Seção VII B

Capítulo 90
Massa renal –
diagnóstico diferencial

Edson Luiz Moreira

Luiz Augusto Bendhack

Introdução (Tabela 1). A investigação da massa renal, sintomática

O uso generalizado da ultra-sonografia e da tomo-
grafia computadorizada proporcionou aumento da
freqüência de massas renais. Tasaka e colegas avalia-
ram em estudo prospectivo com ultra-sonografia 41
mil indivíduos assintomáticos, e em 0,9% encontraram
algum tipo de massa renal; 10% desses tinham massas
sólidas e 5% destas eram carcinoma de células renais.
Massas renais podem ser classificadas em: sólidas,
císticas ou complexas (mistas) e malignas ou benignas
ou não, é de grande importância. Adenocarcinomas
pequenos podem apresentar evoluções distintas,
permanecendo meses ou anos sem progressão ou
com metástases precoces; cistos complexos devem
ser diferenciados de adenocarcinomas, e lesões bem-
definidas por métodos de imagem permitem segui-
mento clínico.
Os sintomas e sinais clínicos, quando existentes,
freqüentemente não auxiliam no diagnóstico, assim
como os marcadores tumorais que apresentam baixa

Tabela 1: Massas renais - classificação

*Discutível na literatura

311

Untitled-6 311 11/03/04, 11:40

 Guia Prático de Urologia
especificidade. Linfomas hilares, tumores uroteliais,
retroperitoneais e perinéfricos (lipossarcomas) podem
simular tumor renal.
Há necessidade de se estabelecer uma sistemática
para o diagnóstico diferencial (Figura 1). Quase sempre
a existência de massa renal é evidenciada pela ultra-
sonografia (US), e o diagnóstico é definido pela tomo-
grafia computadorizada (TC) e/ou ressonância mag-
nética (RM). A urografia excretora (UIV), indicada na
pesquisa de hematúria, apresenta baixa sensibilidade e
especificidade; a arteriografia tem o inconveniente de
ser invasiva e falha para tumores hipovasculares (carci-
noma de células transicionais, sarcoma, lesões metas-
táticas e cistoadenocarcinoma renal), além de sua
importância estar reduzida pela angiografia digital. A
punção percutânea de massas complexas é contro-
versa; sua principal utilidade é excluir a presença de
tumor necrosado com degeneração cística ou de neo-
plasia localizada no interior de um cisto seroso. A US,
a TC e a RM aumentaram muito a sensibilidade dos
Figura 1: Fluxograma da massa renal
312
Untitled-6 312
métodos de investigação, permitindo o diagnóstico
correto em torno de 95% dos casos.
Massas renais císticas
Cistos renais corticais simples são encontrados em
aproximadamente 25% da população, aumentando
com a idade. Podem ser únicos ou múltiplos, quase
sempre assintomáticos (Figura 2). Com os meios
disponíveis atualmente, diagnosticam-se 98% dos
cistos renais simples, porém, quando complexos,
bosselados ou hemorrágicos, o diagnóstico torna-se
mais difícil, necessitando de uma investigação mais
criteriosa para afastar a presença de cistoadenocarci-
noma papilar e adenocarcinoma. Na avaliação dessas
massas com os métodos US ou TC, podemos utilizar
a classificação proposta por Bosniak (Tabela 2), que
avalia os critérios morfológicos da parede e do septo
(calcificações, espessura, contorno, número) e de
11/03/04, 11:40
 Guia Prático de Urologia
Figura 2: Cisto renal simples
densidade e alteração da captação de contraste pelos
cistos para a diferenciação das massas. Auxilia na
indicação de seguimento clínico, se Bosniak I e II, ou
de exploração cirúrgica se Bosniak III e IV (45% e
90% de possível malignidade, respectivamente).
Tabela 2: Classificação de Bosniak
313
Untitled-6 313
Massas renais sólidas
No adulto, o tumor renal representa cerca de 2%
a 3% de todas as neoplasias. O adenocarcinoma renal
incide em cerca de 80% a 90% das massas renais
malignas. Na criança, o tumor renal tem incidência
relativamente maior; tumor de Wilms é a neoplasia
abdominal mais freqüente, correspondendo a 95%
dos tumores renais.
A US é menos eficiente na definição de massas
renais sólidas. Diagnostica apenas 26% das lesões me-
nores que 1 cm e 83% das lesões maiores que 3 cm.
A TC é o melhor método para diagnóstico dos tu-
mores renais, com eficácia semelhante à RM.
A RM é bem-indicada se há perda de função renal ou
quando o contraste não pode ser usado. Também é útil
na distinção entre carcinoma renal e oncocitoma, que
apresenta cápsula e cicatriz central estrelada à RM.
Lesões mesenquimais benignas do rim, incluindo
leiomiomas, fibromas, lipomas e hamartomas, são
relativamente incomuns. Os adenomas têm sido muito
discutidos: são considerados por muitos como benig-
nos, enquanto outros interpretam o termo “adeno-
carcinomas renais com baixo potencial metastático”.
Angiomiolipomas (Figuras 3a e 3b) contêm tecido
vascular, muscular liso e gorduroso em proporções
variáveis. Quando o tecido gorduroso predomina,
o diagnóstico com TC é facilitado. Se há hemorragia
ou predomínio de tecido vascular, o diagnóstico pode
não ser possível.
11/03/04, 11:40
 Guia Prático de Urologia

Figura 3a: Ecografia de angimiolipoma em rim direito

Figura 4: Oncocitoma renal. Extensa massa sólida bem-

delimitada de ecogenicidade homogênea na porção anterior do
rim esquerdo (RE). Características não-invasivas benignas

Figura 3b: TAC de angimiolipoma renal nódulo sólido exofítico

hipoecogênico

Alguns tipos de tumores benignos sólidos irão ne-

cessitar de estudo histológico. O oncocitoma renal
(Figura 4) é bem-circunscrito e uniforme, sem áreas
de necrose ou hemorragia, por vezes encapsulado, e
ocorre em aproximadamente 5% das massas sólidas.
No adenocarcinoma renal, a US tem apresentação
variada (Figura 5a). Tomando-se por referência o te-
cido renal normal, a massa pode ser isoecogênica Figura 5a: Ecografia de carcinoma de células renais. Massa sólida
(50%), hipoecogênica (30%) ou hiperecogênica (20%), relativamente isoecogênica ao parênquima renal
apresentar lobulações, áreas de degeneração cística ou
calcificações intratumorais. A interface tumor-tecido
renal pode ser nítida e bem-definida ou imprecisa. A
TC helicoidal (Figura 5b) é o método de escolha para localização facilitada pelo contraste com o ganho de
o estadiamento, com eficácia de 80% a 90%. O adeno- atenuação (acréscimo de 10 HU após administração
carcinoma renal costuma ser sólido, com valores de do contraste). O adenocarcinoma renal aparece me-
atenuação de 20 unidades Hounsfield (HU). A sua nos denso que o tecido renal que o circunda.
imagem à TC muda com o tamanho e a vascularização. A RM é o método ideal para determinar patência
Tumores maiores alteram o contorno renal e a vascular, origem da massa, detecção de linfonodos
arquitetura intra-renal. Lesões menores têm sua peri-hilares e invasão de órgãos adjacentes.

314

Untitled-6 314 11/03/04, 11:40

 Guia Prático de Urologia

Leitura recomendada
1. Bauab Jr T. Doença cística renal. In: Prando A, Prando D,
Caserta NMG. Urologia Diagnóstico por Imagem 1th
Ed. Sarvier, c. 7, p. 106, 1997.
2. Belldegrun A, deKerniom JB. Renal Tumors. In: Walsh PC et
al, Campbell Urology, 7th ed. Philadelphia W.B. Saunders,
1997, p. 2283.
3. Bosniak MA. Diagnosis and Management of Patients with
Complicated Cystic Lesions of the Kidney. J Urology, v.
159, pp. 1401-2, 1998.
4. Hreiak H, Whit SD. Radiologic Assessment of the Kidney.
In: Brenner & Rector, eds. The Kidney, 6th ed. Copyright
W.B. Saunders, 2000, c. 27; p. 1191.
5. Prando D. Tumores Malignos do Parênquima Renal. In:
Figura 5b: Tomografia computadorizada de adenocarcinoma renal Prando A, Prando D, Caserta NMG. Urologia Diagnóstico
por Imagem 1th Ed. Sarvier, c.10, p. 152, 1997.

315

Untitled-6 315 11/03/04, 11:40

 Seção VII B

316

Untitled-6 316 11/03/04, 11:40

 Seção VII B
Capítulo 91
Tumores benignos do rim
Antonio Marmo Lucon
Os tumores benignos do rim que têm importância
clínica são os oncocitomas e os angiomiolipomas. Os
adenomas corticais e os adenomas metanéfricos são
pequenas lesões nodulares encontradas em autópsias.
São muito pequenas para dar sintomas ou aparecer nos
exames de imagens, têm histologia com características
benignas por tratarem-se de lesão neoplásica que ainda
não evoluiu e, certamente, se progredirem, o farão como
uma das formas de carcinoma de células renais.
Os lecomiomas, fibromas, lipomas, linfangiomas
e hemangionas são raros e são tratados como carci-
nomas de células renais, porque os exames de imagem
não fazem distinção entre eles.
Oncocitomas
São tumores epiteliais benignos, derivados do
epitélio dos túbulos distais dos néfrons. Compre-
endem 3,2% a 10% dos nódulos sólidos renais e estão
associados à perda dos cromossomos 1 e Y. São
bem-circunscritos, não-encapsulados, marrons ou
amarelos pálidos. Em 7% a 32% dos casos, podem
coincidir com a presença de carcinoma de células
renais no mesmo rim. Os sintomas clínicos e o aspecto
nos exames de imagem não permitem diagnóstico
seguro de oncocitoma pré-operatório, por isso eles
são sempre tratados como se fossem carcinoma de
células renais, isto é, nefrectomia parcial para tumores
até 4 cm e nefrectomia radical para tumores maiores.
Em 33% dos casos, a tomografia pode mostrar lesão
317
Untitled-6 317
necrótica central que se expande para a periférica
como roda de carroça. Nesses casos, a biópsia intra-
operatória, é recomendada e, se confirmado o diag-
nóstico de oncocitoma, a nefrectomia parcial deve
ser feita mesmo para tumores maiores que 4 cm.
Angiomiolipoma
Tumor sólido constituído de vasos, músculo liso e
gordura, de comportamento benigno na grande maio-
ria. Constitui 3% dos nódulos sólidos renais. Setenta
por cento dos casos ocorrem na forma esporádica
com pico de apresentação na quinta e sexta décadas.
Trinta por cento ocorrem associados à esclerose tube-
rosa com apresentação aos 30 anos de idade, em geral
bilateral e multicêntrico. O diagnóstico por US, CT e
RNM é praticamente certo e exclui carcinoma de células
renais. Por isso, o tratamento preconizado tem sido
conservador, isto é, acompanhamento clínico. Entre-
tanto, lesões maiores que 4 cm, lesões que crescem ou
com tendência a sangramento devem ser removidas
por meio de nefrectomia parcial ou, melhor ainda, de
enucleação. Essa conduta merece maior destaque nos
casos de lesões múltiplas, bilaterais, geralmente
associadas à esclerose tuberosa. É preferível enuclear
várias lesões, ainda que não seja possível enuclear todas,
antes que elas se tornem grandes demais e impossíveis
de serem retiradas com a conservação do rim.
O paciente deve ser advertido de que a cirurgia
proposta não vai curá-lo definitivamente, porque
11/03/04, 11:40
 Seção VII B

outras lesões vão aparecer, produto da evolução de Leitura recomendada

angiomiolipomas pequenos ou microscópicos que
já existem nos rins. A finalidade do ato cirúrgico é
evitar que as lesões fiquem tão grandes que seu efeito
de massa possa comprimir outras vísceras abdo-
minais e até causar insuficiência respiratória.
Existe uma forma de comportamento maligno do
angiomiolipoma. Nessa ele é multicêntrico, atingindo
linfonodos, fígado, pâncreas e outros órgãos. O único
tratamento é a remoção cirúrgica, quando possível.
1. Novick AC, Campbell SC. Renal Tumor in Walsh PC et al
(eds). Campbell’s Urology, Philadelphia, 8th ed. Saunders.
2. Reuter UE. Renal Tumors Exhibiting Granular Cytoplasm.
Sem Diag Path 16: 135-45, 1999.
3. Monteiro ES, Lucon AM, Figueiredo A, Rodrigues G, Arap
S. Bilateral Ciant Renal Angiomiolipoma Associated with
Hepatic Lipoma in a Patient with Tuberous Sclerosis. Rev
Hosp Clin 58: 103-8, 2003.

318

Untitled-6 318 11/03/04, 11:40

 Seção VII B

Capítulo 92
Patologia, classificação e
estadiamento dos tumores renais

Antonio Augusto Ornellas

Maria Helena Faria Ornellas

Tumores renais são classificados em benignos e

malignos. Os tumores renais benignos (Figura 1), com
exceção do oncocitoma, são geralmente achados aci-
dentais com pouco significado clínico.

Tumores benignos mais

comuns

Adenoma papilar renal

Tumores geralmente menores que 5 mm, origi-
nários de células dos túbulos renais e encontrados
freqüentemente em autópsias. Como não há critérios
morfológicos, imunistoquímicos e citogenéticos se-
guros para distinguí-los do carcinoma de células re-
nais, a maioria dos autores os considera em con-
junto com este.
Fibroma renal ou hamartoma
Geralmente menores que 1 cm, encontrados nas
pirâmides renais formando pequenos nódulos. O
exame microscópico mostra células semelhantes a
fibroblastos e tecido colágeno.
Figura 1: Tomografia computadorizada mostrando um tumor
renal direito benigno de origem mesenquimal
Oncocitoma
Tumor epitelial composto de grandes células eosi-
nofílicas com núcleos pequenos, arredondados, de
aspecto benigno. Origina-se, possivelmente, das cé-
lulas intercaliciais dos ductos coletores. Ocorre em
5% das ressecções cirúrgicas. Na maioria dos casos
são encapsulados e não há invasão.

Angiomiolipoma Tumores malignos

Tumor constituído de vasos, músculo liso e gor- O mais comum é o carcinoma de células renais,
dura. Encontrado em 25% a 50% dos pacientes seguido do tumor de Wilms e do tumor de células
portadores de esclerose tuberosa. uroteliais do cálice e pelve.

319

Untitled-6 319 11/03/04, 11:40

 Guia Prático de Urologia

Adenocarcinoma renal
Constituem 1% a 3% de todos os cânceres vis-
cerais, representando 85% dos cânceres renais em
adultos. Acometem todas as idades, predominando
entre os 50 e 70 anos de idade. Originam-se do epitélio
tubular e são adenocarcinomas. Localizam-se prefe-
rencialmente no pólo superior. A maioria dos tumores
é esporádica, porém há tumores bilaterais (Figura 2) e
familiares em indivíduos portadores de síndrome de
Von Hippel-Lindau, carcinoma hereditário de células
claras e carcinoma hereditário papilar.
A classificação do carcinoma de células renais
sofreu recentemente revisão baseada nos estudos
histológicos, citogenéticos e moleculares.
Carcinoma não-papilar de células claras
Forma mais comum (70% a 80% de todos os
tumores). Composto de células com citoplasma
claro ou granular, não-papilar. De incidência espo-
rádica ou familiar. Alteração citogenética em 98%
dos casos envolvendo a região do braço curto do
cromossomo 3, que abriga o gene VHL, responsável
Figura 2: Ressonância magnética demonstrando adenocarcinoma
pela proteína elongina. renal bilateral
Carcinoma papilar
Representa de 10% a 15% dos cânceres renais.
Pode ser multifocal e bilateral, apresentando cresci-
mento papilar. Ocorre nas formas familiar e esporá- Grau 2 ou moderadamente diferenciado
dica. Anormalidades citogenéticas mais comuns:
Mais de 50% das células são imaturas e no estroma
trissomia dos cromossomos 7, 16 e 17 e a perda do
predominam células fusiformes.
cromossomo Y nos homens.
Grau 3 ou pouco diferenciado
Carcinoma renal cromófobo
Neoplasia constituída por células fusiformes com pou-
Representa 5% dos cânceres renais, manifestando-
ca ou nenhuma formação tubuliforme ou glomerular.
se por células com membranas celulares proeminentes
Alterações citogenéticas envolvem o braço curto
e citoplasma eosinofílico pálido com um halo ao
redor do núcleo. Inúmeras perdas cromossomiais e do cromossomo 11 e foram identificados três grupos
extrema hipodiploidia. de malformações congênitas distintas: síndrome de
WARG (aniridia, anomalias genitais, retardo mental),
Tumor de Wilms síndrome de Denys-Drash (pseudo-hermafroditismo
e nefropatia, levando à insuficiência renal) e a síndrome
Tumor renal embrionário, surgindo na infância, de Beckwith-Wiedemann.
formado por estruturas primitivas lembrando o blas-
tema nefrogênico. Geralmente é unilateral, diagnos- Carcinomas uroteliais da pelve renal
ticado entre 2 e 5 anos de idade, podendo atingir
grande volume. Cerca de 5% a 10% dos tumores renais primários
Segundo o grau histológico é dividido em: ocorrem na pelve renal variando desde papilomas
até carcinomas papilares. É difícil diferenciar o papi-
Grau 1 ou bem-diferenciado loma benigno do carcinoma papilar de baixo grau.
Parênquima formado por túbulos e glomérulos A infiltração da parede da pelve e cálices são comuns
bem-diferenciados, constituindo mais de 50% do teci- e, embora sejam pequenos e de aspecto benigno, o
do tumoral, predominando estroma mixomatoso. prognóstico não é bom.

320

Untitled-6 320 11/03/04, 11:40

 Guia Prático de Urologia
Estadiamento do adenocarcinoma renal
Até 1990, o sistema de estadiamento mais utilizado
era a modificação de Robson para o sistema de Flo-
cks e Kadesky (Figura 3). O principal problema desse
sistema é o estádio III, em que pacientes com metás-
tases linfáticas (mau prognóstico) são combinados a
pacientes com invasão venosa (passíveis de tratamento
cirúrgico curativo).
O sistema TNM (tumor, nodos e metástases) de
1997 separa tumores com invasão venosa e linfática,
Figura 3: Estadiamento do adenocarcinoma renal proposto por
Holland
321
Untitled-6 321
quantifica e delimita a extensão da doença mais
explicitamente (Tabela 1).
Tabela 1: Classificação e estadiamento TNM para adenocarci-
noma renal
Leitura recomendada
1. Storkel S et al. Classification of renal cell carcinoma. Cancer,
80: p. 987, 1997.
2. Eble, JN (ed.). Tumors of kidney. Semin Diagn Pathol, 15:
p. 1, 1998.
3. Holland JM. Cancer of the kidney: Natural history and staging.
Cancer, 32: p. 1030, 1973.
4. Grundy P et al. Another view of the clinical and molecular genetics
of Wilms’ tumor. Med Pediatr Oncol, 27: p. 394, 1996.
11/03/04, 11:40
 Seção VII B

322

Untitled-6 322 11/03/04, 11:40

 Seção VII B
Capítulo 93
Como estadiar o tumor renal
Francisco Flávio Horta Bretas
Os avanços do diagnóstico por ultra-som (US) e
radiológico das últimas duas décadas mudaram radi-
calmente a abordagem pré e intra-operatória dos tu-
mores renais, bem como seu seguimento. A avalia-
ção clássica anterior desses pacientes, realizada para
o estadiamento do tumor renal (TR), incluía exames
como a urografia excretora, arteriografia renal seletiva
e cintilografia óssea, e já não mais se aplica aos dias
de hoje. Atualmente, cerca de metade das lesões renais
sólidas são diagnosticadas incidentalmente nos gran-
des centros, com exames de US feitos por outros
motivos, sendo estes tumores, em geral, de menor
grau e estágio e, por conseguinte, de melhor prog-
nóstico do que aquelas grandes massas identificadas
em pacientes sintomáticos há vários anos.
Com o desenvolvimento das cirurgias preser-
vadoras de parênquima renal e minimamente inva-
sivas, necessárias para o tratamento dos tumores de
menor estágio, outra modalidade diagnóstica e de
estadiamento do TR surgiu, com a realização do US
intra-operatório, para detecção de multicentricidade,
tamanho da lesão, extensão venosa e outras variáveis.
Para aqueles tumores maiores, com suspeita de trom-
bo tumoral, intracava ou intra-atrial; o ecocardiograma
transesofágico, outra forma de investigação não-
invasiva, facilita a identificação da extensão do
acometimento tumoral.
O correto estadiamento clínico do câncer renal per-
mite que o cirurgião, usando os métodos disponíveis,
que são o exame físico, exames laboratoriais e métodos
de imagem, defina o melhor tratamento e abordagem,
323
Untitled-6 323
individualmente, para cada caso, e avalie a presença de
alguns dos fatores prognósticos, ou seja:
‹ Extensão a tecidos perirrenais;
‹ Extensão a órgãos vizinhos;
‹ Extensão a linfonodos locorregionais;
‹ Metástases à distância.
O sistema atual de estadiamento, usado para o câncer
de rim, e que substituiu o antigo sistema de Robson, é o
TNM 1997, modificado em 2002 (ver Tabela 1). Como
se vê, o tamanho tumoral é fator prognóstico impor-
tante, define grupos com melhor sobrevida e aqueles
acessíveis à realização de nefrectomias parciais.
Exame clínico e laboratorial
Perda de peso, dor óssea ou mal-estar geral e adina-
mia, todos estes dados sugerem doença avançada.
Quanto ao exame físico, a palpação de massa abdo-
minal ou linfadenomegalia periférica também denota
pior prognóstico, bem como a presença de varicocele
ou edema de membros inferiores, que sugerem trom-
bo venoso intra-renal ou intracava. Provas de função
hepática alteradas, elevação da fosfatase alcalina e da
velocidade de hemossedimentação e anemia também
são fatores indicativos de doença avançada.
Tomografia computadorizada
Uma vez detectada a presença de lesão renal
expansiva sólida, o correto estadiamento deve ser
11/03/04, 11:40
 Guia Prático de Urologia
Tabela 1: Classificação e estadiamento TNM para tumores renais
iniciado com uma tomografia computadorizada
helicoidal. A tomografia computadorizada (TC) de
abdome e pelve, que oferece nítida superioridade
em relação ao US. Um maior número de lesões é
detectado, particular mente pequenas lesões
periféricas, e a comparação de imagens, antes e após
contraste endovenoso, permite a identificação de
diferentes densidades do tecido. A reconstrução
tridimensional (3D) das imagens da TC facilita a
distinção de tumores renais de outras patologias e a
visualização da árvore vascular extra e intra-renal
em mais de 90% dos casos, bem como mostra a
relação do rim com estruturas adjacentes e a
presença de lesões metastáticas e/ou extensão para
a supra-renal, fígado e outros órgãos. É fundamental
para o estadiamento e planejamento pré-operatório
em cirurgias com preservação de parênquima, e
evita a necessidade de arteriografia renal seletiva.
Alguns dados:
‹ É pequena a taxa de detecção de envolvimento
da gordura perirrenal pela TC, pois muitas vezes
esta extensão é microscópica;
‹ Todos os pacientes com aumento da supra-renal
na TC, tumores de pólo superior, ou tumores
324
Untitled-6 324
muito volumosos, possuem maior acometimento
da glândula supra-renal e doença locorregional
mais avançada;
‹ Linfonodos hilares ou retroperitoneais acima de
2 cm devem ser considerados metastáticos, en-
quanto aqueles menores que 2 cm são, em geral,
inflamatórios;
‹ Achados tomográficos de possível envolvimento
da veia renal incluem: alargamento da veia; mudança
súbita em seu calibre; defeitos de enchimentos intralu-
minais. A maioria dos exames falsos-positivos é do
lado direito, devido ao trajeto curto da veia renal e
efeito de massa do tumor próximo.
Ressonância nuclear magnética
O uso da ressonância nuclear magnética (RNM)
no estadiamento do TR é restrito a pacientes porta-
dores de insuficiência renal ou alergia ao contraste
iodado, uma vez que a TC helicoidal com recons-
trução em 3D é o melhor método de estudo –
mais rápida, mais barata, e permite o estudo de
pacientes com próteses metálicas, obesos etc. Os
TR aparecem heterogêneos em T1, e tipicamente
com sinal hiperintenso quando comparados ao
parênquima normal, em T2.
Talvez as únicas situações em que a RNM é superior
à TC no estadiamento sejam na identificação de
trombo tumoral intracava (100% dos casos), trombo
em veia renal (88%) e intra-atrial (80%), e na avaliação
da invasão do tumor para órgãos adjacentes,
sobretudo para o fígado, quando a TC pode ser de
mais difícil interpretação. De forma similar à TC,
também a angioressonância tem sido usada no
estadiamento pré-operatório de pacientes, com
detecção de 97% das artérias renais.
Avaliação metastática
A avaliação metastática rotineira, quando do
diagnóstico de um TR, deve incluir uma radiografia
do tórax em duas incidências, a TC do abdome e
pelve e provas de função hepática. A cintilografia
óssea deve ser realizada apenas em pacientes com
dor óssea e/ou elevação da fosfatase alcalina. Outros
exames, como TC do tórax, RNM ou biópsia percu-
tânea de linfonodos suspeitos devem ser pedidos em
casos selecionados.
11/03/04, 11:40
 Guia Prático de Urologia

Leitura recomendada Philadelphia, WB Saunders, pp. 2.672-731; 2002.

2. Northway RO, Ritenour CWM, Marshall FF. Renal Cell
1. Novick AC, Cambell SC. Renal Tumors. In: Walsh PC, Retik Carcinoma: An overview. In: Ball TP Jr. AUA Update Series,
AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ. Campbell’s Urology. AUA, Office of Education, Lesson 25, vol. XX; 2002.

325

Untitled-6 325 11/03/04, 11:40

 Seção VII B

326

Untitled-6 326 11/03/04, 11:40

 Seção VII B
Capítulo 94
Manifestações paraneoplásicas
do câncer renal
Luiz Antonio Corrêa
Aparecido Donizeti Agostinho
A denominação “síndromes paraneoplásicas” foi
cunhada pela primeira vez por Boudin, em 1962 e,
embora seja a mais empregada no nosso meio, não
foi universalmente aceita.
Considera-se síndrome paraneoplásica (SP) aquele
sintoma, sinal, ou o conjunto de vários deles, que
afeta de maneira sistêmica pacientes com neoplasia e
que, à primeira vista, não parece ser causado pelo
tumor maligno.
A SP aparece independentemente do momento
do diagnóstico e só desaparece quando é realizado
o tratamento efetivo do câncer, reaparecendo quando
este, recidiva local ou metastaticamente.
O reconhecimento da SP pode ser clinicamente
importante, com uma utilidade prática que se
resumiria no seguinte: pode ser o sintoma inicial do
câncer, bem como orientar sobre a natureza da
neoplasia e também se constituir em um “padrão de
avaliação” da atividade e do comportamento tumoral,
podendo ser importante como indicador da eficácia
do tratamento utilizado (cura, progressão, recidiva,
remissão etc.).
A freqüência em que ocorre é desconhecida,
estimando-se que, em geral, 15% a 20% dos doentes
com câncer a apresenta.
A etiologia é muitas vezes desconhecida, acre-
ditando-se que os tumores elaboram substâncias,
podendo ser “auto-estimuladores do crescimento
tumoral”, e que estas produzem a SP.
Existem várias hipóteses para explicar a SP, todas
pressupondo a produção pelo tumor de substâncias
biologicamente ativas com efeito hormonal e/ou a
327
Untitled-6 327
produção de complexos imunes ou auto-imunes,
permanecendo, em aberto, se citocinas iniciariam a
manifestação dos sinais. Trabalhos recentes mostram
que em várias síndromes paraneoplásicas do câncer
renal são detectados elevados níveis de enzimas hepá-
ticas, que podem estar relacionadas com o aumento
dos níveis sistêmicos de interleucina-6.
As SP em urologia não são freqüentes, com exce-
ção dos tumores renais e prostáticos. Na verdade,
poucas doenças possuem propensão para apresentar
síndromes paraneoplásicas como o câncer renal. O
carcinoma de células claras do rim (também deno-
minado hipernefroma, tumor de Grawitz ou câncer
renal) é o neoplasma maligno mais comum do parên-
quima renal, sendo o tumor urológico que apresenta
o maior número de SP.
Inicia-se no epitélio do túbulo proximal, acomete
tanto homens quanto mulheres, na proporção 2:1, e
é, tipicamente, uma neoplasia que surge após os 50
anos de idade.
Freqüentemente, não produzem nenhum sintoma
(em 60% dos casos, sua presença é uma descoberta
incidental). A tríade clássica de “hematúria, dor e massa
no flanco” ocorre em apenas 10% a 15% dos pacientes
e, ocasionalmente, produz anemia e pode estar asso-
ciada à síndrome von Hippel-Lindau (28% a 45% des-
tes pacientes podem apresentar câncer renal).
Neste contexto, as SP ganham grande importância.
Alguns achados são pouco freqüentes, entretanto
outros se apresentam com alta freqüência. Hipercalcemia,
eritrocitose, anemia, hipertensão, disfunção hepática
aguda, amiloidose etc. têm sido associadas ao câncer
11/03/04, 11:40
 Guia Prático de Urologia
Seção VII B
renal e, em algumas ocasiões, tornam-se uma carac-
terística da moléstia na sua fase inicial.
Na Tabela 1 se enumeram as SP encontradas no
câncer renal. Alguns dos sintomas mencionados são,
por vezes, a primeira manifestação do câncer renal.
Um bom exemplo é a chamada síndrome de Stauffer,
que consiste em uma hepatopatia inespecífica aguda
que aparece no hipernefroma.
No restante dos tumores renais malignos, ocorre
pouca ou nenhuma manifestação paraneoplásica. O
hemangiopericitoma e o tumor de Wilms produzem
hipertensão arterial com mais freqüência e, no caso
deste último, a hipertensão pode ser encontrada em
até 60% das crianças.
Diversas questões permanecem em aberto, não se
sabendo quais dos sintomas ou substâncias encontradas
se constituem em marcadores para o prognóstico ou
recorrência da moléstia.
Vários “marcadores” sangüíneos e sorológicos têm
sido avaliados, e estudos vêm mostrando que diversos
deles possuem uma utilidade potencial.
A hipertensão arterial tem sido observada em muitos
pacientes. Um número significante de elevações da pres-
são arterial pode ser conseqüência da hipercalcemia. No
entanto, outros fatores, como a secreção de renina, polici-
temia e obstrução ureteral, podem estar relacionadas à
hipertensão. Observou-se, por exemplo, que elevados
níveis de renina estavam associados a tumores em estádio
muito avançado. Entretanto, mesmo sendo a hipertensão
uma característica bem-conhecida dos cânceres renais,
sua especificidade é baixa, isto é, o número de falsa
Tabela 1
328
Untitled-6 328
positividade é alto, porque a produção de renina pode
ser devida a outras causas.
No sangue, várias alterações podem ser encontradas.
Assim, os níveis de ferritina têm se mostrado significante-
mente elevados em casos de câncer renal, inclusive
aumentando quando existe progressão do tumor. A
eritropoetina também pode estar elevada, o que se
verifica em 63% dos pacientes.
O número de plaquetas também tem sido usado
como um parâmetro prognóstico. Verificou-se, por
exemplo, que pacientes portadores de tumor estádio
IV, e que apresentaram contagem normal de plaque-
tas, tinham sobrevida maior que aqueles que apre-
sentaram trombocitose.
Anemia e teor de ferro sérico têm sido considerados
úteis como marcadores, seja em uma avaliação inicial,
seja para o seguimento dos pacientes, sendo a anemia
considerada a anormalidade hematológica mais comum
associada ao câncer renal.
Caracteristicamente, é uma anemia normocítica,
podendo ser normo ou hipocrômica, que usualmente
se resolve após a retirada do tumor, acreditando-se que
seja um sinal da progressão ou reincidência da doença,
quando se dá a recorrência da anemia.
A hipercalcemia vem sendo associada ao carcinoma
renal e, como na anemia, observou-se que, após a extir-
pação do tumor, o teor sangüíneo de cálcio retorna ao
normal. A recorrência da hipercalcemia pode ser um
sinal precoce de metástases ósseas ou indicar outros
locais secundários de progressão do tumor.
Por último, a elevação aguda de enzimas hepáticas
(síndrome de Stauffer) tem sido descrita em alguns
pacientes que, na sua maioria, não apresentam evidências
de metástases no fígado. Com a exérese do tumor, as
enzimas voltam a níveis normais e o decréscimo da
sobrevida tem sido correlacionado significantemente
com o não retorno ao normal da função hepática.
Leitura recomendada
1. Nathanson L. Remote effects of câncer on the host. In:
Clinical Oncology, Horton J and Hill G J eds, W.B.
Saunders Company, 1st ed., 1977, 3, pp. 49-85.
2. Arbej JAP, Gimeno MAN, Perez EM, Menor FA, Esteban
FA, Rosaens JF, Sevillano CG y Orgaz RE. Los síndromes
paraneoplásicos en Urologia. Arch Esp de Urol, 44 (8),
pp. 943-9, 1991.
3. Walter CM, Leach F, Ornsteir DK, Zambrano N, Linehar WM.
In: Adult and Pediatric Urology. Gillenwater JY, Grayhack
JT, Howards SS and Mitchell ME ed., Lippincott Willeams &
Williams, 4th ed., 2002, vol. 1, cap. 7, pp. 319-53.
4. The 5-Minute Urology Consult, Gomella LG ed, Lippincot
Williams & Williams, 1st ed 2000, pp. 452-3 (Renal Cell Carcinoma
-General) and pp. 456-7 (Renal Cell Carcinoma - Metastatic).
11/03/04, 11:40
 Seção VII B
Capítulo 95
Tumor sólido renal –
há lugar para seguimento
Saul Gun
José Luis Ferreira Duque
Introdução
O tratamento dos tumores renais tem sofrido impor-
tantes modificações nos últimos anos, tanto em virtude
do aperfeiçoamento dos métodos diagnósticos, o que
levou a um aumento considerável no número de casos
de lesões incidentais diagnosticadas cada vez mais preco-
cemente, quanto à evolução dos métodos minimamente
invasivos, destacando-se a laparoscopia.
As massas sólidas renais podem ser de origem
benigna no caso, por exemplo, dos oncocitomas e
angiomiolipomas; ou malignas, no caso do carci-
noma de células renais, sarcoma, linfoma e tumo-
res metastáticos. As mais comuns serão abordadas
neste capítulo.
Lesões benignas
A grande maioria das lesões sólidas renais, bem-
delimitadas e menores que 3 cm de diâmetro diagnos-
ticadas por exame de imagem, foram consideradas
como benignas (adenomas renais) durante muitos anos
e tratadas de maneira conservadora, apesar da incidên-
cia de 5% de lesões metastáticas documentada em
estudos de autópsia. Não há, porém, um critério radio-
lógico, histopatológico ou imunistoquímico confiável
para se diferenciar essas lesões de natureza benigna de
neoplasias malignas derivadas do epitélio renal, mesmo
nas pequenas lesões. Portanto, o diagnóstico de ade-
noma renal é controverso; as lesões renais sólidas sus-
329
Untitled-6 329
peitas devem ser consideradas malignas até que se pro-
ve o contrário, e devem ser tratadas como tais por
meio de intervenção cirúrgica (cirurgia aberta ou lapa-
roscópica, dependendo do caso). O tratamento conser-
vador deve se limitar aos casos onde há um risco cirúr-
gico muito alto ou idade avançada, com sobrevida
limitada por fatores mórbidos associados.
Os oncocitomas são lesões sólidas renais, normal-
mente bem-delimitadas, sendo a maioria diagnosti-
cada de forma acidental por exames de rotina. Radio-
logicamente, são característicos os sinais da “escara
central estrelada”, observada na tomografia compu-
tadorizada (TC), e a imagem em “raios de roda”,
vista na angiografia. No entanto, nenhum desses sinais
é patognomônico de oncocitoma. Sabe-se que, em
até 32% dos casos de oncocitoma, existe carcinoma
de células renais associado à lesão ou em outra região
do rim. Portanto todas as lesões suspeitas devem ser
tratadas com nefrectomia parcial ou radical depen-
dendo do tamanho e localização do tumor. A idade
e as condições clínicas do paciente devem ser levadas
em consideração, e o tratamento conservador com
acompanhamento periódico (TC semestral ou anual)
pode ser empregado em casos selecionados.
Os angiomiolipomas renais são lesões sólidas be-
nignas constituídas basicamente de tecido adiposo,
células musculares lisas e vasos sangüíneos. A maioria
das lesões pequenas, menores que 4 cm, são assinto-
máticas; entretanto, lesões maiores podem cursar com
dor lombar, hematúria e massa palpável; em 10% a
15% dos casos pode ocorrer sangramento retrope-
11/03/04, 11:41
 Guia Prático de Urologia
Seção VII B
ritoneal e choque hipovolêmico, a complicação mais
temida dos angiomiolipomas. O diagnóstico é feito
através de exames de ultra-som e tomografia compu-
tadorizada. Ao ultra-som, as lesões são tipicamente
hiperecóicas e bem-delimitadas. A tomografia computa-
dorizada mostra lesões com densidade de gordura
(entre 10 e 80 unidades Hounsfield), que são consi-
deradas características de angiomiolipoma.
O tratamento dessas lesões depende diretamente
do seu tamanho. Lesões menores que 4 cm e assinto-
máticas podem ser seguidas semestralmente com
exames de imagem (TC). Lesões sintomáticas e maio-
res de 4 cm, pelo risco de complicações graves, de-
vem ser tratadas com cirurgia – nefrectomia parcial
ou total dependendo do tamanho e da localização
da lesão. Quando um quadro de hemorragia grave
se estabelece, a nefrectomia total de urgência é o
tratamento definitivo.
Carcinoma de células renais
O carcinoma de células renais é o tumor maligno
mais comum encontrado no rim. Sua incidência au-
mentou nas últimas duas décadas, devido ao avanço
nos métodos diagnósticos. A TC é o método radio-
lógico mais comumente empregado para o diag-
nóstico e o estadiamento clínico dessas lesões, sendo
a ressonância magnética reservada para os casos de
suspeita de envolvimento venoso, insuficiência renal
ou alergia ao contraste.
O tratamento de escolha do carcinoma renal é a
nefrectomia radical ou parcial, de acordo com o tama-
nho e localização tumoral. O tratamento conservador
do carcinoma renal é limitado a um número pequeno
de casos. Bosniak e colegas, em estudo com 40 pacientes
330
Untitled-6 330
com tumores < 3 cm – que foram seguidos em média
durante 42 meses –, constataram que o crescimento
desses tumores é lento (até 1,3 cm/ano). Em 65% (26)
dos casos, o tumor cresceu além de 3 cm e foi extirpado.
Todos os tumores foram diagnosticados como carci-
noma renal estádio 1 e a maioria era grau 1. Nenhum
desenvolveu metástases, cuja incidência na literatura fica
entre 1% e 3%. Esses dados sugerem que pacientes
idosos ou com risco cirúrgico elevado, apresentando
tumores menores que 3 cm e bem-definidos, podem
ser acompanhados com segurança por meio de exames
seriados (TC semestral).
Em resumo, as massas sólidas renais de natureza
benigna são, com raras exceções, dificilmente carac-
terizadas (com exceção do angiomiolipoma) antes da
excisão cirúrgica, e devem ser sempre tratadas como
carcinoma renal. O diagnóstico é definido apenas com
o exame anatomopatológico da peça cirúrgica. Os
tumores menores que 3 cm em pacientes idosos
assintomáticos, ou com fatores mórbidos associados
e risco cirúrgico elevado, podem ser submetidos à
observação com relativa segurança devido ao cresci-
mento lento de tais lesões e ao baixo risco de metástases
associado a tais tumores.
Leitura recomendada
1. Novick AC, Campbell SC. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan
Jr, DE, Wein AJ. Campbell’s Urology; 8th edition, chap.75;
pp. 2672-731, 2002.
2. Bosniak MA, Birnhaum BA, Krinsky GA, Waisman J. Small
renal parenchymal neoplasms: Further observations of
growth. Radiology, 197: pp. 589-97, 1995.
3. Rendon RA, Stanietzky N, Panzarella T, Robinette M, Klotz
LH, Thurston W, Jewett MAS. The natural history of small
renal masses. J Urol, 164: pp. 1143-7, 2000.
11/03/04, 11:41
 Seção VII B
Capítulo 96
Cirurgia conservadora no
câncer renal
Marcelo Luiz Bendhack
Introdução
Os tumores de rim representam 3% de todas as
neoplasias sólidas e se associam a 2% das mortes
por câncer. Cerca de 85% deles são adenocarcinomas.
Houve discreta melhora nos índices de sobrevida em
cinco anos, com maior influência do aprimoramento
das técnicas diagnósticas e cirúrgicas que de avanços
na terapia sistêmica.
O tratamento cirúrgico permanece como primeira
opção para o câncer de rim.
A cirurgia conservadora para o câncer renal, ressecção
parcial do rim, nefrectomia parcial (NP) ou nephron
sparing, tem como princípio a remoção completa do
tumor renal, preservando a maior quantidade possível
de parênquima funcionante do mesmo rim. Seus pri-
meiros relatos datam de 1884, quando Wells descreveu
a ressecção de um fibrolipoma perirrenal, evitando a
retirada do órgão. Três anos após, Czerny realizou a
primeira NP para um tumor maligno.
Em conseqüência do maior conhecimento da fisio-
patologia dos tumores renais, existe uma tendência
atual à preservação do maior volume de parênquima
funcionante possível. O crescente interesse em realizar
a NP está associado à melhoria dos métodos diag-
nósticos por imagem, ao aumento do número de casos
diagnosticados incidentalmente, ao avanço da técnica
cirúrgica (como prevenção de lesão renal isquêmica e
técnicas de transplante), assim como ao aprimoramento
dos cuidados pós-operatórios. Dados de estudos re-
331
Untitled-6 331
centes demonstram que as NP apresentam baixo índice
de morbidade e recorrência, bem como boa manu-
tenção da função renal.
Indicações e tamanho do tumor
As indicações para NP podem ser absolutas (ou
imperativas), relativas e eletivas (Tabela 1).
O limite máximo do tamanho da massa a ser sub-
metida a NP é ainda controverso. A indicação de
NP para tumores de até 4 cm de diâmetro é a que
encontra suporte científico mais favorável.
Zisman e colegas publicaram, em 2001, estudo
sugerindo a redução do ponto de corte na divisão
T1/T2 de 7 para 4,5 cm. Foi demonstrado que indiví-
duos submetidos a ressecções parciais por lesões entre
4,5 e 7 cm (T1 pela TMN 1997 – Tabela 2) apresen-
tavam maior correlação de grau histológico, índices
de recorrência à distância e sobrevida com os tumores
T2 que com os T1 menores de 4,5 cm.
Além das indicações em uroncologia, a NP pode
ser empregada no tratamento de várias afecções be-
nignas (exemplo: hidronefrose com atrofia do parên-
quima ou pielonefrite atrófica em segmento renal
duplicado; doença segmentar do parênquima renal
com drenagem urinária insuficiente; dano traumático
irreversível em parte do rim; remoção de tumor renal
benigno como angiomiolipoma, oncocitoma ou
nefroma cístico).
11/03/04, 11:41
 Guia Prático de Urologia
Tabela 1: Indicações de nefrectomia parcial
Tabela 2: Classificação e estadiamento TNM para câncer renal
(UICC) (1997)
Considerações pré-operatórias
É de suma importância obter história clínica e exame
físico detalhados, assim como exames laboratoriais
(creatinina, provas de função hepática e pesquisa de
proteinúria). A exclusão de doença localmente avan-
çada e metástases devem ser realizadas com o auxílio
de tomografia computadorizada (TC) de abdome
superior e radiografias de tórax. A necessidade TC de
tórax e crânio, assim como de cintilografia óssea,
permanece restrita a casos selecionados.
332
Untitled-6 332
As ressecções parciais são, em geral, procedimentos
tecnicamente mais delicados que as nefrectomias radi-
cais, necessitando conhecimento maior da relação do
tumor com o sistema coletor e com os vasos renais.
Em algumas situações, como presença de neoplasias
centrais e/ou grandes, torna-se necessária arteriografia
para evitar perda de sangue excessiva e lesão de
parênquima renal normal. Com o avanço tecnológico
dos métodos de imagem, um único exame, como a
angiotomografia ou a angioressonância, pode esclarecer
dúvidas tanto da anatomia dos tecidos perirrenais como
da vascularização do rim a ser abordado, substituindo
assim a arteriografia clássica. Venografia é solicitada na
suspeita de trombose intra-renal e avaliação da drenagem
venosa do tecido renal remanescente.
Em casos nos quais há possibilidade de abertura
do sistema coletor, a colocação endoscópica de cate-
ter ureteral está indicada. Este permite, no pré-opera-
tório, infusão de corantes para identificação de possí-
veis comunicações do sistema coletor com a cavidade
e auxílio no seu fechamento adequado, evitando
assim fístulas urinárias.
Técnica operatória
As variantes técnicas para a realização de NP estão
apresentadas na Tabela 3.
A técnica está sumarizada na Tabela 4.
Independente da opção da técnica cirúrgica, al-
guns princípios devem ser seguidos: controle vas-
cular, prevenção de isquemia renal, excisão com
margens negativas, hemostasia criteriosa, fechamento
11/03/04, 11:41
 Guia Prático de Urologia
Tabela 3: Variantes técnicas de nefrectomia parcial
do sistema coletor e do defeito da área ressecada.
Habitualmente a NP estaria contra-indicada para
tumores de células renais ou transicionais, na presença
de metástases nos linfonodos, devido ao mau
prognóstico associado.
Complicações pós-operatórias
O índice de morbimortalidade após NP tem se
mostrado decrescente. A mortalidade pós-operatória
descrita na literatura varia de 1% a 2%, enquanto que
a fístula urinária, complicação mais comum, acomete
em média 6,5% (1% a 17%) dos pacientes. A grande
maioria das fístulas é autolimitada ou resolvida apenas
por instituição de medidas simples como o implante
de cateter ureteral ou uretral para descompressão do
sistema urinário. Em casos selecionados, a colocação
de stent ureteral (duplo J) e cistostomia podem ser
necessárias, no sentido de realizar drenagem mais
demorada. O urinoma, complicação secundária à fís-
tula, pode também ser tratado de maneira minima-
mente invasiva através de drenagem percutânea
guiada por ultra-sonografia ou TC. A segunda
Tabela 4: Técnica cirúrgica de nefrectomia parcial
333
Untitled-6 333
complicação mais freqüente [6,3% (variação de 0,7%
a 7,3%)] da NP é a necrose tubular aguda (NTA),
causada por isquemia e diminuição do volume de tecido
renal funcionante (associada ou não à falência renal). A
porcentagem de pacientes que necessita de diálise, tanto
temporária quanto permanente, é baixa (4%).
Outras complicações: hemorragia (2,4%), infecções
em geral (3,2%) e lesões esplênicas (0,6%). Compli-
cações clínicas também podem ocorrer, sendo as
pulmonares as mais freqüentes. O índice de re-ope-
rações é baixo, não ultrapassando 3,1%, e pode ser
reduzido por criteriosa hemostasia intra-operatória.
Segmento
É imperativo o controle da creatinina sérica e uro-
grafia excretora em quatro a seis semanas após a
cirurgia. Naqueles em que os níveis séricos de creati-
nina se encontram elevados, ultra-sonografia e/ou
uroressonância está(ão) indicada(s).
Em grande série reportada pela Cleveland Clinic, com
327 pacientes, 11,6% desenvolveram recidiva: 4% com
recidiva local e 7,6% com metástases à distância.
11/03/04, 11:41
 Guia Prático de Urologia
Seção VII B
Continuação Tabela 4: Técnica cirúrgica de nefrectomia parcial
O padrão de seguimento depende do risco de reci-
diva da doença neoplásica, fato relacionado ao estádio
clínico inicial da doença. A identificação de recorrência
por métodos de imagem – TC ou ressonância nuclear
magnética – deve ser abordada com nova ressecção
parcial ou nefrectomia total, dependendo da apre-
sentação da doença.
Leitura recomendada
1. Bendhack, M.L.; Camargo, A.H.L.A.: Quando E Por Quê Indicar
Nefrectomia Parcial. Em: Urologia: Princípios E Prática. Ed.: Barata,
H.S. E Carvalhal, G.F. Segunda Edição. Artmed, Porto Alegre, em impressão.
334
Untitled-6 334
2. Fergany, A. F., Hafez, K. S., Novick, A. C.: Long-Term Results Of
Nephron Sparing Surgery For Localized Renal Cell Carcinoma:
10-Year Follow-Up. J Urol, 163: 442-5, 2000.
3. Ghavamian, R., Cheville, J. C., Lohse, C. M., Weaner, A. L., Zincke,
H., Bente, M. L.: Renal Cell Carcinoma In The Solitary Kidney: An
Analysis Of Complications And Outcomes After Nephron
Sparing Surgery. J Urol, 168: 454-9, 2002.
4. Guillonneau, H., Bermúdez, S., Gholami, H., El Fettouh,H., Cripta,
R., Adorno Rosa, J., Baument, H., Cathelineau, X., Fromont G.,
Vallancien, G. :Laparoscopic Partial Nephrectomy For Renal Tumor:
Single Center Experience Comparing Clamping And No Clamping
Techniques Of The Renal Vasculature. J Urol, 169: 483-6, 2003.
5. Richter, F.; Schnorr, D.; Deger, S.; Türk, I.; Roigas, J.; Wille, A.; Loening,
S.A.: Improvement Of Hemostasis In Open And Laparoscopically
Performed Partial Nephrectomy Using A Gelatin Matrix-Thrombin
Tissue Sealant (Floseal). Urology, 61(1): 73-7, 2003.
11/03/04, 11:41
 Seção VII B

Capítulo 97
Laparoscopia e procedimentos
minimamente invasivos no
tratamento do câncer renal
Nélson Gattás
Mardhen Bezerra Araújo

Introdução o que torna o procedimento ainda menos invasivo

Os tumores renais clinicamente localizados são tra-
tados tradicionalmente com remoção cirúrgica total
(nefrectomia radical). Na última década, ampliou-se o
espectro de indicações de cirurgia renal poupadora
de néfrons, principalmente para os tumores renais me-
nores que 4 cm, chamada de nefrectomia parcial eletiva.
A principal razão para esta tendência foi a demons-
tração clínica que neoplasias renais malignas menores
que 4 cm apresentam sobrevida próxima de 100%
em cinco anos, além do fato destes tumores serem
cada vez mais freqüentes.
Desde a primeira nefrectomia laparoscópica reali-
zada por Clayman e colegas em 1990, as vantagens
de métodos de cirurgia minimamente invasiva, tais
como menos dor pós-operatória, menor tempo de
internação hospitalar, menor sangramento, menor
tempo de convalescença e melhor aspecto cosmético,
são cada vez mais valorizados. Atualmente, a nefrec-
tomia parcial laparoscópica apresenta estes fatores
de vantagem em relação à cirurgia aberta conven-
cional e tem sido gradualmente substituída nos maio-
res centros de todo o mundo. Contudo, técnicas ainda
menos invasivas têm sido reportadas com sucesso,
baseadas em ablação renal por agulha, tais como
radiofreqüência, crioterapia e Nd: YAG laser. Todas
essas técnicas consistem na introdução de uma agulha
dentro do tumor renal, que pode ser feita sob visão
direta laparoscópica ou guiada através de tomografia
computadorizada ou ressonância nuclear magnética,
que a técnica laparoscópica.
Radiofreqüência
A radiofreqüência provoca necrose celular do tecido
alvo como resultado da fricção aquecida, induzida pela
agitação iônica criada pela passagem da corrente alter-
nada de radiofreqüência. A agulha é introduzida no
tecido alvo estando conectada ao gerador de radio-
freqüência, que causa a destruição de proteínas intra-
celulares e membrana da célula, promovendo uma
autodestruição celular (Figuras 1 e 2).
O tecido necrótico, avascular, que sofre ação da
radiofreqüência, é reabsorvido espontaneamente,
resultando em auto-amputação. No entanto, existem
relatos de que, após ablação renal por radiofreqüência,
permaneçam células viáveis no local previamente tra-
tado, o que torna controverso o tratamento de tumo-
res renais por esta técnica.
Crioterapia
Na crioterapia, após a agulha ser introduzida no
centro do tumor, o congelamento é iniciado reali-
zando rápido resfriamento in situ (com temperatura
variando entre -180ºC e -195ºC), guiado por ultra-
som laparoscópico, em tempo real, atingindo uma
zona de 2 a 4 cm de congelação, dependendo do
tamanho do tumor. A desvitalização tecidual é

335

Untitled-6 335 11/03/04, 11:41

 Guia Prático de Urologia
Figura 1: Gerador de radiofreqüência
Figura 2: Agulha de LeVeen
acompanhada pelo ultra-som, sendo o ciclo de res-
friamento repetido novamente. Este resfriamento
ocasiona uma hemorragia intersticial, necrose de
coagulação e morte celular irreversível (Figura 3).
No entanto, apesar de vários estudos clínicos e
laboratoriais indicarem boa eficácia da ablação renal
por crioterapia, este equipamento tem acessibilidade
limitada devido ao seu alto custo.
Nd: YAG laser
Nas neoplasias malignas do rim, o Nd: YAG laser
tem sido usado como forma de terapia no controle
local de tumores do epitélio transicional do trato uri-
nário alto, e no carcinoma de células renais, em algu-
mas situações específicas como tumores bilaterais ou
doença multifocal e em pacientes portadores de co-
morbidades que tornem grande o risco cirúrgico para
realização de uma nefrectomia radical.
336
Untitled-6 336
Figura 3: Modelo de crioablação guiada por ultra-som laparoscópico
Na ablação de tumores renais o Nd: YAG laser causa
um processo de vaporização do tecido renal. Ao entrar
em contato com o tumor, ele provoca uma lesão teci-
dual com zona de coagulação limitada. Contudo, a expe-
riência com o Nd: YAG laser para ablação de tumores
renais é limitada e necessita de maiores estudos.
Nefrectomia radical
laparoscópica
A nefrectomia radical laparoscópica pode ser reali-
zada pela via transperitoneal ou pelo acesso retrope-
ritoneal. A nefrectomia radical transperitoneal é a mais
utilizada nos diversos centros do mundo, devido à
melhor identificação das estruturas anatômicas e por
possibilitar uma maior área de trabalho, facilitando a
dissecção do urologista.
Para esta abordagem, o paciente é posicionado em
decúbito lateral a 45º. O pneumoperitôneo é criado e
os trocartes são inseridos de acordo com a Figura 4.
A linha de Toldt é incisada e o colo rebatido medial-
mente. A dissecção é iniciada medialmente ao pólo
inferior do rim, na superfície externa da fáscia de
Gerota. Após mobilização do pólo inferior, este é
elevado, o pedículo dissecado e controlado por meio
de clipes ou nós; então o ureter é seccionado, o rim
mobilizado e a peça cirúrgica é introduzida em saco
apropriado, sendo retirada intacta, por uma extensão
da incisão do trocarte mais inferior.
Quanto aos princípios oncológicos, o tumor deve
ser retirado dentro de saco plástico impermeável,
para evitar o implante tumoral no sítio do trocarte,
como já descrito por alguns autores.
A nefrectomia radical laparoscópica retroperitoneal
apresenta alguns fatores que limitam a sua utilização,
11/03/04, 11:41
 Guia Prático de Urologia
B
C
A
Figura 4: A: Trocarte de 10-12 mm, onde será inserida a óptica.
B: Trocarte de 10-12 mm. C: Trocarte de 5 mm. Para proce-
dimentos à direita, pode ser necessário um trocarte mediano
infraxifóide para retração do fígado
como o espaço de trabalho reduzido e a dificuldade de
identificação das estruturas anatômicas. Portanto a
experiência com o acesso retroperitoneal no tratamento
do câncer renal é limitada, tendo sido utilizado em tu-
mores renais menores e por alguns centros com expe-
riência neste tipo de abordagem cirúrgica. As principais
vantagens deste método são o controle precoce do
pedículo renal e a não-violação da cavidade abdominal.
Para iniciar o procedimento, cria-se o espaço para se
colocar o balão dissector (Figura 5), e se introduz os
trocartes conforme o modelo da Figura 6. A fáscia de
Gerota é incisada na região do hilo renal, com
identificação e clampeamento da artéria renal e veia renal.
O rim é mobilizado, externamente à fáscia de Gerota;
Figura 5: Dilatação com balão do retroperitôneo. Posicionado
entre a fáscia do psoas, posteriormente, e a fáscia de Gerota,
anteriormente, com distensão de aproximadamente 800 cm3 de
ar ou SF (0,9%)
337
Untitled-6 337
Figura 6: Modelo esquemático da introdução dos trocartes na
abordagem pelo retroperitôneo. A: trocarte de 10 mm introduzido
abaixo da ponta da 12ª costela. B:Trocarte de 5 mm colocado na
junção entre a borda inferior da 12ª costela e o músculo eretor da
espinha. C: Trocarte de 10/12 mm inserido 3 cm, no sentido cefálico,
da crista ilíaca, entre a linha axilar média e a linha axilar anterior
o ureter e os vasos gonadais são identificados e
controlados. O espécime cirúrgico é retirado intacto
em um saco plástico impermeável, através de uma
extensão de uma das incisões dos trocartes.
Conclusão
A nefrectomia radical laparoscópica é um trata-
mento efetivo no controle do câncer renal, tanto por
via transperitoneal como por via retroperitoneal. A
abordagem terapêutica desta patologia por outros
tipos de modalidades cirúrgicas minimamente inva-
sivas, citadas anteriormente neste texto, estão ainda
em fase de experimentação, necessitando de um
maior tempo para validar a eficácia das mesmas.
Leitura recomendada
1. Gattás N, Andreoni C. Aplicações da videolaparoscopia em
urologia. In: Tópicos em clinica médica. Lopes LC.
MEDSI Editora Médica e Científica Ltda. pp. 537-41.
2. Gill IS, Schweizer D, Hobart MG, Sung GT, Klein EA, Novick
AC. Retroperitoneal Laparoscopic Radical Nephrectomy: The
Cleveland Clinic Experience. The Journal of Urology, 163:
pp. 1665-70, 2000.
3. Allan JDD, Tolley DA, Kaouk JH, Novick AC, Gill IS.
Laparoscopic Radical Nephrectomy. European Urology,
40: pp. 17-23, 2001.
4. Gill IS, Novick AC, Soble JJ, et al. Laparoscopic renal
crioablation: initial clinical series. Urology 52: 543-51, 1998.
5. McGovern FJ, Wood BJ, Goldberg SN, Mueller PR. Radio
frequency ablation of renal cell carcinoma via image guided
needle electrodes. J Urol 161: pp. 599-600, 1999.
11/03/04, 11:41
 Seção VII B

338

Untitled-6 338 11/03/04, 11:41

 Seção VII B

Capítulo 98
Papel da linfadenectomia
e adrenalectomia associadas
à nefrectomia
Stênio de Cássio Zequi
Rodrigo Souza Madeira Campos

Introdução 8 cm), que acometam o pólo superior ou o rim na sua

A nefrectomia radical clássica para tratamento do
carcinoma de células renais (CCR), conforme pro-
posta de Robson e colegas, compreendia a remoção
em monobloco de todo o conteúdo da fossa lombar
(rim, ureter, adrenal e gordura perirrenal ipsilaterais)
associada à realização de uma linfadenectomia retro-
peritonial extensa, desde a crura diafragmática até a
bifurcação aórtica (na época, 22,7% de pacientes ti-
nham linfonodos positivos). Posteriormente, a linfa-
denectomia hilar regional passou a ser realizada na
maioria dos centros.
Recentemente o diagnóstico incidental do CCR
em estádios iniciais tem se intensificado. Cada vez
mais se empregam cirurgias conservadoras de né-
frons, o que nos faz pensar sobre a indicação siste-
mática da adrenalectomia ou mesmo sobre a neces-
sidade e extensão da linfadenectomia.
totalidade, com estádio T3 ou maior, a adrenalectomia
deve ser indicada. A tomografia computadorizada tem
elevada sensibilidade (87,5%), especificidade (92,9% a
97,7%) e valor preditivo negativo (98,4% a 99,4%) e
entre 35% a 80% de valor preditivo positivo. Portanto,
sempre que a TC for sugestiva, a glândula deve ser
ressecada. Quando normal, na ausência de doença
avançada local, a glândula deve ser poupada.
Nos tumores pequenos de pólo inferior e meso-
renal, de estádios T1 e T2, a adrenalectomia pode
ser evitada com segurança.
Tabela 1: Adrenalectomia – indicações

A adrenalectomia
O envolvimento da adrenal ipsilateral é raro,
ocorrendo em 3% (2% a 8%) dos casos. Não cos-
tuma ser um fato isolado. Ocorre em neoplasias
avançadas localmente ou com fatores de mau prog-
nóstico associados.
O acometimento adrenal é verificado em 0,9% a
1,3% dos estádios T1-T2, em 13,4% a 16,7% dos T3-
T4. Nos casos de tumores de grandes dimensões (6 a

339

Untitled-6 339 11/03/04, 11:41

 Guia Prático de Urologia
A linfadenectomia
A linfadenectomia retroperitonial é discutível. Tan-
to quanto à indicação, como extensão (regional ou
estendida).
Tabela 2: Linfadenectomia – indicações e extensão
Argumentos desfavoráveis
‹ Pacientes N+ têm sobrevida reduzida, similar aos
pacientes com metástases sistêmicas (0 a 30% em
cinco anos). Talvez a linfadenectomia não aumen-
te as taxas de sobrevida.
‹ Entre 34% a 100% dos pacientes N+ já apresen-
tam metástases sincrônicas (disseminação hema-
togênica). Em autópsias e em séries recentes apenas
5% dos pacientes N+ não apresentam doença
sistêmica. Portanto um contingente mínimo de
pacientes (< 5%) se beneficiaria de um tratamento
local como a linfadenectomia.
‹ Em 30% dos pacientes M+ não há acometi-
mento linfonodal.
‹ Pacientes N0 não têm aumento de sobrevida com
a linfadenectomia, configurando duas situações
em que a linfadenectomia seria desnecessária.
‹ Não se dispõe de uma adjuvância eficaz para
os pacientes N+. O que reduz o entusiasmo
pela linfadenectomia.
‹ Pacientes M+ e com doença linfonodal macros-
cópica aos exames de imagem não apresentam
benefício com qualquer tipo de linfadenectomia,
principalmente se estiverem em mau estado geral.
340
Untitled-6 340
Argumentos favoráveis
‹ Pela falta de adjuvância efetiva, a única oportu-
nidade de tratamento para os N+ seria a cirurgia.
‹ Em alguns estudos, pacientes N+ e M0 ao estadia-
mento clínico e com bom estado geral podem ter
ganho de sobrevida com a linfadenectomia (ex-
tensa?) associada à imunoterapia adjuvante.
‹ Uma minoria de pacientes com acometimento
linfonodal microscópico mínimo exclusivo,
talvez possa se beneficiar com a linfadenectomia
(a abordagem hilar regional seria suficiente para
englobá-los).
Técnica e extensão cirúrgica
Ao contrário de outras neoplasias, no CCR não
‹
há um padrão de disseminação linfática previsível
definido. Os rins apresentam múltiplas vias linfá-
ticas para quase todo o retroperitôneo.
‹ Uma completa dissecção retroperitonial exige a
remoção do tecido linfático hilar, dos grandes
vasos ipsilaterais e do sulco intercavo aórtico,
desde a crura diafragmática até a bifurcação dos
grandes vasos. Nos tumores à direita pode ser
necessária a dissecção retrocava e paraórtica.
Nos tumores à esquerda não é necessário se en-
globar tecidos à direita.
‹ Esta amplitude de dissecção incrementa a morbi-
mortalidade e dificulta sua reprodutibilidade além
dos serviços de referência.
Embora existam estudos favorecendo a realização
de linfadenectomias extensas com melhor sobrevida
a estes pacientes, em geral são trabalhos retrospectivos
não-controlados contando com vieses de seleção, favo-
recendo pacientes em bom estado geral ou compa-
rando pacientes operados com não-operados.
Outro fator que desfavorece a linfadenectomia é
o crescente diagnóstico incidental do CCR, com re-
dução da incidência e acometimento linfonodal. Em
um estudo comparativo europeu (EORTC-30881),
apenas 3,3% dos casos eram N+.
Seria adequado estender os limites do procedi-
mento às custas de um benefício ainda não compro-
vado e com a possibilidade de favorecer menos de
5% dos portadores de CCR?
Nas nefrectomias parciais eletivas e imperativas,
a linfadenectomia não deve ser realizada por prin-
cípio, uma vez que a probalidade de positividade
é desprezível.
11/03/04, 11:41
 Guia Prático de Urologia
Conclusões
Na prática diária recomenda-se a linfadenectomia
peri-hilar regional, em monobloco com o produto
da nefrectomia radical. São removidos os tecidos
dos vasos renais e do grande vaso ipsilateral, em uma
extensão cefálica e caudal de cerca de 3 cm cada
(entre artéria mesentérica superior e artéria esentérica
inferior). Nestas situações, a maioria dos casos poten-
cialmente curáveis com micrometástases estarão
contemplados. Se houver suspeita macroscópica intra-
operatória, o linfonodo deve ser removido.
A linfadenectomia extensa deve ser investigacional,
reservada a protocolos de pesquisa. A juízo clínico, pode
ser postulada em casos selecionados de pacientes em
bom estado geral com alto risco para metástases linfo-
nodais: estádio T3 (trombos tumorais, invasão da
gordura perirrenal), tumores 6,5 cm, tumores de alto
grau (3 e 4), ou com arranjo histológico sarcomatóide.
341
Untitled-6 341
Leitura recomendada
1. Moudouni SM, En-Nia I, Patard JJ et al .Real Indications
for adrenalectomy in renal cell carcinoma Scand J Urol
Nephrol 2002; 36 (4): pp. 273-7.
2. Kobaiashy T, Nakamura E, Yamamoto S et al .Low incidence
of ipsilateral adrenal involviment and recurrences in patients
with renal cell carcinoma undergoing radical nephrectomy: a
retrospective analysis of 393 patients. Urology. 2000 3; 62
(1): pp. 40-5.
3. Pantuck A J, Zisman A, Dorey F et al .Renal cell cancer with
retroperitonial lymph nodes role of lymph node dissection.
J Urol 2003. 169, pp. 2076-83.
4. Srougi M. Lymph node dissection in the treatment of renal
cell carcinoma. In Vogelzang NJ, Shipley W U, Scardino
PT& Coffey D S eds. Comphrensive Textbook of
Genitourinary Oncology 2nd ed. Lippincott Willians&
Wilkins 1999 pp. 201-6.
5. NovicK A, Campbell S C. Renal Tumours In Walsh PC,
Retik A B, Vaughan E D& Wein A J, eds Campbell’s Urology
8th ed. Saunders Philadelphia 2002 pp. 2672-719.
11/03/04, 11:41
 Seção VII B

342

Untitled-6 342 11/03/04, 11:41

 Seção VII B
Capítulo 99
Câncer renal avançado –
tratamento cirúrgico
Luciano João Nesrallah
Os adenocarcinomas renais têm uma história
natural imprevisível, manifestando-se clinicamente
sob formas bem diversas. Cerca de 70% dos paci-
entes apresentam-se, inicialmente, sem evidências de
metástases e, aproximadamente, metade desses tem
doença localmente avançada, incluindo 5% a 10%
com extensão para a veia cava inferior.
Doença localmente invasiva
O envolvimento de órgãos adjacentes, como o
pâncreas, o colo, o duodeno, o baço e a musculatura
abdominal posterior, representa situação de mau
prognóstico e, na maioria das vezes, o tratamento cirúr-
gico é insuficiente para controlar a doença. A
imunoterapia é o tratamento de escolha nesses casos.
O papel da cirurgia para reduzir o volume tumoral
antes da imunoterapia ainda não está bem-definido.
Recorrência local solitária
após nefrectomia radical
Recorrência na loja renal, sem metástase associada,
representa situação rara. Tumores primários volu-
mosos e presença de linfonodos acometidos pela
neoplasia são os principais fatores que aumentam o
risco de recorrência local isolada. O tratamento prefe-
rencial é a ressecção cirúrgica da lesão, o que pode
possibilitar ao paciente remissão da doença. A radio-
terapia representa opção para controlar os sintomas
343
Untitled-6 343
locais da recorrência, quando o tratamento cirúrgico
não pode ser empregado.
Neoplasias renais com
invasão da veia cava inferior
O adenocarcinoma renal tem propensão a invadir
o sistema venoso, com envolvimento da veia renal em
20% a 35% dos casos e extensão para a veia cava
inferior em 5% a 10% dos pacientes. Clinicamente,
menos de 20% dos pacientes com envolvimento da
veia cava podem apresentar varicocele, edema de
membros inferiores, proteinúria, circulação colateral
na parede abdominal, embolia pulmonar recorrente e
disfunção hepática. A maioria dos pacientes não
apresenta sinais ou sintomas relacionados ao acome-
timento tumoral da veia cava, mesmo em casos com
envolvimento extenso.
A extensão venosa do tumor pode representar a
propagação intraluminar do carcinoma renal para a
veia renal e veia cava inferior, sem invadir essas estru-
turas, mas também pode ocorrer do trombo tumo-
ral infiltrar a parede desses vasos. A classificação da
extensão venosa é baseada na posição cranial do
trombo (Tabela 1), que é o fator mais importante no
planejamento cirúrgico. O estudo por ressonância mag-
nética é de grande importância, pois é o exame que
melhor demonstra a extensão cranial do trombo
(Figura 1), tendo a vantagem de ser um método não-
invasivo, ao contrário da venocavografia.
11/03/04, 11:41
 Guia Prático de Urologia
Seção VII B

Tratamento
Os pacientes com neoplasias renais envolvendo a
veia cava inferior devem ser tratados cirurgicamente
sempre que possível. Quando esses casos são tratados
de forma conservadora, evoluem inexoravelmente
para o óbito. Embora a ressecção cirúrgica completa
represente intervenção de certa complexidade, é a
única opção de cura para esses pacientes. Os índices
de sobrevida em cinco anos variam entre 40% e 69%.
O envolvimento neoplásico dos linfonodos é fator
de mau prognóstico, diminuindo consideravelmente
esses índices de sobrevida.
A estratégia cirúrgica nesses casos deve ser plane-
jada em função do lado envolvido, da extensão cra-
nial do trombo tumoral e da presença ou não de Figura 1: Ressonância magnética – neoplasia renal à direita
volumosa (seta tracejada) e trombo na veia cava cujo limite
invasão da parede da veia cava. Nos casos em que a cranial está apontado pela seta
lesão situa-se ao nível da emergência da veia renal, o
trombo é removido através de cavotomia ou da
ressecção em cunha da veia cava. Se o trombo esten-
de-se cranialmente, sem ultrapassar o diafragma, a renal direita e tornam necessária uma drenagem
mobilização do fígado através da dissecção dos liga- venosa alternativa do rim direito, que pode ser feita
mentos triangular e coronário e da ligadura das veias através de autotransplante renal para a fossa ilíaca,
infra-hepáticas expõe o segmento retro-hepático da de anastomose da veia renal com a veia hepática ou
veia cava e pode-se realizar o clampeamento da mes- de reimplante da veia renal no segmento rema-
ma logo acima do limite cranial do trombo, passo nescente cranial da veia cava. Quando a neoplasia
fundamental para removê-lo. Quando o trombo envolve o rim direito, pode-se fazer uma ligadura
invade a parede da veia cava, torna-se necessária a definitiva da veia renal esquerda, pois ele apresenta
ressecção segmentar da veia. Nessa situação, as neo- ramos colaterais que permitem a drenagem venosa.
plasias do rim esquerdo obrigam a ligadura da veia Nos casos em que o trombo tumoral estende-se
acima do diafragma, torna-se necessária a instalação
de circulação extracorpórea, permitindo a remoção
Tabela 1: Classificação dos trombos tumorais em função de sua segura do trombo.
extensão

Leitura recomendada
1. Vaidya A, Ciancio G, Soloway M. Surgical techniques for
treating a renal neoplasm invading the inferior vena cava. J
Urol 169: pp. 435-44, 2003.
2. Srougi M. Neoplasias renais com invasão da veia cava. In:
Srougi M & Simon S: Câncer Urológico, São Paulo, Ed.
Platina, p. 111, 2002.

344

Untitled-6 344 11/03/04, 11:41

 Seção VII B
Capítulo 100
Tratamento complementar
do câncer renal
Sérgio Daniel Simon
Paula Cíntia Machado Sampaio
O uso cada vez mais freqüente, e de certo modo
indiscriminado, de exames complementares de ima-
gem, tem contribuído para a detecção acidental de
tumores renais em estádios precoces. Ainda assim,
cerca de 25% dos pacientes ao diagnóstico já se apre-
sentam com doença localmente avançada (T ≥ T3
e/ou N+). Nestas circunstâncias, ainda que comple-
tamente ressecado, o câncer renal está associado a
prognóstico desfavorável. A literatura revela que em
cinco anos aproximadamente 37% a 41% destes
pacientes terão recidiva da doença e que apenas 51%
a 62% dos doentes estarão vivos após tal período.
A morte pelo câncer renal localmente extenso
ocorre devido à progressão para doença metastática
distante, em razão de neoplasia residual microscópica
não-aparente no momento da cirurgia. Diversos mo-
delos experimentais sugerem que é justamente neste
cenário de doença mínima que o tratamento adju-
vante teria sua maior eficácia, podendo modificar a
história natural da doença.
Para a indicação de qualquer modalidade de trata-
mento complementar à cirurgia, é necessário que este
seja suficientemente eficiente para resgatar pacientes
destinados a desenvolver recorrência, e ao mesmo
tempo seguro, uma vez que estará sendo adminis-
trado a uma parcela considerável de indivíduos já
curados com refrectomia radial apenas.
A história natural do câncer renal é complexa e
influenciada por diversos fatores prognósticos, alguns
relacionados a características do tumor, como, por
exemplo, estadiamento TNM e grau histológico,
outros a características do paciente (idade, performance,
status etc.). A identificação e validação por meio de
345
Untitled-6 345
estudos prospectivos, retrospectivos e análises multi-
variadas destes fatores prognósticos visa a seleção
de um subgrupo de pacientes sob maior risco para
recidiva, e portanto com maior probabilidade de
benefício com tratamento complementar.
Tratamento adjuvante –
evitar recidiva local?
Recidiva local após refrectomia radical é rara, ocor-
rendo em até 16% dos pacientes. Um estudo retros-
pectivo publicado em 2002 avaliou o papel da radio-
terapia complementar em 86 pacientes operados com
neoplasia renal localizada ou localmente avançada. No
pequeno grupo analisado, 37% dos doentes evoluíram
com recidiva, sendo 84% destas recaídas sistêmicas e
apenas 16% locorregionais. Em dez anos, a sobrevida
global e a sobrevida livre de doença foi de 42% e
40% respectivamente, não diferindo em nada dos da-
dos apresentados na literatura para grupo similar sem
tratamento radioterápico adjuvante. Radioterapia
complementar não se traduz em ganho de sobrevida
não devendo, portanto, ser recomendada.
Tratamento adjuvante -
evitar recidiva à distância?
No final dos anos de 1970, teve início um estudo
prospectivo de hormonioterapia adjuvante, com 136
pacientes elegíveis sem doença metastática, randomi-
zados para receber medroxiprogesterona por um
11/03/04, 11:41
 Guia Prático de Urologia
Seção VII B
ano versus observação, após tratamento cirúrgico
definitivo. Depois de seguimento mediano de cinco
anos, não se evidenciou benefício em favor do braço
experimental adjuvante (32,7% contra 33,9% de
recaídas para os dois braços respectivamente) e com
56,9% dos pacientes experimentando efeitos cola-
terais não desprezíveis.
Nos últimos 15 anos uma variedade de tratamentos
biológicos tem demonstrado respostas objetivas em
15% a 35% dos pacientes com câncer renal metas-
tático. Em virtude da atividade reportada com inter-
feron em câncer metastático, o mesmo foi testado
em dois grandes estudos randomizados, que compa-
raram interferon adjuvante com observação apenas,
pós-nefrectomia radical em neoplasia renal localmente
extensa (T1 T2 N0 M0 ou M1 eram excluídos). A
despeito das diferenças metodológicas entre os dois
estudos (quanto ao tipo de interferon utilizado, calen-
dário de utilização e tempo de follow-up), ambos ti-
nham em comum resultados negativos similares, ou
seja, interferon não contribuiu com aumento da
sobrevida global ou da sobrevida livre de recidiva
em cinco anos, nestes grupos estudados (estudo
europeu: sobrevida global em cinco anos de 66%
para o braço controle versus 66% para o braço
adjuvante (p = 0,86) e sobrevida livre de eventos em
cinco anos de 67% versus 56% para os dois braços
respectivamente (p = 0,10). Estudo americano:
sobrevida global em cinco anos de 62% versus 51%
(p = 0,09) e sobrevida livre de progressão em cinco
anos de 41% versus 37% (p = 0,33), para os braços
observacional e investigacional, respectivamente).
Há sugestão, no estudo europeu, de um efeito pro-
tetor significativo do interferon, em um pequeno sub-
grupo de pacientes pN2 e pN3. Tal evidência é frágil
346
Untitled-6 346
e requer investigação futura, não devendo influenciar
a prática atual.
Interleucina-2 (IL-2) em altas doses é atualmente
o único tratamento sistêmico aprovado pelo FDA
para tratamento de câncer renal metastático, baseado
em uma pequena porcentagem de remissões com-
pletas duradouras, induzidas por tal terapêutica. Na
adjuvância, IL-2 600 mil U/kg a cada 8h nos D1 a
D5 e D15 a D19, foi comparada com controle obser-
vacional em estudo prospectivo de fase III.
Dentre os 41 pacientes com doença localmente
avançada analisados, 16 dos 21 pacientes do braço
investigacional, contra 15 dos 23 do braço observa-
cional, recaíram (p = 0,73). Apesar de factível, IL-2
em altas doses não resultou em benefício de sobrevida
livre de progressão ou em redução do número de
morte (P = 0,38).
Até que agentes terapêuticos biológicos ou cito-
tóxicos mais efetivos contra neoplasia renal sejam
desenvolvidos, nenhuma terapia adjuvante deve ser
indicada a pacientes com doença ressecada, a não ser
dentro de um contexto de protocolo de pesquisa.
Leitura recomendada
1. Pizzocaro G, Piva L, Colavita M, et al. Interferon adjuvant
to radical nephrectomy in Robson stages II and III renal cell
carcinoma: A multicentric randomized study. J Clin Oncol
19: 425-31, 2001.
2. Messing EM, Manola J, Wilding G, et al. Phase III study of
interferon alfa-nl as adjuvant treatment for resectable renal
cell carcinoma: An Eastern Cooperative Oncology Group/
Intergroup trial. J Clin Oncol 21: 1214-22, 2003.
3. Clark JI, Atkins MB, Urba WJ, et al: Adjuvant high-dose
bolus interleukin-2 for patients with high-risk renal cell
carcinoma: A cytokine working group randomized trial. J
Clin Oncol 21, 2003.
11/03/04, 11:41
 Seção VII B
Capítulo 101
Genética e câncer renal
Álvaro Sadek Sarkis
Na última década, houve uma grande evolução no
conhecimento da genética molecular relacionada às
formas esporádicas e hereditárias do câncer renal, por
meio da identificação de alterações moleculares espe-
cíficas, que ocorrem em genes supressores de tumor e
em oncogenes, responsáveis pela suscetibilidade gené-
tica à formação dos vários tipos histológicos dos
tumores renais.
As principais formas de câncer de rim ocorrem
tanto de maneira esporádica quanto familiar, e estão
associadas às mesmas anormalidades genéticas. As for-
mas hereditárias de câncer renal diferem da esporádica
por se apresentarem em idade precoce e serem, em
geral, multifocal e bilateral, o que sugere uma predis-
posição genética para o desenvolvimento deste câncer.
Estudos moleculares de várias famílias com câncer de
rim possibilitaram a identificação de cinco formas here-
ditárias do câncer de rim e suas respectivas anorma-
lidades genéticas. As formas hereditárias já identificadas
são responsáveis por cerca de 4% dos tumores renais
e são descritas a seguir.
Von Hippel Lindau
O VHL é uma doença autossômica dominante
em que os indivíduos afetados desenvolvem cistos
renais e carcinomas múltiplos e bilaterais de células
claras (24% a 45%), hemangioblastomas cerebelares
e espinais (44% a 72%), feocromocitomas (7% a
18%), angiomas de retina (41% a 60%), cistos (8%
347
Untitled-6 347
a 37%) e tumores (8% a 17%) pancreáticos, cistoa-
denomas de epidídimo (10% a 26%), tumores do
seio endolinfático e tumores do ouvido interno, que
podem ocorrer de maneira síncrona ou assíncrona.
Portanto, a avaliação clínica do VHL deve incluir
USG e CT do abdome indiferente à avaliação, RNM
do crânio e coluna espinal, avaliação metabólica,
palpação e USG dos epidídimos, avaliação periódica
do oftalmologista e otorrinolaringologista.
O gene do VHL foi identificado e localiza-se no
cromossomo 3p25-26, contém três exons que codi-
ficam 283 aminoácidos.
Implicações clínicas
Em famílias com VHL, a identificação dos indi-
víduos de risco pode ter o diagnóstico feito pela
análise de mutações germinativas do locos do VHL,
que pode ser feita logo após o nascimento. Os indi-
víduos afetados apresentam tumores renais preco-
ces, além de outras manifestações da doença. O
diagnóstico precoce das lesões renais nestes indi-
víduos melhora a sua sobrevida. Já a ausência de
mutações do gene VHL identifica os indivíduos sem
risco de desenvolver a doença.
Mutações com perda de função do gene VHL
caracteriza os tumores renais de células claras e nunca
foram descritos em tumores papilíferos. Este achado
pode explicar, eventualmente, a grande discrepância
que existe entre a resposta destes tipos de tumores à
imunoterapia (não há casos de resposta descritos em
tumores papilíferos).
11/03/04, 11:41
 Guia Prático de Urologia
Seção VII B
Em estudos clínicos no Instituto Nacional do
Câncer Norte-Americano, em Bethesda (EUA), os
pacientes só são submetidos ao tratamento cirúrgico
dos tumores que atingem 3 cm de diâmetro, visto
que cada rim desenvolve cerca de 600 tumores du-
rante a vida.
Até o momento, não há casos de pacientes que
desenvolveram metástases com essa estratégia
terapêutica.
Carcinoma renal
Papilífero tipo I hereditário (HPRC)
Uma outra síndrome de câncer hereditário é for-
mada por alterações genéticas do cromossomo 7q31-
3, locos do gene HPRC. Mutações do proto-oncogene
MET foi identificado como sendo o gene HPRC,
que causa a formação dos tumores papilíferos do
tipo I, tanto na sua apresentação germinativa quanto
somática.
O gene MET é um oncogene cuja mutação
aumenta a proliferação celular por ativação da tiro-
sina-quinase.
A apresentação e distribuição dos tumores renais
são semelhantes aos do VHL, com tumores múltiplos
e bilaterais de vários tamanhos acometendo os rins
dos indivíduos afetados.
Mutações germinativas podem ser detectadas
precocemente com a finalidade de diagnóstico da
síndrome hereditária do câncer antes da fase sinto-
mática. Da mesma forma, a ausência da mutação
do gene MET no teste genético exclui o indivíduo
do risco de desenvolver a doença.
348
Untitled-6 348
Familiar associado com a síndrome de
Birt-Hogg-Dubé (BHD)
A síndrome de Birt-Hogg-Dubé é de transmissão
autossômica dominante. Os indivíduos afetados apre-
sentam fibrofoliculomas cutâneos pequenos, que podem
afetar a face, o pescoço e, anteriormente, o tronco. Os
tumores renais podem ser multifocais e bilaterais.
Outros achados associados à síndrome incluem
cistos pulmonares e pneumotórax espontâneo. Qua-
tro tipos histológicos podem se apresentar nesta sín-
drome: oncocitomas, tumores de células cromófobas
e tumores papilíferos e de células claras.
Papilífero tipo II hereditário associado
à leiomiomatose (HLRCC)
Esta síndrome de câncer renal hereditária é causada
por alteração no gene FH (fumarato-hidratase), que
é uma enzima do ciclo de Krebs.
Esta anormalidade genética causa a forma hereditária
do carcinoma renal papilífero tipo II associado à
leiomiomatose cutânea e uterina, que pode ser multifocal
e ocorrer precocemente, muitas vezes necessitando de
histerectomia. Intervenção precoce das lesões renais deve
ser feita devido à agressividade destes tumores.
Familiar
Forma recém-descrita na Islândia sugere que há
uma suscetibilidade genética para o desenvolvimento
do câncer de rim esporádico, sendo que cerca de
68% desses indivíduos com câncer de rim tiveram
pelo menos um parente de segundo grau com a
doença, porém a base genética deste tipo de câncer,
ainda não está definida.
11/03/04, 11:41
 Seção VII B
Capítulo 102
Câncer renal com invasão
da veia renal ou cava
Marcus Vinícius Sadi
Carcinoma de células renais com extensão para a
veia renal ocorre em 15% a 20% dos casos e é mais
comum à direita. Estes casos não apresentam maior
dificuldade técnica do que aquela já existente em uma
nefrectomia radical convencional, bastando que se
faça a ligadura venosa com cuidado e distalmente ao
trombo neoplásico, para que o mesmo não se frag-
mente ou se desloque, causando embolia pulmonar.
Recomenda-se a colocação de uma pinça vascular
posicionada lateralmente na veia cava, próximo ao
óstio da veia renal. Assim, o trombo é extraído junto
com o tumor após a secção da veia renal e o orifício
venoso é suturado de maneira convencional. A pre-
sença do trombo tumoral exclusivo, quando resse-
cado, não altera a sobrevida destes pacientes.
Em 4% a 15% dos casos há invasão da veia cava
inferior. Em dois terços das vezes o trombo se es-
Tabela 1: Níveis de comprometimento da veia cava inferior por trombo tumoral
(Baseado em Libertino et al,1987)
349
Untitled-6 349
tende a partir de um tumor localizado à direita, presu-
mivelmente, porque a veia direita é mais curta que a
esquerda. Raramente a parede da veia cava está
comprometida, mesmo em trombos neoplásicos
com grande extensão, favorecendo sua extração
cirúrgica. A sobrevida dos pacientes submetidos à
ressecção completa de trombos tumorais é superior
a 50% em cinco anos. No entanto, dependendo do
nível de comprometimento vascular, o tratamento
desses pacientes representa um dos maiores desafios
da cirurgia urológica contemporânea.
O carcinoma de células renais que invade a veia cava
inferior pode ser dividido em três grupos, de acordo
com o nível da invasão tumoral, aspecto crítico para a
indicação e a realização do procedimento cirúrgico
adequado (Tabela 1). Tomografia computadorizada
e ressonância magnética são os melhores exames para
11/03/04, 11:41
 Guia Prático de Urologia
a confirmação diagnóstica. Na prática, pode dividir
os pacientes em dois grandes grupos: aqueles com
invasão da veia cava abaixo dos vasos supra-hepáticos,
em que se necessita de uma abordagem cirúrgica por
via abdominal exclusiva e aqueles com trombos neo-
plásicos acima dos vasos supra-hepáticos, em que há
necessidade de hipotermia profunda com parada circu-
latória ou by-pass cardiopulmonar.
Técnica cirúrgica
Os pacientes que serão submetidos à nefrectomia
radical com extração de trombo tumoral na veia cava
inferior devem ser preparados para uma cirurgia de
grande porte. Na maioria destes casos o tumor é gran-
de, produz uma intensa reação desmoplásica junto ao
hilo renal e, especialmente nos casos de obstrução venosa
completa, há uma rede de vasos colaterais de tal
magnitude, que usualmente é impossível abordar-se o
pedículo renal diretamente. Desta forma, a abordagem
clássica de ligadura da artéria renal seguida pelo controle
venoso vascular no início da cirurgia fica muitas vezes
prejudicada, e pode produzir grandes hemorragias.
O acesso cirúrgico pode ser realizado por diversas
incisões, na dependência do tamanho e localização
do tumor e experiência do cirurgião, mas três são as
mais utilizadas.
a) toracolaparotomia;
b)laparotomia mediana; ou
c) laparotomia transversa (chevron).
As duas últimas incisões podem ser complemen-
tadas por uma eventual esternotomia nos casos em
que o trombo tumoral tem extensão acima dos vasos
supra-hepáticos e necessita-se de uma abordagem
supra-diafragmática e/ou intrapericárdica.
Os pacientes que se apresentam com trombos tu-
morais nível 1 têm uma cirurgia simplificada. Após
o controle proximal e distal da veia cava inferior acima
e abaixo do trombo neoplásico, e da veia renal contra-
lateral, com torniquetes de Rummel, uma cavotomia
circular é realizada para extração do trombo neo-
plásico e o vaso, suturado com pontos contínuos de
prolene. Se necessário, pode-se obter cerca de 2 cm
de veia cava superiormente com a liberação do lobo
caudado do fígado.
A cirurgia dos pacientes com trombos tumorais
nível II é mais complexa. Para obter-se o controle
proximal da veia cava inferior, há necessidade de iden-
tificar-se a sua porção retro-hepática. Para isto, dis-
seca-se os ligamentos hepáticos, coronais e triangu-
350
Untitled-6 350
lares (manobra de Langenbech) e assim consegue-se
rodar o lobo direito do fígado medialmente, identi-
ficando-se a veia cava e palpando-se o trombo tu-
moral. A veia cava deve ser completamente disse-
cada do fígado, ligando-se todos os vasos comuni-
cantes existentes. Não existe um número fixo de veias
nesta região e este procedimento deve ser feito com
cuidado, pois estes vasos são usualmente muito curtos.
Quando o trombo está localizado no segmento ve-
noso retro-hepático, mas abaixo dos vasos supra-
hepáticos, pode-se malaxar o trombo tumoral para
uma posição infra-hepática, o que minimiza a magni-
tude do procedimento. Caso contrário, após separar-
se a veia cava do fígado, realiza-se a manobra de
Pringle e, após o controle vascular acima e abaixo
do trombo tumoral, completa-se a sua extração com
um cavotomia infra-hepática ampla (Figura 1).
Quando o trombo tumoral se estende para junto
ou acima das veias supra-hepáticas, a indicação cirúr-
gica deve ser feita com critério, pois o procedimento
é de grande magnitude e muitos destes casos apresen-
tam comprometimento linfonodal, o que piora sobre-
maneira o prognóstico. Ainda, ao contrário dos trom-
bos tumorais de localização infra ou retro-hepática,
Figura 1: Manobras críticas na abordagem do trombo neoplásico
com invasão da veia cava retro-hepática
a) Rotação medial do fígado, como a página de um livro, após
liberação dos seus ligamentos triangular, coronal e falciforme;
b) Ligadura das veias curtas entre a veia cava e parte posterior
do lobo hepático direito;
c) Controle da veia cava retro-hepática acima do trombo e das
veias renal e cava infra-renal;
d) Manobra de Pringle, se necessário.
11/03/04, 11:41
 Guia Prático de Urologia
que quase nunca são aderentes à parede da veia cava,
o mesmo não ocorre aos pacientes com trombos
extensos, que podem estar densamente aderentes ou
apresentarem invasão da parede venosa. Em geral,
estes pacientes necessitam by-pass cardiopulmonar,
hipotermia profunda com parada cardiocirculatória
ou derivações venovenosas, para que estas cirurgias
sejam realizadas com segurança.
Mortalidade peroperatória ocorre em até 13% dos
casos e a complicação mais temida é o sangramento intra-
operatório. Sepse, insuficiência renal e hepática são compli-
cações pós-operatórias graves, e surgem entre 10% a 30%
dos casos. Fatores adversos para uma sobrevida prolon-
gada destes pacientes incluem a presença de invasão da
parede do vaso pelo trombo neoplásico, linfonodos
positivos ou micrometástases à distância.
351
Untitled-6 351
Leitura recomendada
1. Marshall FF, Reitz BA. Technique for removal of renal cell
carcinoma with suprahepatic vena cava thrombus. Urol Clin
North Am 1986;13: pp. 551-7.
2. Clayman RV, Gonzalez R, Fraley EE. Renal cell cancer
invading the inferior vena cava: clinical review and
anatomical approach. J Urol 1980, 123: pp. 157-63.
3. Skinner DG, Pritchett TR, Lieskovsky G, Boyd SD, Stiles
QR. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical
resection provides meaningful long-term survival. Ann Surg
1989, 210: pp. 387-94.
4. Novick AC, Kaye MC, Cosgrove DM, et al. Experience with
cardiopulmonary bypass and deep hypothermic arrest in the
management of retroperitoneal tumors with large vena cava
thrombi. Ann Surg 1990, 212: pp. 472-7.
5. Libertino JA, Zinmman L, Watkins E. Long-term results of
resection of renal cell cancer with extension into inferior
vena cava. J Urol 1987, 137: pp. 21-4.
11/03/04, 11:41
 Seção VII B

352

Untitled-6 352 11/03/04, 11:41

 Seção VII B
Capítulo 103
Tumor renal bilateral
Nelson Garcia de M. Forjaz Junior
Tumor renal é a patologia de alta incidência, com
estimativa de 30 mil diagnósticos de novos casos em
2003 nos EUA. Há um crescimento anual da incidência
da ordem de 2,3% a 4,3% em todos os grupos etários,
em todos os estádios, inclusive metastáticos. Em função
dos diagnósticos incidentais, a incidência cresce mais
em tumores localizados. Atualmente, cerca de 60%
dos diagnósticos de tumor renal são incidentais,
enquanto que em 1970 era de 10%.
Em torno de 11 mil pessoas deverão morrer de
câncer de rim em 2003, o que corresponde a cerca
de 3% de todos os tumores.
Graças ao aumento dos diagnósticos precoces,
a sobrevida tem sido maior. Assim, em 1976, era
de 52% em cinco anos e, em 1998, de 62% em
cinco anos. Hoje, pacientes que chegam ao urologista
com tumor localmente avançado têm 65% de
chance de sobreviver por cinco anos e aqueles que
se apresentam com doença avançada, somente 20%
em dois anos.
Dos pacientes que desenvolvem metástases após
a nefrectomia, somente 30% são encontradas
propedeuticamente.
O estadiamento da doença é de fundamental
importância no prognóstico e na orientação tera-
pêutica.
O critério universalmente aceito é o do TNM.
A análise de sobrevida confere a T1a os melhores
resultados, de 85% em 72 meses. T1b apresenta
sobrevida de 50%, semelhante a T2. Peculiar é o fato
de T3 com comprometimento da glândula adrenal
353
Untitled-6 353
ter pior sobrevida que T4 em 36 meses, não existindo
sobrevida além de 90 meses.
A sobrevida é também função do grau de diferen-
ciação tumoral.
A sedimentação dos procedimentos cirúrgicos
com preservação de parênquima renal, a cirurgia
laparoscópica, as cirurgias por radiofreqüência,
criocirurgia, associados à imunoterapia com IL-2 e
transplantes halogênios de stem cell, vêm propor-
cionando novas esperanças de sobrevida.
Genética molecular
Há que se considerar a existência de dois grupos
genéticos, o familiar e o esporádico, sendo função
dos genes supressores tumorais de câncer de rim e
oncogênese. Estes tornam evidente a importância do
gene da doença de Von Hippel Lindau e genes Met,
tanto na gênese das formas hereditárias quanto para
as não-familiares esporádicas de câncer de rim.
Como estes genes são considerados cancerígenos, o
seu encontro pode favorecer novos métodos prope-
dêuticos e terapêuticos e de prevenção.
Oncogênese
Oncogênese é um fenômeno decorrente do au-
mento da função do gene, resultante de mutação, le-
vando ao crescimento não-controlado do tecido, for-
mando o tumor.
Freqüentemente a oncogênese pode duplicar no
câncer, resultando em três cópias em lugar de duas,
a chamada trisomia.
11/03/04, 11:41
 Guia Prático de Urologia
A oncogênese c-Met e o gene do carcinoma pa-
pilar renal hereditário são exemplos clássicos de
oncogênese localizada no cromossomo 7.
Como o retinoblastoma e o câncer de colo, o câncer
renal tem duas formas, a esporádica e a familiar.
Estima-se que 4% dos tumores renais sejam here-
ditários. Há quatro tipos de tumores hereditários,
como a forma hereditária de carcinoma papilar renal,
o carcinoma renal associado a VHL, o carcinoma
renal familiar associado à síndrome de Birt-Hogg-
Dubé (BHDS), sendo o mais comum, e o de células
claras familiar.
Tumor de Von Hippel Lindau (VHL)
São tumores multifocais, freqüentemente associado
a outros tumores. Em 35% a 40% dos tumores de
VHL a morte acontece por complicações metastáticas
de carcinoma de células renais. O estudo genético
permitiu a classificação e a individualização dos
tumores renais.
‹ VHL – células claras (crescimento sólido) – 75%
a 85%;
‹ Met – tipo I (padrão de crescimento papilífero)
– papilar ou cromófilo – 15%;
‹ BHD – carcinoma renal cromófobo (onco-
citoma) – 4%;
‹ FH – tipo II (padrão de crescimento papilífero)
– ductos coletores – raros.
Os subgrupos comportam-se de maneira peculiar,
sendo os cromofobos de melhor prognóstico, segui-
dos pelos tumores papilíferos e a seguir pelos tumores
de células claras. Tumores ductais, indiferenciados e
sarcomatóides têm prognóstico pobre.
Em estudos na Islândia, evidenciou-se que 68%
das pessoas com câncer renal têm na família até pri-
mos de segundo grau com história tumoral renal.
As metástases de carcinoma renal ocorrem em
40% a 60% no pulmão, em 20% a 30% nos linfo-
nodos hilares, seguidos dos paraórticos e intera-
ortocava, em fígado e esqueleto de 20% a 30% e em
menor incidência em cérebro.
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se nos exames por imagem.
O ultra-som tem sido extremamente importante no
encontro fortuito incidental de tumores, proporcio-
nando mais estádios precoces.
A tomografia computadorizada, pela riqueza de
detalhes, proporciona melhor estadiamento.
354
Untitled-6 354
A ressonância magnética e a arteriografia são
exames que contribuem para o melhor estadia-
mento tumoral, e diagnóstico diferencial com cistos
hemorrágicos.
Tratamento
O tratamento do tumor renal localizado (T1-T2,
N0, M0) é cirúrgico.
A nefrectomia radical com propósitos curativos
surgiu, em 1969, com Robson. Em rim único e tumores
bilaterais à nefrectomia parcial. Clayman, em 1990,
obteve resultados idênticos comparando nefrectomia
radical laparoscópica com cirurgia a céu aberto.
Com o aprimoramento técnico, as nefrectomias
parciais passaram a promover resultados semelhantes
aos das nefrectomias radicais, sendo hoje a primeira
indicação a nefrectomia parcial por técnica laparos-
cópica. A utilização de ultra-som intra-operatório tem
permitido a ressecção de tumores localizados mais
profundamente no parênquima renal.
A nefrectomia parcial deve ser feita em tumores
de até 4 cm, em tumores maiores há possibilidade
de ocorrência de tumores satélites multifocais.
A sobrevida é de 87% a 90% e a recorrência local
é de 4% a 6%.
Tumores localmente avançados (T3, T4, N0-N1,
M0) são tratados por nefrectomia radical e esvazia-
mento ganglionar bem como embolectomia intracava
quando necessário.
Segundo Zisman no envolvimento da veia cava,
33% não têm metástases (N0, M0), 77% N1, M1.
Os tumores com trombo fazem metástases em 54%
dos casos, os sem trombo em 33%. A sobrevida de
tumores localizados com trombo é de 72% contra
81% dos sem trombo em cinco anos.
Trabalho recente da UCLA sugere melhores resul-
tados com esvaziamento ganglionar, não confirmado,
porém, por trabalhos de outros autores. O esvazia-
mento ganglionar melhora efetivamente o prog-
nóstico quando há evidência clínica de compro-
metimento ganglionar.
A criocirurgia tem sido utilizada em idosos e com
fito citorredutor.
A radiofreqüência é uma alternativa para excisão
de tumores múltiplos, entre 0,5 cm e 3 cm. Com
50 watts falha em 42% e tem resposta completa
com 200 watts. Laparoscopicamente demonstrou-
se que, apesar da diminuição tumoral, permanecem
os focos tumorais.
11/03/04, 11:41
 Guia Prático de Urologia

Nos tumores renais metastáticos, a nefrectomia Leitura recomendada

citorredutora e utilizada como preparativo para o
tratamento com interleucina-2, quimioterapia ou
terapia antiangiogênese.
A interleucina-2 proporciona resposta completa
em 10% em dez anos de sobrevida e 9% parcial em
cinco anos de sobrevida.
Novas técnicas calcadas em biologia molecular
são esperanças de tratamento complementar em
estádios avançados.
1. Prognostic factors of renal cell carcinoma. Méjean A, Oudard S,
Thounn N. The Journal of Urology, vol 169, 821-7, march 2003.
2. Zisman A, Pantuck AJ, Dorey F, Said JW, Quintana D. J Clin
Oncol 19: 1649-2001.
3. Flanigan RC, Yonover P. Urol Oncol 19: 98-2001.
4. Naitoh J, Kaplan, Adorey F, Figlin R, Belldegrun A. J Urology
162: 46, 1999.

355

Untitled-6 355 11/03/04, 11:41

 Seção VII B

356

Untitled-6 356 11/03/04, 11:41