Seção II

Urgências urológicas

A) Não-traumáticas
B) Traumáticas

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 Seção II A
Capítulo 16
Cólica renal
Luiz Augusto Bendhack
Introdução
A cólica renureteral é uma das urgências urológicas
mais freqüentes, atingindo na maioria indivíduos entre
20 e 50 anos, em uma proporção aproximada de
três homens para cada mulher. Apresenta-se como
uma das dores mais intensas da medicina, exigindo
desta forma um atendimento efetivo em sua suspeita
diagnóstica, alívio da dor, confirmação diagnóstica
e tratamento definitivo. Na grande maioria dos casos,
é causada pela migração de cálculo pelo ureter. A
formação de cálculos urinários é a terceira afecção
mais comum do trato urinário, sendo excedida so-
mente pelas infecções e pelas doenças prostáticas.
Fisiopatologia
A cólica renureteral é decorrente da obstrução do
fluxo de urina no trato urinário alto, podendo ser
intrínseca ou extrínseca, total ou parcial.
Como conseqüência a esta obstrução, ocorre au-
mento da pressão retrógrada intraluminar do ureter,
sistema coletor, túbulos renais e da cápsula renal, cau-
sando a dilatação destes elementos e estimulando a
peristalse ureteral.
Devido a esta dilatação, há um decréscimo na taxa
de filtração glomerular (TFG), promovendo a
liberação renal de prostaciclinas e prostaglandinas,
causando vasodilatação do córtex e da medula renal
para aumentar o aporte sangüíneo à unidade renal
acometida e melhorar a TFG. Após um período de
quatro a seis horas de efetividade deste mecanismo,
59
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ocorre aumento da concentração de tromboxano
A2 (vasoconstritor), que vai causar isquemia do parên-
quima renal.
A associação destes fatores, dilatação da via excre-
tora, diminuição da taxa de filtração glomerular e
isquemia renal, é responsável pelo intenso quadro
álgico do paciente.
Diagnóstico
Sinais e sintomas
O paciente geralmente se apresenta com queixas
de dor intensa, eventualmente acompanhadas de
infecção ou hematúria. A dor é o principal sintoma
referido, com localização lombar, forte intensidade
tipo cólica, com irradiação para o abdome anterior,
hipogástrio e genitália. Depende da localização e/ou
movimentação do fator obstrutivo, podendo estar
acompanhada de náuseas, vômitos, hematúria e sin-
tomas irritativos vesicais, principalmente quando a
obstrução se faz em ureter terminal.
Diagnóstico diferencial
‹ Aparelho digestivo – apendicite, colecistite, consti-
pação, diverticulite, gastrite aguda, úlceras, íleo
paralítico, pancreatite e abscesso hepático;
‹ Vasculares – aneurisma, dissecção de aorta, trom-
bose de veia renal, infarto esplênico e malfor-
mações vasculares;
‹ Renais – litíase, infecções, dor renal de outra etiologia;
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 Guia Prático de Urologia
‹ Tumorais – tumores de vias urinárias ou extrínsecos
à mesma;
‹ Lombar – dor óssea ou muscular, fibrose retro-
peritoneal;
‹ Cirurgias prévias – urológicas, ginecológicas, retro-
peritoneais.
Exames laboratoriais
‹ Urina – parcial e urocultura, verificando presença ou
não de infecção, hematúria e cristalúria. Em pacientes
selecionados, após o tratamento emergencial da cólica
nefrética, em conseqüência da confirmação do
diagnóstico de litíase, especialmente se esta for
recorrente, é cabível realizar estudo metabólico da
urina de 24 horas: cálcio, oxalato, creatinina, citrato,
fósforo, sódio, ácido úrico e magnésio;
‹ Sangue – hemograma, creatinina e, na história do
paciente com litíase de repetição, pode ser solicitado
cálcio, fósforo e ácido úrico.
Exames de imagem
Na grande maioria dos casos de cólica renureteral,
o fator causal é a migração de um cálculo ao longo
do ureter.
A determinação da localização e tamanho do cál-
culo são fundamentais para a terapêutica, assim como
um eventual diagnóstico diferencial. Com a possi-
bilidade do uso da ultra-sonografia, muitas vezes no
ato da primeira consulta, pode-se determinar o fator
causal ou a presença de dilatação uretero-piélica. A
seqüência de investigação compreende:
‹ Raios X simples de abdome – 85% das vezes de-
monstra presença de litíase. Lembrar cálculos
radiotransparentes de cistina e ácido úrico;
‹ Ultra-sonografia – como investigação inicial,
associada ou não aos raios X, são exames que se
complementam;
‹ Urografia excretora – é o exame padrão, propicia
avaliar a anatomia da via excretora, função renal e
local da obstrução;
‹ Tomografia helicoidal – sem contraste, é o exame
mais sensível, porém com custo elevado. Permite
identificar cálculos radiotransparentes ou outros
fatores causais com maior acurácia;
‹ Ureteropielografia retrógrada – meio de investigação
invasivo, usado na impossibilidade dos exames
anteriores ou situações muito especiais;
‹ Ureteroscopia – pode ser usada como meio diag-
nóstico, porém quase sempre é utilizada como
Untitled-2 60
método de tratamento, já com equipamento pre-
parado para drenagem, tripsia ou biópsia.
Tratamento
Emergencial
Visa o alívio da dor e a desobstrução, principalmente
na presença de infecção. Em infecções de trato baixo
não-complicadas, pode ser realizado tratamento con-
servador com antiálgicos e antibióticos por 24 a 72
horas para posterior tratamento definitivo.
‹ Hiper-hidratação – de uso controverso, tem o obje-
tivo de aumentar a filtração glomerular e adequar o
volume circulante. Está, todavia, contra-indicada na
fase aguda de dor, pois o quadro álgico pode se
intensificar;
‹ Analgesia – na dependência da intensidade da dor,
pode ser realizada por via endovenosa (EV) ou
intramuscular (IM), sendo que a via oral (VO) en-
contra limitações pela concomitância de náuseas e
vômitos que quase sempre acompanham o qua-
dro agudo da dor;
‹ Antiespasmódicos – IM ou EV, intermitente ou
contínua;
‹ Antiinflamatórios não-esteróides – VO, IM, ou
EV;
‹ Opióides – VO, EV ou subcutâneo, com alívio
mais rápido da dor.
Em casos especiais, em que a medicação utilizada
não é suficiente para o alívio da dor, está indicada a
desobstrução do trato alto, através da drenagem via
endoscópica ou percutânea.
Nas complicações, infecção e/ou dilatação do trato
alto com retardo de função renal, comprometimento
do estado geral do paciente e ocasionalmente anúria,
deve-se restabelecer de imediato a drenagem da via
excretora e iniciar antibioticoterapia. A drenagem pode
ser feita sob anestesia, através de implante de cateter
ureteral, duplo J ou pig-tail, ou pela nefrostomia
percutânea guiada por radioscopia ou ultra-sonografia.
Tratamento definitivo
Depende da etiologia e localização do fator
desencadeante da cólica renureteral, existindo aqui
inúmeras variáveis e situações clínicas. Para cada uma
delas, a indicação do tratamento definitivo, clínico
ou cirúrgico, deve visar o método mais efetivo e
de menor morbidade.
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 Guia Prático de Urologia

Leitura recomendada diagnosis, and medical management. In: Campbell’s Urology.

1. Begun FP, Foley WD, Peterson A. Patient evaluation.
Laboratory and imaging studies. Urol Clin North Am 1997;
24(1):97-116.
2. Menon M, Parulkar BG, Drach GW. Urinary lithiasis: etiology,
Walsh PC, Retik AB, Waughan Jr ED, Wein AJ, Eds; 7th ed.
Philadelphia: WB Saunders and Co; 1998: 2661-733.
3. Ortiz V, Kiehl R. Cólica Ureteral. In: Guia Prático de
Urologia, Bendhack D, Damião R. 1 ed. São Paulo: BG
Cultural, 1999: 57-60.

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 Seção II A
Capítulo 17
Retenção urinária aguda
Rogério Simonetti Alves
A retenção urinária aguda (RUA) é uma situação
dramática que faz o paciente procurar atendimento
médico imediato e, por isso, raramente provoca da-
nos à função renal. A incapacidade de esvaziamento
da bexiga provoca distensão vesical progressiva que
desencadeia dor intensa no hipogástrio.
O diagnóstico é quase sempre realizado no exame
clínico. A história de parada de eliminação de urina
seguida de dor progressiva e o globo vesical palpável
no hipogástrio confirmam a RUA. Nos pacientes obe-
sos, a ultra-sonografia pode detectar o estado de
repleção da bexiga.
A etiologia da RUA pode ser inferida se forem
levados em conta o sexo, a idade e a história pregressa
do paciente (Tabela 1).
Nos homens com mais de 50 anos, a causa prin-
cipal é a hiperplasia prostática. Nos adultos jovens,
devemos suspeitar de estenose da uretra pós-infec-
Tabela 1: Causas mais freqüentes de retenção urinária aguda, de
acordo com a idade e sexo
63
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ciosa ou prostatite. Nas crianças, as causas mais fre-
qüentes são as malformações congênitas e a para-
fimose. A ocorrência de RUA nas mulheres é mais
rara, podendo ser observada no pós-operatório de
cirurgias pélvicas e perineais e como complicação de
infecção herpética aguda.
O tratamento da RUA pode ser dividido em duas
etapas. No primeiro momento é preciso aliviar o
desconforto do paciente, promovendo o esvaziamento
da bexiga por meio de cateterismo uretral ou cistostomia
suprapúbica. A seguir, deve-se abordar a causa desen-
cadeante da retenção aguda de urina.
Não é recomendado esvaziar rapidamente a bexiga,
o que pode acarretar sangramento da mucosa vesical
nas horas subseqüentes. Quando o volume retirado ultra-
passa 1,5 litro de urina, é provável que exista processo
obstrutivo crônico, com comprometimento estrutural
e funcional da bexiga, quase sempre irreversível.
Hiperplasia prostática
Pacientes com hiperplasia prostática podem evoluir
com RUA em 2% a 10% dos casos. A causa principal
é a falência contrátil do detrusor em face da obs-
trução. A descompensação vesical pode ser desen-
cadeada por infecção urinária, infarto prostático,
prostatite aguda ou uso de medicamentos que inter-
ferem com a micção.
Os anticolinérgicos e antidepressivos diminuem a
contractilidade do músculo detrusor. Os desconges-
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 Guia Prático de Urologia
tionantes nasais e os antigripais promovem aumento
do tônus do colo vesical, dificultando seu relaxamento.
O infarto do tecido prostático, com o edema
resultante, pode ser o fator desencadeante da RUA.
Para promover o esvaziamento vesical, deve-se
realizar o cateterismo uretral com sonda de Foley nº 16
ou superior, após adequada lubrificação da uretra
com lidocaína em geléia.
Algumas vezes não se consegue a progressão da
sonda pela uretra, o que torna necessária a realização
de cistostomia suprapúbica.
Deve-se manter a sonda conectada a sistema fe-
chado de drenagem por três a cinco dias. Após colher
amostras de urina para exame do sedimento e cultura,
inicia-se a antibioticoterapia. A norfloxacina é uma boa
escolha para os quadros de cistite, mas vale ressaltar
que a maioria das infecções urinárias baixas nos homens
estão associadas a focos prostáticos e, nesses casos,
torna-se necessário o emprego de antimicrobianos com
penetração local mais significativa, como as quinolonas
de terceira geração (levofloxacina, lomefloxacina,
gatilofloxacina) e os aminoglicosídeos.
Outra medida que pode beneficiar os pacientes com
hiperplasia prostática e RUA é o emprego de bloquea-
dores alfa-adrenérgicos (doxazosina, terazosina, tam-
sulosina, alfuzosina).
A maioria dos pacientes recupera seu padrão de micção
após a retirada do cateter, porém 60% a 70% deles voltam
a apresentar RUA em um período de três meses.
Estenose da uretra
O estreitamento da uretra pode ser secundário a
processos inflamatórios ou à instrumentação uretral.
Mais rara é a RUA provocada pela estenose do
meato uretral externo na balanite xerótica obliterante.
A tentativa de cateterismo por via uretral não cos-
tuma ter sucesso, e pode ocasionar lesão da uretra,
com falso trajeto e hemorragia. A conduta de urgência
é representada pela cistostomia. Posteriormente, deve-
rá ser estudada a extensão da estenose, realizando-se
a uretrocistografia.
Hematúria com coágulos
Na hematúria intensa pode ocorrer a formação
de coágulos que ficam retidos na bexiga e impedem
a micção. As causas mais comuns dessa situação são
os tumores de bexiga, cistite actínica e tumores malig-
Untitled-2 64
nos e benignos da próstata. Mais raramente, cistites
infecciosas e induzidas por ciclofosfamida produzem
hemorragia incoercível e RUA. O tratamento consiste
na realização de cistoscopia para evacuação dos
coágulos, seguida de passagem de sonda de Foley
com três vias para irrigação vesical contínua com
solução fisiológica.
Cálculo impactado na uretra
Cálculos urinários podem ficar impactados na uretra
durante a micção. A existência de áreas de estenose da
uretra facilita essa complicação. A melhor opção tera-
pêutica é o deslocamento do cálculo para a bexiga
através da introdução de uma sonda de Foley.
A sonda deve permanecer até o tratamento defini-
tivo do cálculo na bexiga. Quando não se consegue
a progressão da sonda de Foley, a opção é a cistos-
tomia suprapúbica.
Parafimose
O anel fimótico retraído desencadeia edema da
glande, dor, e pode provocar a RUA em crianças e
adolescentes. O tratamento consiste no reposicio-
namento manual da pele retraída, sendo, algumas
vezes, necessária a incisão dorsal da pele do prepúcio,
de modo a liberar o anel.
Válvula de uretra posterior
Causa mais comum de hidronefrose em recém-
nascidos masculinos, costuma provocar gotejamento
urinário por transbordamento. A destruição das vál-
vulas por via endoscópica é o tratamento padrão,
mas nos casos de azotemia, infecção urinária ou hidro-
nefrose acentuada, está indicada a cistostomia ou a
vesicostomia de urgência.
RUA por lesão neurológica
Trauma raquimedular, compressão por tumores e
fraturas vertebrais ou manipulações cirúrgicas da coluna
podem provocar arreflexia vesical e RUA. Na fase
aguda, procede-se a passagem de sonda de demora.
O cateterismo intermitente limpo deve ser iniciado
assim que o paciente estiver clinicamente estável.
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 Guia Prático de Urologia

RUA no pós-operatório Leitura recomendada

O estímulo doloroso pode desencadear a inibição
reflexa da contratilidade do detrusor. Agentes anesté-
sicos com ação anticolinérgica ou alfa-adrenérgica e a
hiperdistensão vesical provocada pela hidratação no
intra-operatório são fatores que contribuem para o
aparecimento da RUA. A incidência é maior nas cirur-
gias realizadas no períneo e na cavidade pélvica, quando,
devido à curta duração dos procedimentos, dispensa-
se a sonda de Foley no intra-operatório. O tratamento
é a passagem da sonda de demora. No momento da
alta hospitalar, a maioria dos pacientes recupera o
padrão miccional normal.
1. D´Imperio M. Retenção Urinária. In: Hering F, Srougi M
(ed). Urologia Diagnóstico e Tratamento. Rocca, São
Paulo, 1998.
2. Ortiz V, Kiel R. Obstrução do Trato Urinário Causas e
Conduta. In: Schor N, Srougi M (ed) . Nefrologia Urologia
Clínica. Sarvier, São Paulo, 1998.
3. Srougi M. Manifestações Clínicas e Avaliação dos Sintomas
em Hiperplasia Benigna da Próstata. In: Srougi M(ed).
Hiperplasia Prostática. Record, Rio de Janeiro, 1995.
4. Simonetti R, Srougi M. Retenção Urinária Aguda. In: Cury J,
Simonetti R, Srougi M. (ed) Urgências em Urologia.
Sarvier, São Paulo, 1999.

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Untitled-2 65 11/03/04, 10:23

 Seção II A
Capítulo 18
Escroto agudo
Eric Roger Wroclawski
Mauricio Fregonesi R. da Silva
A avaliação inicial de um paciente com quadro
doloroso escrotal de instalação recente, em geral
acompanhado por aumento unilateral da bolsa testi-
cular, edema, rubor e calor, chamado de escroto agu-
do, deve ser dirigida para uma questão: o testículo
corre risco de tornar-se inviável e, portanto, há indi-
cação de intervenção cirúrgica de urgência? Tal pos-
tura visa descaracterizar o freqüente diagnóstico de
“orquiepididimite”, às vezes feito de modo displicente
e que acarretará uma conduta inadequada e conse-
qüente atrofia isquêmica testicular, fonte de problemas
médico-legais e da perda funcional do órgão, conhecida
como “castração por negligência”.
O diagnóstico diferencial deve ser considerado
principalmente entre torção de cordão espermático,
torção de apêndices intra-escrotais, epididimite aguda
e orquite aguda.
A investigação começa por uma anamnese detalhada.
A duração da dor é variável, de hora a dias, isolada ou
recidivante, de aparecimento insidioso ou abrupto, com
manifestações paralelas como náuseas, vômitos, febre,
trauma ou queixas miccionais irritativas associadas.
As torções de cordão espermático e de apêndices
são as situações mais freqüentes até a puberdade e a
primeira constitui uma emergência cirúrgica. Acomete
crianças e adolescentes, mas há casos descritos em idosos.
Tem início abrupto, com dor intensa, unilateral, no
escroto, às vezes irradiada para a região inguinal ou
abdominal inferior ipsilateral, espontânea, ou após
esforço ou trauma, associada a náuseas, sem febre, que
ocasionalmente surge à noite e acorda o paciente. O
67
Untitled-2 67
fator predisponente é a anatomia testicular inadequada
no escroto, com o completo envolvimento do testículo,
epidídimo e porção distal do cordão espermático pela
túnica vaginal, sem que haja a fixação posterior do
epidídimo à face interna da mesma. Esta anomalia,
acrescida da ausência do ligamento testicular, permite
que ambos, testículo e epidídimo, flutuem livremente
dentro da túnica vaginal, tal qual o badalar de um sino.
Deve-se salientar que tais defeitos anatômicos congênitos
são, em geral, bilaterais. Episódios recorrentes de dor
testicular frustra podem também ser relatados, com
torção e distorção espontânea dos elementos do cordão.
Já a torção extravaginal, mais rara, além de poder
acometer também testículos não-descidos, ocorre
exclusivamente no período intra-uterino ou neonatal,
quando a túnica vaginal se encontra frouxamente
aderida ao músculo dartos, permitindo a torção do
cordão espermático em bloco.
A torção dos apêndices intra-escrotais é também
bastante freqüente e tem apresentação clínica
semelhante. Uma particularidade sua é que o quadro
álgico pode, às vezes, se restringir à região superior
do testículo comprometido, onde se localizam as
hidátides de Morgagni, apêndice testicular e epididi-
mário, estruturas embriológicas remanescentes do
ducto mülleriano e de Wolff respectivamente. Ocorre
em geral em crianças, entre os 7 e 12 anos, podendo
ser a dor menos intensa e mais insidiosa, praticamente
sem outros comemorativos sistêmicos.
Epididimite aguda, bacteriana, constitui a causa
mais freqüente de escroto agudo no adulto, sendo
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 Guia Prático de Urologia
muito rara em meninos pré-púberes. A via de conta-
minação mais habitual é a canalicular, retrógrada, por
germes Gram-negativo em idosos ou por agentes
sexualmente transmitidos (Neisseria, Chlamydia,
Ureaplasma) em homens mais jovens. Basicamente é
um quadro escrotal doloroso de início insidioso, pro-
gressivo, freqüentemente unilateral, com sinais flogís-
ticos, que se localiza inicialmente no epidídimo e em
seguida pode acometer também o testículo. Associa-
se a manifestações sistêmicas, como febre e astenia,
queixas miccionais, como disúria e polaciúria, secre-
ção uretral, antecedentes de manipulação uretral,
como sondagem ou cirurgia.
Orquite aguda, doença rara no jovem pré-puberal,
manifesta-se com desconforto sistêmico e dor intensa
local. Deve sempre ser diferenciada da torção de cordão
espermático ou de um tumor de testículo. Sua etiologia
mais freqüente é a viral, secundária a caxumba. É em
geral unilateral, evoluindo com grau variável de atrofia
testicular e comprometimento da fertilidade, com febre
alta, prostração, dor e aumento de volume local.
O exame físico de um paciente com escroto agudo
é bastante útil na definição diagnóstica. Na torção de
cordão espermático, pode-se identificar o testículo
afetado alto na bolsa (redux testis), com o epidídimo
eventualmente anteriorizado, além de edema e eritema
locais. O testículo contralateral, ao examinar-se o
paciente em pé, pode encontrar-se horizontalizado,
devido à anomalia de sua fixação (sinal de Angel).
Outras vezes, a palpação do conteúdo escrotal está
impossibilitada devido à dor, sendo que um testículo
endurecido, de consistência lenhosa, significa infarto
do mesmo e pior prognóstico.
Ao contrário da orquite ou epididimite, onde a
elevação manual do escroto provoca alívio da dor
(sinal de Prehn), na torção de cordão este alívio geral-
mente não ocorre. Na torção dos apêndices intra-
escrotais, pode-se ocasionalmente identificar um nó-
dulo escuro no pólo superior do testículo.
Na epididimite aguda, o epidídimo encontra-se endu-
recido, em parte (cauda) ou no todo. O envolvimento
testicular é muito freqüente. O toque retal pode sugerir
uma prostatite adjacente. Antecedentes de parotidite
recente ajudam no diagnóstico de orquite aguda.
Quanto aos exames complementares, o sedimento
urinário alterado e a presença de bactérias na urocultura
reforçam o diagnóstico de epididimite aguda.
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No diagnóstico diferencial das diferentes doenças
que se apresentam sob a síndrome do escroto agudo,
pode-se lançar mão da cintilografia radioisotópica e
do ultra-som Doppler, que mostrarão fluxo san-
güíneo testicular normal ou aumentado nos casos de
epididimite/orquite, contra ausência de perfusão na
torção de cordão. Entretanto, se tais testes não esti-
verem acessíveis de imediato, ou se houver dúvidas
na sua interpretação, a conduta cirúrgica não deve
jamais ser postergada. Isto decorre do fato do testí-
culo tolerar mal a isquemia, com taxas de preservação
próximas a 80% quando a intervenção se impõe com
menos de seis horas, caindo para menos de 20%
com período de isquemia superior a 12 horas.
A tentativa de distorção manual, se possível, é
sempre útil, pois, se bem sucedida, abreviará o tempo
de sofrimento testicular e poderá transformar a cirur-
gia em procedimento eletivo.
O diagnóstico preciso das doenças que constituem
a síndrome do escroto agudo nem sempre é possível.
Quando não se puder excluir a possibilidade de tor-
ção de cordão, a conduta será a exploração cirúrgica
emergencial. Podemos afirmar que, sem dúvida, é
melhor operar um caso de epididimite aguda do que
tratar inadvertidamente, de modo conservador, a
necrose isquêmica testicular secundária à torção do
cordão espermático.
A abordagem cirúrgica, via inguinal em lactentes
ou escrotal, mediana, em crianças maiores ou
adultos, visa à distorção do cordão e avaliação da
viabilidade do testículo, se necessário for, inclusive
com biópsia de congelação. Evidenciando-se ne-
crose isquêmica testicular, faz-se a orquiectomia. Na
dúvida, preserva-se o órgão. É imperioso que se
faça a fixação do testículo acometido, assim como
do contralateral.
Quando se encontra, na cirurgia, torção de apêndice
intra-escrotal, o tratamento consiste na simples excisão
da hidátide isquêmica, sem necessidade de exploração
contralateral ou fixação testicular.
As demais doenças agudas escrotais, epididimite,
orquite ou torção de apêndice, confirmadas clínica ou
ultra-sonograficamente, têm tratamento clínico,
conservador, com repouso domiciliar, suspensão es-
crotal, analgésicos e antiinflamatórios não-hormonais,
sendo que, na primeira delas, o uso de antibióticos
adequados ao agente etiológico faz-se necessário.
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 Guia Prático de Urologia

Leitura recomendada Parafimose, in Speranzini R, Ramos M. (eds), Manual do

1. Wroclawski ER, da Silva MFR, Coelho FU. Escroto Agudo.
Rev. Bras. Med., vol. 52, 85-8, nov. 1995.
2. Borrell M, Wroclawski ER, Glina S, Pecoraro GE,
Novaretti JPT. Urgências em Urologia, Atheneu, Rio
de Janeiro, 97-113, 1985.
3. Wroclawski ER. Urgências Urológicas I – Escroto Agudo.
Residente de Cirurgia, Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro,
e.3, 240-1, 1988.
4. Hawtrey CE. Assessment of acute scrotal symptoms and
findings. A clinician’s dilemma. Urol. Clin. North Am., 25
(4), 715-23, 1998.
5. Dubois R, Dodat H. Acute scrotum in the child. Arch.
Pediatr., 5 (8), 916-22, 1998.

69

Untitled-2 69 11/03/04, 10:23

 Seção II A

Capítulo 19
Obstrução do trato
urinário superior

Eric Roger Wroclawski

Luis Augusto Seabra Rios

Os processos obstrutivos do trato urinário são pro- Aspectos clínicos

blemas comuns na prática clínica, e devem ser sempre
lembrados em casos de perda de função renal, infecção
urinária, distúrbios miccionais, hematúria ou dor de
origem geniturinária.
Qualquer segmento do trato urinário pode ser sede
de obstruções, desde o túbulo renal até o meato ure-
tral externo (Tabela 1).
Dor e alterações miccionais são os principais sin-
tomas da uropatia obstrutiva.
A dor é devida à distensão da pelve, cápsula renal
ou bexiga (levando ao estiramento do peritônio que a
recobre parcialmente). Caracteristicamente, a dor é em
cólica, de forte intensidade, na região lombar ou flanco,

Tabela 1: Causas de uropatia obstrutiva

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 Guia Prático de Urologia
e pode irradiar-se para a fossa ilíaca ipisilateral, testículo
ou lábio genital. Na obstrução baixa, aguda, ocorre
distensão vesical e dor hipogástrica. Na fase aguda do
lesado medular, a distensão vesical pode ser indolor.
Alterações miccionais como disúria, polaciúria e
urgência miccional são comuns nas obstruções baixas
(infravesicais).
Nas obstruções completas ou parciais bilaterais,
pode-se observar também sinais e sintomas decor-
rentes da insuficiência renal: anorexia, náuseas,
vômitos, palidez cutânea, fraqueza, perda da atenção/
memória, sonolência, edema, dispnéia e insuficiência
cardíaca congestiva.
Aspectos laboratoriais
Na obstrução bilateral, observa-se elevação dos
níveis plasmáticos de uréia e creatinina e redução na
depuração de creatinina.
A hipercalemia pode acompanhar a acidose
metabólica hiperclorêmica e tornar-se um achado
muito freqüente.
O hemograma é importante no diagnóstico, pois
a anemia é a principal conseqüência hematológica da
insuficiência renal crônica.
Na análise da urina, pode-se observar hematúria
nos casos de litíase ou neoplasia, leucocitúria na
infecção urinária e a proteinúria, quando presente, é
menor que 2 gramas/dia.
Na obstrução aguda, os exames urinários são seme-
lhantes aos encontrados na insuficiência pré-renal (sódio
< 20 mEq/L, fração de excreção de sódio < 1% e
osmolaridade > 500 mOsm/L).
Por outro lado, na obstrução crônica, os exames
de urina assemelham-se à necrose tubular aguda (sódio
> 20 mEq/L, fração de excreção de sódio > 1% e
osmolaridade < 350 mOsm/L).
Na obstrução crônica, os testes para avaliar a
concentração e acidificação urinária estão alterados.
Diagnóstico
O diagnóstico correto da causa da obstrução é funda-
mental quando se pretende minimizar o dano renal.
A história clínica, o exame físico e a bioquímica servem
de guia para a escolha dos exames de imagem que iremos
empregar para estabelecer o diagnóstico definitivo.
Na escolha do método de imagem, fatores como
presença de dor, infecção e comprometimento de
Untitled-2 72
função renal devem ser valorizados, assim como a
ocorrência de gestação ou diabete melito, uma vez que
todos os exames têm vantagens e riscos e sua indicação
deve ser analisada individualmente, caso a caso.
Radiografia simples do abdome
É um exame simples que pode ser realizado na
maioria dos locais de pronto-atendimento.
Pode ser útil na suspeita clínica de cólica renal, evi-
denciando imagens radiopacas na projeção das vias
excretoras.
Permite visualizar o tamanho e contorno dos rins,
informando sobre a possibilidade de hidronefrose,
em obstruções crônicas.
Ultra-sonografia
A ultra-sonografia é o método inicial de avaliação e
triagem quando se suspeita de obstrução do trato uri-
nário. Este exame fornece informações sobre as conse-
qüências da obstrução: tamanhos dos rins, magnitude
da hidronefrose, espessamento do parênquima renal
(índice relativo de dano permanente) e, eventualmente,
também sobre a causa da obstrução.
Apesar de ter alta sensibilidade para o diagnóstico
de hidronefrose, há que se ter cuidado com sua inter-
pretação clínica.
É um exame “operador-dependente”, isto é, a
capacidade técnica de quem faz influencia, em muito,
a análise e o resultado. Achados falsos positivos de
hidronefrose ocorrem, entretanto, em casos de pelves
extra-renais, megacalicose congênita, cistos renais
parapiélicos e hiperidratação.
Podem ocorrer, também, falsos negativos em
casos de obstrução. A ultra-sonografia, apesar de ter
alta especificidade, pode deixar de apontar pequenas
dilatações em pelves intra-hilares, obstruções de curta
duração ou se o paciente estiver desidratado.
Urografia excretora
Até hoje, em alguns livros, lê-se que a urografia
excretora é o primeiro e melhor exame a ser realizado
quando se suspeita de uropatia obstrutiva. Esta
certamente não é a posição aceita pela maioria dos
especialistas.
Apesar de muito útil, apresenta um grande número
de restrições à sua execução. Inicialmente, emprega
radiação ionizante, o que restringe seu uso indiscri-
minado e repetido. Em gestantes, sua indicação deve
ser rigorosamente analisada. O emprego de contraste
72
11/03/04, 10:23
 Guia Prático de Urologia
iodado endovenoso pode prejudicar a função renal
de pacientes de alto risco, como diabéticos e indi-
víduos já com função renal rebaixada. Em casos de
obstrução com prejuízo da filtração glomerular, so-
mente as radiografias retardadas, após 12 a 24 horas
da injeção de contraste, desenharão a via excretora
até o local do obstáculo.
Com o advento de modernos exames de imagem,
o papel da urografia excretora no diagnóstico da
uropatia obstrutiva está sendo redimensionado, mas
permanece como um exame útil em função de sua
disponibilidade e eficiência em diagnosticar a maioria
das causas de obstrução.
Uretrocistografia retrógrada e miccional
Através da injeção de contraste iodado pelo meato
uretral, de modo retrógrado e posteriormente pela
micção espontânea, avalia-se a anatomia da uretra em
toda sua extensão. Permite o diagnóstico de proces-
sos obstrutivos infravesicais anatômicos.
Tomografia computadorizada
É um exame bastante eficiente, pois tem alta sensi-
bilidade, no diagnóstico da uropatia obstrutiva, e é uma
opção válida e útil quando outros procedimentos, tais
como ultra-sonografia e urografia excretora, falharam.
A tomografia computadorizada, mesmo realizada
sem contraste endovenoso, permite ver a via excre-
tora, particularmente se estiver dilatada. Além disso,
fornece informações sobre o que está ocorrendo
“em volta” da via excretora, sendo muito útil nos
casos de obstrução extrínseca do ureter, identificando
o fator causal.
Desta forma, pode ser empregada em pacientes
que tenham contra-indicado o uso de contrastes
iodados endovenosos.
A tomografia computadorizada espiral é particu-
larmente eficiente no diagnóstico da litíase ureteral,
tendo inclusive maior sensibilidade que a urografia
excretora neste quesito.
Ressonância magnética
Apesar de ter pontos positivos, como o não em-
prego de contraste iodado ou exposição à radiação
ionizante, trata-se de um método oneroso, com tem-
po de execução ao redor de 40-60 minutos. É um
bom método para a visibilização da dilatação, mas
pouco sensível na identificação da litíase ureteral, em
casos agudos.
73
Untitled-2 73
Deve ser reservado, preferencialmente, a pacientes
com prejuízo da função renal ou com alergia ao
emprego de contraste iodado.
Renograma com diurético
Também conhecido como cintilografia renal com
diurético (wash out), é bastante empregado no diag-
nóstico e acompanhamento evolutivo de dilatações
do trato urinário superior. Também não emprega
contraste iodado e expõe o paciente a bem menos
radiação do que a urografia excretora.
Fornece boas informações sobre a função relativa
de cada rim, de modo não-invasivo, porém os resul-
tados podem ser influenciados por fatores como os
níveis séricos de creatinina e o grau de hidratação.
Nestas condições, os rins terão prejuízo da capacidade
de gerar um fluxo urinário induzido pelo diurético
capaz de evidenciar a eventual obstrução.
Pielografia anterógrada ou retrógrada
A visualização da pelve e ureter por injeção direta
de contraste, por via anterógrada (punção renal) ou
retrógrada (cateterização do meato ureteral) é um
meio invasivo de obter informações sobre detalhes
anatômicos da via excretora. Pode, entretanto, for-
necer a informação definitiva quando os exames
anteriores falharem.
Tratamento
É extremamente ampla a gama de opções tera-
pêuticas frente à uropatia obstrutiva. Vários são os
aspectos a serem considerados (Tabela 2).
Lateralidade e intensidade da obstrução têm
implicações diretas sobre a gravidade do quadro clí-
nico. Obstruções bilaterais e completas associam-se
à anúria e prejuízo da função renal. O tempo para
desobstrução nesses casos é vital. Por outro lado,
obstrução unilateral, mesmo que total, pode cursar
com função renal normal. Nessa situação, a menos
que haja infecção, não há risco de morte, mas o
montante do prejuízo renal é função do tempo de
obstrução. Obstruções parciais, crônicas, associam-
se à disfunção tubular e, ocasionalmente, à perda
excessiva de água (diabetes insípido nefrogênico),
além de sódio, cloro e bicarbonato, pela urina.
As obstruções vesicais e infravesicais têm maior
potencial de gravidade, pois podem repercutir
bilateralmente. O cateterismo vesical de demora
11/03/04, 10:23
 Guia Prático de Urologia

Tabela 2: Check list geral que precede o Planejamento Terapêutico da Uropatia Obstrutiva

ou intermitente é solução eficiente, mas nem sem-
pre possível.
Às vezes, as condições clínicas do paciente, por
exemplo, com infecção associada à hiperpotassemia
e acidose, obrigam o urologista a apenas desobstruir
o sistema urinário sem atuar sobre a causa.
As obstruções ureterais crônicas progridem de
forma insidiosa e, silenciosamente, podem levar à
perda definitiva de função do rim comprometido.
As obstruções infravesicais agudas são potencialmente
muito dolorosas, mas podem manifestar-se por
incontinência paradoxal ou transbordamento. Infecção
é uma complicação temida na vigência de obstrução.
A mais freqüente causa de obstrução intrínseca é a
urolitíase, e seu tratamento, quando necessário, pode
ser totalmente endoscópico, sem necessidade de
incisões cutâneas. Outra alternativa pouco invasiva, para
estes casos, é a LECO – Litotripsia Extracorpórea
por Ondas de Choque.
Em face ao exposto, vemos que a tomada de
decisão frente à uropatia obstrutiva é muitas vezes
complexa e exige experiência e conhecimento das
opções técnicas disponíveis.
Leitura recomendada
1. Klahr S, Buerkert J, Morrison A. Urinary tract obstruction.
In Brenner BM, Rector FC (eds). The Kidney, 3rd ed. WB
Saunders, Philadelphia, 1443-90, 1986.
2. Rao KG, Hackler RH, Woodlief RM. Real-time renal
sonography in spiral cord injury patients. Prospective
comparison with excretory urography. J Urol 135: 72, 1986.
3. Parfrey PS, Griffiths SM, Barrett BJ. Contrast material-
induced renal failure in patients with diabetes mellitus, renal
insufficiency or both. N Engl J Med 320: 143-9, 1989.
4. Kaye AD, Pollack HM. Diagnostic imaging approach to the
patient with obstructive uropathy. Sem Nephrol 2: 55-73, 1982.
5. Roy C, Saussine C, Guth S. MR urography in the evaluation of
urinary tract obstruction. Abdom Imaging 23: 27-34, 1998.

74

Untitled-2 74 11/03/04, 10:23

 Seção II A
Capítulo 20
Priapismo
Archimedes Nardozza Junior
José Cury
Priapismo é uma ereção peniana prolongada e
persistente, freqüentemente dolorosa, desencadeada
ou não pelo estímulo sexual.
A ocorrência de priapismo é baixa: 1,5 por 100
mil habitantes por ano. Em homens acima de 40
anos, a incidência aumenta para 2,9 por 100 mil
indivíduos/ano.
A incidência maior de casos ocorre devido à
utilização mais freqüente de drogas injetáveis no
diagnóstico e tratamento da disfunção erétil (DE) e
no uso indiscriminado de drogas ilícitas, a exemplo
da cocaína.
Tipos de priapismo
Priapismo de baixo fluxo (venoclusivo)
É o tipo mais freqüente, de múltiplas causas,
estando associado à diminuição do retorno venoso,
com estase vascular, determinando a hipóxia tecidual
e acidose. É usualmente doloroso devido à isquemia
tecidual. O sangue, quando aspirado dos corpos
cavernosos, tem coloração escura.
O priapismo de baixo fluxo é causado mais
freqüentemente por:
‹ Vasodilatadores intracavernosos usados no diag-
nóstico e tratamento da disfunção erétil;
‹ Alterações hematológicas como anemia falciforme
e leucemia;
‹ Indução por psicofármacos;
75
Untitled-2 75
‹ Miscelânea: agentes anestésicos, abscesso de corpo
cavernoso, tumores infiltrativos do pênis, uso de
nutrição parenteral e drogas ilícitas;
‹ Idiopáticas.
Priapismo de alto fluxo (arterial)
É menos freqüente e caracteriza-se pelo aumento
do fluxo arterial, na presença de retorno venoso
normal, com elevação da pressão parcial de O2. É
indolor. O sangue quando aspirado é de coloração
vermelho vivo.
O priapismo de alto fluxo é causado na maioria
das vezes por trauma perineal ou peniano, embora
em raras ocasiões possa ser idiopático.
Os dados de história clínica, exame físico, avaliação
metabólica e estudo hemodinâmico do pênis possi-
bilitam a diferenciação entre o priapismo de baixo e
alto fluxo, o que permite escolher a opção correta
de tratamento.
Algumas dificuldades, no entanto, podem surgir em
casos de priapismo crônico ou agudo intermitente.
O estudo metabólico é realizado através da gaso-
metria do sangue aspirado do corpo cavernoso. A
gasometria cavernosa com pressão parcial de O2
abaixo de 40 mmHg é indicativa de priapismo de
baixo fluxo, enquanto valores acima de 80 mmHg
sugerem priapismo de alto fluxo.
Na avaliação hemodinâmica, quando se pensa em
priapismo de alto fluxo, pode-se utilizar a ultra-sonografia
com Doppler do pênis e a arteriografia seletiva.
11/03/04, 10:23
 Guia Prático de Urologia
Na suspeita de priapismo de baixo fluxo, devem
ser realizados hemograma, teste de falcização e
eletroforese de hemoglobina.
Nos casos de priapismo de baixo fluxo recidivante,
quando houver suspeita de drogas ilícitas, recomenda-
se a dosagem de seus metabólitos na urina.
O objetivo primário de qualquer modalidade de
tratamento do priapismo é obter a detumescência com
o máximo da rapidez, de modo a prevenir danos
permanentes ao tecido cavernoso, enquanto o objetivo
secundário destina-se ao alívio efetivo da dor.
O tratamento medicamentoso deve sempre
preceder aos procedimentos cirúrgicos.
O paciente deve ser esclarecido sobre os riscos de
evoluir para D.E.
Tratamento
Priapismo de baixo fluxo
Tratamento medicamentoso
As medidas terapêuticas são tomadas em função
do tempo decorrido do priapismo.
A primeira conduta de tratamento é a punção, aspi-
ração do corpo cavernoso. Se na gasometria não hou-
ver acidose, injeta-se um agonista alfa-adrenérgico
(epinefrina, nor-epinefrina, fenilefrina, metaraminol).
Algorítmo no tratamento do Priapismo
Leitura recomendada
1. Tejada IS, Almagro AA. eds. Erección, Eyaculación y sus
transtornos. Fomento Salud S.L. 1997: 13-31.
2. Eland IA, Van der Lei J, Stricker BH, Sturkenboom MJ.
Incidence of priapism in the general population. Urology;
57(5): 970-2, 2001 May.
3. Edney MT, Schned AR, Cendron M, Chaffee S, Ellsworth PI.
Untitled-2 76
Caso não se tenha gasometria, não se deve injetar
agonistas alfa-adrenérgicos.
Em casos de anemia falciforme, além dos procedi-
mentos assinalados, deve-se instituir tratamento específico
(hiper-hidratação, oxigenação, alcalinização metabólica).
Nos priapismos recidivantes, os pacientes podem
ser treinados para a auto-injeção de agonistas alfa-
adrenérgicos (fenilefrina) ou ser instituído uso de anti-
androgênios, finasterida ou análogos (GnRH).
Tratamento cirúrgico
O objetivo básico do tratamento cirúrgico é
estabelecer fístulas entre o corpo cavernoso e o cor-
po esponjoso. As técnicas podem ser proximais e
distais. Preferencialmente devem ser utilizadas as
fístulas de localização distal sob anestesia local ou
bloqueio raqui-medular.
Pode ser considerado o implante de prótese peniana
em priapismo com mais de cinco dias de duração como
outra opção de tratamento.
Priapismo de alto fluxo
‹ Não requer tratamento imediato;
‹ Pode ocorrer resolução espontânea;
‹ Em estágios precoces, o tratamento com bolsa de
gelo pode ser suficiente, uma vez que provoca vaso-
espasmo e trombose da artéria lesada.
‹ Tratamento de escolha é a embolização seletiva
temporária da artéria lacerada.
Priapism in a 15-year-old boy with congenital dyserythropoietic
anemia typeII (hereditary erythroblastic multinuclearity with
positive acidified serum lysis test). J Urol; 167:309-10, 2002.
4. Volkmer BG, Nesslauer T, Kraemer SC, GoerichJ, Basche S,
Gottfried HW. Prepubertal high flow priapism: incidence,
diagnosis and treatment. J Urol. 166: 1018-22, 2001.
5. Lue TF, Hellstrom WJG, McAninch JW. Priapism: a refined
approach to diagnosis and treatment. J. Urol 136: 104-8, 1986.
76
11/03/04, 10:23
 Seção II A
Capítulo 21
Parafimose
Sebastião José Westphal
A parafimose se caracteriza por dor, edema e
congestão vascular da glande, resultante da retração
do prepúcio com anel estenótico para trás da glan-
de. Ocorre de maneira iatrogênica, quando, após
exame físico, instrumentação ou mesmo passagem
de sonda vesical, não se devolve o prepúcio para
sua posição habitual, recobrindo a glande. Em crian-
ças, a preocupação dos pais em identificar anor-
malidades genitais pode resultar na retração do pre-
púcio, e que ocorre em dificuldade de retornar a
glande para a posição recoberta pelo prepúcio. Em
adolescentes, poderemos ter casos de maior gravi-
dade, inclusive com necrose do prepúcio distal ao
anel, decorrentes de um período de horas ou mes-
mo dias em que o quadro está instalado; devido à
relutância dos mesmos em revelar o problema para
seus familiares.
Considerando a anatomia do pênis, podemos ob-
servar que o tecido conjuntivo frouxo que separa a
pele do prepúcio do corpo do pênis facilmente se
infiltra, e a compressão externa, por um estreitamento
do próprio prepúcio (anelar), irá impedir o retorno
venoso e linfático, instalando-se um quadro de edema
progressivo e doloroso. O diagnóstico é determinado
pelo exame físico do paciente.
Em períodos precoces, a redução da glande atra-
vés do anel estenótico pode ser possível, bastando a
utilização de uma geléia lubrificante e exercendo uma
pressão firme sobre a glande, com o polegar, en-
quanto se traciona o prepúcio com os outros dedos
em forma de pinça.
77
Untitled-2 77
Quando já se observa um edema volumoso, mano-
bras adicionais podem ajudar a diminuir o edema e
permitir a redução da glande. Comprimir de maneira
firme e suave a área edemaciada pode resultar em
redução do edema, a utilização de gelo sobre a super-
fície edemaciada pode ter efeito favorável; manobras
estas não-invasivas.
Quando não for possível a redução, procedimentos
invasivos, sob anestesia local, deverão ser adotados.
A utilização de uma agulha, fazendo múltiplas dre-
nagens puntiformes da área edemaciada, poderá permitir
o extravasamento do edema e redução da parafimose.
Em havendo falha nesta tentativa, uma incisão do
anel estenótico, na região dorsal do pênis após infil-
tração anestésica local, irá permitir a resolução imediata
do quadro. Deve-se incisar a pele no sentido longitu-
dinal e suturar no sentido transversal, ampliando a área
da estenose do prepúcio.
A analgesia deve ser considerada de acordo com
a intensidade das queixas, pois a redução da parafi-
mose resultará em alívio quase imediato dos sintomas
dolorosos.
Exceto em casos de longa evolução, em que já ocorra
necrose de prepúcio ou infecção secundária, não é
necessário o uso de antibióticos, limitando-se o pós-
operatório ao uso de uma solução anti-séptica local.
Importante orientar o paciente ou os familiares para
que avaliem com seu urologista a necessidade de
correção definitiva para o caso, através da realização
de uma prostectomia, mesmo naqueles casos de
resolução não-invasiva.
11/03/04, 10:23
 Guia Prático de Urologia

Leitura recomendada 2. Barata HS. Urologia: Princípios e Práticas. Artes Médicas

Sul Ltda, 1999.
3. Choe JM. Paraphimosis: current treatment options. Am Fam
1. Walsh PC. Campbell’s Urology, 8th ed., W. B. Saunders
Physician, 2000, 62 (12): 2623-6.
Company, 2002.

78

Untitled-2 78 11/03/04, 10:23

 Seção II A
Capítulo 22
Hematúria macroscópica
Stênio de Cássio Zequi
Rodrigo Souza Madeira Campos
A hematúria macroscópica é situação freqüente,
pode ser a primeira manifestação de várias doenças.
Sua investigação sempre é indicada.
Em geral, os pacientes procuram rapidamente au-
xílio médico, mesmo nos casos de menor intensidade,
pois associam o quadro à doença grave.
Na anamnese, é preciso caracterizar a hematúria e
questionar o paciente sobre antecedentes pessoais. A
história clínica auxilia sobremaneira a identificação
da origem do sangramento e orienta sua investigação.
A hematúria pode ser classificada em total, inicial
ou final. Pode ainda ser contínua ou intermitente.
Via de regra, a hematúria inicial se origina na uretra
distal ao esfíncter externo. Na total, o sangramento
se origina do trato superior ou da bexiga. A hema-
túria final, em geral, provém do colo vesical ou
uretra prostática.
A presença de coágulos indica sangramento de
maior intensidade. Quando esses coágulos são amor-
fos, a fonte provável do sangramento é, na maioria
dos casos, a bexiga ou a próstata. Se o paciente eli-
mina coágulos alongados, vermiformes, é mais
provável que se originem do trato urinário superior.
Nessa situação, pode haver associação com dor lom-
bar, tipo cólica, decorrente da obstrução transitória
da via excretora durante a passagem de cálculos ou
mesmo de coágulos. Polaciúria, urgência, disúria e
estrangúria são mais comuns em quadros infecciosos
como cistite hemorrágica, mas podem ocorrer
também em neoplasias uroteliais (notadamente o
carcinoma in situ) ou na litíase.
79
Untitled-2 79
O questionamento sobre os antecedentes pessoais e
hábitos dos pacientes deve ser feito com atenção. O
tabagismo e a exposição a aminas aromáticas constituem
fatores de risco para neoplasias vesicais e da via excretora.
Antecedente de radioterapia pélvica sugere cistite actínica,
ou mesmo tumores radioinduzidos. O emprego de
quimioterapia (ifosdamida) sem uroproteção (mesna)
deve ser investigado.
O uso de anticoagulantes também predispõe a hema-
túria, o que pode ocorrer de 5% a 10% dos pacientes,
a despeito de doses adequadas. A investigação desse
sangramento não deve ser dispensada, pois 25% desses
pacientes têm alguma neoplasia e 50% são portadores
de alguma doença benigna, como cálculos ou hiperplasia
prostática benigna.
O abuso de analgésicos pode levar à hematúria.
Devemos lembrar também da falsa hematúria provo-
cada por pigmentos alimentares ou aquelas forjadas por
pacientes psiquiátricos. Associações com exercício físico
extenuante, trauma recente, ou coagulopatias devem ser
averiguadas. Em crianças, podemos encontrar passado
recente de infecção estreptocócica, o que faz pensar em
glomerulonefrite.
O exame físico costuma ser pobre. Mucosas
hipocoradas sugerem sangramentos de grande
monta. As lojas renais devem ser palpadas à
procura de massas. Hipertensão arterial em jovens
pode estar associada a glomer ulonefrites. A
inspeção da urina ajuda a ter idéia da intensidade
da hematúria e, a identificar a forma dos coágulos
quando presentes.
11/03/04, 10:23
 Guia Prático de Urologia
A análise do sedimento urinário é um exame simples
e de baixo custo, sendo de grande valia na elucidação
do quadro. A presença de dismorfismo eritrocitário,
cilindros hemáticos e proteinúria significativa sugerem
hematúria de origem glomerular (destaque para
nefropatia por IgA – doença de Berger).
Os exames de imagem são fundamentais. A uro-
grafia excretora (UGE) continua sendo o exame de
eleição no início da avaliação, pois está amplamente
disponível e pode ser interpretada pelo próprio
urologista. Nos pacientes alérgicos, o contraste iodado
ou com função renal diminuída, pode-se realizar a
pielografia ascendente no momento da endoscopia
do trato urinário. A UGE pode diagnosticar neopla-
sias de via excretora, da bexiga, cálculos urinários e
Figura 1: Algoritmo pesquisa da hematúria macroscópica
Untitled-2 80
lesões do parênquima renal. Para a avaliação destas
últimas lesões, no entanto, o exame carece de sensi-
bilidade. Daí a importância da complementação com
o ultra-som do aparelho urinário, muitas vezes o pri-
meiro exame a ser realizado dado o baixo custo,
disponibilidade e mínima invasibilidade. Pode-se
lançar mão ainda da tomografia computadorizada
ou da urorressonância em casos de dúvida.
A endoscopia do trato urinário é fundamental na
maioria dos casos e, de preferência, deve ser realizada
na vigência do sangramento. Durante a cistoscopia,
pode-se visualizar diretamente a lesão causal no trato
urinário inferior ou lateralizar-se o sangramento,
quando o mesmo for proveniente do trato superior.
Quando indicada, a investigação endoscópica pode
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11/03/04, 10:23
 Guia Prático de Urologia

ser complementada com ureterorrenoscopia. Du-

rante a realização dos exames endoscópicos, deve-
se coletar material para análise citológica. Isso pode
ser feito por barbotagem do líquido de irrigação ou
através do escovado ureteral. Toda e qualquer lesão
suspeita deve ser biopsiada.
Nos pacientes com suspeita de causa nefrológica,
pode-se lançar mão da biópsia do parênquima renal.
O exame pode ser feito com agulha por via percutânea
e guiado por ultra-som ou por via aberta nos pacientes
com alteração da crase sangüínea. A participação do
nefrologista na investigação é fundamental.
O manejo inicial do paciente com hematúria vai
depender do seu estado geral, da intensidade do
sangramento e dos sintomas associados. A presença
de grande quantidade de coágulos indica a sonda-
gem e irrigação vesical com solução salina. Na persis-
Figura 2: Principais causas de hematúria glomerular. Adaptado de
tência do sangramento ou na presença de muitos Fassett R G, Horgan B A, Mathew T H: Lancet, 1982; 1:1432
coágulos, é necessária a evacuação dos coágulos
durante a cistoscopia.
Apesar da investigação apropriada, 20% dos casos esclarecidos que o seguimento clínico não pode ser
permanecerão com etiologia indefinida (hematúria interrompido, pelo risco futuro de manifestação de
idiopática). Nesta situação, os pacientes devem ser doença clinicamente significativa.

Figura 3: Causas de hematúria macroscópica de origem não-glomerular e não-urológica

Leitura recomendada 2. Birdsal CP, Siroky MB. Evaluation and Management of

Hematuria. In: Siroky MB, Krane RJ eds, Manual of
Urology, Boston Little, Brown and Company 1st ed, 1990,
1. Gerber GS, Blender CB. Evaluation of the urologic
p. 87-94.
patient. Hystory, physical examination, and urinalysis. In:
3. Belani JS et al. Renal ultrasound adds diagnostic utility in
Walsh, PC; Vaughan Jr., ED; Wein eds, Philadelphia Saunders
the workup of hematuria. American Urological Association
ed, 8th Ed, 2002, pp.83-110.
Congress, Abril/2003.

81

Untitled-2 81 11/03/04, 10:23

 Seção II A
Capítulo 23
Hematúria microscópica
assintomática
Antonio Corrêa Lopes Neto
Eric Roger Wroclawski
Introdução
Hematúria pode originar-se de qualquer segmento
do trato urinário. Embora alguns indivíduos normais
possam apresentar sangue na urina, esta situação pode
ser sinal de patologia urológica, inclusive neoplasias.
A hematúria microscópica geralmente é um achado
incidental durante exames de rotina. Existem discor-
dâncias sobre quando e qual a melhor forma de avaliar
pacientes nesta situação, evitando-se excesso de exames
diagnósticos, mas realizando-se uma investigação segura
que não negligencie possíveis doenças urológicas.
Prevalência
A prevalência tem sido determinada através de estudos
populacionais e seus resultados variam de 0,19% a 16,1%
devido a diferentes métodos utilizados para diagnóstico
da hematúria (dipstick ou análise do sedimento urinário),
faixa etária e sexo dos grupos avaliados. Em alguns
rastreamentos realizados por programas de saúde, a
detecção de hematúria microscópica variou de 2,5% a
21% das populações envolvidas.
Etiologia
Podemos dividi-la inicialmente em dois grupos,
as hematúrias glomerulares e não-glomerulares. As
primeiras são decorrentes de glomerulopatias e
nefropatias como, por exemplo, nefropatia por IgA,
83
Untitled-2 83
síndrome de Alport e doença de membrana fina.
As não-glomerulares originam-se de neoplasias, litía-
se, alterações vasculares, processos infecciosos e
inflamatórios e distorções anatômicas do trato
geniturinário. Algumas condições benignas como
doenças virais, traumas perineais leves, relação sexual,
exercício físico intenso e fase menstrual podem
causar hematúria transitória.
Investigação
Anamnese detalhada tem o objetivo de nos
direcionar para causas prováveis da hematúria,
diminuindo assim nosso espectro de opções diag-
nósticas; como no caso do tabagismo, que nos alerta
para neoplasias do trato urinário; antecedentes de
doenças urológicas prévias que possam ter relação com
o estado atual; patologias como hipertensão arterial
sistêmica ou diabete melito, que podem se correlacionar
com nefropatias e antecedentes familiares. Segue-se
com exame físico geral e urológico, incluindo no caso
dos homens avaliação prostática, com toque retal.
Preconiza-se, e parece consenso na literatura, que
os pacientes sejam submetidos a hemograma, uréia e
creatinina, ultra-sonografia de vias urinárias, urografia
excretora, urina I e urocultura, citologia oncótica da
urina, pesquisa de dismorfismo eritrocitário, que nos
permite diferenciar entre hematúria glomerular
(hemácias dismórficas) e não-glomerular (hemácias
isomórficas). Na suspeita de coagulopatias, um
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 Guia Prático de Urologia
coagulograma deve ser solicitado. Questiona-se a
necessidade de uretrocistoscopia, principalmente em
indivíduos com menos de 40 anos e mulheres, pois se
trata de exame invasivo, desconfortável e cuja
probabilidade de detectar lesão vesical significativa neste
grupo de pacientes é baixa. Recomenda-se realizá-lo
neste grupo específico, quando apresentar citologia
urinária suspeita ou positiva, tabagismo ou exposição
ocupacional que eleve o risco de neoplasia urotelial.
Alguns trabalhos mostraram que até 98% dos
pacientes com apenas eritrócitos dismórficos na urina
não apresentaram doença urológica significativa e, por
isso, não necessitam investigação urológica completa,
apenas investigação nefrológica, com avaliação do
clearance de creatinina, proteinúria de 24 horas e ultra-
sonografia de vias urinárias. A necessidade de biópsia
Algoritmo hematúria microscópica assintomática
Leitura recomendada
1. Grossfeld GD, Carroll PR. Evaluation of Asymptomatic
Microscopic Hematuria. Urol Clin North Am, 1998, 25 (4): 661.
2. Bard RH. The significance of asymptomatic microhematuria
in women and its economic implications: A ten year study.
Arch Intern Med, 1988, 148: 2629.
Untitled-2 84
renal é controversa, pois não está provado que o
diagnóstico da biópsia altere o prognóstico ou trata-
mento destes indivíduos. Sendo assim, não deve ser
realizada de rotina e recomenda-se quando a função
renal apresenta-se comprometida ou em casos de
hipertensão arterial associada (ver algoritmo abaixo).
Quando não diagnosticada a causa da hematúria
microscópica, é obrigatório o seguimento destes indiví-
duos com exames periódicos a cada seis meses durante
três anos, pois vários estudos na literatura mostraram que
de 5% a 16% destes pacientes apresentam alguma doença
urológica diagnosticada de dois a três anos após a
investigação inicial. Outros resultados sugerem que a
presença de hematúria pode anteceder as manifestações
clínicas da neoplasia vesical e, sendo assim, identificam
pacientes com maior risco para desenvolver esta neoplasia.
3. Schramek P, Schuster FX, Georgopoulos M et al. Value of
urinary erythrocyte morphology in assessment of symptomless
microhematuria. Lancet, 1989, 2: 1316.
4. Murakami S, Igarashi T, Hara S et al. Strategies for
asymptomatic microscopic hematuria: A prospective study
of 1034 patients. J Urol, 1990, 144: 99.
5. AUA Guidelines Abril, 2003.
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 Seção II A
Capítulo 24
Orquialgia
Jorge Hallak
Rodrigo Pagani
Pacientes com dor testicular crônica representam
um dilema para toda a comunidade médica e uma
das mais frustrantes condições clínicas para o uro-
logista. Apesar de extensas publicações que abordam
outros tipos de dor crônica (exemplo: dor lombar),
ainda existe pouca literatura sobre a etiologia e o trata-
mento da orquialgia.
Definição
Orquialgia crônica é definida como uma dor escro-
tal intermitente ou constante, que pode ser unilateral,
bilateral ou alternante em ambos os lados, com dura-
ção maior que três meses e que interfere substan-
cialmente com as atividades diárias do indivíduo, de
maneira a fazê-lo procurar ajuda médica.
Fisiopatologia
É pouco compreendida. A inervação aferente
sensorial do testículo e do epidídimo é bem descrita,
e a dor que se origina nestas estruturas é mediada
por fibras somáticas que acompanham as veias
espermáticas internas, e vão até o ramo genital dos
nervos genitofemoral e ileoinguinal.
A inervação autonômica do testículo é distribuída
para os segmentos dos gânglios pré-sacrais de T10-
12, enquanto que no epidídimo as fibras são distintas
e se distribuem dos segmentos de T10 a L1. As fibras
somáticas das camadas visceral e parietal da túnica
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Untitled-2 85
vaginal e do cremaster são conduzidas pelo ramo
genital do nervo genitofemoral até L1-2.
Etiologia
Causas de dor crônica incluem: infecção, varicocele,
hérnia inguinal, hidrocele, espermatocele, dor refe-
rida, trauma, operações prévias (exemplo: hernior-
rafia, vasectomia, procedimentos inguinais ou escro-
tais), tumor, torção intermitente de cordão esper-
mático, outras patologias intratesticulares e dor de
origem indeterminada. O sucesso do tratamento re-
quer a identificação da causa de maneira que uma
terapia específica seja instituída, porém até 25% dos
pacientes permanecem sem causa diagnosticável.
Diagnóstico
A queixa geralmente é de dor profunda e forte nos
testículos ou no trajeto do cordão espermático, mas
pode ser referida. O início da dor pode estar rela-
cionado a alguma atividade específica, como exercícios
físicos, ficar sentado muito tempo, andar de
motocicleta, montar a cavalo etc. A melhor abordagem
para um paciente com dor testicular crônica é uma
boa anamnese seguida de um bom exame físico. As
causas mais comuns serão facilmente diagnosticadas
ou suspeitas nesta etapa inicial. O problema é que
freqüentemente o paciente não apresenta alteração
nenhuma ao exame físico. Em muitas séries da
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 Guia Prático de Urologia
literatura, a incidência de patologias potencialmente
fatais diagnosticadas por meio de ultra-sonografia com
Doppler é pequena frente ao número de exames
realizados e ao custo que representa, porém devemos
lembrar que o ultra-som é um método cada vez mais
utilizado, pouco invasivo e muito esclarecedor quando
positivo. Portanto, todo homem com orquialgia crônica
deve obrigatoriamente ser submetido a uma ultra-
sonografia de alta resolução com Doppler colorido
dos testículos, para avaliar o próprio testículo e as outras
estruturas do escroto com objetivo diagnóstico e
descartar tumor de testículo.
Tratamento
Depende primariamente do diagnóstico do fator
causal, porém nem sempre é óbvio. Sintomas de trato
urinário baixo, cálculos ureterais distais, hérnia oculta,
síndrome do colo irritável e dor referida são algumas
das causas de difícil diagnóstico.
Tratamento conservador
Mesmo que não seja feito um diagnóstico espe-
cífico, algumas ações estão indicadas, como: modi-
ficação de possíveis fatores predisponentes, terapia
comportamental, apoio psicológico, mudança de há-
bitos ou postural. O uso de suspensor escrotal por
um período de três a seis meses surge como a pri-
meira medida universal nestas situações e pode ajudar.
O uso de antiinflamatórios por um período mínimo
de quatro semanas, associado ou não com antibióticos
quando há suspeita de possível infecção crônica. Os
grupos de antibióticos mais utilizados incluem
derivados das tetraciclinas e das quinolonas. Apesar
de existir pouca correlação entre depressão e dor
crônica, muitos pacientes irão se beneficiar da
administração oral em baixa dosagem de
antidepressivos, particularmente os derivados da
doxepina e aminotriptilina, em doses iniciais de 25 a
50 mg à noite, que podem ser tituladas caso a caso.
Depois desta etapa, pode-se prosseguir com
bloqueio do cordão espermático com uma mistura
de 6 mL de 1% de lidocaína sem adrenalina e 1 mL
de metil-prednisolona (40 mg/mL). Isto deve ser
feito por um anestesista especializado em bloqueio
seletivo de nervos. A título informativo, existe um
aparelho que se chama estimulador elétrico
transcutâneo de nervos (do inglês - transcutaneous
electrical nerve stimulator -TENS), com bons resultados
Untitled-2 86
segundo o próprio autor do trabalho. Outro autor
reportou a utilização de bloqueio com anestesia local
do plexo pélvico guiada por ultra-sonografia trans-
retal em homens com orquialgia crônica. Este autor
afirma que o bloqueio dos nervos periprostáticos
com anestésicos e esteróides foi eficiente em inúmeros
pacientes.
Tratamento cirúrgico
Varicocele
Varicoceles grau II e III podem causar uma sen-
sação de desconforto, dor persistente. Esta dor qua-
se sempre vai desaparecer em posição supina, pois
as veias irão colabar. Esta pode ser uma indicação
de correção da varicocele, após descartadas todas as
outras possibilidades.
Torção intermitente de cordão espermático
Estes pacientes tem uma história de episódios
de início súbito de dor testicular, como na torção
testicular aguda. Dor pode ser associada com náu-
sea. O testículo pode estar elevado e transverso com
um grau variado de alargamento do escroto e
edema. No entanto, esta dor desaparece esponta-
neamente após um período de minutos a horas.
Nestes casos está indicada a orquidopexia do
testículo afetado e preferencialmente a fixação do
testículo contralateral.
Orquialgia pós-herniorrafia inguinal
Este quadro pode estar associado com lesão dos
nervos genitofemoral e/ou ilioinguinal por com-
pressão dos mesmos. Pode ser resolvido por medidas
conservadoras, porém nos casos graves pode-se
proceder com exploração inguinal e remoção de su-
turas inabsorvíveis e lise de aderências dos nervos, se
for possível sua identificação. O uso de tela de Marlex
e semelhantes também pode contribuir para este
quadro. A recomendação é pelo uso de suturas
absorvíveis nestas cirurgias.
Síndrome de dor crônica pós-vasectomia
Representa um quadro clínico muito desapontador,
comum e de difícil solução. Tem uma incidência de
uma para mil vasectomias e, como causas, fatores tais:
a) epididimite crônica congestiva: devido à pressão
no epidídimo pela contínua produção de esper-
matozóides e fluídos. Tem resolução acima de
90% por meio da reversão da vasectomia. Nos
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 Guia Prático de Urologia
casos mais graves, pode-se considerar a epididi-
mectomia como alternativa, porém 30% a 90%
dos pacientes vão continuar com sintomas de
dor crônica;
b) granuloma: forma-se a partir da saída de esperma-
tozóides do coto testicular da vasectomia. Os
espermatozóides são altamente antigênicos quando
fora do trato reprodutivo e desencadeiam reação
imunológica, formando o granuloma, que pode
ser doloroso e ter até 2 cm de diâmetro. Podem
ser removidos; se reincidentes, pode-se prosseguir
com vasovasoanastomose.
Epididimectomia
Somente indicada nos casos graves de epididimite
crônica não-responsiva a antiinflamatórios e antibió-
ticos. Deve ser amplamente discutida com o paciente
e preferencialmente naqueles onde a fertilidade não é
mais a questão. Quando feita corretamente, é curativa
e apropriada. Pode comprometer o suprimento
sangüíneo do testículo.
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Orquiectomia
Deve ser considerada uma medida extrema e obter
aprovação de um fórum de discussão urológico antes
de ser realizada. Como é permanente e com resposta
imprevisível, muitos autores recomendam que seja evitada.
Denervação total microcirúrgica
do cordão espermático
Tem sido considerada uma técnica promissora. Os
índices de sucesso em várias séries pequenas da literatura
são em torno de 80%. A denervação é realizada mobi-
lizando-se o cordão espermático, como na varicoce-
lectomia microcirúrgica, preservando-se o ducto
deferente, vasos deferenciais, artéria testicular e um ou
dois vasos linfáticos. O objetivo é denervar o testículo
por meio da transecção das fibras nervosas do nervo
genitofermural. Sob a visão do microscópio micro-
cirúrgico, as fibras nervosas espermáticas aparecem
com diâmetro de 0,2 a 1 mm quase transparentes, e
podem ser distinguidas dos vasos linfáticos por estrias
transversas brancas características.
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