ANAIS DO I CONGRESSO NACIONAL DA ABDEH IV SEMINRIO DE ENGENHARIA CLNICA 2004

CENTROS DE PARTO NORMAL:

componentes arquitetnicos de conforto e desconforto
Fbio Bitencourt Cludia Barroso-Krause RESUMO
O presente trabalho desenvolve uma anlise do cenrio atual referente aos motivos que levaram implantao do modelo assistencial de sade materno-infantil denominado Centro de Parto Normal, ou Casa de Parto, que visa atender situaes consideradas de baixo risco e que busca representar o resultado de conceitos e atitudes favorveis valorizao do parto natural. Este modelo, que ainda est em fase embrionria no Brasil, baseado em estruturas similares existentes em diversos pases do mundo. Devido s caractersticas de funcionamento dessas maternidades simplificadas, onde os profissionais de sade responsveis pelo atendimento so da rea de enfermagem, setores da rea mdica tm manifestado o seu descontentamento, e suas justificativas determinaram o estabelecimento de um conflito conceitual. Em meio a essa discordncia est a edificao, o ambiente construdo e a necessidade da arquitetura manter-se evoluindo na adequao e cumprindo o seu papel social. Contribuir com a discusso sobre o funcionamento das Casa de Parto, inseridas numa estrutura arquitetnica que contemple as necessidades da assistncia obsttrica, um dos objetivos do presente estudo.

ABSTRACT Normal Birth Center: confortable and unconfortable components in the architectural design
This issue presents an actual analyze over the reasons that takes the insert of the architectural health to obstetric care, denominate Normal Birth Center, or Births House. This projected space intends to serve low risk birth situations under medical evaluations and to represent a new facility to encourage the natural birth process. While in Brazil this model still in an initial stage, in another countries has already had similar well succeed experiences. The functional features of this simplified maternity hospital where the teamwork is nurses, had stimulated conflicts regarding therapeutic conducts during the birth process, reflecting the professional position of medical institutional corporations. Among these large conceptual and practical discussions is the building, the environmental spaces and the architecture needs, performing its social role. To promote an important discussion over the Births House operating protected under an architectonical structure and requiring comfort to the people who are involved, that is the fundamental goal of the present work.

PALAVRAS-CHAVE: Humanizao. Estabelecimentos Assistenciais de Sade. Centro de Parto Normal. Casa de Parto. Arquitetura e Sade.

INTRODUO Os rgos oficiais responsveis pela elaborao das polticas pblicas (no Brasil, o Ministrio da Sade; no continente americano, a Organizao Pan-Americana de Sade; e no mundo, a Organizao Mundial da Sade) tm dedicado especial ateno s questes da perinatalidade que compreende o perodo de 22 semanas de gestao at 7 dias aps o parto com o objetivo de reduzir as altas taxas de mortalidade materna e infantil. Considerado como um dos temas da maior magnitude na ateno sade no Brasil e no mundo, o parto e a assistncia obsttrica so as principais causas de internao nos hospitais pblicos e conveniados do Sistema nico de Sade (SUS), correspondendo a 22,6% do total das 11.756.354 internaes realizadas no pas durante o ano de 2001, consumindo mais de 13% de todos os recursos gastos em internaes no SUS (LEAL, 2002). Como resultado de diversos conceitos e atitudes favorveis valorizao do parto normal e propondo solues mais humanizadas aos ambientes altamente medicalizados, os quais respondem por representativa prevalncia na ateno obsttrica, o Ministrio da Sade vem enfatizando e valorizando a implantao de edificaes com estruturas prediais simplificadas, sob o aspecto da complexidade tecnolgica da sua engenharia construtiva e funcional. Dentre os modelos desenvolvidos e propostos, destaca-se a maternidade simplificada, formalmente denominada Centro de Parto Normal (CPN). Os Centros de Partos

21

ANAIS DO I CONGRESSO NACIONAL DA ABDEH IV SEMINRIO DE ENGENHARIA CLNICA 2004

Normais foram formalmente criados atravs da publicao de uma Resoluo do Ministrio da Sade (Portaria no 985, de 5 de agosto de 1999), que estabeleceu os parmetros legais para sua implantao. Tal formalizao propunha-se a atender urgente necessidade de reduo dos bitos maternos por causas evitveis, compatibilizada com a universalizao de garantia do acesso ao parto em servios de sade e a expanso dessa cobertura. Esta denominao de CPN, logo passaria a ter a sua referncia de nomenclatura reconhecida como Casa de Parto. O presente trabalho procura contribuir com a discusso sobre a Casa de Parto inserida num conceito de arquitetura de ambientes de sade que contemplem as necessidades da assistncia obsttrica. Considera fundamental, ainda, que a sua concepo esteja centrada nos critrios de planejamento arquitetnico e de paradigmas assistenciais que caracterizem situaes facilitadoras dos melhores resultados nas circunstncias especficas da ateno sade da mulher e da criana, no parto e no nascimento.

O CONCEITO E O PROJETO Ao longo do processo histrico que caracteriza a evoluo das diversas formas de implantao da ateno obsttrica ao nascimento e conforme analisado por Nadine Lefaucheu, em La cration des services de maternit et des accoucheurs des hpitaux parisiens (MUSE, 2002, p.75-84), at meados do sculo XIX a caracterstica mais freqente era o deslocamento das parteiras ao domiclio das parturientes. Raramente qualquer procedimento de parto realizava-se no [...] hospital ou mesmo em qualquer sala de medicina ou de cirurgia, onde uma centena de leitos reservados s mulheres ficava sem uso [...] (MUSE, 2002, p.76). Na Frana, durante o sculo XVIII, a preocupao com as altas taxas de mortalidade materna e com a vida sedentria da aristocracia, levou os mdicos que, at ento, pouco participavam das atividades inerentes ao parto e ao nascimento insero no processo. No incio, simplesmente atravs da observao, posteriormente estabelecendo-os [...] como inerentemente patolgico e anormais, aumentando sua participao na soluo de complicaes obsttricas que implicavam em risco de vida materna, restringindo o espao para atuao das parteiras e apropriando-se do seu saber (RATTO DE LIMA, 1997, p.14). Essa disputa pela atividade na realizao dos procedimentos do parto foi, ao longo do sculo XVIII e XIX, motivo de grandes conflitos entre a classe mdica e as parteiras (MUSE, 2002; RHODES, 1995). A figura 1 apresenta uma imagem que retrata, caricaturalmente, aquela realidade.

Figura 1 Um homem Parteira. Caricatura ironizando a condio que dividia o mdico/homem da mulher/parteira, simbolizando a disputa obsttrica pela execuo do parto na Europa entre o sculo XVIII e XIX. Pintura de S. W. Fores, Londres, 1793. Fonte: The Wellcome Library, n L00012483

22

ANAIS DO I CONGRESSO NACIONAL DA ABDEH IV SEMINRIO DE ENGENHARIA CLNICA 2004

Mais recentemente, se considerar-se a evoluo das demandas espaciais dos procedimentos relativos ao parto e ao nascimento, notar-se- que, em menos de uma gerao, o que se realizava em uma sala passou a exigir uma complexa estrutura hospitalar. A partir dos anos 40 do sculo passado, esse processo se intensificou com mais evidncia quando o fluxo dos procedimentos obsttricos passou a estabelecer uma organizao espacial composta de uma srie de salas especializadas para cada estgio do processo de parturio: pr-parto, distintos estgios anestsicos (induo anestsica e local para recuperao ps-anestsica), ambientes de assistncia ao neonato, sala para partos normais, salas cirrgicas, quartos para internao, unidades de terapia intensiva (UTI) materna e neonatal, unidades intermedirias (UI), alm dos ambientes destinados ao apoio e diagnstico, administrao e infra-estrutura (LERMAN, 2002), portanto, um hospital em toda a sua plenitude! Significativas mudanas na atitude do parto e do nascimento tm, no entanto, promovido importantes impactos nas alteraes do ambiente fsico destinado a prover o atendimento da mulher e do neonato1, particularmente nas duas ltimas dcadas. Uma grande variedade de projetos arquitetnicos e concepes referentes ao centro obsttrico e cirrgico e dos demais ambientes de ateno ao parto tm proliferado, refletindo, de alguma forma, as mudanas filosficas e prticas de abordagem do nascimento com nfase na humanizao (BITENCOURT, 2003; ODENT, 2003). As caractersticas exigidas para a edificao de ateno ao parto e ao nascimento propostas pelo Ministrio da Sade, atravs da oficializao do modelo CPN anteriormente referido, procuram simplificar a demanda pela complexidade tecnolgica e evidentemente medicalizada que o desenho dos centros cirrgicos e obsttricos de unidades hospitalares propunham e, por conseqncia, exigiam como modelo de arquitetura (BRASIL, 2001; LERMAN, 2002; RIO DE JANEIRO, 2002; TANAKA, 1995). Para que seja viabilizada e autorizada a implantao de um Centro de Parto Normal, a Portaria no 985, do Ministrio da Sade, publicada em 5 de agosto de 1999, estabelece atribuies e exigncias contidas no Artigo 3o, entre as quais pode-se destacar:
II. - acolher as gestantes e avaliar as condies de sade materna; III. - permitir a presena de acompanhante; [...] VI. - garantir a assistncia ao RN normal; VII. - garantir a assistncia imediata ao RN em situaes eventuais de risco, devendo, para tal, dispor de profissionais capacitados para prestar manobras bsicas de ressuscitao, segundo protocolos clnicos estabelecidos pela Associao Brasileira de Pediatria; VIII. - garantir a remoo da gestante, nos casos eventuais de risco ou intercorrncias do parto, em unidades de transporte adequadas, no prazo mximo de 01 (uma) hora; IX. - garantir a remoo dos RN de risco para servios de referncia, em unidades de transporte adequadas, no prazo mximo de 01 (uma) hora.

Assim sendo e com vistas ao atendimento das recomendaes assistenciais para construo das Casas de Parto, foi concebido um programa fsico-funcional com as exigncias contidas no Artigo 4o da referida Portaria no 985:
I - apresentar planta fsica adequada ao acesso da gestante; II - estar dotado de: sala de exame e 2 admisso de parturientes; quarto para pr-parto/ parto/ ps-parto PPP ; rea para lavagem das mos; rea de prescrio; sala de estar para parturientes em trabalho de parto e para acompanhantes; rea para 3 assistncia ao RN ; III - possuir os seguintes ambientes de apoio: banheiro para parturientes com lavatrio, bacia sanitria e chuveiro com gua quente; copa/cozinha; sala de utilidades; sanitrio para funcionrios e acompanhantes; depsito de material de limpeza; depsito de equipamentos e materiais de consumo; sala administrativa; rouparia / armrio; IV - atender aos requisitos quanto estrutura fsica previstos nesta Portaria, alm das exigncias estabelecidas em cdigos, leis ou normas pertinentes, em especial s normas do Ministrio da Sade, especficas para projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade; V - como unidade intra-hospitalar pode compartilhar os ambientes de apoio com outros setores do hospital, desde que estejam situados em local prximo, de fcil acesso e possuam dimenses compatveis com a demanda de servios a serem atendidos; VI - como unidade isolada no poder adotar a soluo de box individualizado; VII - com referncia s instalaes prediais deve atender s exigncias tcnicas das normas de funcionamento de estabelecimentos assistenciais de sade do Ministrio da Sade e dos cdigos de obras locais; VIII - adotar as exigncias tcnicas das normas para a segregao, descarte, acondicionamento, coleta, transporte, tratamento e disposio final dos resduos slidos de servios de sade.

O perodo neonatal compreende do 1 ao 28 dia de vida. Denomina-se neonato criana com idade de 0 a 28 dias. PPP Ambiente proposto para realizao dos procedimentos inerentes ao parto e ao nascimento onde podero ser realizadas as etapas de pr-parto, parto e ps-parto. Segundo a Resoluo RDC n 307, de 14 de novembro de 2002,do Ministrio da Sade, a sala PPP poder ter no mnimo 14,00 m2 e largura mnima de 3,00 m (BITENCOURT, 2003). 3 RN Recm nato ou neonato; criana nascida e num perodo de at 28 dias de vida (LEAL, 2002, 26).
2

23

ANAIS DO I CONGRESSO NACIONAL DA ABDEH IV SEMINRIO DE ENGENHARIA CLNICA 2004

Outra condio a ser destacada refere-se evoluo do grupo de pessoas ou profissionais envolvidos direta e perifericamente na assistncia ao parto e ao nascimento. Da parteira e um acompanhante ou doula4, avanou-se para uma equipe multiprofissional, composta diretamente por no menos que 6 profissionais especializados: obstetras, anestesistas, pediatras, corpo de enfermagem, assistentes, alm da equipe de apoio que atua externamente e na infra-estrutura. Assim como nos estabelecimentos assistenciais pblicos, nas maternidades privadas tambm no era comum que a administrao do hospital permitisse aos acompanhantes, sequer ao pai, acessarem ao centro obsttrico para o acompanhamento do parto, embora existisse sempre a possibilidade de negociaes com a equipe mdica no sentido da concesso do acesso. Essa concesso vista, atualmente, como um procedimento que deve atuar de forma integrada e complementar aos padres de humanizao e participao da famlia na ateno ao nascimento, embora existam manifestaes mdicas desfavorveis presena de pessoas que no sejam profissionais de sade no momento do parto (NGULOTUESTA et al, 2003; BITENCOURT, 2003; ODENT, 2003).

O CONFLITO ASSISTENCIAL Paralelamente recomendao institucional, uma complexa e eloqente discusso sobre a efetividade funcional e validade tcnico-operacional desses estabelecimentos, os Centros de Parto Normal, tem sido promovida pelos profissionais de sade mdicos e enfermeiros, particularmente em mbito nacional e sob aspectos distintos nos argumentos utilizados na defesa do que lhes parece adequado e justificvel. Em recente publicao, foi elaborada uma anlise sobre as dimenses de poder, cooperao e conflito na dualidade assistencialista disputada por profissionais de sade, com o ttulo: Saberes e prticas de enfermeiros e obstetras: cooperao e conflito na assistncia ao parto (2003), Caderno de Sade Pblica da Escola Nacional de Sade Pblica ENSP. Este estudo foi desenvolvido por Antonia ngulo-Tuesta e outros pesquisadores do Ncleo de Gnero e Sade daquela Escola (NGULO-TUESTA et al, 2003). Nos CPN, privilegia-se a atuao da enfermagem em seus diversos nveis de formao, excluindo-se a participao de mdicos. Embora todos os profissionais envolvidos reconheam a importncia que os trabalhos especializados expressam pela relao de complementaridade e interdependncia entre si, observa-se que h, nos conflitos mais especficos, uma evidente e pblica divergncia quanto ao papel da enfermagem no que diz respeito s gestantes que possam vir a atender. Os questionamentos vo desde os [...] procedimentos e condutas que podem realizar, ateno ao parto em gestantes com complicaes e s circunstncias em que devem referenciar para consulta mdica (NGULOTUESTA, 2003 et al). Observa-se que as divergncias existem e ocorrem, sobretudo em relao percepo e atitude dos profissionais sobre o parto como processo fisiolgico, biodinmico5, com a avaliao do risco obsttrico como elemento impondervel, que pode mudar de forma precipitada a condio da mulher no decorrer da fisiologia do parto e, conseqentemente, a troca de conhecimentos entre os profissionais para definir o exato papel das responsabilidades no cuidado com a mulher e com o feto e o neonato (DOMINGUES, 2002: ODENT, 2003; SAKALA apud NGULO-TUESTA et al, 2003; VEER & MEIJER apud NGULO-TUESTA et al, 2003). Em meio a essa discordncia est o ambiente construdo, ou a forma e o desenho que o ambiente de nascer pode oferecer para a realizao dos referidos cuidados, a sofisticao do centro obsttrico, a compatibilidade tecnolgica a servio da medicina e da sade, os
Doula Palavra grega utilizada pelos mdicos pesquisadores John Kennel e Marshall Klaus, a partir da dcada de 70 do sculo XX, nos seus estudos sobre a presena de uma companheira leiga durante o trabalho de parto. Referncia de figura materna em quem uma jovem mulher pode se apoiar durante todo o perodo perinatal (ODENT, 2002, p.142). 5 O mdico e escritor Michel Odent utiliza a referncia atitude biodinmica expressando que ela se baseia numa boa compreenso dos processos fisiolgicos(ODENT, 2003, p.125)
4

24

ANAIS DO I CONGRESSO NACIONAL DA ABDEH IV SEMINRIO DE ENGENHARIA CLNICA 2004

parmetros formais que o ambiente estril exige, as adequaes s exigncias para o controle de infeco hospitalar, alm dos aspectos de conforto ambiental, que devem ter como foco principal o usurio do servio.

CONSIDERAES FINAIS Ambientes com as caractersticas semelhantes s de residncias tm sido atualmente implantados prximos a regies com estruturas hospitalares convencionais, visando atender a mulheres com menor ou nenhuma necessidade de interveno mdica durante o parto (LERMAN, 2002; ODENT, 2003). O assunto extenso e merece a continuidade de pesquisas que possam permitir avaliaes mais amplas e melhor consolidadas, tanto referentes s experincias quanto s prprias evidncias apresentadas, pois, embora remonte aos primrdios da especializao obsttrica, as discusses e os conflitos entre os diferentes grupos de atividades profissionais e as vertentes tcnicas no parecem ter a possibilidade de se atenuarem no momento atual. O desenvolvimento de projetos arquitetnicos para os novos servios poder determinar uma reviso de conceitos mais cristalizados, com base em propostas recentes de humanizao da assistncia ao parto e nascimento, onde o foco das aes deva considerar a construo dos elementos que possam propiciar o devido conforto ambiental para os diferentes atores desse processo, particularmente as parturientes, o recm-nascido e a equipe de sade. A continuidade da implantao das Casas de Parto no pas, no entanto, apresenta o seu desenvolvimento e expanso como processos inexorveis. Os projetos arquitetnicos, por sua vez, devem estar dinamicamente adequados, evoluindo e adaptando-se s modificaes determinadas pelas diferentes demandas envolvidas no processo e, tambm, s alteraes da legislao que vierem a ocorrer.

REFERNCIAS NGULO-TUESTA, Antonia et al. Saberes e prticas de enfermeiros e obstetras: cooperao e conflito na assistncia ao parto.Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, v. 19, n. 5, p.1425-36, set/out. 2003. BITENCOURT, Fbio. Conforto no ambiente de nascer: reflexes e recomendaes projetuais. 2003. 126 p. Dissertao (Mestrado em Arquitetura, rea de Concentrao Conforto Ambiental e Eficincia Energtica) PROARQ/FAU/UFRJ, Rio de Janeiro. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher. Braslia, 2001. 199 p. DOMINGUES, Rosa Maria Soares Madeira. Acompanhantes familiares na assistncia ao parto normal. 2002. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) ENSP/FIOCRUZ, Rio de Janeiro. LEAL, Maria do Carmo; VIACAVA, Francisco. Maternidades do Brasil. RADIS Comunicao em Sade. Rio de Janeiro, n. 2, p. 8-26, set. 2002. LERMAN, Alice. Birth environments, emerging trends and Implications for Design. Wisconsin: Center for Architecture and Urban Planning Research. University of WisconsinMilwaukee, 2002. 143 p. MUSE DE LASSISTANCE PUBLIQUE Hopitaux de Paris. L heureux vnement: Une histoire de lAccouchement. Paris, 1995. 180 p. ODENT, Michel. O campons e a parteira: uma alternativa industrializao da agricultura e do parto. So Paulo: Editora Ground, 2003. 189 p.

25

ANAIS DO I CONGRESSO NACIONAL DA ABDEH IV SEMINRIO DE ENGENHARIA CLNICA 2004

RIO DE JANEIRO. Secretaria Municipal de Sade. Programa de Qualificao de Assistncia Perinatal na Cidade do Rio de Janeiro - Decreto n. 20996 de 18/01/2002. Encarte do Dirio Oficial do Municpio do Rio de Janeiro, 2002. 6 p. RATTO DE LIMA, Ktia Maria Netto. Algumas reflexes sobre o profissional de sade, o parto e o nascimento. Revista Sade em Foco. Rio de Janeiro, ano V, n. 14, p. 36-39, nov. 1997. RHODES, Philip. A Short History of Clinical Midwifery: the development of ideas in the professional management of childbirth. England: Books for Midwives Press, 1995. 187 p. TANAKA, Ana Cristina dAndretta. Maternidade: dilema entre nascimento e morte. So Paulo: HUCITEC, 1995.

Fbio Bitencourt arquiteto, Mestre em Arquitetura (FAU/UFRJ), professor da Faculdade de Arquitetura e Urbanismo da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Cludia Barroso-Krause arquiteta, Dra,. professora do PROARQ Faculdade de Arquitetura e Urbanismo da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

26