Leccin 22.- Fracturas y luxaciones del carpo y mano Prof. J.

Gasc

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TEMA 22. FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CARPO Y MANO

Los movimientos del carpo se producen a tres niveles. En la articulacin radiocarpiana, la mediocarpiana y la carpometacarpiana. La articulacin radiocarpiana es una articulacin condlea y est formada por los huesos escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme (hilera proximal o primera fila del carpo). La articulacin mediocarpiana formada por el hueso trapecio, trapezoide, grande y ganchoso (hilera distal o segunda fila del carpo). El escafoides acta conectando las dos unidades. Esto le hace el hueso ms vulnerable del carpo. Estas articulaciones son esenciales para el movimiento de la mueca. En la mueca normal, la flexin palmar se produce fundamentalmente en la articulacin radiocarpiana y menos en la mediocarpiana. La flexin dorsal o extensin se da en la mediocarpiana y menos en la radiocarpiana. Durante esta dorsiflexin, el hueso semilunar se desliza bajo el extremo dorsal del radio, sealando su superficie articular dorsalmente. Cuando se analiza el carpo y mano hay que considerarlo como formado por tres columnas verticales. La columna externa es la ms mvil y la forman el escafoides y la articulacin trapeciotrapezoide; sta columna se relaciona con la aprehensin y la pinza entre el pulgar y el ndice. En ella se producen la mayora de las alteraciones degenerativas de la mueca. La columna central la forman el hueso semilunar y hueso grande y se relaciona con la flexoextensin. La tercera columna la forma el hueso piramidal y el ganchoso, y es donde el eje de rotacin del antebrazo se transmite al carpo. FRACTURA DE ESCAFOIDES Es la fractura ms frecuente del carpo con un 60-70% de ellas, por la vulnerabilidad de este hueso debido a su situacin anatmica, formando parte de la hilera proximal y distal del carpo. El escafoides situado en un plano oblicuo respecto al eje de la articulacin radiocarpiana y mediocarpiana, acta como puntal radial de las dos hileras del carpo y participa en la movilidad radiocarpiana y mediocarpiana, manteniendo estabilizado todo el carpo. Uno de los problemas es el diagnstico precoz en las fracturas sin desplazamiento ya que son frecuentes y en un 30-40% de los casos pasa desapercibida, siendo diagnosticada de esguince de mueca. Es fractura que plantea problemas con su consolidacin debido a su vascularizacin en relacin con el trazo de fractura. La vascularizacin de este hueso proviene de la arteria radial o de su rama palmar superficial, pero hay variaciones en su cuanta pudiendo originar necrosis sea cuando no existen ramos en su porcin proximal. Los vasos ms importantes son los que entran por su porcin palmar y lateral. Mecanismo de produccin Se fractura por una cada sobre la regin tenar de la mano que lleva a una hiperextensin de la mueca superior a los 90 y en ligera abduccin. Bajo la carga se cierra su ngulo. Clasificacin Estn basadas en la localizacin del trazo ya que este tiene relacin con los problemas vasculares evolutivos que pueda tener dicho hueso. 1) Fractura de la tuberosidad y polo distal (10%): buena vascularizacin de los fragmentos.

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2) Fracturas del tercio medio o talle (70%): vascularizacin incierta 3) Fracturas del polo proximal (20%): necrosis Clnica Es fractura propia de varones jvenes, entre 20 y 40 aos. El antecedente de cada sobre la palma de la mano con impacto sobre la regin tenar se recoge constantemente. Es frecuente como accidente deportivo y de trabajo. El paciente refiere dolor en la mueca, movilidad dolorosa y prdida de la potencia de presa de la mano. A la palpacin aparece dolor al presionar sobre la tabaquera anatmica y ligera tumefaccin. Tambin aparece dolor al palpar la cara palmar de la mueca en la zona radial. La percusin sobre la cabeza del tercer metacarpiano es dolorosa cuando la mueca se coloca en inclinacin radial (signo de Hirsch). El apoyo de la mano sobre una mesa dejando cargar el peso del cuerpo se hace muy doloroso. Exploracin radiogrfica El problema de estas fracturas son las no desplazadas, que pueden pasar desapercibidas inicialmente, al no verse el trazo en la radiografa anteroposterior simple y entonces son los datos clnicos los que tienen que llevar al diagnstico. Se deben practicar como mnimo las siguientes proyecciones radiogrficas: 1) Radiografa anteroposterior, 2) Rx anteroposterior con mueca en ligera extensin (posicin de Schneck), 3) Rx de perfil con mueca en posicin neutra, extensin y flexin. La utilidad de las proyecciones radiogrficas descritas es poder juzgar el grado de estabilidad y movilidad entre los fragmentos. En ocasiones puede acudir el paciente tras unos das, habindose diagnosticado previamente de un esguince de mueca o incluso despus de pasar semanas, observando entonces signos de fractura inveterada, tales como: mayor espacio fracturario, condensacin de sus bordes o presencia de quistes o imgenes cavitarias. Tratamiento Una vez diagnosticada o sospechada la fractura debe inmovilizarse adecuadamente, esto exige la inmovilizacin de la mueca, pulgar y tambin autores que recomiendan inmovilizar el codo para evitar los movimientos de pronosupinacin. El mayor problema en estas fracturas es su diagnstico precoz. Esto ha llevado a considerar la inmovilizacin ante todo traumatismo de mueca como si fuera una fractura y volver a realizar de nuevo otra exploracin radiogrfica a los 10 o 12 das. La mayor o menor exigencia en la inmovilizacin depende de tres factores: - Grado de estabilidad de la fractura - Nivel de la fractura, hacindolo mejor las distales que las proximales - Oblicuidad del trazo, hacindolo mejor las de trazo oblicuo 1) En las fracturas no desplazadas y estables, sobre todo si son fracturas distales o del tubrculo, puede utilizarse el tratamiento mediante inmovilizacin durante 6-8 semanas con yeso tipo Bhler incluyendo el pulgar y el codo para evitar los movimientos de pronosupinacin. Cuando se localizan en su tercio medio y no son completas, se inmovilizarn durante 12 semanas, puesto que al carecer de periostio la consolidacin ser lenta. 2) Las fracturas desplazadas o inestables o bien las del polo proximal, deben tratarse quirrgicamente y ser fijadas mediante osteosntesis. Para ello se utilizan tornillos con doble rosca (Herbert) que quedan en el interior del hueso o con menos frecuencia agujas de Kirschner. Complicaciones Las ms frecuentes son:

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1) Retardo y Pseudoartrosis. Es la ms frecuente y se considera retardo cuando tras 4 meses la fractura an no ha consolidado. La pseudoartrosis est producida por: a) Diagnsticos tardos. b) Lesiones ligamentosas del carpo que ocasionan inestabilidades. c) Politraumatizados, pudiendo pasar fcilmente desapercibida y tratadas tardamente. El tratamiento es la osteosntesis con tornillo de Herbert con o sin injerto. 2) Necrosis del fragmento proximal y Pseudoartrosis (30%). Puede utilizarse injertos combinados con osteosntesis. 3) Pseudoartrosis y artrosis radiocarpiana. Aparece tras pasar al menos 1 ao desde la fractura. Puede realizarse la fijacin del escafoides y la estiloidectoma radial, en casos con alteraciones localizadas, pero sus resultados son inseguros. La intervencin de eleccin es la artrodesis radiocarpiana ya que las prtesis son de resultados inseguros y muy discutibles. INESTABILIDADES CARPIANAS Este concepto se mantiene desde hace algo ms de 25 aos como una lesin de los ligamentos seos intercarpianos. Estas lesiones son mal denominadas como esguinces carpianos, pero en realidad son un grupo de lesiones en las que cada tipo de lesin ligamentosa origina un cuadro clnico peculiar con un tratamiento especfico y la lesin ms grave la constituira la luxacin carpiana. Mecanismo de produccin Al igual que otras lesiones carpianas, se producen por cada sobre la mano sobre la eminencia hipotenar con la mueca en dorsiflexin, desviacin cubital y mano pronada en relacin al antebrazo. Hoy las lesiones carpianas se interpretan como un conjunto de lesiones seas y ligamentosas. Los nombres que se han dado corresponden a lesiones que se observan en la radiografa, pero cada una de ellas no es una entidad separada, sino estadios de una lesin que puede continuar hasta originar una verdadera luxacin del carpo. La lesin comienza en la articulacin escafo-semilunar y progresa rodeando al semilunar, creando lesiones ligamentosas e inestabilidad entre los huesos carpianos vecinos. En un primer estadio la inestabilidad queda limitada a la articulacin entre el escafoides y el semilunar. En un segundo estadio se aade la lesin de la articulacin entre el semilunar y el hueso grande y en el tercer estadio se aade la articulacin entre piramidal y semilunar. En el estadio IV queda totalmente roto el ligamento radiocarpiano dorsal y puede haber una luxacin perilunar. La inestabilidad carpiana ms frecuente es la escafosemilunar siendo el resto de ellas muy poco frecuente. Aparece dolor localizado sobre la interlnea escafosemilunar y existe un resalte o chasquido cuando con la mueca en inclinacin radial se ejerce una compresin (signo de Watson). En una radiografa anteroposterior se puede apreciar una distancia aumentada entre el hueso escafoides y el semilunar, siendo esta distancia normalmente menor de 3mm. y el signo del anillo debido a la proyeccin del polo distal del escafoides por bascular anormalmente en flexin palmar con lo cual aparece tambin muy acortado. Tratamiento Los mejores resultados se obtienen en las lesiones recientes y se tratan fijando el hueso escafoides al semilunar y hueso grande con agujas de Kirschner para reducir, estabilizar y posteriormente colocar un yeso con la mueca en ligera flexin palmar.

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En casos tardos crnicos y sin artrosis se debe recurrir a las ligamentoplastias, y en casos avanzados con artrosis a las artrodesis intercarpianas o a la artrodesis de la mueca. LUXACIONES CARPIANAS Las luxaciones carpianas se producen en un 10% de las lesiones de mueca. Luego son lesiones infrecuentes pero de graves consecuencias para la mueca. As, tienen dos hechos caractersticos: 1) Provocan secuelas muy importantes 2) Son a veces de difcil diagnstico Mecanismos Se trata de cadas con gran violencia traumtica sobre la palma de la mano con la mueca en extensin. Suele ser resultado de cadas desde altura en accidentes de trabajo o accidentes de trfico. Se dan en adultos jvenes. Tipos Hay dos tipos: 1.- luxacin semilunar. Es aqulla en la cual se luxa el hueso semilunar quedando los dems huesos en su sitio. 2.- luxacin perilunar. En ella el hueso semilunar permanece en su sitio, siendo el resto del carpo el que sufre la luxacin. Luxacin semilunar Puede haber variantes: 1) Luxacin aislada del hueso semilunar (Semilunar) 2) Luxacin del semilunar y fractura de escafoides (Transescafosemilunar) 3) Luxacin del semilunar y escafoides (Escafosemilunar) Clnicamente, provoca dolor intenso con impotencia funcional de la mueca y dedos. Se puede apreciar el engrosamiento y tumefaccin de la mueca. La movilidad de la mueca est totalmente abolida. Son frecuentes los signos y sntomas por compresin y afectacin del nervio mediano en el tunel carpiano. La exploracin radiogrfica da signos ms claros en su proyeccin de perfil, mostrando la prdida de relacin de las 3C formadas por la superficie articular del radio, superficie del semilunar y superficie del hueso grande. El tratamiento debe ser la reduccin mediante traccin fuerte y mantenida al mismo tiempo que se presiona sobre la cara palmar. En ocasiones es necesaria la reduccin abierta. Se debe inmovilizar con un yeso con la mueca en flexin ligera. En casos inveterados puede realizarse la extirpacin del semilunar. Las complicaciones son: 1) Compresin del nervio mediano que suele recuperarse tras la reduccin. 2) Necrosis avascular del semilunar (similar a la enfermedad de Kienbck) 3) Artrosis de mueca Luxacin perilunar

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Se produce por mecanismo semejante al anterior pero la cada se hace sobre la mano en algo ms de extensin. En este caso el hueso semilunar es el que queda en su localizacin y es el resto de los huesos del carpo los que se luxan. Es muy rara. Las posibilidades son: 1) Luxacin perilunar pura 2) Luxacin perilunar con fractura escafoides (transescafoperilunar) 3) Luxacin perilunar, (transescafotransestiloperilunar) fractura escafoides y fractura de la estiloides radial

4) Luxacin periescafoperilunar (escafoides y semilunar quedaran en su sitio) La clnica es similar y el tratamiento ser el de traccin mantenida con presin sobre la cara dorsal y palmar. Debe inmovilizarse con la mueca en ligera flexin y cuando existe fractura del escafoides debe tratarse quirrgicamente.

FRACTURAS y LUXACIONES DE LA MANO

Las fracturas y luxaciones de la mano son lesiones frecuentes y potencialmente graves aunque al ser en su mayora lesiones menores se tratan con cierta indiferencia. Las fracturas de la mano son propensas a sufrir edema y cuando es persistente puede ser muy incapacitante. Para prevenirlo es necesario elevar la mano durante los primeros das. En general, los dedos fracturados deben inmovilizarse el mnimo tiempo posible y no ms all de 3 semanas con objeto de evitar adherencias que causen prdidas de movilidad. Las podemos clasificar en: I. Lesiones ligamentosas 1) Metacarpofalngica de II a V metas e interfalngica 2) Metacarpofalngica del pulgar (Pulgar de leador o de bolera) II. Fracturas 1) Falanges a. distales b. medias c. proximales 2) Metacarpianos a. Fracturas del cuello b. Fracturas diafisarias c. Fracturas de la base: Bennett, Rolando LESIONES LIGAMENTOSAS Los esguinces por lesin de los ligamentos colaterales de los dedos son poco frecuentes El mecanismo lesional suele ser una fuerza lateral aplicada con el dedo en extensin. Se puede producir en la cara radial de la articulacin IF proximal. Clnicamente provoca un edema local, limitacin de movilidad y dolor a la palpacin. La exploracin radiogrfica puede mostrar a veces el arrancamiento de pequeos fragmentos y es necesario comprobar la estabilidad articular para diferenciar lesiones completas o incompletas.

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El tratamiento en lesiones ligamentosas sin compromiso de la estabilidad basta con inmovilizar realizando sindactilia a dedo vecino. Cuando la lesin es completa el tratamiento recomendado es el quirrgico ya que el ligamento puede estar interpuesto en la articulacin. Una variedad de los esguines la constituye la lesin de la placa fibrocartilaginosa volar de las articulaciones interfalngicas. Se produce por un mecanismo de hiperextensin del dedo. Debe inmovilizarse con el dedo en flexin para evitar la hiperextensin de la articulacin IF y la deformidad en cuello de cisne por flexin secundaria de la falange distal. Las luxaciones MF (metacarpofalgicas) tienen de peculiaridad de la presencia del fuerte ligamento palmar en los dedos II a V. La luxacin se produce por hiperextensin quedando la falange en posicin dorsal al metacarpiano y la cabeza metacarpiana haciendo prominencia en la cara palmar bajo la piel y en ocasiones atrapada la cabeza por el ligamento palmar y la cpsula. Para su tratamiento hay que tener presente que si se tracciona del dedo con la intencin de reducirla puede quedar interpuesta la placa volar y convertirse en irreductible. En el caso del pulgar suele romperse el ligamento colateral cubital (pulgar de leador o de bolera) y su tratamiento es quirrgico ya que en ocasiones hay un importante desgarro capsular y puede quedar interpuesto o quedar inestable la articulacin. Las luxaciones IF son muy raras. FRACTURAS 1. Falange distal. Las fracturas de esta falange suelen ser resultado de traumatismos por aplastamiento como accidente laboral o domstico al quedar el dedo atrapado en una puerta. La estructura anatmica del pulpejo del dedo hace que: - Cursen con un hematoma subungueal y su tratamiento ser la primera etapa del mismo. - Los desplazamientos suelen ser mnimos. - El riesgo de infecciones sea elevado - Posibilidad de arrancamientos tendinosos con un fragmento dorsal (extensor) o palmar (flexor). En ocasiones son fracturas complicadas abiertas o incluso con prdida de sustancia que requieren reparaciones plsticas para su tratamiento. Las fracturas de la base son por mecanismo de avulsin y comprometen a un fragmento seo en el que se inserta el tendn extensor. El resultado de la lesin es un dedo en martillo (Fractura de Busch). Su tratamiento puede ser cerrado inmovilizando el dedo en un vendaje de yeso o frula ortopdica o cuando el fragmento seo es grande es preferible el tratamiento quirrgico mediante reduccin y estabilizacin con agujas de Kirschner percutneas o fijacin con sutura del tendn y fragmento. 2. Falange media. Aqu las fracturas son ms complejas por asociarse con lesiones tendinosas. Son poco frecuentes. El mecanismo de produccin son o bien directo por aplastamiento (trazo transverso o conminuto) o indirecto por una torsin (trazo espiroideo). Los fragmentos sufren angulacin que vara segn la localizacin del trazo de fractura por las inserciones tendinosas. Si la fractura es estable se inmoviliza a dedo vecino o con frula de aluminio en caso de fracturas no desplazadas y estables. Cuando son inestables debe tratarse mediante reduccin y estabilizacin con tornillos o agujas de Kirschner. En caso de fracturas articulares, bien epifisarias o de la base, deben reconstruirse mediante osteosntesis con tornillos o agujas de Kirschner. 3. Falange proximal. Las fracturas aqu localizadas, debido a las inserciones tendinosas, hace que los fragmentos formen un ngulo de vrtice palmar.

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Las fracturas pueden ser transversas, espiroideas o bien subcondilares distales. El tratamiento suele ser quirrgico. 4. Fractura de los metacarpianos. Las fracturas pueden ser: diafisarias, cabeza, cuello, base. En el IV y V metacarpianos son ms frecuentes las fracturas de la cabeza y cuello del metacarpiano y en su difisis suelen ser fracturas estables. Al poseer inserciones musculares son fracturas que consolidan con gran rapidez a) Fractura diafisaria: el trazo es variable segn el mecanismo de fractura (transverso, espiroideo u oblicuo) y se angulan los fragmentos con un ngulo de vrtice dorsal debido al acortamiento que le infringen los msculos intrnsecos. En el IV y V metacarpianos se puede aceptar cierta deformidad debido a la mayor movilidad que poseen estos. Los centrales exigen reducciones ms perfectas. El tratamiento en fracturas desplazadas es el quirrgico mediante agujas de Kirschner, tornillos o placas atornilladas. Cuando la fractura afecta a varios metacarpianos deben tratarse con agujas intramedulares. b) Las fracturas de la cabeza exigen reducciones anatmicas y rehabilitacin precoz por lo que la reduccin debe ser quirrgica utilizando pequeos tornillos. c) La fractura del cuello del metacarpiano es frecuente en el IV y V metacarpianos y el mecanismo suele ser un mecanismo de compresin axial. Se conoce como Fractura del boxeador o Fractura del camorrista. El desplazamiento suele ser una angulacin de vrtice dorsal. El tratamiento consiste en la reduccin mediante flexin de 90 de la articulacin MF y compresin hacia arriba mientras se ejerce compresin hacia abajo desde el fragmento proximal. La fractura suele ser inestable por lo que se requiere normalmente tratamiento quirrgico y fijacin con agujas de Kirschner. 5. Fracturas del primer metacarpiano. Al tener mayor movilidad las fracturas son frecuentes en la base y raras las diafisarias. Hay distintas variedades: a) Fractura de Bennett: se trata de una fractura oblicua de la base que afecta a la articulacin trapeciometacarpiana y en la que un pequeo fragmento triangular quedara en su lugar y el fragmento distal que incluye la mayor parte de la superficie articular se desplaza y se luxa por la accin del Abductor del Pulgar. El tratamiento consiste en la reduccin que es fcil de conseguir mediante traccin y compresin, pero al ser sumamente inestable, es necesaria la fijacin con agujas de Kirschner al trapecio o al segundo metacarpiano. b) Fractura de Rolando: es una fractura en V de la base del primer metacarpiano cuya reduccin anatmica es difcil y lleva a la artrosis trapeciometacarpiana.

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