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La enfermedad de Sever
Rubn Snchez Gmez1, Ricardo Becerro de Bengoa Vallejo2, Beatriz Gmez Martn3, Oscar lvarez Caldern Iglesias4, Marta Losa Iglesias5. 1 Colaborador del Departamento de Enfermera de la Universidad Complutense de Madrid. Podlogo con actividad en la Federacin Madrilea de Tenis y Clnica CEMTRO. 2Profesor titular de la Universidad Complutense de Madrid. 3Profesora Asociada de la Universidad de Extremadura. Colaboradora del Dpto. Enfermera de la Universidad Complutense de Madrid. 4Profesor asociado de la Universidad de La Corua. 5 Profesora titular de Podologa de la Universidad Europea de Madrid.
Correspondencia: Rubn Snchez Gmez Urbanizacin Gran Habitat, 3. 2A. Arganda del Rey, Madrid

Resumen
Se denomina enfermedad de Sever, apofisitis posterior del calcneo u osteocondritis calcnea a la inflamacin e irritacin del cartlago de crecimiento del hueso calcneo que cursa con dolor localizado en el taln. Existen diversos factores que condicionan su desarrollo, tales como la edad, el exceso deportivo, la retraccin de la musculatura posterior de la pierna o un calzado inadecuado. No obstante, con la colocacin de una pieza elevadora de taln as como con reposo fsico durante 2-3 semanas y terapia antiinflamatoria, se resuelven la mayora de los casos consultados en la bibliografa. As mismo, se hace necesaria la planificacin deportiva anual de los nios para evitar la aparicin de esta patologa. Palabras clave: Enfermedad de Sever. Inflamacin cartlago de crecimiento del taln. Retraccin de la musculatura posterior de la pierna.

Summary
The Severs disease, posterior apophysitis of the calcaneus or calcaneous osteocondritis is the inflammation and irritation of the cartilage of growth of the calcaneus bone that attends with pain located in the heel. There are many factors contributing to its development, such as the age, the sport exercise, the retraction of the posterior muscles of the leg or inadequate footwear. However, with the treatment of a heel lift as well as with physical, resting during 2-3 weeks and anti-inflammatory therapy, most of the cases consulted in the bibliography are resolved. Also, the annual sport planning with children becomes necessary to avoid this pathology. Key words: Severs disease. Apophysitis of the calcaneus. Retraction of the posterior muscles of leg.

Introduccin
Han sido mltiples los autores que han hablado a cerca de las osteonecrosis y los procesos avasculares de las epfisis seas en diferentes localizaciones del sistema esqueltico1-4, como Osgood-Schlatter (tuberosidad anterior de la tibia), Legg-CalvPerthes (epfisis femoral), Khler (escafoides), Freiberg (2 cabeza metatarsal) o Buschke (cuas);

segn los artculos consultados, fue el Dr. James Warren Sever2-4, quin primero describi en 1912 un tipo de dolor crnico localizado en los talones asociado a pacientes menores de edad, examinados en el Hospital de Boston, EE.UU., donde trabajaba. No obstante, en 1907, Haglund ya percibi ciertas irregularidades en la apfisis posterior del calcneo parecidas a las que se daban en la tuberosidad anterior de la tibia. As mismo, Dagnall y Watson-

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Jones3 no consideraron que este dolor tpico en nios fuera una entidad clnica como tal, al afirmar mucho ms adelante, en 1962, que tan slo se deba a una condicin traumtica comparable a la separacin de un osculo de calcio del tendn de Aquiles. De cualquier manera, fue a raz de la publicacin del autor americano Warren Sever en 1912, cuando esta patologa comenz a ser conocida y detectada por autores posteriores1-14.

datar estas edades no significa que la apfisis sea calcnea no exista fsicamente hasta los 4-7 aos (), si no que no es hasta esta edad cuando comienza su transformacin de tejido cartilaginoso a tejido seo y por tanto la posibilidad de ser visualizada radiogrficamente.

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Incidencia
La enfermedad de Sever es una patologa que afecta a nios de hasta 15 aos, que adems suelen practicar deporte1-14 y con una intensidad no adecuada a su edad5,7,8. El paciente presenta normalmente el morfotipo de: varn, entre 8 y 13 aos, con actividad deportiva diaria. Aunque es ms comn en nios, las nias tambin presentan la enfermedad, pero la desarrollan un par de aos antes, sobre los 6 y 9 aos segn el estudio de Krantz3, ya que el inicio de la pubertad es ms precoz que en los nios. Suele presentarse de forma unilateral en el mayor nmero de casos, coincidiendo con la pierna dominante5, aunque no es raro la aparicin bilateral1-11, 51% y 49% respectivamente segn el estudio de Szames1.

Edades de osificacin calcnea

Es de vital importancia el conocimiento de la edad de consolidacin sea del taln para la comprensin etiolgica y clnica de esta patologa as como para su correcto diagnstico, ya que si los signos clnicos se muestran a una edad poco habitual a la conocida para la enfermedad de Sever hay que pensar en otros diagnsticos diferenciales4. La mayora de los autores consultados coinciden en el establecimiento de las edades de aparicin, osificacin y consolidacin del ncleo secundario del calcneo, existiendo diferencias mnimas que varan en torno a 1 ao como tope superior o inferior a la hora de determinar estas edades seas. El ncleo primario o central de osificacin del calcneo es de origen intrauterino, es decir, que est presente en el momento del nacimiento, y su formacin se da entre el 3er y 5 mes de embarazo11; por el contrario, el ncleo secundario del calcneo, apfisis calcnea o epfisis*, se desarrolla como un centro independiente de osificacin (que incluso puede llegar a ser mltiple) y su aparicin, desarrollo y consolidacin (fusin) se da en periodo extrauterino1-11 (Tabla 1). Hendrix4, basndose en los artculos de Micheli, Liberson y Volpon, es el nico de los autores consultados que difiere en la edad de aparicin y fusin de la epfisis calcnea, situndola un par de aos ms tarda que el resto, mostrndose a los 7-9 aos y fusionndose a los 15-17 aos. Es preciso aclarar que estas confirmaciones a cerca de las edades de osificacin estn basadas en los estudios radiogrficos realizados, y por ende, en una radiografa solamente son visibles las estructuras de naturaleza sea, es decir, aquellos tejidos con presencia de Calcio en su histologa; el hecho de

Etiopatogenia
Hasta hace un par de aos se pensaba que la enfermedad de Sever era un proceso avascular o de necrosis isqumica del ncleo secundario de osificacin del calcneo3,5. Se est de acuerdo en que es provocada por el exceso de traccin, de cargas axiales y de friccin que soporta el taln en edades tempranas como consecuencia de la tensin ejercida por el tendn de Aquiles**, que tiene su anclaje localizado justo en el cuerpo seo de dicho ncleo

Tabla 1. Edades de aparicin, desarrollo y fusin del ncleo secundario de osificacin del caclneo1,3-5,10,12 Nias Aparicin de la apfisis 4-6 aos Inicio del desarrollo de la 8-9 aos apfisis (ncleo 2) Fusin con el ncleo 1io. 12 aos Nios 7-8 aos 9 aos 15 aos

*Krantz3 afirm en 1962 que los trminos epfisis y apfisis sea se usaban indistintamente. Hendrix aclar ms tarde que las apfisis seas (prominencias o excrecencias de alguno de los extremos de un hueso) poseen histolgicamente un alto contenido en fibrocartlago y las epfisis seas (extremo distal o proximal de los huesos largos) tienen mayor contenido en cartlago hialino. Segn su definicin por tanto, y debido a la diferencia histolgica demostrada, no debe usarse el trmino epfisis para referirse al ncleo 2io. de osificacin del calcneo. ** La accin de la fascia, segn Lewin10, tambin favorece que el calcneo reciba ms traccin y se favorezca la congestin de la zona.

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secundario (esto es, la futura apfisis posterior del calcneo) y que todava no est ni osificado ni fusionado con el primario. Este hecho provoca mltiples fracturas microscpicas en el hueso joven pero la antigua teora hablaba de que vea interrumpido as su aporte vascular de manera temporal, originando un proceso necrtico que ocasionaba dolor e incapacidad funcional autolimitante1-9. Pero un reciente estudio llevado a cabo por Volpon, et al10 en 2002 ha demostrado que radiogrficamente no hay ninguna evidencia de tal condicin avascular como histopatologa de la apfisis calcnea a diferencia de como se observa en otros tipos de osteocondritis2; esta nueva teora no contradice la etiologa mecnica sobre la enfermedad de Sever, expuesta anteriormente, pero si la explicacin histolgica que crean autores como Du-Vries, Lewin, Lake, Rubin, Sharp y Yale3. Se est por tanto ante un proceso de osteocondritis u osteocondrosis (inflamacin aguda o crnica, res-

Figura 1. Sistema trabecular del calcneo: fuerzas compresivas (flechas rojas) fuerzas tensionales (flechas amarillas)

Figura 2. Esquema del sistema trabecular del calcneo. De: Krantz3

pectivamente, de cartlago) en el que se daa el ncleo secundario de crecimiento del calcneo (Beck, Soukup y Reichelt)2. Ante esto, comienza la aparicin del tejido de granulacin para reparar el hueso afectado pero la osificacin y osteognesis resultan inviables ya que las tensiones posteriores y verticales siguen actuando sobre la apfisis calcnea1-5,10,11. Du Vries3, Meyerding y Stuck1 estaban en lo cierto cuando aadieron adems que el calcneo es el nico hueso del cuerpo que recibe todo el peso del organismo sin haber terminado de osificarse as como de soportar las fuerzas tensionales de dos estructuras tan fuertes e importantes biomecnicamente como son la fascia plantar y el tendn de Aquiles (trceps sural)1,11; tales condiciones favorecen la fragmentacin e inflamacin del ncleo secundario, que es ms dbil ya que est en pleno proceso osteognico. Wolff1 fue el primero en describir el proceso de adaptacin del hueso a las fuerzas que soporta mediante el desarrollo de un sistema trabecular visible radiogrficamente, que Roux1 aclar, se crea en funcin de la direccin de la tensin, presin y estrs aplicados; si observamos las lneas desarrolladas en el calcneo podemos ver que siguen una direccin antero-posterior en su cuerpo, correspondientes al soporte de las fuerzas compresivas, y verticales en su extremo, que responden a la recepcin de las fuerzas tensionales (Figuras 1 y 2). Pues dichas lneas longitudinales que se vislumbran radiogrficamente en la apfisis posterior nos dan la clave para entender el sentido que lleva la fuerza transmitida por el trceps sural a travs de su insercin aqulea y el impedimento que esto supone para una correcta fusin sea en un calcneo joven que se conjuga con un grupo gastrosleo potente y retrado. Pero para que aparezca la enfermedad de Sever, es decir, para que la apfisis se vea lesionada, es necesario que existan condiciones de estrs, tensin y presin excesivas sobre ella, y esto viene dado por un desarrollo muscular precoz de la musculatura posterior de la pierna y/o una retraccin de la musculatura posterior de la pierna1,3-5,7-11. El trceps sural, potenciado por un ejercicio fsico elevado y precoz, ejerce una tensin excesiva sobre la apfisis (todava no osificada con su ncleo primario) a travs del tendn de Aquiles (Figura 3), y somete a dicha apfisis a fuerzas de traccin en sentido posterior y dorsal, provocando una osteognesis y osteolisis continua, aposicin y resorcin de Calcio, acmulo de fosfatasa alcalina y la consiguiente inflamacin del cartlago de crecimiento11.

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Factores predisponentes
Existen factores etiolgicos coadyuvantes que contribuyen al desarrollo de la apofisitis: pie equino1,4, pie cavo1,3,4, pie plano valgo (Hauser1, Hendrix4), deportes de mucha sobre-solicitacin de la musculatura gastroslea4 como el Tae-Kwon Do5, malos hbitos deportivos como la ausencia de estiramientos7,8, deportes de alto impacto en taln4 (ftbol, gimnasia, marcha, ballet, tenis) o muy "explosivos" (baloncesto, atletismo)11, mala eleccin de calzado o su uso inapropiado y realizacin de deporte sobre superficies muy duras, son los factores de riesgo que destacan por su potencialidad de desarrollar la enfermedad de Sever. La tendencia a tener el arco elevado as como tener limitada la dorsiflexin de tobillo puede significar una relacin causal: el incremento de tensin en el tendn de Aquiles genera estrs en la apfisis posterior del calcneo; un arco elevado tiende a tener una superficie de apoyo menor sobre el suelo que un pie con arcos normales, con lo que se concentrara mucha presin a nivel posterior de calcneo3. En resumen, son todas aquellas situaciones que impliquen una solicitacin alta de la musculatura posterior de la pierna y un alto impacto de taln contra el suelo. Corroborando lo dicho, Szames1 llev a cabo un estudio en 1990 en el que diagnostic 79 casos de apofisitis calcnea de un total de 53 pacientes (edad media 11,7 aos), de los que un 82,3% presentaban equino funcional de tobillo, es decir, disminucin de la movilidad dorsiflexora de dicha articulacin por retraccin muscular y no por bloqueo seo (comprobado radiogrficamente). Este hallazgo confirma toda la etiopatogenia explicada. As mismo, la obesidad infantil supone un handicap para la deambulacin ya que resultar ms costosa para el paciente y ser una nueva va de gnesis de microtraumas locales de la zona motivando as la irritacin de la apfisis1.

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Figura 3. Dibujo explicativo de la fuerza que ejerce el tendn de Aquiles sobre el calcneo en el momento del despegue. De: Hendrix4.

Clnica
Clnicamente, los nios con Sever presentan un dolor de varias semanas de evolucin, que ha ido aumentando con el paso del tiempo y que se ha ido haciendo autolimitante, es decir, ha pasado de ser una molestia incmoda para hacer deporte a un dolor que aparece justo al comenzar la actividad y que no deja realizarla1,3-5,10,11. En los primeros estados el dolor slo se muestra al finalizar el ejercicio y cesa de manera espontnea a

los minutos, con el reposo. Conforme avanza la enfermedad (hay una mayor plurifragmentacin en osculos de la apfisis cartilaginosa) el dolor empieza antes, durante el propio desarrollo de la actividad fsica y tarda ms tiempo en calmarse. La evolucin patolgica termina por incapacitar de forma permanente al paciente para correr, saltar o para realizar cualquier acto que conlleve una solicitacin de la musculatura posterior de la pierna y un impacto contra el suelo1,4,11. A la exploracin fsica el dolor es localizable a la digitopresin lateral, medial, perpendicular y plantar, a nivel del taln, en su parte posterior; dicho dolor aumenta si provocamos una flexin dorsal pasiva o activa o una flexin plantar activa contraresistencia (ponerse de puntillas)4,11. Clnicamente no suele haber eritema o inflamacin local1 pero si puede haber un engrosamiento de la insercin del tendn de Aquiles. Cuando exploramos la movilidad articular de la articulacin tibio-peroneo-astragalina (ATPA) el rango de flexin dorsal (FD) de tobillo est limitado1,3,4,6, aproximadamente de 5 en adelante6, es decir, existe equino funcional de tobillo, hecho compatible con retraccin de la musculatura posterior de la pierna, que podr deberse a los msculos gemelos (cuya exploracin se realiza con FD de ATPA con rodilla en extensin) o al msculo sleo (cuya determinacin se estudia con FD ATPA con rodilla en flexin). Esta retraccin adems suele ser bilateral an cuando la apofisitis es unilateral3. As mismo, puede presentarse un equino estructural de tobillo, aquel en el que la movilidad dorsal de la

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ATPA viene limitada por un tope seo, esto es, por la presencia de un pie cavo con la altura del arco muy aumentada3.

Diagnstico por imagen

Existe cierta discrepancia a la hora de establecer un criterio de interpretacin diagnstico radiogrfico entre los diferentes autores consultados; as, tenemos que Du Vries3 en 1959 afirmaba que los cambios en la radiografa lateral de un paciente con apofisitis eran el mayor parmetro diagnstico de la enfermedad; con mejor criterio, como ms tarde se ha comprobado, Dagnall3 en 1962 asever que las condiciones seas que se visualizaban en una radiografa lateral no eran propias de la enfermedad de Sever, ya que pacientes completamente asintomticos estudiados tambin presentaban los mismos signos de rarefaccin sea que los afectados por la enfermedad. Despus, Tax, Dickson y Dively, Hauser y Rubin y Sharp3, en menor o mayor medida se inclinaron hacia lo postulado por Dagnall, aludiendo a la necesidad de contrastar y apoyar el diagnstico radiogrfico con la clnica del paciente.

Figura 4 y 5. Plurifragmentacin en "sacabocados"

Los signos radiogrficos de los que hablamos y en los que si que coinciden todos los autores son los siguientes1-14: pluriframentacin del ncleo secundario en uno o ms segmentos seos y una imagen nebulosa y difusa en el cartlago de crecimiento, con bordes dentados e irregulares, como en "sacabocados", tanto en calcneo como en la apfisis, que adems, se encuentra alejada del primario (Figuras 4 y 5). Por otra parte, los signos radiogrficos que aparecen con frecuencia en una radiografa lateral de calcneo en un paciente joven y que no nos deben orientar hacia un diagnstico errneo de apofisitis a menos que la clnica as nos lo indique son: lnea esclertica en los mrgenes de fusin entre el calcneo y su ncleo secundario y una apfisis dividida en slo dos osculos bin delimitados. En el reciente estudio publicado por Volpon, et al10 (2002) se arrojan datos concluyentes a cerca del diagnstico radiogrfico. Se seleccion a una poblacin de 392 adolescentes (de entre 6 y 15 aos), de los cuales 69 presentaban signos clnicos compatibles con apofisitis. Se tomaron radiografas laterales de ambos pies de todos los pacientes y mediante un sistema de calibracin de densidad sea se estudiaron 4 parmetros: Densidad: la densitometra del ncleo primario y secundario del calcneo. Aparicin: el tiempo de aparicin de la apfisis. Fragmentos: fusin y nmero de fragmentos de la misma. rea: el rea de hueso que los fragmentos ocupaban. Se desprenden los siguientes resultados y conclusiones: Edad de aparicin: es un aspecto no definitorio pero si de alerta ante posibles anomalas de taln. Segn este estudio de Volpon10 (y adems el de Saudo12), a los 11-12 aos ya ha tenido que aparecer radiogrficamente el ncleo secundario de osificacin; fuera de esto, estaramos ante una anomala de crecimiento; en toda la poblacin normal los ncleos secundarios han finalizado su osificacin con el primario a los 15 aos de edad, no as en el grupo con apofisitis, que est presente pero no fusionado As mismo, a los 14-15 aos se ha tenido que producir la fusin entre el primario y el secundario; si no es as, estamos ante un retraso del crecimiento cuyo origen puede estar en la enfermedad de Sever. Nmero de fragmentos del ncleo secundario: este es el parmetro ms significativo y especfico estadsticamente para apoyar el diagnstico de la

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apofisitis. En el estudio de Volpon10, ms del 80% de la poblacin normal a partir de los 8 aos tienen un solo ncleo secundario, esto es sin fragmentos, siendo solo a los 7 y a los 12 aos cuando aumenta levemente la probabilidad de que tengan 2; por lo tanto, todo nio que presente dos o ms ncleos de osificacin secundarios a partir de los 8 aos es probable que est desarrollando un Sever. Por otra parte, slo 1 paciente de cada 20 estudiados en el grupo control a cualquier edad tenan varios ncleos, mientras que en Sever, 4 pacientes de cada 10 tienen 2 o mas, siendo a los 14 aos cuando 6 de cada 10 tienen ms de dos. En poblacin normal a los 14 -15 todos tienen un solo ncleo y en el Sever a esa misma edad al menos dos. As mismo, Saudo12 lo corrobora con su estudio, en el que el 41% de sus pacientes con apofisitis presentaban una lnea de fragmentacin en la apfisis (frente al 28% en el grupo control) y ms de una lnea de fragmentacin en el 29% (frente al 5% del grupo control). La plurifragmentacin del ncleo secundario es por tanto factor indicativo diagnstico de Sever. rea de osificacin: en ambos grupos, el ncleo secundario aumenta su rea de osificacin con la edad, sin diferencias entre la poblacin patolgica y la normal; es por ello que este no es parmetro diferencial de la enfermedad. Densidad sea: el ncleo secundario siempre ser menos denso que el primario en ambos grupos; pero si los comparamos, la calidad sea de ambos ncleos (principal y secundario) siempre es mayor en la poblacin sana que en la afectada por la enfermedad de Sever. Otro medio diagnstico que asevera los hallazgos radiogrficos es la ultrasonografa o Ecografa, ya que muestra la plurifragmentacin del ncleo secundario como se aprecia en la imagen (Figura 6); adems revela la inflamacin perilesional retrocalcnea, si la hubiere13.

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Figura 6. Imagen ECO que compara una apfisis normal (Left o izquierda) con una con fragmentacin (Right o derecha). Tabla 2. Diagnsticos diferenciales a la enfermedad de Sever1-11 Por sobre uso o trauma Contusin calcnea Esguince de tobillo (ligamento tibiofibular posterior) Fractura (aguda o por estrs) de calcneo; fractura de Shepherd Congnito Coalicin tarsal Inflamatorias Tendinitis/tenosinovitis/tendinosis/rotura (tendn de Aquiles) Sndrome de os-trigonum Sndrome del seno del tarso Sndrome del tunel tarsiano (neurolgica) Sndrome compartimental posterior Sndrome de impigment de la articulacin subastragalina Bursitis pre-aqulea, retro-aqulea, sub-calcnea Deformidad de Haglund Espoln calcneo Musculares Subluxacin de msculos peroneos Infecciosas Osteomielitis calcnea/astragalina Abscesos Reumatolgicas Artritis reumatoidea juvenil Sndrome de Reiter Otras Tumores benignos Osteocondroma Condroblastoma Osteosarcoma osteoide malignos Cstico Leucemia Metstasis

Diagnstico diferencial
Lo haremos con aquellas patologas que afecten a la faceta posterior del calcneo1-11,14 (Tabla 2).

Tratamiento, rehabilitacin y prevencin

Nuestra actuacin clnica ante la enfermedad de Sever es dependiente del estado de severidad en el que est el paciente. El tratamiento inicial consiste en el uso de una plan-

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tilla ortopdica compensadora de las posibles deformidades del pie, pero que lleve como elemento indispensable una pieza elevadora de taln1-14, esto es, una talonera corta dura de 5mm de altura como mnimo, dependiendo del acortamiento que presente el grupo gastrosleo. Con esto lo que se pretende es relajar la musculatura posterior de la pierna, acercando su origen y su insercin y evitando as la tensin causante de la inflamacin de la apfisis. As mismo, puede combinarse con una cazoleta que

Figura 7. Ejercicio de potenciacin y estiramiento del trceps sural. Inicio: concntrico contra-resistencia en flexin dorsal. Cuando se llega a la flexin dorsal mxima, se debe mantener durante 20 segundos (isomtrico) y de manera excntrica volver a la posicin de flexin plantar. De: Hendrix4

Figura 8. Ejercicio de potenciacin para el trceps sural. Mantener una flexin plantar isomtrica contra-resistencia durante 20 segundos; luego relajar . De: Hendrix4

Figura 9. Ejercicio de estiramiento de trceps sural. Manteniendo la pierna recta y el taln sin despegar del suelo, se inclina el cuerpo hacia delante; mantener durante 20 segundos. De: Hendrix4

recoja el panculo adiposo del taln1 y una talonera corta blanda, de 2mm de grosor total ya compactado, colocada por encima de la talonera dura, para disipar las presiones que recibe la regin11 y que tanto influyen en el desarrollo del proceso inflamatorio. Han de colocarse dos taloneras, una para cada pie, aunque tan solo haya un calcneo afectado, ya que de lo contrario provocaramos una disimetra de la columna o desnivel en las caderas por diferencia de longitud. As mismo, segn las recomendaciones de Hergenroeder7 y otros autores consultados1,4,8,9, es primordial el cese de la actividad deportiva durante al menos dos semanas y el uso de crioterapia como medio anti-inflamatorio los tres primeros das posteriores a la lesin; ya que estamos ante una entidad clnica progresiva, el hielo comenzar a aplicarse cuando se comience con el reposo; como en cualquier lesin msculo-esqueltica, la pauta de aplicacin ser sesiones de 15 minutos distribuidas tres veces por la maana y tres por la tarde, espacindolas una hora entre cada una. Segn Hendrix4, si el dolor no es muy severo, no es necesario suspender la actividad deportiva, tan solo bastara con la disminucin de la intensidad, la colocacin de las taloneras y la crioterapia post-ejercicio junto con estiramientos de la musculatura posterior de la pierna. Los AINEs tambin estn indicados como medio anti-inflamatorio4 pero en ningn caso se prescribirn infiltraciones de corticoesteroides ya que daaramos un hueso en crecimiento y podramos desestructurar las fibras de colgeno del tendn de Aquiles. Si el dolor no cesa es cuando Hendrix recomienda la reduccin de la actividad y la colocacin de night splints o frulas nocturnas de estiramiento para estirar el grupo gastrosleo. En ltimo extremo, dicho autor habla del cese total del ejercicio fsico durante 2-3 semanas y la inmovilizacin del pie con escayola. Para una correcta rehabilitacin, el regreso a la actividad fsica ha de ser progresivo1-14 y deber ir acompaado de estiramientos de la musculatura posterior de la pierna, tambin progresivos7, para ganar flexibilidad, propiocepcin, fuerza y endurecimiento de la zona. Los ejercicios isomtricos son ideales para ganar fuerza y resistencia de la zona lesionada (Figuras 7 y 8). Los estiramientos selectivos de la musculatura gastroslea (Figuras 7 y 9) son el factor preventivo ms importante a tener en cuenta1-14 para evitar la enfermedad de Sever, ya que favorecen la flexibilidad y el amplio rango de movimiento de la articulacin de tobillo, hechos que salvaguardan la integri-

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dad de la apfisis de crecimiento del calcneo1-14. Aunque no debemos olvidar el papel primordial que juegan los adultos responsables de los nios ya que ellos son los que deben decidir sobre el uso de un buen calzado deportivo, con suela rgida pero capaz de absorber impactos, as como el desarrollo de la actividad fsica en las mejores condiciones de terreno.

Discusin y conclusiones
La enfermedad de Sever es una causa comn de dolor en el taln que afecta a pacientes de corta edad, de los 7-8 aos a los 151-14, y que aunque no provoca alteraciones graves s que puede desarrollar incomodidad e incapacidad funcional, sobre todo en el mbito deportivo. Cuando los signos clnicos de la enfermedad son detectados, fundamentalmente expresados en forma de dolor en el taln, ms o menos acusado, el uso de RX est indicado para comprobar el estado de la apfisis calcnea1-14. No obstante, los cambios radiogrficos observados en el ncleo secundario de osificacin en forma de esclerosis son tambin vistos en las radiografas de pacientes sanos, por lo que no son indicativos de patologa per s. Sin embargo, la fragmentacin de la apfisis en dos o mas osculos si que denota una manifestacin clnica

ms tpica de la enfermedad de Sever10,13 que corresponde a la demanda mecnica a la que se est viendo sometida una zona vulnerable por el propio proceso de osificacin10,13. As mismo, el descenso de la densidad sea del ncleo secundario en los pacientes con apofisitis se debe no a un proceso avascular como se pensaba antes3,5, sino al desuso mecnico causado por el dolor y la inflamacin11,10,13. El tratamiento a seguir depende del grado de severidad en el que se encuentre la patologa, pero a modo de resumen diremos que el reposo de la actividad fsica durante al menos dos semanas1,3-9 es fundamental; igual de importante es la colocacin de taloneras de alta densidad para relajar la musculatura posterior de la pierna en combinacin con las de baja densidad para disipar las presiones localizadas en el taln. La crioterapia en los das iniciales ayuda a disminuir el episodio inflamatorio. Una vez se ha conseguido la mejora del cuadro clnico, la incorporacin a la actividad fsica ha de ser gradual, y debe ir acompaada de unos estiramientos especficos de la musculatura gastroslea. Los estiramientos antes y despus de la actividad fsica suponen un factor preventivo de la enfermedad de Sever7-9,11, ya que ayudan a relajar los gemelos y el sleo, disminuyendo de esta manera la tensin perpendicular que soporta la apfisis calcnea en crecimiento.

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