FRATURA MANDIBULAR POR PROJTIL DE ARMA DE FOGO

Mandibular fracture by firearm

Recebido em 03/01/2006 Aprovado em 20/03/2006

Cassiano Costa Silva Pereira* Rodrigo Jacon Jacob** Andr Takahashi*** Elio Hitoshi Shinohara****

RESUMO Os ferimentos por arma de fogo constituem problema de sade pblica mundial. A regio maxilofacial tem sido alvo constante desse tipo de injria que vem aumentando proporcionalmente o ndice de violncia, principalmente em grandes centros urbanos. Essa leso apresenta padro extremamente varivel, podendo lesar estruturas vitais e gerar e hemorragias de difcil controle, necessitando de equipe multidisciplinar para efetuar o tratamento adequado. Quando esses ferimentos atingem os ossos da face, predominam as fraturas de padro cominudo na mandbula e ferimento transfixante na maxila. Este trabalho tem por objetivo apresentar caso clnico e discutir mtodos de tratamento para as fraturas mandibulares causadas por projtil de arma de fogo, e a tendncia verificada recentemente na literatura em substituir o tratamento fechado pelo uso de fixao de fratura com placas e parafusos. Descritores: Fraturas mandibulares, Ferimento por arma de fogo, Fixao de fratura.

ABSTRACT Firearm wounds constitute a world-wide public health problem. The maxillofacial region has often been the target of projectiles and this type of injury has increased proportionally to the violente rates, particulary in large urban centers. This injury presents many different palterns and may damage vital structures, causing hemorrhages of the control, of wich requires a multidisciplinary team. When a bullet hits the bones of the face, comminuted fractures of in the mandible and perfurating wounds in the maxilla predominate. This paper presents a case report and discusses the methods for treating mandibular fractures caused by a firearm, and the recent trend in the literature to substitute replace treatment with the use of fixation of fractures by plates and screws. Descriptors: Mandibular fractures, firearm wounds , fixation of fractures.

INTRODUO O aumento progressivo da violncia urbana tem afetado o mundo como um todo (AMATO FILHO ; GOLDMAN, 1992; COLE; BROWNW; PHIPPS et al., 1994;

ALPER; TOTAN; CANKAYALI; TOUNGR et al., 1998; XAVIER; MACEDO; PADILHA; QUINTANILHA, et al., 2000). Ferimento por projtil de arma de fogo (FAF) considerado, dentro do segmento trauma, o segundo coloca-

* Cirurgio-dentista, estagirio do Servio de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Conjunto Hospitalar do Mandaqui - SUS/SP. ** Cirurgio-dentista, estagirio do Servio de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Conjunto Hospitalar do Mandaqui - SUS/SP. *** Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo FOUSP-SP **** Cirurgio Bucomaxilofacial do Servio de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Conjunto Hospitalar do Mandaqui - SUS/SP.
ISSN 1679-5458 (verso impressa) ISSN 1808-5210 (verso online) Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.6, n.3, p. 39 - 46, julho/setembro 2006

PEREIRA et al.

do em causas mortis, sendo superado pelos acidentes automobilsticos (FONSECA; WALKER, 1997). Em cerca de 61% das vtimas, os ferimentos ocorreram na cabea e/ou face, com maior incidncia na regio de mandbula (Xavier et al., 2000). As fraturas mandibulares geralmente so cominutivas, com pequenas e/ou mltiplas linhas de fratura, resultando em fragmentos sseos na rea atingida pelo agente traumtico (NEUPERT III; BOYD, 1991). Vrios fatores influenciam este tipo de ferimento, tornando complexo o atendimento inicial e o tratamento definitivo pela imprevisibilidade destes (FACKLER, 1996; AARABI, 2003). A forma de tratamento clssico das fraturas mandibulares por arma de fogo se constitui da reduo fechada com barra de Erich e bloqueio maxilomandibular (SMITH; JOHNSON, 1983; WALKER; FRAME, 1984; DEMETRADES; CHAHWAN; GOMEZ; FALABELLA; VELMAHODD; YAMASHITA, 1998). Contudo, recentemente nota-se a indicao de tratamento aberto e fixao interna (CUNNINGHAM; HAUG; FORD , 2003). Relata-se um caso de fratura mandibular por projtil de arma de fogo, no qual se optou pelo tratamento cirrgico com reduo e fixao com placas e parafusos. RELATO DE CASO Paciente melanoderma, 14 anos, masculino, foi atendido no Pronto Atendimento do Conjunto Hospitalar do Mandaqui/SUS SP, relatando ter sido vtima de ferimento por projtil de arma de fogo em face, ocorrido h 30 minutos. Inicialmente foi avaliado pela Cirurgia de Trauma. Encontrava-se com vias areas livres, hemodinamicamente estvel e com sinais vitais normais (Fig. 1). Solicitou-se avaliao da Cirurgia Bucomaxilofacial. Ao exame clnico, identificou-se chamuscamento cutneo em regio mentoniana, leso penetrante em dorso lingual e lbio inferior (Fig. 2). Ao exame intrabucal, visualizou-se o orifcio de entrada do projtil em regio de corpo de lngua, com trajeto ntero-posterior, sem orifcio de sada. Notouse a perda de elementos dentais anteriores inferiores, pulverizados pelo projtil, desarranjo tecidual,

hematoma e hemorragia em regio de gengiva vestibular, assoalho bucal e ventre lingual (Fig. 3). A mobilidade de cotos sseos fraturados em regio de snfise mandibular indicava fratura exposta. Solicitaram-se radiografias planas de face que mostraram imagens compatveis com os achados clnicos bem como a localizao do projtil em tecido mole cervical do lado direito (Figs. 4 e 5).

Figura 1 - Aspecto clnico inicial do paciente vtima de ferimento por projtil de arma de fogo.

Figura 2 - Chamuscamento cutneo, leso penetrante em dorso de lngua e lbio inferior.

Figura 3 - Orifcio de entrada do projtil. Perda de dentes inferiores pulverizados pelo projtil, desarranjo tecidual, hemorragia e hematoma em regio de gengiva vestibular, assoalho bucal e ventre lingual.
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.6, n.3, p. 39 - 46, julho/setembro 2006

40

PEREIRA et al

No 14 dia de ps-operatrio notaram-se seqestros sseos em regio alveolar (Fig. 12), foram feitos limpeza local e bochechos com clorexidina a 0,12%. Ocorreu restabelecimento do contorno facial (Fig. 13) assim como da ocluso prvia do paciente (Figs. 14 e 15). Ao exame radiogrfico, constatou-se o bom posicionamento das placas e realinhamento basal (Fig. 16). Foi solicitado arteriografia digitalizada que identificou o projtil a aproximadamente 2 mm da artria
Figura 4 - Radiografia postero-anterior (P.A.) de mandbula, visualizando o projtil em regio de ramo mandibular direito.

cartida interna, estando atualmente, sob acompanhamento da cirurgia vascular (Figs. 17 e 18). Trs meses aps a cirurgia, notou-se total reparo mucoso e sseo sem sinais de mobilidade em snfise mandibular (Fig. 19).

Figura 5 - Radiografia lateral de mandbula, localizando o projtil posteriormente ao ramo mandibular. Figura 6 - Acesso intrabucal em gengiva vestibular inferior para exposio dos segmentos fraturados.

Aps exames laboratoriais, antibioticoterapia e profilaxia para ttano, realizou-se procedimento cirrgico para reduo e fixao da fratura mandibular. Sob anestesia geral, via entubao nasotraqueal, foram feitos lavagem copiosa com soluo salina, debridamento conservador da ferida, remoo de fragmentos do projtil, restos dentrios, tecidos inviveis, explorao cirrgica da ferida lingual e sutura. Optouse pelo acesso intrabucal vestibular para exposio da fratura (Fig. 6). Realizou-se a reduo anatmica com frceps (Figs. 7 e 8) e fixao dos segmentos fraturados, utilizando quatro placas e parafusos de 2.0 mm, bicorticais na zona de compresso e monocorticais na zona de tenso (Figs. 9 e 10) e suturou-se por planos (Fig. 11). O projtil no foi removido, e no foi realizado bloqueio maxilomandibular (BMM). A antibioticoterapia foi mantida por 10 dias.
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.6, n.3, p. 39 - 46, julho/setembro 2006

Figura 7 - Manuseio dos segmentos fraturados com frceps de reduo.

41

PEREIRA et al.

Figura 11 - Sutura por planos.

Figura 8 - Reduo anatmica com frceps de reduo.

Figura 12 - Ps-operatrio de 14 dias, apresentando seqestros sseos em regio alveolar.

Figura 9 - Fixao dos segmentos fraturados com placas de parafusos de titnio do sistema 2.0 mm, lado esquerdo.

Figura 13 - Contorno facial restabelecido.

Figura 10 - Fixao dos segmentos fraturados com placas e parafusos de titnio, lado direito.

Figura 14 - Restabelecimento da ocluso do paciente, lado direito.

42

Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.6, n.3, p. 39 - 46, julho/setembro 2006

PEREIRA et al

Figura 15 - Restabelecimento da ocluso do paciente, lado esquerdo.

Figura 18 - Arteriografia digitalizada vista lateral, localizando o projtil em ntimo contato com artria cartida interna direita.

Figura 16 - Radiografia P.A. de mandbula, 14 dias ps-operatrio, mostrando placas e parafusos em posio e realinhamento. Figura 19 - Trs meses de ps-operatrio com total reparo mucoso e sseo.

DISCUSSO O uso de armas de fogo associado criminalidade afeta a todos, independente da classe social. Estudos realizados em dois centros de Trauma, no sul dos EUA, constataram que 7% das admisses so vtimas de injrias por arma de fogo e, dentre essas, 10% em face (CUNNINGHAM; HAUG; FORD, 2003). Este tipo de ferimento tem fisiopatologia varivel de acordo com alguns fatores e a correlao entre esses. Tradicionalmente o grau de injria aos tecidos
Figura 17 - Arteriografia digitalizada vista frontal, com sobreposio do projtil sobre a artria cartida interna direita.

est associado velocidade do projtil e ao total de energia cintica (Ec = m.v 2) que adquire o projtil e o quanto desta energia dissipada no momento do impacto (WALKER; FRAME, 1984; FONSECA; WALKER, 1997; AARABI, 2003). Entretanto, estudos modifica-

Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.6, n.3, p. 39 - 46, julho/setembro 2006

43

PEREIRA et al.

ram os exponentes de acordo com a intensidade da energia cintica dissipada, ou seja, exponente 0,5 para tecido mole e 2,5 para tecido duro (CUNNINGHAM et. al., 2003). Tambm influenciam o grau de elasticidade e vascularizao do tecido atingido, os movimentos do projtil em sua trajetria, o impacto com a vtima (HAUG, 1995 e 1998; AARABI, 2003) e a composio e a forma do projtil (FACKLER, 1996). Na admisso do paciente, objetivo da equipe de trauma estabiliz-lo, mantendo vias areas livres atravs de aspirao intrabucal, posicionamento do paciente e tracionamento da lngua (NEUPERT III & BOYD, 1991). Se necessrio, realizar entubao oro ou nasotraqueal e, se indicado, optar pela cricotomia ou traqueostomia (BEHNIA & MOTAMEDI, 1997). Devese avaliar a freqncia respiratria, localizar e coibir hemorragias com o auxlio de arteriografias e embolizao, analisar incapacidade resultante de injria neurolgica, radiografias cervicais e de trax para localizao de projteis e excluso de aspiraes dentrias ou fragmentos destes (DEMETRADES et. al., 1998). Aps estabilizao do paciente, solicitada avaliao de Cirurgia Bucomaxilofacial a fim de diagnosticar, planejar e efetuar o tratamento definitivo do ferimento em face o mais breve possvel, pois est contaminado e, geralmente, esto associados a fraturas expostas. O tratamento de urgncia preconizado por alguns autores (WALKER & FRAME, 1984; NEUPERT III & BOYD, 1991; DEMETRADES et. al., 1998) seria a limpeza atravs de irrigao copiosa da ferida com soluo salina, debridamento conservador para remoo de fragmentos de projtil, dentes e tecidos inviveis e o fechamento da ferida. As fraturas mandibulares receberiam reduo fechada atravs de barra de Erich e bloqueio maxilomandibular rgido (BMM). Quando da impossibilidade da reduo fechada, a reduo aberta com fixadores externos ou placas de reconstruo seria feita, planejando-se um segundo tempo cirrgico para a reconstruo ssea, se necessrio. No caso clnico relatado, optou-se pelo trata-

mento definitivo na primeira interveno. Foi realizada reduo aberta com debridamento tecidual conservador, removendo-se restos dentrios, fragmentos do projtil nos tecidos que poderiam causar complicaes ps-operatrias, como deiscncia e seqestros (WALKER & FRAME, 1984), assim como tecidos inviveis analisados pela cor, consistncia e suporte vascular (Fackler, 1996). Os fragmentos sseos foram mantidos em posio, evitando-se um segundo tempo cirrgico para a reconstruo mandibular. A realizao de bloqueio maxilomandibular, amarrias a fio de ao, fio de Kirschner, fixadores externos, placas e parafusos foram mtodos teraputicos propostos pela literatura no transcorrer da histria para o tratamento de fraturas cominutivas. Cardoso et al. 1999 demonstraram que maiores taxas de complicaes ocorriam em tratamentos fechados com BMM, quando comparados reduo aberta e fixao interna rgida, sendo esta defendida por muitos autores (SMITH & JOHNSON, 1993; CUNNINGHAM et. al., 2003). O tratamento escolhido para a fratura cominutiva apresentada foi a reduo aberta de todos os fragmentos e a fixao com placas e parafusos do sistema 2.0 mm, sendo que a desperiostizao da face vestibular no comprometeu a irrigao dos segmentos fraturados haja vista a integridade da face lingual e do nervo alveolar inferior. O paciente apresentava m ocluso (mordida aberta anterior prvia), perda de elementos dentrios pulverizados pelo projtil, e, somados esses fatores, fizeram com que exclussemos o tratamento conservador por meio do BMM. A remoo do projtil feita, se este estiver superficialmente ou provocando limitao funcional, prximo a estruturas vitais ou em locais anatmicos de difcil acesso (NEUPERT III & BOYD, 1991); Pode ser sepultado e pesquisado atravs de tomografias computadorizadas, arteriografias digitais, se houver possibilidade de leso a estruturas vitais, ou se puder lesar um vaso sangneo tardiamente por deslocamento do projtil pela movimentao muscular do local (Cohen et al., 1985).
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.6, n.3, p. 39 - 46, julho/setembro 2006

44

PEREIRA et al

CONSIDERAES FINAIS Devido fisiopatologia varivel dos ferimentos por projtil de arma de fogo na mandibula, no se indica um nico padro de tratamento para as fraturas cominutivas. Os protocolos de limpeza cirrgica imediata, antibioticoterapia devem ser seguidos e a experincia da equipe cirrgica, o material de sntese disponvel e as caractersticas de cada paciente devem ser analisadas. Em casos de grande exposio, com alto grau de cominuio, sugerimos realizar o tratamento definitivo o mais breve possvel, com reduo aberta e fixao interna rgida. REFERNCIAS AARABI, B. Management of missile head wounds. Neurosurgery Quarter. [s.l.], v.13, p.87-104, 2003. ALPER, M.; TOTAN S.; CANKAYALI, R.; TOUNGR, E. Gunshot wounds of the face in attempted suicides patients. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v.56, n.8, p.930-937, 1998.

COLE, R.D. BROWNW, J.; PHIPPS, C.D. Gunshot wounds to the mandible an midface: evaluation, treatment, and avoidance of complications. Otolaryngol Head Neck Surg., Rochester, v.111, n.6, p.739-745, 1994. CUNNINGHAM, L.; HAUG, R.H., FORD, J. Firearm injuries to the maxillofacial region: an overview of currents thoughts regarding demografics, pathophysiology, and management. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v.61, p.932-942, 2003. DEMETRIADES, D.; CHAHWAN, S.; GOMEZ, H.; FALABELLA, A.; VELMAHODD, G.; YAMASHITA, D. Initial evaluation and management of gunshot wounds to the face. The Journal of Trauma, Batimore, v.45, p.3941, 1998. FACKLER, M.L. Gunshot wound review. Journal of the American College of Emergency Physicians. Chicago, v.28, p.194-203, 1996. FACKLER, M.L. Wound ballistics. J. Am Med Assoc.

AMATO FILHO, G.; GOLDMAN, R.S. Fratura de mandbula por arma de fogo. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent., So Paulo, v.46, n.6, p.903-6, 1992. BEHNIA, H.; MOTAMEDI, M.H.K. Reconstruction and rehabilitation of short-range, high-velocity gunshot injury to the lower face: a case report. J. Cranio-maxillofac. Surg., [s.l.], v.25, p.220227, 1997. CARDOSO, R.; SALGADO, C., PITTA, M. Low velocity gunshot wounds in the maxillofacial area: Preliminary evaluation of 24 cases. International Journal of Oral & Maxiollofacial Surgery, [s.l.], v.28, supp. 1, p.7980, 1999. COHEN, M.A.; SHAKENOVDKY, B.N.; SMITH, I.. Low velocity hand-gun injuries of the maxillofacial region. J Maxillofac. Surg., [s.l.], v.14, p.26-33, 1986.
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.6, n.3, p. 39 - 46, julho/setembro 2006

Chicago, v.259, p.2730-2736, 1988. HAUG, R.H. Gunshot wounds of the face in attempted suicide patient (discussion). J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v.56, p.933-934, 1998. HAUNG, R.H. Gunshot wounds to the head and neck. In: PETERSON, J.L.; INDERSANO, T.A.; MARCIANI, R.D.; ROSER, S.M. 1995.v.1. NEUPERT III, E.A.; BOYD, S.B. Retrospective analysis of low-velocity gunshot wounds to the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, St. Louis, v.72, p.383387, 1991. SMITH, B.R.; JOHNSON, J.V. Rigid fixation of comminuted mandibular fractures. J. Oral Maxillofac. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Philadelphia: J.B. Lippincott,

45

PEREIRA et al.

Surg., Philadelphia, v.51, p.1320-1326, 1993. XAVIER, L.R.; MACEDO, E.B.; PADILHA, W.W.N.; QUINTANILHA, L.E.L.P. Incidncia e tratamento inicial das fraturas mandibulares por arma de fogo na cidade do Rio de Janeiro. Revista Fac. Odontol. Bauru, Bauru, v.8, n.1/2, p.31-5, ano. WALKER, R.V.; FRAME, J.W. Civilian maxillo-facial gunshot injuries. Int J. Oral Surg., Copenhagen, v.13, p.263-277, 1984. ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA Cassiano Costa Silva Pereira Avenida Tivoli, 538/Ap. 63 Edf. Itaparica Vila Betnia - So Jos dos Campos/SP Cep 12245-481 Telefone: 12-39119855 / 12-81337073 E-mail: cassianopereira@hotmail.com

46

Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.6, n.3, p. 39 - 46, julho/setembro 2006