, envolvendo, provavelmente, a habilidade cirrgica. O fecaloma no coto retal tem, sabidamente, relao com a permanncia do septo e, em geral, a presena do fecaloma condio que favorece o escape fecal. A incontinncia observada em duas crianas teve como causa a anastomose que ficou muito baixa. Outro problema foi a estenose que, certamente, teve relao com deficincia de irrigao do coto abaixado; ela impediu a funo adequada de esvaziamento do reto e favoreceu a formao do fecaloma e esse, por sua vez, a incontinncia. A minimizao das complicaes comumente observadas no tratamento cirrgico da DH tem sido o objetivo de estudos recentes onde os fundamentos destacados tm sido muito mais a ttica e a tcnica cirrgica do que a preocupao com a idade e o peso da criana, no momento da operao86-94. Georgeson e col.86, em 1995, descreveram suas primeiras experincias no tratamento da DH, usando tcnica de abaixamento do clon transanal complementado com acesso laparoscpico, via pela qual foi feita a mobilizao reto-clica, para o posterior acesso anal. Os autores salientam a propriedade ttica e a excelncia da tcnica cirrgica empregada, com economia de tempo e reduo drstica das complicaes. Retornaram ao tema, alguns anos mais tarde, para relatarem a experincia acumulada com a operao de 80 crianas, com idade variando de 3 dias a 8 anos, de seis diferentes Centros de Cirurgia Peditrica. A nfase foi dada tendncia de abordagem cirrgica cada vez mais precoce, na vida da criana, com a omisso dos procedimentos estagiados; economia do tempo operatrio, aos resultados funcionais e diminuio das complicaes89. No foram diferentes as experincias de Shankar e col.90 com estudos conjuntos de dois diferentes centros de cirurgia peditrica, ao analisarem os resultados observados no tratamento de 41 crianas em um hospital peditrico de Liverpool e 95, de Helsinki, na Finlndia, todas submetidas operao de abaixamento transretal com anastomose colo-anal, nesses casos, precedida de tempo abdominal, no mesmo ato, por meio de pequena laparotomia transversa infra-umbilical. Alm dos aspectos relacionados efetividade do procedimento, favorecendo a maior comodidade no ps-operatrio imediato, o menor perodo de internao hospitalar e a recuperao funcional mais rpida, com o abaixamento precoce feito em um nico estgio, com assistncia vdeo-laparoscpica, foi mais barato que a operao convencional95. Os abaixamentos, com anastomose colo-anal, tm sido, tambm, propostos com o procedimento feito exclusivamente por via anal, especialmente quando se trata da DH limitada ao reto e ao sigmide prximo

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transio com o reto96,97. Os resultados so melhores que os obtidos com os procedimentos convencionais e comparveis com os abaixamentos assistidos por meio do vdeo-laparoscpio97. A DH com comprometimento total do intestino grosso tratada com a proctocolectomia total e a reconstruo feita com anastomose do leo ao nus, por meio de uma bolsa em J, confeccionada com o leo terminal98,99. Os resultados, independente das complicaes que so inerentes ao porte do ato operatrio, em longo prazo foram considerados excelentes, com boa qualidade de vida para os pacientes99. Summary: Hirschsprung's disease is a congenital abnormality that usually presents soon after birth signs of abdominal distension, vomiting, and symptoms of constipation with a delay of meconium stool for over 48 hours. In its classical presentation, the wall of the distal large bowel segment, frequently also involving the sigmoid colon, lacks ganglion cells in the nervous Meissner and Auerbach's plexuses (parasympathetic intrinsic ganglion cells) because of a disturbed enteric neurons migration during embryonic development. Therefore, it's regarded as a neurocristopathy, which accounts for 80 per cent of cases. Male children are affected four times as often as female, and there is a familiar occurrence ascending to 12 per cent, with a 28 per cent of overall incidence of associated congenital anomalies. This serious disease must be surgically treated, however consultation with a clinical geneticist regarding diagnosis of associated congenital anomalies is strongly recommended because of when he was involved in the examination of these patients the number of additional anomalies tripled9. Key-words: megacolon, congenital megacolon, Hirschsprung's disease.
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