Revista n12

ciencia mdica Pg.
6
Ao 4 - Nro. 12 Septiembre de 2010
PET/TC Diagnstico Mdico + Hospital Alemn La patologa oncolgica de Cabeza y Cuello

Por la Dra. Silvina De Luca
Publicacin y divulgacin de la Fundacin Diagnstico Mdico
Presuncin de la Incidencia de Cncer de Tiroides en Capital Federal y GBA (perodo 2003-2007). Por el Dr. Eduardo Faure
Una biografa de hechos dolorosos narrados a travs de su obra la convirtieron en una de las mximas exponentes del arte mundial
FRIDA
comentario clnico Pg. 20
enfermos famosos Pg. 14
FRIDA KAHLO
Por el Dr. Juan Cruz de Pablo Pardo Mdico de Staff - Diagnstico Mdico mdicos en tiempo libre Pg. 27
arte y medicina Pg. 11
VISITA DEL DOCTOR DE JAN STEEN Una nueva seccin que analiza la relacin entre la medicina y el arte Por el Dr. Alfredo E. Buzzi Dir. Mdico - Diagnstico Mdico
APROXIMACIN A LA HISTORIA CLNICA DE JAMES JOYCE Signada por la alimentacin irregular, la mala nutricin, el alcoholismo, la ansiedad Por el Dr. Juan Enrique Perea Dir. Mdico Laboratorio - Diagnstico Mdico
Entrevista al Dr. Sergio Gianni

Por Gabriela Urbizu
sumario
ciencia mdica Pg. 6
Ao 4 - Nro. 12 Septiembre de 2010
PET/TC Diagnstico Mdico + Hospital Alemn La patologa oncolgica de Cabeza y Cuello

Por la Dra. Silvina De Luca
Publicacin y divulgacin de la Fundacin Diagnstico Mdico
Presuncin de la Incidencia de Cncer de Tiroides en Capital Federal y GBA (perodo 2003-2007). Por el Dr. Eduardo Faure
editorial
Una biografa de hechos dolorosos narrados a travs de su obra la convirtieron en una de las mximas exponentes del arte mundial
Pg. 4
ciencia mdica Pg. 6

PET/TC Diagnstico Mdico + Hospital Alemn
La patologa oncolgica de Cabeza y Cuello. Por la Dra. Silvina De Luca
ciencia mdica Pg. 10

Presuncin de la Incidencia de Cncer de Tiroides en Capital Federal y GBA
Por el Dr. Eduardo N. Faure
FRIDA
comentario clnico Pg. 20
enfermos famosos Pg. 14
FRIDA KAHLO
Por el Dr. Juan Cruz de Pablo Pardo Mdico de Staff - Diagnstico Mdico mdicos en tiempo libre Pg. 27
Riesgos y Beneficios
El uso del diagnstico por imgenes en medicina ha permitido alcanzar diagnsticos ms precoces y ms certeros. Calidad de vida vs. riesgos. Por el Dr. Alfredo E. Buzzi
VISITA DEL DOCTOR DE JAN STEEN Una nueva seccin que analiza la relacin entre la medicina y el arte Por el Dr. Alfredo E. Buzzi Dir. Mdico - Diagnstico Mdico
APROXIMACIN A LA HISTORIA CLNICA DE JAMES JOYCE Signada por la alimentacin irregular, la mala nutricin, el alcoholismo, la ansiedad Por el Dr. Juan Enrique Perea Dir. Mdico Laboratorio - Diagnstico Mdico

Por Gabriela Urbizu
Revista DMMD Ao 4 - Nro. 12 - Septiembre de 2010

Visita del doctor
de Jan Steen (1663)
Esta nueva seccin trata de descubrir las interpretaciones que han hecho los artistas de la enfermedad, los mdicos, los enfermos, y la relacin entre ellos. Por el Dr. Alfredo E. Buzzi
vidriera fotogrfica
Pg. 12
enfermos famosos
FRIDA KAHLO
Pg. 14
La fotografa como forma de arte: los primeros pasos

Dilema sobre el verdadero valor artstico de la fotografa y si debera ser considerada o no como disciplina dentro del arte. Por el Dr. Martn Valdz
La mejor biografa de Frida Kahlo est en su obra. Representa fundamentalmente su experiencia personal: los aspectos dolorosos de su vida, que transcurri en gran parte postrada en una cama, son narrados a travs de una compleja simbologa. Por el Dr. Juan Cruz de Pablo Pardo
literatura & medicina
Pg. 17
comentario clnico
Pg. 20
calendario de congresos
Ivan Ilich: el enfermo grave en la literatura

Cuando morirse se vuelve difcil La historia de Ivan Ilich era de las ms simples, de las ms ordinarias y de las ms atroces... Por la Lic. Isabel del Valle
Aproximacin a la historia clnica de James Joyce

La alimentacin irregular, la mala nutricin, el alcoholismo y la gran ansiedad fueron la causa del deterioro de su salud. Por el Dr. Juan Enrique Perea
Pg. 23
NACIONALES & INTERNACIONALES
epnimos mdicos
Pg. 24
mdicos en tiempo libre

Pg. 27
coleccin de fotos
Pg. 30
Luigi Rolando (1773-1831)

A l se deben muchos de los descubrimientos referidos a la anatoma del sistema nervioso. Por el Dr. Martn Emiliano Dotta Santana
La Redaccin de DM MD comparti una charla con el Dr. Sergio Gianni. Por Gabriela Urbizu
Por el Dr. H. Csar Gotta Fotografas histricas de su coleccin privada, con sus comentarios.
staff
editorial
Directores Dr. H. Csar Gotta Dr. Eduardo Eyheremendy Editor Responsable Prof. Dr. Alfredo E. Buzzi Consejo Editorial Dr. Juan Perea Dr. Fernando Pea Dr. Sebastin Ballester Dra. Paola Pucci Dra. Claudia Vicente Dra. Ana Bassi Coordinacin Paola Isturiz Guedes Gabriela Urbizu Colaboran en este nmero Prof. Dr. Alfredo E. Buzzi Dra. Silvina De Luca Dr. Eduardo Faure Dr. Martn Valdz Dr. Juan Cruz de Pablo Pardo Lic. Isabel del Valle Dr. Juan Enrique Perea Dr. Martn Emiliano Dotta Santana Gabriela Urbizu Dr. H. Csar Gotta
Riesgos y Beneficios
La explosin tecnolgica que ha ocurrido en las ltimas dcadas y que ha multiplicado geomtricamente el uso del diagnstico por imgenes en medicina ha permitido alcanzar diagnsticos ms precoces y ms certeros.
Dr. Alfredo E. Buzzi - Director Mdico
Diseo Baluarte Comunicacin
os equipos modernos permiten detectar pequeas anomalas funcionales en slo algunos segundos con una precisin y exactitud impensables hace algunos aos. Esto ha redundado en la deteccin de las enfermedades en perodos ms tempranos (lo que hace que los tratamientos sean ms eficaces), en la deteccin de procesos que antes eran desconocidos (lo que permite aplicar tratamientos ms adecuados), en la disminucin de la incidencia de algunas enfermedades y en la reduccin en la aparicin de ciertas complicaciones en el curso de muchas otras.
DMMD es una publicacin de la Fundacin Diagnstico Mdico, Institucin afiliada a la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Prohibida su reproduccin total o parcial sin consentimiento de los titulares. Fundacin Diagnstico Mdico Junn 1030 C1113. Buenos Aires, Argentina. Tel.: 4821-6900/9800 4827-6300 www.diagnosticomedico.com revista@diagnosticomedico.com publicidad@diagnosticomedico.com Suscrbase gratis a nuestra newsletter: newsletter@diagnosticomedico.com
De todas formas, es imprescindible tomar todas las medidas necesarias para proteger al paciente para conservar los beneficios dis-
Por ello se debe decir que no existe conflicto alguno entre los riesgos radiolgicos y la prctica mdica. Siempre son mucho mayores los beneficios que los riesgos involucrados, cuando los procedimientos se aplican dentro de las normas de la buena prctica mdica.
Tambin es cierto que este aumento en el uso de los mtodos de diagnstico por imgenes ha incrementado la exposicin a la radiacin. Pero, si bien los riesgos radiolgicos han aumentado, mucho ms ha aumentado la calidad de vida de la poblacin debido a los avances producidos en medicina tanto en diagnstico como en tratamiento.
En Argentina, la Autoridad Regulatoria Nuclear organiz en el 2004 la primera Jornada sobre PRP, donde se organizaron grupos de trabajo, se iniciaron actividades sistemticas, recibiendo un fuerte apoyo de la Sociedad Argentina de Radiologa y la Sociedad Argentina de Radioproteccin. Estas actividades concluyeron con la elaboracin del Programa Argentino de Proteccin Radiolgica del Paciente. El objetivo fundamental de este programa consiste en evitar las dosis injustificadas, optimizar las prcticas para que las dosis involucradas sean tan bajas como sea posible, para que la prctica mdica no aumente indebidamente el riesgo de la exposicin a las radiaciones de la poblacin.
minuyendo los riesgos y ste es el objetivo de los programas de Proteccin Radiolgica del Paciente (PRP), que existen en el mundo a partir de las recomendaciones surgidas en el primer Congreso de PRP que tuvo lugar en Mlaga, Espaa, en el ao 2001. Estas recomendaciones dieron lugar a diversas leyes y directivas en Europa y los Estados Unidos, y a la iniciacin de diversas actividades en muchos pases.
2- Optimizacin de la prctica: una vez que los estudios estn justificados se intenta que los mismos se realicen en condiciones ptimas para que las dosis sean tan bajas como sea posible. Para ello es muy importante que los equipos se encuentren bien mantenidos, calibrados y que se usen los parmetros operativos ms adecuados para cada estudio. Esto es particularmente importante para los nios, que tienen una mayor sensibilidad que los adultos.
4- Capacitacin y entrenamiento: el equipo mdico debe contar con una calificacin adecuada. Esto es muy importante para las nuevas especialidades mdicas que estn usando equipos de radioscopa sin haber recibido una formacin adecuada en radiologa y radioproteccin. 5- Difusin de los criterios de PRP: a fin de hacer una difusin adecuada de los criterios de PRP en todo el pas, incluyendo el pblico en general, se dictan cursos, seminarios y talleres, a todo nivel. El ao pasado se desarroll la 4 Jornada de PRP cuyas presentaciones estn accesibles en la pgina Web de la Sociedad Argentina de Radioproteccin (www.sar.radioproteccion.org.ar).
Siempre son mucho mayores los beneficios que los riesgos involucrados, cuando los procedimientos se aplican dentro de las normas de la buena prctica mdica.
3- Prevencin de accidentes (riesgos potenciales): en radioterapia pueden producirse fallas que ocasionen que el paciente reciba una dosis mayor o menor que la necesaria, y ambos casos deben evitarse. Estos accidentes en general son originados en errores humanos, y han ocurrido en muchos pases aunque afortunadamente no en el nuestro. Tambin en Intervencionismo, usando equipos de fluoroscopa, se pueden producir lesiones de cierta gravedad. Es muy importante la capacitacin del personal, la presencia de personal especializado, y el diseo de Sistemas de Calidad con la participacin de todo el personal.
Para esto, se trabaja en la capacitacin del personal mdico en Proteccin Radiolgica, en la aplicacin de Sistemas de Calidad, y en una adecuada estructura de supervisin y control regulatorio.
1- Justificabilidad: es importante que el pblico sepa que los estudios radiolgicos implican un riesgo que slo se justifica si el examen tiene una indicacin mdica. Estos estudios radiolgicos no deben hacerse innecesariamente, sino slo cuando los mismos estn debidamente justificados. Para lograr este objetivo, en el ao 2006 la Sociedad Argentina de Radiologa prepar una Gua de Recomendaciones para la Indicacin de Estudios de Diagnstico por Imgenes, con el fin de apoyar al mdico prescriptor. Esta Gua contiene los casos clnicos ms frecuentes y una recomendacin del estudio de diagnstico ms apropiado para cada caso. Actualmente la Gua est siendo revisada y actualizada para extender su aplicacin regionalmente en toda Latinoamrica.
El Programa Argentino de PRP es conducido por una Comisin Conjunta de Sociedades Profesionales vinculadas al uso de radiaciones ionizantes en medicina y tiene 6 objetivos bsicos:
6- Estructura de control y supervisin: con el fin de establecer un sistema de control que estimule las buenas prcticas y corrija las desviaciones, se han realizado propuestas a las autoridades competentes para establecer Servicios permanentes de Proteccin Radiolgica en los hospitales. La poblacin no debe dudar en realizarse los estudios prescriptos por un mdico, porque cuando se cumplen los criterios de justificacin y optimizacin el beneficio es mucho mayor que el riesgo. Las asociaciones profesionales especializadas estn trabajando en este tema en forma continua, intensa y responsable.
ciencia mdica
Valor del estudio PET-TC

en la patologa oncolgica de Cabeza y Cuello
Diagnstico Mdico + Hospital Alemn
Cabeza y Cuello es un rea que ofrece dificultades para los mtodos por imgenes convencionales y para el PET solo, dada su compleja anatoma y las variantes fisiolgicas de captacin metablica. La mayor recomendacin es en el Carcinoma Escamoso de Cabeza y Cuello (CECC) y en Ca de Tiroides. Las publicaciones sobre su valor en tumores de glndulas salivales son desalentadoras ya que demuestran mnima actividad metablica.
Dra. Silvina De Luca
Metstasis ganglionar
La presencia de metstasis ganglionar representa un importante predictor de metstasis a distancia y del control local de la enfermedad luego del tratamiento del tumor primario. La tasa de curacin declina un 50% si hay compromiso ganglionar regional o si la estadificacin nodal es mayor a la inicialmente evaluada. Por lo tanto una exacta estadificacin nodal es de importancia para un correcto diagnstico y valoracin del pronstico.1 El tamao ganglionar sugestivo de metstasis es de 8 mm en el espacio para y retrofarngeo, 15 mm en el nivel I y II, y 10 mm en el nivel III a V.
El carcinoma escamoso de cabeza y cuello (HNSCC) es la 6 causa ms frecuente de tumor maligno y es responsable de 39.000 casos nuevos cada ao en EEUU.
Criterios morfolgicos por tomografa
En cuanto a la morfologa, los ganglios redondeados ms que aplanados o en forma de haba, la presencia de realce perifrico con necrosis central o degeneracin qustica y de ganglios sospechosos agrupados, son sugestivos de metstasis.2
Falsos positivos y negativos del estudio PET-TC
1. J Nucl Med 2006; 47:755-762. 2. Radiol Clin North Am. 2000; 38:979-998. 3. J Nucl Med 2006; 47:755-762.
Las causas de F (-) son en general los focos metastsicos menores a 3 mm y en casos en los que la actividad del tumor primario se confunde con el ganglio metastsico adyacente. En los CA escamosos de cavidad el 50% de las metstasis ocurre en ganglios de 1 mm. Ni el anlisis visual ni el SUV ayudan a diferenciar ganglio metastsico (VP) de ganglio inflamatorio F (+). El anlisis histolgico de los ganglios FP mostr en todos los casos hiperplasia linfoidea folicular y para folicular.3
N0
Por lo tanto el manejo clnico de los pacientes con cncer de la cavidad oral y cuello N0, no debe basarse en los hallazgos del PET/TC.4
La conclusin del trabajo fue que a pesar de la razonable alta veracidad del mtodo, el estudio PET/CT en cuellos N0 es de uso limitado por la subptima sensibilidad para pequeas metstasis y al relativo alto numero de FP.
Un estudio reciente de la Universidad de Pittsburgh5 mostr la superioridad del PET/CT sobre PET y CT interpretadas separadamente con una sensibilidad del 98%, especificidad del 92% y veracidad del 94% al evaluar pacientes con sospecha de CECC.
Las alteraciones fisiolgicas en los msculos o la presencia de grasa parda son fcilmente reconocibles y distinguibles mediante PET/CT.
Cabeza y cuello (CC)
El PET-CT demuestra mayor sensibilidad en la deteccin de tumor 1 desconocido (33% - 57%) y mayor informacin en la localizacin y gua de biopsia.6
El primer gesto diagnstico de tumor primario es el examen fsico y la toma biopsia de las reas sospechosas. El 1 al 5% de los pacientes con diagnstico de CECC, no demuestran tumor 1 mucoso.
Diagnstico inicial
Estadificacin
El PET-CT muestra beneficios en:
1. La evaluacin nodal particularmente cuando estn involucrados ganglios de tamao normal. 2. Precisin de los niveles involucrados y cules de los ganglios en ese nivel estn involucrados. 3. Evaluacin de enfermedad contralateral con alto impacto en el manejo quirrgico (diseccin cervical radical bilateral) que no es posible con TC sola.
3
Fotos. Valor del PET-TC en la enfermedad metastsica. Ca de Laringe. Recidiva ganglionar y secundarismo pulmonar. TC de trax con ventana pulmonar(1), PET-TC de trax (2) y PET-TC cervico-torcico (3) donde se observan mltiples localizaciones secundarias pulmonares y ganglionares cervicales hipermetablicas.
6. Planeamiento de radioterapia. Verdadero tamao tumoral. La valoracin del cuello operado es complicada mediante TC debido a la prdida de PET/TC los planos grasos normales y la distorsin RMN/TC de las estructuras anatmicas.
Mtodo
5. Mejor caracterizacin y evaluacin de focos adicionales que pueden representar 2 primarios o diseminacin metastsica (foto 1).
4. Valoracin del compromiso perineural y seo.
Reestadificacin
Sensibilidad 88%-100% 38%-90%
Especificidad 75%-100% 38%-85%
4. J Nucl Med 2006; 47:755-762. 5. Radiology 2005;235(2):580-586. 6. RSNA Categorical Course in Diagnostic Radiology: Clinical PET and PET/CT Imaging 2007; pp 101-107. 7. RSNA Categorical Course in Diagnostic Radiology: Clinical PET and PET/CT Imaging 2007; pp 101-107.
El estudio PET/CT permite la exacta localizacin del foco vido y la deteccin de recurrencias y lesiones residuales en el sitio primario y recurrencia ganglionar (foto 2).7 Los tumores con menor avidez son algunos tumores parotdeos y Ca de clulas ahusadas.
Tumores no vidos
Tiroides
La mayor presicin es alcanzada con valores superiores a 21 ng/mL.8

4
Los resultados positivos del PET-TC correlacionan con el valor de Tiroglobulina.
La terapia con Levotiroxina no altera los resultados del PET-TC.
Adems del CA indiferenciado, el CA medular de alto grado y el CA de clulas de Hurthle, F-18 FDG-PET/CT demostr ser una herramienta de utilidad en el CA diferenciado de tiroides con I-131 scan negativo y altos niveles de Tiroglobulina.
Tambin en casos de enfermedad avanzada locoregional que se considera irresecable y en pacientes que requieren de un tratamiento definitivo con intento de preservacin de rgano (CA de orofaringe o laringe).9
5
Para lesiones ms avanzadas (mrgenes quirrgicos positivos o extensin extracapsular de ganglios resecados) la recomendacin sera radio quimioterapia concurrente.
La radioterapia posquirrgica se recomienda en casos de riesgo de recurrencia mayor al 20%.
Los pacientes con estadios tempranos de Carcinoma Escamoso de Cabeza y Cuello (CECC) son tratados bajo una modalidad (ciruga o radioterapia) con una tasa de curacin del 80%.
PET-TC y respuesta teraputica
Radio quimioterapia
La radio quimioterapia concurrente es ampliamente aplicada como tratamiento definitivo en CECC avanzado. Las altas tasas de control locorregional desataron el debate de si es apropiado o necesario planear una diseccin cervical en pacientes con enfermedad inicial N1 o N2. Es aqu donde surge el valor del PET-TC en la definicin de enfermedad residual ya que los mtodos convencionales (examen clnico, TC y RM) no son confiables para identificarla. A la luz del alto VPN (>97%) del PET-TC post-tratamiento, la diseccin ganglionar cervical en pacientes con estadios N2 y N3 inicial, no est justificada ya que aun en los casos ms avanzados, la enfermedad nodal se transformar en negativa con los nuevos protocolos de tratamiento.10
Si se detecta enfermedad residual al final del tratamiento o durante el seguimiento, se puede ofrecer ciruga de salvataje (laringectoma).
6
Fotos. Valor del PET-TC en la reestadificacin. Recidiva de Ca escamoso de cavum operado e irradiado. TC (4), secuencias axiales T1 (5) y supresin grasa T1 con gadolinio (6) donde se observa un tejido de seal de partes blandas en el lecho quirrgico cervical izquierdo.
Segn un estudio de Ong et al. los hallazgos en el estudio PET-TC puede reducir el nmero de disecciones cervicales en un 75% al 80 % (de 51 a 13), mientras que puede subestimarse la presencia de enfermedad en un 2% (2 de 84 hemicuellos). La estrategia teraputica basada en el PET-TC reduce el elemento arbitrario en la toma de decisiones del manejo post-radio-quimioterapia. En estos pacientes un PET-TC negativo post-radio-quimio representa respuesta completa en un 85%.11
Cambios en el manejo
8. RSNA Categorical Course in Diagnostic Radiology: Clinical PET and PET/CT Imaging 2007; pp 101107. 9. J Nucl Med 2009; 50:74S-88S. 10. J Nucl Med 2009; 50:74S-88S. 11. J Nucl Med 2008; 49:532-540. 12. J Nucl Med 2007; 48 (supl 1):58S-67S.
Algunos autores proponen una valoracin de respuesta temprana en la semana 6 a 8 y un segundo PET-TC en la semana 12.
Respuesta temprana
Esta valoracin slo se recomienda en casos de alta sospecha clnica de falta de respuesta o progresin.12
Tiempos
La quimioterapia acta como sensibilizador para la radioterapia tanto del tumor como de los tejidos normales adyacentes.
La recomendacin es realizar el estudio PET-TC no antes de las 10 a 12 semanas de finalizada la radio quimioterapia. De esta manera se reduce el nmero de falsos positivos gracias a que los cambios inflamatorios cedieron en ese tiempo. El estudio PET-TC puede guiar sitios de biopsia de radioterapia adyuvante.13
El objetivo principal del PET-TC postratamiento es la deteccin de enfermedad residual en ganglios linfticos.
Estadstica
El real valor del PET-TC postratamiento es el alto VPN. Aunque el VPP es relativamente bajo, un hallazgo positivo estable indica enfermedad persistente o una complicacin posttratamiento (absceso o radionecrosis).14
8
Las causas habituales de falsos positivos (FP) son cambios inflamatorios y enfermedad granulomatosa. La fraccin de FP reduce del 27% al 10% cuando el estudio es PET-TC en vez de los mtodos por imgenes convencionales, manteniendo un VPN del 97 al 100%.
El estudio PET-TC mostr una sensibilidad del 100% y una especificidad del 94% con un valor predictivo negativo >97% (VPN) y un valor predictivo positivo del 43% (VPP).
Patrones
Hay dos patrones muy diferentes:
Es elemental la fusin de estos focos con estructuras reales (ganglio, sitio 1).
1. Focos hipermetablicos asimtricos de mayor intensidad que el entorno (msculo-vasos) son sugestivos de enfermedad residual.
2. En contraste una hipercaptacin difusa dentro del campo de radiacin es indicadora de inflamacin post-actnica. Un ejemplo claro es el edema de tejidos blandos perilarngeo u orofarngeo.15
Fotos. Valor del PET-TC en la reestadificacin. TC (7), PET- TC (8) y PET con SUV (9) donde se pone en evidencia un claro sitio de recidiva dentro del tejido cicatrizal.
El valor radica en la habilidad de interpretacin clnica de la imagen, adquirida luego de un largo entrenamiento ms que en un valor estipulado del SUV.16
El SUV solo, no es buen indicador de enfermedad residual vs. inflamacin. Tampoco es de utilidad establecer un punto de corte estricto para diferenciar tejido benigno de maligno.
SUV (Standard Uptake Value) y respuesta teraputica
Otros Radiotrazadores
La utilidad del 18F-3-deoxy fluorotimidina PET-TC (FLT PET-TC) est en investigacin. Permitira una valoracin ms veraz y temprana de la respuesta al tratamiento.17 Como conclusiones podemos destacar los siguientes puntos:
13. J Nucl Med 2009; 50:74S-88S. 14. J Nucl Med 2009; 50:74S-88S. 15. J Nucl Med 2009; 50:74S-88S. 16. J Nucl Med 2009; 50:74S-88S. 17. J Nucl Med 2009; 50:74S-88S.
El estudio PET-TC en la patologa oncolgica de Cabeza y Cuello es un mtodo cercano a la exactitud. Es superior a otros mtodos de imagen, incluso al propio PET. Impacta en el manejo y disminuye costos de estudios extras y tratamientos.
Tendencia a disminucin del costo y a la inclusin de nuevos radiofrmacos con ms aplicaciones.
10
ciencia mdica
Presuncin de la Incidencia de Cncer de Tiroides en Capital Federal y GBA

Faure E.N., Soutelo M.J., Faraj G., Juvenal G., Lutfi R. Servicio de Endocrinologa CMP PFA Churruca-Visca Buenos Aires, Argentina.
a incidencia del carcinoma tiroideo en las ltimas dcadas est en aumento, con un incremento de 2,4 veces en 30 aos en USA. En Argentina no existe un registro nacional de cncer por lo que la incidencia del mismo no puede establecerse. Sin embargo Niepomniszcze y col. (*) en 1986, estimaron una incidencia de 3,5 casos/ao/100.000 habitantes, basndose en los afiliados a la Obra Social de PFA que rene ciertas caractersticas para considerarla como una muestra representativa.
Dr. Eduardo N. Faure
Sujetos y Mtodos: la Obra Social de PFA atiende exclusivamente a sus afiliados siendo el 98% de los mismos residentes de Capital Federal o Gran Buenos Aires. Siendo la concurrencia al Servicio de Endocrinologa casi total en el caso de Carcinoma de Tiroides. Los afiliados a la Obra Social al 1/12/2007 eran 173.630 personas. Lo que representa el 1,51% de la poblacin de Capital Federal (2.776.138 habitantes) y el Gran Buenos Aires (8.684.437 habitantes) segn datos suministrados por el INDEC (Instituto Nacional de Estadsticas y Censos de la Repblica Argentina). Se analizaron retrospectivamente las Historias Clnicas de los pacientes con diagnstico de carcinoma tiroideo desde el 1/1/2003 al 31/12/2007. Recopilando en cada uno los datos del ao de diagnstico, sexo e histologa.
Los objetivos de la investigacin fueron: 1) Determinar la incidencia de CT en la poblacin de Capital Federal y Gran Buenos Aires en el perodo de 2003-2007; y 2) Evaluar relacin por gnero y por histologa.
Resultados: asumiendo que la poblacin de afiliados a nuestra Obra Social representara una muestra al azar de los habitantes de Buenos Aires y el conurbano es posible calcular la incidencia de cncer tiroideo de la siguiente forma:
1) Casos nuevos de CT en 60 meses (1-1-03 al 31-12-2007) = 56 pacientes. 2) 60 meses 173.630 afiliados 56 casos 12 meses 100.000 afiliados X X= 12 x 56 x 100.000 = 6,45 casos/100.000 afiliados/ao 60 x 173.630
Analizando los datos de aos anteriores observamos un aumento de la incidencia del carcinoma tiroideo en nuestros afiliados de 1,84 veces en 20 aos.
Extrapolado los datos de nuestros afiliados a la poblacin la incidencia estimada de cncer de tiroides en Capital Federal y Gran Buenos Aires en dicho perodo fue de:
64,5 casos/1.000.000 habitantes/ao La relacin mujer/hombre fue 5,2:1
Conclusiones:
Estimamos que en nuestra poblacin de Capital Federal y Gran Buenos Aires la incidencia de carcinoma tiroideo fue de 64,5 casos/1.000.000 habitantes/ao, con un incremento en los ltimos 20 aos cercano al doble, con predominio del carcinoma papilar frente al folicular. Datos similares a los reportados en la literatura.
La frecuencia por tipo histolgico fue:

Carcinoma Papilar: n= 49 (87,5%) Carcinoma Folicular: n= 6 (10,71%) Carcinoma Anaplsico: n= 1 (1,78%)
*Referencia: Niepomniszcze H y col. RAEM 1986;23 (2): 49-50
Carcinoma Medular: n= 0
11
arte y medicina
Visita del doctor

de Jan Steen (1663)
a relacin entre Medicina y Arte ha atrado desde hace mucho tiempo la atencin de estudiosos, historiadores, escritores y, por supuesto, mdicos y artistas. Todos ellos han abordado esta relacin desde diferentes perspectivas segn la posicin del observador.
En esta nueva seccin de la Revista DM MD (que inauguramos en este nmero) nos ocuparemos de esta ltima visin de la relacin entre el arte y la medicina, y, al igual que para las dems secciones, invitamos a todos los lectores a que la construyamos juntos. Los pintores flamencos del siglo XVII encontraron en la visita del mdico al domicilio del paciente uno de los temas costumbristas que debi tener gran aceptacin entre la burguesa de su tiempo, pues han llegado hasta nosotros numerosas versiones del tema.
Entre los diferentes puntos de vista se destacan fundamentalmente dos: el que analiza la influencia que la enfermedad puede tener en la obra del artista, y el que trata de descubrir las interpretaciones que han hecho los artistas de la enfermedad, los mdicos, los enfermos, y la relacin entre ellos.
derando el comercio, la ciencia y el arte. En esta pintura La visita del doctor, de 1663, muestra dos de las ms importantes herramientas diagnsticas del siglo XVII. Sin embargo, no se ocupa demasiado en demostrar la consulta mdica en s, sino en las implicancias sociales y morales de la situacin.
Jan Steen (1625-1679) fue un prolfico pintor holands del barroco, poca conocida como la Edad de Oro Holandesa, contemporneo de Rembrandt. Durante buena parte del siglo XVII los Pases Bajos fueron la nacin ms prspera de Europa, li-
La escena se repite de forma estereotipada: el mdico, vestido elegantemente, toma el pulso u observa la orina de la paciente (virtualmente siempre femenina), que est recostada en una silla en su dormitorio. Una criada permanece atenta a la escena, y la mayora de las veces mira de Jan Steen forma cmplice al mdico, ya que se tratan de casos de enfermas de mal de amores (que melanclicamente se reclinan sobre almohadones o parecen perder el sentido), de enfermas de melancola ertica, o incluso de jvenes con un embarazo temprano.
pular para determinar el embarazo), y el nio sentado en el extremo inferior izquierdo, que semeja a Cupido, con su arco y sus flechas, que mira al espectador en tono cmplice.
Steen inidica por varios smbolos que la paciente (femenina, como en todas sus obras sobre este tema) sufre de amor. En este caso, es la actitud de la paciente, que sostiene su cabeza con su mano, la que indica cierto grado de melancola. Su perro la mira preocupado. Tal vez la causa sea un amor reprimido y no correspondido. El artista da muchas pistas en esta pintura que sugieren que sta es la causa de su enfermedad de amor: la pintura con una escena de amor (Venus y Adonis) sobre la pared del fondo que se ve parcialmente, el brasero con la cinta embebida en orina que arde (en aquella poca era una costumbre po-
Como en muchas de sus pinturas, Steen nos propone la reflexin sobre temas morales y de conciencia.
Por el Dr. Alfredo E. Buzzi Director Mdico Diagnstico Mdico
Hay tambin varias cuestiones sin resolver: el hombre que est en la habitacin contigua, trabajando en sus papeles, parece ignorar lo que ocurre. Es el marido despreocupado de sus deberes conyugales, o ha sido engaado? Las llaves y el bolso que cuelgan del respaldo de la silla indican que tambin ella ha descuidado sus deberes como ama de casa?
El mdico, vestido con un traje fuera de moda y algo teatral, mira sonriente a la empleada, que sostiene un frasco con la orina de la enferma. Sobre la pared de la derecha, la inclusin en esta pintura del cuadro El Bufn del entonces famoso pintor (tambin holans) Frans Hals, le agrega comicidad.
12
vidriera fotogrfica
La fotografa como forma de arte:

Desde su nacimiento, uno de los aspectos ms controversiales de la fotografa, tuvo que ver con el dilema sobre su verdadero valor artstico y si debera ser considerada o no como una nueva disciplina dentro del arte.
on el correr de los aos, dichas disquisiciones fueron quedando en el camino, en un principio gracias a los fotgrafos retratistas, que migraron de la pintura a esta nueva e innovadora tcnica, dando nacimiento a la fotografa pictoralista.
Los primeros pasos

un arte en s mismo e independiente de la pintura. A su vez, en esta poca los artistas progresistas comenzaron a interesarse por una nueva esttica basada en las propiedades caractersticas de su medio de expresin. De esta forma, comenzaron a desprenderse numerosas corrientes, entre las cuales, una de las ms destacadas e influyentes, fue la denominada Straight Photography (fotografa directa).
Dr. Martn Valdz - Residente Diagnstico Mdico
El naturalismo, corriente artstico-literaria centrada en la objetividad, buscaba imitar la realidad y la naturaleza con un alto grado de perfeccin, despreciando la subjetividad. Teniendo en cuenta que la fotografa puede captar de forma casi exacta lo que nuestros ojos perciben, estos conceptos le dieron un marco terico ideal para iniciar su propio camino dentro del mundo del arte. Ms adelante, ya a finales del siglo XIX, el fotgrafo aficionado britnico Peter Henry Emerson cuestion el uso de la fotografa como sustituto de las artes visuales, incitando a otros colegas hacia la naturaleza como fuente de inspiracin y limitando las manipulaciones de los propios procesos fotogrficos. Su libro Fotografa naturalista para estudiantes de arte (1899) se basaba en su creencia de que la fotografa es
No tardaron mucho tiempo los fotgrafos de la poca en darse cuenta de este problema, y el surgimiento del naturalismo a mediados del siglo XIX, dio el impulso que se necesitaba para un cambio radical dentro de la esttica fotogrfica.
Esta primera corriente artstica, buscaba reproducir el objeto fotografiado siguiendo los cnones estticos de las artes plsticas tradicionales, es decir, tratar de que la foto se parezca lo ms posible a una pintura. Sin embargo, era evidente que una tendencia con estas caractersticas, relegaba muchas de las singularidades y riquezas que la tcnica fotogrfica tena y, ms an, tendra para ofrecer (instantaneidad en la toma, capacidad de captar el movimiento, posibilidad de realizar planos complejos, etc.).
Pero no slo en la temtica se producira el quiebre con las tendencias de la poca, tambin el encuadre, los planos, la profundidad de campo y otros factores, configuraran este nuevo concepto desde el cual la fotografa, por primera vez, sera identificada como una nueva e innovadora disciplina artstica, que sin dudas, haba llegado para quedarse.
Por su parte, Steiglitz creaba el grupo Photo Secession (y su revista oficial, la prestigiosa Camera Work) y con l una nueva mirada, en la que se haca hincapi en aquellas porciones de la realidad que conformaban el abanico de la vida ordinaria, de la rutina que una ciudad emanaba: sus trabajadores, sus calles, sus edificios en construccin, etc.
En 1904, Hartmann Sadakichi escribi A plea for straight photography (Un alegato para la fotografa directa), en la que abog por una representacin pura, simple y directa de las bellezas pictricas de la vida y la naturaleza. Durante los prximos 20 aos, este nuevo estilo de fotografa emergi, liderado por un grupo de fotgrafos influyentes, en particular Alfred Steiglitz y Paul Strand, en Nueva York, y en California, Edward Weston, Ansel Adams y otros miembros del llamado Grupo f/64 (en alusin a la apertura del diafragma en la cual tenemos una gran profundidad de campo).
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The Steerage fotografa tomada por Alfred Stieglitz en 1907, es considerada una de las ms grandes fotografas de todos los tiempos, ya que constituye, en una sola toma, una invaluable imagen documental de su tiempo y una de las primeras obras artsticas del modernismo. El mismo Pablo Picasso, luego de verla dijo siento que estamos trabajando con el mismo espritu.
Cansado. Autor: Dr. Martn Valdz En cierto punto de su camino el hombre absurdo es solicitado. La historia no carece de religiones ni de profetas, ni dioses. Se le pide que salte. Todo lo que puede responder es que no comprende bien, que no es evidente. No quiere hacer, precisamente, sino lo que comprende bien. Le aseguran que eso es pecado de orgullo, pero no entiende la nocin de pecado; que quiz el infierno est al final, pero no tiene bastante imaginacin para representarse ese extrao porvenir; que pierde la vida inmortal, pero eso le parece ftil. Albert Camus
enfermos famosos
FRIDA KAHLO
La mejor biografa de Frida Kahlo est en su obra. Representa fundamentalmente su experiencia personal: los aspectos dolorosos de su vida, que transcurri en gran parte postrada en una cama, son narrados a travs de una compleja simbologa.
Dr. Juan C. de Pablo Pardo - Mdico Staff Diagnstico Mdico
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agdalena Carmen Frida Kahlo Caldern naci en Coyoacn, a las afueras de la ciudad de Mxico, el 6 de julio de 1907. Fue la tercera de cuatro hijas del matrimonio de Matilde Caldern, de descendencia Hispano-Indgena y Guillermo Kahlo, fotgrafo y pintor aficionado de origen Hngaro-Alemn y religin juda. A los seis aos de edad, Frida contrae poliomielitis, por lo que convaleci durante 9 meses quedndole como secuela permanente su pierna derecha ms corta y dbil que la izquierda, a pesar de que su padre la animaba a hacer regularmente sus ejercicios de gimnasia teraputica para fortalecer sus msculos debilitados.
Durante su infancia la llamaban Frida la coja, algo que la hera mucho y por lo que intentaba ocultar su enfermedad usando pantalones y ms tarde largas faldas mexicanas. Sin embargo, ella misma escribira en su diario: Mi niez fue maravillosa.
Comienza all a diferenciarse del resto de sus compaeros no slo por su estilo y personalidad, sino por sus travesuras que la convirtieron en la cabecilla de un grupo mayoritariamente formado por chicos rebeldes.
De los dos mil alumnos de la escuela, Frida era una de las treinta y cinco chicas que fueron admitidas. Le interesaban mucho las ciencias naturales, especialmente la botnica, zoologa y anatoma, ya que deseaba ser mdica.
En 1922 se matricul en la Escuela Nacional Preparatoria, considerada por aquel entonces la mejor institucin de enseanza de Mxico.
Es durante esa poca que toma algunas clases de grabado con el maestro Fernando Fernndez.
El 17 de septiembre de 1925, a los 18 aos de edad, sufre un terrible accidente junto a su amor de juventud Alejandro Gmez Arias cuando viajando en un autobs ste es colisionado por un tranva. La joven Frida resulta gravemente herida con fracturas en la columna vertebral, la pelvis y tres costillas, como as tambin el pie derecho dislocado. Un manillar le atraviesa desde el estmago hasta la pelvis. Este accidente la oblig a una larga convalecencia, durante la cual comenz a pintar copiando su rostro de un espejo puesto en el dosel de la cama. Aos ms tarde declarara: Cre tener energa suficiente para hacer cualquier cosa en lugar de estudiar para doctora. Sin prestar mucha atencin, empec a pintar.
Un manillar le atraviesa desde el estmago hasta la pelvis.

Este fue el comienzo de los numerosos autorretratos que constituyen la mayora de su obra. Con respecto a este gnero deca: Me retrato a m misma porque paso mucho tiempo sola y porque soy el motivo que mejor conozco.
Tres aos despus de su accidente, conoci al famoso muralista Diego Rivera, 21 aos mayor, a quien le llev algunos de sus primeros cuadros para que los viera, siendo ste quien la anim a con-
Sus aos de convalecencia fueron determinantes en la formacin del complejo mundo psicolgico que se refleja en sus obras.
A los 25 aos de edad, en la ciudad de Detroit, Frida sufri un aborto espontneo que la afect profundamente. Las fracturas de la columna y la pelvis le impedan soportar un embarazo. Su dolor ante la imposibilidad de tener hijos lo plasma en obras como Hospital Henry Ford y Frida y el aborto. Su relacin con Diego fue por lo menos tormentosa. En 1934, ao en el que fue ope-
tinuar pintando. En 1929 se casaron, iniciando poco despus su viaje durante tres aos por los Estados Unidos, donde se relacionaron, entre otros, con Henry Ford y Nelson Rockefeller, para quien Diego trabaj pintando en el Centro Rockefeller un controvertido mural por su inconfundible simbologa comunista.
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rada de apendicitis y sufri un nuevo aborto, se separaron brevemente al descubrir que Diego mantena una relacin con su hermana menor, Cristina. Cinco aos ms tarde, en 1939 vuelven a separarse, llegando en esta ocasin a firmar el divorcio que slo dur un ao y que inspir una de sus famosas obras: Las dos Fridas.
Frida era tan fiel como su marido. En los ltimos aos de su vida realiz pocos retratos. Pintaba casi exclusivamente naturalezas muertas.
Todas sus aventuras, amores, batallas y separaciones eran descritos, con mucho colorido y lujo de detalles, por una vida prensa. Frida era tan infiel como su marido. Entre sus amoros se destaca su relacin con el escultor Isamu Noguchi, el fotgrafo Nickols Muray y Julien Levy. Hay evidencias que sostienen que tambin tuvo relaciones lsbicas.
Para colmo de males, cuatro dedos del pie derecho debieron ser amputados a causa de una grave insuficiencia circulatoria. Sus dolores eran cada vez ms intensos y se ve obligada a movilizarse en silla de ruedas.
En 1950 es internada durante nueve meses debido a una infeccin en la columna vertebral producto del injerto seo que le realizara el Dr. Wilson, cuatro aos atrs en la ciudad de New York. El cirujano a cargo de las nuevas intervenciones quirrgicas en la ciudad de Mxico fue el Dr. Farril, a quien le dedicara una de sus obras: Autorretrato con el Dr. Juan Farill.
Frida Kahlo estuvo fuertemente relacionada con el partido comunista. Comenz su militancia en el ao 1927. Cuenta la historia que entre 1937 y 1939 el revolucionario ucraniano Len Trotsky vivi exiliado en su casa de Coyoacn junto con su mujer. Habra tenido un romance con el lder comunista, quien fuera asesinado en el ao 1940 por orden de Stalin. Frida fue acusada como autora del hecho, por lo que fue arrestada. Finalmente, demostrada su inocencia, fue dejada en libertad junto con su marido.
En 1953 llev a cabo su nica exposicin individual en Mxico en la Galera de Arte Contemporneo. La salud de Frida era muy mala por entonces y los mdicos le prohibieron asistir a la misma. No obstante, se hizo transportar en una ambulancia y su cama fue instalada en el centro de la galera. En este mismo ao lamentablemente su estado de salud continuaba empeorando por lo que le deben amputar la pierna por debajo de la rodilla debido a una gangrena, lo que la hace hundirse en una gran depresin.
En los ltimos aos de su vida realiz pocos retratos. Pintaba casi exclusivamente naturalezas muertas.
Cabe destacar que la medicina de su tiempo la tortur con operaciones quirrgicas, 32 a lo largo de toda su vida, corss de distintos tipos y grandes dosis de morfina. El creciente consumo de analgsicos es, probablemente, la causa de que su pincelada en los ltimos aos sea ms suelta, si se quiere ms descuidada y la ejecucin de los detalles menos minuciosa.
Durante todos estos aos su popularidad y trascendencia fue en aumento llegando a exponer sus obras en prestigiosas galeras de Nueva York, San Francisco y Pars, relacionarse con Pablo Picasso y aparecer en la portada de la revista Vogue. Su obra era considerada por ese entonces surrealista. Sin embargo, ella misma declarara ms tarde: Crean que yo era surrealista, pero no lo era. Nunca pint mis sueos. Pint mi propia realidad. La casa de los Rivera representaba la meca para la intelectualidad internacional, desde Pablo Neruda hasta Andr Bretn.
En 1954 ingres al hospital dos veces ms y, convaleciente de bronconeumona, asiste a una marcha en protesta por el golpe de estado contra Guatemala. Once das despus, el 13 de julio de 1954 a los 47 aos muere Frida Kahlo en su Casa Azul de Coyoacn a causa de una embolia pulmonar. Sin embargo, las ideas de suicidio registradas en su diario, el cual comienza a escribir en el ao 1944 hacen pensar en una muerte voluntaria.
Fue velada en el Palacio de Bellas Artes de la Ciudad de Mxico y su fretro fue cubierto con la bandera del Partido Comunista mexicano, un hecho que fue muy criticado por toda la prensa nacional. Las ltimas palabras en su diario fueron: Espero alegre la salida y espero no volver jams.
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literatura & medicina
Cuando morirse se vuelve difcil
Ivan Ilich El enfermo grave

La historia de Ivan Ilich era de las ms simples, de las ms ordinarias y de las ms atroces. La muerte protocolar del alto funcionario ruso, sus implicancias burocrticas, cambios y nombramientos en el poder judicial fueron la fachada social de un drama ntimo y personal.
en la literatura
La sociedad de su tiempo se encarg de ponerle escollos en ese trayecto de mano nica que debera haberlo conducido de manera integrada, serena y contenida al fin de su vida. Hacia fines del siglo XIX, el proceso de medicalizacin ya haba hecho su desembarco y empezaba a modificar la forma de concebir e interpretar la enfermedad, el cuerpo, la vida y la muerte dejando a esta ltima fuera de la palabra, de la sociedad y de la conciencia. La enfermedad gatill en l cuestionamientos sobre la precariedad de su vida, la falsedad del mundo en que haba vivido cmodamente, la autenticidad de sus elecciones, pero la conciencia de la muerte prxima sera, de ah en ms, su teln de fondo. Algo nuevo e inesperado le estaba pasando; algo que trastocara ese mundo hasta entonces tan organizado y previsible.
A partir de entonces, Ilich recorrera el lento y penoso camino de la agona.
Mal aliento, dolor en el abdomen, molestias en la regin lumbar, nerviosismo todo lo llev a consultar al mdico.
Una trivial cada de la escalera mientras intentaba colocar un cortinado, tan irrelevante como poda parecerle en ese momento cualquier idea de muerte, cambiara su destino.
As, distrado por aos de la propia vida y de s mismo, a los 45, la enfermedad lo sorprendi. Inoportuna como toda mala noticia, descorri de un manotazo los velos de esa vida prolija y vulgar obligndolo a ponerse al da con quien haba sido hasta entonces.
u vida haba transcurrido dentro de los carriles del bienestar burgus y de conveniencia social, ms cercanos a la obediencia que a la eleccin.
Estos cambios impactaron en la forma de percibir al enfermo y de relacionarse con su situacin de padecimiento.
Ilich trataba de distraer sus das en la lectura de sus manuscritos pero no poda engaarse: no slo la enfermedad ganaba terreno en su cuerpo sino tambin en su conciencia, la sensacin de que la muerte haba empezado a seguirle los pasos. La expulsin de la idea de muerte, el silencio, la mentira y el enmascaramiento, la evitacin social, el desagrado por el cuerpo ajado fueron algunos de los factores que lo obligaron a vivir esa etapa en la mayor soledad y desamparo emocional.
Convivir con la enfermedad y la conciencia de muerte cercana nunca ha sido una tarea fcil, menos an, si la sociedad se esmera en hacer de ellas sitios de exclusin.
Hacia fines del siglo XIX, el proceso de medicalizacin ya haba hecho su desembarco y empezaba a modificar la forma de concebir e interpretar la enfermedad...
Hasta que la enfermedad se declar, la muerte haba sido para l slo un dato en tercera persona. Tal como lo fue para sus amigos del juzgado la noticia del fallecimiento de tan afamado colega. Una mezcla de pesar y de alivio: Ved, l est muerto y yo, vivo!
El convencionalismo e inautenticidad de los vnculos dificultaban una relacin autntica con el otro.
Si bien curs su enfermedad en la intimidad de su propia casa, entre sus olores, fotos y recuerdos, ese recorrido no fue todo lo confortable que hubiera necesitado.
Era imposible engaarse: algo terrible, nuevo y tan importante como nunca le haba ocurrido en su vida se estaba produciendo en l.
A partir del golpe, Ilich intuy los avisos de aquello a lo que su razn siempre se haba resistido.
Lic. Isabel del Valle
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La muerte fue considerada durante siglos un acontecimiento personal de impacto social, pero con los aos, la sociedad fue retaceando cada vez ms su participacin y compromiso.
En ese contexto, el mayor compromiso social que se poda esperar era pasar de la tercera persona (su muerte), a la segunda (tu muerte). Muy atrs haba quedado la aceptacin del morir en primera persona.
rassim, su rstico criado, conviva con familiaridad con la idea de que algn da todos hemos de morir. Slo es una cuestin de tiempo lo que separa a uno del otro de la recta final. Y desde la serenidad que da la aceptacin, acompa y cuid a su amo sin necesidad de recurrir a mentiras ni evitaciones. Slo con Guerassim, Ilich pudo sentirse enfermo a sus anchas.
Del resumen del doctor sac la conclusin de que aquello iba mal; para el doctor aquello no tena demasiada importancia, pero para l, personalmente, la cosa iba muy mal.
Por otra parte, con la medicina del positivismo, la preocupacin dominante fue el diagnstico.
Hasta ese momento, ...no era slo el individuo el que desapareca, sino la sociedad haba sido alcanzada y necesitaba cicatrizar sostiene Philippe Aries.
En esa participacin social, los miedos se iban derritiendo al calor del contacto con el otro y el episodio adquira su justa dimensin de episodio natural de la vida. A partir de 1850 algo esencial empez a cambiar en la relacin entre la muerte y el sujeto por morir.
Aunque Ilich muri en su habitacin familiar, ya la incomodidad y el desagrado ante el enfermo se venan instalando en la sociedad.
As, esa tendencia a sacar la muerte de la mirada social, sumado a imperativos de higiene y asepsia, hallaran en el hospital el bastin de la muerte oculta y solitaria. La habitacin del moribundo pasara de la casa propia a la sala hospitalaria. Y una vez sacada del domicilio, el mundo del enfermo se ira alejando cada vez ms del mundo de los sanos. La enfermedad como entidad cientfica ira creciendo a punto tal de convertirse en la gran mscara que encubrira el rostro de la muerte.
La habitacin del moribundo pasara de la casa propia a la sala hospitalaria. Y una vez sacada del domicilio, el mundo del enfermo se ira alejando cada vez ms del mundo de los sanos.
A partir de ese momento, su destino dependera de un informe. Entre los rganos se juega el desempate.
El compromiso y la participacin social se canjearon por silencio, evitacin y disimulo. Semejante episodio no deba afectar el mundo de los vivos. Pero, ms all de la voluntad de ignorancia que le impona su entorno, Ilich no poda engaarse; en el amargo silencio de la enfermedad, reconoca los intrusos pasos de la propia muerte. La sociedad no se la haca fcil, empeada en actuar como si nada pasara. As, de a poco, morirse se fue convirtiendo en una brutalidad impensable.
Para los tiempos de Ilich, la muerte se fue volviendo un episodio privado, casi clandestino.
As qued ante una disyuntiva: lo suyo se reduca a un acierto diagnstico o pasaba simplemente por el hecho de vivir y morir. La ruta de la enfermedad de Ilich era un constante pendular entre su subjetividad y el objetivismo mdico al que necesita adherir, pero slo consigui frustrarse.
La vida de Ilich no estaba en juego. Slo se trataba de un conflicto entre el rin y el intestino...
En la mente del hombre, se dejaba de vivir por algo y no como consecuencia de haber vivido.
Cada vez costar ms pensar el morir como escala ltima de la vida y el episodio que le da su mximo sentido.
El funeral de Ivn Ilich no puede ser motivo para considerar alterado el orden de la reunin: es decir, nada podr impedir que nos reunamos esta tarde y rompamos el prescinto de la baraja
no hay razones para pensar que este incidente nos impida pasar hoy agradablemente la velada prevista.
La idea de la muerte pas as a ocupar un terreno de exclusin, exiliada del pensamiento, de la conciencia y de la palabra.
La sociedad victoriana reclamaba guardar el decoro y el pudor; requisitos difciles para el cuerpo atormentado que se retuerce entre quejidos, olores y humedades indebidas. Los tiempos marcaban el inicio de un modelo de muerte sucia. Esto agreg a Ilich un sufrimiento adicional: el hecho de que su agona fuera rebajada a algo sucio e inconveniente. Una vez ms sera Guerassim quien le brindara los cuidados que su cuerpo y su alma estaban necesitando.
Otro rasgo en esta transicin es el cambio en la visin del cuerpo enfermo. El paso del tiempo se encarg de quitar la tolerancia y la aceptacin por los procesos biolgicos. La enfermedad as como el muriente pasaron a integrar una nueva lista de exiliados.
El rin, el apndice, pens. No se trata de eso, sino de la vida y la muerte. S, la vida y se va, y yo no puedo retenerla.
Finalmente, y tras un enorme costo emocional, lleg a la tan temida conclusin:
...desde el comienzo de la enfermedad, desde que acudi al doctor, su vida se haba escindido en 2 estados de opuestos: la desesperacin y la espera de una muerte incomprensible y horrorosa; ya la esperanza y la observacin rebosante de inters de la actividad del cuerpo; ya surgan ante sus ojos el rin o el intestino, que de momento se negaban a cumplir sus obligaciones, ya era la muerte horrorosa e incomprensible, a la que de ningn modo poda escapar.
En todos los personajes se advierte una cierta inmunidad para con la muerte. Slo Gue-
La novela pone a la vista ese cambio de actitud, que con viento de cola, llegara a configurar, a travs de los aos, un modelo de muerte negada de peligrosas consecuencias.
una nueva imagen de la muerte estaba formndose: fea y oculta, y ocultada por fea y sucia. P. Aries.
Es que la sociedad excluy la muerte no slo de la conciencia individual y social sino tambin del mbito de la palabra.
Mientras tanto, aturdido por el silencio de su entorno, slo le qued rumiar su angustia en privado.
La palabra es un importante factor de integracin en el proceso de la enfermedad. Desde la palabra, el enfermo objetiva su su-
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frimiento, se escucha, se repiensa, se entiende y logra as dar sentido a esa experiencia que lo ha fragmentado y sacado de su mundo de vida cotidiano. Gran parte del sufrimiento de Ilich pasaba por no sentirse integrado y contenido desde el discurso.
da lo mismo.Y se divierten Animales Imbciles! Yo antes y despus ellos! tambin les llegar! La clera lo sofocaba. Finalmente muri. Lcido, en su casa, tras despedirse de sus amigos, rodeado por la familia, que siempre estuvo cerca pero nunca lo acompa. Seguramente muri cansado. El silencio y el disimulo exigieron de l, silencio y disimulo. Enorme demanda para un espritu desvastado y un cuerpo ajado por el dolor, el miedo y la angustia.
Cuando morirse se vuelve difcil
El principal tormento de Ilich era la mentira, esa mentira admitida por todos sin saber por qu, de que l no estaba enfermo y no era un moribundo, y que no tena ms que guardar cama y tratarse para que todo se arreglase. l intua que su inquietud mayor estaba fuera del radio de respuesta que los mdicos y la familia estaban dispuestos a dar. Nosotros, los enfermos, les hacemos a menudo preguntas inoportunas.
El contexto no le facilit las cosas, el silencio y la evitacin lo hunden ms en la ambigedad, el desconcierto y la incertidumbre. Adems, la mentira le quitaba dignidad al episodio.
La mentira y el silencio lo condenaron a vivir su enfermedad en la mayor soledad emocional.
La muerte fue la ltima estacin de su prolongado calvario. Tal vez no haya sido casual que todo comenzara el da en que pretendi colocar un cortinado.
En el ltimo tiempo de aquella soledad en que se encontraba (), entre sus amigos y en el seno de la familia, una soledad como la que no puede haberla en ningn sitio, ni en el fondo del mar ni sobre la tierra...
El periplo de su enfermedad transcurri en una serie de antinomias: lo dicho y lo no dicho, lo sentido y lo pensado, la verdad y la mentira, lo subjetivo y lo objetivo, lo existencial y lo orgnico, lo permitido y lo rechazado, la realidad y la ficcin.
Para qu engaarme Acaso no resulta evidente a todos, menos para m, que me estoy muriendo y que se trata de semanas, de das, que me puedo morir ahora mismo?
Arrinconado entre lo no dicho y la mentira, Ilich jug tambin su papel en esta conspiracin de silencio. Entre enfermo, familia y mdico, el disimulo se convirti en protagonista de la escena.
Seguramente muri cansado. El silencio y el disimulo exigieron de l, silencio y disimulo. Enorme demanda para un espritu desvastado y un cuerpo ajado por el dolor, el miedo y la angustia.
Para alcanzar la conciencia del propio morir, Ilich tuvo que descorrer varios telones sucesivos: la mentira con la que se encubri la enfermedad, y la enfermedad misma que ocultaba, a su vez, la visin de esa muerte que ya estaba gestndose en su interior.
Len Tlstoi
La muerte de Ivn Ilich, publicada por primera vez en 1886, es una novela corta del escritor ruso Len Tlstoi. Dentro de su bibliografa, se encuentra hacia el final de su produccin. Para algunos analistas de la obra de Tlstoi, esta historia reflejara las luchas intelectuales y espirituales que poco tiempo atrs el autor haba atravesado, en la crisis que tuvo cuando alcanz los 50 aos y que superara con un radical cambio espiritual. En la novela, los temas tratados son la naturaleza tanto de la vida como de la muerte.
S, la muerte, esta vez la ma. Y ninguno de ellos lo sabe ni quiere saberlo () Estn cantando. Les
Ante la noticia de la muerte de Ilich, sus colegas responderan desafectadamente.
Finalmente y tras privadas explosiones de llanto, tom conciencia de su fin.
...y vivir al borde de la muerte deba hacerlo slo, sin nadie que lo comprendiese y compadeciera.
Sin un discurso compartido y sin una palabra integradora, la enfermedad se convierte en una experiencia solitaria. Transit Ilich su camino final en una enorme soledad emocional.
La muerte de Ivn Ilich es el testimonio literario de una transicin desde una actitud complaciente ante la muerte a su represin actual. La sociedad lo oblig a vivir ese proceso disociado, sin articulacin entre la vivencia y la palabra, sin la contencin del medio, sin la holgura interna que da el sentirse reconocido y aceptado. En la muerte asumida, Ilich rescat la autenticidad y el sentido de su propia vida, esa verdadera vida que comenz y termin con la agona. Lstima que la sociedad se lo haya hecho tan difcil.
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comentario clnico
Aproximacin a la historia clnica de
James Joyce
esarroll i r i t i s , g l a u c o m a , u v e t i s , s i n e q u i a s y c a t a r a t a s , que lo condujeron a la ceguera. Padeci severos problemas oculares causados por ataques de iritis bilateral recurrente. El iris constituye el lmite entre la cmara anterior y la cmara posterior del ojo, llenas de humor acuoso. El humor acuoso se renueva mediante un proceso constante de produccin y reabsorcin. El deterioro del proceso de reabsorcin lleva a su acumulacin y al glaucoma, es decir al aumento de la presin ocular. Los procesos inflamatorios del ojo tales como la iritis y la uvetis comprometen la reabsorcin del humor acuoso con desarrollo de glaucoma secundario. Asimismo, entre las complicaciones potencialmente ms graves de estos procesos inflamatorios del ojo, se encuentran las cataratas.
A los 25 aos de edad, en 1907, James Joyce sufri el primer ataque de iritis en su ojo izquierdo. En 1917, a los 35 aos, sufri el cuarto ataque de iritis en su ojo izquierdo, que se complic con el desarrollo de sinequias (adherencias en las cmaras anterior y posterior del ojo), y glaucoma secundario. El 24 de agosto de 1917 se le practic la primera iridectoma durante un ataque agudo de glaucoma. La ciruga se complic con una hemorragia ocular. En 1918 sufri un nuevo ataque de iritis y glaucoma bilateral. Los brotes de iritis estuvieron exacerbados por el alcohol. Entre 1917 y 1930 se le realizaron trece operaciones oculares diferentes, que incluyeron iridectomas, esfinterectomas, extraccin de cataratas y capsulotomas. Sufra un intenso temor ante las operaciones, y buscaba
El escritor irlands James Joyce (1882-1941), unnimemente considerado como uno de los grandes novelistas del siglo XX, sufri varias enfermedades. Una serie de circunstancias adversas deterioraron progresivamente su salud. La alimentacin irregular, la mala nutricin, el alcoholismo y la gran ansiedad, fueron la causa de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal que lo tortur toda la vida y fue la causa de su muerte. Sufri enfermedades venreas y poliartritis recurrente. cualquier excusa para posponerlas. En abril de 1923 se le practic en Pars una esfinAn se debate si sufri enfermedad terectoma del ojo izquierdo, luego del de Reiter. noveno ataque de iritis en ese ojo. Pudo ver
lo suficiente como para leer lo que escriba durante pocos meses despus de sta ciruga. Sin embargo, la visin disminuy gradualmente, y no mejor hasta que se le re-
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aliz una nueva iridectoma en junio de 1924. El desarrollo de cataratas en el ojo izquierdo progres rpidamente, motivo por el cual fue operado en noviembre de 1924. Las siguientes dos operaciones sobre el ojo izquierdo resultaron en prdida del humor vtreo y en hemorragias. En cuanto al ojo derecho, sufri ataques de iritis en 1918, 1923 y 1925, y desarroll cataratas. Durante 1925 y 1926 se le realizaron cuatro capsulotomas sobre el ojo derecho. Joyce recibi diversos tratamientos farmacolgicos a base de etilmorfina, cocana, arsnico, fsforo, y gotas oculares. Pero sin duda, de todos los tratamientos recibidos, el ms sorprendente fue el uso de sanguijuelas para extraer sangre de la cmara anterior de sus ojos. A pesar de todos los tratamientos recibidos la prdida de la visin fue inevitable. Mitig el dolor ocular ocluyendo su ojo izquierdo.
En 1932, ya sin visin en el ojo izquierdo, presentaba en el ojo derecho catarata, glaucoma secundario, atrofia parcial de retina y de nervio ptico. El Profesor Vogt le comunica a Joyce que la atropina que se administra diariamente es veneno para su ojo. No fue posible en aquel entonces saber quin le haba recetado o sugerido la atropina. Probablemente se trat de una automedicacin. La atropina es un anticolinrgico. La acetilcolina produce contraccin de la pupila, es decir miosis. El bloqueo de la acetilcolina con atropina provoca el efecto contrario, es decir dilatacin de la pupila o midriasis. En pacientes con glaucoma la midriasis inducida farmacolgicamente con anticolinrgicos desencadena aumento de la presin ocular y ataques agudos de glaucoma, con el consiguiente dao ocular. As, la atropina que se automedic James Joyce aceler la prdida de la visin de su ojo derecho, ignorando que as induca la ceguera definitiva que tanto tema.
En junio de 1930, fue operado por novena vez de su ojo izquierdo. Segn la historia clnica que confeccionara el Profesor Alfred Vogt, en se tiempo tena una agudeza visual en el ojo izquierdo de 1/800, y en el ojo derecho de 1/30.
En 1940, como consecuencia de una perforacin de lcera duodenal, fue sometido a una laparotoma de urgencia. Muri pocos das despus.
Otros diagnsticos diferenciales incluyen la artritis reumatoidea, la enfermedad de Crohn, y la colitis ulcerosa. Para el caso de James Joyce, de todos los mencionados el diagnstico que parece ms probable es el de artritis reactiva o enfermedad de Reiter. La enfermedad de Reiter la pudo haber desarrollado consecutiva a la infeccin por Chlamydia trachomatis. Las infecciones genitales causadas por Chlamydia Trachomatis representan una de las enfermedades bacterianas ms comunes de transmisin sexual.
En algn momento sufri la trada uretritis, poliartritis y uvetis. La uvetis permite una larga lista de diagnsticos etiolgicos diferenciales. Los ms relevantes incluyen el sndrome de Behet, la sarcoidosis, el sndrome de Sjgren, la artritis reactiva o enfermedad de Reiter, infecciones bacterianas o virales, y el sndrome TINU (nefritis tbulo intersticial con uvetis).
Entre los 21 y 22 aos (1903-1904) contrajo una enfermedad venrea. Durante el verano de 1907, habra sufrido una nueva reinfeccin, siendo internado con el diagnstico errneo de fiebre reumtica. Con ste episodio infeccioso de 1907 sufri el primer ataque de iritis en su ojo izquierdo.
En mayo de 1933 la catarata del ojo derecho se haba calcificado, y todo lo que le quedaba era la percepcin de la luz.
James Joyce en 1926.
Las obras de James Joyce, tales como Ulises, Un retrato del artista como un hombre joven, Finnegans Wake, y los relatos breves de Dublineses, son considerados como intensamente autobiogrficos.
...incluy en ellas (sus obras) meticulosas descripciones de enfermedades y de estados de salud, con magistrales referencias a las enfermedades venreas, el alcoholismo, y la ceguera, enfermedades que abrumaron su vida.
Como consecuencia de su hipocondra y la convivencia diaria con la enfermedad, incluy en ellas meticulosas descripciones de enfermedades y de estados de salud, con magistrales referencias a las enfermedades venreas, el alcoholismo, y la ceguera, enfermedades que abrumaron su vida.
Dr. Juan Enrique Perea - Dir. Mdico Laboratorio
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Entre 1904 y 1905 James Joyce permaneci en Pula dictando clases de ingls. El autor, con la estatua que conmemora la estancia del escritor en la ciudad croata.
Veamos, por ejemplo, la descripcin que hace de la ceguera en Ulises, cargada de metforas y alegoras, a partir del encuentro en la calle del seor Bloom con un hombre ciego: -Quiere cruzar? pregunt el seor Bloom.
Hoy sabemos que la percepcin visual es un complejo proceso que conduce a la formacin de imgenes mentales que representan la informacin del espacio visual (formas, colores, movimiento, volmenes).
Destacamos tres conceptos: que los ciegos probablemente vean las cosas dentro de su cerebro; que los ciegos poseeran un sentido del volumen; y que si algo cambia de sitio sentiran un vaco.
Resultan de elevado inters particularmente las ideas que James Joyce expresa en el ltimo prrafo, especialmente tomando en consideracin que Ulises fue publicado en 1922.
Un joven ciego estaba golpeteando el cordn de la vereda con su delgado bastn. Debe querer cruzar.
El ciego no contest. Su cara de tapia arrug el ceo ligeramente. Movi la cabeza con incertidumbre. -Est en la calle Dawson dijo el seor Bloom. Quiere cruzar? La calle Molesworth est enfrente. No hay nada en el camino.
La informacin del espacio visual es recepcionada por estructuras cerebrales que, mediante la combinacin de los datos recogidos desde el espacio visual, culminan su tarea con la formacin de una percepcin consciente. Asimismo se ha comprobado que imaginar un objeto sin verlo activa reas cerebrales similares a las activadas mediante el proceso de percepcin.
-Hay un camin all. dijo el seor Bloom, pero no est en movimiento. Lo ayudar a cruzar. Quiere ir a la calle Molesworth? -S respondi el joven. -Venga dijo el seor Bloom.
El bastn se movi temblando hacia la izquierda.
La visin intracerebral y el sentido del volumen que en 1922 imagin con su genio literario James Joyce en Ulises, encuentran casi cien aos ms tarde su fundamento cientfico.
-Gracias seor.
Decirle algo. Mejor no hacerse el condescendiente. Ellos desconfan de lo que uno les diceManchas en su saco. Se ensucia con la comida, supongo...
Toc suavemente el codo puntiagudo, luego tom la floja mano vidente para guiarla.
Estudios realizados con animales privados del sentido de la vista luego del nacimiento, han permitido comprobar que las estructuras cerebrales que normalmente se activan ante la percepcin visual, y procesan la informacin del espacio visual, son invadidas por axones de neuronas de estructuras nerviosas que procesan la informacin derivada de otras modalidades sensoriales. As, mediante la reconversin de la informacin recogida por otros sentidos, el cerebro visual forma imgenes, y los ciegos, mediante representaciones tctiles y auditivas, delimitan el espacio y los volmenes. La visin intracerebral y el sentido del volumen que en 1922 imagin con su genio literario James Joyce en Ulises, encuentran casi cien aos ms tarde su fundamento cientfico.
Sabe que soy un hombre. Voz.
El joven ciego golpete el cordn de la vereda y sigui su camino
El seor Bloom camin detrs de los pies sin ojos Pobre muchacho! ...Puede ser que vean las cosas dentro de la frente. Especie de sentido de volumen. Sentira el peso si algo fuera cambiando de sitio. Sentira un vaco
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mbito nacional e internacional
CALENDARIO
Congresos Nacionales
DECONGRESOS
56 Congreso Argentino de Radiologa Del 15/09 al 17/09 Sheraton Buenos Aires & Convention Center
81 Congreso Argentino de Ciruga Del 01/11 al 04/11 Sheraton Buenos Aires & Convention Center Ms informacin: www.aac.org.ar
47 Congreso de la Asociacin Argentina de Ortopedia y Traumatologa Del 28/11 al 02/12 Hilton Hotel Buenos Aires Ms informacin: www.aaot.org.ar
Congresos Internacionles
XXXVI Congreso Nacional de Cardiologa Del 07/10 al 09/10 Sheraton Buenos Aires & Convention Center Ms informacin: www.sac.org.ar
XXV Congreso del Colegio Interamericano de Radiologa Del 29/10 al 31/10 Centro de Convenciones, Hotel Sheraton, Santiago de Chile 2010 Meeting of Radiological Society of North America Del 28/11 al 3/12 McCormick Place, Chicago, IL, USA Congreso Europeo de Radiologa (European Congress of Radiology, ECR) Marzo de 2011. Viena, Austria http://www.myesr.org/
XVIII Congreso Nacional de Medicina Del 09/11 al 12/11 Centro de Convenciones Palais Rouge Ms informacin: www.sam.org.ar
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epnimos mdicos
uigi Rolando fue un anatomista italiano nacido en Turn el 16 de junio de 1773. Su padre muri cuando l era un nio, por lo que qued, junto con sus hermanos al cuidado de su to materno, el padre Antonio Maffei, quien se dedic a la crianza de ellos y les brind educacin.
Durante su juventud, se inscribi en la Facultad de Medicina de su ciudad natal. All, mostr particular inters por los cursos de anatoma que dictaba Giovanni Francesco Cigna (1734-1790), quien consider a Rolando como su pupilo ms prometedor, advirtiendo en l su gran potencial y talento. Sin embargo, tambin le dedic tiempo a estudios en anatoma y zoologa comparadas, especialmente a la fisiologa y anatoma del sistema respiratorio, por medio de los cuales entabl amistad con el zologo Franco Andrea Bonelli, a quien dedic en 1821 una nueva especie de anlido, la Bonellia viridis. Obtuvo su doctorado en 1793 con una tesis en estudios anatmicos y fisiolgicos de los pulmones de varias clases de animales.
obstante, antes de poder ejercer la prctica mdica en forma independiente, Rolando deba realizar una beca de investigacin con un mdico acreditado, para lo cual eligi al Dr. Anformi, un famoso mdico general que lo introdujo a la prctica de la medicina y a los mejores entornos sociales de Turn. Ese ao, la regin de Piamonte fue anexada a la Francia Napolenica. Turn y toda la Lombarda haban sido ocupadas por los ejrcitos napolenicos, y el rey Vittorio Emmanuelle I (1759-1824) tuvo que escapar, refugindose en Cerdea y llevndose consigo a su corte y a algunas personas ilustres.
Dr. Martn E. Dotta Santana - Residente Diagnstico Mdico
Sus estudios mdicos los complet en 1802 con una disertacin Sobre la estructura y funcin pulmonar en toda clase de animales y sobre los cambios causados por la tuberculosis. No
El 15 de noviembre de 1804, Rolando fue invitado a ocupar la ctedra de Medicina Prctica en la Universidad de Sassari, Cerdea, la ciudad capital provisoria. Acept muy agradecido y, dispuesto a emigrar con su rey, parti al puerto de Livorno para abordar una nave a Cerdea, pero el infortunio intervino. Una epidemia de fiebre amarilla determin que ese acceso al puerto fuera prohibido, y Rolando no pudo efectuar su partida. Como resultado, permaneci en la vecina ciudad de Florencia, capital mundial del arte en ese momento. All contrajo amistad con Paolo Mascagni (1752-1815) y Felice Fontana (1730-1805). Fontana haba
Luigi Rolando (1773-1831)
Cisura de Rolando. Separa al lbulo parietal del frontal, lindando a cada lado con el crtex motor principal y la corteza somatosensorial primaria.
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En 1807 finalmente se mud a Cerdea para asumir como titular de la ctedra de Medicina Prctica como as tambin el puesto de Jefe Mdico. En Cerdea, favorecido por la relativa tranquilidad de la isla en comparacin con el continente, produjo los estudios ms importantes en neurologa. Fue all donde desarroll sus ms grandes teoras. Gracias a una considerable habilidad anatmica y un mtodo exclusivamente experimental, analiz en detalle muchos aspectos de la anatoma y el funcionamiento del cerebro. Fue pionero en sostener la idea de que las funciones cerebrales podan ser diferenciadas y localizadas en reas especficas y descubri el patrn agrupado de las circunvoluciones cerebrales, poniendo en
descripto la apariencia de los nervios bajo el microscopio, y Mascagni era un maestro en la diseccin y preparacin de especmenes anatmicos. En Florencia, Rolando estudi dibujo y grabado para ilustrar sus escritos l mismo.
En Florencia, Rolando estudi dibujo y grabado para ilustrar sus escritos l mismo.
evidencia la existencia de reas motoras y sensoriales. Dedujo que las estructuras nerviosas estaban interconectadas entre s formando complejas redes de fibras nerviosas que se comunicaban por medio de impulsos elctricos. Los estudios antomopatolgicos de Rolando realizados en este perodo se dedicaban principalmente a la estructura y funcin del sistema nervioso en el hombre y los animales, usando el mtodo comparativo con el cual l se haba familiarizado. Mientras tanto tambin continu su investigacin zoolgica.
En 1824, Rolando visit Londres y Pars. Quera publicitar sus teoras en Pars en respuesta a Marie Jean Pierre Flourens (1794-1867), quien desarroll estudios en la funcin cerebelar sin reconocimiento o mencin del trabajo preliminar de Rolando, del cual Flourens podra haber tomado la idea original. Fue durante este perodo cuando Rolando padeci los primeros sntomas de una enfermedad gstrica, la cual acortara su vida. Muri de un cncer en el ploro en 1831.
A pesar de esta combinacin de compromisos, los cuales considerablemente debilitaron su salud, public un excepcional nmero de artculos y trabajos en entomologa, zoologa, fisiologa general, y patologa, especializndose en el estudio de la anatoma del sistema nervioso central y el cerebro, y dando nombre en este perodo a varias estructuras tales como la sustancia gelatinosa, situada en las astas posteriores de la mdula, que contiene clulas de la neuroglia, y pequeas clulas nerviosas (sustancia gelatinosa de Rolando). La apariencia gelatinosa se debe a una concentracin muy baja de las fibras mielinizadas (corresponde a la Lmina II del sistema laminar de Rexed). Tambin describi el surco central del cerebro, que acta como divisor entre los lbulos cerebrales frontal y parietal, y separa la corteza motora primaria de la corteza somatosensorial primaria. Fue el anatomista y psiquiatra francs Franois Leuret (1797-1851) quien propuso denominar cisura de Rolando a este surco.
ga del sistema nervioso y su desarrollo. Tambin en Turn organiz la creacin del Museo de la Anatoma, y de un pequeo laboratorio para la construccin de modelos anatmicos en cera utilizando tcnicas que haba aprendido en Florencia.
Epnimos asociados: Cisura de Rolando: cisura central del hemisferio cerebral. ngulo de Rolando: el ngulo que forma la Cisura de Rolando con la lnea media. rea de Rolando: rea motora en la corteza cerebral. Clulas de Rolando: clulas ganglionares ubicadas en la Sustancia Gelatinosa de Rolando. Columna de Rolando: una pequea prominencia existente en ambos lados de la mdula oblonga relacionada al ncleo y tracto descendente trigeminal. Sustancia Gelatinosa de Rolando: corresponde a la parte apical del cuerno posterior de la sustancia gris de la mdula espinal, compuesta principalmente por clulas nerviosas muy pequeas. Tubrculo de Rolando: prominencia longitudinal en la superficie dorsolateral de la mdula oblonga a lo largo del borde lateral del tubrculo cuneatum. Venas de Rolando: venas corticales cerebrales. Epilepsia de Rolando: el sndrome epilptico focal ms comn en la edad peditrica.
En la soledad de Sassari, alejado de los mejores crculos culturales y sociedades cientficas europeas, public en 1809 Saggio sopra la vera struttura del cervello y prepar sus estudios sobre la corteza cerebral, a los que dara forma definitiva ya de retorno en Turn, despus de la derrota de Napolen Bonaparte (1769-1821) y del Congreso de Viena (1814-1815).
Su trabajo
Con la Restauracin, pudo volver a Turn en 1814 acompaando a la familia real, y fue nombrado Profesor de Anatoma. All perfeccion su investigacin sobre la fisiolo-
Los estudios ms importantes de Rolando fueron dedicados al examen anatmico, fisiolgico y embriolgico del cerebro. En particular, examin la sustancia gris, la cual l consideraba diferente de aquella de los cuerpos estriados. Tambin descubri regiones cerebrales y haces nerviosos, los cuales estudi por medio de secciones seriadas. En contradiccin con la opinin existente, Rolando afirm que en los primeros pasos del desarrollo del sistema nervioso central
Luigi Rolando.
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Cisura de Rolando en imagen de RMI. RMI ponderada en T 1; se sealiza la Cisura de Rolando con el nmero 4.
Vctor Manuel I (1759-1824), rey del Piamonte y Cerdea desde 1802 hasta 1821. Retrato de 1810. Izquierda. Saggio sopra la vera struttura del cervello dell'uomo e degli animali e sopra le funzioni del sistema nervoso (Sassari, 1809). Derecha.
Entre otras investigaciones, disec el rea de Broca cerca de 40 aos antes que el francs Paul Broca (1824-1880). En la cara interna del cerebro, describi una regin circular comprendida entre la zona subcallosa hasta el uncus, que ms tarde sera la circunvolucin lmbica de Broca, refirindose a esta como el prosesso cristato (proceso crestado).
Rolando condujo experimentos en 1809 incluyendo la remocin del hemisferio cerebral y cerebelo de animales. Tambin utiliz corriente elctrica para estimular la corteza. Basado en sus observaciones, correctamente concluy que el cerebro controlaba las funciones orgnicas voluntarias y el cerebelo las funciones involuntarias.
Investigaciones experimentales en el cerebelo lo llevaron a considerar, antes que Flourens -con quien haba tenido una discusin en la adjudicacin del descubrimiento-, que este rgano gobernaba los movimientos musculares. Rolando haba observado que en animales en quienes se inducan lesiones de este rgano, algunos movimientos progresivamente decrecan hasta desaparecer completamente, en forma paralela a la extensin y seriedad del dao. Flourens acertadamente restringi las funciones del cerebelo a la coordinacin del movimiento, pero se rehus a reconocer que Rolando lo haba precedido en esta afirmacin.
del embrin aparecan dos vesculas, representando a la mdula oblonga, a partir de la cual se desarrollaban los hemisferios cerebrales. l le atribuy las facultades intelectuales a este ltimo.
funciones del sistema nervioso, no ocurrindoseme otra va de donde extraer satisfactorias razones de los sntomas de la mayor parte de las enfermedades.
...condujo experimentos en 1809 incluyendo la remocin del hemisferio cerebral y cerebelo de animales.
Los ms meticulosos anatomistas ensean, de comn acuerdo, que las circunvoluciones son inconstantes y poco regulares y que se reconoce gran diversidad entre los cerebros de diversos sujetos; me parece, no obstante, de los hechos investigados, que (las circunvoluciones) se pueden reducir a formas y posiciones regulares y determinadas. Y para ello he logrado establecer cules son las partes internas con las cuales estas circunvoluciones tienen relacin ms directa y de qu modo stas se originan de aquellas.
Sustancia Gelatinosa de Rolando
Estudi con profundidad la morfologa externa del cerebro. La cara inferior ya la haba observado el ingls Thomas Willis (1621-1675), pero fijndose ms en la distribucin vascular, y la cara interna el ilustre alemn Samuel Soemmerring (17551830), y pocos aos despus el francs Flix Vicq-d'Azyr (1748-1794). Pero a la cara externa, la ms llamativa y fcil de examinar, nadie la haba observado con detenimiento, y en este olvido tuvo gran influencia Franz Joseph Gall (1758-1828) quien ense a disecar el cerebro desde la zona mdulo-bulbo-cerebelosa hacia arriba, hacia la corteza.
Rolando es el precursor de las llamadas fibras en U que luego describiran Friedrich Arnold (1803-1890) y Theodor Meynert (1833-1892), vinculadas a la unin entre circunvoluciones paralelas en la regin anterior del cerebro.
Sede central de la Universidad de Sassari.
Rolando afirm: destinado a la enseanza de la medicina prctica he sentido la necesidad de nociones ms profundas y exactas sobre la naturaleza de los elementos orgnicos, tisulares, y sobre las
No cabe duda de los grandes aportes que hizo Rolando a la anatoma del sistema nervioso, sin embargo, sus logros no estuvieron exentos de contratiempos. Tuvo que luchar por el reconocimiento de la prioridad de sus descubrimientos y afirmaciones, puesto que fueron desafiados por trabajos casi contemporneos de figuras como Gall y Johann Spurzheim (1776-1832) en lo que respecta a la localizacin cerebral, y Flourens en la funcin cerebelosa. Sin embargo, sus esfuerzos contribuyeron en gran medida a la clarificacin de las funciones cerebrales.
mdicos en tiempo libre

La Redaccin de DM MD comparti una charla con el Dr. Gianni, Mdico Gineclogo del Instituto de Oncologa ngel H. Roffo, quien gentilmente nos abri las puertas de su atelier para contarnos sobre su pasin y transmitirnos el mensaje que llevan sus obras.
A qu edad comenz su inquietud por la pintura?
Mi inquietud por la pintura comenzo desde pequeo. Ya a los 8 aos dibujaba a la tinta china con cierta habilidad y para los 12 ya copiaba con bastante fidelidad los dibujos de H a r o l d F o s t e r y M a x T w a i n , los autores dela saga del P r i n c i p e Va l i e n t e , de la coleccin R o b i n H o o d . Para esa edad visitaba con asiduidad, junto con mi padre, las principales galerias de arte y casas de remate de Buenos Aires. Fue por esos aos cuando pude apreciar la obra de muchos de los grandes pintores argentinos. El inters por la pintura en mi familia se remonta a las decadas del 20 al 50, aos en que un to de mi padre, L u i s F r o n t i n i , junto con un amigo de apellido G e r o s a , dirigieron uno de los talleres de marcos para cuadros ms importantes
de Buenos Aires. A este taller, que estaba ubicado en la calle Paraguay casi esquina Uruguay y desaparecido hace muchos aos, acudan la mayor parte de los pintores de la poca que habitaban y exponan sus obras en esta ciudad. Nombres tales como L i n o S p i l i m b e r g o , M a r c o s T i g l i o , B e nit o Qui nq uela Ma r t n, S t h eph en K oek K o e k , Ja c q u e s W i t j e n s S t e p e h e n s , C e f e r i n o C a r n a c i n i , Fr a y B u t l e r , D a n e r i , A n t o n i o B e r n i y tantos otros, eran habitus del t a l l e r Fr o n t i n i - G e r o s a , a donde concurran a veces como clientes y otras como amigos. Tal el caso de otro asiduo y por entonces famoso visitante del taller y aficionado a la pintura, el actor E n r i q u e M u i o. Numerosas ancdotas de aquella poca han llegado hasta m a travs de mi padre, probablemente un poco tergiversadas por los aos, pero no
por ello menos ciertas. Por ejemplo, era comn que muchos de los pintores que all acudan para enmarcar sus telas, poco conocidos por entonces y que vivan al da, pagaran el trabajo del taller con telas, en lugar de dinero. Fue as como Frontini y Gerosa acumularon una importante cantidad de obras de poco valor monetario por entonces, pero que con el transcurrir de los aos se cotizaran a buen precio. Lamentablemente, para ese entonces, la mayora de estas pinturas ya haban sido regaladas como presentes de casamientos, bautismos y otros acontecimientos sociales o mal vendidas para comprar artculos. Por ejemplo, en la decada del 60 mi abuela paterna vendi un S p i l i m b e r g o d e 6 0 x 4 0 c m ( p a t i o c o n g l i c i n a s ) para comprar un televisor (blanco y negro a vlvulas, por supuesto) marca Halicrafter. Con esa pintura hoy probable-
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La pintura es poesa, no escrita con la pluma, sino con luces y sombras estampadas sobre la tela pero, al igual que aquella, es la expresin del alma de su autor y de todos los hombres. Cuenta la leyenda que en cierta ocasin un periodista le pregunto a M o n e t cul era el mejor consejo que le poda dar a sus alumnos y el contesto: les aconsejara que pinten todo lo que puedan, que no se desanimen si los primeros resultados son adversos, continen pintando y si su pintura no mejora por s misma, entonces es muy poco lo que yo puedo hacer por ellos.
un rostro no depende de la armona de las proporciones, como muchos esteticistas sostienen, sino de la forma en que sus rasgos proyectan la luz y la sombra sobre el propio rostro, Qu sera de un amanecer o de un ocaso si le quitaramos el tremendo contraste que existe entre las primeras o las ltimas luces del da y las ltimas o primeras sombras de la noche? acaso un momento de felicidad o la sonrisa de un nio no son instantes de luz radiante y la muerte de un ser querido o un acontecimiento doloroso no son mejor expresados que por las sombras?
La inspiracin es la chispa que enciende la mecha. Sin inspiracin no hay impulso ni necesidad de pintar y sin esa necesidad impulsiva slo hay tcnica, pero no arte. La inspiracin duerme en el alma de todos los hombres, la diferencia radica en la menor o mayor facilidad para despertarla, es decir que la diferencia est en la sensibilidad del individuo. Cierta luz, alguna msica, a veces un recuerdo, otras un aroma, tal vez un paisaje, quizas una ausencia o bien una presencia, quien sabe cul ser el prximo estmulo que despierte nuestra inspiracin. Lo importante es que cuando uno la perciba no la deje ir sin ms, no tenga temor de expresarla de la forma que sea, porque la inspiracin es el alma que golpea las puertas de nuestra conciencia para salir, aunque ms no sea parcialmente y por un brevsimo momento, de su encierro material. No hay plazos. Es mas, probablemente la obra nunca este totalmente culminada. El pintor pone fin a su pintura cuando cree que ya no es capaz de ofrecerle a la obra ni ofrecerse a s mismo a travs de ella nada ms que lo complazca. Pero eso es hoy, tal vez maana quin sabe... La lista es muy amplia, creo que en general admiro a todos, pero si tuviera que citar a unos pocos incluira a la mayora de los impresionistas y si tuviera que limitarme a los pintores argentinos citara a S p i l i m b e r g o , Fa d e r , Va z , B e r n i , L y n c h y muy especialmente a S t e p h e n K o e k K o e k a quien, humildemente, considero uno de los ms grandes pintores argentinos ya que, si bien naci en Londres y era de familia holandesa, la mayor parte de su obra la desarroll en nuestro pas. Fue Koek-Koek un pintor genial, un maestro de los colores y con un extraordinario manejo de la luz. Fue un artista extremadamente prolfico llegando a pintar 500 cuadros en un ao. No se sabe que alguna vez haya tomado clases, pero descenda de una familia con 14 generaciones de pintores. Pintaba casi compulsivamente, prcticamente sobre cualquier material que tuviera a mano e incluso rompa los muebles de las pensiones donde se alojaba para hacerse de pedazos de madera sobre los cuales plasm algunas de sus mejores obras. Sus pinturas poseen una fuerza expresiva pocas veces vista en la pintura local y, particularmente las de sus ltimos aos, revelan un alma torturada por la locura y las adicciones. Nunca expuse. Nunca me anim ya que no me considero un verdadero artista. Pinto, yo dira, por necesidad, pero seguramente en algn momento tomar coraje e intentare exponer ya que me gustara conocer la opinin de otros que no sean mis allegados. Expone o es un gusto personal? A qu pintores admira? Se fija plazos para finalizar una obra?
Necesita alguna inspiracin para pintar? Un lugar, horario? Un estado...?
Pinto exclusivamente al leo, con pincel, esptula y en ocasiones incluso con los dedos. Hay muchas formas de comenzar un cuadro, pero creo que la forma de iniciarlo poco tiene que ver con el resultado final. El pintor va creando su obra con cada pincelada y con cada pincelada vuelve a iniciarla, probablemente cientos o miles de veces. Es posible que la obra terminada diste bastante de lo que inicialmente imagin el artista. Por supuesto que la concepcin general y la carga emotiva que originaron la creacin siempre sobreviven a los incontables cambios que el pintor va realizando sobre la tela porque, al fin y al cabo, una pintura nunca llega a realizarse por completo si no expresa al alma de su autor. Lamentablemente muchsimo menos del que deseara. Como dije no soy un artista, soy tan slo un aficionado y, debido a la escasez de tiempo probablemente nunca deje de serlo. Uno de los principales problemas de la pintura, por lo menos en mi humilde opinin, es que es un arte bastante alienante. En efecto, cuando pinto solamente puedo pintar, es decir no puedo poner ni un poco de atencin en otra cosa, toda mi capacidad de abstraccin del mundo circundante alcanza su punto ms alto y si alguien o algo me distrae, inmediatamente despierta mi malhumor. Es fcil imaginar los conflictos que esto acarrea cuando uno vive en familia y pinta en su propia casa. Por qu no pints en un atelier? Me preguntaron y me pregunt a m mismo varias veces. Porque slo pinto en mis ratos libres y si pintara fuera de mi casa, entonces no habra ratos libres para mi familia. Repito, no soy un artista, soy un mdico aficionado a la pintura. Cunto tiempo le dedica?
Qu tcnicas emplea y cmo empieza un cuadro?
mente compraria un pequeo departamento. Como ver, si bien no hay pintores en mi familia, esta siempre estuvo muy ligada al arte. De hecho, los propios marcos del taller Frontini-Gerosa, muchos de ellos tallados a mano en madera y dorados a la hoja, son verdaderas obras de arte. Me inici como aficionado y sigo siendo aficionado. Jams tom clases y es probable que nunca lo haga. Para m la pintura no es una forma de vida, es por ello que no me considero un artista. Siento y vivo la pintura como una forma de expresarme, no con palabras sino con luces y sombras ya que considero que todo puede expresarse por medio de la luz y de su contraparte, la sombra. La belleza de Cmo se inici en la pintura? Tom clases, lo hace actualmente?
Permtame, con todo respeto, que la saque de un error muy difundido por cierto. La medicina, si de algo adolece, es de exactitud. Es probablemente la menos exacta de las ciencias y la mas cientfica de las artes. El ejercicio de la medicina, no como disciplina cientica, sino en la prctica diaria frente al paciente es un verdadero arte. Hace muchos aos, cuando daba mi examen final de salud pblica, el docente que me examinaba me pregunt si la medicina era una ciencia o un arte. Yo, que por entonces era un alumno que casi no haba tenido contacto con los pacientes, respondi lo primero y l me contest: la medicina se aprende como una ciencia pero se ejerce como un arte. Muchos aos y miles de pacientes despus no puedo menos que recordar sus sabias palabras y reconocer cunta razn tena. Se puede ser un mdico eficiente si se aplican los conocimientos cientficos, pero slo ser un verdadero mdico aquel que combine stos con el arte de reconocer y tratar de satisfacer las verdaderas necesidades del paciente, me refiero no slo a las orgnicas sino tambin a las de su espritu.
Por qu se inclin hacia lo artstico, dedicndose a una especialidad como la medicina que es ms exacta?
Bueno, esta pregunta ya fue un poco respondida ms arriba. Si, no hay duda de ello y esta situacin es el mejor ejemplo de porque soy slo un aficionado. El da que sienta que mis actividades cotidianas me abstraen de la pintura y no a la inversa, ese da dejar de ser un aficionado y tal vez comience a considerarme un artista, porque un artista vive por y para el arte. Como es lgico mi familia opina que tengo buena pasta de pintor qu mal gusto tendran si opinaran lo contrario! Mis colegas, salvo unos pocos, todava estn a salvo de mis pinturas. Podra relacionar en algn punto la pintura o el arte, con la salud?
Considera que la pintura lo abstrae de sus actividades cotidianas?
Cul es la opinin de su familia, de sus colegas?
de los animales por su capacidad creativa y toda manifestacin artistica es en s misma un acto creativo. Quin de nosotros no ha experimentado alguna vez el bienestar que genera la satisfaccin de haber creado algo, cualquier cosa por insignificante que nos pudiera parecer? acaso no irradia felicidad el rostro de un nio cuando le muestra a sus padres los primeros trazos de sus embrionarios dibujos y no son felices los padres cuando observan los progresos creativos de sus hijos? Crear es acercarnos a Dios, el mximo creador, crear es llevar nuestra condicin humana a su nivel ms elevado y pocas cosas hay tan reconfortantes como esto. El arte, como todo acto creativo, seguramente no prolonga nuestras vidas, pero sin dudas es una de las mejores formas de mejorar nuestra calidad de vida.
Por supuesto que s. La salud y el arte estn ntimamente relacionados de muchas maneras. Son ampliamente conocidos los casos de muchos artistas famosos (pintores, musicos, escritores, escultores, etc.) que encontraron en el arte un alivio a sus dolencias, a veces orgnicas y las ms psicolgicas y/o espirituales. El ser humano se diferencia del resto
Gabriela Urbizu - Asistente de Marketing
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coleccin de fotos
Dr. H. Csar Gotta

Dr. H. Csar Gotta - Director Diagnstico Mdico
Algo impensable hoy en da Pescando en el Riachuelo! Aproximadamente en la Vuelta de Rocha, cuando el agua era cristalina y haba vida. Detrs de los chicos, un tpico bote-taxi para cruzar, y al fondo los mstiles de numerosos barcos.
Obtenida entre los aos 1895/1905 por uno de los miembros de la Sociedad Fotogrfica Argentina de Aficionados. Tcnica: gelatina bromuro sobre vidrio de circa.
Copia digital del original: Coleccin Dr. H. Csar Gotta.
Anticipando el prximo nmero: En la prxima edicin de la revista DM MD, una fotografa tomada aproximadamente en el ao 1895. De Rimathe. Con la tcnica de papel a la albmina.
Junn 1023 - C1113AAE, Ciudad de Buenos Aires - Tel: 4821-6900/9800 4827-6300 www.diagnosticomedico.com - dm@diagnosticomedico.com

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Entrevista al Dr. Sergio Gianni

PET/TC Diagnstico Mdico + Hospital Alemn La patologa oncolgica de Cabeza y Cuello

Publicacin y divulgacin de la Fundacin Diagnstico Mdico

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enfermos famosos Pg. 14

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Entrevista al Dr. Sergio Gianni

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4. Valoracin del compromiso perineural y seo.

Sensibilidad 88%-100% 38%-90%

Especificidad 75%-100% 38%-85%

La mayor presicin es alcanzada con valores superiores a 21 ng/mL.8

Los resultados positivos del PET-TC correlacionan con el valor de Tiroglobulina.

La terapia con Levotiroxina no altera los resultados del PET-TC.

La radioterapia posquirrgica se recomienda en casos de riesgo de recurrencia mayor al 20%.

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Hay dos patrones muy diferentes:

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A partir de entonces, Ilich recorrera el lento y penoso camino de la agona.

Lic. Isabel del Valle

Finalmente, y tras un enorme costo emocional, lleg a la tan temida conclusin:

Cuando morirse se vuelve difcil

La mentira y el silencio lo condenaron a vivir su enfermedad en la mayor soledad emocional.

Ante la noticia de la muerte de Ilich, sus colegas responderan desafectadamente.

Finalmente y tras privadas explosiones de llanto, tom conciencia de su fin.

Aproximacin a la historia clnica de

James Joyce en 1926.

Dr. Juan Enrique Perea - Dir. Mdico Laboratorio

El bastn se movi temblando hacia la izquierda.

Sabe que soy un hombre. Voz.