Ana Maria Serra - Ins titut o de Terapia Cognitiva So Paulo-SP

Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes Elaborao: Ana Maria Serra, PhD.

ITC Instituto de Terapia Cognitiva, So Paulo-SP

e profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.

Coordenao: Claudia Stella, Psicloga Clnica,

Doutora em Educao, Docente em Psicologia e Editora da revista Psicologia Brasil.

Mdulos: oito mdulos que sero publicados em

revistas seqenciais.

Contedo dos mdulos:

1 Introduo Terapia Cognitiva

2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva Terapia Cognitiva e Interveno em Crise Terapia Cognitiva e Depresso Terapia Cognitiva e Suicdio

4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade Tpicos especiais em Terapia Cognitiva aplicada aos Transtornos de Ansiedade, TOC (Transtorno ObssessivoCompulsivo), Fobias, Transtorno de Pnico, TEPT (Transtorno de Estresse Ps-Traumtico), Ansiedade Associada Sade 5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica Terapia Cognitiva e Transtornos Alimentares Terapia Cognitiva nas Organizaes 6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes Terapia Cognitiva e Preveno de Depresso em Crianas e Adolescentes 7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade Terapia Cognitiva e Esquizofrenia Terapia Cognitiva e Transtorno Bipolar 8 Resistncia em Terapia Cognitiva Terapia Cognitiva com pacientes difceis A aliana teraputica em Terapia Cognitiva Questes relacionadas a treinamento em Terapia Cognitva

int er v eno em cr ise depr ess o suicdio

3
m d u l o

Crises estaro presentes em um momento da vida da maioria dos indivduos, decorrentes de situaes em que o limiar individual de controle e resposta a estressores internos e externos do indivduo ultrapassado. Uma crise se define como um estado temporrio de distrbio grave e conseqente desorganizao, durante o qual o indivduo se percebe incapaz de enfrentar uma determinada situao, atravs da utilizao dos mesmos recursos que habitualmente utiliza para resoluo de problemas. Crises tm o potencial de um resultado radicalmente negativo, ativando, portanto, a vulnerabilidade dos indivduos envolvidos. Crises caracterizam-se por um perodo em que o equilbrio de um ou mais indivduos perturbado, afetando, temporariamente ou no, sua capacidade para perceber e gerenciar situaes de modo efetivo. Sob crise, indivduos manifestam sintomas cognitivos e comportamentais e algum grau de desorganizao, que se refletem atravs de uma reduo em suas habilidades e recursos para processamento de informao, enfrentamento, resoluo de problemas e modulao emocional. A percepo da prpria situao de crise pode ser afetada, em conseqncia da ativao emocional que favorece distores no processamento da natureza da situao. Os recursos de enfrentamento podem se tornar limitados e estratgias ineficazes de resoluo de problemas podem ser aplicadas, muitas vezes de forma estereotipada. A capacidade habitual do indivduo para a flexibilidade cognitiva, necessria para o gerenciamento das emoes, pode ser seriamente afetada, implicando no uso de estratgias compensatrias disfuncionais, como negao ou esquiva. Crises mais graves podem ainda originar estados psicticos temporrios, devido desestruturao cognitiva e emocional gerada pela percepo da situao como insolvel. Em uma situao de crise, os recursos comumente disponveis podem se mostrar insuficientes; nesses casos, os indivduos envolvidos podem necessitar acessar reservas de recursos pouco usadas, como fora e coragem, podem criar sistemas temporrios de enfrentamento, e, na maioria dos casos, necessitaro mobilizar os sistemas de apoio familiar e social. Observamos diferenas inter-individuais e intraindividuais com relao natureza e gravidade das crises, disponibilidade de recursos que sero mobilizados em seu gerenciamento, e eficcia

com que a crise ser superada. Em outras palavras, algumas situaes podem significar uma crise para um indivduo e no para outro, ou a mesma situao pode significar uma crise para um indivduo em um momento de sua vida, mas no em outro, devido ao fato de que a disponibilidade de recursos para o gerenciamento de crises pode variar em diferentes fases e contextos de vida. H pacientes em crise que apresentam uma histria pregressa de recursos adequados de enfrentamento, e para os quais a crise representa uma situao atpica. H outros pacientes propensos a crises, com dificuldades de gerenciamento emocional e comportamental, e que experienciam sucessivas crises que periodicamente irrompem. Ambos os grupos podem necessitar de ajuda profissional. Situaes crticas podem se apresentar de diferentes formas e em diferentes contextos, individuais ou coletivas. Podem apresentar-se relacionadas enfermidade aguda ou crnica, do prprio indivduo e de outros significativos; morte de outros significativos; a conflitos e rupturas nas relaes interpessoais e afetivas; a acidentes envolvendo o prprio indivduo ou outros indivduos ou grupos; a desastres naturais; a situaes de violncia familiar, social e poltica, com violao dos direitos civis individuais e coletivos; a abuso de substncias psicoativas etc. Tais situaes crticas geram estresse, que se traduz em angstia e em um sentido aumentado de vulnerabilidade frente ao real objetivo ou subjetivo, ou ambos. Em crise, indivduos apresentam, segundo Freeman (2000), desconforto, disfuno, descontrole e desorganizao. Desconforto refere-se experincia subjetiva de angstia diante da percepo, real ou no, de insolubilidade da situao. Disfuno refere-se limitao dos recursos de enfrentamento com os quais os indivduos normalmente contam. Descontrole refere-se experincia, subjetiva e objetiva, de incapacidade em determinar ou alterar o curso da situao. E desorganizao reflete-se na incapacidade de formular ou ativar um plano especfico para resolver a situao, identificando problemas, gerando objetivos e estratgias de resoluo e priorizando e implementando essas estratgias. Situaes de crise podem demandar a interveno clnica. Nesses casos, a Terapia Cognitiva pode ser especialmente indicada, tendo em vista seu carter breve e estruturado, bem como vrias outras de suas caractersticas aplicadas, que discutimos a seguir.

TERAPIA COGNITIVA EM SITUAES DE CRISE

Os objetivos imediatos do terapeuta cognitivo, diante de um paciente em crise, podem ser assim resumidos: avaliar a natureza da situao e os elementos precipitadores da crise; explorar e avaliar fatores de risco de violncia contra si e outros, como suicdio ou homicdio; explorar e avaliar o repertrio de recursos de enfrentamento com os quais o indivduo conta ou j contou em situaes anteriores; estabelecer um plano de resoluo da crise, gerar alternativas de processamento da situao e alternativas de comportamentos. O profissional deve manter em mente o carter transitrio da crise e da perturbao e desorganizao do processamento da situao pelo indivduo. Esse aspecto temporrio abre espao para o questionamento e o desafio cognitivo, e sugere a necessidade de estrutura na conduo da interveno e na implementao do processo de resoluo dos problemas envolvidos, a fim de otimizar o aproveitamento do tempo teraputico. Finalmente, o terapeuta deve atuar para reduzir o potencial de aes radicais e negativas pelo paciente. Vrias caractersticas do modelo aplicado da Terapia Cognitiva a tornam especialmente indicada no atendimento a pacientes em situaes de crise. O carter breve da interveno se adequa a intervenes em situaes crticas. O carter ativo e colaborativo da interveno encoraja a participao ativa do paciente no processo de mudana, sugerindo a idia de controle sobre a situao. O aspecto dinmico da interao entre terapeuta e paciente possibilita a explorao rpida de cognies e emoes, facilita a autorevelao pelo paciente e, dessa forma, o direcionamento mais imediato da interveno aos aspectos disfuncionais das cognies, atitudes e comportamentos do paciente. O carter diretivo do modelo aplicado possibilita ao terapeuta formular hipteses de conceituao cognitiva, que refletem os esquemas e crenas disfuncionais que integram o sistema cognitivo do paciente; utilizar o questionamento socrtico, em nvel de interveno funcional, o que possibilita a modulao emocional pelo paciente; explorar colaborativamente os focos de problemas e definir metas e estratgias de resoluo e enfrentamento, o que encoraja o paciente a funcionar como sua prpria fonte de recursos. A definio colaborativa de metas

teraputicas no apenas fornece estrutura e direciona a interveno, mas tambm facilita a avaliao peridica do progresso clnico e assegura que paciente e terapeuta estejam desenvolvendo esforos na mesma direo. O aspecto didtico do processo clnico em Terapia Cognitiva possibilita o esclarecimento do paciente com relao s dificuldades internas e externas que ele est experienciando; alm disso, determina o desenvolvimento, pelo paciente, de estratgias prprias de enfrentamento e resoluo de problemas, tarefa que vai muito alm do objetivo teraputico de simplesmente ajud-lo a resolver os problemas que apresenta nesse momento de sua vida. Outro aspecto importante na interveno de crise refere-se aliana teraputica, baseada na empatia entre o terapeuta e o paciente, e cujo desenvolvimento e manuteno de responsabilidade do terapeuta. A aliana fornece ao paciente a impresso de no estar sozinho diante da crise, de ter um apoio efetivo na pessoa do terapeuta, o qual, dependendo da natureza da crise, pode at funcionar como um defensor na preservao dos direitos do paciente. Finalmente, referindo-nos a esquemas cognitivos, sabemos que estas estruturas organizam os elementos da nossa percepo do real; atravs do processo clnico em Terapia Cognitiva, no apenas os esquemas e crenas disfuncionais do paciente representam focos importantes de interveno e que favorecero a viso realista da situao de crise e o reconhecimento, mobilizao e desenvolvimento de recursos de resoluo e enfrentamento; mas a prpria situao de crise pode prover um espao de treinamento de novas habilidades cognitivas e de resoluo de problemas, favorecendo o desenvolvimento de um sistema funcional de esquemas e crenas, em substituio ao sistema anterior disfuncional. Diante de situaes crticas verdadeiramente adversas, so esperados sintomas de depresso ou ansiedade, ou ambos. No trabalho clnico, mostra-se muito til encorajar o paciente em crise a distinguir entre, de um lado, respostas esperadas de tristeza ou ansiedade realista, que ainda possibilitam o ajustamento e enfrentamento eficazes, e, de outro, sintomas de depresso ou de um transtorno de ansiedade, que rendem o indivduo disfuncional e requerem ateno teraputica focalizada.

Concluso
Situaes de crise no ocasionam necessariamente resultados ou conseqncias negativas. A crise pode ser utilizada como uma arena, onde o paciente e o terapeuta podero, colaborativamente, desenvolver novos recursos, mobilizar recursos existentes de maneira concertada e criativa, assegurar o paciente das escolhas que lhe esto abertas, e aproveitar-se das estratgias de resoluo utilizadas no sentido de formular novas formas de resoluo de problemas, de neutralizao de estressores e de adaptao e enfrentamento das dificuldades inerentes vida.

uma recorrncia nos 10 anos seguintes recuperao, mesmo tendo-se mantido estveis durante os primeiros cinco anos aps o trmino do tratamento inicial (Frank, 1991). Esses dados apontam para a necessidade, entre outras medidas, da disponibilidade de planos eficazes de preveno e tratamento da depresso. A TC vem-se demonstrando til em ambos os aspectos, quais sejam, na preveno da depresso e como uma forma de psicoterapia eficaz. Sua relevncia se faz ainda maior se considerarmos que seu surgimento veio preencher uma grave lacuna, visto que os modelos comportamental e psicanaltico, anteriormente desenvolvidos, no se demonstraram particularmente eficazes no tratamento do transtorno depressivo. Movido por preocupaes tericas, e em uma tentativa de expandir os limites da psicoterapia e de comprovar princpios psicanalticos atravs do emprego da metodologia cientfica, Aaron Beck props um modelo de depresso inovador, o modelo cognitivo, no qual ele conceituou a depresso como um transtorno de processamento de informao, e no como um transtorno emocional.

TERAPIA COGNITIVA E DEPRESSO

Edela A. Nicoletti e Ana Maria M. Serra
O impacto da depresso na populao geral tem sido grandemente subestimado. Em recente estudo promovido pelo Banco Mundial e pela Organizao Mundial da Sade, ficaram evidentes os devastadores efeitos da depresso. Nesse estudo, a depresso representou a quarta maior causa de incapacitao, sendo responsvel por mais de 10% dos anos de incapacitao de indivduos em todo o mundo. As projees para as prximas dcadas refletem um agravamento da presente situao, esperando-se que a depresso venha a representar, em 2020, a segunda maior causa de incapacitao, abaixo apenas das doenas cardacas. Atualmente, a depresso afeta cerca de 12% da populao adulta (8% feminina e 4% masculina), contra apenas 3% no incio do sculo XX. Estima-se que aproximadamente l5% da populao ser vtima de pelo menos um episdio depressivo a cada ano de sua vida adulta. Cerca de 75% das internaes psiquitricas tm episdios depressivos como causa principal ou secundria. Outros dados confirmam a gravidade dessa situao. As estatsticas, em mbito mundial, nas trs ltimas dcadas, indicam no apenas um aumento gradual da incidncia de depresso na populao em geral, mas, ao mesmo tempo, uma reduo na idade de ocorrncia do primeiro episdio depressivo, com aproximadamente 9% dos adolescentes apresentando um episdio de depresso severa antes dos 14 anos de idade. Alm disso, a depresso, para a maioria das pessoas, uma enfermidade recorrente e crnica. Um estudo prospectivo aponta que 85% dos pacientes recuperados de um episdio depressivo sofreram pelo menos uma recorrncia durante os 15 anos seguintes, e 58% deles apresentaram

Antidepressivos e Psicoterapia
A eficcia da TC no tratamento da depresso mostra-se relevante especialmente em vista do sucesso limitado do uso exclusivo dos antidepressivos. Primeiramente, os ndices gerais de recada e suicdio no se reduziram com o crescente emprego dos antidepressivos. Estima-se que entre 35 e 40% de portadores de depresso no respondem satisfatoriamente a antidepressivos, e parte dos que respondem satisfatoriamente recusam-se a tom-los ou descontinuam o tratamento devido aos efeitos colaterais. O depressivo tratado com farmacoterapia incorre em um problema de atribuio, tendendo a atribuir sua melhora ao medicamento e, dessa forma, reforando a idia de doena e de lcus de controle externo. Por outro lado, a melhora do paciente em psicoterapia vai alm do simples alvio da depresso; ele aprende de sua experincia psicoteraputica de maneira abrangente e desenvolve-se em vrias reas de sua experincia, processos que previnem novos episdios. Finalmente, antidepressivos no combatem a desesperana, um construto cognitivo e que constitui o fator determinante da ideao e comportamento suicidas. Segundo a atual percepo de que quadros depressivos importantes, para a grande maioria dos pacientes, representam uma condio

recorrente, tem sido levantada a questo de que a capacidade de uma interveno de prevenir o retorno dos sintomas depressivos aps o trmino do tratamento pode ser ao menos to importante quanto sua capacidade de tratar o episdio atual. No h evidncias de que a farmacoterapia fornea qualquer proteo contra o retorno dos sintomas aps a sua suspenso. Contudo, defensores das intervenes psicoterpicas argumentam que estas provem ganhos permanentes, que persistem aps a descontinuao das sesses e reduzem os riscos subseqentes. Um estudo conduzido por Hollon e colaboradores, em 1996, comparando o tratamento da depresso com TC, medicamentos ou um misto de ambos constatou que os resultados, em curto prazo, so os mesmos em qualquer das situaes, mas que as recidivas so muito menor entre aqueles tratados com TC.

esquemas e crenas do depressivo, e restabelecer a flexibilidade cognitiva, que conjuntamente lhe possibilitariam a modulao emocional diante dos problemas e das dificuldades inerentes vida.

Fatores de vulnerabilidade depresso

A TC adota um modelo de vulnerabilidade/ estressor para explicar a instalao e manuteno do transtorno depressivo. Segundo esse modelo, a vulnerabilidade depresso, compreendendo fatores biolgicos e cognitivos, seria inversamente proporcional apresentao de estressores ambientais; desse modo, um indivduo apresentando alta vulnerabilidade depresso necessitaria de apenas um pequeno estressor para a ativao de um episdio depressivo, e vice-versa. Essa noo auxilia na avaliao, conceituao e interveno sobre os quadros de depresso. Quanto aos fatores de vulnerabilidade depresso, e refletindo a adoo de modelos multifatoriais, a TC aponta fatores de predisposio biolgicos; fatores hereditrios; fatores de predisposio cognitivos, adquiridos ou familiarmente transmitidos; dficit em habilidades de resoluo de problemas; fatores ambientais e contingenciais, como problemas e crises vitais; fatores de personalidade, como introverso, neuroticismo, traos obsessivos; estados subjetivos de desamparo e desesperana, entre outros. Quanto aos fatores cognitivos em particular, destacam-se os estilos de processamento de informao que denotam extremismo e rigidez, como pessimismo e perfeccionismo. Contudo, faz-se necessrio refletir sobre se a negatividade comum nos depressivos refletiria uma distoro da realidade ou um excesso de realismo. Estudos na rea de Psicologia Cognitiva demonstram que o pessimista mais realista do que o otimista, isto , os ltimos distorcem mais a realidade, e a seu favor, do que o fazem os primeiros. Entretanto, estudos em TC demonstram que o pessimismo um fator necessrio, embora no suficiente, nos quadros depressivos. Essas evidncias, portanto, parecem sugerir que certo grau de otimismo necessrio para neutralizar a desesperana e o desamparo, que predispem indivduos depresso.

A hiptese de Vulnerabilidade Cognitiva como um modelo de depresso

A hiptese de vulnerabilidade cognitiva, a pedra fundamental do modelo cognitivo de depresso, refere-se tendncia aumentada nos depressivos, em relao populao em geral, de aplicar um vis negativo no processamento de informao; alm disso, uma vez feita uma interpretao exageradamente negativa, eles tendem ainda a resistir desconfirmao de sua interpretao inicial ou ao reconhecimento de interpretaes alternativas. Dessa forma, a depresso resultaria do fenmeno que chamamos de espiral negativa descendente: interpretaes exageradamente negativas resultam em uma queda de humor, que por sua vez conduz a interpretaes ainda mais negativas, e assim por diante, em um processo que explica a instalao e a manuteno do transtorno depressivo. No caso da depresso, o contedo das cognies dos depressivos refletiriam atribuies e avaliaes pessimistas a respeito dos trs vrtices da trade cognitiva: o depressivo avalia-se autodepreciativamente, como desprovido de qualidades e habilidades, percebe o mundo externo como hostil, injusto e rejeitador, e imagina que, no futuro, sua insatisfao com seu presente permanecer ou poder aumentar. Beck props a idia de esquemas cognitivos, de crenas bsicas e crenas condicionais, que se desenvolveriam a partir das experincias relevantes de vida e refletiriam a idia do indivduo a respeito das regularidades do real. O objetivo fundamental da TC seria, portanto, promover a re-estruturao cognitiva, ou seja a mudana no sistema de

Classificao ou diagnstico de depresso e a anlise cognitiva funcional

Vrios sistemas diagnsticos foram desenvolvidos, os quais apontam critrios para o diagnstico da depresso. Entretanto, diagnsticos implicam no conhecimento de fatores etiolgicos. E como,

no presente estgio de conhecimento, temos apenas hipteses sobre a etiologia da depresso, sendo o diagnstico feito com base nos sintomas apresentados, ento vrios autores argumentam, com boa dose de razo, que o que fazemos , na verdade, uma classificao da depresso, e no o seu diagnstico. Contudo, essa discusso tem apenas uma relevncia parcial para a TC, devido ao fato de que, em TC, o planejamento da interveno e o prprio processo psicoteraputico apia-se em uma anlise funcional do quadro especfico de cada paciente depressivo. Para a formulao de uma anlise funcional, exploramos as seguintes dimenses relevantes do quadro depressivo: (1) alteraes de humor, que se referem caracterstica central da depresso, da a denominao genrica de transtornos afetivos; (2) alteraes do estilo cognitivo, que se refletem no pensamento lento e ineficiente, baixa concentrao, dficits de memria, indeciso; (3) alteraes de motivao, como perda de interesse em trabalho ou lazer, isolamento social, comportamentos de fuga ou esquiva, incluindo o suicdio; (4) alteraes de comportamento, como passividade, inatividade, choro, reclamao ou demanda excessivas, e dependncia; (5) alteraes biolgicas, como aumento ou reduo do apetite ou sono, que podem resultar de alteraes estruturais ou bioqumicas.

validado modelo para a conceituao e tratamento da depresso, em associao ou no medicao. Alm de seu desenvolvimento nas reas de interveno e eficcia, mais recentemente os estudos sobre processos cognitivos na depresso e processos que viabilizam resultados clnicos vm igualmente recebendo ateno crescente de pesquisadores, em um sinal inequvoco de progresso nos nveis conceitual e aplicado, e explicando a preferncia pela TC por clnicos ao redor de todo o mundo.

TERAPIA COGNITIVA E SUICDIO

Arnaldo Vicente e Ana Maria M. Serra
A TC vem-se demonstrando eficaz para uma ampla gama de transtornos emocionais, que inclui o suicdio. Sua eficcia na rea da preveno do suicdio reveste-se de especial relevncia, tendo em vista os dados que demonstram um aumento na incidncia de suicdio entre adultos e adolescentes. O preparo tcnico do terapeuta cognitivo para o atendimento adequado ao paciente suicida de fundamental importncia, especialmente em vista da imprevisibilidade da presena de comportamentos suicidas em pacientes depressivos que procuram ou so encaminhados para a psicoterapia. Quando identificada, pelo terapeuta, a presena de ideao e comportamentos suicidas no paciente, todos os demais objetivos teraputicos so negligenciados, concentrando-se a ao do terapeuta na interveno direta sobre esses elementos.

Concluso
Com relao ao processo teraputico em TC para a depresso, note-se que o planejamento da interveno e a conduo do processo clnico seguem os moldes gerais da abordagem, ou o que denominamos de TC Padro, conforme j delineados no primeiro mdulo dessa srie de Estudos Transversais. Em uma palestra memorvel oferecida durante o congresso da EABCT em Manchester, Inglaterra, em setembro de 2004, Beck declarou que, quando ele props o modelo cognitivo de depresso, conceituando-a de forma inovadora como um transtorno de pensamento e no como um transtorno emocional, ele foi percebido, por comportamentalistas e psicanalistas, como um cavalo de Tria, explicando: temiam que se me aceitassem entre eles, eu destruiria seus modelos por dentro. Contudo, no tardou para que a consistncia e a eficcia do novo modelo chamassem a ateno de estudiosos e clnicos ao redor do mundo, que testaram e replicaram os achados de Beck e seus associados. Hoje, o modelo cognitivo constitui o mais eficaz e melhor

Comportamentos Suicidas
Primeiramente, necessitamos distinguir entre os vrios nveis de comportamentos suicidas, desde a ideao suicida, em que o paciente comea a contemplar o suicdio como uma soluo vivel para os seus problemas, at propriamente a tentativa de suicdio e o suicdio consumado. Comportamentos suicidas podem apresentar-se disfaradamente: decises sbitas de, por exemplo, preparar um testamento; afirmaes que denotam desesperana, como minha vida no vai melhorar; idias de que os demais estariam melhor com minha morte, como sou um peso para todos; idias de fracasso em satisfazer as expectativas de outros, como desapontei a todos etc. Uma criana de 6 anos, gravemente deprimida aps um acidente em que faleceram a me e o irmo menor, comeou a expressar aos familiares o desejo de ir para o cu para rever a me e o irmo e, como eles, ficar com os anjinhos, fala que indicava ideao suicida, na

tentativa de escapar da situao difcil em que se encontrava a famlia aps a tragdia. Deve-se notar que o desejo de morrer inversamente proporcional ao desejo de comunicar a intolerabilidade situao de vida presente; o indivduo que efetivamente deseja morrer, por ver a morte como a nica soluo para seus problemas, no comunica seu desejo, para evitar ser impedido. Por outro lado, o indivduo que comunica seu desejo de morrer pode estar comunicando, na realidade, um pedido de ajuda. H ainda outras formas de avaliarmos a intencionalidade. Devemos inquirir o paciente a respeito de seu conhecimento sobre possveis mtodos que ele consideraria utilizar, sobre a letalidade dos mtodos, sobre como teria acesso a esses mtodos e sobre medidas que j pode haver empregado para investigar sobre os diferentes mtodos e acessar estratgias instrumentais. Essas informaes, em conjunto, permitem ao terapeuta avaliar a gravidade da inteno suicida versus o desejo de comunicar a inteno como um pedido de ajuda. A investigao direta da ideao e comportamento suicidas recomendada, sem o uso de eufemismos e evitando inadvertidamente reforar preconceitos sociais, culturais e religiosos contra o suicdio e o suicida. Alguns clnicos defendem a idia de que abordar diretamente o suicdio, inclusive usando os termos suicdio e suicida, pode induzir o paciente a considerar essa alternativa. Contudo, os estudos sugerem a improbabilidade dessa alternativa, e indicam ainda que a evitao do assunto ou a referncia velada podem sugerir ao paciente que o terapeuta compartilha do preconceito social e cultural, e talvez at religioso, contra suicidas.

suicidas, indicando que a medida relevante na avaliao objetiva do risco de suicdio em pacientes depressivos que buscam ou so encaminhados para a psicoterapia.

Fatores Cognitivos de Risco

Alm de fatores demogrficos e sociais de risco crnico e agudo, estudos sugerem vrios fatores cognitivos de risco, que devem ser investigados. A desesperana tem-se demonstrado, segundo os estudos, como um fator de risco crnico e agudo. Sugere um esquema relativamente estvel, em que a dimenso da trade cognitiva implicada o futuro. Outro fator de risco refere-se ao autoconceito. Em adultos, o autoconceito indica um fator de risco, independente da desesperana. Em crianas, porm, o autoconceito est relacionado depresso e inteno suicida, porm apenas quando na presena da desesperana. O autoconceito refere-se dimenso eu da trade cognitiva. Quanto forma de processamento de informao, o suicida demonstra tendncia aumentada a distores na interpretao de seu real. As formas mais freqentes de distores, que refletem em termos gerais uma rigidez cognitiva, so: a abstrao seletiva, em que o indivduo abstrai de seu real apenas as evidncias que confirmam suas expectativas pessimistas e negligencia evidncias contrrias; a supergeneralizao, em que o indivduo utiliza-se de termos generalizantes como nunca/sempre, tudo/nada; e o pensamento dicotmico, que denota uma forma extremista e perfeccionista de avaliar seu real em termos de, por exemplo, timo ou pssimo, ou seja, no considerando possibilidades intermedirias mais realistas. Quanto ao contedo de suas cognies, os temas mais freqentes no processamento do real pelo suicida so crenas perfeccionistas, que se refletem nas expectativas irrealistas que o indivduo tem de si, nas expectativas que o indivduo tem dos outros, e nas expectativas que o indivduo acredita que os outros tm de si. Dentre essas, as expectativas que o indivduo acredita que os outros tm de si correlacionam-se ao mais alto risco de suicdio. Quanto aos estilos de atribuio para explicar eventos negativos em suas vidas, o suicida tende a fazer atribuies internas (os males da minha vida devem-se a mim), estveis (os fatores internos

Avaliao Objetiva
Embora todos os suicidas sejam depressivos, os estudos demonstram que a desesperana o construto central de risco para o suicdio. Beck e associados criaram escalas para a avaliao objetiva da depresso e da desesperana. O BDI (Beck Depression Inventory), o Inventrio de Depresso de Beck, mostra-se correlacionado ao suicdio em amostras heterogneas, por exemplo, na populao em geral, ao discriminar entre depressivos e no depressivos. Porm, o BHS (Beck Hopelessness Scale), a Escala de Desesperana de Beck, mostra-se correlacionado a suicdio em amostras homogneas de depressivos, isto , discrimina entre depressivos suicidas e no

que levaram a tais males permanecero ao longo do tempo) e globais (os fatores internos que levaram a tais males afetam todas as reas da minha vida). Essa tendncia fazer atribuies de eventos negativos reflete pessimismo e desesperana, os fatores determinantes da ideao e comportamentos suicidas.

Dficit em Habilidades para Resoluo de Problemas

Os estudos demonstram que o dficit cognitivo bsico no suicida, semelhantemente a depressivos, refere-se a uma reduzida habilidade para resoluo de problemas. Quando suas estratgias habituais para resolver problemas falham, suicidas ficam paralisados e demonstram inabilidade para gerar novas estratgias de resoluo, insistindo de forma estereotipada em estratgias ineficazes. Ao fracassar em resolver problemas, acreditam que o suicdio a nica soluo eficaz. Suicidas falham em todas as etapas do processo de resoluo de problemas. Apresentam dificuldades em identificar claramente problemas e metas, em gerar estratgias alternativas de resoluo e inclusive resistem a reconhecer estratgias viveis de resoluo quando estas lhes so sugeridas. Tm dificuldade, ainda, em implementar estratgias de resoluo devido desmotivao inerente depresso, em avaliar estratgias e monitorar resultados, e em gerar estratgias alternativas de resoluo quando as estratgias iniciais falham. Finalmente, suicidas demonstram uma reduzida tolerncia ansiedade inerente ao processo de resoluo de problemas e ao tempo de latncia entre a identificao de um problema e a sua resoluo. Vrios programas de treinamento em habilidades de resoluo de problemas para depressivos e suicidas so relatados na literatura especializada. No caso especfico da TC, o treinamento em habilidades de resoluo de problemas faz parte integrante de seu modelo aplicado, representando um dos dois pilares sobre os quais se apia a interveno cognitiva, ao lado da re-estruturao cognitiva.

responsabilidade legal, sob pena de ser considerado judicialmente como cmplice, e tica de impedir o suicida de consumar seu plano, mobilizando todos os recursos disponveis, inclusive o envolvimento de outros significativos do paciente. Consideradas as posies pessoais do terapeuta, ele poder justificar sua ao, no sentido de impedir o suicdio, com base na suposio de que o suicida no est, nesse momento, funcional e de posse de recursos habituais de enfrentamento. Caber, portanto, ao terapeuta o desenvolvimento da flexibilidade cognitiva e de habilidades de resoluo de problemas, que dotaro o paciente de recursos de enfrentamento.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
BECK, A.T.; RUSH, A.J.; SHAW, B.F.; EMERY, G. (1997) Terapia Cognitiva da Depresso, Porto Alegre: ArtMed. DATTILIO, F. M.; FREEMAN, A. (Eds.) (2004) Estratgias Cognitivo-Comportamentais de Interveno em Situaes de Crise, Porto Alegre: ArtMed. SALKOVSKIS, P.M. (Ed.) (2004) Fronteiras da Terapia Cognitiva, So Paulo: Casa do Psiclogo.

O papel do psicoterapeuta
Profissionais devem refletir sobre esse aspecto e definir seu posicionamento filosfico a respeito dessa difcil questo. Porm, alguns pontos devem ser destacados. O psicoterapeuta tem uma
Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados. Publicao e reproduo exclusivamente mediante autorizao expressa da autora.

Ana Maria Serra PhD em Psicologia e Terapeuta Cognitiva pelo Institute of Psychiatry da Universidade de Londres, Inglaterra. Presidente Honorria da ABPC Associao Brasileira de Psicoterapia Cognitiva. Diretora do ITC Instituto de Terapia Cognitiva, que atua nas reas de clnica, pesquisa, consultoria e treinamento de profissionais, oferecendo regularmente Cursos e Palestras, dentre os quais um Curso de Especializao em Terapia Cognitiva credenciado pelo CFP Conselho Federal de Psicologia. E-mail: itc@itc.web.com Site: www.itc.web.com