HOSPITAL ROOSEVELT DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

EL ABC DE LA CIRUGIA VASCULAR PERIFERICA

DR. DOUGLAS ERNESTO SANCHEZ.

SECCION DE CIRUGIA VASCULAR PERIFERICA Y FLEBOLOGIA

GUATEMALA, 2009.

CAPITULO 2

FLEBOLOGIA
INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA.
Es la patologa que representa el 95% de la consulta mdica en ciruga vascular, se presenta de diferentes maneras las cuales tienen como comn denominador el reflujo venoso. Este es provocado por incompetencia de las vlvulas venosas que permiten el flujo bi-direccional favoreciendo la hipertensin venosa en el paciente en bipedestacin. La presentacin mas comn de insuficiencia venosa es la presencia de telangiectasias pero debido a sus pocas manifestaciones clnicas la forma ms frecuente de consulta es la presencia de vrices (venas elongadas, dilatadas y tortuosas). Se puede presentar a cualquier edad pero es ms frecuente en mujeres de la tercera y cuarta dcada de la vida. Algunos factores se han asociado con su aparecimiento como lo son obesidad, multiparidad, y factores hereditarios. Sus principales sntomas son dolor ms acentuado durante la marcha y la bipedestacin por largos periodos, es producido por acumulacin de cido lctico en los lagos venosos musculares por falta de circulacin de la sangre. Condiciones fisiolgicas como la menstruacin por factores hormonales puede precipitar el aparecimiento de sntomas durante este periodo. El edema vespertino luego periodos de marcha o bipedestacin tambin suele ser un sntoma comn de consulta clnica y es producido por aumento de la presin hidrosttica en el capilar venoso favoreciendo el escape de liquido hacia el intersticio. Las formas ms severas y crnicas de la enfermedad son la hiperpigmentacin de la piel debida a la acumulacin de hemosiderina en los tejidos debido a ruptura de capilares por hipertensin venosa, el lipoedema o edema duro secundario a acumulacin de liquido linftico y esclerosis del tejido celular subcutneo y finalmente ulceracin por atrofia de la piel por disminucin en el riego sanguneo cutneo por esclerosis. Se clasifica en 6 grados comnmente denominada CEAP (Clnica, Etiolgica, Anatmica y Patolgica) siendo la seccin C (Clnica) la ms difundida as: C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 Sintomatologa pero sin evidencia de venas varicosas o telangiectasias. Telangiectasias Varices Edema y/o Dolor Lipo-dermatoesclerosis Ulceracin cicatrizada Ulceracin activa

El sistema superficial es el ms frecuentemente afectado y el tratamiento varia dependiendo del rea afectada, estilo de vida del paciente, venas afectadas, severidad de la enfermedad. El origen de los reflujos es sumamente variado siendo los principales: 1. Reflujo de Vena Safena Magna (VSMg): Constituye la ms conocida de las insuficiencias, se debe a insuficiencia de la vlvula termnal y en casos tardos de todas las vlvulas del vaso, se manifiesta por varices sobre la cara medial del muslo y pierna.

2. Reflujo de la Vena Safena Menor (VSMn): Se manifiesta por vrices sobre la cara posterior de la pierna. 3. Reflujo de Accesorias de la Vena Safena Magna: pueden acompaar o no al reflujo de la VSMg. Las principales colaterales que tienden a tornarse insuficientes son: a. Safena accesoria anterior: discurre por la cara anterolateral del muslo. b. Safena accesoria posterior: discurre por la cara posteromedial del muslo 4. Reflujo de Accesorias de la Vena Safena Menor: las venas gemelares pueden ser afluentes de la VSMn o tener una unin propia en la vena popltea. 5. Reflujo de Venas Plvicas: Se originan en la vena pudenda interna o de las venas vulvares posteriores y emergen alrededor de los labios mayores y luego por la cara medial del muslo. Pueden confundir la clnica con reflujo de la VSMg. 6. Reflujo de Venas Gluteas Inferiores: Normalmente dobles, tienden a discurrir por la cara posterior del muslo. 7. Reflujo de Perforantes Menores: Existen en nmero variable tanto en la pierna como en el muslo, las ms conocidas son: a. Perforantes laterales de la fascia lata: Son mltiples vasos perforantes que comunican la red superficial con las venas musculares del muslo, se presentan insuficientes frecuentemente sobre la cara lateral y/o posterior del muslo. b. Perforantes de la rodilla: de variable localizacin 8. Reflujo de Perforantes Mayores: Comunican la vena safena magna con el sistema profundo, los principales grupos son las retro-maleolares, infra-rotulianas y supra-rotulianas. Estas discurren principalmente sobre la cara medial del muslo y pierna. La vena safena menor presenta una o dos de perforantes mayores alrededor del tercio medio o proximal de la pierna. 9. Reflujo de la Vena Citica: Vena que comnmente acompaa al nervio citico y es un remanente embrionario de la vena femoropoplitea, algunas veces se torna insuficiente y emerge en la parte alta del hueco poplteo o la cara posterior del muslo, puede confundirse clnicamente con insuficiencia de la VSMn con unin safenopoplitea alta. 10. Reflujo de Venas Profundas: Son el origen ms raro de insuficiencia pero los que ms complicaciones desarrollan. Puede ser primario cuando el origen es por defectos genticos (agenesia valvular) o secundaria cuando es el resultado de fibrosis valvular por episodios de trombosis venosa profunda recanalizada. Para el estudio de la insuficiencia venosa se dispone de una gran variedad de armamentario clnico siendo la base del diagnstico el examen clnico. Son muy difundidas las pruebas clnicas de diagnstico de insuficiencia venosa siendo las ms populares las siguientes: 1. Prueba de Trendelenburg: Su objetivo es evaluar la competencia de la vlvula terminal tanto de la VSMg como de la VSMn. Necesita de venas de gran calibre para

ser debidamente evaluada y da falsos positivos en caso de reflujo de venas plvicas. Hay mltiples variantes de la tcnica original con nombres propios pero todas presentan los mismos inconvenientes. 2. Prueba de Perthes: Permite una evaluacin del sistema profundo indirectamente por el comportamiento del sistema superficial ante la marcha. Dentro de las pruebas para-clnicas se encuentran: 1. Doppler Pulsado: Tcnica fcil y reproducible en manos expertas es anatmica y funcional. 2. Dupplex: Es la unin de imagen de ultrasonido modo B y Doppler. Es el estndar de oro el diagnstico de enfermedad venosa. Permite evaluar todos los orgenes de reflujo venoso y adems permite evaluar la funcionabilidad del sistema profundo. 3. Venografa: Su utilidad est limitada actualmente a la evaluacin del sistema profundo. 4. RMN, TAC Helicoidal: De costo elevado y sin mejorar el diagnstico con relacin al Dupplex. El tratamiento de la enfermedad venosa es mltiple y esta encaminado a eliminar el reflujo y disminuir la sintomatologa y complicaciones. Los tratamientos actualmente existentes son: 1. Escleroterapia Qumica: Es la inyeccin intraluminal de lquidos que provocan una esclerosis en la luz del vaso para que las mismas ya no lleven sangre evitando con esto el reflujo y la hipertensin venosa. Es el tratamiento de eleccin para cualquier tipo de origen la insuficiencia venosa. La sustancias esclerosantes pueden ser dbiles como la solucin salina hipertnica y el dextrosado al 50% que necesitan ser administrados en mltiples ocasiones para lograr resultados efectivos y sustancias potentes como el morruato, tetradecol sulfato, lapidium o el polidocanol que es el medicamento con mejores resultados en la literatura y que permiten una adecuada esclerosis incluso de venas sumamente grandes como lo es la safena mayor proximal. En sudamerica principalmente en Colombia es muy utilizado el Lapidium. Con la ayuda del ultrasonido se ha logrado incluso la esclerosis de grandes troncos venosos como la vena safena magna proximal evitando la necesidad de ciruga. La escleroterapia a pesar de ser una terapia sumamente confiable presenta complicaciones como lo son: a. Manchado: Manchado pardo-ocre de la piel circundante al vaso tratado, es una complicacin leve que suele revertir sola con el tiempo y a veces es necesario utilizar un exfoliante para lograr su resolucin. b. Matting: Es una coloracin rojiza alrededor del rea esclerosada que desaparece a la presin y regresa al soltar la misma. Es debida a la angiogenesis de

multiples vasos sanguineos en respuesta a la trombosis. Es temporal ya que los mismos sufren regresin al cabo de 4 a 6 semanas. b. Trombosis: Cuando el objetivo de la escleroterapia que es la esclerosis no se logra puede formarse un trombo en el lumen del vaso, esto es sumamente doloroso para el paciente y hace necesario la trombectoma local para aliviar el dolor. Este es uno de las principales razones para el uso de compresin luego de la escleroterapia. c. Dolor: Algunos vasos esclerosados se convierten en cordones duros y dolorosos que requieren la escisin y extraccin de los mismos para aliviar las molestias. Aunque raro, todos los esclerosantes son susceptibles de provocar en el paciente reaccin anafilctica por lo que debe de tenerse a disposicin adrenalina, antihistamnicos y equipo de resucitacin. No se ha demostrado que los esclerosantes produzcan teratogenesis pero tampoco su inocuidad por lo no se recomienda su uso en el embarazo. La taza de recidiva es variable y oscila entre el 20 al 60% pero la recidiva puede ser tratada adecuadamente con la misma tcnica. Tiene el inconveniente que necesita de periodos largos de tratamiento para lograr buenos resultados principalmente si la enfermedad est bastante diseminada. Se han descrito variantes a la tcnica de escleroterapia clsica como lo son el uso de ligadura proximal, colocar hielo sobre el rea a tratar, bloqueo con aire los cuales no han demostrado mejorar los resultados tampoco lo ha sido en realizar la escleroterapia en posicin de pie o acostado. Actualmente ha ganado terreno el uso de los esclerosantes en forma de espuma (foam, mousse, etc.) los cuales han demostrado potenciar el efecto de los mismos y con una menor dosis total de esclerosante. Para la formacin de la espuma son comunes varios mtodos siendo el de Tessarri el ms difundido por su sencilles y reproducibilidad, este permite la mescla de aire con el esclerosante en una relacin 3 o 4 a 1. Luego de cualquier sesin de escleroterapia debe de colocarse vendaje elstico para mantener colapsados los vasos tratados y con esto favorecer la fibrosis ms que la trombosis y se deja por espacio de 5 a 7 das usndolo da y noche. 2. Laser Y Radiofrecuencia: Las formas ms sofisticadas de escleroterapia son el Lser y la Radiofrecuencia endoluminal para vasos de gran calibre y extraluminal o transdermica para telangiectasias y varices pequeas; los resultados de estas ltimas son comparables a la escleroterapia clsica pero son sumamente mas costosos. Estas permiten la esclerosis de toda la vena safena magna o la vena safena menor en una sesin sin hospitalizacin y pocas complicaciones. 3. Crosectoma de la unin safeno-femoral (VSMg) o unin safeno-politea (VSMn): Su objetivo el eliminar el reflujo de sus respectivas vlvulas terminales, se acompaa de ligadura de todas sus accesorias. Ideal para mejorar los resultados de la escleroterapia en casos de vasos safenos con ms de 10 mm. de dimetro. Puede ser tratamiento nico en pacientes seleccionados que por condiciones mrbidas no estn condiciones de otro tipo de intervencin (Cardiopata dilatada descompensada, edad

avanzada, etc.). Tiene la ventaja que permite ser realizada con anestesia local y no necesita hospitalizacin. Es importante resecar al menos 5 a 10 cms. de safena para disminuir la posibilidad de neo-angiognesis y con esto la tasa de recidiva (recanalizacin). 4. Safenectoma: nicamente til en casos de afeccin de vasos safenos. Tiene la ventaja que permite si se acompaa de venectomas el tratamiento en un periodo corto de tiempo y con buenos resultados estticos. Tiene el inconveniente que requiere hospitalizacin, un periodo variable de recuperacin que puede ser de 7 a 30 das, anestesia y presenta complicaciones como dolor y/o anestesia por lesin del nervio safeno. La conducta actual es a resecar nicamente la vena safena magna desde su unin femoral al tercio proximal de la pierna ya que la mayor parte de los informes ultrasonograficos han demostrado que la insuficiente nicamente llega a este nivel y adems esto disminuye la posibilidad de lesin nerviosa ya descrita. La tcnica convencional es el Stripping (venoextraccin por arrastre) la cual es realizada en el 99% de los casos, otras tcnicas descritas son la Safenectoma por invaginacin y Safenectoma por ligadura segmentaria. Una variante es la safenectoma endoscpica que permite la reseccin con incisin mnima y poco dolor y el paciente puede caminar desde el primer da, lamentablemente es dependiente de tecnologa y en realidad nunca se ha extendido esta prctica. Se han ideado mltiples instrumentos de ayuda al cirujano para la extraccin de la safena con el mnimo trauma para el paciente pero no han sido popularizados. La tasa de recidiva es variable en las diferentes series, se reportan tasas tan bajas como el 5% o tan altas como el 60% a los 10 aos. 5. Ligadura de Perforantes: Popularizada por Linton fue un procedimiento que permita la ligadura de venas perforantes insuficientes principalmente en la pierna. Su alta tasa de recidiva han hecho de este procedimiento una terapia limitada a casos seleccionados en los que la escleroterapia ha fallado. Puede ser realizada endoscopicamente. Tiene un alto ndice de recurrencia pero a pesar de ello la realizacin de la misma favorece el cierre de lceras trficas que no responden a los tratamientos convencionales siendo esta actualmente su principal indicacin. 6. Valvuloplastia: Reservada nicamente para el tratamiento del reflujo profundo primario cuando existen vlvulas pero las mismas se encuentra elongadas y afuncionales, el objetivo es aumentar la tensin del valvas para evitar el reflujo. 7. Transplante valvular: Es tambin para el reflujo profundo primario en el cual se transplanta un segmento venoso cuyas vlvulas sean funcionales comnmente de la vena axilar y se interpone en la vena femoral proximal. Sus resultados al igual que la plastia son controversiales. 8. Ciruga de Ulla: En honor a su autor (Dr. Jorge Ulloa Domnguez) es el colocar una prtesis de tefln abrazando tanto la vena como la arteria femoral en su tercio medio. Se fundamente en que aumenta el vis a latere (pulsacin de la arteria sobre la vena). An no hay estudios a largo plazo que amparen su utilidad. Como tratamiento de apoyo al manejo de la insuficiencia venosa crnica existen la terapia de elastocompresin que inclusive puede ser terapia nica en casos seleccionados. Tiene como objetivo la compresin del sistema superficial para

disminuir el reflujo en el mismo y aumentar el flujo venoso profundo y as disminuir la estasis venosa. Existen los siguientes tipos: 1. Vendaje Elstico: Es barato y fcil de colocar, necesita prctica y su uso inadecuado puede traer peores complicaciones. Es til en la insuficiencia venosa desde C2 a C6 siendo en esta ltima la terapia de primera eleccin. 2. Vendaje Rgido: Comnmente llamado Botta de Unna es una venda rgida impregnada de pasta de lassar. Tiene los mismos objetivos del vendaje elstico ms los beneficios dermatologcos de la pasta. Su costo puede ser un problema ya se usa solo una vez y es necesario cambiarla cada 5 a 7 das. Se recomiendo en enfermedad venosa C4 a C6. Puede utilizarse en conjunto con vendajes elsticos llamado comunmente vendade multicapas y es una buena opcin en el manejo de la lcera activa y el flebolinfedema 3. Elastocompresin Graduada: Son medias graduadas fabricadas para este uso especfico. Se dividen en compresin leve, moderada, alta y muy alta. La media ideal es aquella que genera un gradiente centripeto de compresin lo cual se logra con un 100% de compresin a nivel del tobillo, 70% a nivel de la pantorrilla y 40% a nivel del muslo. La terapia mdica para la insuficiencia venosa est principalmente orientada al alivio de los sntomas ms no a su curacin ya que no existen preparados que hayan demostrado ser tiles para eliminar las vrices. Se dividen en : 1. AINES: Son tiles por sus propiedades analgsicas, anti-inflamatorias y antiagregantes plaquetarios. 2. Venotnicos: Sn compuestos como la hidrosamina, diosamina, etc. que favorecen el tono venoso, mejoran la funcin capilar y la resorcin del edema. Son exitosos en grados variables. Un inconveniente es su costo elevado y que la mejora es dependiente del consumo del medicamento ya que al dejar de tomarlo la sintomatologa se presenta nuevamente. 3. Antiagregantes Plaquetarios y Anti-coagulantes orales: Su uso en enfermedad venosa no ha sido beneficiosa, su uso es principalmente en casos de trombosis. 4. Heparinas tpicas: Recomendadas en caso de trombosis superficiales, aunque su ndice de absorcin en piel es bajo pueden tericamente favorecer la desintegracin de cogulos en las venas drmicas responsables de la hiperestesia cutnea. 5. Deporte: Ningn deporte o ejercicio es afectivo en la eliminacin o prevencin de la insuficiencia venosa, su aporte consiste en mejorar el retorno venoso y disminuir la estasis. Los deportes ms recomendados son la natacin y el spinning. 6. Dieta: Tampoco influencia directamente el desarrollo de la enfermedad pero es bsico el control del sobrepeso y el consumo de sal por su potencial en la formacin del edema.

7. Posicin: Es til para disminuir la estsis y favorecer el retorno venoso. Deben de evitarse posiciones viciosas como piernas cruzadas y permanecer largos periodos de pie y sin movimiento. Al dormir se recomienda una elevacin de las extremidades inferiores con respecto al tronco y la cabeza de 10 grados. 9. Otras terapias: El uso de duchas fras por su estimulo a la contraccin venosa puede ser beneficioso, usar zapatos comodos y amplios. Hay algunos dispositivos de masaje venoso que aunque en pruebas fisiolgicas han demostrado su utilidad, el masaje simple y el reposo producen los mismos resultados.

VARICORRAGIA
Es la complicacin derivada de el trauma a una vena varicosa y consiste en sangrado profuso de la misma, aunque muchos casos no esta presente el trauma y es debido a ruputura de la vena por reblandecimiento de su pared, la hemoragia es indolora por lo que si ocurre cuando el paciente duerme este pude perder grandes volmenes de sangre antes de darse cuenta, el tratamiento va dirigido a disminuir la hipertensin venosa en el vaso lesionado y con ello mejorar la funcin hemosttica del cuerpo. El primer paso es elevar el miembro inferior, luego realizar compresin directa sobre el vaso lesionado y colocar un vendaje elstico. La compresin puede ir acompaada del uso apsitos impregnados de sustancias pro-coagulantes o vasoconstrictoras. Cuando se ha logrado detener el sangrado debe de realizarse 24 a 48 despus escleroterapia del vaso afectado y de aquellos que estn en propensin a sangrar. Conductas inadecuadas como colocar puntos de sutura en X sobre el vaso afectado aumentan el trauma, favorecen la formacin de ulcera y no son completamente efectivos.

INSUFICIENCIA CAPILAR o VENOPATIA CAPILAR FUNCIONAL

Es una patologa poco conocida tanto en su fisiopatologa como en su clnica. Comnmente es un diagnstico de exclusin cuando una persona sufre de sntomas sugestivos de enfermedad venosa (dolor y edema principalmente de pantorrillas o muslos) pero tanto la clnica como los estudios diagnsticos son reportados negativos. El tratamiento es el uso de AINES ya que se considera como causa de la sintomatologa la acumulacin de cido lctico en los capilares que estimulan las prostaglandinas lgicas. Los venotnicos pueden ser tiles pero con resultados variables. Una variante de esta entidad se presenta en pacientes con hipotiroidismo y la sintomatologa mejora con la restitucin de hormona tiroidea. Tambin puede presentarse en otros cuadros con alteracin hormonal.

TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL.

Es la formacin de cogulos dentro del lumen de las venas superficiales, se asocia o acompaa frecuentemente de enfermedad linftica y entidades infecciosas cutneas. Su curso es ms benigno que su contraparte profunda. El diagnstico es bsicamente clnico pero debe de descartarse progresin al sistema profundo. Sus manifestaciones clnicas son: Venas que repentinamente se tornan duras y dolorosas con aparecimiento de grados variables de edema. Cuando hay infeccin de tejidos blandos se presenta eritema y calor en el rea afectada. Es mucho ms sintomtica cuando se presenta en pacientes que previamente padecen de varices de gran calibre. Es ms comn en personas con antecedente de uso crnico de anticonceptivos orales. El tratamiento va encaminado al alivio de los sntomas ya que la mayor parte de las mismas es auto limitante y resuelve espontneamente en un periodo promedio de 5 a 10 das, se basa principalmente en el uso de AINEs por su poder analgsico, antiinflamatorio y anti-agregante plaquetario. El reposo es recomendado y la elastocompresin a demostrado ser beneficiosa. Cuando la vena trombosada es la vena safena magna es muy importante determinar si la trombosis es por arriba o por abajo de la rodilla o si la trombosis asciende rpidamente. La trombosis de venas por debajo de la rodilla se manejan de manera conservadora con reposo absoluto en cama, analgsicos y vendaje elstico. La trombosis de la vena safena magna por arriba de la rodilla es una urgencia quirrgica en la que debe de realizarse crosectoma de la unin safeno-femoral para evitar la migracin del cogulo al sistema profundo o la embolizacin de un coagulo de gran tamao hacia los pulmones. Cuando los trombos se encuentran en dilataciones varicosas y son sumamente dolorosos puede hacerse necesario la trombectoma comnmente con anestesia local en la cama del paciente con lo que se logra un adecuado manejo del dolor. El uso de anticoagulantes orales o de heparinas no ha demostrado mejorar la tasa o el tiempo de recuperacin. Las heparinas tpicas como se mencion anteriormente son de uso controversial. Esta patologa puede acompaarse de Linfangitis (inflamacin de vasos linfticos superficiales) y el manejo complicado debido al dolor y al edema que puede tornarse crnico. Aunque los ventonicos se han descrito que mejoran el cuadro en este caso los resultados an son controversiales. Cuando se acompaa de entidades infecciosas (Erisipela, Celulitis, Linfangtis Purulenta o Bulosa, etc) el tratamiento hospitalario con antibiticos sistmicos es indispensable. Estos pacientes pueden desarrollar, principalmente si su sistema inmunolgico esta comprometido, miocarditis o shock sptico.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Es una entidad nosolgica grave que se caracteriza por la formacin de cogulos en las venas del sistema profundo. Entre ms proximal es la trombosis, ms severa es la sintomatologa. La complicacin ms temida de esta enfermedad es el tromboembolismo pulmonar. Su etiologa se basa en la triada de Virchow: estasis venosa, lesin endotelial e Hipercoagulabilidad. 1. Estasis Venosa: Comn en insuficiencia venosa y estados de postracin como lo son enfermedades debilitantes, trauma severo, inmovilizacin prolongada. 2. Lesin endotelial: siendo trauma su principal etiologa pero tambin es debida a infeccin o ciruga. 3. Hipercoagulabilidad: Son un nmero bastante grande de condiciones mrbidas siendo las ms frecuentes el uso de anticonceptivos orales, cncer y deficiencia de protenas C y S. Clnicamente se manifiesta como dolor y edema que inicia inmediatamente por debajo del nivel de trombosis. Las venas ms frecuente afectadas son las venas gastrocnemias siguiendo en orden el complejo tibial, la vena popltea y la vena femoral. Cuando esta afectado ms proximal que la vena femoral se dice que la trombosis es masiva y sus complicaciones ms temidas son la flegmasa alba dolen y la flegmasa cerulea dolen (gangrena venosa). La afeccin de la vena iliaca tanto comn y principalmente la iliaca interna se asocia con neoplasia de prstata en el hombre o de tero en la mujer. Los estudios diagnsticos en el periodo agudo lo son el Dupplex como estudio no invasivo ideal. Permite determinar el grado de afeccin as como estudio de seguimiento para el manejo posterior. El venograma se deja como recurso en donde no existe ultrasonido doppler. El tratamiento est encaminado a detener la progresin del trombo, favorecer los mecanismos fibrinolticos y disminuir las secuelas e incapacidad. Dentro de los tratamientos aceptados se encuentran: 1. Anticoagulacin: Es el tratamiento ms aceptado para trombosis diagnosticada consiste en la administracin va subcutnea o intravenosa de heparina convencional o heparinas fraccionadas. Su objetivo es detener la progresin del trombo dando tiempo a que los mecanismos normales de disolucin del coagulo tengan efecto en el sistema venoso. Los medicamentos que pueden utilizarse para este fn son: Heparina convencional (No fraccionada): Tiene la ventaja de ser barata y disponible en casi todos los centros hospitalarios, puede usarse por va S.C. o I.V en infusin continua. Tiene la desventaja de que necesita hospitalizacin, monitoreo de tiempos de coagulacin, riesgo de diatesis hemorrgica. Heparinas de bajo peso molecular (fraccionadas): Derivados heparnicos de cadenas cortas, con mayor selectividad de accin sobre el Factor Xa que sobre el factor IIa lo cual disminuye las complicaciones hemorragicas, su vida media es

larga (18-24 horas) y absorcin predecible lo cual permite su dosificacin una o dos veces al da y por va subcutanea; no necesita control de tiempos de coagulacin. Cumarinicos: Cuyo medicamento ms conocido es la warfarina sdica, ideal para el manejo ambulatorio luego del uso de heparinas o cuando existe contraindicacin para las mismas, su uso puede llevar a complicaciones hemorragicas y su dosis debe de ser ajustada dependiendo de los tiempos de coagulacin. 2. Trombectoma venosa: Indicada principalmente en trombosis masiva que afecta vasos proximales. Su utilidad ha sido cuestionada pero se ha validado su uso en casos seleccionados como la flegmasa cerlea dolens. A diferencia de la tromboembolectoma arterial el uso de catter de Fogarty se reserva para el rea proximal, para la extraccin del coagulo distal se utiliza el mtodo de compresin de la extremidad a manera de expulsar el coagulo por aumento de la presin sobre las paredes del vaso por los tejidos blandos utilizndose la venda elstica de hule denominada ESMARCH. El uso de catter de Fogarty distal nicamente produce dao valvular y ms lesin endotelial. Para mejorar los resultados de este procedimiento y disminuir la re-trombosis puede utilizarse la fstula arterio-venosa temporal, su fundamento es que a mayor velocidad de flujo menos estsis, menos coagulo. La fistula arteriovenosa debe de permanecer funcional por un periodo no menor de 2 semanas pero no mayor de 4 semanas ya que provoca hipertensin venosa, dao valvular y engrosamiento de las paredes venosas. 3. Trombolisis: El uso de sustancias trombolticas como la estreptoquinasa y la uroquinasa han demostrado ser tiles en el manejo de la trombosis venosa profunda, permiten una rpida recuperacin. Se utilizan por infusin continua en una vena distal o por infusin directa dentro del coagulo por medio de catter colocado por intervensionismo vascular. La ditesis hemorrgica es una complicacin de esta tcnica. 4. Fasciotoma: Indicada en casos de Sndrome Compartamental de la pierna y muslo y tiene como objetivo evitar la gangrena y la prdida de la extremidad. El seguimiento del paciente luego del periodo agudo est basado en la etiologa de la trombosis. En los casos de trombosis idioptica est indicado descartar trombofilias. En los casos leves con recanalizacin la anticoagulacin est recomendada por tres a seis meses, en los casos graves o sin recanalizacin por lo menos un ao y en presencia de trombofilias la anticoagulacin es de por vida. En cuanto el paciente es ambulatorio est indicado el uso de elastocompresin graduada de presin 20-30. Raramente la trombosis se presenta en las extremidades superiores, el manejo es similar pero comnmente est asociado a enfermedades crnicas (Sndrome paraneoplsico), trombofilias o por la colocacin de catteres venosos ya sea centrales o perifricos. La tromboflebitis sptica superficial principalmente con la presencia de absceso hace necesario la venectoma para el tratamiento adems del uso de antibiticos, se presentan luego de venopunciones repetidas o con el uso de catteres de larga duracin como lo son los catteres de hemodilisis. El tratamiento quirrgico reconstructivo luego de un evento trombtico no recanalizado ha sido cuestionado pero puede estar indicado en casos seleccionados

principalmente cuando la trombosis afect las venas iliacas o femorales, no existi recanalizacin o desarrollo de colaterales adecuadas y cuando el edema es incapacitante. Se dispone de: 1. Puente Venoso: Comnmente usando prtesis vascular de tefln, tiene el inconveniente que necesita anticoagulacin por periodos prolongados, incluso de por vida. Debido a que la prtesis es avalvular puede aun desarrollar sntomas y complicaciones por reflujo. 2. Transposicin de Safena Magna: Consiste en transponer los primeros dos tercios de la vena safena magna de la pierna normal preservando su unin femoral y anastomosando su porcin distal a la vena femoral afectada en el primer sitio disponible por debajo del nivel de obstruccin. Aventaja al puente venoso con prtesis en que es una vena autloga por lo que no necesita anticoagulacin por largos periodos y que conserva la compentencia valvular. 3. Dilatacin con balon con o sin colocacin de stents vascular: Permite abrir ciertas areas trombosadas y fibrosadas (estenticas) por trombosis antiguas, se limita a segmentos proximales no mayores de 10 cms. Sin la colocacin del stent la reestrenosis es alta.

EXCEMA VARICOSO
Afeccin cutanea que comnmente acompaa a la enfermedad varicosa, se trata de una dermattis atpica con descamacin, engrosamiento de la piel y sensacin constante de comezn, pueden presentarse lesiones por rascado, en cortes histolgicos se demuestra el infiltrado de eosinofilos y otras celulas mediadoras de la respuesta alrgica. Es ms frecuente en mujeres con obesidad y lipodistrofia (comnmente llamada celulitis). El tratamiento es el uso de cremas con esteroides e hidroxiquinoleina y en casos severos y recidivantes se utiliza esteroides de depsito y liberacin prolongada como la beclometasona I.M. en dosis mensual. La comezn puede ser aliviada con locin de calamina. El bajar de peso y disminuir el consumo de grasas es indispensable para lograr buenos resultados curativos a largo plazo. Es una contraindicacin relativa para el uso de medias de elastocompresin ya que pueden agravar el problema.

SINDROME POST-TROMBOTICO (POST-FLEBITICO)

Es una serie de secuelas que derivan de un evento previo de trombosis venosa profunda recanalizada. La lesin primordial es la fibrosis de las valvas de las vlvulas venosas de los segmentos comprometidos que las hacen incompetentes produciendo reflujo y con el consiguiente desarrollo de hipertensin venosa y todas las lesiones asociadas. Tambin se desarrolla en casos de recanalizacin por medio de colaterales en la cual el drenaje venoso es dado por vasos de pequeo calibre de muy alta presin que mantienen hipertensin venosa constante distal al sitio de obstruccin. El desarrollo de la sintomatologa es gradual y en el transcurso de varios aos incluso se presenta luego de trombosis venosas sub-clnicas o no diagnosticadas como las provocadas por inmovilizacin prolongadas por yeso, ciruga o embarazo los cuales pudieron ocurrir incluso 20 o 30 aos antes. Clnicamente su manifestacin ms benigna es el edema crnico, seguido de hiperpigmentacin de la piel, lipodermatoesclerosis y su forma final la ulcera trfica. Los estudios radiolgicos ya sean invasivos o no invasivos evidencian el engrosamiento de las paredes venosas, fibrosis e incompetencia valvular y/o sitios de obstruccin. El manejo tiende a ser conservador con el uso de elastocompresin graduada 2030, 30-40 o 40 (mmHg) si no hay ulceracin o vendaje elstico multicapas. Los venotnicos son de uso limitado con alivio de los sntomas consumo-dependiente. La prevencin de los eventos trombticos debe de ser la regla para evitar este tipo de complicaciones. En casos de riesgo trombo-emblico deben de tomarse las medidas apropiadas y existen mltiples guas de manejo que pueden incluir una o varias de las siguientes modalidades: 1. Deambulacin temprana: Favorece el retorno venoso por los mecanismos de bomba muscular y compresin de la esponja plantar. 2. Elastocompresin: Como se coment anteriormente favorece el retorno venoso aumentando el flujo venoso profundo y disminuyendo el flujo superficial. 3. Heparinas no Fraccionadas Las dosis recomendadas son: Heparina no Fraccionada: Heparina Fraccionada: Bemiparina Enoxaparina y Fraccionadas: tiles en todos los grados riesgo. 5,000 UI S.C. cada 12 horas 2,500 o 3,500 UI S.C. c/24 horas segn el riesgo 20 o 40 mg. S.C. c/24 horas segn el riesgo.

4. Anticoagulantes orales: No muy recomendados por sus complicaciones hemorragicas pero en casos seleccionados pueden utilizarse en dosis de 2.5 a 5 mg. da. 5. Aspirina: De poder limitado, til en el paciente con muy bajo riesgo y que no va a ser sometido a ciruga. Dosis de 100 a 325 mg da.

6. Anti-agregantes plaquetarios: Igual que la aspirina, el triflusal ha sido mencionado en varios estudios como terapia ambulatoria efectiva a dosis de 300-600 mg. da. 7. Bomba de compresin neumtica intermitente: Igual que la elastocompresin mejora el retorno venoso aunque su poder preventivo en la trombosis venosa est ms influenciado por su efecto sobre la liberacin del factor anti-agregante plaquetario endotelial mediado por la compresin de la esponja plantar. til en pacientes de cuidados crticos, prevencin trans-operatoria, y alivio ambulatorio del edema.

ULCERA TROFICA
Es una variedad de ulceraciones de la piel que tienen comn denominador la atrofia cutnea derivada de disminucin del riego sanguneo por esclerosis de los vasos sub-dermicos. Su etiologa es variada siendo la principal la insuficiencia venosa crnica seguido de el Sndrome Post Trombtico. Otras etiologas son la Hipertensin Arterial siendo en este caso denominadas Ulceras de Mortorel y se deben a hipertensin venosa secundaria a hipertensin arterial transmitida a travs de los capilares y la ulcera isqumicas debido a insuficiencia arterial. La etiologa mas rara de ulceras trficas son las vasculitis siendo la lpica la ms frecuente. Es importante diferenciar la etiologa de la lcera ya que el manejo de cada una es distinto. 1. Ulceras Flebostticas: Derivadas de cambios cutneos derivados del reflujo venoso ya sea primario o secundario. El hallazgo principal en estos pacientes es la presencia de reflujo venoso o signos de sndrome post-trombtico. El manejo de la ulcera puede ser con vendaje elstico, rgido o la combinacin de ambos (multicapas) para favorecer el cierre de la misma. Muchos casos en los cuales la ulceracin es demasiado grande para el cierre espontneo es necesario la colocacin de injertos los cuales solo tienen un 50% de xito. En el caso de reflujo primario el tratamiento de la causa de base luego del cierre de la ulcera es la base para eliminar la recidiva. Comnmente estas lceras se encuentras distribuidas alrededor del maleolo medial y cara medial de la pierna, se acompaan de venas varicosas y cambios en piel. No se recomiendan los cultivos rutinarios de estas lcera ya que ms del 90% de las mismas sufre colonizacin bacteriana, para el diagnstico de infeccin es mejor los parmetros clnicos como leucocitosis, fiebre, secrecin ftida, etc. De los medicamentos unicamente la pentoxifilina a dosis plenas (1.2 gr/dia) a demostrado favorecer el cierre de la misma. Actualmente existen ensayos clnicos con Factores de Crecimiento Endotelial que estimulan la formacin de nuevos vasos sanguineos en zonas avasculares con resultados preliminares prometedores. 2. Ulceras de Mortorell: El control de la presin arterial es la base del tratamiento, debe de mantenerse limpia la lcera para favorecer su cicatrizacin, su localizacin es comnmente en el maleolo lateral o en el dorso del pe. No usar elastocompresin. 3. Ulceras Isqumicas: Se presentan en pacientes insuficiencia arterial, ms comn en diabticos, se acompaan de reas de infartos cutneos antiguos diseminados en las extremidades. La elastocompresin esta contraindicada. De ser posible el tratamiento de la causa base es lo recomendado por medio de puentes arteriales pero lamentablemente en la mayor parte de los casos ulcerados esto no es posible por lo que el tratamiento medicamentoso es la piedra angular, Pentoxifilina a dosis plenas (1.2 gr/da) es obligatorio su uso, otros medicamentos como el Cilostasol (50-100 mg/c12h) pueden estar indicados igual que los vasodilatadores perifricos como los Bloqueadores de los canales de calcio. La Ginko-Biloba aunque popular no cuenta con evidencia cientfica que avale su uso. El uso de Factores de Crecimiento Endotelial tambin lucen prometedores en esta patologa. 4. Vascultis: Se presentan en pacientes sin evidencia de enfermedad venosa o arterial, comnmente son pacientes jvenes y las localizaciones de la ulceracin son anormales como la cara lateral de la pierna. El tratamiento de la causa de base es el

objetivo del tratamiento. Pueden ser necesarias las biopsias para confirmar el diagnstico y estas deben de contener tanto tejido enfermo como tejido sano. El dolor es una manifestacin comn en la ulceracin crnica de cualquier etiologa que incluso es ms limitante que la misma ulceracin, en estos casos es debido a neuritis crnica y el tratamiento est dirigido a tratar la misma con medicamentos como la gabapectina, carbamazepina o amitriptilina. Los casos severos necesitan incluso el uso de analgsicos de origen central como el tramadol u otros opiaceos. Los AINEs no tienden a tener efecto en este tipo de dolor. Al igual que los otros tipos de lceras estas responden favorablemente al uso de hemorreolgicos siendo el principal el uso de pentoxifilina ya comentada.