VIH MECANISMO DE INFECCION Y REPLICAION EN LACTANTES Y MADRES GESTANTES POR TRASMICION VERTICAL.

. Yuleidy Catherine Ordoez Gmez , Sebastin Ruden Restrepo Resumen El VIH causa el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) que es una enfermedad mortal que ha afectado a todo el mundo, tanto a pases desarrollados como subdesarrollados, en Colombia en los ltimos 16 aos se ha evidenciado un aumento en morbilidad y mortalidad causada por este virus, desde 1985 al 31 de diciembre de 2011 se ha reportado un total de 75.620 casos de infeccin por VIH y sida, esto ha afectado a todas las edades, debido a sus diferentes formas en las que se puede contraer, siendo la transmisin sexual la va por la que ms se contagia la enfermedad, debido a esto la poblacin que mas sexualmente activa se encuentra es la mayor afectada en Colombia y en general en todo el mundo, y esto comprende la edad entre los 20 a los 39 aos, y cabe destacar que desde el ao 2007 se ha aumentado considerablemente el nmero de infectados con el VIH, este virus se lo puede contraer de diferentes formas, por transmisin sexual, transfusiones sanguneas, o por transmisin vertical, el VIH se divide en 2 tipos VIH-1 y VIH-2, siendo el VIH-1 el que ms afecta a todo el mundo en morbilidad y mortalidad. La transmisin vertical o tambin llamada materno-infantil se refiere a la transmisin del virus de la madre al hijo, ya sea en el periodo de gestacin, el momento del parto o durante la lactancia materna, la transmisin durante el embarazo se puede dar por la presencia del virus libre en sangre cuando la madre presenta una carga viral importante. La infeccin perinatal se previene desde una intervencin de la madre infecta, resultando la forma ms eficaz y menos traumtica en donde se reducen los niveles de exposicin del virus.la madre gestante se somete a unos protocolos estandarizados y adoptados a nivel mundial, en los cuales el parto se da por cesrea , la madre no amamanta al nio, la madre recibe tratamientos antirretrovirales especficos para su condicin que inhiben la replicacin del virus y se reduce el riesgo de trasmisin vertical del VIH. Estos antirretrovirales actan en centros especficos de las enzimas del VIH encargadas de su proliferacin como lo son la retrotrascriptasa (particulares de los retrovirus), la integrasa y la proteasa, estos tratamientos se combinan entre s para aumentar su accin y aunque el virus contina en el cuerpo de la madre se inhibe su replicacin evitando as que prospere.

Palabras clave Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, tratamientos antirretrovirales, replicacin, inhibicin retroviral, trasmisin vertical, morbilidad, mortalidad. Objetivo Revisar la morbomortalidad que ha producido el virus de la inmunodeficiencia humana en Colombia en los ltimos 16 aos. Describir los mecanismos de replicacin del VIH, teniendo en cuenta el comportamiento de trasmisin vertical estableciendo el cuidado y los tratamientos antiretrovirales (TARV), Tanto para la madre gestante como para el lactante.

Introduccin Desde muchos aos atrs hemos venido luchando contra el VIH ya que se ha convertido en un problema de salud pblica en toda la humanidad; En Colombia en los ltimos 16 aos ha existido un aumento progresivo de esta enfermedad estableciendo mediante clasificacin segn edades que la poblacin ms afectada es la comprendida entre 20 a 34 aos de edad y para el ao 2011 se clasificaron como infectados a 6687 personas. (Colombia, 2012) (1) Segn la OMS el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) infecta las clulas del sistema inmunitario alterando o anulando su funcin. La infeccin produce un deterioro progresivo de las clulas del sistema inmunitario, con la consiguiente (inmunodeficiencia) (OMS, 2010) (2) Este virus pertenece a la familia de los retrovirus y a la subfamilia de los lentivirus; los cuales estn divididos en 4 tipos diferentes que afectan al hombre, 2 son los virus linfotrpicos T humanos HTLV-1 Y HTLV-2 y los virus de la inmunodeficiencia humana VIH 1 Y VIH2. La principal caracterstica del VIH es que es un virus ARN que posee la enzima transcriptasa inversa (3). El clico del VIH empieza con la entrada a la clula husped la cual consiste en 3 fases: A. Unin de la glicoprotena de superficie gp120 al receptor celular CD4, B. Interaccin del complejo CD4-gp120 con los receptores de quimiocinas, C. Fusin de las membranas viral y celular. Posteriormente el virus dentro de la clula se desarrollan una serie de 11 fases que le permiten salir nuevamente de la clula con capacidad de infectar a otras, las cuales son: 1- entrada del virus en la clula mediada por la glicoprotena gp120 del VIH al receptor celular CD4 y a un receptor de quimiocinas, 2liberacin al citoplasma de la cpside viral; 3) transcripcin reversa por la transcriptasa inversa; 4- transporte del ADN al ncleo celular; 5- integracin en el genoma de la clula por accin de la integrasa; 6- transcripcin de los genes provirales; 7- procesamiento ARN; 8- traduccin de los ARNm; 9- ensamblaje de las protenas virales, 10- salida del virn de la clula;11- maduracin del virin fuera de la clula husped. (Sebastin, 2OO9)(4) uno de los factores ms importantes desencadenantes de la trasmisin del sida es la trasmisin vertical la cual se puede dar de 3 formas, durante la gestacin, el trabajo de parto y la lactancia. (Isabel, 2004)(3).

Para prevenir la infeccin de VIH al nio por parte de la madre se han desarrollado ciertos protocolos que lo que buscan es reducir las posibilidades de que el retrovirus se trasmita, en estos protocolos se inicio con la suspensin de la lactancia materna y la implantacin de parto por

cesrea que son los puntos ms fuertes de estos protocolos, posteriormente se empezaron a dosificar la azudovulina oral a la madre y al recin nacido junto con otros muchos ms aspectos que no dejan de ser de gran importancia (24,26). El aumento del nmero de nios con VIH fue proporcional al nmero de casos que existieran ms que todo en pases altamente endmicos hasta que se empezaron a tomar medidas, principalmente los tratamientos antirretrovirales que aumentaban la longevidad del nio(32,45). El tratamiento antirretroviral fue y sigue siendo esencial ya que desde que estuvo disponible en 1996 ha transformado totalmente los desenlaces de la enfermedad, lo que permiti la transformacin de la infeccin en una enfermedad crnica, estable a largo plazo aumentando la longevidad de los nios con VIH (32, 35). Los tratamientos antirretrovirales consisten bsicamente en la inhibicin de las enzimas que hacen parte de la cadena de proliferacin del VIH, que en esencia son 3, la retrotrasncriptasa enzima que ms se utiliza para los TARV, la integrasa que une el ADN vrico al celular y por ltimo la proteasa que corta secciones proteicas que forman la vescula del VIH (39). Estas inhibiciones enzimticas pueden acarrear problemas metablicos tanto en el nio como en la madre. (44,48) Sin embargo la mayora de los ARV no presentan reacciones adversas (47).

Cuerpo del artculo VIH. El virus de la inmunodeficiencia humana es un agente infeccioso que ata al sistema inmunolgico principalmente a la lnea blanca sangunea enfocndose en los linfocitos T y es el causante del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El problema de este virus a nivel mundial ha ido incrementando otra vez de los aos, representando una de las pandemias ms grandes que ha enfrentado la humanidad, desde su inicio ha causado ms de 25 millones de muertes en el mundo, se estima que a finales del ao 2008 33,4 millones de personas en el mundo estaban infectadas y de estas casi 2 millones de personas correspondan a Amrica latina y el Caribe. En este mismo ao se estimo que de todos los nacimientos reportados solamente al 54 % de las madres gestantes se realizaron la prueba del VIH. (salud, 2010)(6) (Vasallo Mantilla, 2007)(15) Adentrndonos en particular en nuestro pas, COLOMBIA, en los ltimos 16 aos la infeccin por VIH a ido incrementando, teniendo principalmente dos picos, el primero en 1993 donde paso de 1000 personas infectadas a cerca de 3000 casos de infectados reportados en el ao 1994, el cual se mantuvo casi constante hasta el ao 2007 donde tuvo un incremento de 2000 casos ms hasta el ao 2008, a partir de este ao hasta finales del ao 2011 se han reportado aproximadamente 1000 casos nuevos de VIH llegando a 6687 personas infectadas reportadas; se concluye que en Colombia en los ltimos 16 aos hay una morbilidad de 75.620 casos.(1) (grafica 1) Grafica 1 Casos notificados de VIH y sida. Colombia 1983 -2011

Fuente: Base de datos VIH-INS 1985 a corte 31 de diciembre de 2011 Procesamiento: Observatorio Nacional de la Gestin en VIH-MSP Este aumento progresivo de infectados en Colombia por el VIH a afectado a todas las edades en las siguientes proporciones descritas en la grafica (2), destacando que la poblacin mayormente afectadas es la comprendida entre los 20 y 34 aos de edad y la menor es la comprendida entre los 10 y 14 aos de edad.(1) Grafica (2) Casos notificados de VIH y sida. Distribucin por ao y edad. Colombia 1983 -2011

Fuente: Base de datos VIH-INS 1985 a corte 31 de diciembre de 2011 Procesamiento: Observatorio Nacional de la Gestin en VIH-MSP En cuanto a la mortalidad causada por este virus tenemos un reporte del DANE que notifica que entre 1983 y el ao 2010 hay 10.066 casos de muertes por SIDA y para el ao 2011 se notificaron 546 muertes por sida. (1) ESTRUCTURA, ENTRADA Y REPLICACION DEL VIH EN LOS SERES HUMANOS El virus de la inmunodeficiencia humana pertenece a la familia de los retrovirus y a la subfamilia de los lentivirus los cuales se dividen en 4 tipos que afectan al hombre, dos de ellos son virus linfotrpicos T humanos y son el HTLV-1 y HTLV-2 , los otros 2 tipos son el VIH-1 y VIH-2

causantes del virus del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), principalmente el causante de este sndrome es el VIH-1 que tiene una amplia distribucin geogrfica, (3) el VIH 2 se encuentra principalmente en frica occidental, se trasmite con menos eficacia, es mas indolente pero igual lleva a la muerte ambos tipos son de estructura genmica muy similar. (Enrique Valds R., 2011) (5) El VIH es un virus ARN cuya principal caracterstica es la trascripcin inversa de su ARN genmico en ADN gracias a la accin de la enzima transcriptasa inversa (3) (Alcam, 2008)(17)

Figura 1. Estructura del VIH

Fuente Sebastin, V.B. tropismo del vih-1: metodologas Diagnsticas y aplicaciones clnicas. Facultad de medicina, departamento de microbiologa. Este virus se trasmite de persona a persona por diferentes maneras, las principales son: intercambio de fluidos genitales, trasfusiones sanguneas y por trasmisin vertical. La entrada de este virus a la clula husped se puede dar por endocitosis o fusin, cuando se realiza por fusin de membrana celular y vrica se produce una infeccin efectiva, mientras que cuando se realiza

por endocitosis el virion es inactivada en los endosomas acidificados. (Vernica Briz, 2006) (6) las fases bsicas para la entrada del VIH a la clula son: A. Unin de la glicoprotena de superficie gp120 al receptor celular CD4 El principal receptor del VIH en la clula son las clulas CD4 siendo la interaccin de gp120 con el receptor CD4 el primer paso del proceso de entrada viral el antgeno CD4 es una inmunoglobulina que se encuentra principalmente en los linfocitos T y en menor medida en macrfagos, monocitos, clulas de la microglia y clulas dendrticas. Como consecuencia de la unin CD4-gp120, el ncleo conservado de gp120 sufre cambios conformacionales, pasando de un estado flexible a otro rgido, permitiendo la posterior interaccin con los receptores de quimiocinas(6) B. Interaccin del complejo CD4-gp120 con los receptores de quimiocinas Aparte de los receptores CD4 tambin existen los receptores de quimiocinas CXCR4 que media la entrada de virus VIH de cepas T-trpica y CCR5 media la entrada de cepas del VIH M-trpicas que son igualmente importantes para la entrada del virus a la clula husped. Los correceptores CCR5 y CXCR4 pertenecen a la familia de receptores de siete dominios transmembrana acoplados a la protena G. durante la fase aguda y crnica de la infeccin se encuentran variantes de la cepa CCR5, mientras que en estadios avanzados se ha observado cepas CXCR4.(7) C. Fusin de las membranas viral y celular En esta etapa se produce la fusin de la membrana celular y membrana viral, esta fusin esta mediada por la protena gp41 Su carcter hidrofbico permite su insercin en la Membrana celular, durante el proceso de fusin se produce una reorganizacin estructural de gp41 que provoca la interaccin entre las regiones HR1 y HR2 y lleva a la formacin de una estructura termoestable de 6 hlices esta reorganizacin y la interaccin con esta regiones es fundamental para la fusin de la membrana del VIH con la clula husped.(6)

Figura 2. Fases de entrada a la clula husped

Fuente Sebastin, V.B. tropismo del vih-1: metodologas diagnsticas y aplicaciones clnicas. Facultad de medicina, departamento de microbiologa. A) Unin de la glicoprotena gp120 al receptor CD4. B) Interaccin con los receptores de quimiocinas. C) Funcin de la membrana vrica con la membrana celular. CICLO REPLICATIVO DEL VIH-1: El complejo ciclo de la replicacin se divide en 11 fases bsicas ordenadas que son: 1. Entrada del virus en la clula husped mediante la unin de la glicoprotena gp120 del VIH al receptor celular que en este caso esencialmente es CD4 y a un receptor que se ha descubierto que al igual que el anterior es fundamental para su entrada y es el receptor de quimiocinas, CCR5 o CXCR4 2. Liberacin al citoplasma de la cpside viral! 3. Realizacin de la transcripcin reversa del ARN del VIH y formacin de ADN genmico de doble cadena gracias a la accin de la enzima transcriptasa inversa. 4. Transporte del ADN al ncleo celular 5. Accin de la enzima integrasa sobre las secuencias LTR para la integracin en el genoma de la clula husped. 6. transcripcin de los genes provirales

7. Formacin del ARN genmico viral y del ARN mensajero viral mediante el proceso de los transcritos primarios. 8. traduccin de los ARNm a las distintas protenas virales en el citoplasma. 9. ensamblaje de las protenas virales 10. Salida del virus de la clula husped mediante el mecanismo de gemacin. 11. Maduracin del virion fuera de la clula husped formando un virion infectivo gracias a la accin de la proteasa viral ya que corta las polipoproteinas precursoras en protenas maduras.(6) Figura 3. Fases de replicacin del virus

Fuente Sebastin, V.B. tropismo del vih-1: metodologas Diagnsticas y aplicaciones clnicas. Facultad de medicina, departamento de microbiologa. La transmisin del VIH se puede dar principalmente de tres formas, puede ser por transmisin sexual, contacto directo de la sangre de una persona sana con la sangre de una infectada (transfusin sangunea ), o por medio de trasmisin vertical la cual se explicara a continuacin.

TRANSMISION VERTICAL La transmisin vertical es la infeccin del virus que se da de la madre al hijo, el tratamiento antirretroviral puede reducir significativamente el riesgo de transmisin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de las mujeres con VIH son uno de los principales desafos actuales de esta pandemia (C. Rouzioux a, 2002) (8) que puede ocurrir durante el embarazo (in tero), durante el parto (intrapartum) o durante la lactancia. (Contreras Rafael, 2002) (9) El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha afectado en gran nmero a la poblacin infantil a nivel mundial, el 90% de nios infectados ha sido a causa de la transmisin vertical alcanzando un alto porcentaje en los pases subdesarrollados (100%). Finalizando el ao 2006 se encontr que alrededor de 700.000 lactantes en el mundo haban contrado la infeccin por el VIH principalmente durante la gestacin y el parto o asociado a la lactancia materna; cerca de 570.000 han fallecido a raz del SIDA. (Gonzalez Ida N, 2008) (10) Segn estudios realizados en EE.UU. y Europa el embarazo no contribuye a la progresin de la infeccin, aun que en pases subdesarrollados hay aumento de la progresin de la enfermedad y, mayor probabilidad de muerte en la madre; se ha documentado un aumento en la tasa de abortos, mortalidad perinatal y neonatal as como tambin restriccin de crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer en los nios infectados. (Camilo Rada Ortega, 2010)(11) La trasmisin vertical o materno infantil en el 2008 se estimo que la trasmisin del VIH Fue del 5,8% dentro de todas las posibles formas de trasmisin del VIH en Colombia, reduciendo su porcentaje en el ao 2009 a 4,9%, los departamentos principalmente afectados tienen directa relacin con su nivel de desarrollo econmico y educativo por lo cual se ve reflejado la disminucin de la trasmisin en los departamentos ms desarrollados como valle y Antioquia. (Tabla 1) (Bibliografa 1) Tabla (1) Porcentaje de Transmisin Materno Infantil del VIH. Colombia, 2009

Porcentaje de Transmisin Materno Infantil del VIH. Colombia, 2009 Direccin territorial % de transmisin materno infantil Choc Cesar La Guajira Caquet Crdoba Nario Risaralda Sucre Huila Santa Marta Caldas Meta Tolima Barranquilla Santander Cartagena 25,0% 20,0% 20,0% 20,0% 17,6% 15,4% 14,3% 12,5% 9,1% 8,7% 6,3% 5,9% 5,9% 5,0% 4,2% 4,0%

Valle Antioquia

3,4% 1,8%

*% de transmisin materno infantil del VIH Colombia 2009: 4,9% ** nicamente se mencionan los departamentos donde se han reportado casos. Fuente. MSPS. BD Estrategia para la eliminacin de la transmisin materno infantil del VIHcorte 28 de diciembre del 2011

la velocidad con que se desarrolle la progresin de la infeccin est determinada por diferentes factores que influyen directamente sobre este como son: el momento de la transmisin del virus ya sea en el tero o durante el parto, tambin depender del estado inmunitario materno (recuento de CD4), de la carga viral de la madre durante el embarazo, factores genticos del hospedero y de las caractersticas de la cepa viral, para que la progresin de la infeccin sea rpida necesita que el virus se haya trasmitido durante el embarazo (in tero), un recuento de CD4 bajo en la madre gestante, una carga viral alta de la madre durante el embarazo y un recuento de CD4 bajo del nio durante las primeras semanas de vida.(10) Aparte de los anteriores factores mencionados existen factores adicionales que INFLUYEN EN LA TRANSMISION MADRE-HIJO y son: factores obsttricos: se presenta mayor riesgo en parto prematuro, as como en la corioamnionitis en donde se facilita el pasaje del virus o de linfocitos infectados al feto; la rotura de membranas favorece infeccin ascendente; cuando en el parto se produce un retardo en el nacimiento la madre y el nio van a sufrir intercambios directos de sangre favoreciendo as aun ms la transmisin vertical, en nacimientos mltiples (primer gemelar); en los procedimientos invasivos hay riesgo de exposicin del nio a sangre materna infectada. (L., 2002) (12)

Otros factores: Enfermedades ETS, infecciones tipo vaginosis o candidiasis; estado nutricionales, estilo de vida y por supuesto el NO uso de terapia retroviral profilctica (12) VIAS DE TRANSMISION TRANSMISON PRENATAL, INTRAUTERO O TRANSPLACENTARIA: Esta va de transmisin consiste en el paso del virus al feto atreves de la circulacin materno fetal principalmente atravesando la placenta; al haber infeccin por medio de esta va al recin nacido se le podr detectar el virus en sangre perifrica adems de una rpida progresin de la enfermedad, este hallazgo demuestra la infeccin obtenida durante la gestacin. (virchez, 2006). (13) Son tres los mecanismos por los cuales podra haber transmisin del virus al feto 1. Por transferencia del virus libre en caso de carga viral materna positiva (13) 2. Por el paso de linfocitos o macrfagos con el provirus en su material gentico de la madre al feto. (13) 3. Infeccin primaria de la placenta con posterior transmisin fetal estando implicadas las clulas de hofbauer ya que tienen receptores CD4 que podran actuar como reservorio para el VIH. (13) La infeccin se da predominantemente en los dos ltimos meses de gestacin.(13) TRANSMISION INTRAPARTO O PERINATAL: se puede dar de tres maneras A. Por contacto directo con la sangre de la madre infectada en el momento del parto o por fluidos vaginales B. Acenso del virus desde la vagina o el crvix hacia el lquido amnitico o membranas fetales. C. Por exposicin directa de la mucosa gastrointestinal del nio con la sangre materna infectada. (13)

Otro factor a tener en cuenta es la posible transmisin al momento del parto debido a las micro transfusiones de la madre y el nio ocasionadas por las contracciones uterinas. (13) TRANSMISION POS-NATAL : se presenta mediante la ingestin de la leche materna, se ha aislado el VIH en el calostro de la leche materna, el medio por el cual se produce la infeccin es la transmisin del virus hacia la circulacin sangunea del recin nacido, el virus no unido a las clulas penetrara a la mucosa gastrointestinal infectando este tejido o tambin podra infectarlo ingresando directamente a la circulacin sangunea a atreves de heridas que puedan haber en la mucosa gastrointestinal, si la infeccin ocurre unida a clulas se producira por el gran nmero de clulas infectadas en el calostro.(13) PRUEBAS PARA DIFERENCIAR LA INFECCION CONTRAIDA EN EL EMBARAZO O DURANTE EL PARTO A. INFECCION INTRAUTERO : cultivo VIH O PCR-VIH POSITIVO en la 48 horas siguientes despus del nacimiento, se recomienda la recoleccin de sangre perifrica ms no del cordn umbilical por su fcil contaminacin. B. INFECCION INTRAPARTO: cultivo VIH O PCR-VIH NEGATIVO O Ag p24 negativo dentro de la primera semana de vida y cultivo VIH O PCR-VIH o Ag p24 positivos entre los 7 y 90 das de vida. (Emilio Pujol de la Llave, 2003) (14) FACTORES QUE PROMUEVEN LA INFECCION A LA HORA DEL PARTO Procedimientos invasivos durante el embarazo como la funiculocentesis, amniocentesis Parto vaginal Uso de mtodos instrumentales en el parto como los forcex. (14)

FACTORES FETALES Existen factores fetales que inciden en la transmisin vertical: Recin Nacido prematuro 1, 2, 5 Cuando se nace antes de 33 semanas de gestacin, el riesgo de estar infectado es del 33% y de 15% en los nacidos a trmino.

Bajo peso. Gentico (halotipo HLA CCR-5) Respuesta inmunitaria. Inmadurez inmunitaria .2 Parto Gemelar,2, 7, 8 conlleva un mayor riego para el primero en nacer, explicable por un mayor contacto con sangre en el canal del parto.

Por otro lado existen factores propios del recin nacido que lo hacen propenso para contraer la infeccin a travs de la deglucin del virus. (Elio Adrin Ayala, 2006) (16)

OTROS FACTORES Conducta de riesgo materno para la adquisicin de la infeccin de HIV tales como

Adiccin de drogas por va parenteral (ADVP) Relaciones sexuales no protegidas durante el embarazo. Contagio por va heterosexual. Toxicomana activa, tabaquismo , alcoholismo, uso de drogas. La pobreza y la inestabilidad social, niveles elevados de otras infecciones de transmisin sexual, baja posicin social de la mujer y liderazgo ineficaz durante perodos crticos de la propagacin del VIH. (16).

La forma ms eficaz y econmica de enfrentar en forma global el problema de la infeccin peditrica por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es reducir la transmisin materno infantil (24). La mayora de los nios infectos por el VIH adquirieron el retrovirus por medio de infeccin vertical ya sea en el tero, en el parto, o en la alimentacin por la leche materna(31), para prevenir esto a las madres infectadas reciben zidovudina que es un inhibidor de la retrotrascriptasa de carcter nuclesido adems de tener su hijo por medio de la cesrea

reduciendo los ndices de trasmisin entre un 35% a un 3% (18,21).La deteccin precoz del virus en el nio de madre infectada con VHI es de bastante importancia ya que con esto se procede a una intervencin nutricional primero para el remplazaron de la alimentacin de leche materna con la que se puede trasmitir el virus ya que comparativamente ms bajos que los que se encuentran en el plasma sanguneo(21,27), como para evaluar el nivel nutricional de estos nios que corren cierto riesgo de desnutricin (19) este control se lleva a cabo con evaluaciones de peso y de su crecimiento que son indicadores del estado nutricional del nio en caso de no hacerse en el mejor de los casos la mediana de supervivencia es hasta los 96 meses de edad observndose un deterioro inmunolgico precoz (24). Las OMS publico unas guas en donde recomendaba a las mujeres infectadas por el VIH que amamantaran a sus hijos durante los primeros seis meses de vida del lactante, seguida por el destete rpido, con lo que se disminua de transmisin del VIH y el nio reciba una alimentacin natural adecuada (29), estas sugerencias posteriormente fueron invalidadas por la mismo organizacin ya que en un estudio se comprob que era contraproducente (30). Ente 1984 la OMS a las mujeres embarazadas que vivan en pases y regiones donde las causas principales de mortalidad son las enfermedades infecciosas, como las diarreas e infecciones respiratorias y la desnutricin, se les aconsej seguir alimentando a sus hijos mediante lactancia materna; en cambio en los pases donde las enfermedades infecciosas no son la primera causa de muerte se les recomend no brindar lactancia materna y utilizar una alternativa segura para la alimentacin de sus hijos 5 aos despus generalizo la norma para toda la poblacin esto ya que se dieron cuenta que la lactancia materna era causante de un 50 % de las infecciones verticales (21,23). Datos del Ministerio de Salud revelan que la incidencia de casos en mujeres entre 13 y 30 aos, superior a la incidencia de la infeccin en los hombres en el mismo grupo de edad lo que ha trado un aumento en la incidencia de casos de trasmisin vertical (20) Las estimaciones del Ministerio de Salud muestran que, cada ao, aproximadamente 17 200 mujeres embarazadas infectadas con el causan la infeccin en sus hijos, esto puede radicar en mltiples factores, entre los principales la ineficiencia de las pruebas de VIH, problemas en la adhesin del tratamiento (19,20). La edad materna no representa un factor que potencialice la trasmisin vertical aunque en un estudio chileno determinaron que el segundo parto de la madre que sea portadora aumenta

el riesgo de trasmisin (21). Despus de esto la aceptacin de la alimentacin sustitutiva se evidencia por la eleccin de muchas madres por dicha opcin, entre un 49% y un 90% aunque la falta de higiene con morbimortalidad aadida en la administracin de la leche artificial es el principal argumento en contra del apoyo de la alimentacin sustitutiva adems del costo que tengan las formulas para dicho fin (22). A nivel mundial se han obtenido disminuciones significativas de la transmisin del VIH de madre a hijo debido a estas medidas que se han tomado, por ejemplo el protocolo AIDS Clinical Trial Group-ACTG 076, fue el primer protocolo realizado para disminuir la trasmisin vertical logrando disminuir la tasa de transmisin vertical de 30% a 8% y cada ao se le vienen implementando diversos procedimientos que garantizan aun ms la prevencin (25, 26,27). En 1986 se inicio con la suspensin de la lactancia materna posteriormente en 1989 indicacin de parto por cesrea que son los puntos ms fuertes para la prevencin, en 1997 la azudovulina oral a la madre y al recin nacido, en 2001 tratamiento antirretroviral altamente activo a las gestantes con CD4 < 350 clulas/mm3 y CV > 1.000 copias ARN/ml, en 2003-2004: Realizacin de una segunda y tercera serologa para VIH (en los tres trimestres) a todas las mujeres gestantes, en 2004 RPC en papel de filtro antes de los 15 das de nacido, en 200 AZT en intraparto (24,26). Estos protocolos deben de tener un anlisis holstico de la situacin particular de cada paciente, en que mantenga un control prenatal de la gestante con VIH, entre estos. Evaluacin de antecedentes clnicos y factores de riesgo, optimizacin del estado nutricional, clasificacin del estadio de la enfermedad para establecer pronstico y plan de manejo, cuantificacin de la carga viral de VIH, cada 3-4 meses o por lo menos en el momento de la deteccin y antes del parto, recuento de linfocitos CD4+/CD8+, una vez por trimestre, Administracin de la terapia antiretroviral correspondiente con la consejera sobre los riesgos y beneficios de los medicamentos, monitoreo de la adherencia y las reacciones adversas a la terapia anti-retroviral, indicacin de consulta precoz ante sntomas de parto prematuro o ruptura prematura de membranas, Programacin de la cesrea o indicaciones para el parto vaginal, esto entre tantos detalles que se deben de tener en cuenta(31). La infeccin perinatal por el VIH es un problema familiar ya que al menos uno de los padres est infectado con el VIH lo que ocasiona la infeccin del nio por va vertical es decir que la madre

infecta al feto o nio a la hora del nacimiento o inclusive en el mismo tero (y si hablamos de progresividad del virus est en mayor medida en nios que en adultos (33). El aumento del nmero de nios con VIH fue proporcional al nmero de casos que existieran ms que todo en pases altamente endmicos hasta que se empezaron a tomar medidas, principalmente los tratamientos antirretrovirales que aumentaban la longevidad del nio (32,45). El tratamiento antirretroviral fue y sigue siendo esencial ya que desde que estuvo disponible en 1996 ha transformado totalmente los desenlaces de la enfermedad, lo que permiti la transformacin de la infeccin en una enfermedad crnica, estable a largo plazo aumentando la longevidad de los nios con VIH (32,35). Antes de establecerse las terapias antirretrovirales (TARV) un quinto de los recin nacidos infectados presentaban un nivel de inmunodepresin bastante alto y padecan de infecciones graves que tenan repercusiones aun peores por ejemplo de tipo neurolgico, de estos nios la mayora moran antes de los 5 aos, el resto de los nios desarrollaban la enfermedad teniendo que ser hospitalizados con mucha frecuencia por infecciones esto con consecuencias delicadas como desnutricin y depresin del infante(32). Gracias a los TARV que desde 1996 estn en uso los nios gozan de un desarrollo casi que igual a la de nios sin VIH su apariencia fsica no difiere mucho del resto de los nios ya que no presenta sintomatologa relevante, lo que ahora atormenta a algunos nios con VIH es la presin social ya que aun sigue siendo estigmatizado por ser portador ms que todo por l mismo (32, 33, 35). Aun as se siguen presentando casos es decir el nmero de nios infectados con VIH-1 en todo el mundo al finalizar 2005 fue de 2,3 millones. Durante el mismo ao, 570.000 nios murieron de SIDA y 1.500 nios por da fueron infectados con el VIH-1. Ms del 90% de estos nios viven en el frica subsahariana y fueron infectados por va vertical, esto se dio principalmente por las dificultades tanto de acceder a los tratamientos como de neonatos asintomticos por el cual se ignora la presencia del VIH hasta que ya est bastante avanzada su infeccin (33). Los TARV para nios se basan fuertemente en la misma base de los ARV para adultos sin embargo los tratamientos ARV para nios son un poco ms especializados ya que las dificultad de conseguir en nios cargas virales detectables junto con la evidencia de la toxicidad de los frmacos antirretrovirales, han hecho que las indicaciones de inicio y cambio de terapia

antirretroviral en nios, tanto europeas como americanas, sean hoy menos agresivas(42) , aun as se mantienen en la misma base biolgica y molecular de los antirretrovirales para pacientes adultos por lo que describiremos los procedimientos como tal tanto para la madre infectada como para su hijo. Conociendo un poco lo que es la estructura del retrovirus causante que las infecciones vamos a mirar a qu nivel interviene los tratamientos ARV.

Estructura del retrovirus del VIH Est constituido por tres capas. La exterior es una bicapa lipdica. Posee 72 prolongaciones constituidas por un complejo de glicoprotenas formadas por gp120 y gp41 llamadas ESPICULAS que actan en el momento de la unin del virus a la clula hospedadora. La capa intermedia est constituida por la cpside y nucleocpside que envuelven la capa interior que tiene forma de un cono constituida principalmente por el ARN viral y las nucleoprotenas (trascriptasa reversa, integrasa y proteasa). Las cadenas de ARN del retrovirus del VIH contienen 9 genes que codifican las protenas que necesita para su reproduccin como se ven en la (34) (figura 1).

gag pol vif

vrp tat rev

vpu
env nef

Figura 1 genes que codifican las protenas del VIH.

Los genes contenidos en el ARN de los retrovirus en general contienen de 3 genes primordiales que son esenciales y son los que abarcan mayor parte del material gentico en donde el gen gag

codifica las protenas de la capside y de la matriz, el gen pol codifica las enzimas de principal importancia en su proliferacin como lo son la trasncriptasa reversa, la integrasa, y la proteasa, por ltimo el gen env codifica las espculas que son poli protenas gp160 que se componen de dos porciones una gp120 y otra gp41ambas porciones son codificadas por este mismo gen. (34,38)

Procesos de proliferacin Para definir el tratamiento antirretroviral primero debemos de tener un conocimiento acerca de la trasmisin viral y su proceso de proliferacin fuera de solo definirlo se podra llegar a una serie de hiptesis que optimizaran la prevencin y manejo de la infeccin (35). Todo empieza con la fijacin que se basa en el reconocimiento mutuo y acoplamiento de protenas de la envoltura del virus, las gp120 y gp41, y los receptores de la clula blanca, los CD4 dando paso a la penetracin que una vez reconocido el virus por los receptores de superficie, se vaca dentro de la clula fusionndose la capa lipdica del virus con la membrana plasmtica de la clula ,protegidos por la cpside y las nucleocpsides, luego ocurre la eliminacin de las cubiertas proteicas, quedando el ARN vrico libre en el citoplasma y listo para ser procesado posteriormente la cadena de ARN vrico usa la nucleoprotena trasncriptasa reversa para formar ADN del virus que luego penetra en el ncleo y se inserta en el ADN celular con ayuda de una integrasa, del virn infectante, el resultado de la transcripcin es un ARNm que codifica las protenas del virus una vez procesado, el ARNm puede salir del ncleo a travs de los poros nucleares y el ARNm en el citoplasma proporciona la informacin para la traduccin, es decir la sntesis de protenas, el resultado de la traduccin no consiste inmediatamente en protenas funcionales, sino en poli protenas que deben ser cortadas en fragmentos. Por accin de proteasas especficas del VIH, para formar las protenas constitutivas del virus (46). Las protenas vricas fabricadas se ensamblan, junto con ARN provirales, para formar los componentes internos de la estructura del virus, los que constituyen la cpside y su contenido en un ltimo paso los nucleoides vricos se aproximan a la membrana plasmtica y se hacen envolver en una vescula que termina por desprenderse de la clula.

Los tratamientos antirretrovirales consisten bsicamente en la inhibicin de estas enzimas que hacen parte de la cadena de proliferacin del VIH, empezando con la trascriptasa reversa o retrotrasncriptasa que es la enzima que ms se utiliza para los TARV. Los inhibidores de esta enzima contienen versiones imperfectas de los nucletidos (trozos de material gentico) usados por la enzima transcriptasa reversa para convertir el ARN en ADN. Cuando la enzima transcriptasa reversa usa estos trozos imperfectos, el nuevo ADN no se puede producir correctamente. En consecuencia, el material gentico del VIH no se puede incorporar dentro del material gentico sano de la clula, evitando as que la clula produzca virus nuevos. Los inhibidores de la retrotrasncriptasa se caracterizan por tener carcter nucleosido que los ms usados en la actualidad son zidovudina (ZDV), lamivudina (3TC), estavudina (D4T), didanosina (DDI) (39) y otros de carcter no nucleosido como Efavirenz (EFV), Nevirapina (NVP) Efavirenz (39) se emplea en mayor medida en el tratamiento de la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) en personas que no han recibido tratamiento previo. Se prefiere un esquema con dos agentes nuclesidos inhibidores de la transcriptasa reversa en pacientes vrgenes en procesos antirretrovirales ya que de no ser as el virus puede presentar resistencia a los ARV por mutaciones(49). Los inhibidores de la integrasa no son tan utilizados como los inhibidores de la retrotranscriptasa pero podran ofrecer una gran esperanza, particularmente para aquellas personas VIH positivas que tienen un VIH que ha desarrollado resistencia a medicamentos que bloquean las otras dos enzimas principales del VIH: la transcriptasa reversa y la proteasa, los ms usados son Elvitegravir (EVG,) Raltegravir (RTG) (39). Los inhibidores de la proteasa se usan en su mayora con la integracin de los inhibidores de la retrotrascriptasa esto dependiendo del tipo de paciente y las caractersticas que presente el retrovirus , los ms utilizados son Saquinavir (SQV) Ritonavir (RTV) Indinavir (IDV) Nelfinavir (NFV) (39). Fuera de los inhibidoresexogenos de las enzimas vricas se aplican defensinas como agentes tpicos en mucosas expuestas que podran bloquear la entrada del VIH, ya que estos tienen la capacidad de adherirse a la envoltura viral, estos procesos son conocidos como profilaxis que en esencia son mtodos preventivos(40).

Eleccin y uso de las pruebas de deteccin de resistencias del VIH son las bases determinantes de los medicamentos y procedimientos que se le van a emplear a un paciente infecto (41) La heterogeneidad de las personas con el VHI que han fracasado en la terapia no permite establecer reglas absolutas de tratamiento, fuera de esto encontramos que son procedentitos costosos como el de rescate lo cual puede conllevar al incumplimiento del tratamiento lo que podra ocasionar mutaciones y resistencias de los virus a estos medicamentos (36).en un estudio realizado en diferentes regiones de Colombia con un total de 650 personas en tratamiento antirretroviral se obtuvieron ciertos resultados en donde el 82,1% de los virus fue resistente a uno o ms medicamentos, la frecuencia de resistencia fue mayor para la lamivudina (55,4%), la nevirapina (54,3%) y el efavirenz (52,6%), y ms baja para la estavudina (11,0%), el 45,1% fue resistente a la zidovudina. La resistencia a los inhibidores de proteasa oscil entre 30% y 38%. Se observ que la frecuencia de resistencia va en aumento para los inhibidores de la transcriptasa inversa, pero no para los inhibidores de proteasa (50) Existen pocos estudios que abordan la cuestin del intercambio de ART durante el primer ao de tratamiento, lo que representa una limitacin para las discusiones detalladas (36) la mayora nos habla en esencia de las dificultades que tiene los medicamentos con la adherencia (37,43). Estas inhibiciones enzimticas pueden acarrear problemas metablicos tanto en el nio como en la madre como complicaciones cardiovasculares, hiperlipidemia, insulinoresistencia, hipertensin arterial sistmica, sndrome de lipodistrofia, hiperlactatemia, todos estos cambios metablicos asociados deben de ser vigilados y controlados dentro del TARV (44, 48). Sin embargo la mayora de los ARV no presentan reacciones adversas (47).

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