Historia Clnica Datos Generales Nombre: Carlos Antonio Cortes Soto Edad: 55 aos Sexo: masculino Raza: mestiza

Lugar y fecha de nacimiento: 05/marzo/1953; La Ceiba, Atlntida. Lugar de residencia: La Ceiba, Atlntida Ocupacin: maestro Religin: catlico Estado civil: soltero Escolaridad: alfabeta Informante: paciente Confiabilidad: confiable Historiador: Univ. Felipe A. Cortes Vega Lugar fecha y hora: Tegucigalpa, Fco. Morazn, sbado 2 de marzo de 2013. Motivo de consulta Cansancio e inflamacin de los pies Sntoma Principal Disnea a esfuerzos de baja intensidad, edema de miembros inferiores. Historia de la enfermedad actual Paciente masculino de 55 aos de edad refiere disnea de 2 meses de evolucin de inicio sbito que ha progresado de medianos a pequeos esfuerzos, con predominio matutino, sin atenuantes pero exacerbndose durante el ejercicio. Por otra parte refiere edema de ambos miembros inferiores, con 1 mes de evolucin y su ltimo episodio presentndose hace 2 das, de inicio insidioso en forma ascendente sin factores que lo agraven o atenen. Concomitantemente presenta fiebre de 7 das de evolucin no cuantificada, intermitente, sin predominio de horario, atenuada con acetaminofn 2tab 500mg. tos con expectoracin de 2 semanas de evolucin. Dicho cuadro impide realizar actividades cotidianas.

Funciones orgnicas generales

FOG Sed Apetito Miccin Defecacin Sueo

Antes 8-10 vasos/da 2 veces/da 5 veces/da 2 veces/da 7 horas/da

Actual 8-10 vasos/da 2 veces/da 5 veces/da 2 vez/da 7 horas/da

Observacin

Revisin por rganos, aparatos y sistemas ROAS SNC: refiere depresin, niega mareos, sincopes, alucinaciones, incoordinacin, perdida de la memoria, parestesias, paresias, parlisis, convulsiones, trauma, vrtigo, tic, ansiedad. CABEZA: afirma cefalea, niega alopecia, traumas, masas. OJOS: niega fosfenos, escotomas, diplopa, fotofobia, epifora, prurito, traumas, dolor. Odos: niega perdida de la audicin, otalgia, hipoacusia, otorrea, otorragia, tinitus, acufenos, vrtigo, dolor mastoideo, traumas y deformaciones. NARIZ: niega resfros, destrucciones, rinorrea, alteraciones olfatorias, epistaxis, sinusitis, rinitis, prurito, secreciones, traumas. BOCA Y GARGANTA: niega uso de prtesis dentales, odinofagia, gingivitis, disfagia, gingivorragia, faringitis, queilitis, queilosis, halitosis, disfona. CUELLO: niega rigidez, aumento de la tiroides, abscesos, dolor, adenopatas, ingurgitacin yugular. TORAX Y PULMON: afirma disnea (HEA) niega hemoptisis, dolor al respirar, dolor precordial, sibilancias, ronquidos, asma, tuberculosis. CARDIOVASCULAR: afirma cianosis de misma evolucin de disnea, niega soplos, disnea paroxstica nocturna, fiebre reumtica, hipertensin, lipotimia, sincope. GASTROINTESTINAL: niega ulceras, ingurgitacin, intolerancia a los alimentos, diarrea, estreimiento, vmitos, anorexia, distencin abdominal, tenemos ictericia, acolia, melena, hematoquesia, proctorragia. GENITOURINARIO: niega ITS, nicturia, anuria, oliguria, poliuria, hematuria, piuria, incontinencia, disuria, trauma, alteraciones de la libido. GENITALES MASCULINOS: niega varicocele, hernias, dolor o masas testiculares. OSTEOMUSCULAR: afirma edema de miembros inferiores (HEA) niega mialgias, artralgias, lumbalgias, rigidez artritis.

LINFATICO: niega adenopatas, adenomegalias y dolor. ENDOCRINO: niega enfermedad de la tiroides, los testculos, las suprarrenales, de la hipfisis, obesidad, gota. HEMATOLOGICO: afirma palidez, niega anemia, transfusiones, hematomas, petequias, cianosis, hemorragias, equimosis. PIEL Y FANERAS: niega erupciones, prurito, alteraciones de pelo y uas, tumores, alopecia, ectoparsitos, pigmentacin e ictericia. PSIQUIATRICOS: niega cambios de la memoria tensin y nerviosismo. Antecedentes personales patolgicos Enfermedades de la infancia: Afirma haber tenido Sarampin a los 6 aos y varicela a los 7, niega rubeola, paperas, fiebre reumtica, escarlatina. Enfermedades de la edad adulta: Niega diabetes, hipertensin arterial, asma, epilepsia, dislipidemias e infarto. Antecedentes Hospitalarios, Traumticos y Quirrgicos. Hospitalarios: niega tener antecedentes previos de hospitalizacin. Quirrgicos: niega tener antecedentes previos quirrgicos. Traumticos: niega tener antecedentes traumticos. Antecedentes familiares: Enfermedades transmisin vertical: Afirma obesidad, niega cncer diabetes, hipertensin arterial, cardiopata, gentica. Enfermedades de transmisin horizontal: Afirma malaria niega tifoidea tuberculosis y hepatitis. Muerte familiar: padre infarto al miocardio 69 aos. Antecedentes personales no patolgicos: Condiciones prenatales: Sin amenaza de aborto sin exposicin a txicos ni a rayos ultravioleta. Condiciones Natales Parto hospitalario, a trmino atendido por medico eutcico.

Condiciones del recin nacido: Parto nico, paciente no recuerda APGAR sin ictericia neonatal Desarrollo fsico y mental (psicomotor) o Lactante 1. Se sent a los 7 meses 2. Gateo a los 11 meses 3. Camino a los 13 aos. o Escolar: 1. No tiene problemas de escritura habla o dislexia. Evaluacin del desarrollo puberal o Con desarrollo puberal normal.

AJUSTE SEXUAL: 1. 2. 3. 4. 5. 6. VIDA LABORAL: o Ajuste laboral: trabaja en DIAPA y tiene una muy buena relacin con sus compaeros y jefe de trabajo. AMBIENTE FISICO: 1. Caractersticas de la vivienda: Casa de paredes de cemento, techo de zinc, piso de cermica, 4 cuartos, sanitarios lavables, viven 3 personas. rea urbana HABITOS TOXICOLOGICOS: o Consume alcohol, fuma pero no consume drogas. DIETA: Carne: 5 veces a la semana Huevos: 3 veces a la semana Verduras: nunca Leche: nunca Aceites: siempre Edad de la primera relacin sexual: 15 aos Preferencia sexual: heterosexual Tipos de compaeros sexuales: monogamia Prctica sexual activa Trastornos de la actividad sexual: Frigidez 20 aos de casado

Antecedentes inmunolgicos y alrgicos Vacunas: Asegura tener PAI completo Asegura no tener antecedentes alrgicos como atopia, eczema, asma o urticaria. Tampoco refiere alergia al polvo pelo de animales o feromonas.