Seção VII H
Capítulo 163
Câncer de pênis –
epidemiologia e história natural
Paulo Habib Nascif
Eyder Leite Ferreira
As neoplasias do pênis têm se caracterizado, nos
países desenvolvidos, por se tratarem de patologias
raras. No Brasil, entretanto, como em outros países
em desenvolvimento, estes tumores têm ocorrido
com freqüência bem mais importante guardando,
sempre, estreita relação com o nível sociocultural da
população estudada.
Esta particularidade termina por conferir aos
estudiosos brasileiros papel de capital importância no
estudo e compreensão desta neoplasia, que por sua
localização e por seu potencial mutilador, traz grande
insegurança ao paciente que dela é acometido e grandes
desafios para o urologista que se propõe a tratá-la.
Incidência
Na Europa ocidental, Canadá e EUA, os tumores
do pênis são responsáveis por menos de 1% (0,4% a
0,6%) de todos os cânceres masculinos. Contudo, em
países latino-americanos como o Paraguai, africanos co-
mo Uganda ou asiáticos como a Índia, ainda é alta a
incidência da neoplasia de pênis, podendo esta tornar-
se a mais freqüente entre as neoplasias do homem adulto,
atingindo uma incidência de até 20%. No Brasil, a
incidência do câncer de pênis pode chegar a 16% nas
regiões Norte e Nordeste, sendo a terceira neoplasia
mais freqüente nestas regiões. Nas regiões Sul e Sudeste
esta incidência é cerca de cinco vezes menor.
Atualmente, observa-se tendência de queda na
ocorrência da doença, provavelmente, devida a maior
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preocupação com condições de higiene de algumas
populações. Costumes religiosos, hábitos culturais,
infecções, doenças cutâneas do pênis e, em especial,
o nível socioeconômico influenciam diretamente na
incidência da câncer peniano.
Etiologia
Como fatores etiológicos da neoplasia do pênis
destacam-se a presença do prepúcio exuberante e/
ou da fimose, que, quando associados à higiene
precária, mantêm o esmegma por longos períodos
em contato com o epitélio do pênis, levando a uma
reação inflamatória crônica, o que, por sua vez, teria
uma ação carcinogênica sobre este epitélio.
Descendentes de judeus, que, por motivos
religiosos, cultivam o costume da circuncisão neonatal
têm índices de câncer de pênis próximos a zero. Nos
EUA, a postectomia é largamente utilizada na infância,
e os índices da doença são muito baixos, mas supe-
riores aos da população judaica. Em países onde a
não retirada do prepúcio associa-se à falta de higiene,
como no caso da Índia, os índices de tumor de pênis
são muito elevados. Contudo, na Índia, os descen-
dentes de judeus são circuncidados logo após o nasci-
mento e têm incidência baixíssima da neoplasia. Na
Escandinávia, a postectomia não é praticada em crian-
ças com tanta freqüência como nos EUA, mas, como
a higiene e o estado nutricional da população são
muito elevados, a ocorrência de tumor de pênis é
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 Seção VII H
também pouco freqüente. Com isto podemos con-
cluir que a postectomia isolada só é válida como fator
protetor contra o câncer de pênis quando efetuada
em neonatos, ao passo que a presença do prepúcio
associada à falta de higiene parecem fazer da carci-
nogênese do esmegma o fator etiológico mais impor-
tante deste tipo de neoplasia.
Outros fatores implicados em uma maior ocorrência
do câncer de pênis são a infecção pelo HPV (especial-
mente os tipos 16 e 18), a doença de Bowen, a eritroplasia
de Queyrat, as leucoplasias, os condilomas gigantes, o
corno cutâneo e a balanite xerótica. Exposição ao tabaco
e promiscuidade sexual podem ser citados.
História natural
O tipo histológico mais freqüente da neoplasia de
pênis é o carcinoma epidermóide (95%). Carcinomas
verrucosos e basocelulares, melanomas, doença de Paget,
sarcomas e carcinoma adenoescamoso são raros.
Metástases penianas provenientes da bexiga, próstata e
sigmóide são descritos, mas de ocorrência excepcional.
Os tumores malignos do pênis ocorrem com predo-
minância na quinta e sexta décadas de vida, apesar de
poderem ocorrer em pacientes mais jovens. Possuem
comportamento localmente invasivo, contudo, seu
crescimento é caracteristicamente insidioso. Surgem,
inicialmente, na superfície, quando se apresenta como
uma ferida, uma verruga, uma pequena enduração
superficial, ou até como uma exuberante lesão verrucosa
no pênis. Posteriormente ocorre invasão do córion,
glande e/ou corpos cavernosos.
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Quando de sua disseminação, invade, inicialmente,
linfonodos inguinais (superficiais e profundos), po-
dendo posteriormente acometer linfonodos pél-
vicos e até periaórticos. Mais raramente pode ocor-
rer disseminação hematogênica, mas geralmente as
complicações fatais para o paciente provêm de
eventos locais como necrose, infecção ou erosão
vascular das áreas onde ocorreu a disseminação
locorregional. Metástases viscerais ocorrem apenas
em 1% a 10% dos casos.
O prognóstico é excelente para os estádios iniciais
da doença, podendo chegar a 100% de sobrevida
em cinco anos. Com a presença de linfonodos ingui-
nais acometidos, esta sobrevida geralmente cai para
menos de 60%, na dependência do grau de acome-
timento nodal. Em casos de invasão de linfonodos
pélvicos ou metástases à distância, a sobrevida em
cinco anos é próxima de zero.
Leitura recomendada
1. Curtis AP, Balbay MD, Grossman HB. Penis and Urethra. In:
Abeloff: Clinical Oncology, Churchill Livingstone, 2nd
ed., 2000, pp. 1885-905.
2. Gil AO, Pompeo AC, Goldstein PJ, Saldanha LB, Mesquita
LB. Arap S. Braz J Urol, 27: 461-8, 2001.
3. Lynch Jr DF, Pettaway CA. Tumors of the penis. In: Walsh:
Campbell’s Urology, 8th ed. Elsevier, 2002, pp. 2945-81.
4. Pompeo AC, Carvalhal GF. Neoplasias malignas do pênis e da
Uretra. In: Barata HS, Carvalhal GF. Urologia Princípios e
Prática. Porto Alegre: Edit. Artes Médicas, 1999, pp. 400-8.
5. Srougi M, Simon SD. Câncer do Pênis. In: Srougi M, Simon
SD. Câncer urológico. São Paulo: Ed. Marprint, 1996,
pp. 439-68.
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 Seção VII H

Capítulo 164
Classificação, patologia e
estadiamento

Renato Prado Costa

André Pereira Vanni

Introdução A invasão local do tumor, assim como o seu grau de

anaplasia e a presença de invasão vascular são fatores
O carcinoma espinocelular ou epidermóide de piora prognóstica (Tabela 1). São descritos também
representa 90% a 95% dos tumores do pênis. Em casos de melanoma primário de pênis, sendo, no
países em desenvolvimento pode corresponder até entanto, muito raros.
a 20% das neoplasias no homem e 45% dos tumores Ocorrem em 48% na glande, 25% no prepúcio,
geniturinários. É incomum nos países onde é reali- 9% na glande e prepúcio, 6% no sulco coronal.
zada rotineiramente a circuncisão sendo freqüente
nos países pobres com maus hábitos de higiene.
Nos Estados Unidos representa menos de 1% das Estadiamento
neoplasias. Incide entre 40 a 70 anos de idade (média
de 58 anos), sendo raro em indivíduos jovens. Existem na atualidade dois tipos de estadiamento:
o TNM e o de Jackson, sendo que na atualidade o
TNM tem sido mais utilizado (Tabelas 2 e 3).
Patologia
Em 90% os tumores são espinocelulares. Cubilla Tabela 1: Estratificação de grupos de pacientes portadores de
classificou os tumores espinocelulares em quatro tipos: carcinoma de pênis
os de crescimento superficial, vertical, verrucoso e
multicêntrico. O carcinoma verrucoso e o carcinoma
in situ representam 7% a 10% dos tumores, tendo em
comum a característica de não apresentarem metás-
tases, prescindindo da linfadenectomia femoral, sendo
o tratamento da lesão primária suficiente para sua cura.

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 Seção VII H
Tabela 2: Classificação e estadiamento TNM para tumores de pênis Tabela 3

Leitura recomendada
1. Costa RP. Manual de Tratamento do Câncer Urológico
Aspectos Clínico e Cirúrgicos. Robe Editora, 361-6, 1994.
2. TNM Classificação dos Tumores Malignos, 4.ª edição,
Ministério da Saúde.
3. Pettaway C, Lynch DF. AUA Update Series. Penile Cancer:
contemporary Surgical Management of the inguinal and
pelvic Nodes, 2002, vol 21., lesson 33.

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 Seção VII H
Capítulo 165
Histopatologia –
biópsia e fatores prognósticos
Lucio Flavio Gonzaga e Silva
José Marconi Tavares
O câncer de pênis não é raro em nosso meio. O
ambulatório do Hospital do Câncer do Ceará assiste
em média três casos novos da doença por mês.
Em seu início, o tumor tem aspecto nodular,
papilar ou se apresenta como uma úlcera da glande
e/ou prepúcio, porém raramente surge do corpo
do pênis. A fimose é freqüente, dificultando muitas
vezes a visualização da lesão. Há infecção secundária
em 90% dos casos. No exame físico dos pacientes,
ao tempo do diagnóstico, é comum o achado de
linfonodopatia inguinal, cuja etiologia, em 50% das
vezes, é de origem inflamatória.
São consideradas lesões pré-malignas a eritro-
plasia de Queyrat, a doença de Bowen e a papulose
bowenoide, todas definidas como diagnóstico
histológico descritivo de carcinoma in situ. Estão
incluídas também a balanite xerótica obliterante e
a leucoplasia.
O carcinoma de células escamosas ou epider-
móide é o tipo histológico mais comum de câncer
de pênis. É primordialmente constituído de células
bem a moderadamente diferenciadas, núcleos hiper-
cromáticos, de tamanho e forma variáveis, e com
perda da maturação e polaridade normal desde sua
base até a camada superficial. É, em essência, uma
doença locorregional, com metástases primárias para
os linfonodos inguinais. Sua disseminação hemato-
gênica precoce é incomum.
Do ponto de vista histológico, é classificado de
acordo com o método de Broders que define o grau
de diferenciação fundamentado na presença de que-
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ratina, no pleomorfismo nuclear e no número de
mitoses. Os tumores de baixo grau representam 70%
e 80% dos casos. Suas pontes intercelulares proemi-
nentes e a queratinização são características típicas,
achados que estão ausentes nos de grau elevado.
Em 1991, Maiche propôs uma forma mais obje-
tiva de avaliação histológica para a neoplasia peniana,
incluindo a observação da presença de células infla-
matórias, com graus variando de I a IV. Por este
método a sobrevida de cinco anos para tumores de
grau I é de 80%, enquanto para aqueles de grau IV,
de apenas 30%.
A biópsia da lesão peniana primária é obriga-
tória, antes de qualquer medida terapêutica, com
fins de diagnóstico, de avaliar sua profundidade,
de verificar a presença de invasão vascular e de
definir seu grau histológico.
O câncer de pênis apresenta, quando contemplados
todos os estágios da doença, sobrevida global de
aproximadamente 50%, em cinco anos. A literatura
descreve vários fatores que influenciam o prognóstico
destes pacientes.
O grau histológico da lesão é reconhecido, nas
grandes séries, como um fator prognóstico impor-
tante, principalmente quando são comparados os
tumores de graus baixo e intermediário aos de alto
grau. Outros estudos com séries de menor porte têm
apontado um prognóstico pior para os pacientes que
apresentam invasão angiolinfática.
Hoje, a invasão vascular tem importância prognós-
tica significativa, e o patologista deve, especificamente,
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 Seção VII H
Tabela 1: Sobrevida de cinco anos relacionada ao número de linfonodos inguinais comprometidos no câncer de pênis.
Extraído e modificado de Lynch 2002 (Campbell’s Urology 8th ed.)
comentar sobre sua presença ou ausência no espécime
cirúrgico.
A presença e a extensão de metástases aos linfo-
nodos inguinais são determinantes da sobrevida de
pacientes com carcinoma escamoso do pênis. Vários
estudos mostraram uma correlação entre o grau de
diferenciação tumoral e o estado nodal. Somente 15%
dos pacientes com tumores de baixo grau apresentam
metástases linfonodais, enquanto naqueles portadores
de lesões de grau moderado a alto estas são observadas
em 40% das vezes.
A concentração sérica do antígeno associado ao
tumor de células escamosas (TA-4) está elevada em
45% de pacientes com câncer de pênis metastático, e
os níveis de TA-4 se correlacionam diretamente com
o risco de progressão da doença.
A perda dos cromossomos 13 e 17 (local do gene
p53) e do cromossomo 22 e anormalidades estruturais
de alguns outros estão relacionadas à piora do prog-
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Untitled-4 562
nóstico em pacientes com câncer de pênis. A deleção
ou mutação dos genes codificadores da proteína p53
e dos produtos dos genes p21, são fatores importantes
na transformação maligna e na progressão tumoral, e
estas modificações genéticas são achados comuns em
muitos tumores humanos, inclusive câncer de pênis.
Leitura recomendada
1. Sufrin G, Huben R. Benign and malignant lesions of the
penis. In: Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS, Mitchell.
Adult and pediatric urology. Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia 4th ed. v. 2 cap. 43 pp. 1975-990, 2002.
2. Lynch DF, Pettaway CA. Tumors of the penis. In: Walsh PC
et al Campbells’s Urology, Saunders, New York 8th ed.
vol. 4, cap. 83, pp. 2945-66, 2002.
3. Stadler WM, Vogelzang NJ, Elwell CM, Jones WG. In:
Vogelzang NJ, Scardino PT, Shipley WU, Coffey DS.
Genitourinary oncology, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2nd ed. cap. 62, pp. 1051-71, 1999.
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 Seção VII H

Capítulo 166
Tratamento do tumor primário

Antonio Carlos Lima Pompeo

O tratamento da lesão primária do carcinoma do já descrito. A uretra e o corpo esponjoso são deixados
pênis (CEP) está dirigido para a eliminação completa com maior comprimento (1 cm) para permitir uma
do tumor, obtida pela excisão cirúrgica com margem espatulação da uretra e diminuir as possibilidades de
de segurança de aproximadamente 2 cm, avaliada com estenoses e retrações (Figura 1).
histologia negativa para tecido neoplásico (congelação).
A preservação de um segmento peniano que permita
vida sexual satisfatória é sempre desejável, desde que
não comprometa o êxito de uma operação oncológica.
A extensão da excisão, portanto, dependerá da loca-
lização e dimensões do tumor. Lesões penianas pequenas
localizadas no prepúcio podem ser tratadas por circun-
cisão. Reconhecidamente, os índices de recorrência são
altos (30%), o que significa que os pacientes assim trata-
dos devem ter seguimento freqüente.
A técnica de cirurgia micrográfica (Mohs) constitui
uma opção relatada por alguns autores para tumores
de pequenas dimensões. Inclui a remoção da lesão
com exame microscópico de cada camada retirada,
o que significa um ato operatório realizado em várias
sessões e uma área cruenta que cicatrizará por segunda
intenção. Apesar dessa técnica ser um procedimento
que preserva o corpo do pênis, a recorrência local
constitui fator limitante para sua aplicação.
O tratamento mais eficaz (gold standard) para a lesão
primária do carcinoma epidermóide é a penectomia.

Penectomia parcial
A penectomia parcial requer a transsecção dos cor- Figura 1: Penectomia parcial – uretra mais longa que o nível de
pos cavernosos mantendo margens de segurança como secção dos corpos cavernosos

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 Guia Prático de Urologia

Como estes tumores são comumente ulcerados e

infectados é recomendável o uso de antibióticos de
largo espectro por três a cinco dias no pré e no pós-
operatório. Durante a operação, com vistas a diminuir
a contaminação e disseminação de células neoplásicas,
deve-se cobrir a lesão com luva ou condon estéril.
Com o propósito de diminuir as perdas sangüíneas,
um dreno de Penrose é colocado ao redor da base do
pênis, servindo como torniquete. Do ponto de vista
sexual, ao avaliar uma série de pacientes submetidos a
penectomias parciais, constatamos que, freqüentemente,
cotos com 4 cm ou mais de comprimento permitem
a penetração vaginal e o ato sexual.
A partir dos anos de 1980, uma opção ao tratamento
cirúrgico para lesões pequenas e superficiais tem sido o
uso da fotorradiação com laser (Nd: YAG; 4 a 6 mm),
o KTP 532 (1 mm) e o CO2 (0,1 mm). A escolha destas
modalidades depende da preferência do cirurgião, assim
como do tamanho da lesão.
O tecido necrótico produzido pela fotorradiação é
eliminado gradativamente no período pós-operatório.
Bons resultados têm sido relatados por alguns autores
como Malek (CO2, Nd YAG, KTP) que o utilizou em
31 pacientes da Mayo Clinic, USA.
Resultados similares são apresentados por Horemblas Figura 2: Penectomia total com uretrostomia perineal
e colegas em 17 pacientes com lesões T1 e T2 com o
uso de Nd: YAG laser. Em se tratando de método que
preserva o corpo do pênis, há maior tendência de aceita-
ção por parte dos pacientes.
Entretanto, estudos comparativos com o tratamento
cirúrgico a longo prazo devem ser realizados.

Penectomia total
Tumores que envolvem extensamente o pênis são
mais bem-tratados por penectomia total com a
criação de uma uretrostomia perineal (Figura 2).
Em tumores mais avançados (Figura 3), que
invadem proximalmente os corpos cavernosos e o
escroto, a emasculacão, que consiste na penectomia
total, escrotectomia e orquiectomia bilateral, deve de
ser considerada (Figura 4). Em casos extremos, o
tratamento cirúrgico como tentativa para controlar
a doença ou melhorar a qualidade de vida pode incluir
a cistoprostatectomia, ressecção da parede abdo-
minal ou mesmo hemipelvectomia.

Figura 3: Carcinoma do pênis com comprometimento da glande,

corpo do pênis e escroto

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 Guia Prático de Urologia
Figura 4: Emasculação – aspecto pós-operatório imediato;
uretrostomia perineal
Radioterapia
A radioterapia pode ser oferecida a um grupo
restrito de pacientes que rejeitam o tratamento cirúr-
gico. Destaque-se, porém, que o CEP costuma ser
radiorresistente e os casos com boa resposta inicial
têm níveis significativos de recidiva local. Além disso,
são freqüentes complicações locais secundárias à
radiação, como as estenoses uretrais, fístulas, fibrose
de corpos cavernosos, edema e mesmo necroses. Es-
tes efeitos podem, inclusive, necessitar de amputações
para correção.
Por todas essas razões, na atualidade, é muito
limitado o uso de radioterapia no CEP.
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A evolução e a sobrevida desses pacientes estão
relacionadas ao estádio, grau de indiferenciação ce-
lular, condições clínicas e, ao tratamento instituído.
Na experiência da Clínica Urológica do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Universidade de São Paulo
(HC-FMUSP) entre os pacientes tratados cirurgica-
mente, apresentaram progressão 9,5% no estádio I,
18,1% no estádio II, 30,7% no estádio III e todos
do estádio IV, o que comprova a importância do
tratamento desses tumores em fases iniciais.
Os índices de complicações do tratamento cirúrgico
do CEP são aceitáveis, com valores de recidiva local
entre 1% e 5%, estenose uretral em geral secundária à
retração (5%), além dos efeitos psicológicos/sexuais
decorrentes das amputações, principalmente quando
extensas. A radioterapia apresenta índices mais expres-
sivos de recidivas, estenoses uretrais (30% a 40%), fístulas
urinárias, necroses e fibrose de corpos cavernosos.
Deve-se ressaltar que a terapêutica da lesão primária
do pênis é, em geral, parte do tratamento global desses
tumores que comumente necessitam também de
linfadenectomias regionais, eventualmente quimioterapia
sistêmica, além de reconstruções penianas.
Leitura recomendada
1. Horemblas S, Van Tinteren H, Delemarre JFM, et al.
Squamous cell carcinoma of the penis. Treatment of the
Primary Tumor. J UroI; 147:1533, 1992.
2. Lopes A, Hidalgo GS, Kowalski LP, Torloni H, Rossi BM,
Fonseca FP. Prognostic factors in carcinoma of the penis:
multivariate analysis of 145 patients treated with amputation
and Lymphadenectomy. J Urol 156:1637-42, 1996.
3. Lynch Jr DF, Schelhammer PF. Tumors of the penis. In:
Walsh PC et al. (ed.). Campbell’s Urology. 7 th ed.
Philadelphia, Saunders, pp. 2453-85, 1998.
4. Malek RS. Laser treatment of premalignant and malignant
squamous cell lesions of the penis. Lasers Surg Med;
12:246, 1992.
5. Ornellas AA, Correia AL, Marota A, Seixas ALC. Surgical
treatment of invasive squamous cell carcinoma of the
penis: retrospective analysis of 350 cases. J UroI,
151:1244-9,1994.
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 Seção VII H

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Untitled-4 566 11/03/04, 14:26

 Seção VII H
Capítulo 167
Quando indicar linfadenectomia?
Antonio Carlos Lima Pompeo
A história natural do CEP demonstra que esses
tumores têm um comportamento biológico em geral
uniforme e de evolução lenta. A disseminação neo-
plásica ocorre principalmente por via linfática para
os linfonodos das regiões inguinais que, quando não-
tratados, originam complicações locais, destacando-
se os processos inflamatórios, necroses e infiltrações
vasculares que constituem a causa mortis da maioria
dos pacientes.
Metástases sistêmicas são pouco comuns, pois a
disseminação é interrompida por estas complicações.
Metástases hematogênicas são raras.
A literatura mostra que o envolvimento neo-
plásico dos linfonodos inguinais compromete a
evolução e a sobrevida dos pacientes com CEP,
que devem ser tratados de maneira agressiva após
o controle da lesão primária.
As modalidades terapêuticas empregadas nestas
condições incluem a linfadenectomia, a radioterapia
e a quimioterapia. Destas, as linfadenectomias são as
mais empregadas e as que dão os melhores resultados.
A radioterapia apresenta respostas quanto à sobrevida,
significativamente inferiores às do tratamento cirúr-
gico, segundo a maioria dos autores. Estudos compa-
rativos mostram que as porcentagens de cura oscilam
entre 0 e 3% após radioterapia contra 20% a 65%
após linfadenectomia.
A quimioterapia sistêmica com o emprego de inú-
meros esquemas também não tem índices de res-
postas significativos, apresenta toxicidade e efeitos
colaterais expressivos e é empregada, em geral, nos
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Untitled-4 567
casos de escape ao tratamento cirúrgico, ou seja, em
casos avançados. Seu uso rotineiro não é recomen-
dável, visto que o número de linfonodos palpáveis
que não têm infiltração tumoral é muito alto, o que
significa emprego de tratamentos com intercorrências
significativas e sem benefícios comprovados.
Embora exista tendência a se realizar linfadenec-
tomias das regiões inguinais após a excisão da lesão
primária, vários aspectos ainda permanecem contro-
versos, principalmente pela dificuldade de se avaliar
clinicamente o envolvimento dos linfonodos de ma-
neira não-invasiva.
Entre estes destacam-se:
a) a necessidade de sua realização sistemática;
b)a técnica operatória (extensão, lateralidade);
c) o momento da operação;
d)as complicações cirúrgicas.
É fato reconhecido que o estádio clínico desses
tumores é impreciso. Aproximadamente 20% dos
pacientes com linfonodos clinicamente negativos têm
metástases ocultas, e 50% daqueles com linfonodos
inguinais palpáveis não têm histologia positiva para
neoplasia quando operados. Esta imprecisão diag-
nóstica não teria grande importância se a maioria das
técnicas cirúrgicas propostas para a linfadenectomia
tivessem índices aceitáveis de complicações pós-ope-
ratórias. Por estas razões, embora a linfadenectomia
inguinal tenha reconhecido valor para o estadiamento
regional e também terapêutico, alguns autores não a
recomendam em casos de linfonodos inguinais clinica-
mente negativos, dando preferência ao procedimento
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 Guia Prático de Urologia
conservador. Alguns autores argumentam, inclusive,
que a probabilidade terapêutica é semelhante quando
estas operações são realizadas logo que os linfonodos
se tornam clinicamente infiltrados. Segundo eles, os
índices de sobrevida em cinco anos são de 30% a
50%, o que não difere significativamente dos obtidos
com conduta intervencionista inicial.
Por outro lado, autores que defendem o tratamento
regional imediato, independentemente dos achados
clínicos, relatam índices de sobrevida muito mais ex-
pressivos que os do tratamento conservador, princi-
palmente pela grande dificuldade de seguimento
constante desses pacientes, ou seja, avaliação a cada
dois ou três meses nos primeiros anos, para detecção
precoce de linfadenopatias. Segundo Fegem e Persky
e Uheling a causa mais comum de morte é o desen-
volvimento de metástases incuráveis, mesmo com
tentativa de seguimento rigoroso. Apesar de constituir
um fato relevante, as complicações cirúrgicas pós-
linfadenectomias são, em geral, superdimensionadas
e baseadas em resultados de operações de grandes
proporções, realizadas em uma época em que os
cuidados perioperatórios tinham uma realidade dife-
rente da do momento atual. Entre essas merece
citação a operação preconizada por Young no
começo do século, que incluía a amputação do pênis
e, simultaneamente, a linfadenectomia inguinal
bilateral. Outros, como Kuhem e Roberts (1953),
defendiam a ampliação da operação incluindo
também a linfadenectomia ilíaca e paraórtica.
Estes procedimentos, apesar da radicalidade que
deve primar em operações oncológicas, em geral
apresentavam altos índices de complicações e, quan-
do utilizados sistematicamente, representavam um
“excesso” terapêutico desnecessário. Buscando solu-
ções menos agressivas, tem sido defendida a dissecção
dos linfonodos sentinelas (Cabanas) (Figura 1), que
seria o primeiro local de comprometimento metas-
tático e que, quando sem infiltração, dispensaria
dissecções complementares, apenas realizadas em
casos positivos. Esta conduta tem sido objeto de
críticas de vários autores que descrevem casos de
linfonodos sentinelas histologicamente negativos,
cujos pacientes desenvolveram metástases inguinais
alguns meses depois do procedimento. Em nossa
casuística, entre oito, de 18 pacientes com compro-
metimento de linfonodos inguinais, dois não apresen-
tavam infiltração “sentinela”, o que corrobora a tese
de que a simples dissecção desses linfonodos é insu-
ficiente para afastar a possibilidade de infiltração em
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Untitled-4 568
Figura 1: Linfadenectomia inguinal – linfonodo sentinela medial
à desembocadura da veia safena
outros locais. A linfadenectomia inguinal modificada
proposta por Catalona (1988) é outra técnica que
visa minimizar complicações e tem como objetivo
alcançar apenas as áreas linfáticas mais comumente
acometidas e que correspondem superficialmente ao
quadrante súpero-medial da classificação de Rouvière,
no plano profundo, aos linfonodos mediais e laterais
à veia femoral. Propõe ainda, nos casos com limitada
infiltração tumoral, a manutenção da veia safena com
vistas a diminuir o edema dos membros inferiores
no pós-operatório.
A linfadenectomia pélvica é realizada apenas
quando existe comprometimento neoplásico inguinal,
fato este em desacordo com inúmeros autores que
julgam que nessas condições o tratamento cirúrgico
não traz benefícios em termos de sobrevida.
Os índices de complicação relatados nos seis
pacientes operados foram de pequena significância.
Embora se trate de uma técnica baseada em argu-
mentos consistentes, sua aceitação depende de maior
casuística e de seguimento a longo prazo, o que ainda
não ocorre, por tratar-se de procedimento recente.
A linfadenectomia inguinal superficial mais ampla,
embora tenha maior potencial de complicações locais,
apresenta menores riscos de falsos-negativos e é aceita
por vários autores, entre os quais nos incluímos,
principalmente nos casos em que há suspeita de
infiltração neoplásica regional.
Neste procedimento os limites da dissecção res-
tringem-se ao triângulo formado medialmente pelo
músculo adutor longo, lateralmente pelo músculo
sartório, superiormente pelo plano já descrito e
inferiormente pelo ângulo formado pelos músculos
sartório e adutor longo (Figura 2). Todo o material
que contém linfonodos, tecido adiposo e areolar é
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 Guia Prático de Urologia
Figura 2: Linfadenectomia inguinal – limites de dissecção
examinado histologicamente (Figura 3). Não havendo
comprometimento neoplásico, a incisão é suturada
sobre drenagem fechada. Caso contrário, procede-
se também à dissecção dos linfonodos profundos
que acompanham os vasos femorais (Figura 4).
Quanto à lateralidade dessas intervenções, existe
tendência para a realização de forma bilateral. Em
nossas observações, 27% dos casos com compro-
metimento inguinal ocorreram bilateralmente, não
havendo correlação com as características das lesões
penianas (glande, corpo, dimensões).
A conduta preconizada em nosso serviço é a reali-
zação sistemática de linfadenectomias bilaterais em todos
os casos de linfonodos palpáveis ou mesmo naqueles
não detectáveis ao exame clínico, porém com lesões
primárias maiores que 2 cm, histologia desfavorável
(graus II e III) e de caráter invasivo, características estas
reconhecidas como de mau prognóstico.
De preferência realizamos operações pelo menos
um mês depois do tratamento da lesão peniana,
período no qual os pacientes recebem antibiotico-
terapia objetivando erradicar processos infecciosos
regionais secundários que aumentam os riscos de
complicações cirúrgicas. A infiltração neoplásica de
linfonodos pélvicos define mau prognóstico e o
tratamento cirúrgico raramente apresenta índices de
cura que justifiquem indicação operatória, sendo
569
Untitled-4 569
Figura 3: Linfadenectomia pélvica superficial
Figura 4: Linfadenectomia inguinal profunda - vasos femorais
nessas circunstâncias defendido o tratamento sistê-
mico (quimioterapia). Os limites de cura cirúrgica no
câncer epidermóide do pênis, segundo inúmeros
relatos restringem-se às regiões inguinais. Nessas
condições a probabilidade de cura está relacionada
ao número de linfonodos comprometidos, à unilate-
ralidade, ao tamanho das lesões, assim como à his-
tologia tumoral.
Nossas observações, baseadas em estudo prospec-
tivo de 50 pacientes com câncer epidermóide do
pênis, os quais foram sistematicamente tratados pela
técnica relatada, mostraram os seguintes índices de
progressão: 9,5% - estádio I; 18,1% - estádio II;
30,7% - estádio III e todos do estádio IV. O período
de seguimento foi variável de seis meses a 15 anos
(média = 41 meses).
Quanto à mortalidade, nesse estudo nenhum óbito
foi observado nos estádios I e II; 23% dos pacientes
no estádio III e 80% no estádio IV morreram, resul-
tados que concordam com dados da literatura e
destacam a importância do diagnóstico e do trata-
mento nas fases iniciais da doença. A avaliação dos
resultados e os dados da literatura demonstram o
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 Seção VII H
Algoritmo terapêutico - Ca de pênis

Clínica Urológica - HC-FMUSP, 2003

valor inequívoco da linfadenectomia na profilaxia do carcinoma of the penis with preservation of saphenous vein:
technique and preliminary results. J Urol 140: 306-10, 1988.
desenvolvimento metastático em tumores localizados
3. Lynch JR, Schelhammer PF. Contemporary concepts in
e também na detecção e tratamento de lesões não ilioinguinal Iymphadenectomy for squamous cell carcinoma
diagnosticadas na fase propedêutica. of the penis. AUA Update Series voI. XIV, American
Urological Association, Houston, pp. 256-61, 1997.
4. Pizzocaro G, Piva L, Nicolai N. Improved management of
Leitura recomendada nodal metastases of squamous cell carcinoma (SCC) of the
penis. J UroI 153: 246a, 1995.
5. Pompeo ACL. Linfadenectomia inguinal estadiada em câncer
1. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile
do pênis: avaliação prospectiva de 50 pacientes. 1993, 124
carcinoma. Cancer 39: pp. 456-66, 1977.
p. Tese (Iivre-docência), Faculdade de Medicina da
2. Catalona WJ. Modified inguinal lymphadenectomy for
Universidade de São Paulo.

570

Untitled-4 570 11/03/04, 14:26

 Seção VII H
Capítulo 168
Doença localmente avançada e
metastática – recursos terapêuticos
Roberto Cepêda Fonseca
Julio Guilherme Balieiro Bernardes
Os tumores malignos penianos são representados
pelos carcinomas de células escamosas ou carcinomas
epidermóides em cerca de 97%. É um tumor de
crescimento lento, que acarreta infiltração e invasão
local. Este tipo de câncer afeta quase sempre pacientes
não-circuncidados, dissemina-se por via linfática para
linfonodos inguinais, pélvicos e paraórticos, rara-
mente produzindo acometimento visceral 3%, predo-
minando nos pulmões, fígado e ossos.
Apesar de a grande maioria dos pacientes só procu-
rarem atendimento médico entre seis a 12 meses do
aparecimento da lesão primária, os pacientes eviden-
ciam doença sistêmica em 20%, sendo 80% com
linfonodos inguinais comprometidos.
O tratamento dos carcinomas epidermóides, local-
mente avançados ou metastáticos, inicia-se pela biópsia
da lesão primária, seguido de amputação parcial se
cirurgicamente possível, observando-se margem livre
microscópica de 1,5 a 2 cm para estes casos as chances
de recidiva local são inferiores a 1%, ou amputação
total ou emasculação ou mesmo hemipelvectomia de
acordo com a extensão tumoral.
O tratamento cirúrgico agressivo no carcinoma
epidermóide de pênis deve ser precedido de antibio-
571
Untitled-4 571
ticoterapia de largo espectro por quatro a seis sema-
nas, para tratar adenopatia inguinal resultante de
reação inflamatória em decorrência da infecção da
lesão primária.
O estadiamento é fundamental no planejamento
terapêutico do carcinoma de pênis, porém os métodos
clínicos, como linfocintilografia, a biópsia do linfonodo
sentinela, a ressonância magnética, a tomografia
computadorizada e a ultra-sonografia, não são ainda
métodos totalmente confiáveis para o estadiamento
da doença linfonodal (Tabela 1).
Após antibioticoterapia de largo espectro, todos
os pacientes com doença localmente avançada e/ou
metastática regional devem realizar a linfadenectomia
inguinal bilateral e/ou pélvica. Além do câncer de
testículo, o câncer de pênis é a única neoplasia capaz
de ser curada por linfadenectomia.
A linfadenectomia em tumores de pênis inicia-se
pelos gânglios inguinais superficiais e profundos
acompanhados de congelação; havendo linfonodos
inguinais com invasão tumoral deve-se ampliar para
linfadenectomia pélvica. Apesar de quando os linfo-
nodos ilíacos serem positivos a operação for paliativa,
e não é possível controlar a doença cirurgicamente.
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 Guia Prático de Urologia

Tabela 1: Classificação e estadiamento TNM para tumores de pênis (UICC)

Organograma 1
Tratamento

Tumores localmente avançados

(T3-T4, NX, M0)

Penectomia parcial ou total seguida de linfadenec-

tomia inguinal e/ou ilíaca bilateral.

Tumores com doenças regionais

(T1-T4, N1-N3, M0)
Organograma 2
Penectomia parcial ou total, seguida de linfadenec-
tomia inguinal bilateral e de linfadenectomia ilíaca
bilateral.

Tumores com metástases à distância

(T1-T4, N1-N3, M1)

Penectomia parcial ou total seguido de quimioterapia.

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 Guia Prático de Urologia
O valor da radioterapia tem revelado resultados
controversos, porém a radioterapia não é tão efetiva
quanto a linfadenectomia, portanto é indicada como
uma alternativa capaz de retardar as complicações
locais relacionadas à evolução da doença quando as
linfadenectomias forem inoperáveis.
Vários esquemas de tratamento com quimioterapia,
seja esta primária, neoadjuvante, adjuvante ou salva-
dora, sendo as mais promissoras: MBC (metotrexato,
bleomicina e cisplatina) e MFC (mitomicina C, 5-
fluoracil, e cisplatina) com respostas parciais de 15%
a 23%. Apesar dos esforços, não se dispõe de qui-
mioterapia eficaz no momento em doença avançada
ou metastática.
573
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Leitura recomendada
1. Lima MVA, Tavares JM, Silveira RA, Thomas MEF, Silva
FA, Silva LFG. Intraoperative use of gamma probe for
indentification of sentinel node in penile câncer. Brazilian
Journal of Urology, Vol. 28 (2): 123-9, March-April, 2002.
2. Horenblas S, Jansen L, Meinhardt W, Hoefnagel CA, Jong D,
Nieweg OE. Detection of occult metastasis in squamous
cell carcinoma of the penis using dynamic sentinel node
procedure. J Urol, 163: 100-4, 2000.
3. Hermanek P, Hutter RVP, Sobin L, Wagner G, Wittekind C.
TNM Atlas 4 ed. New York, Springer-Verlag, 264-74, 1999.
4. Pompeo AC, Carvalhal GF. Neoplasias malignas do pênis e
da uretra. Urologia Princípios e Prática pp. 400-5, 1999.
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