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Digitally signed by ACN DN: CN = ACN, C = CO, O = ASOCIACION COLOMBIANA DE NEUROLOGIA Location: BOGOTA-COLOMBIA Date: 2004.01.16 00:41:31 -05'00'

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Epilepsia y conducta
Mauricio Rueda

Introduccin
Un avance muy importante en la medicina durante el siglo pasado fue la concepcin del hombre como una unidad biopsicosocial; esta visin integral de la salud y la enfermedad es aplicable a todas las entidades nosolgicas y especialmente a las enfermedades neurolgicas en donde la frontera entre la mente y el cerebro se vuelve difusa y continua. La epilepsia no es ajena a esta concepcin ya que los pacientes con epilepsia tienen que interactuar con la sociedad y la familia, con quien conviven, con un mayor o menor grado de estigmas culturales; y tienen componentes conductuales que hacen parte integral de la disfuncin cerebral de su enfermedad o del tratamiento de la enfermedad. Por otro lado, la epilepsia ha servido como un modelo experimental que ha permitido entender las funciones cerebrales al correlacionar una determinada manifestacin ictal con un foco epileptgeno localizado en determinada rea cortical; este acercamiento ha incluido manifestaciones mentales. La mayora de estudios relacionados con conducta y epilepsia han sido realizados en pacientes institucionalizados, crnicos, con epilepsias refractarias o en centros especializados que sesgan los datos epidemiolgicos hacia los casos ms severos careciendo de informacin sobre lo que ocurre en la poblacin general. En algunos pacientes ocurren alteraciones conductuales y de personalidad; pero la mayora de los pacientes con epilepsia tiene una inteligencia, conducta y estructura de personalidad normal. El mdico, al entender los problemas conductuales que algunos pacientes con epilepsia pueden presentar, est en capacidad de mejorar la atencin de los pacientes epilpticos con trastornos de personalidad y de esta forma mejorar la relacin mdico paciente; y puede orientar el diagnstico y dar el tratamiento adecuado de los trastornos afectivos y perceptuales que pueden presentarse, optimizando el uso de medicaciones antiepilpticas, antidepresivas y antipsicticas que tenemos a nuestro alcance.

Definiciones
Trastorno de personalidad
Es muy difcil para el mdico definir que una personalidad es normal o enferma, en especial si se est evaluando a un paciente por primera vez; en general, el cambio en los patrones habituales de conducta del paciente es lo que indica que un proceso patolgico ha ocurrido y que tal proceso puede relacionarse con cambios

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funcionales o estructurales dentro del sistema nervioso central. Adems de esta dificultad para diagnosticar un trastorno de personalidad, los cambios de la misma que pueden verse en enfermedades neurolgicas no necesariamente satisfacen los criterios diagnsticos de los trastornos de personalidad descritos en los manuales diagnsticos de los psiquiatras. Los cambios de personalidad informados en los pacientes con epilepsia usualmente son una combinacin de una exacerbacin de la personalidad premrbida y alguna caracterstica nueva y distintiva causada por cambios patolgicos, especialmente originados en los lbulos frontal o temporal. No existe una personalidad caracterstica de los pacientes con epilepsia. Sin embargo, Norman Geschwind describi un cambio de personalidad interictal en pacientes con epilepsia del lbulo temporal, caracterizado por emocionalidad, tendencias maniacas, depresin, carencia del sentido del humor, sexualidad alterada, ira, hostilidad, agresin, religiosidad, intereses filosficos recientes, sentido del destino personal aumentado, dependencia, pasividad, paranoia, moralismo, culpa, obsesin, circunstancialidad, viscosidad, e hipergrafia. Hay una gran variabilidad en la presentacin y severidad de estos diferentes rasgos de personalidad entre los pacientes con epilepsia del lbulo temporal; adems, no hay acuerdo sobre el nmero de rasgos que deba presentar un paciente para diagnosticar el sndrome de Geschwind. En aproximadamente la mitad de los pacientes con epilepsia del lbulo temporal hay hiposexualidad, incluyendo impotencia y disminucin de la libido. La hipersexualidad interictal es rara, pero puede responder a medicacin antiepilptica. Tambin han sido descritas conductas sexuales desviadas como exhibicionismo, travestismo, transexualismo y fetichismo. El trmino viscosidad se refiere a un estilo interpersonal cohesivo que favorece contactos verbales prolongados hablando repetitiva y circunstancialmente. Esta viscosidad puede resultar por una combinacin de alteracin lingstica, lentitud mental, dependencia psicolgica y tendencia para cohesin social. En algunos pacientes puede haber una necesidad emocional de buscar y mantener la compaa de otros contribuyendo a la viscosidad. La hipergrafia se refiere a una escritura extensa y en algunos casos compulsiva, con preocupacin por los detalles y las palabras son definidas y redefinidas, subrayadas o resaltadas. No es claro si el trastorno obsesivo compulsivo sea ms prevalente en pacientes con epilepsia.

Psicosis en epilepsia

Hay evidencia, muy limitada, originada en estudios poblacionales que muestra un ligero exceso de psicosis en personas con epilepsia; sin embargo, series de casos clnicos estudiadas en centros especializados han detectado que la psicosis es un problema que puede ser significativo en pacientes con epilepsia. El diagnstico de psicosis y epilepsia debe establecerse por separado; pero, adems, debe determinarse la relacin entre el inicio de la psicosis y la actividad epilptica, terapia antiepilptica y los cambios electroencefalogrficos. Un status parcial complejo puede originar sintomatologa diagnosticada como psicosis, con una duracin de horas a das, en la cual la conciencia se encuentra

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alterada en forma variable y puede acompaarse de alteraciones de conducta que varan desde estados confusionales hasta conducta agitada bizarra o psictica. En un status parcial simple pueden ocurrir alucinaciones complejas, trastornos del pensamiento o cambios afectivos con una conciencia preservada, que pueden confundirse con un episodio psictico. Muchos episodios psicticos postictales son precipitados por un status epilepticus tnico clnico generalizado o crisis seriadas y es menos frecuente que ocurran despus de una crisis tnico clnica o crisis parcial compleja aislada. En muchos pacientes hay un intervalo lcido de uno a seis das entre la crisis y el inicio de la psicosis lo cual puede conducir a un mal diagnstico. La psicopatologa de la psicosis postictal es polimrfica, pero muchos pacientes presentan alteraciones del nimo y delusiones paranoides; algunos pacientes estn confusos durante el episodio, otros presentan fluctuaciones en el nivel de conciencia y la orientacin, y en otros no hay confusin. El electroencefalograma durante la psicosis postictal usualmente es anormal con incremento de la actividad epileptiforme y de ondas lentas. Usualmente los sntomas se resuelven espontneamente, pero en algunos casos se desarrolla una psicosis crnica. La psicosis interictal ocurre entre las crisis y no est directamente relacionada con una crisis epilptica. Es menos frecuente que la psicosis postictal, pero es ms significante en trminos de severidad y duracin. Las manifestaciones clnicas de la psicosis interictal epilptica difieren muy poco de la esquizofrenia, aunque al parecer el pronstico es diferente, ya que aunque es un proceso crnico, los sntomas tienden a remitir y el deterioro de la personalidad es raro en la psicosis interictal. La literatura sobre factores de riesgo de psicosis interictal es controvertida, pero frecuentemente se ha descrito al sexo femenino; epilepsia del lbulo temporal; crisis parciales originadas en reas temporales mesiales o lmbicas, tales como el miedo ictal, auras epigstricas o dismnsicas, amnesia ictal o crisis parciales complejas; y la severidad de la epilepsia, indicada por la duracin de epilepsia activa, mltiples crisis, historia de status epilepticus y pobre respuesta al tratamiento. La edad de inicio de la epilepsia frecuentemente se describe en la adolescencia con un intervalo entre el inicio de la epilepsia y el inicio de la psicosis de 11 a 14 aos. Se ha encontrado con mayor frecuencia una disfuncin o patologa del lbulo temporal izquierdo comparado con el derecho o bilateral. En un estudio reciente se identific la historia familiar de psicosis como el factor de riesgo con mayor fuerza de asociacin, adems de la edad ms temprana del inicio de la epilepsia, la presencia de crisis parciales complejas o tnico clnicas generalizadas y una inteligencia limtrofe.

Trastornos disociativos

La caracterstica esencial de los trastornos disociativos es definida como un estado de alteracin de conciencia, memoria, identidad o percepcin del medio ambiente, y el manual diagnstico estadstico de enfermedades mentales - DSM IV establece criterios diagnsticos especficos para cuatro trastornos disociativos: amnesia disociativa (amnesia psicgena), fuga disociativa, trastorno de identidad disociativo (trastorno de personalidad mltiple) y trastorno de despersonalizacin.

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Los fenmenos disociativos ictales incluyen despersonalizacin, desrealizacin (sensacin de que el mundo no es real), autoscopia (ver el doble de uno mismo o experiencias fuera del cuerpo de uno mismo) o raramente alteraciones de la personalidad (personalidad doble o mltiple). El trmino de poriomana se refiere a periodos prolongados de confusin en los cuales el paciente puede viajar y no tener memoria de los eventos durante este periodo; estos episodios probablemente correspondan a estados postictales aunque han sido pobremente caracterizados.

Trastornos afectivos

Los sntomas afectivos en los pacientes con epilepsia son ms frecuentes que los trastornos psicticos y ms disfuncionales que los trastornos de personalidad. Los sntomas predominantes estn asociados con el trastorno depresivo: nimo deprimido, anergia, insomnio y dolores atpicos; es caracterstico el inicio repentino y la duracin breve de los sntomas, desde unas pocas horas hasta un par de das. Los miedos especficos, tales como agorafobia, y ansiedad generalizada tienden a ocurrir en un patrn episdico similar al de los sntomas depresivos. El nimo eufrico es particularmente breve y no est asociado con hiperactividad y, junto con la irritabilidad, son sntomas particularmente distintivos de los cambios afectivos en la epilepsia. El patrn de los sntomas es pleomrfico pero en general es de muy breve duracin y para describirlo se ha acuado el trmino de trastorno disfrico interictal. El trastorno disfrico interictal difiere agudamente de los trastornos afectivos primarios por la presentacin intermitente de sus sntomas; y su duracin breve que es medida en horas en lugar de semanas o meses como ocurre en los trastornos afectivos primarios. Los pacientes con epilepsia tienen un riesgo hasta de cinco veces mayor de suicidio o intento de suicidio que la poblacin general, aunque esto no necesariamente significa que sea causado por un trastorno afectivo. La sobredosis con medicaciones antiepilpticas es un mtodo frecuente de suicidio, especialmente con barbitricos; es frecuente la recurrencia de intentos de suicidio. Algunos pacientes con epilepsia experimentan sntomas prodrmicos con una naturaleza ms prolongada y distinguible de las auras o inicio parcial de las crisis; la mayora de los sntomas prodrmicos duran entre 20 minutos y dos das y frecuentemente consisten en irritabilidad, cefalea, depresin, ansiedad o miedo. Algunas crisis parciales se caracterizan por cambios afectivos; las crisis parciales afectivas ms frecuentes son el miedo, nimo deprimido y placer que vara desde satisfaccin hasta la sensacin de bienestar extremo; adems se han descrito sensaciones de muerte, terror, ira y furia. A menudo, junto con la crisis parcial afectiva, simultneamente se presentan crisis parciales autonmicas, usualmente una sensacin visceral. El aura de ansiedad o miedo ictal puede confundirse con ataques de pnico. En el periodo postictal tambin pueden ocurrir cambios afectivos como conducta irritable y combativa, depresin postictal, ansiedad y rara vez euforia.

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Fisiopatologa
En algn grado, las consecuencias psiquitricas de la epilepsia pueden ser atribuidas a factores externos, no slo al estigma social sobre la epilepsia sino tambin, al grado de incapacidad social y laboral que la epilepsia pueda imponerle al paciente. Adems, existen componentes biolgicos que explican algunos trastornos conductuales interictales en pacientes con epilepsia que incluyen factores no epilpticos, como el sustrato patolgico subyacente, los efectos adversos de los tratamientos mdicos o quirrgicos de la epilepsia, mecanismos epilpticos y la capacidad de la actividad epilptica recurrente de producir cambios duraderos en la funcin neuronal. Las epilepsias sintomticas son causadas por procesos patolgicos subyacentes que se manifiestan como crisis epilpticas, pero que, adems, pueden causar dficit neurolgico o psiquitrico, de acuerdo con la naturaleza de la lesin, su localizacin y el tiempo durante el neurodesarrollo en que ocurre. Las lesiones pequeas localizadas en reas corticales silenciosas pueden manifestarse exclusivamente como epilepsia, pero si son de mayor tamao, y comprometen reas corticales crticas, o son multifocales o ms difusas pueden producir adems de epilepsia, manifestaciones neurolgicas o psiquitricas. Las lesiones progresivas continan trastornando la funcin cerebral y probablemente originan ms trastornos conductuales interictales que las lesiones estticas. Por otro lado, los sntomas y signos producidos por una lesin estructural focal dependen de su localizacin; el sistema lmbico est comprometido con las funciones de memoria, modulacin del afecto e impulsos bsicos y motivacin; as, las lesiones en el sistema lmbico estn ms asociadas a problemas conductuales interictales y adems tienen mayor probabilidad de manifestarse como epilepsia que lesiones en la neocorteza. Para que un determinado trastorno conductual por ejemplo la prosopagnosia (agnosia de fisomomas) sea manifiesto, pueden requerirse lesiones destructivas bilaterales, pero con lesiones epileptognicas, con la capacidad de propagarse a regiones homlogas contralaterales; puede requerirse una lesin unilateral nica. Los trastornos de la conducta en pacientes con epilepsia tambin pueden deberse a mecanismos epileptognicos por s mismos. Las crisis parciales simples de origen en el sistema lmbico pueden causar sntomas y signos psiquitricos con preservacin de la conciencia; este tipo de crisis puede recurrir y transformarse en un estado epilptico no convulsivo y originar trastornos conductuales que si no se reconocen como manifestaciones ictales podran catalogarse como interictales. Otro efecto de las crisis epilpticas es la muerte neuronal por excitotoxicidad debida a la liberacin de aminocidos excitativos durante un estado epilptico; el modelo ms documentado es la esclerosis hipocampal, y ha sido asociado a trastornos conductuales, principalmente trastornos de personalidad, esquizofrenia y depresin. Durante la crisis epilptica tambin se liberan otros neurotransmisores o neuropptidos como lo opioides endgenos que funcionan como elevadores del nimo; los pacientes con crisis recurrentes intermitentes pueden volverse fisiolgicamente dependientes de esos niveles intermitentemente elevados de opioides endgenos y desarrollar cambios afectivos como una respuesta de retirada cuando no ocurren crisis epilpticas durante el periodo interictal.

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Despus de una crisis, ocurren mecanismos inhibitorios que la suprimen y que pueden manifestarse clnicamente como cambios postictales que varan desde una parlisis de Todd a una disfuncin global profunda; como parte de estas manifestaciones postictales pueden ocurrir cambios en la conducta como confusin, psicosis, depresin, o euforia. Las crisis epilpticas estn asociadas con la liberacin de prolactina y otras hormonas, que alteran las fluctuaciones diurnas y los niveles sricos y cerebrales, lo cual podra tener efectos sobre la conducta, por ejemplo, explicar disfunciones sexuales.

Diagnstico
Trastorno de personalidad
No hay acuerdo sobre los criterios diagnsticos formales del sndrome de Geschwind.

Psicosis

Los principios diagnsticos de la psicosis epilptica son esencialmente los mismos que seran si el paciente no tiene epilepsia; ahora, en algunos pacientes no es posible aplicar la clasificacin estricta del DSM IV y muchos pacientes tienen diferencias sutiles como la retencin del afecto y la carencia de deterioro crnico y el desarrollo de caractersticas de personalidad del sndrome de Geschwind, notablemente la inclinacin al misticismo con desarrollo de religiosidad. El electroencefalograma es esencial para diagnosticar los casos atpicos de un status no convulsivo, pero puede ser normal durante crisis parciales complejas del lbulo frontal o crisis parciales simples. Landolt introdujo el trmino de normalizacin forzada para referirse al fenmeno electroencefalogrfico que ocurre cuando emerge un episodio psictico: el electroencefalograma comienza a ser menos patolgico o incluso normal con respecto a los electroencefalogramas previos; la contraparte clnica de la normalizacin forzada es la emergencia de episodios psicticos cuando las crisis epilpticas estn controladas, y la fenomenologa se extiende no solamente a episodios psicticos sino tambin a episodios de agresividad, mana, depresin, ansiedad y pseudocrisis. El diagnstico de la normalizacin forzada puede basarse clnicamente en la relacin entre la aparicin de un trastorno conductual y la disminucin de la frecuencia ictal de las crisis epilpticas, pero esencialmente es un fenmeno electroencefalogrfico que puede ayudar a decidir sobre el tipo de medicacin apropiada para tratar el trastorno de conducta.

Trastornos afectivos

El DSM IV establece criterios diagnsticos de episodios y trastornos depresivos, distimia, episodios manacos, trastorno ciclotmico, trastorno bipolar, trastorno de pnico, agorafobia, fobias especficas, fobia social, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno explosivo intermitente que deben ser tenidos en cuenta.

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Teraputica
Trastorno de personalidad
En los pacientes con sospecha de sndrome de Geschwind se podra considerar un rgimen en monoterapia de medicaciones antiepilpticas con efectos estabilizadores del afecto. Sin embargo, no existe evidencia de que afecte la conducta; una segunda alternativa es el uso de medicaciones psicotrpicas como el haloperidol. Si el paciente presenta alteraciones emocionales disfuncionales, tales como depresin, ansiedad, hostilidad, se puede adicionar una medicacin apropiada (antidepresivo, ansioltico) a la medicacin antiepilptica.

Psicosis

La psicosis ictal debe ser manejada como un status epilepticus no convulsivo con medicaciones antiepilpticas intravenosas. Es importante prevenir que el paciente se haga dao o lesiones a terceros; y en algunos casos es necesario administrar medicaciones antipsicticas tales como el haloperidol. Los pacientes con psicosis deben ser tratados con medicaciones neurolpticas, aunque ellas disminuyen el umbral convulsivo; las fenotiazinas tienen mayor probabilidad de provocar crisis epilpticas que las butirofenonas. En el estado interictal, la psicosis debe ser evaluada en relacin con la frecuencia ictal; por ejemplo, si el paciente disminuy la frecuencia ictal en relacin con el inicio de un episodio psictico, puede tratarse de un fenmeno de normalizacin forzada y la medicacin de eleccin sera una fenotiazina; mientras que si el episodio psictico ocurre con un incremento de la frecuencia ictal, la medicacin de eleccin sera una butirofenona con menor probabilidad de precipitar crisis. En pacientes con epilepsia y trastornos conductuales pareciera tener alguna ventaja el uso de medicaciones antiepilpticas con efectos potenciales psicotrpicos, tales como la carbamazepina y el valproato sdico y evitar los barbitricos y si es posible, la politerapia. Al igual que todos los trastornos psiquitricos, la farmacoterapia sola no es suficiente y es necesario un tratamiento multidisciplinario que comprenda psicoterapia y terapia familiar.

Trastornos afectivos

En el tratamiento de los trastornos afectivos se deben integrar la psicoterapia y la farmacoterapia; si bien, la farmacoterapia ha revolucionado el tratamiento de los trastornos depresivos, en el caso del paciente con epilepsia se presentan dos problemas: el efecto de la farmacoterapia se alcanza hacia la tercera o cuarta semanas por lo cual son de menor utilidad en pacientes con trastornos afectivos relacionados con epilepsia, que caractersticamente son de breve duracin; y en segundo lugar, la mayora de medicaciones antidepresivas tienen un efecto proconvulsivante que, como en el caso del bupropin y la clomipramina, contraindican su uso. Sin embargo, estudios clnicos con imipramina, amitriptilina, doxepina, fluoxetina y paroxetina no han demostrado mayor riesgo de incrementar las crisis epilpticas; estas medicaciones cuando son iniciadas y dosificadas cuidadosamente no conllevan riesgo mayor de exacerbar las crisis epilpticas.

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Interacciones medicamentosas
Muchas medicaciones antiepilpticas influyen en la conducta tanto como efecto adverso como en forma benfica. Los principales efectos adversos conductuales de las medicaciones antiepilpticas se relacionan con la depresin; cuarenta por ciento de los pacientes que reciben monoterapia con fenobarbital pueden presentar un trastorno depresivo comparado a 4% de los pacientes en monoterapia con carbamazepina; adems el riesgo de suicidio tambin es mayor entre los pacientes que reciben fenobarbital. Con los nuevos antiepilpticos, la depresin ha sido reportada con tiagabine, topiramato y vigabatrin y en algunos casos, la depresin aparece con la mejora de las crisis creando la duda de si se trata de un efecto adverso de la medicacin o de una manifestacin de la normalizacin forzada. Los efectos sobre el nimo con el fenobarbital contrastan con los de la carbamazepina, cido valprico y clonazepam que son utilizados como estabilizadores del nimo en el trastorno afectivo bipolar, principalmente en la mana. Las medicaciones antiepilpticas pueden inducir cuadros psicticos en el contexto de normalizacin forzada; y esto puede ocurrir en forma idiosincrtica con todos los antiepilpticos; de los nuevos antiepilpticos, el ms comprometido como inductor de cuadros psicticos ha sido el vigabatrin, quizs por su eficacia como antiepilptico y por ser uno de los primeros antiepilpticos nuevos en ser aprobado. Adems de los efectos adversos o teraputicos de las medicaciones, se deben tambin tener en cuenta las interacciones medicamentosa entre los diferentes frmacos. Muchos antiepilpticos incrementan el metabolismo heptico y disminuyen los niveles sricos de los neurolpticos; la relacin inversa tambin se da, ocasionalmente la adicin de un neurolptico o antidepresivo incrementa los niveles sricos de las medicaciones antiepilpticas. La fluoxetina puede disminuir el metabolismo de carbamazepina y fenitona. El fenobarbital y la fenitona pueden disminuir las concentraciones de paroxetina. La fluvoxamina incrementa las concentraciones de carbamazepina (Tabla 1).
Tabla 1. Interacciones medicamentosas.
Medicacin Efecto proconvulsivante Efecto anticonvulsivante Efecto sobre el nimo Efecto antipsictico

Fluoxetina Fluvoxamina Bupropin Fenobarbital Carbamazepina cido Valprico Neurolpticos Antipsicticos atpicos NT = No Tiene + = Efecto positivo = Efecto negativo

++ ++ ++++ ------------++ +++

NT NT NT +++ +++ +++ NT NT

+++ +++ +++ Puede inducir depresin + + NT NT

NT NT Puede inducir psicosis NT NT NT +++ +++

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Bibliografa
- Adachi N, Marsuura M, Okubo Y, et al. Predictive variables of interictal psychosis in epilepsy. Neurology 2000; 55: 1310-1314. - Benson FK, Hermann BP. Personality Disorders. In: Engel J Jr, Pedley TA, eds. Epilepsy: The Comprehensive CD ROM. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. - Blumer D, Altshuler LL. Affective Disorders. In: Engel J Jr, Pedley TA, eds. Epilepsy: The Comprehensive CD ROM. Boston: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. - Devinski O, Vazquez B. Behavioral Changes Associated with Epilepsy. Neurol Clin 11:127-149, 1993. - Engel J, Taylor DC. Neurobiology of Behavioral Disorders. In: Engel J Jr, Pedley TA, eds. Epilepsy: The Comprehensive CD ROM. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. - Kaplan HI, Sadock BJ. Dissociative Disorders. In: Kaplan, HI; Sadock, BJ. , eds. Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. Eighth edition. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998: 660-675. - Stagno SJ. Psychiatric Aspects of Epilepsy. In: Wyllie E, ed. The Treatment of Epilepsy: Principles and Practices. Philadelphia: Lea & Febiger; 1993: 1149-1162. - Trimble MR. Neuropsychiatric Consequences of Pharmacotherapy. In: Engel J Jr, Pedley TA, eds. Epilepsy: The Comprehensive CD ROM. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 1999. - Trimble MR, Ring HA, Schmitz B. Neuropsychiatric aspects of epilepsy. In: Fojel B, Schiffer R, Rao E, eds. Neuropsychiatry. Baltimore: Williams and Wilkins; 1996: 771-805. - Trimble MR, Schmitz B. The Psychoses of Epilepsy/ Schizophrenia. In: Engel J Jr, Pedley TA, eds. Epilepsy: The Comprehensive CD ROM. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.