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Capítulo 40
Avaliação do homem infértil
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Motilidade
Biópsias testiculares
Considera-se satisfatório espermograma com
mais de 50% dos espermatozóides apresentando Indicadas para diferenciar as azoospermias obstru-
motilidade graus A e B. tivas dos quadros de falência germinativa. Achados
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Exames de imagem
Ultra-sonografia transretal: deve ser indicada nos
casos de suspeita de obstrução dos ductos ejacula-
tórios ou hipoplasia/agenesia das vesículas seminais.
Deferentografia
Muito pouco utilizada atualmente. Serve para ava- Algoritmo propedêutico recomendado
liar obstrução nas vias seminais eferentes.
2. I Consenso Brasileiro de Infertilidade Masculina da SBU. BG
Cultural. 1999.
Leitura recomendada 3. Hellstrom WJG. Male Infertility and Sexual Dysfunction.
Springer. 1997.
1. Neves PA. Infertilidade masculina. Ateneu. 2002 4. Telöken C. Fertilidade e Infertilidade Humana. Medsi. 1997.
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Capítulo 41
Interpretação do espermograma
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Espermatozóides morfologicamente anormais são 2. Guzick DS, Overstreet JW, Factor-Litvak P, Brazil CK, Nakajima
geralmente células funcionantes incapazes, sem con- ST, Coutifaris C, Carson SA, Cisneros P, Steinkampf MP, Hill
JA, Xu D, Vogel DL. National Cooperative Reproductive
dições fisiológicas de fertilização. Medicine Network. Sperm morphology, motility, and
A leucocitospermia também é um fator relevante concentration in fertile and infertile men. N Engl J Med 2001
nesta avaliação. Considera-se normal uma concentração Nov 8; 345 (19): 1388-93.
de até 1 x 106 leucócitos/mL, porém é importante a 3. Menkveld R, Kruger TF. Advantages of strict (Tygerberg)
diferenciação entre leucócitos e células germinativas ima- criteria for evaluation of sperm morphology. Int J Androl
1995 Dec; 18 Suppl 2: 36-42.
turas, através de técnicas de fixação com peroxidase. 4. Menkveld R, Wong WY, Lombard CJ, Wetzels AM, Thomas
CM, Merkus HM, Steegers-Theunissen RP. Semen parameters,
including WHO and strict criteria morphology, in a fertile and
Leitura recomendada subfertile population: an effort towards standardization of in-
vivo thresholds. Hum Reprod 2001 Jun; 16 (6): 1165-71.
1. I Consenso Brasileiro de Infertilidade Masculina. Sociedade 5. World Health Organization: WHO Laboratory Manual for the
Brasileira de Urologia. BG Editora e Produções Culturais Ltda. examination of Human Semen and Sperm-Cervical Mucus
São Paulo. 1999. interaction. Cambridge, England, Cambridge University Press, 1999.
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Capítulo 42
Azoospermia
Eduardo B. Bertero
Azoospermia é definida como a ausência de esper- cromossomo Y está presente em 13% dos homens
matozóides no ejaculado ou fluido seminal e ocorre com azoospermia. Por existir forte evidência de uma
em, aproximadamente, 10% a 20% de homens inférteis base genética para as causas de infertilidade masculina,
e 2% da população geral. No passado, o prognóstico muitos autores sugerem que seja realizada uma nova
destes homens era muito sombrio. No entanto, após classificação de azoospermia.
o advento de técnicas de reprodução assistida, mais Azoospermia pode ser devida à estimulação hor-
especificamente, da injeção intracitoplasmática de monal inadequada (hipogonadismo hipogonado-
espermatozóides (ICSI), tornou-se possível tratar a trópico), anormalidade na espermatogênese e obs-
maioria dos pacientes com azoospermia. trução ductal. Classicamente, divide-se em azoos-
É estimado que as anormalidades genéticas são permia obstrutiva e não-obstrutiva (Tabela 1). Mesmo
responsáveis por até 30% dos casos de infertilidade que ICSI seja aplicado, ainda é importante a classificação
masculina que se apresentam com azoospermia ou em obstrutiva e não-obstrutiva por duas razões: pri-
oligoastenoteratozoospermia. A microdeleção do meiro, ICSI tem melhor prognóstico em casos de
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obstrução e, segundo, a alteração genética de base é estiverem normais, não há necessidade de outros
distinta nas duas classificações de azoospermia. exames. No caso da testosterona estar diminuída, é
necessária a dosagem de hormônio luteinizante (LH)
e de prolactina. A inibina beta pode ser dosada por
Avaliação ser mais específica na avaliação da espermatogênese
que o FSH, embora não seja considerada consensual
A avaliação do homem azoospérmico consiste em na avaliação inicial. Embora a maioria dos homens
realizar anamnese, exame físico e teste laboratorial que apresenta FSH elevado seja portadora de falência
apropriado. A maioria dos homens terá obstrução testicular, não existe um valor acima do qual o diag-
ductal ou falência testicular. nóstico de obstrução seja excluído. Até recentemente,
pacientes com azoospermia e FSH elevado duas vezes
Anamnese mais que o normal eram desencorajados a realizar bióp-
sia, pois a falência testicular era óbvia. No entanto,
Questões específicas sobre fertilidade prévia, idade atualmente, estes homens podem se beneficiar de
da maturação sexual e história de anomalias congê- extração testicular ou ICSI. Portanto homens com
nitas devem ser esclarecidas. Anosmia ou distúrbios suspeita de falência testicular poderão se beneficiar da
visuais podem sugerir alterações hipofisárias e biópsia testicular. FSH, testosterona e LH diminuídos
endócrinas. Antecedente de cirurgia escrotal, hernior- sugerem hipogonadismo hipogonadotrópico, e estu-
rafia ou orquiepididimite podem estar associadas com dos de imagem devem ser considerados para descartar
azoospermia obstrutiva, enquanto que passado de neoplasias ou massas do sistema nervoso central. Ho-
criptorquidia, quimioterapia e torsão de cordão podem mens com FSH normal, volume seminal reduzido e
estar relacionadas com azoospermia não-obstrutiva. ao menos um deferente palpável devem ser subme-
Alguns medicamentos podem causar azoospermia, tidos à ultra-sonografia transretal à procura de obstru-
como é o caso de esteróides anabolizantes. ção unilateral de ducto ejaculador.
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Algoritmo de avaliação e conduta para o paciente com azoospermia.CT, tomografia computadorizada; RM, ressonância magnética;
AID, inseminação artificial com doador de esperma; FSH, hormônio folículo-estimulante; IVF, fertilização in vitro; LH, hormônio
luteinizante; MESA, aspiração microcirúrgica de espermatozóide do epidídimo; TESE, extração de espermatozóide testicular.
Leitura recomendada 3. Campbell AJ, Irvine DS. Male infertility and intracitoplásmica
sperm injection (ICSI). Br Med Bull, 56: 616-29, 2000.
4. Forti G, Krausz C. Clinical review 100: Evaluation and
1. Kolettis PN. The evaluation and management of the
azoospermic patient. J Androl, 23: 293-303, 2002. treatment of the infertile couple. J Clin Endocrinol Metab,
2. Ezeh UI. Beyond the clinical classification of Azoospermia: 83: 4177-88, 1998.
opinion. Hum Reprod, 15: 2356-9, 2000. 5. Silber SJ. New concepts in operative andrology: a review. Int
J Androl, 23: 66-76, 2000.
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Capítulo 43
Varicocele
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junto ao testículo. O exame habitualmente é realizado A técnica subinguinal com ligadura microcirúrgica
com o paciente em pé, em ambiente aquecido, em de todos os ramos da veia espermática (técnica de
repouso, e após realizar manobra de Valsalva. Marmar) ganhou popularidade entre os urologistas
A varicocele clínica pode ser graduada em três especializados no tratamento da infertilidade mascu-
graus – grau I: vasos palpáveis à manobra de Valsalva; lina, tendo em vista o menor índice de complicações
grau II: vasos palpáveis e visíveis à manobra de Val- (edema, hidrocele) e de recidiva (inferior a 1% dos
salva; grau III: vasos visíveis na posição supina, sem casos). Realiza-se uma incisão junto ao anel inguinal
a necessidade de manobra de Valsalva. externo, expõe-se o cordão espermático e, sob mag-
Até alguns anos, utilizavam-se testes diagnósticos nificação (através de lupa ou microscópio cirúrgico),
auxiliares para a detecção de varicoceles, como o ligam-se todas as veias que integram o plexo pampi-
Doppler, termografia ou exame ultra-sonográfico, que niforme. Através da magnificação, em geral é possível
revelavam a presença de varicoceles subclínicas. Entre- localizar e isolar a artéria espermática. Sendo esta uma
tanto, o seguimento de pacientes em longo prazo, ope- cirurgia que envolve uma pequena incisão de pele e
rados ou não, devido à presença de varicocele sub- subcutâneo, é difícil considerar válidas outras moda-
clínica, não revelou diferenças quanto às taxas de lidades de cirurgia, como por exemplo a abordagem
gravidez espontânea. Assim, atualmente, não mais se laparoscópica ou a oclusão venosa percutânea.
valoriza a presença de varicocele subclínica.
Leitura recomendada
Técnicas cirúrgicas
1. Orejuela FJ, Moreira Jr SG, Lipshultz LI. Varicocele. In Neves
PA, Rodrigues Netto Jr N. Infertilidade Masculina.
Diversas técnicas cirúrgicas têm sido empregadas:
Editora Atheneu, São Paulo, 2002, capítulo 6, pp. 113-22.
abordagem retroperitoneal (técnica de Palomo), 2. Marmar JL, DeBenedicts TJ, Praiss D. The management of
abordagem inguinal (técnica de Ivanissevich) e, mais varicoceles by microdissection of the spermatic cord at the
modernamente, a técnica subinguinal microcirúrgica external inguinal ring. Fertil Steril, 43: 583-8, 1985.
3. Matthews GJ, Matthews ED, Goldstein M. Induction of
(Marmar). Em todas, a veia testicular e seus ramos spermatogenesis and achievement of pregnancy after
são ligados, sempre se atentando para a preservação microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and
da artéria testicular. severe oligospermia. Fertil Steril, 70 (1): 71-5, 1998.
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Capítulo 44
Tratamento clínico
da astenozoospermia
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No fluido epididimário, a L-carnitina está presente em rísticas seminais e taxas de gravidez, Suleiman e colegas
uma concentração 200 vezes superior comparada ao encontraram aumento na motilidade espermática e
plasma seminal. Estudos não-controlados demons- taxas de gravidez ao realizarem um estudo duplo-
traram que a L-carnitina (3 mg/dia) e a acetilcarnitina cego randomizado e cruzado. Kessopoulou e colegas
administradas via oral por até seis meses aumentaram comprovaram recentemente que a terapia com vita-
a motilidade e a concentração espermática em paci- mina E pode ser usada em alguns grupos de homens
entes com astenozoospermia idiopática. Encontrado inférteis.
nos EUA, ainda não liberado para uso no Brasil. O ácido ascórbico (vitamina C) reduz e, em al-
guns casos, até previne a oxidação de moléculas bioló-
Antiinflamatórios não-esteróides gicas. Rolf e colegas, estudando pacientes asteno-
Evidências sugerem que as prostaglandinas possam zoospérmicos e com oligoastenozoospermia mode-
exercer efeito inibitório na esteroidogênese testicular rada, não observaram melhora nos parâmetros semi-
e motilidade espermática. Embora os mecanismos nais ao usarem altas doses de vitaminas C e E em
de ação sejam incertos, tal terapia objetiva suprimir a estudo duplo-cego placebo-controlado. Dawson e
síntese de prostaglandinas no intuito de melhorar a colegas detectaram aumento na concentração esper-
produção e a qualidade dos espermatozóides. mática de pacientes fumantes normozoospérmicos
com vitamina C usada por nove meses. Donnelly e
Antioxidantes colegas concluíram que a suplementação de ascorbato
e alfatocoferol nos meios de cultura não resulta em
A toxicidade ao oxigênio é um fenômeno inerente
aumento da motilidade dos espermatozóides.
a todas as espécies que necessitam de ambiente
aeróbio para a sua sobrevivência. Assim como outras Pentoxifilina
células que vivem em condições aeróbias, a produção
de Espécies Reativas de Oxigênio (ERO) pelos esper- Derivados da metilxantina como cafeína, teofilina
matozóides origina-se principalmente da atividade e pentoxifilina têm sido descritos como estimulantes
metabólica normal. in vitro da motilidade espermática. Pentoxifilina é
A motilidade espermática é o indicador mais sensível administrada 400 mg três vezes ao dia por três a seis
do estresse oxidativo. Baixas concentrações de ERO meses, apresentando efeitos colaterais mínimos.
causam uma diminuição reversível na motilidade Dentre outras terapias em estudo destacam-se o
espermática devido à depleção do ATP intracelular e ácido folínico, magnésio, bloqueadores de mastócitos,
insuficiente fosforilação da proteína do axonema. calicreína e acupuntura.
Estudos prévios detectaram que 25% a 40% das amos-
tras seminais de homens inférteis apresentam altos níveis
de ERO, sugerindo que determinadas causas de infer-
Leitura recomendada
tilidade possam estar associadas com a presença de 1. Kessopoulou E, Powers HJ, Sharma KK, Pearson MJ, Russell
elevados níveis destas espécies. Altas concentrações de JM, Cooke ID, Barratt CL. A double-blind randomized
ERO estão diretamente relacionadas com o fenômeno placebo cross-over controlled trial using the antioxidant
vitamin E to treat reactive oxygen species associated male
da peroxidação lipídica (LPO), a qual, promovendo infertility. Fertil Steril, v. 64 (4), pp. 825-31, 1995.
uma perda na fluidez da membrana espermática, preju- 2. Mahmoud AM, Comhaire FH, Christophe AB. Oral
dica o bom funcionamento do espermatozóide, a antioxidants and male infertility. Hum Reprod, v. 14 (12),
motilidade e a sua fusão com o oócito. pp. 3149-50, 1999.
3. Pasqualotto FF, Sharma RK, Nelson DR, Thomas AJ, Agarwal
O papel benéfico da terapia medicamentosa rela- A. Relationship between oxidative stress, semen characteristics,
cionada à interferência das ERO na infertilidade and clinical diagnosis in men undergoing infertility
masculina tem recebido muita atenção nos últimos investigation. Fertil Steril, v. 73 (3), pp. 459-64, 2000.
4. Rolf C, Cooper TG, Yeung CH, Nieschlag E. Antioxidant
anos. Ainda que existam muitas evidências revelando
treatment of patients with astheno- zoospermia or moderate
o papel desempenhado pelas ERO em pacientes com oligoasthenozoos- permia with high-dose vitamin C and
infertilidade, o debate em relação ao valor dos antio- vitamin E: a randomized, placebo-controlled, double-blind
xidantes na melhora dos parâmetros seminais perma- study. Hum Reprod, v. 14 (4), pp. 1028-33, 1999.
5. Sharma RK, Pasqualotto FF, Nelson DR, Thomas AJ Jr,
nece por ser estabelecido. Enquanto que Moilanen e
Agarwal A. Relationship between seminal white blood cell
colegas mostraram que o tratamento com vitamina counts and oxidative stress in men treated at an infertility
E por três semanas não causou alteração nas caracte- clinic. J Androl, v. 22 (4), pp. 575-83, 2001.
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Capítulo 45
Manipulação de gametas
Espermatozóides do epidídimo
Ausência congênita bilateral dos deferentes;
O processo de fertilização
Síndrome de Young;
Falha na vasoepididimostomia;
As barreiras físicas que devem ser vencidas para Falha na vasovasostomia;
que ocorra a fertilização são: células do cumulus; Obstrução dos ductos ejaculatórios.
zona pelúcida e membrana vitelina. Somente
espermatozóides morfologicamente normais e Espermatozóides do testículo
hiperativados são capazes de atravessar o cumulus
Todas as indicações para espermatozóides do
e atingir a zona pelúcida. Isto ocorre sem nenhuma
epidídimo;
atividade enzimática, apenas pelo movimento
Azoospermia causada por insuficiência testicular.
vigoroso dos espermatozóides hiperativados.
Todavia, quando os espermatozóides são em nú-
mero pequeno ou apresentam alterações quali- Determinantes do sucesso
tativas importantes, eles não conseguem penetrar com ICSI
no oócito. Por outro lado, como possuem material
genético normal, se forem mecanicamente intro- Os três parâmetros clássicos do espermograma,
duzidos no oócito, fertilizarão normalmente. concentração, motilidade e morfologia parecem não
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influenciar no resultado com a ICSI. Contudo há ao cromossomo sexual, ICSI é compatível com o
alguma discussão em relação à morfologia. Alguns nascimento de crianças saudáveis, e é um procedimento
autores acreditam que a morfologia tem influência que não pode mais ser considerado experimental.
na taxa de implantação, enquanto outros acreditam Ainda que os dados atuais não sugiram que a ICSI
que não há influência da morfologia sobre a taxa de aumenta o risco de alterações genéticas na criança, uma
implantação. Todos são invariáveis em apontar a preocupação tem sido discutida quando são empre-
idade da mulher, ou seja, a qualidade da reserva gados sêmens com graves alterações ou de pacientes
ovariana, como o principal responsável pelo sucesso azoospérmicos. Homens com sêmen muito alterado
neste programa (Gráfico 1). têm uma freqüência maior de anormalidades cromos-
sômicas nas suas células somáticas e nos esperma-
tozóides. A ausência congênita bilateral dos ductos
Riscos genéticos para a prole deferentes é freqüentemente associada a uma ou várias
quando empregamos ICSI mutações no gene da fibrose cística (FC). Somam-se
a isto que microdeleções na região AZF do cromos-
Embora existam artigos na literatura apontando somo Y têm sido encontradas em 3% a 15% dos
uma incidência maior de anormalidades relacionadas homens com oligozoospermia grave e azoospermia
não-obstrutiva. Uma vez que a gravidez pode ser
obtida utilizando-se espermatozóides desses pacientes,
isto levanta a possibilidade da criança nascer ou
Gráfico 1: Porcentagem de nascimentos empregando-se a técnica manifestar mais tarde o mesmo quadro clínico do pai.
de ICSI de acordo com a idade da paciente
Leitura recomendada
1. Devroey P. Clinical application of new micromanipulative
technologies to treat the male. Human Reprod 13: pp.
112-22,1998.
2. Silber SJ. Intracytoplasmic sperm injection today: a personal
review. Human Reprod 13: pp. 208-18, 1998.
3. Shen S, Khabani A, Klein N, Battaglia D. Statistical analysis
of factors affecting fertilization rates and clinical outcome
associated with intracytoplasmic sperm injection. Fertil
Steril 79: pp. 355-60, 2003.
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Capítulo 46
Contracepção masculina
Rui Yamasaki
O que vem ocorrendo nos últimos anos é muito tomadas e detectar decisões inconseqüentes que fatal-
mais controle de natalidade que o tão largamente discu- mente levarão ao arrependimento.
tido planejamento familiar. Cumpre-nos discorrer, an-
tes de mais nada, essas diferenças marcantes.
Escolha do método – um
Controle de natalidade compromisso mútuo
Consiste em ações geralmente impostas por gover-
Nossa intervenção deve seguir o pressuposto básico
nos, em que se deseja diminuir o número de pessoas
legal de que todos têm o direito à escolha dos padrões
existentes (no caso de superpopulação: China e Índia),
de reprodução que lhes convenham, como indivíduos
ou de aumentar a população (Segunda Guerra Mundial).
ou casais. O bom relacionamento dos profissionais
Planejamento familiar com o paciente ou casal viabiliza a troca de informações
e assegura a opção feita, sendo necessário perceber
Conjunto de ações que possibilita o casal escolher o como e porquê essa decisão foi tomada.
número de filhos que deseja e no momento que deseja, Para que o casal ou indivíduo possa optar livremente,
proporcionando informações e meios necessários para é necessário o conhecimento de todas as alternativas
que possa decidir, consciente e voluntariamente, sem a existentes, as indicações, as contra-indicações e os efei-
interferência do governo ou grupos, sendo, portanto, tos colaterais dos diferentes métodos. Sem intercor-
um exercício do direito de cidadania.
rências, uma vez escolhido e fornecido, o casal deve
A responsabilidade da escolha do método
estar ciente que qualquer método necessita de controle
contraceptivo deve caber sempre ao casal que procura
médico periódico, maior ou menor, dependendo do
o Serviço de Planejamento Familiar, e isto precisa
caso, e quais os sinais ou sintomas de alerta que indiquem
ficar bem claro, bem como os inconvenientes e os
um retorno ao serviço.
riscos de tais procedimentos.
De maneira geral, podemos dividir a contracepção
O casal deverá passar por consulta médica e, após
certificar-se do estado de saúde e correção de even- masculina em:
tuais moléstias, seguir o procedimento padrão para Contracepção não-cirúrgica
ser submetido ao método escolhido. (métodos naturais)
Individualmente, os casais que optarem pela este-
rilização cirúrgica, terão que ser submetidos à ava- 1) Método do ritmo, do calendário ou tabela (Ogino-
liação psicológica, para ponderar as decisões que serão Knaus);
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2) Método térmico, curva térmica basal ou temperatura; bioquimicamente os espermatozóides antes deles alcan-
3) Método do mucocervical ou Bilings ou da ovulação; çarem o útero. Podemos citar: nonoxinol-9 e menfegol
4) Método sintotérmico (combinação dos três cita- (TS-88).
dos anteriormente);
Ação de esteróides
5) Coito interrompido – é o método mais antigo,
estando mencionado na Bíblia e, apesar de pouco Atuam estimulando ou inibindo a espermatogênese.
eficaz, ainda é uma das formas de anticepção mais Progesterona e derivados
utilizadas no mundo, por falta de informação, por
Inibem a produção de espermatozóides. Compen-
questões morais, religiosas ou econômicas.
sam a perda de andrógenos resultantes da supressão
Métodos de barreira das células de Leydig: danazol (600 mg/d), testosterona
(200 mg/m).
Condom Testosterona (enantato de testosterona)
Não se sabe até hoje a origem da palavra condom, 200 mg IM/semana – azoospermia em 120 dias,
embora alguns autores afirmem ser uma derivação sua suspensão reverte ao aparecimento de esperma-
da palavra condus, que significa receptáculo. A história tozóides em três a sete meses.
de que “(...) um certo Dr. Condom, médico do rei
Carlos II da Inglaterra, século XVII, ofereceu-lhe este Gossypol
para evitar filhos...” não foi comprovada. O anatomista Substância derivada do algodão, observada na Chi-
italiano Fallopio, em 1504, afirmou que um envoltório na, onde trabalhadores que manipulavam produtos
de linho usado no pênis durante a relação sexual seria oriundos desta semente, apresentavam alto índice de
o suficiente para impedir a disseminação de doenças. contracepção. Eficácia não comprovada.
Talvez tenha sido esta a primeira citação sobre condom.
Inicialmente, eram feitos de membranas intestinais de Vacinas anticonceptivas
animais, sendo por isto relativamente caros. Em
Vacinas que atuam como:
meados do século XIX, passaram a ser de borracha e
a) antígeno dos espermatozóides;
atualmente são de látex, tornando o preço mais aces-
b) antígeno da zona pelúcida;
sível. Condom ou preservativo é popularmente conhe-
c) antígeno de HCG;
cido como camisa-de-vênus ou simplesmente cami-
d) antígeno do LH-RH. Riscos: efeitos teratogê-
sinha. É o método de barreira mais empregado em
nicos, assim como efeitos agudos e crônicos
todo mundo. Tem sido usado durante séculos, inicial-
com seu uso, principalmente imunológicos e
mente para prevenir doenças de transmissão sexual e,
endocrinológicos.
posteriormente, como método contraceptivo.
Basicamente, seu uso é estimulado para a prevenção Injeção dos deferentes
da AIDS, contudo temos que reconhecer que, mesmo
por via indireta, seu efeito contraceptivo tem sido Obstrução dos deferentes com injeção de substâncias
importante. Não se deve começar a relação sexual químicas esclerosantes, por via percutânea: solução de
sem o condom e só colocá-lo antes da ejaculação. Em etanol 90% (0,25%) e aldeidofórmico 3,6%.
muitos casos, antes da ejaculação, pode ser expelido
líquido seminal contendo espermatozóides.
Outros métodos de barreira (feminino): diafragma Contracepção cirúrgica
cervical, capuz cervical, condom feminino.
Dispositivo para bloqueio temporário
Métodos químicos
dos deferentes
Espermaticidas Dispositivo intracanal de oclusão: DIOR (Free,
É um método de barreira físico-químico, composto MJ, 1975).
de substância inerte, que atua mecanicamente, for- Vasectomia
mando uma película que recobre a vagina e o colo do
útero, impedindo a penetração dos espermatozóides A ligadura cirúrgica dos deferentes pode ser um
no canal cervical, como também imobilizando dos métodos mais simples, seguros e satisfatórios
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cientificamente aceito, sendo vedada através da dos atos ilícitos previstos nesta lei, o disposto no
histerectomia e ooforectomia. “caput” e nos parágrafos 1o e 2o do artigo 29 do
Parágrafo 5o - Na vigência da sociedade conjugal, Decreto-Lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940.
a esterilização depende do consentimento expresso Convém ainda mencionar alguns artigos do Código
de ambos os cônjuges. de Ética Médica. Resolução CFM no 1.246/88.
Parágrafo 6o - A esterilização cirúrgica em pessoas É vedado ao médico:
absolutamente incapazes somente poderá ocorrer Artigo 42: Praticar ou indicar atos médicos desne-
mediante autorização judicial, regulamentada na cessários ou proibidos pela legislação do país.
forma da Lei. Artigo 43: Descumprir legislação específica nos
Artigo 11. Toda esterilização cirúrgica será objeto casos de transplantes de órgãos ou tecidos, esteri-
de notificação compulsória à direção do Sistema lização, fecundação artificial e abortamento.
Único de Saúde. Artigo 67: Desrespeitar o direito do paciente de
Artigo 12. É vedada a indução ou instigamento decidir livremente sobre método contraceptivo, de-
individual ou coletivo à prática da esterilização cirúrgica. vendo o médico sempre esclarecer sobre a indicação,
Artigo 13. É vedada a exigência de atestado de a reversibilidade e o risco de cada método.
esterilização ou de teste de gravidez para quaisquer fins.
Artigo 14. Cabe à instância gestora do Sistema
Único de Saúde, guardado o seu nível de competência Conclusão
e atribuições, cadastrar, fiscalizar e controlar as insti-
tuições e serviços que realizam as ações e pesquisas Dos métodos de contracepção masculina, a vasec-
na área do planejamento familiar. tomia constitui o mais eficaz, porém suas indicações,
Parágrafo único: Só podem ser autorizadas a reali- contra-indicações, técnica, cuidados especiais, compli-
zar esterilização cirúrgica as instituições que ofereçam cações, falhas e temores deverão ser relevantes à
todas as opções de meios e métodos de contracepção orientação do casal. O urologista deve estar cons-
reversíveis. ciente e conhecedor dos aspectos médicos-legais vi-
Artigo 15. Realizar esterilização cirúrgica em desa- gentes da nossa Legislação.
cordo com o estabelecido no art. 10 desta Lei. Pena:
reclusão de dois a oito anos, e multa se a prática não Leitura recomendada
constitui crime mais grave.
Artigo 16. Deixar o médico de notificar às autori- 1. Haws JM, Morgan GT, Pollack AE, Koonin LM, Magnani
dades sanitárias as esterilizações cirúrgicas que realizar. RJ, Gargiulo PM. Clinical aspects of vasectomies perfomed
Pena: detenção de seis meses a seis anos e multa. in the United States in 1995. Urology, 52, p. 685, 1998.
2. Schegel SG, Goldstein M. Vasectomy. In: Goldstein, M, ed.
Artigo 17. Induzir ou instigar dolosamente a prá- Surgery of male infertility. Philadelphia: WB. Saunders
tica de esterilização cirúrgica. Pena: reclusão de um a Co. 35, 1985.
dois anos. 3. West PJ, Bartelt RC, Medicolegal aspects in Urology. Urol
Artigo 18. Exigir atestado de esterilização para Cin NA 7: p. 153, 1980.
4. Brandell RA, Goldtein M. Elective Sterilization. In: Office
qualquer fim. Pena: reclusão de um a dois anos e multa.
Urology. The Clinician’s Guide. Humana Press Totowa,
Artigo 19. Aplica-se aos gestores e responsáveis New Jersey, 2000.
por instituições que permitam a prática de qualquer 5. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo.
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Capítulo 47
Fertilidade pós-vasectomia
157
Recuperação de
espermatozóides do epidídimo
e técnicas de reprodução
assistida
Espermatozóides podem ser recuperados do
Vasectomia realizada há três anos: 97% sucesso epidídimo através de aspiração microcirúrgica –
Vasectomia realizada de três a oito anos: 88% sucesso MESA (microcirurgical sperm aspiration) ou através da
Vasectomia realizada de nove a 14 anos: 79% sucesso punção aspirativa percutânea – PESA (percutaneous
Vasectomia realizada há mais de 15 anos: 71% sucesso epididymal aspiration).
O MESA é um procedimento relativamente compli-
Mesmo quando a reversão não propicia o apareci- cado com certas desvantagens, como a necessidade
mento de espermatozóides no ejaculado, a proposta de internação e anestesia, maior experiência do cirur-
de uma nova cirurgia não fica descartada, possi- gião e maior custo.
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Bloqueio do cordão espermático com xilocaína ICSI – injeção de um único espermatozóide no óvulo
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Capítulo 48
Reposição androgênica no homem
Sidney Glina
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