MECANISMO Y PERIODOS DEL PARTO ASISTENCIAS AL PARTO EN PRESENTACION DE VERTICE Parto normal o eutcico es el que termina con la expulsin

espontanea de un feto viable y de sus anexos, por los genitales, sin que se presenten alteraciones en su evolucin El parto en presentacin del vrtice, llamado tambin parto en presentacin ceflica flexionada, es la forma ms frecuente de un parto eutcico, ya que de esta forma se cumplen las condiciones ideales para que no existan alteraciones en su evolucin, pues la cabeza opone a la pelvis sus menores dimetros. Las restantes variedades de presentacin son con mayor frecuencia motivo de alteracin de la normalidad: distocia. Algunos autores distinguen entre parto eutcico y parto espontneo. El primero sera solo el parto en presentacin de vrtice, y el segundo incluira las distintas variedades de presentacin, siempre que su evolucin no obligue a la prctica de maniobras o intervenciones quirrgicas. FISIOLOGIA DE PARTO El parto constituye el trabajo que ha de realizar la mujer gestante para expulsar el feto y la placenta . Las contracciones uterinas y de la prensa abdominal (motor del parto) realizan una fuerza para desplazar el mvil del parto (El feto primero y la placenta despus) por el canal de parto, venciendo las resistencias que se oponen a su progresin. Estas resistencias son: El cuello uterino, la friccin del feto sobre las partes blandas maternas, incluida la dilatacin de la vulva, y la distencin del suelo perineal. Al inicio del parto las contracciones tienen una intensidad y frecuencias superiores a las que se registran en el embarazo. Es te aumento de la fuerza muscular termina la formacin del segmento inferior que ya se haba iniciado al final del embarazo y produce el acortamiento y borramiento del cuello uterino, as como su dilatacin. Las modificaciones plsticas de la cabeza fetal y de la pelvis, el descenso FORMACION DEL SEGMENTO INFERIOR El tero gestante a trmino se caracteriza por presentar dos partes: la superior, de paredes, gruesas, musculosas, destinada a ser el motor del parto, y la inferior, delgada, que sirve de canal por donde desciende el feto. Este canal blando del parto protege al feto del anillo seo que forma la pelvis y est formado de arriba abajo por el segmento inferior, el cuello, la vagina y la vulva. El segmento inferior corresponde a la porcin stmica del tero no gestante, que constituye la unin entre cuerpo y cuello. En esta fase constituye una zona muy estrecha, pero durante las

contracciones del preparto se va ampliando y completa su formacin durante el periodo de dilatacin. Por debajo se contina con el cuello y por arriba, con el cuerpo uterino, formando un relieve fcilmente palpable: anillo de Bandil. Su formacin es consecuencia de la mayor potencia contrctil de las fibras musculares del cuerpo uterino, que al relajarse despus de cada contraccin lo hacen acortando su longitud a expensas de las fibras del stmo que se alargan. ACORTAMIENTO DEL CUELO UTERINO Por accin de las contracciones uterinas se reduce tambin la longitud del canal endocervical que se inicia durante el preparto no es ms que la continuacin natural de la formacin del segmento inferior. Cuando el proceso se ha completado, se dice que el cuello esta borrado, habiendo desaparecido los fondos de sacos vaginas y el canal endocervical. En la primigesta, el cuello se borra antes de iniciar la dilatacin, y en la multpara son simultneos. FORMACION DE LA BOLSA DE LAS AGUAS Durante el parto, las membranas ovulares que son encuentran por delante de la presentacin y que contienen variable cantidad de lquido amnitico reciben el nombre de bolsa de las aguas. La formacin del segmento inferior obliga a un despegamiento entre corion y decidua, por lo que la bolsa se reduce a dos hojas: amnios y corion. La bolsa de las aguas debe romperse antes de la salida del feto; la rotura puede ser espontanea o provocada (artificial). En funcin del momento en que esta se realiza, ser prematura, si tiene lugar antes del inicio del parto; precoz durante el periodo de dilatacin cervical; tempestiva al final de ese periodo, y tarda durante el periodo expulsivo. MECANISMOS DEL PARTO La bipedestacin de los humanos ha modificado el canal seo respecto al de los dems mamferos cuadrpedos, hacindolo angosto e irregular. Por esta motivo, la cabeza de un feto a trmino normalmente es incapaz de atravesar los tres estrechos de la pelvis (superior, medio e inferior) si no opone sus menores dimetros ceflicos y utiliza los mayores de cada uno de dichos estrechos durante su paso por el canal seo del parto. Los movimientos que realiza el feto para atravesar la pelvis materna se dividen en: 1.- Mecanismo de parto de la cabeza 2.- Mecanismo de parto de los hombros

3.- Mecanismo de todo el resto del cuerpo

A su vez, los mecanismos de parto de la cabeza se subdividen en: a.- Acomodacin y encajamiento en el estrecho superior. b.- Descenso c.- Rotacin intraplvica d.- Flexin e.- Desprendimiento (deflexin) f.- Rotacin externa Por otra parte, la pelvis materna y la cabeza fetal no son elementos rgidos, sino que tienen cierta capacidad de deformacin para adaptarse mutuamente. Estas modificaciones tienen lugar durante el embarazo avanzado y durante el parto, y deben tambin incluirse como mecanismo.

ACOMODACION Y ENCAJAMIENTO EN E ESTRECHO SUPERIOR

Consite en la adaptacin del polo ceflico al estrecho superior de la pelvis. La cabeza suele orientar su dimetro biparietal en el anteroposterior de la pelvis, de forma que la sutura sagital interparietal coincida con el dimetro transverso de aquella (OIDP) U OIIP) No es infrecuente que tambin utilice para el encajamiento uno de los dimetros oblicuos, de preferencia el oblicuo izquierdo en su variedad anterior (OIIA). Las variedades posteriores (OIDP Y OIIP) son menos frecuentes, y pueden causar problemas, como se expone ms adelante. Durante el encajamiento, ambos parietales pueden entrar a la vez en la pelvis. En este caso, la sutura sagital se mantendr equidistante del pubis y del sacro, y el encajamiento se denominar sincltico, pero es frecuente que se introduzca primero uno de los parietales (asinclitismo); en este caso, la sutura sagital, se desplazara, aproximndose al pubis, si penetra primero el parietal posterior (asinclitismo posterior) o en sentido contrario si penetra primero el anterior (asinclitismo anterior). Este movimiento en badajo de campana tiene por objeto aprovechar al mximo los dimetros fetales y plvicos. El encajamiento asinclitico se presenta en el 75% de los casos .Primero suele ser anterior, y al finalizar el encajamiento se transforma en posterior. Cuando el polo ceflico esta encajado, es decir cuando el ecuador de la presentacin ha pasado el estrecho superior, el punto gua (fontanela menor) alcanza el III plano de Hodge. Durante las ltimas semanas del embarazo, en las primigestas, la cabeza se insina en el estrecho superior e incluso llega a fijarse en l, penetrando el punto gua hasta el II plano, si bien es infrecuente que tenga lugar un verdadero encajamiento. En las multparas, con frecuencia las contracciones del parto sorprenden la cabeza libre por encima del estrecho superior.

DESCENSO Y ROTACION INTRAPELVICA Una vez superado el estrecho superior, la cabeza fetal desciende por la excavacin pelviana. Pero a la vez que desciende, gira a modo de tornillo para dirigir su occipucio hacia la snfisis del pubis. Esta rotacin intrapelvica tiene por objeto adaptar el dimetro suboccipitobregmatico al dimetro anteroposterior del estrecho inferior, que gracias a la retropulsin del cccix se transforma en su mayor dimetro. Esta rotacin intraplvica describe un arco de 45 , cuando el encajamiento es oblicuo anterior, o de 90 , en los casos en que el encajamiento es transverso. El descenso de la cabeza tiene una explicacin sencilla,: el efecto sobre el feto que produce la contraccin uterina, pero el motivo de la rotacin intraplvica ha sugerido varias hiptesis: 1.- Teora clsica o latina: La rotacin intraplvica es sincrnica y obligada por la adaptacin de los hombros al dimetro transverso del estrecho superior 2.- Teora de Sellheim: La incurvacin del canal del parto obligara, si la cabeza no girase a anterior, a una incurvacin lateral de la columna cervical de menor flexibilidad que su flexin dorsal, que es lo que sucede cuando el occipucio rota hacia el pubis 3.- Teora de Rydberg: la forma ovoide de la cabeza fetal sera la responsable de la rotacin. 4.- Teora de Borrel y Fernstrom: La particular insercin de los msculos elevadores del ano es la responsable de la rotacin. Prueba de esta teora el hecho bien evidente de que los fetos de multparas rotan ms tardamente que las primigestas, ya que estas tienen mayor tonicidad de los msculos elevadores. Los mismos autores atacan la teora de Sellheim, basndose en que parte de un supuesto falso; el canal del parto no es cilndrico acodado, si no rectilneo hasta el suelo de la pelvis y la incurvacin slo afecta al desprendimiento de la cabeza. De todas esas teoras, la ltima parece ser la que, en la actualidad, goza de mayor aceptacin FLEXION Al flexionarse la cabeza, el mentn contacta con el trax y el feto opone a la pelvis una circunferencia ceflica cuyo dimetro es el suboccipitobregmtico. Ese dimetro es el menor de los ceflicos, motivo por el cual la presentacin que comentamos(ceflica en flexin o de vrtice) es con mayor frecuencia eutcica. En los tratados clsicos se afirma que la flexin tiene lugar durante la acomodacin de la cabeza al estrecho superior de la pelvis. Investigaciones radiogrficas intraparto han demostrado que el encajamiento se inicia solamente en una actitud de ligera flexin, la cual progresa durante el descenso y rotacin intraplvicos, y solo se completa al pasar el ecuador de la presentacin por las espinas citicas. Esto se comprueba

por tacto al reconocer el grado de lateralizacin de la fontanela menor, la cual suele encontrarse en la periferia de la figura que delimita la pelvis sea al iniciar el encajamiento y que slo se centra cuando la cabeza alcanza el IV plano de Hodge. La precocidad y el grado de flexin estn en funcin de la proporcionalidad entre pelvis y feto. La pelvis lmite obliga a una mayor y ms precoz flexin de la cabeza. Esta flexin se rige por la ley de la palanca de brazos desiguales.. La columna vertebral fetal divide la cabeza en dos porciones desiguales, la menor corresponde al occipucio. La fuerza creada por la contraccin uterina se transmite por la columna vertebral hasta la cabeza; el occipucio desciende ms rpidamente ya que el mayor brazo de la palanca del extremo opuesto origina mayor resistencia DESPRENDIMIENTO Cuando la cabeza atraviesa el orificio vulvar, inicia su deflexin, por lo que sucesivamente aparecen por la horquilla de la vulva la frente, los ojos, la boca y el mentn, y queda completada la exteriorizacin del polo ceflico. Actualmente se sugiere que la deflexin no tiene lugar slo a nivel de la articulacin occipitoatloidea, sino que participa toda la columna cervical. En este periodo se cumple el criterio de que el canal del parto es un cilindro acodado, ya que hasta ese momento el feto ha recorrido un canal irregular, pero rectilneo. PARTO DE HOMBROS Una vez desprendida la cabeza en occipitopbica(OP) sufre una segunda rotacin, esta vez externa y de 90 al objeto de situar el dimetro bisacromial de los hombros, que en estos momentos estn en plena excavacin sufriendo su rotacin intraplvica, en el dimetro anteroposterior del estrecho inferior. De esta forma, asoma debajo de la uretra el hombro anterior, y posteriormente se desprende por la horquilla vulvar el posterior. Tras la exteriorizacin de los hombros, el resto del cuerpo sale sin dificultad. MECANISMO DE PARTO OCCIPITO POSTERIOR Con menor frecuencia, la cabeza se encaja en occipito- posterior(OIIP u OIDP); en estos casos, el occipucio puede girar hacia el pubis(OP) , recorriendo un ngulo de 135 o hacia el sacro(OS), con solo 45 de giro. La rotacin a OP es ms lenta, y no es raro que quede detenida en su trayecto. Los desprendimientos en OS son ms difciles y precisan una mayor episiotoma. En ambos casos, la distocia ms frecuente. MODIFICACIONES PLASTICAS DE LA CABEZA

Durante el paso por el canal seo del parto, la cabeza puede sufrir importantes modificaciones plsticas, y llegar, incluso, a producirse un desplazamiento o acabalgamiento de los parietales y del occipital con el objetivo de reducir sus dimetros. Estas deformaciones son mnimas para la pelvis y fetos de dimensiones normales, y mximas en casos de desproporcin pelvifetal Las deformaciones que sufre el trax al pasar por el canal del parto tienen menos importancia, dada la flexibilidad de la caja torcica. MODIFICACIONES PLASTICAS DE LA PELVIS Durante el embarazo se produce una separacin de la snfisis pbica, de unos 4 mm, que incrementa el dimetro transversal. En cambio, durante el parto, incluso durante las contracciones uterinas, el ensanchamiento de la snfisis pbica y de las articulaciones sacroilacas tiene mucha menor importancia La posicin de los miembros inferiores respecto a la pelvis permite incrementar el dimetro anteroposterior del estrecho superior. As , la posicin en cuclillas y la posicin sedente, es decir, hiperflexin coxofemoral, permiten un mayor crecimiento de dicho dimetro que la posicin de Welcher(situacin colgante de las piernas respecto de la pelvis) o la clsica posicin ginecolgica. De ah la importancia que tiene la posicin de parturienta durante el periodo de dilatacin y expulsivo Tambin se produce durante el paso de la cabeza por el estrecho inferior una retropulsin de cccix que permite ampliar hasta 2 cm su dimetro anteroposterior. La relaxina secretada por la placenta tiene en los animales una accin relajante de las articulaciones plvicas, lo que permite suponer que facilita la ampliacin de sus dimetros , pero esta accin especfica no ha sido totalmente corroborada en la mujer, por lo que no conocemos la causa de estas modificaciones plvicas en el embarazo y parto. CONTRACCIONES DE LA PRENSA ABDOMINAL Tras la dilatacin completa, la principal fuerza que expulsa al feto son las contracciones de la prensa abdominal, constituidas por los msculos rectos y oblicuos y por el diafragma. Esto demuestra por la imposibilidad que tiene las pacientes parapljicas o las mujeres bajo anestesia epidural de expulsar al feto, aunque dilaten normalmente el cuello uterino , a no ser que se las instruya para ello. La ausencia del dolor impide que aparezca la sensacin de pujo . es importante, entonces hacer coincidir el pjo con la contraccin uterina, igual que sucede en condiciones normales. Tambin durante el alumbramiento son tiles estas contracciones para conseguir la expulsin de la placenta desprendida que, de otro modo, permanece en el canal del parto. DESPRENDIMIENTO Y EXPULSION DE LA PLACENTA

El desprendimiento y la posterior expulsin de la placenta y de sus membranas reciben el nombre de alumbramiento . Este periodo se inicia al salir el feto y termina al salir la placenta. A continuacin sigue el puerperio en su primera fase, que se denomina pos parto inmediato. El desprendimiento placentario puede iniciarse durante las ltimas contracciones del periodo expulsivo y completarse durante las contracciones del alumbramiento . El brusco vaciado del tero a la salida del feto hace que las fibras musculares se acorten considerablemente para adaptarse a su nico contenido, la placenta , reduciendo en gran manera el rea de insercin placentaria. Esta no puede reducirse en la misma proporcin y se pliega dando lugar a zonas de despegamiento , las cuales se llenan de sangre formando hematoma retro placentario. En el desprendimiento placentario se distinguen dos modalidades 1.- Desprendimiento, primero central y luego perifrico de la placenta, por lo que esta aparece en la vulva por su cara fetal y va seguida del hematoma retroplacentario. 2.- Desprendimiento inicialmente perifrico por el que el hematoma retroplacenterio precede a la placenta, que aparece en la vulva por su cara materna(mecanismo de Duncan) PERIODO DE DILATACION Corresponde al intervalo de tiempo que transcurre desde el inicio de las contracciones uterinas que producen las primeras modificaciones del cuello uterino , hasta que se alcanza la dilatacin completa es decir la dilatacin del cuello uterino que permita el paso del feto El periodo de dilatacin a su vez lo podemos sub dividir en dos fases : una primera fase por una dilatacin lenta, y en ella se producen esencialmente los cambios cervicales. La duracin de este periodo es variable y depende de la paridad y de las caractersticas maternas y fetales PERIODO EXPULSIVO Se inicia cuando se alcanza la dilatacin completa y termina con la expulsin del feto desde la cavidad uterina hacia el exterior. En este periodo se produce la mxima actividad uterina y tiene lugar el descenso de la presentacin, rotacin, flexin, y desprendimiento de la presentacin y, a continuacin de todo el feto. La duracin de este periodo es de un mximo de 60 min en la nuligesta y de 30min en la multpara, siempre y cuando el estado del feto sea normal PERIODO DE ALUMBRAMIENTO El tercer periodo del parto abarca desde la salida completa del feto hasta la expulsin completa de la placenta y los anejos ovulares en este periodo desaparecen las contracciones clnicas dolorosas, aunque el tero siga contrayndose , para desprender, y luego expulsar, la placenta y lograr una contraccin del tero que evite cualquier hemorragia posterior.

ASISTENCIA DE PARTO EN PRESENTACION Una vez descrito el mecanismo del parto, as como los mecanismos adaptativos del feto a distintos dimetros de la pelvis, y conociendo los periodos que debe seguir la evolucin del parto , as como su cronologa y duracin, la asistencia en la presentacin de vrtice o ceflica flexionada(occipucio) La presentacin de vrtice occipucio o mxima flexin se produce en el 95% de todos los partos predominando las variedades de posicin izquierda sobre las derechas. En un 20% de los casos el polo ceflico fetal entra en la pelvis en un dimetro posterior desarrollndose los movimientos fetales de igual modo, pero con una mayor lentitud. Se considera que esta circunstancia se debe a una pelvis con una menor capacidad anterior: algunos autores afirman que la situacin de la placenta tambin influye en la modalidad de presentacin.

OBSTETRICIA 5 ta edicin J.Gonzalez- Merlo, JM Lailla Vicens, E. Fabre Gonzles, E. Gonzles Bosquet editorial MASSON BARCELONA ESPAA 2006 , Cap16 pag 305-316