MARTORELLA GESTIÓN DE CALIDAD 28conf13 57248

GESTIN DE CALIDAD EN SALUD MENTAL CENTRADA EN EL PACIENTE
Ana Mara Martorella Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil "Dr. Victorio Tetamanti". Buenos Aires. Argentina. amartor@intramed.net.ar Gestin de calidad, Salud mental, Complejidad de casustica, Grupos relacionados por diagnstico. RESUMEN: De acuerdo al reglamento interno, explicitado verbalmente, en el Servicio de Salud Mental de un hospital interzonal materno infantil, con respecto a la exclusin de asistencia de pacientes que presentaran diagnsticos compatibles con psicopatologas crnicas, motivo por el cual son derivados a APS; se decide la investigacin de este trabajo con el objeto de determinar decisiones adecuadas segn las normativas de gestin de calidad hospitalaria y de la complejidad del servicio de SM en un Hospital General de Agudos Materno Infantil, aplicando la metodologa del estudio de Grupos Relacionados por Diagnsticos. De los resultados de esta investigacin, se infiere que los casos de psicopatologa crnica (ej. Trastorno Generalizado del Desarrollo,), corresponden ser asistidos en dicho servicio debido a que se refiere a una mayor complejidad de la casustica (case-mix) acompaada de mayores costos. Su exclusin genera deambulacin de los pacientes por instituciones de APS y/u Obras Sociales que no dan respuesta a las necesidades reales de los casos, lo cual puede ser caratulado con la figura legal de abandono de persona. Consecuencia de ello, resultan las psicopatologas sociales (ej. adicciones, suicidios, violencia familiar y social, etc.); como as tambin aumento del gasto pblico y juicios por Mala Praxis.
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1.- INTRODUCCIN Y FUNDAMENTACIN De acuerdo al reglamento interno, explicitado verbalmente, observado en el Servicio de Salud Mental de un hospital interzonal materno infantil, con respecto a la exclusin de asistencia de pacientes que presentaran diagnsticos compatibles con psicopatologas crnicas, motivo por el cual son derivados a APS; se decide la investigacin de este trabajo con el objeto de determinar decisiones adecuadas segn las normativas de gestin de calidad hospitalaria y de la complejidad del servicio de SM en un Hospital General de Agudos Materno Infantil, aplicando la metodologa del estudio de Grupos Relacionados por Diagnsticos. De los resultados de esta investigacin, se infiere que los casos de psicopatologa crnica (ej. Trastorno Generalizado del Desarrollo, Trastorno de Dficit Atencional/Hiperkinesia, Trastorno Negativista Desafiante, psicosis infantil, etc.), corresponden ser asistidos en dicho servicio debido a que se refiere a una mayor complejidad de la casustica (case-mix) acompaada de mayores costos. Su exclusin genera la deambulacin de los pacientes por instituciones de APS y/u Obras Sociales que no dan respuesta a las necesidades reales de los casos, lo cual puede ser caratulado con la figura legal de abandono de persona. Consecuencia de ello, resultan las psicopatologas sociales (ej. adicciones, suicidios, violencia familiar y social, etc.); como as tambin aumento del gasto pblico y juicios por Mala Praxis. La instalacin de la Gestin Cnica implica al mismo tiempo y necesariamente, cambios en el modelo de Gestin de la Gerencial El nuevo paradigma se fundamenta en la responsabilidad social de asegurar un sistema sanitario de calidad, que solo es posible desde la fuerte participacin por derecho, de sus profesionales, tanto a nivel estratgico como operativo ya que son ellos a travs de sus decisiones y de lo que ofrecen, los determinantes fundamentales y finales de la calidad de la organizacin y del sistema. Los cambios en salud se producen bsicamente por modificaciones en la tecnologa o en el entorno. La presin en general viene desde afuera de la organizacin pero la fuerza para cambiar tiene que generarse desde adentro. Sabiendo tambin que somos partes del afuera. Si no se perciben los motivos no se cambia. Si no se est motivado tampoco. Los procesos de cambio parten de los valores, a partir del anlisis de lo que se debe cambiar ya sean los procesos y o los modelos de organizacin y gestin. La gestin del cambio es un movimiento cultural y se puede implementar a travs de la aplicacin de tcnicas organizativas y de gestin. El cambio no se impone, se construye a travs de la comunicacin y el aprendizaje compartido Todo se inicia a partir de la comunicacin. Los lenguajes, mensajes y canales son especficos y se disean a partir del cuadro de situacin La comunicacin tambin se planifica Se construye con el tiempo, desde las actitudes, aptitudes, el conocimiento, la humanizacin y la tica, revisando la organizacin, los procesos y las relaciones humanas. Se comienza construyendo una visin compartida. Herramientas de la Gestin Clnica. 1- La PLANIFICACION 2- La gestin de la INFORMACION y la COMUNICACION 3- La gestin de la CALIDAD 4- La EVALUACION DE LA TECNOLOGIA SANITARIA 5- La gestin por PROCESOS y la gestin por RESULTADOS 6- La gestin DE LOS GASTOS Y LOS COSTOS. 7-La gestin del PRODUCTO y los RECURSOS 8- Herramientas para El LIDERAZGO , la gestin de los PROBLEMAS , la NEGOCIACION y la gestin DEL CAMBIO
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ABORDAJE A LAS PERSPECTIVAS DE LA ORGANIZACIN Y DE LOS SERVICIOS. LA LA LA LA PRODUCCION Y LA CALIDAD PRESUPUESTARIA FORMACION Y EL APRENDIZAJE SATISFACCION DEL USUARIO EXTERNO E INTERNO
IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS Ha sido necesario identificar el problema a travs del Anlisis PROBES, recibiendo aportes de otras ciencias y disciplinas tales como la antropologa, sociologa, etc., con el objeto de identificar el problema focal y su eventual gobernabilidad. Se ha utilizado la metodologa diagnstica situacional del rbol de Problemas, muy til para solicitar apoyo econmico a organismos internacionales y para la elaboracin de proyectos institucionales y ministeriales. Mediante la aplicacin de esta metodologa, se determinaron las causas (objetivos) y efectos de los problemas planteados (lneas de trabajo o proceso planificador). Se han podido establecer las metas a partir de los indicadores, para desarrollar el presente proyecto a partir de la identificacin del problema que requieren de un plan operativo a llevarse a cabo con tiempos de espera, cuyos resultados sean medidos con una metodologa especificada a partir de la implementacin y seleccin de recursos materiales y humanos, justificables mediante los elementos aportados por el diagnstico situacional (motivos). La elaboracin de este proyecto ha requerido la utilizacin de pensamiento analtico basado en la experiencia, la capacitacin y los conocimientos necesarios para llevar a cabo la funcin de liderazgo y gestin; junto a la informacin recolectada de la observacin de funcionamiento del servicio y de la experiencia profesional personal. La Conduccin de este proyecto se funda en una planificacin, coordinacin, motivacin, control y evaluacin pertinentes a las necesidades del servicio y de la institucin dentro del marco legal, ministerial y de las normativas internacionales de categorizacin del ejercicio del oficio mdico en un contexto globalizado. As mismo, la funcin administrativa que le corresponde a la gestin se basa en la aplicacin de esas normas y leyes. Esta funcin institucional es ejercida en diferentes dimensiones interrelacionadas (estrategias econmico financieras, clnica, profesional, etc.), desde diferentes perspectivas (ej. Produccin y calidad, formacin-aprendizaje, e investigacin). La investigacin es una habilidad innata, con la que se viene equipados para permitirnos descubrir el mundo al que debemos adaptarnos, mediante la asimilacin en nuestros procesos de aprendizaje (Piaget, Teora Psicogentica). La cultura determina su desarrollo junto con los factores ambientales que la facilitarn ante los estados de necesidad (desequilibrio). La gestin clnica, comprendida como proceso de profundizacin de cambios organizativos y culturales, est marcada por la descentralizacin de decisiones tcnicas, administrativas, del gasto y de la produccin, cuyos responsables son los servicios hospitalarios. Entonces, el profesional sanitario debe involucrarse en el diseo organizativo (objetivo) lo cual procura incorporarlo como macro y micro gestor en un modelo mancomunado y articulado para evitar conflictos de intereses (ej. Grupos Balint). Es por eso que se propone una iniciativa de produccin de informacin que requiere una utilizacin adecuada de la misma (ej. Publicaciones cientficas, educacin mdica continua, mejor calidad de prestacin de servicio). Si el modelo de gobierno clnico propone una visin de objetivos institucionales, que acuerden con los objetivos del servicio, el mismo requiere de un proceso de confluencia de lgica asistencial y de gestin, que no se base en una estrategia economicista; que articule y equilibre la gestin de recursos, la produccin asistencial, la satisfaccin de la comunidad y los trabajadores, la responsabilidad el rol en la red poltica de la organizacin y del sistema de salud. El rol de liderazgo y gestin debe abrir y poner todos los temas a consideracin con la participacin de sus actores. El presente proyecto, se basa en la gestin del cambio tecnolgico y contextual, sometido a presiones externas y cambios internos del organismo. Para poner en prctica, este proyecto, se debe motivar a los actores a travs de acciones que le ofrezcan satisfaccin y gratificacin a partir de la creatividad (sublimacin del trabajo con el -314 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com
sufrimiento psquico) como recurso bsico en un ambiente regido por condiciones polticoeconmicas y condiciones de infraestructura reales, favoreciendo las relaciones interpersonales (grupos Balint) y el reconocimiento de los valores profesionales (ej. Eventos acadmicos, publicaciones cientficas, rol docente, pasantas nacionales e internacionales, etc.), que le permitan insertarse en la carrera institucional a travs de jerarquizaciones y lugar de prestigio acadmico y profesional. Estos procesos de cambio, que necesitan de herramientas y valores (contenidos actitudinales), se constituyen a travs de la comunicacin (cdigos) y el aprendizaje compartido (ej. Trabajo interdisciplinario, investigaciones clnicas, publicaciones cientficas grupales). Debemos entender que la comunicacin basada en cdigos se manifiesta a travs del lenguaje verbal, mensajes y canales especficos para cada cuadro de situacin, por lo cual tambin debe ser planificada. Para tal fin, el lder del proyecto debe poseer capacidades naturales y adquiridas que le permitan ser aceptado como gua, proponiendo actitudes participativas y masa crtica con objetivos comunes (ej. Investigaciones grupales y presentaciones en eventos cientfico acadmicos y publicaciones nacionales e internacionales). La Ley 17.623 de la Legislacin Nacional relacionada con el sistema de informacin estadstica y de vigilancia epidemiolgica, que requiere datos de consultas ambulatorias del primer nivel de atencin, volumen por edad y sexo, cobertura de salud, caractersticas de controles peditricos y obsttricos, produccin de cada servicio en formulario 10, basados en programas de Estado (recursos y servicios, morbilidad) con registro de datos fidedignos, completos, oportunos y comparables que brinden informacin accesible, continua, exacta, verificable, clara y comparable, para transformarlos en datos correctos. Los indicadores de salud (segn la OPS deben expresarse en nmeros enteros, razones, proporciones, tasas e ndices), facilitan la toma de decisiones y se los clasifica en 3 tipos: de estructura, de proceso y de resultados. De los indicadores que los hospitales deben proporcionar nos interesan para este proyecto: 1.- ndice de capacitacin 2.- porcentaje de presentismo 3.- porcentaje del crdito ejecutado (Partida 2) 4.- porcentaje de atencin de pacientes referenciados (Centros de APS) 5.- porcentaje de actividad de consultorio externo 6.- promedio en das de estada 7.- ndice de protocolizacin y/o normatizacin. Para el logro de la identificacin de problemas que permita establecer metas que a su vez requieran de un plan operativo, debemos profundizar en el conocimiento de las recomendaciones internacionales sobre la Educacin Mdica Continua en relacin a los contenidos conceptuales, procedimentales y actitudinales requeridos para alcanzar las competencias adecuadas para la clnica asistencial, tareas de investigacin clnica y bibliogrfica, y la docencia. No se deben descuidar los factores y condicionamientos que intervienen en el ambiente laboral que a su vez influencian el desarrollo y aplicacin de dichas competencias, las cuales son indispensables para garantizar la calidad de prestacin de servicio en el sistema sanitario centrado en el usuario (paciente). La WPA (Asociacin Mundial de Psiquiatra) y la WFME (Federacin Mundial de Enseanza de la Medicina), han colaborado para definir el Ncleo Curricular en Psiquiatra, a favor de la formacin de los futuros mdicos en la identificacin y tratamiento de las enfermedades y dishabilidades mentales. La WCME (Conferencia Mundial de Educacin Mdica), que tuvo lugar en Edimburgo en 1988, finaliz con una Declaracin donde se marcaron 12 principios. El Tercero llama a enfatizar en la currcula sobre la prevencin y promocin de la salud. La WFME instituy el Proyecto Global Curricular designando 6 reas en las que la promocin de la salud era totalmente argumentable: salud pblica, prctica general, pediatra, otorrinolaringologa, psiquiatra y neurologa, para lo que las especialidades deberan redefinir sus currculas enteras. El proyecto del ncleo curricular en Psiquiatra fue el foco del trabajo presidencial, cuando el diseo del ncleo curricular fue presentado a debate de participantes internacionales: acadmicos proveedores de servicios hacedores de polticas. En este foro internacional se dio especial relevancia a los requerimientos de la implementacin de cambios en la enseanza aprendizaje. De una mayor consideracin fue el Gobierno de la Escuela de Medicina: los cambios en la administracin, comit -414 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com
de construccin, asignacin de recursos y designacin de autoridades sin las cuales la reforma curricular en materias como Psiquiatra no seran posibles. En todas las regionales el panorama requiere que imperativamente la educacin mdica demanda una relacin muy cercana en el sistema de cuidado de la salud y el de la educacin en cada pas. Para lograr esa concordancia, todas las confederaciones regionales de la WCME se pusieron en contacto para unir los ministerios de educacin y salud, las escuelas mdicas y cuerpos profesionales. Se considera que el logro de estos objetivos requiere que la enseanza sea reconocida como una actividad importante en la escuela mdica. Por lo tanto los insumos financieros para la enseanza deben relacionarse con los del trabajo clnico si los docentes quieren ser retenidos. El personal docente debe tener inters en ensear y deben darse cuenta que requieren entrenamiento para su rol como docente. Los departamentos universitarios deben dar alta prioridad al entrenamiento docente, en la escuela mdica, por lo tanto ese personal debe tener tan buena experiencia en lo educativo como en lo clnico e investigativo. Debe tener un programa de desarrollo educativo, para transmitir a todos los docentes el entendimiento del proceso enseanza aprendizaje y actualizarlo regularmente. Los recursos educativos deben estar provistos de: recursos humanos educativos, literatura educativa, regulares trabajos y seminarios educativos. Los docentes del programa deben participar en el comit educativo en la escuela mdica que sea responsable de hacer el currculum como una unidad. De una investigacin realizada sobre la enseanza de la asignatura Psiquiatra en Universidades Pblicas Nacionales y otras extranjeras de reconocido nivel acadmico, a travs del anlisis de sus currculas, se obtuvieron datos relevantes acerca de los objetivos propuestos por estas instituciones acadmicas a travs de sus Departamentos de Psiquiatra preocupados por priorizar aspectos tales como el entrenamiento de profesionales lderes de la mayor excelencia clnica en relacin a sus conocimientos cientficos, sus destrezas y sus actitudes profesionales a ser aplicadas en su prctica contextualizada para el cuidado de la salud y la atencin en la enfermedad; la evaluacin de dichas adquisiciones en los egresados; el estmulo para las investigaciones educativas; la utilizacin de recursos tecnolgicos y de personal administrativo; estilos de aprendizaje de los estudiantes; intercambios estudiantiles; etc. Reconocen, adems, la imperiosa necesidad de comunicacin y compromiso de todos los agentes afectados a la tarea desde el Jefe de Departamento y sus Coordinadores junto al personal administrativo como as tambin los Directores Mdicos de las diferentes sedes, como son los Hospitales y las Clnicas Escuela. En todos los casos se evidencia la valoracin actual por el trabajo inter, multi y transdisciplinario. Se tiene en cuenta tambin la necesidad de realizar pasantas por Centros Especializados en diversas patologas comunitarias contextualizadas (adicciones, migraciones, comunidades aborgenes, etc.) an para el egresado que no se dedique exclusivamente a la especialidad Psiquitrica, lo cual se puede interpretar como aplicacin real de los postulados internacionales con respecto al tratamiento integral de la persona paciente. Ms que destacable es el objetivo propuesto basado en la adquisicin de competencias que favorezcan el cuidado de la salud adems del diagnstico y el tratamiento de las enfermedades. Este es otro de los puntos importantes e innovadores relacionados con el rol de la Psiquiatra en la prevencin, incluidos en las normas internacionales que establecen los objetivos de su enseanza. Al definir la Competencia es importante destacar que en cada definicin existen supuestos previos diferentes con los que cada autor opera, lo que provoca que el resultado conceptual sea distinto, y como expresara Le Boterf, el concepto de competencia actual posee un atractivo singular, la dificultad de definirlo crece con la necesidad de utilizarlo, de manera que como destaca este actor ms que un concepto operativo es un concepto en va de fabricacin. Conjunto estabilizado de saberes y saber-hacer, de conductas tipo, de procedimientos estndares, de tipo de razonamiento, que se pueden poner en prctica sin nuevo aprendizaje. (Montmollin, 1984). La capacidad individual para aprender actividades que requieran una planificacin, ejecucin y control autnomos. (Federacin alemana de empresarios de ingeniera, 1985). Capacidad de usar el conocimiento y las destrezas relacionadas con productos y procesos y, por consiguiente, de actuar eficazmente para alcanzar un objetivo. (Hayes, 1985). -514 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com
La aplicacin de las destrezas, conocimientos y actitudes a las tareas o combinaciones de tareas conforme a los niveles exigidos en condiciones operativas. (Prescott, 1985).
CLIMA LABORAL 1. Conjunto de caractersticas permanentes que describen una organizacin, la distinguen de otra e influyen en el comportamiento de las personas que la forman (Forehand y Gilmer, 1964). 2. Los efectos subjetivos, percibidos del sistema formal, el estilo informal de los administradores y de los otros factores ambientales importantes sobre actitudes, creencias, valores y motivacin de las personas que trabajan en una organizacin dada (Litwin y Stringer, 1968). 3. Representa las percepciones que el individuo tiene de la organizacin para la cual trabaja y la opinin que se haya formado en trminos de autonoma, estructuras, recompensas. (Dessler, 1979 y 1993). 4. Expresin de las percepciones que los trabajadores tienen respecto de sus experiencias y situacin individual en la institucin en que redesempean. 5. El comportamiento de los trabajadores no es slo resultante de los factores organizacionales, sino que depende, en buena medida, de sus actividades cotidianas e interacciones cotidianas, as como de un conjunto de experiencias que afectan su posicin y actuacin dentro de la organizacin. Es por ello que se recomienda incorporar el tema en la agenda de la gestin hospitalaria; construir herramientas metodolgicas para el abordaje del tema (ej. Grupos Balint); generar instancias para discutir acciones concretas para lograr ambientes adecuados de trabajo (ej. Grupos Balint). Estos grupos fueron creados por Balint luego de la Segunda Guerra Mundial, ante las necesidades planteadas con los familiares de soldados fallecidos o mutilados en la guerra. Balint fue analizado y discpulo de Ferenczi y como l, daba un lugar predominante a la contratransferencia. Si el contexto cambia, si la teora est permanentemente revisada a la luz de los observables clnicos, de las manifestaciones sintomticas, fsicas y psicolgicas de sus integrantes, de las transformaciones de la subjetividad, tambin el dispositivo adopta nuevas posibilidades de implementacin en momentos de catstrofes sociales como las que atraviesa nuestro pas en estos momentos. Las crisis econmicopolticas, el desempleo, lo imprevisto, el azar, la incertidumbre, producen sufrimiento psquico y por ende, son temas que surgen en estos grupos. Los coordinadores, psiclogos con formacin analtica y capacitados clnicamente para trabajar con el paradigma de la complejidad, ayudan a entender lo que sucede en el psiquismo, en las instituciones, en los vnculos, para destrabar obstculos perturbadores de la prctica y facilitar la integracin de Equipos de trabajo. Entre sus objetivos, se encuentra el poner en prctica una metodologa de trabajo interdisciplinario que procura satisfacer las necesidades actuales de los profesionales: Burnout; prevencin de la mala praxis; adecuacin a las nuevas propuestas laborales; dilemas de la biotica y de la tecnociencia. SALUD Y CALIDAD Trabajar en calidad consiste en disear , producir y servir un bien o servicio que sea til, lo ms econmico posible y siempre satisfactorio para el usuario. Ishikawa Hacer las cosas bien desde la primera vez, y de ese modo, evitar repeticiones. (Deming) La calidad en la Atencin de la Salud consiste en la apropiada ejecucin (de acuerdo a estndares) de intervenciones de probada seguridad, que son econmicamente accesibles a la poblacin en cuestin y que
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poseen la capacidad de producir un impacto positivo en la mortalidad, morbilidad y discapacidad (OMS) Nuevas circunstancias en el contexto mundial Fracaso de los modelos econmico-financieros vigentes Mayor inestabilidad social e incertidumbre Globalizacin del impacto de los desvos y fallas en los sistemas Calentamiento global y otros desquicios ambientales con alteracin evidente y progresiva de los ecosistemas Reaparicin de viejas enfermedades y epidemias y de nuevas patologas Aumento descontrolado y envejecimiento de la poblacin Aumento de la pobreza, la marginalidad, el desempleo, la violencia Aumento del poder de los grupos mafiosos y violentos. Dificultad para la articulacin de polticas a nivel regional y global. Entre las nuevas tendencias en la atencin mdica debemos hacer hincapi en la necesidad de focalizar las inversiones en los procesos preventivos, mientras que entre las nuevas tendencias en la atencin mdica se destacan: Impacto creciente de las nuevas tecnologas Fusin de instituciones Tercerizacin de los procesos Alianzas estratgicas - Redes Regionalizacin y mundializacin de las actividades Factores que inciden en la crisis actual del Sistema de Salud Ineficacia, baja productividad y/o indiferencia. Falta de transparencia en la gestin. Modelos obsoletos de relacin entre las instituciones, sus proveedores y sus usuarios. Obstculos burocrticos a nivel administrativo. Progresivo aumento de los costos de los insumos, las instalaciones y el equipamiento. FALTA DE PROCEDIMIENTOS Claros, simples y precisos Conocidos , comprendidos y aceptados Competentes y aplicables Crisis de valores. Atencin mdica y Calidad tica Equidad Eficiencia Solidaridad Universalidad
Producto Hospitalario Los procesos clnicos originan productos finales (consultas y egresos), resultantes de la combinacin de productos intermedios (estudios complementarios, etc.) y a los que se agregan los productos de los servicios generales (administracin, mantenimiento, etc.). Niveles decisionales 1. Nivel propietario: Misin y mbito de actuacin 2. Nivel estratgico: Objetivos y metas 3. Nivel operativo: Ejecucin, programacin, normas,
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procedimientos Consignas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Identificar Niveles gerenciales Definir la misin Definir el mbito de actuacin Definir el producto Definir objetivos Identificar clientes y proveedores Identificar posibilidades de integracin horizontal y vertical Diagramar posible matriz de crecimiento Identificar posibles medidas para el cambio organizacional
DESAFIOS EN CALIDAD Eficacia: Es la capacidad en el logro de los objetivos. Efectividad; Es la capacidad de definir objetivos adecuados a las necesidades internas y externas. Sostenibilidad a travs del tiempo. Eficiencia: Es la capacidad de lograr los objetivos minimizando el empleo de los recursos. Equidad: Combatir las diferencias de salud innecesarias, evitables y adems incorrectas e injustas. Es habitual cuando se habla de calidad en salud, diferenciar tres trminos, aunque constituyan aspectos complementarios de una misma realidad, esto es: calidad tcnica, como eficacia objetiva y depende del estado del arte de la prctica mdica (hacer lo correcto correctamente) calidad percibida, como aquella que percibe el usuario. Es subjetiva y suele estar influenciada por las condiciones socioeconmicas del usuario, as como por razones culturales y religiosas. calidad total, como conjunto de principios y actividades dirigidas a que toda la organizacin, desde la Direccin hasta el trabajador menos calificado, participe en el proceso de mejora continua de la calidad. Calidad Tcnica Comits de H Cl, Infecciones, farmacia, tica, etc. Auditora Interna Protocolizacin
Calidad Percibida Encuestas de Satisfaccin Gestin de Quejas y Reclamos Sealtica, recepcin, Informacin a familiares Presupuesto y costos Protocolos Medicina Basada en la evidencia GRD (Grupos Relacionados por Dignstico)
Gestin por Resultados Un Resultado se define como el efecto o impacto directo, intencionado o no, positivo y/o negativo de una intervencin, de un proyecto, de una poltica o de un programa. Elementos: Enfocarse en los resultados que se desean no en los insumos -. Establecer metas claras y concretas.
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Construir una cadena lgica que muestre los resultados deseados a diferentes niveles. Usar indicadores de monitoreo para mejorar la implementacin. Usar la evidencia de evaluaciones para mejorar la toma de decisiones.
Enfoque en: insumos; actividades realizadas; productos; resultados obtenidos. Instrumentos para la Gestin por Resultados 1. 2. 3. 4. Planificacin estratgica Una cadena lgica de resultados El seguimiento La evaluacin
Este conocimiento se usa para tomar decisiones e identificar buenas prcticas que mejoren las polticas y la gestin de las intervenciones/proyectos de manera de incrementar los beneficios a los usuarios y la efectividad de la asistencia sanitaria. GESTIN INTEGRAL DE CALIDAD
El enfoque sistmico El enfoque estratgico El liderazgo institucional ENFOQUE SISTMICO Estructura: Se refiere a todos los recursos humanos, materiales y financieros de la atencin mdica y de la forma en que se organizan. Procesos: Es la forma en que los elementos de la estructura interactan para la prestacin del servicio. Serie de actividades y acciones que de manera coordinada se realizan durante la prestacin de un servicio y dan contenido a la atencin. Resultados: Producto final del proceso. Impacto sobre la calidad. En cada caso definir indicadores vlidos y definir estndares aceptados para compararlos. 1. Procesos de realizacin: procesos relacionados con el usuario. 2. Procesos de la Alta Direccin: planificacin, provisin de recursos, revisin por la Direccin. 3. Procesos de soporte: formacin, mantenimiento. ENFOQUE ESTRATGICO Pone nfasis no slo en los aspectos gerenciales y de gestin interna del establecimiento sino que observa a la institucin, es decir, al sistema en estudio, dentro de su contexto histrico, cultural, socio poltico y econmico. La funcin de conduccin es el eje central y distintivo del enfoque estratgico. Analiza la institucin y su contexto Hace nfasis en la conduccin y el liderazgo transformador Admite la existencia de diversos cursos de accin frente a los problemas y la necesidad de la bsqueda de soluciones compartidas Importa el corto plazo tanto como el mediano y el largo plazo Destaca la estrategia de un sistema de informacin para la decisin -914 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com
Apoya la auto-evaluacin Destaca la capacitacin permanente Utiliza estndares, normas y protocolos de acuerdo a las prioridades y su evaluacin hasta alcanzar la excelencia deseada LIDERAZGO INSTITUCIONAL La conduccin del establecimiento es quien debe lograr la complementariedad de los recursos ejerciendo un liderazgo democrtico transformador Centrado en la capacidad de lograr transferir y compartir ese liderazgo a los distintos niveles de decisin del establecimiento (rol docente). El liderazgo democrtico es transformador de un equipo de trabajo que identifica necesidades y acciones posibles y acta de acuerdo a un compromiso institucional para la calidad. LOS CUATRO PRINCIPIOS DE GARANTIA DE CALIDAD La garanta de calidad se orienta a la satisfaccin de las necesidades y expectativas del paciente y la comunidad que sirve. La garanta de calidad se concentra en los sistemas y procesos de prestacin de servicios. La garanta de calidad utiliza informacin para analizar los procesos de prestacin de servicios. La garanta de calidad alienta un enfoque de trabajo en equipo para la solucin de problemas y mejora de la calidad. PRINCIPIOS DE LA CALIDAD Organizacin enfocada al usuario. Liderazgo. Compromiso del personal. Enfoque basado en procesos. Enfoque sistmico para la gestin. Mejora continua. Enfoque basado en informacin confiable para la toma de decisiones. Relaciones mutuamente beneficiosas con los proveedores. DECISIONES CENTRADAS EN EL PACIENTE. Las decisiones sobre una intervencin sanitaria deben estar guiadas por el juicio mdico, basado en el mejor conocimiento cientfico disponible, pero atendiendo siempre que sea posible a la voluntad expresada por el paciente y a sus preferencias explcitas sobre calidad de vida y los resultados esperables de las intervenciones. a. INFORMACIN DE CALIDAD CONTRASTADA RESPETANDO LA PLURALIDAD DE LAS FUENTES. b. RESPETO A LOS VALORES Y A LA AUTONOMIA DEL PACIENTE INFORMADO. c. RELACION MEDICO-PACIENTE BASADA EN EL RESPETO Y LA CONFIANZA MUTUA. d. FORMACIN Y ENTRENAMIENTO ESPECFICO EN HABILIDADES DE COMUNICACIN PARA PROFESIONALES. e. DEMOCRATIZACION FORMAL DE LAS DECISIONES SANITARIAS. f. RECONOCIMIENTO DE LAS ORGANIZACIONES DE PACIENTES COMO AGENTES DE LA POLTICA SANITARIA. g. MEJORA DEL CONOCIMIENTO QUE TIENEN LOS PACIENTES SOBRE SUS DERECHOS BSICOS. h. GARANTA DE CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS BSICOS DE LOS PACIENTES.
Concepto de Cliente: Es toda aquella persona o actividad que recibe y servicio o producto
Se dividen en: 1) Cliente Interno: es aquel que dentro de la empresa, recibe de otro u otros algn producto, documento, etc., que l debe seguir procesando o utilizando para alguna de sus tareas. 2) Cliente Externo: destinatario del proceso. 2.- MATERIAL Y MTODO DIAGNSTICO DE SITUACIN Con el objeto de promover la transformacin de la realidad micro y macro institucional y socioeconmicocultural, se propone la intervencin participativa de los profesionales que se desempean en la Sala de Coordinacin y Prevencin de Alteraciones Mentales Peditricas del HIEMI Mar del Plata, a travs de una planificacin estratgica contextualizada y dinmica, en cuyo proceso de desarrollo se reconozca el rol de los actores (profesionales, pacientes, etc.) y el conflicto de intereses establecido entre ellos. Para tal fin, se ha realizado el anlisis de debilidades y fortalezas de la gestin durante el ltimo decenio y del proyecto de trabajo, junto con el diagnstico situacional, el cual se ha explicitado a travs del cumplimiento de pasos y la construccin del rbol de problemas. A partir de esto, se proponen situaciones idealizadas que requieren la participacin de diferentes actores de al institucin hospitalaria y de los que se desempean en la Sala en cuestin, comprometidos con la tarea asistencial que nos convoca a tomar decisiones optimizadas y que favorezcan el desarrollo de bienestar psicofsico de los pacientes que all concurren. Antes de pasar al problema identificado, cabe definir a qu se refiere un problema: La distancia existente entre una situacin dada y una situacin deseada, considerada por alguien como ptima, constituye un problema. Ejemplos: Precariedad en la atencin de la salud en enfermos crnicos. De esta manera el problema est constituido por una dimensin objetiva (la referencia a la situacin dada) y una dimensin subjetiva (el patrn de deseabilidad establecido por el sujeto). Los problemas son siempre problemas para alguien. Por consiguiente, stos sern construidos de manera diferente por los distintos actores en el marco de la situacin particular de cada uno de ellos. Es decir, la configuracin de los problemas se encuentra en correlacin con la posicin que los actores ocupen en la realidad social. O mejor, con la com-posicin y dis-posicin de los actores en el espacio social. (Anbal Jorge Sotelo Maciel) En la elaboracin de la Planificacin de Estrategias situacionales se han identificado, explicitado y analizado el siguiente problema: Ausencia de atencin de casos que se estiman con diagnstico de psicopatologa crnica. Dicho estudio del problema, ha facilitado la construccin de situaciones objetivas deseadas. Cada Plan Operativo intervencionista propuesto, actuar sobre las causas identificadas. Este proceso dinmico se cumplir a travs de etapas abiertas y continuas con diferentes actividades que se pueden desarrollar en un mismo momento, pudiendo, as mismo, retomarlas en caso de necesidad, debido a las caractersticas cambiantes del contexto y los actores, por lo que se requiere de autoevaluaciones de desarrollo y sumatorias en forma permanente. El anlisis estratgico ha permitido la explicacin situacional de la sistematizacin reflexiva de las causas de cada problema, con el objeto de anticipar soluciones a tener en cuenta. Se han cumplido Etapas en este Anlisis Situacional: 1.- Obtencin de la informacin a travs de recoleccin de datos estadsticos (Departamento de Estadsticas del HIEMI- MdP), encuestas y entrevistas a pacientes y profesionales. De esta informacin se han detectado: -1114 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com
a) Los factores ms relevantes del entorno general y especfico (personal administrativo, profesionales de otras especialidades, etc.); b) Los factores de la sala en cuestin, sociodemogrficos y del entorno sanitario (origen geogrfico de los pacientes y sus caractersticas socioeconmicoculturales). La Metodologa de Georeferenciacin ha permitido determinar: a) caractersticas de demanda potencial; b) caractersticas sociodemogrficas de la poblacin potencial; b.1.- Estructura poblacional y grandes grupos de edad infantil y adolescente b.2.- Caracterizacin socio sanitaria de la poblacin usuaria. b.3.- Principales indicadores: morbimortalidad, principales causas. b.4.- Criterios de reducibilidad. Adems, el Anlisis de utilizacin de la Sala de Coordinacin y Prevencin de Alteraciones Mentales Peditricas del HIEMI Mar del Plata de la poblacin usuaria (demanda real) aporta: 1.- Indicadores reales de la utilizacin del servicio: Consulta ambulatoria Rendimiento Egresos y causas Morbilidad, recidivancia y causas Composicin por edad y sexo 2.- Caracterizacin de la oferta de la red (APS ofrece turnos a largo plazo para los casos egresados por edad o psicopatologas consideradas crnicas) 3.- Caracterizacin de la oferta del servicio Indicadores estadsticos globales de la utilizacin del servicio en el ltimo decenio. 4.- Sub registro por registro evolutivo en historia clnica paralela y prescripcin de recetas no informadas en la HC, que a su vez no est foliada ni protocolizada, por lo cual no se registran todos los datos significativos para el diagnstico de certeza ni para la evaluacin evolutiva. La deteccin de cada problema ha requerido un anlisis crtico exhaustivo, a partir de la evidencia de ausencia de continuidad de medidas efectivas, lo cual conduce a la fragmentacin del sistema sanitario. Mientrastanto, se han cumplido Etapas de Anlisis Interno: Men de oferta de prestaciones (ej. Relacin entre el nmero de consultas anuales y nmero de profesionales en funcin) Actividad y casustica (ej. Trabajo de investigacin clnica estadstica segn psicopatologas asistidas) Estructura organizativa y fsica (ej. Turnos otorgados para cada profesional y uso de consultorios, carga horaria para investigacin bibliogrfica y clnica) Gestin del desarrollo de los trabajadores de la salud (ej. Educacin mdica continua, trabajo interdisciplinarios, publicaciones, pasantas nacionales e internacionales, etc.) Sistema de informacin y comunicacin (ej. HC informatizada y/o protocolizada, uso de redes sociales informticas, etc.) Situacin econmico financiera (ej. Material ldico, tests, de librera, honorarios para conferencistas expertos on-line, etc.). Mecanismos de gestin econmica (ej. Arancelamiento de cursos, jornadas, conferencias etc. abiertos con participacin de expertos y por profesionales docentes de la Sala). Anlisis de costos, presupuesto (ej. Autofinanciacin a partir de arancelamiento de actividades docentes) Organizacin y funcionamiento de los servicios complementarios y/o en articulacin (ej. Departamento de Docencia e Investigacin). Gestin de Pacientes (ej. Turnos para entrevistas individuales, grupos de reflexin para padres, grupos de reflexin para adolescentes, etc.) Gestin de calidad Docencia e investigacin (ej. Cursos, conferencias, jornadas, etc. autogestivos; convenios de extensin universitaria nacionales e internacionales, ateneos internos y generales, -1214 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com
pasantas de pre y postgrado, coordinacin de Grupos Balint, trabajos de investigacin clnica y bibliogrfica, publicaciones en revistas cientficas, presentaciones en eventos acadmicos, etc.). Todo ello tendiente a promover la optimizacin del grado de satisfaccin de los usuarios (pacientes) y de los actores laborales (profesionales, administrativos, de enfermera, etc.). Al estudiar el problema detectado y las estrategias para su resolucin, se ha tenido en cuenta la situacin dada contextualizada y la distancia existente con la situacin deseada (ptima) (ej. La ausencia de atencin de psicopatologa considerada crnica, con inclusin de la composicin y disposicin de los actores en dicho espacio social). Se ha realizado el anlisis de las causas y resultados del problema. El problema estratgico surge, por lo tanto, de la resultante del diagnstico de los factores externos e internos o la combinacin de determinadas amenazas y oportunidades con las fortalezas y debilidades que resultan del anlisis estratgico, tanto del entorno como de la propia organizacin. Entre los factores externos se incluyen el nivel socioeconmicocultural, normativas ministeriales, factores demogrficos y geogrficos). Mientras tanto, los factores internos se refieren a la carga horaria de la funcin y las competencias de los profesionales, la infraestructura, etc. Aqu tambin se debe tener en cuenta la combinacin de amenazas y oportunidades. Entre las amenazas se pueden contar huelgas, sistema informtico ausente o insuficiente, medidas institucionales arbitrarias, privilegios personales, licencias por enfermedad, etc.; a la vez que entre las oportunidades se pueden enumerar el deseo de superacin profesional, oferta de becas profesionales para pasantas y/ o proyectos de investigacin, publicaciones cientficas, etc.). As, el problema estratgico ha podido ser analizado segn sus fortalezas y debilidades (metodologa de anlisis FODA) para construir acciones. Se ha seleccionado este problema teniendo en cuenta las siguientes prioridades: 1.- Calidad y cantidad de prestaciones a los pacientes 2.- Normativas internacionales de categorizacin de instituciones segn las competencias de los profesionales en formacin y capacitacin permanente. Estos anlisis deben ser liberados de influencias subjetivas para determinar grados de urgencia, gravedad y tendencias (ej. Modas diagnsticas y psicofarmacolgicas): Mtodo UxGxT, donde las tendencias hacen referencia a que quizs el problema hoy no es tan grave, pero si no se hace nada por resolverlo hoy la situacin se agravar de forma progresiva. Antes de desarrollar cada uno de los problemas considerados, es necesario establecer una terminologa comn para su clara comprensin. Problema: La distancia existente entre una situacin dada y una situacin deseada, considerada por alguien como ptima, constituye un problema. Ejemplo: Precariedad en la atencin de la salud en enfermos crnicos. De esta manera el problema est constituido por una dimensin objetiva (la referencia a la situacin dada) y una dimensin subjetiva (el patrn de deseabilidad establecido por el sujeto). Los problemas son siempre problemas para alguien. Por consiguiente, stos sern construidos de manera diferente por los distintos actores en el marco de la situacin particular de cada uno de ellos. Descriptor: Los descriptores son enunciados que hacen referencia a situaciones cotejables que manifiestan y corroboran la existencia del problema focal, especificando dimensiones del mismo. Variable: Concepto que representa un aspecto de la realidad analizada y que puede asumir distintos valores. En un sentido estricto, dicho concepto debe ser definido de manera tal que sea susceptible de medicin para establecer el valor que asume en un caso particular4. Ejemplo: desnutricin infantil. Cuando se lo expresa en trminos de problema es porque se considera que el valor con el que se presenta la variable no es el deseable. Hiptesis explicativa: Afirmacin conjetural sobre la relacin de causalidad existente entre dos o ms variables. Ejemplo: la dieta insuficiente e inadecuada en los hogares de extrema pobreza genera un incremento en los casos de desnutricin infantil severa.
El mapeo de cadenas causales. El propsito de esta fase es expandir las redes causales, incorporando nuevos problemas y relaciones, a efectos de ampliar el modelo explicativo. Reglas: son aquellas que determinan el marco de actuacin. Aquellas variables que condicionan el marco de actuacin, es decir, dan identidad al problema y definen el campo de lo posible. No se trata slo de normas, sino que adems de las reglas de derecho, deben tenerse en cuenta costumbre o reglas implcitas que, si bien no constituyen normativa, funcionan como reglas de hecho. Acumulaciones: dan cuenta de las capacidades y/o incapacidades. Aquellas variables que dan cuenta de las capacidades o incapacidades estructurales de produccin, que pueden ser tanto del sistema como de los actores que intervienen, etc.; tanto en el campo poltico, como en el econmico, social, etc. Flujos: son aquellas variables que reflejan hechos puntuales. Variables que enuncian hechos puntuales o coyunturales, que reflejan acciones o situaciones que, en principio, son transitorias y de hacerse permanentes devienen en in/capacidades estructurales transformndose en acumulaciones.
Medicin de la Produccin, la complejidad y el desempeo hospitalario a travs del sistema de los Grupos Relacionados por el Diagnstico A travs de la lectura del trabajo de Spadafora y Osa (2009), se puede comprender la importancia de la medicin del producto hospitalario, focalizado en este caso en la tarea de la Sala de Salud Mental, en relacin a la asistencia de casos con diagnstico considerado como psicopatologas crnicas. Para determinar la pertinencia de este tipo de atencin profesional en la nombrada Sala, se debe establecer con claridad si corresponde al grado de complejidad de la institucin hospitalaria dedicada a la salud materno infantil, HIEMI-MDP. Sin instrumentos de medicin de los resultados de una actividad, no es posible conocer los efectos de las decisiones que se toman y por ende tampoco puede existir un ejercicio real de responsabilidades sobre dichas decisiones. Es innegable la veracidad de esta afirmacin, por lo cual es muy importante la medicin y evaluacin (qu indicadores, qu mtodo, qu sistema de indicadores estn utilizando para medir y evaluar) de la produccin, la complejidad y el desempeo de los servicios y hospitales, que requieren de la utilizacin de instrumentos especficos existentes, ya probados, sistematizados y utilizados con gran xito en otros pases, para medir y evaluar variables tan sustantivas de la gestin en salud; esto es: la produccin, la complejidad y el desempeo hospitalario. Tradicionalmente se reconoce la complejidad de la medicin del resultado de las empresas proveedoras de servicios de cuidado de la salud. No slo por ser empresas de servicios, donde ya de por s es difcil la medicin de los resultados, sino tambin por la propia complejidad de las actividades que en ellas se desarrollan. El hospital, como organizacin (empresa) productora de servicios de salud, obtiene unos resultados por medio de los mltiples procesos que desarrolla como sistema abierto, dentro de otro sistema mayor que lo contiene; esto es como nodo de la red de servicios de cuidados de la salud de un determinado sistema de salud. Siguiendo el tradicional esquema de Donabedian, el sistema hospitalario puede describirse del siguiente modo:
Corriente de entrada Imputs 1. Paciente 2. Recursos de entrada Estructura: asistenciales. a) Recursos Humanos b) Infraestructura c) Recursos financieros del d) Informacin e) Normas a+b+c= Factores productivos 3. Contexto: social, poltico epidemiolgico
Actividades de la operatoria de atencin del paciente:
Corriente de salida Resultados
Procesos asistenciales y no
1. Output: Productos
Se combinan los recursos de entrada con la Tecnologa Organizacional:
2. Outcome: a) Calidad de vida y satisfaccin usuario b) Trminos econmicos: productividad y utilidades cultural, demogrfico y
1. Conocimientos 2. Tecnologa (arte)
(gobernabilidad),
econmico,
Tiempo
Una realidad poco comprensible de casi todos nuestros hospitales latinoamericanos, es que an tratndose de empresas de mxima complejidad, y con presupuestos tan elevados que inclusive pueden alcanzar la mitad de un presupuesto municipal, no hayan podido avanzar, como lo ha hecho el resto del mundo, hacia una definicin racional y homognea de su produccin. Definicin absolutamente necesaria para la realizacin de las siguientes actividades bsicas de gestin hospitalaria: Estructuracin de la oferta de servicios que brinda el hospital, componente bsico de la misin Aplicacin de la contabilidad analtica, para la obtencin de costos de produccin Medicin del desempeo (perfomance) de la organizacin, para el monitoreo de los valores presentes en la misin y las metas presentes en la planificacin y los compromisos de gestin Medicin del impacto de las actividades hospitalarias en trminos de calidad de vida de la poblacin asistida Para poder avanzar en este esquema bsico de gestin, la corriente de salida de todo sistema hospitalario puede caracterizarse de dos modos: 1) El output, esto es, el resultado en trminos de produccin: qu produce y cunto produce 2) El outcome, esto es el resultado en trminos de desempeo (perfomance) en relacin a su misin; para valorar el desempeo hospitalario es necesario analizar la incidencia de su actividad en relacin a: 1) La calidad de vida y la satisfaccin de los pacientes (evolucin clnico teraputica, respuesta teraputica en plazos por ej. 6 meses a 1 ao segn datos registrados en la HC. 2) El resultado econmico El resultado de su actividad puede abordarse desde tres perspectivas: 1) Perspectiva del paciente: el resultado propiamente dicho (outcome), tanto como -1514 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com
variacin del estado de salud en trminos de variacin de la calidad de vida, como satisfaccin de las expectativas del paciente. Es la utilidad social. 2) Perspectiva de los procesos hospitalarios: la definicin de la produccin final (output) como resultado de las distintas actividades ejecutadas por la organizacin, tanto en la atencin de los pacientes como en los procesos de docencia e investigacin. El producto hospitalario, tanto desde el punto de vista clnico como administrativo. 3) Perspectiva econmica: el resultado econmico o utilidad. Tradicionalmente el nico instrumento que se utiliza en los hospitales para la valoracin del outcome es la encuesta de satisfaccin. Adems, en los hospitales latinoamericanos, salvo excepciones, tampoco est muy difundida la prctica de conocer la satisfaccin por la calidad percibida de la atencin. Los instrumentos que intentan medir la variacin en la calidad de vida de los pacientes estn mucho menos difundidos. Perspectiva de los procesos asistenciales Respecto de la medicin de la produccin hospitalaria desde la perspectiva de los procesos asistenciales que en los hospitales se realizan, tradicionalmente esta medicin se ha realizado a travs de sistemas de clasificacin de pacientes (SCP), desarrollados esencialmente sobre la base de: El tipo de asistencia (ambulatoria o en internacin) La gravedad o severidad de las enfermedades La definicin de los diagnsticos y tratamientos Las diversas metodologas para clasificar pacientes hospitalizados (producto hospitalario) se diferencian segn el inters que subyace en dicha clasificacin: 1) Clasificaciones clnicas puras 2) Clasificaciones clnico-administrativas Las clasificaciones clnicas puras han tenido una evolucin histrica similar en todo el mundo y resultan apropiadas para las necesidades de comunicacin en las diversas disciplinas de la salud. Sin embargo, las clasificaciones clnico-administrativas han tenido una evolucin muy dispar en el mundo. Esto es, en nuestro medio, en ciertas circunstancias suele afirmarse que para la empresa multiproducto hospitalaria cada paciente asistido se convierte en un producto diferente, realizndose una mxima desagregacin del producto al separarse cuidadosamente peras de manzanas. La verdad es que, ni todos los pacientes hospitalizados son iguales, ni todos son totalmente diferentes. Por ello, en el mundo se ha desarrollado y perfeccionado una metodologa clnicoadministrativa que permite medir la produccin de todos los hospitales por medio de la definicin de unos 1.000 productos homogneos tanto desde el punto de vista clnico como del consumo de recursos. Metodologa denominada Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD), que, sobre la base de unos pocos datos presentes en todas las historias clnicas de los pacientes (esencialmente diagnsticos, procedimientos y das de estada) permite aplicar una serie de indicadores que reflejan adecuadamente la produccin, la complejidad y la eficiencia de la organizacin. En el caso de los pacientes que se atienden en la Sala de Salud Mental, surge la necesidad de reflexin sobre la consideracin del egreso frente a los diagnsticos con los que habitualmente se enfrenta la tarea profesional: ej. las neurosis infantiles que tienen un comportamiento evolutivo diferente a los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) y el Trastorno Negativista Desafiante (ambos de evolucin crnica); y de los Intentos de Suicidio (episodio agudo relacionado con el acting a partir de algn diagnstico psicopatolgico previo que va desde la psicosis hasta la neurosis histrica manaco depresiva, por ejemplo), a su vez distinto del Trastorno por Estrs Postraumtico derivado de un accidente, una patologa orgnica aguda o crnica que ha requerido tratamientos y metodologa diagnstica complementaria cruenta, o por abuso y negligencia infantil, que adems de tener curso evolutivo prolongado con recidivancia peridica de sntomas, tambin resultan ser judicializados. -1614 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com
Volviendo a los aportes del trabajo de Spadafora, este mtodo proporciona a la produccin hospitalaria la especificidad y homogeneidad necesarias para la interoperabilidad (disponer de informacin compartida), permitiendo de este modo separar las peras de las manzanas y poder as comparar, como es debido, las peras de diversas producciones entre s, y las manzanas de diversas producciones entre s. El mtodo de los GRD (Grupos Relacionados por Diagnsticos), desde el punto de vista estadstico, cumple con el principio de parsimonia. Un sistema parsimonioso es un sistema eficiente, donde con el menor nmero de datos se obtiene el mximo de informacin. El sistema de los GRD resulta crucial para la administracin de los hospitales por cuanto permite elaborar indicadores que vinculan la produccin hospitalaria con la eficiencia en la utilizacin de los recursos y la calidad de la atencin. Con lo cual es posible analizar conjuntamente las perspectivas comprendidas en el output y el outcome de los hospitales. Es por ello que resulta altamente sorprendente que a pesar de que en el mundo est ampliamente difundida y probado el mtodo de los Grupos Relacionados por el Diagnstico, la mayora de los hospitales latinoamericanos no lo utilizan, lo cual impide comparar adecuadamente la productividad y el desempeo hospitalario, no slo con otros hospitales sino con el mismo hospital a lo largo del tiempo. Mxime cuando para su implementacin slo se requiere de voluntad poltica. En sntesis, cuando en el anlisis del desempeo de diversos hospitales se pretende seleccionar algunas variables (por ejemplo eficacia, eficiencia y calidad) y utilizar indicadores que permitan su valoracin (por ejemplo indicadores que incluyan das de estada, complicaciones, mortalidad y costos), si no se produce la medicin sobre productos homogneos, se estara cayendo en un error grotesco (comparar peras con manzanas). En consecuencia, desde la perspectiva de los procesos, slo cuando se trata de un producto hospitalario homogneo, es posible calificarlo: 1) Cuantitativamente: nmero de prestaciones de cada uno de esos productos homogneos 2) Cualitativamente: eficacia, eficiencia y calidad de esos productos Evolucin de los Sistemas de Clasificacin de Pacientes Resulta interesante, para la problemtica planteada en relacin a los casos con diagnsticos considerados de psicopatologa crnica, los aportes que Spadofora propone en los siguientes prrafos. Desde un comienzo de la sistematizacin de la gestin clnica se advirti la necesidad de establecer Sistemas de Clasificacin de Pacientes (SCP) con cuatro objetivos fundamentales: 1) Realizar diagnsticos de situacin sanitaria 2) Organizar la actividad de las organizaciones proveedoras de servicios de salud 3) Prever la utilizacin de los recursos y consiguientemente su provisin 4) Contribuir a la valoracin de la produccin, la complejidad y el desempeo de las organizaciones sanitarias Un gran avance en los sistemas de clasificacin de pacientes fue la incorporacin de los siguientes instrumentos: 1) La clasificacin internacional de las enfermedades 2) La clasificacin de las prestaciones o procedimientos 3) La clasificacin de los pacientes segn la gravedad o severidad de los mismos Aunque la evolucin de la codificacin de diagnsticos y procedimientos surgi esencialmente para optimizar la gestin clnica desde la perspectiva de la informacin estadstica epidemiolgica, rpidamente se visualiz su importancia desde la perspectiva de obtener informacin estratgica para la gestin y el financiamiento de los hospitales y otros centros de atencin de la salud.
Otros SCP intentan agrupar los pacientes segn la gravedad o severidad de los mismos: Disease Staging (DS) Severity Index (SI) Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) Criterios ASA (American Society of Anesthesiologist) Anestsico-Quirrgicos
Sin embargo, a pesar de la evolucin de los SCP, persista la dificultad de conformar grupos homogneos de enfermos. Para superar esta dificultad, operativamente se produjo un gran esfuerzo en vincular las dos variables: 1) Homogeneidad clnica, esto es la similitud de las caractersticas clnicas, esencialmente determinado por episodios iguales o diagnsticos iguales tanto de la patologa de base que determin el episodio agudo, como de las comorbilidades (enfermedades previas) y complicaciones 2) Homogeneidad en el proceso de cuidados y consecuente homogeneidad en el consumo de recursos de los pacientes de una misma clase. Obviamente con el objetivo de establecer los costos de atencin de estos grupos. Surgieron de este modo diversos tipos de SCP de carcter clnico-administrativo, que tienen como componente comn el uso generalizado (en todos los hospitales) de informacin que rutinariamente es registrada en los hospitales, denominada Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD; mejor Conjunto Mnimo de Datos Bsicos -CMDB-), la transformacin de esos datos en cdigos alfanumricos, su almacenamiento en una base de datos y su lectura y procesamiento a travs de un software especfico, lo cual permite obtener informacin de la produccin, la complejidad y el desempeo de los hospitales. Dos fueron los desarrollos ms destacados, de un sistema de clasificacin de pacientes (SCP) de carcter clnico-administrativo con base en el CMDB: 1) El sistema denominado Patient Management Categories 2) El sistema de los Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD) Diagnosis Related Group (DRGs), desarrollado en la Universidad de Yale, cuya aplicacin se extendi al mundo y que ser descrito ampliamente en este captulo. Actualmente son unos 1.000 GRD. El Conjunto Mnimo de Datos Bsicos o CMDB es la informacin imprescindible que mnimamente debe contener la epicrisis o informe de hospitalizacin. En Espaa, Francia e Italia, todos los hospitales, pblicos y privados, tienen la obligacin de informar a la autoridad ministerial, el CMDB de sus egresos. La epicrisis o informe de hospitalizacin, al contener el CMDB, tiene tres funciones clave: 1) Servir de informe de alta, para ser entregado al paciente o a sus familiares. 2) Servir de fiel resumen de la HHCC, para poder ser consultado por cualquier profesional, con fines asistenciales. 3) Servir de fuente de datos para: a) Informacin epidemiolgica b) Informacin acerca de la productividad, la complejidad y el desempeo de los hospitales, una vez codificados los diagnsticos y los procedimientos, su agrupacin en DRGs y la obtencin de indicadores. Es decir que la HC posee funciones valiossimas para la autoevaluacin de la produccin segn sea de asistencia de psicopatologa aguda o crnica. Grupos Relacionados por el Diagnstico Origen y evolucin Los Diagnosis Related Groups (DRGs), tambin aplicables a la Sala de Salud Mental, los ms conocidos y difundidos SCP modernos, fueron desarrollados por Robert Barclay Fetter y John Deveraux Thompson, en la Universidad de Yale (Connecticut, USA) en 1968, para clasificar y agrupar pacientes internados con enfermedades agudas, con homogeneidad clnica (igual -1814 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com
diagnstico, complicaciones y comorbilidades) y de consumo de recursos, con el objeto de evaluar la calidad y facilitar la gestin clnica. La metodologa de Fetter y Thompson se bas en el anlisis estadstico de casos y el juicio mdico, aplicado sobre tres variables clave de cada paciente egresado: 1) Los diagnsticos realizados 2) Los procedimientos diagnstico-teraputicos aplicados 3) Los das de estancia Fetter y Thompson aplicaron, a la base de datos de informacin de los egresos hospitalarios de un grupo de hospitales de atencin de pacientes agudos, una tcnica automatizada de anlisis multivariable, que produce una sucesiva subdivisin de la muestra en grupos dicotmicos excluyentes, segn la relacin de diversas variables independientes presentes en la muestra a investigar (esencialmente diagnsticos y procedimientos), con la variable dependiente das de estancia de los pacientes, a fin de identificar las caractersticas de aquellos pacientes (tipos de casos) que tuvieran un patrn similar de das de estancia. Los DRGs es el SCP de tipo clnico administrativo, ms profusamente validado en el mundo. La difusin en Europa se inici en la dcada de 1981/1990, inicialmente como medio de identificar la actividad hospitalaria y constituir un lenguaje comn entre profesionales y gestores, para fijar objetivos y monitorizarlos. Previo al desarrollo del sistema de DRGs, los administradores de la mayora de los hospitales han intentado frecuentemente justificar la necesidad de mayores recursos econmicos alegando que sus respectivos hospitales trataban a un conjunto de pacientes ms complejos. El argumento habitual era que los pacientes tratados por ese hospital estaban ms enfermos, lo cual determinaba un conjunto de pacientes ms complejo, esto es, una mayor complejidad de la casustica (case mix) que consecuentemente se acompaaba de mayores costos. Sin embargo, dichos administradores no podan, previo al desarrollo del sistema de los DRGs, defender sus palabras con hechos por cuanto el concepto de complejidad de la casustica no tena una definicin precisa ni un sistema eficiente (segn el principio de parsimonia: con el mnimo de datos obtener el mximo de informacin). El desarrollo de los GRDs proporcion el primer sistema operativo para poder definir y medir la complejidad del case mix de un hospital y un sistema parsimonioso para definir y medir el desempeo hospitalario. Desde una perspectiva macrosanitaria, la utilidad ms reciente de medir la casustica por mecanismos del tipo de los DRGs, es la asignacin de recursos a los hospitales, actualmente en curso en diferentes administraciones (Italia, Espaa y Francia). Ninguno de los diversos sistemas propuestos ha alcanzado una aceptacin total como sistema de medida del producto hospitalario, debido a diversos factores. En primer lugar, la dificultad de agrupar un producto excesivamente heterogneo, ya que la atencin ambulatoria puede ir desde cuidados bsicos primarios, como promocin de la salud, prevencin, trmites administrativos (ej. resmenes de HC para certificados de discapacidad o para los Tribunales Judiciales), hasta cuidados muy especficos con utilizacin de alta tecnologa. Desde el punto de vista de la enfermedad, puede ser aguda, crnica o incluso no existir ningn proceso patolgico (ej. problemtica sociocultural). Adems, la unidad de anlisis no es tan clara como en la hospitalizacin. Aqu podra ser, cada contacto o cada visita, todos los servicios asociados a una consulta o todos los contactos de una misma especialidad durante un perodo de tiempo. El sistema ms utilizado pacientes crnicos es el Resource Utilization Groups (RUGs), que ya evoluciona por su tercera versin (del ao 2004). El RUGs define 44 grupos con consumo homogneo de recursos, incluidos en 7 categoras clnicas:
1) Rehabilitacin especial. 2) Servicios extensivos 3) 4) 5) 6) 7) Cuidados especiales Complejidad clnica Deterioro cognitivo Problemas de comportamiento Funciones fsicas reducidas
Construccin de los DRGs En la construccin de los DRGs, para enfrentar el desafo de agrupar pacientes clnicamente similares (similar edad, igual diagnstico de base, similares condiciones de salud previas y similares complicaciones) con similares consumos de recursos, se ensayaron diversas estrategias. Inicialmente se utiliz un enfoque normativo o terico en el que los mdicos definan los DRGs a partir de las caractersticas de los pacientes que consideraban importantes para la intensidad del consumo de recursos. En estas definiciones se incluan un gran nmero de especificaciones para las cuales ocurra informacin que no siempre se hallaba disponible en los hospitales. Si toda la gama de pacientes se hubiera clasificado de este modo, se hubieran obtenidos miles de DRGs, por lo que se hizo evidente que el procedimiento deba fundarse en la experiencia de los hospitales (ser ms emprico). Sin embargo, pronto tambin se descubri que slo los datos del hospital no bastaban. Se requera entonces, en un mismo proceso, examinar los datos estadsticos histricos del hospital asociado al juicio revisor mdico para que el resultado sea coherente. Se concluy entonces que las caractersticas bsicas del esquema de clasificacin de pacientes por DRGs, para cualquiera que quisiera desarrollar un sistema del tipo, deberan ser: Utilizacin de la informacin recopilada de forma habitual por el hospital. Llegar a un nmero manejable de DRGs que englobara a todos los pacientes en internacin: unos cientos. Cada DRG debera contener pacientes que fueran similares desde el punto de vista clnico (edad semejante, igual diagnstico de base y similares comorbilidades y complicaciones). Cada DRG debera contener pacientes con un patrn similar de consumo de recursos (ej. psicofrmacos). Proceso de construccin de los DRGs El proceso de construccin de los DRGs, para todas sus variedades de agrupacin, que en la actualidad son seis, consta esencialmente de dos fases: 1) Establecer los diagnsticos y procedimientos realizados a lo largo de la intervencin profesional y agruparlos por Categoras Diagnsticas Mayores (CDM) definidas sobre la base de los sistemas antomo funcionales. 2) Agrupar los casos que tienen homogeneidad clnica y consumo semejante de recursos siguiendo algoritmos de homogeneizacin. Tanto la agrupacin en CDM como la posterior agrupacin por homogeneidad clnica, se realiza a travs de un software denominado agrupador. Finalmente es importante remarcar que en el sistema de GRDs como en todo sistema de informacin se produce el fenmeno garbage in, garbage out (basura entra, basura sale). Si la calidad de los datos no es buena, tampoco lo ser la informacin. En ese sentido se tornan crticas dos situaciones: 1) Que los mdicos registren todos los diagnsticos y todos los procedimientos que se le realizan a los pacientes. 2) Que se realice una buena codificacin del CMDB. Algoritmo de edad El algoritmo de edad se utiliza solamente para definir algunos DRGs. Esto es: en algunos casos, se vuelven a dividir las anteriores subclases segn la edad del paciente. Para esos casos se consideran pacientes peditricos a los pacientes de 17 (15 aos para HIEMI MDP) aos o menos.
Para la correcta secuencia de los algoritmos, es necesario definir claramente: 1) El diagnstico principal (ej. psiquitrico, neurolgico, endcrino, etc.) 2) Los diagnsticos secundarios: comorbilidades y complicaciones (ej. hipotiroidismo secundario a tratamiento estabilizador de membrana, diabetes secundaria a neurolpticos atpicos, sndrome metablico). 3) Los procedimientos (ej. Tratamiento psicofarmacolgico, anlisis de laboratorio, IC neurolgica, etc.) Es importante tener presente que al ser el diagnstico principal la puerta de entrada a las CDM y por ende el primer paso de agrupacin por GRD, es crucial asegurarse su clara definicin y comprensin por parte del cuerpo mdico. El diagnstico principal es la condicin que una vez finalizado el proceso de hospitalizacin, se considera como la causa responsable del ingreso al hospital. Consumo de recursos de cada DRGs La importancia de la clasificacin de pacientes por DRGs se basa en el hecho que cada GRD, al poseer una homogeneidad en el consumo de recursos (proporcional a la complejidad tcnica que ha requerido el diagnstico y tratamiento de ese DRG), permite la separacin de peras de manzanas y de este modo se facilita la comparacin entre productos hospitalarios homogneos, sea entre diversos hospitales como con el propio hospital a lo largo del tiempo. En los pases donde no existen estudios de costos por caso, el PR de cada GRD calculado en Estados Unidos puede ser utilizado sea para el costeo como en la determinacin de la complejidad de la casustica. Aunque los pesos relativos por GRD podran variar de un entorno (pas) a otro, al tratarse de una estimacin relativa del costo de tratamiento de cada tipo de paciente, cabe esperar que los ms costosos en EEUU lo sean tambin en entornos de similar desarrollo, y viceversa, los menos costosos lo sean tambin en los dos mbitos. Entonces, surge el interrogante de establecer el servicio o institucin o nivel de asistencia de casos que presentan psicopatologa crnica. De acuerdo al prrafo anterior, corresponde realizar una investigacin de complejidad sobre el peso relativo, para hallar la respuesta. Casustica o Case Mix Diferencias conceptuales acerca de la casustica Se denomina casustica o case-mix (complejidad de la casustica o complejidad del casemix) de un hospital, a los distintos tipos de pacientes tratados por dicho hospital. La diversidad de pacientes asistidos en los hospitales est dada por: 1) La gravedad de la enfermedad 2) El pronstico 3) La dificultad en el tratamiento 4) La necesidad de actuacin mdica 5) El consumo de recursos El concepto de complejidad de la casustica parece muy sencillo a primera vista. Sin embargo, existen dos visiones muy distintas del mismo concepto: 1) Visin clnica: la de los profesionales que asisten a los pacientes, particularmente los mdicos 2) Visin administrativa: la de los directivos de hospitales y los responsables de la administracin sanitaria Cuando los mdicos utilizan el concepto complejidad de la casustica, se estn refiriendo a uno o a varios aspectos de la complejidad clnica, con lo cual una mayor complejidad del case mix significa una mayor gravedad de la enfermedad, mayor dificultad de tratamiento, peor pronstico o una mayor necesidad de actuacin asistencial. Por otra parte, cuando los directivos de hospitales y los responsables de la administracin sanitaria utilizan el concepto de complejidad del case mix lo hacen para indicar cuales -2114 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com
pacientes precisan de ms recursos y por ende aumentan los costos de los hospitales. Es el caso de los pacientes que presentan diagnstico compatible con psicopatologas crnicas, quienes requieren un control peridico de sus funciones hemodinmicas y sistmicas a travs de estudios complementarios de laboratorio, como as tambin IC con especialistas tales como Neurlogos (ej. Comorbilidad de SNC), Endocrinlogos (ej. Comorbilidad con patologa endcrina o secundaria por efectos adversos de los tratamientos psicofarmacolgicos, etc.), con lo cual se realizarn mayor nmero de estudios complementarios especficos (ej. EEG, TAC de cerebro, ecografa de tiroides, etc.). Sin olvidar la necesidad de evaluaciones psicomtricas realizadas por especialistas en Neurologa del Desarrollo, y tratamientos complementarios que favorezcan el desarrollo de capacidades y habilidades deficitarias (ej. Fonoaudiologa, Terapia Ocupacional). Desde el punto de vista de los DRGs, una casustica ms compleja significa que el hospital trata pacientes que precisan ms recursos, por cuanto la finalidad de los DRGs es precisamente relacionar la casustica con el consumo de recursos y por ende con los costos asociados incurridos por el hospital. Por lo tanto si se acepta la atencin de pacientes que presentan diagnstico compatible con psicopatologa crnica, esto requerir el uso de recursos que permitan la tarea ambulatoria (ej. Profesionales Psiclogos, Mdicos Especialistas en Psiquiatra Infanto Juvenil, personal administrativo, infraestructura adecuada). Mientras que, los casos que presenten diagnstico de psicopatologas agudas (ej. Excitacin psicomotrz, intento de suicidio, episodios delirantes, ataques de pnico, TEPT, etc.) requerirn recursos de internacin de diferente grado de complejidad (profesionales Mdicos Peditras y Psiquitras Infanto Juveniles, personal de enfermera especializado en problemticas psiquitricas, infraestructura adecuada para evitar que el paciente se dae a s mismo o a terceros, etc.).
Complejidad de la casustica La gran ventaja de los DRGs es la de no slo establecer la complejidad de la casustica de un hospital, sino adems posibilitar la relacin de la casustica de dicho hospital con los costos asociados a dicha casustica. Y por ende con la demanda de recursos que verdaderamente debiera corresponder al centro en cuestin. Una casustica ms compleja, desde el punto de vista de los DRGs, significa que el hospital trata pacientes que precisan de ms recursos hospitalarios, pero no necesariamente que el hospital trata pacientes con enfermedades ms graves, con mayor dificultad en el tratamiento o de peor pronstico. Nunca es poco insistir en el hecho de que, como en cualquier sistema de informacin, el case-mix obtenido a partir de los grupos relacionados por el diagnstico depende directamente del exhaustivo registro que efecten los profesionales en la correspondiente HHCC, acerca de todos los diagnsticos (principales y secundarios) y todos los procedimientos (diagnsticos y de tratamiento) que realizan a los pacientes que asisten. Obviamente luego se requiere la correcta codificacin de dichos diagnsticos y procedimientos. En la Sala de Salud Mental se atienden pacientes que requieren estudios complementarios de laboratorio completos sumados a controles de funcin endcrina, heptica, hemodinmica, y de todos los sistemas, previos a la eventual indicacin psicofarmacolgica como durante el seguimiento para supervisar los probables efectos adversos. As mismo, se solicitan IC con diferentes especialidades: Gentica, Neurologa, Endocrinologa, etc.; y se comparte a los pacientes con otros Servicios: Servicio Social, Fonoaudiologa, Terapia Ocuapcional, etc. Todo esto fundamenta an ms la necesidad del Trabajo Inter y Transdisciplinario. Case-mix y unidades de produccin de hospitalizacin Los DRGs pueden ser utilizados muy apropiadamente para la medicin de la actividad de los hospitales en internacin, a partir de una sencilla metodologa que genera las denominadas altas estandarizadas Unidades de Produccin de Hospitalizacin (UPH). Se trata de estandarizar los egresos hospitalarios multiplicando el nmero de estos por el peso relativo de cada GRD en que se agrupan. Con ello se obtendr el nmero de altas corregido por la complejidad clnica que conforman las UPH. Segn esto, se deben tener en cuenta las -2214 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com
remisiones en los casos de psicopatologas infanto juveniles y la edad del paciente cuando supere los 15 aos de vida. La medida estandarizada de la produccin hospitalaria por medio de los DRGs es de suma utilidad en: Gestin hospitalaria Produccin de informacin hospitalaria Comparacin entre hospitales, servicios y profesionales de la salud Financiamiento de la actividad asistencial Vigilancia epidemiolgica Planificacin estratgica Evaluacin de la calidad asistencial Gestin del cambio cultural (ej. Violencia familiar, educacin sexual, etc.) Construir un lenguaje comn entre profesionales y gestores Investigacin y docencia DRGs y medicin del desempeo hospitalario Utilidad de los indicadores de desempeo hospitalario Los indicadores de desempeo hospitalario son de enorme utilidad para valorar la gestin clnica de los pacientes asistidos en los hospitales y se utilizan en la actualidad en todos los pases donde se mide la produccin hospitalaria por DRGs. Resultan particularmente tiles para dar respuesta a la habitual preocupacin de los jefes de servicio y directivos de los hospitales, quienes sealan que sus centros asisten pacientes de una gran complejidad y no son tenidos en cuenta equitativamente a la hora de establecerse los respectivos presupuestos. Los indicadores de desempeo hospitalario son tiles en estos casos, por cuanto definen y vinculan las dos variables contenidas en la EM: a) La complejidad de los casos que son tratados en los diversos centros b) La eficiencia en el funcionamiento de dichos centros En la utilizacin de estos indicadores se deben considerar cuatro realidades clave: 1) Los indicadores de desempeo hospitalario no hacen referencia a la gestin econmica, slo hacen referencia a la gestin clnica. Se trata de indicadores de la eficiencia clnica pero no de la eficiencia global en trminos de costos finales por producto de igual calidad. Realizar procesos clnicos eficaces contribuye en gran parte a la eficiencia global de un centro de salud. Sin embargo, la eficiencia final depende en gran parte de la gestin econmico financiera de dicho centro. La eficiencia clnica depende de las competencias basadas en contenidos conceptuales, procedimentales y actitudinales. 2) Los indicadores de desempeo hospitalario son slo un instrumento que contribuye sustantivamente a la evaluacin de la gestin de un centro sanitario. No se gestiona mirando solamente indicadores y nmeros, aunque estos sean indispensables para monitorear y explicar los procesos y resultados involucrados en una determinada gestin. Los indicadores de desempeo hospitalario son muy tiles para mostrar el cuadro de situacin, sin embargo la verdadera tarea del gerente es indagar y explicar que hay detrs de ese cuadro. 3) Los indicadores de desempeo deben ser utilizados como instrumento de informacin para mejorar la eficiencia y la calidad de la atencin y no como elemento de persecucin. Si no se explica a los mdicos y se los involucra en la utilizacin de ellas, no es posible avanzar en comparacin alguna entre hospitales. 4) Para la utilizacin de los indicadores de desempeo basados en GRD es necesario que exista un conjunto de hospitales de referencia, que utilizan la misma metodologa de valoracin del desempeo, cuyos indicadores oficien de estndar (norma). Mucho mejor es que el conjunto de hospitales de referencia sea de la misma regin o pas.
A partir de la utilizacin de la metodologa de los GRD, quienes gestionan servicios y hospitales poseen indicadores potentes que les permite: 1) Mejorar la calidad de la informacin clnica 2) Evaluar el desempeo de los servicios y compararse con otros servicios u hospitales Con la aplicacin de la metodologa de los GRD, se observa la siguiente mejora en la confeccin de la documentacin clnica: a) En los casos de error en la interpretacin de cul es el diagnstico principal y cules son los diagnsticos secundarios, lo cual genera, en los pacientes que se realizaron determinados procedimientos, una imposibilidad de agrupacin del caso en un determinado GRD, por inconsistencia entre el diagnstico principal (equivocado) y el procedimiento realizado (que no se corresponde con el diagnstico principal equivocado), por medio de la aplicacin de la metodologa de los GRD, al devolverse en tiempo real al jefe del servicio o al director del hospital, la informacin de la existencia de uno o varios casos no agrupables por inconsistencia en la informacin clnica, se dispara el inicio del proceso de correccin del error y de la capacitacin correspondiente para no caer en l nuevamente. Es decir se recurre a la Educacin Mdica continua, a la docencia e investigacin, HC protocolizada, trabajo interdisciplinario, que han sido los problemas identificados como deficitarios en la elaboracin del presente proyecto. b) En los casos que no se prevn situaciones conflictivas con la atencin del paciente, en general se suele consignar en la HHCC, un slo diagnstico, el principal, sin registrarse los diagnsticos de las enfermedades previas y las complicaciones, generndose una inconsistencia entre los das que realmente estuvo internado el paciente y la estancia media estndar esperada para ese GRD (EME del GRD), por cuanto en los papeles (documentacin clnica) existen pocos diagnsticos y por lo tanto, para el agrupador de los GRD, el caso es de menor complejidad: ej. TGD, Trastorno Negativista Desafiante, Trastorno de Estrs Postraumtico comrbido con Retardo Mental y Trastornos de Aprendizaje, por lo que requieren educacin especial, terapias coadyuvantes (FO, TO, Psicopedagoga, etc.) y/o patologa Gentica como ser el Sndrome de X Frgil, Sin embargo, el paciente estuvo internado ms das porque en verdad era ms complejo (ej. Paciente internado por brote psictico, paciente que requiere tratamiento ambulatorio prolongado porque presenta diagnstico de TGD, etc.). En los casos que la diferencia de das de internacin entre la estancia real y la EME del GRD es muy grande, el caso puede caer fuera de la distribucin normal de estancias para ese caso (GRD) y ser considerado en consecuencia, por la metodologa de GRD, como un caso excluido del grupo en cuestin, por considerarse que se trata de un caso raro, extremo o outlier (ver luego). En estos casos, la aplicacin de la metodologa de los GRD permite advertir la falta de datos en la documentacin clnica. Luego de haberse completado la HHCC, esto es, de haberse incorporado los diagnsticos y procedimientos que faltaban, al agruparse nuevamente el caso por la metodologa de los GRD, es muy probable que resulte en un caso de mayor complejidad y por ende con una correspondiente EME del GRD ms prolongada. De no mediar ineficiencias en la gestin clnica (la otra variable que determina la EM de un determinado GRD), queda subsanada la falta de correspondencia entre la estancia real y la EME del GRD. Consecuentemente, el caso no es ms considerado outlier. Nuevamente, con la aplicacin de la metodologa de los GRD, al volver en tiempo real al jefe del servicio o al director del hospital, la informacin de la existencia de uno o varios de los casos denominados outiers, se establece el inicio del proceso de correccin de la falta de completitud de la informacin clnica, as como de la capacitacin correspondiente para no caer en esta falta nuevamente. En este sentido, uno de los indicadores clave para la el monitoreo de la mejora de la calidad de la informacin clnica que provee la metodologa de los GRD, est dado por la relacin entre la cantidad de diagnsticos efectuados en todos los pacientes de un determinado perodo de tiempo, y la cantidad de egresos ocurridos en el mismo perodo. En general, la media de diagnsticos por egreso en un hospital de moderada complejidad, es superior a dos. Menos de dos diagnsticos por egreso, debiera hacer revisar la HHCC y corroborar que no se estn sub-registrando diagnsticos. En los casos que se prevn conflictos en relacin con la atencin del paciente, especialmente en los casos de muerte e intervencin de la justicia (ej. Trastorno de Estrs Postraumtico por Abuso Sexual Infantil, Abuso Fsico y/o Negligencia, etc.), es comn observar que en -2414 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com
la documentacin clnica se registran todos los diagnsticos y procedimientos, aunque se mantiene en general el error en la interpretacin acerca de cul es el diagnstico principal y cules son los diagnsticos secundarios. Sin embargo, a pesar de que la informacin es ms completa, al incorporase ms diagnsticos y ms procedimientos, existen mayores posibilidades de caer en casos no agrupables por inconsistencia en los datos clnicos debido a errores en la interpretacin de cul era el diagnstico principal. Nuevamente se trata de errores que, con el auxilio de la metodologa de GRD, son pasibles de ser rpidamente advertidos y subsanados. 2) Evaluacin del desempeo de los servicios y comparacin con otros servicios u hospitales La metodologa de los GRD permite a quienes administran un servicio u hospital, disponer de una poderosa herramienta para valorar la gestin clnica que en ellos se desarrolla: los indicadores de desempeo hospitalario. Estos indicadores reemplazan la tradicional EM indiferenciada, por una EM donde, al haberse corregido las diferencias atribuibles a la casustica, pueden compararse consistentemente los desempeos de los diversos servicios y hospitales y de algn modo poder establecer un ranking segn el desempeo (eficiencia clnica con la cual desarrollan su actividad). En cada GRD, al tratarse de la misma complejidad, la estancia media de los pacientes que caen en dichos GRD, refleja directamente el funcionamiento del servicio u hospital (eficiencia clnica). Un ejemplo podra ser el caso de intento de suicidio a lo bonzo que requiere trabajo interdisciplinario con Salud Mental y Ciruga frente a las quemaduras. Indicadores de desempeo hospitalario: A) Indicadores que consideran un solo GRD del servicio u hospital B) Indicadores que consideran todos los GRD del servicio u hospital El desempeo del servicio depende, por lo tanto, de la continuidad o el abandono teraputicos, como as tambin por la remisin de la sintomatologa que motivara la consulta o su recidivancia. A su vez, dicho desempeo se evala a partir de lo actitudinal en la relacin mdico paciente, como ser la empata, la anticipacin de resistencias, efectos adversos y riesgos (ej. autoadministracin de psicofrmacos, intoxicacin, sobredosis del paciente por parte del entorno, etc.) respecto de los tratamientos psicofarmacolgicos indicados. La organizacin de la exploracin. El propsito de esta fase es organizar la bsqueda de informacin necesaria para corroborar la existencia de los problemas y fundamentar las hiptesis del modelo explicativo. Anlisis del espacio de gobernabilidad: el control de las variables. El propsito de esta fase es analizar el espacio de gobernabilidad del proyecto, a efectos de orientar la definicin de los frentes de ataque del proyecto que se realizar en el paso siguiente Variables Condicin: son aquellas que se encuentran fuera de control del grupo que gestiona el plan. Aquellos aspectos de la realidad diagnosticada que resultan relevantes para la descripcin y explicacin del fenmeno, pero que el grupo evala que no podrn ser modificados desde el plan. Sin embargo, estarn condicionando permanentemente el desarrollo del mismo. Estas variables conforman lo que en el anlisis de Carlos Matus se conoce como el campo III, fuera de control. En este se agrupan las variables que, si bien condicionan la situacin que se est analizando, no pueden ser modificadas con las acciones formuladas desde el PE dado que se originan en otros mbitos, otras reglas, producto de otros procesos y relacionadas con otros actores Variables Instrumentos: son aquellas que se encuentran bajo control total del grupo de gestin del plan. aquellos aspectos que el grupo evala que est a su alcance modificar para alcanzar los fines del plan. Es decir, pueden servir como instrumentos para la transformacin de la situacin inicial. Se puede distinguir dos tipos de variables instrumento: aquellas que estn bajo control total del grupo de gestin del plan las variables instrumento en -25-
sentido estricto- y aquellas sobre las que el proyecto puede llegar a incidir, pero no estn bajo su exclusivo gobierno. A estas ltimas se las denominan variables de control compartido. Las variables instrumentos, clasificadas segn control total o control compartido conforman los campos I y II del flujograma respectivamente. Variables de control compartido: son aquellas sobre las que el grupo tiene cierta capacidad de incidencia pero tambin dependen de otros actores.
Si se incorporara este anlisis de gobernabilidad a la graficacin, el flujograma explicativo constara de 9 cuadrantes que derivaran del cruce entre la clasificacin en reglas, acumulaciones y flujos y la gobernabilidad variables bajo control total, variables bajo control compartido y variables fuera de control. Sin embargo, hay problemas que si bien hoy constituyen variables condicin, no se descarta que en el futuro se pueda ejercer cierta influencia sobre ellos, si se construyen ciertas condiciones. Con relacin a variables condicin de este tipo y a variables de control compartido, es necesario identificar los actores que ejercen control o influencia sobre ellas y analizar qu tipo de recursos de poder ponen en juego. 3.- RESULTADOS Al elaborar la presente propuesta de gestin para la Sala de Salud Mental, fue necesario conocer los recursos con los que cuenta actualmente, como ser la cantidad de personal (profesionales Mdicos con funcin de Psiquitras, Psiclogos y otros auxiliares tales como Acompaantes Teraputicos), y su carga horaria de sus funciones en Planta Permanente. Tambin, fue relevante conocer datos estadsticos acerca de la tarea asistencial (produccin), registrada por el Depto. de Estadsticas en el ltimo decenio. As, se pudo comprobar la relacin existente en uso eficiente de los recursos profesionales con la carga horaria anual actual. Entre los recursos requeridos para el desarrollo de las actividades propuestas, se incluyen los de infraestructura edilicia y aquellos de tipos tecnolgicos y materiales (papelera, librera, tests psicomtricos de inteligencia y proyectivos, juguetes, etc.). En el clculo del tiempo aplicado a la tarea asistencial de cada grupo profesional de consider un promedio de 60 minutos por consulta, sea de admisin que de seguimiento evolutivo, devolucin a padres y reuniones de equipo (escolar, servicio social, etc.). Para todo clculo, se consider un total de 42 semanas anuales, excluyndose de este modo las licencias anuales por vacaciones (30 das), estrs (12 das), artculos personales (12 das) y das feriados y asuetos no laborables (18 das promedio). No se tendrn en cuenta los das de licencias por enfermedad, pero cabe aclarar que desde hace varios aos una de las profesionales psiclogas goza de licencia prolongada, por lo cual su carga horaria, de 1.512 horas anuales, actuar como factor distorsionante de los resultados a la hora de calcular la carga horaria como recurso necesario para programar las actividades propuestas asistenciales y de Educacin Mdica Continua.Adems, no se han incluido en el presente clculo los das de huelgas y licencias por enfermedad del personal del servicio. En relacin a los Grupos Relacionados por el Diagnstico, slo se halla informacin estadstica de los pacientes que requirieron internacin hospitalaria durante el ao 2011, lo cual no permiti determinar cuantitativamente, de este modo, el grado de complejidad del Servicio de Salud Mental con respecto a si corresponde la atencin de pacientes con psicopatologa crnica (Tablas 1).
Tabla 1.
Grfico 1. En el Grfico 1 queda expuesto el problema propuesto, a travs de un mapa conceptual que ha permitido su anlisis: Ausencia de pacientes que presentan diagnstico compatible con psicopatologa crnica.
RECURSOS Ao 2011
PSICLOGOS N 11 HORAS:376
MDICOS PSIQUITRAS N 4 HORAS:144 x semana 42 SEMANAS= 6.048 hs
ACTUALES
X semana 42 SEMANAS= 17.304 hs
Tabla 2. De los datos obtenidos de la Oficina de Personal sobre el nmero de profesionales psiclogos y mdicos con funcin en Psiquiatra y la carga horaria que le corresponde a cada uno, se han obtenido valores tales como 17.034 y 6.048 horas anuales, respectivamente.
Un anlisis retrospectivo del ltimo decenio, ha sido til para determinar la produccin en trminos de tarea asistencial de ambos grupos, como se evidencia en las Tablas 3 y 4. RECURSOS NMERO PSICLOGOS CARGA HORARIA ANUAL 8 = 12.768 hs 8 = 12.768 hs 8 = 12.768 hs 8 = 12.768 hs 8 = 12.768 hs 9= 14.532 hs 9= 14.532 hs 9= 14.532hs 9= 14.532 hs 12= 18.816 hs 11= 17.304 hs Tabla 3. RECURSOS NMERO DE PSIQUITRAS CARGA HORARIA ANUAL 1= 1.512 hs 1= 1.512 hs 1= 1.512 hs 1= 649 hs 2= 1.944 hs 2= 3.024 hs 3= 3.492 hs 3= 4536 hs 3= 4.536 hs 4= 6.048 hs Tabla 4. 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 1.999 1.900 832 0 194 1.068 1.482 1.459 2.032 2.154 ? 1.999 1.900 832 0 194 1.068 1.482 1.459 2.032 2.154 ? 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 PSIQUIATRA AO CONSULTAS HORAS 18.208 17.064 14.947 13.805 14.871 15.115 10.619 14.279 11.249 6.974 6.000 18.208 17.064 14.947 13.805 14.871 15.115 10.619 14.279 11.249 6.974 6.000 PSICO LOGA AO CONSULTAS HORAS
Lo mismo se visualiza en los Grficos 2 a 4.

CARGA HORARIA ANUAL PSICOLOGA 2011
6000; 35%
CARGA HORARIA ASISTENCIAL CARGA HORARIA ANUAL VACANTE 11.304; 65%
Grfico 2. El Grfico 2 muestra que slo un 36 % del total de la carga horaria anual, de los 11 Psiclogos, que se desempeaban en la Sala de Salud Mental en el ao 2011, fue utilizada en la tarea asistencial. Por lo tanto, las restantes 11.304 hs. anuales pueden distribuirse equilibradamente en tareas de docencia e investigacin.
CARGA HORARIA ANUAL PSIQUIATRA AO 2010
2154; 47% HORAS ASISTENCIALES PSIQUIATRA CARGA HORARIA ANUAL VACANTE 2382; 53%
Grfico 3. El Grfico 3 muestra que slo un 47 % del total de la carga anual de los 3 Mdicos que se desempeaban con funcin en Psiquiatra en la Sala de Salud Mental en el ao 2010, fue utilizada en la tarea asistencial. Por lo tanto, las restantes 2.382 hs. anuales pueden distribuirse equilibradamente en tareas de docencia e investigacin.
ANLISIS COMPARATIVO CARGA ANUAL VACANTE TOTAL: 13.686 HS
2.382; 17%
CARGA HORARIA ANUAL VACANTE PSICOLOGA CARGA HORARIA ANUAL VACANTE PSIQUIATRA
11.304; 83%
Grfico 4.
De acuerdo a este anlisis, se podra distribuir parte del resto de las horas no utilizadas en la tarea asistencial, de la siguiente manera, como se muestra en la Grfico 5, sumando un total de 7.950 horas dedicadas a la Educacin Mdica Continua:
CARGA HORARIA ANUAL NO ASISTENCIAL TOTAL AO 2013
1260; 16% 2520; 32% 300; 4% ATENEO INTERNO ATENEO GRAL. CURSOS. TEORA Y PRCTICOS DOCENCIA INVESTIGACIN 2520; 31% 1350; 17%
Grfico 5. Al aplicar esta distribucin horaria para tareas no asistenciales, la carga horaria anual de los profesionales Psiclogos, quedara as distribuida (Grfico 6), es decir que siguen quedando 3.676 horas vacantes: -3114 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com
CARGA HORARIA ANUAL PSICOLOGA
HORAS TOTALES DOCENCIA INVESTIGACIN
6116
CARGA HORARIA ANUAL PSICOLOGA
17304
CARGA HORARIA
HORAS RESTANTES PSICOLOGA
9792
HORAS ASISTENCIALES PSICOLOGA
6000
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
20000
Grfico 6. Del mismo modo, al aplicar esta distribucin horaria para tareas no asistenciales, la carga horaria anual de los 3 profesionales Mdicos con funcin en Psiquiatra durante el ao 2010, quedara as distribuida (Grfico 7), quedando 198 horas vacantes:
CARGA HORARIA PSIQUIATRA
HORAS TOTALES DOCENCIA INVESTIGACIN
2184
CARGA HORARIA ANUAL PSIQUIATRA
4536
HORAS RESTANTES PSIQUIATRA
2382
HORAS ASISTENCIALES PSIQUIATRA
2154
500
1000
1500
2000
2500 HORAS
3000
3500
4000
4500
5000
CARGA HORARIA
Grfico 7. Por otro lado, se debe considerar la infraestructura disponible actualmente para el desempeo profesional (15 profesionales), tanto asistencial como de docencia e investigacin propuesta. En este momento, se cuenta con 6 espacios fsicos para la atencin de pacientes, aunque no cumplan con las condiciones de privacidad adecuadas para contener las problemticas socioculturales y psicopatolgicas por las cuales consultan. De acuerdo a esta disponibilidad estructural, se debe acordar grupalmente el uso de la misma, en forma coordinada, segn la demanda asistencial y de turnos otorgados, y del horario laboral que cumple el profesional, de manera tal que no afecte la produccin propuesta para el Servicio de Salud Mental. Con respecto a las tareas grupales programadas, para el desarrollo de las mismas, se solicitar autorizacin tanto al Depto. de Docencia e Investigacin como a la Direccin del Hospital, para el uso del aula del nombrado departamento y del Saln Teresa de Calcuta, respectivamente. En relacin a los recursos materiales requeridos, como ser los de tipo tecnolgico informtico -3214 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com
(computadora, can), se podr solicitar autorizacin para el uso de los elementos ya existentes en la institucin. Mientrastanto, el Servicio de Salud Mental podr contratar un servidor de internet con el producto econmico autogestivo a partir de las actividades docentes y cientficas que se programen. Dicho servicio de internet ser muy til en el caso de desarrollar actividades docentes en la modalidad de teleconferencia. El producto monetario obtenido de las actividades docentes, podr ser destinado tambin a la adquisicin de materiales necesarios para la tarea docente e investigativa, como as tambin para viticos y alojamientos en caso de asistir a eventos cientfico acadmicos formativos; cabe aclarar que este beneficio econmico ser distribuido equitativamente segn el grado de compromiso de cada agente del Servicio de Salud Mental. Sin embargo, se sabe que es modalidad de los organismos y sociedades de profesionales organizadoras de eventos cientfico acadmicos, el ofrecer becas de inscripcin a los autores de trabajos, coordinadores de mesas redondas, participantes de simposios, etc. que se desempeen en instituciones pblicas, por lo que se vera an ms favorecida la tarea de investigacin clnica y bibliogrfica. A su vez, se pueden solicitar becas de estudio (pasantas, maestras, cursos de perfeccionamiento, etc. nacionales e internacionales) de investigacin cientfica, a instituciones privadas (empresas, fundaciones, ONGs, etc.). Este tipo de prcticas no slo beneficiar al becario curricularmente, sino que el objetivo fundamental ser el de desarrollar plenamente sus competencias profesionales en su tarea asistencial directamente con el paciente y su entorno. Para poder cumplimentar lo propuesto, en el presente trabajo, con respecto a la Gestin de Calidad Centrada en el Paciente y a los grupos relacionados con el diagnstico (GDR) de casos con diagnstico compatible con psicopatologa crnica, se deben fijar los objetivos tanto generales como especficos, para as proponer las metas, lneas de accin y actividades a desarrollar. OBJETIVOS GENERALES Aproximacin a la situacin objetivo. El propsito de esta fase es realizar una primera construccin de la situacin objetivo del proyecto que opere como gua direccional de la estrategia de intervencin. La situacin objetivo de un proyecto es una conjetura sobre la disposicin de los hechos y el discurrir de los procesos articulados en una circunstancia futura prevista como situacin de llegada del plan. Esta situacin que se desea alcanzar establece la direccionalidad de la estrategia. La situacin objetivo puede ser definida como la situacin que se desea alcanzar con el plan, o mejor, como un modelo y, por tanto, una reconstruccin simplificada de la situacin analizadainserto en un determinado horizonte de tiempo, caracterizado por su racionalidad interna, y en el que las variables instrumento se encuentran expresadas en valores deseables Por otra parte, se debe admitir tambin que la situacin objetivo, como gua de referencia direccional, admite variaciones y modificaciones a lo largo del tiempo de intervencin. Esto es as porque nuestro anlisis situacional debe mejorarse y completarse con el transcurso del tiempo y de la misma manera nuestra situacin objetivo. Por otra parte, la situacin inicial vara y eso impacta en la referencia de llegada. Por ltimo, nuestra propia intervencin cambia los problemas, resuelve algunos, agrega otros, hace inviables algunas soluciones, abre caminos nuevos, lo que demanda una actualizacin permanente de la situacin objetivo. De acuerdo a esta definicin, se pueden establecer los siguientes objetivos para el presente proyecto: 1.- Brindar atencin a los casos que se encuadran dentro del diagnstico de psicopatologa crnica. 2.- Adecuacin proporcional entre el Nmero de consultas anuales y el Nmero de profesionales que se desempean en el Servicio. 3.- Promover el trabajo interdisciplinario en forma frecuente. 4.- Registro completo y en estricto orden cronolgico evolutivo de cada paciente en la Historia Clnica Central. -3314 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com
5.- Establecimiento de Roles y funciones profesionales segn Competencias profesionales y carga horaria. OBJETIVOS ESPECFICOS a.- Fomento de la adquisicin de contenidos conceptuales, procedimentales y actitudinales (competencias) adecuados para alcanzar el diagnstico de certeza y ofrecer tratamientos oportunos avalados cientficamente, teniendo en cuenta el superior inters de los menores. b.- Desarrollo de proyectos de investigacin bibliogrfica y clnica. c.- Trabajo interdisciplinario peridicamente planificado. d.- Elaboracin de Historia Clnica protocolarizada. e.- Promocin de actitudes adecuadas en profesionales y personal administrativos que favorezcan la continuidad teraputica. METAS Se define como metas a los resultados esperados a partir de la ejecucin de las estrategias propuestas en cada frente de ataque segn el objetivo general determinado para cada situacin problema diagnosticada. a.- Categorizacin profesional por consenso de CV de antecedentes formativos, de especializacin y laborales, junto a evaluacin de competencias clnico asistenciales, investigativas y docentes. b.- Acreditacin acadmica de los profesionales que se desempean en el Servicio. c.- Control de demandas judiciales por mala praxis d.- Seguimiento teraputico exhaustivo. e.- Regulacin del gasto pblico. f.- Repercusin en la seguridad social. Frente de ataque Toda variable instrumento -en sentido estricto- o de control compartido, ubicada en aquellos trayectos causales que el grupo juzga decisivos, es un posible frente de ataque, siempre que cualquier alteracin positiva en ella impacte de manera efectiva en un nmero importante de variables relacionadas y esto contribuya, directamente e indirectamente, a revertir los descriptores del problema focal. Se entiende por categorizacin al procedimiento relacionado a la clasificacin de servicios ambulatorios y de internacin de acuerdo con el criterio adoptado (complejidad, resolucin de riesgos y otros) que permite definir los niveles, concentrar actividades, clasificar los beneficios de acuerdo con su validez, segn el tipo de establecimiento analizado. Por otro lado la acreditacin es el reconocimiento formal que hace una tercera parte de que un organismo cumple con los requisitos especificados y es competente para desarrollar tareas especficas. Por lo tanto la acreditacin en Salud es el procedimiento de evaluacin de los establecimientos de salud, voluntario, peridico y reservado, que tiende a garantizar la calidad de la asistencia integral a travs de patrones previamente aceptados. Acreditacin presupone evaluacin de la estructura, de los procesos y resultados, y el establecimiento ser acreditado cuando la disposicin y organizacin de los recursos y actividades conforman un proceso cuyo resultado final es una asistencia a la salud de calidad. Mientrastanto, al referirnos a certificacin, debemos considerar dos tipos: CERTIFICACIN Profesional: Es el procedimiento de evaluacin de antecedentes personales y profesionales de un individuo en relacin a su educacin, experiencia y trayectoria. CERTIFICACIN Institucional: Lo solicita voluntariamente una institucin a un organismo acreditado para certificar, asegurando la homogeneidad de los procesos, dando su conformidad con el cumplimiento de los requisitos de una norma nacional o internacional, respecto a un producto, proceso o servicio. -34-
LNEAS DE ACCIN. De acuerdo a lo expresado en la fundamentacin del presente proyecto, se deben centrar las estrategias en el resultado deseado en relacin a la salud mental del paciente, para lo cual el prestador del servicio deber contar con las condiciones necesarias para tal fin. Entre dichos requisitos se observa la gran influencia del clima laboral en la calidad de servicio prestado. CLIMA LABORAL: BURNT OUT Abordaje: 1. Indagar las percepciones de los trabajadores acerca de la institucin y el lugar que ocupan en ella, as como las relaciones entre ellos y con la comunidad. 2. Detectar situaciones problemticas que se deriven del anlisis de estos aspectos y sus posibles causas. 3. Generar acciones para superar las situaciones problemticas, con la participacin y el compromiso de los trabajadores del hospital. 4. Propiciar la evaluacin continua y sostenida en el tiempo que aporte una mirada crtica de los procesos intra-institucionales. 5. Propiciar y acompaar instancias de capacitacin. 6. Brindar asistencia tcnica para la planificacin de distintas actividades (cuersos, jornadas de actualizacin, etc.). 7. Disear estrategias de intervencin que contribuyan a mejorar la comunicacin interna. Se entiende por auditora el anlisis sistemtico y crtico de la Calidad de la Atencin Mdica, incluyendo los procedimientos empleados para el diagnstico y tratamiento, el uso de los recursos y el resultado para el paciente. Es una tarea esencialmente profesional y un medio de asegurar, mediante la revisin entre colegas, que la calidad de la labor mdica alcance unos estndares aceptables, con objeto de identificar las oportunidades de mejorar y proporcionar un mecanismo que posibilite que stas se produzcan de un modo efectivo. La auditora mdica complementa, y en ltimo trmino se solapa con la auditora financiera, la gestin de los recursos y la revisin del uso que de ellos se hace. Est enfocada hacia el proceso y el resultado de la asistencia clnica. Si sabemos que la evaluacin es el proceso de aplicacin de procedimientos cientficos para recabar y analizar informacin y evidencias confiables para medir y juzgar el cumplimiento de las metas y los objetivos propuestos; entonces la Autoevaluacin Participativa presenta ventajas tales como: Fortalecer la cooperacin y el trabajo en equipo en la bsqueda de resultados. Generar y reforzar el sentido de pertenencia a la institucin y aumentar el compromiso con el trabajo diario. Acentuar el carcter docente del proceso de evaluacin, contribuyendo a mejorar la comprensin por parte del personal de los factores determinantes de la calidad. Evitar los sentimientos negativos que podran despertar las actividades de evaluacin realizadas por personal ajeno al establecimiento, sin previa preparacin interna. Favorecer la bsqueda de un cambio permanente en la cultura institucional, en donde se privilegia la calidad de la organizacin. Facilitar la toma de decisiones en forma participativa. Posibilitar la planificacin de acciones de mejora Las lneas de accin propuestas en este proyecto, son: 1.- Adquisicin de competencias (contenidos conceptuales, procedimentales y actitudinales) adecuadas para realizar diagnstico de certeza y ofrecer tratamientos oportunos avalados cientficamente. 2.- Investigacin clnica y bibliogrfica. 3.- Trabajo interdisciplinario peridicamente planificado. 4.- Elaboracin de HC protocolizada. -3514 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com
5.- Promocin de actitudes de los profesionales y del personal administrativo que favorezcan la continuidad teraputica. ACTIVIDADES A DESARROLLAR En la propuesta de actividades se deben fundamentar las mismas a partir del proceso de gestin centrado en el paciente (cliente), para poder establecer los frentes de ataque. Gestin por Procesos: Es el empleo de un conjunto de conceptos, prcticas, tcnicas y herramientas para lograr la implementacin, el mantenimiento y la mejora de la efectividad y eficiencia de los procesos de la organizacin. Son sus objetivos: Incrementar la eficacia Reducir los costos Mejorar la calidad Acortar los tiempos Y son sus beneficios: Mejor deteccin, coordinacin y determinacin de prioridades de las oportunidades de mejora Obtencin de resultados mejorados, coherentes y predecibles Reduccin de los costos y de los tiempos de produccin de resultados mediante el uso eficaz de los recursos Y permite: Definir sistemticamente las actividades necesarias para lograr un resultado deseado. Establecer responsabilidades y obligaciones claras para la gestin de las actividades (Responsables de proceso) Identificar las interfases de las actividades crticas as como analizar y medir su capacidad para cumplir con los diferentes tipos de objetivos de proceso. Centrar los esfuerzos en la gestin de los factores claves (insumos, mtodos, personas, documentos, equipos, infraestructura)
Caractersticas de un Proceso : Capacidad: es la medida del caudal de salida del proceso (se mide en unidades de output por unidades de tiempo). Eficiencia: es la medida que relaciona el valor de las salidas con respecto al valor de las entradas. Efectividad: mide las salidas reales respecto a las salidas planificadas. Flexibilidad: es una medida del tiempo preciso para cambiar el proceso, de forma que pueda producir otra salida y/o pueda usar un conjunto distinto de entradas. Caractersticas de Procesos bien administrados Poseen un responsable (dueo del proceso) Poseen lmites bien definidos (alcance del proceso) Interacciones y responsabilidades internas bien definidas Procedimientos documentados. Controles de evaluacin y retroalimentacin cercanos al punto en el cual se ejecuta la actividad. Medidas de evaluacin y objetivos relacionados con el cliente. Duracin del ciclo conocida y acotada. La formulacin de las apuestas estratgicas -3614 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com
El propsito de esta fase es formular las apuestas estratgicas que darn lugar a la confeccin del Plan para alcanzar la situacin objetivo. La apuesta estratgica representa la afirmacin que se hace respecto de la posibilidad de cambiar la connotacin negativa del frente de ataque por una situacin positiva que impacte en el problema focal, revirtindolo. As, tendra que poder definirse la situacin o estado en que se desea encontrar un aspecto de la realidad en la que se interviene con el proyecto y dicha situacin futura debera constituirse en una gua para la transformacin de la situacin que da origen a la Intervencin se realiza sobre las causas elegidas como Frentes de Ataque (FA) identificados, y en primera instancia, las Apuestas Estratgicas pueden realizarse positivizando los mismos. Dentro de las actividades programadas, se encuentran: 1.- Educacin Mdica Continua mediante convenios de Extensin Universitaria con la Ctedra de Psiquiatra y el departamento de Pedagoga Mdica de la Universidad Nacional de La Plata. 2.- Presentaciones en eventos acadmicos y publicaciones cientficas, nacionales e internacionales, de las investigaciones que se realicen. 3.- Ateneos internos semanales por subtemas, y generales mensuales. 4.- HC protocolizada y foliada. 5.- Coordinacin de Grupos Balint. 6.- Organizacin de cursos, conferencias, jornadas, etc., junto con expertos, on-line y teleconferencias.
4.- CONCLUSIONES Siguiendo la lnea de investigacin propuesta y con los resultados obtenidos de los datos estadsticos y el marco terico, coincidente, sobre gestin de calidad y las recomendaciones internacionales sobre el desempeo profesional (competencias), a partir de la Educacin Mdica Continua, se propone otra opcin de utilizacin de la carga horaria de las funciones en planta actual. Para ello, debemos tener en cuenta un cronograma de actividades adecuada y consensuadamente definido. Dichas actividades deben estar orientadas a una optimizacin de la calidad de prestacin al paciente y su contexto (ej. familia, comunidad educativa, etc.), sin olvidar que para lograr los resultados propuestos es requisito indispensable la calidad laboral del mbito en el que se desempean los profesionales involucrados en la tarea asistencial. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Plan Operativo Anual (POA): Posibilita dar a conocer cabalmente la misin de las instituciones asistenciales, del derecho a la salud de la poblacin a la cual deben servir. Su cumplimiento posibilita transparentar adultamente la situacin problema. Exige un contrato pedaggicoasistencial. 1. Determinacin de cuntas de dichas actividades se realizaron el ao anterior (mejor, l promedio de los ltimos cinco aos); esto es, la demanda efectivamente atendida 2. Aplicacin de los estndares a las actividades que se realizaron el ao anterior y clculo de las horas que tericamente fueron utilizadas en la atencin de dicha demanda 3. Definicin de las horas anuales disponibles (oferta) en cada servicio, desagregadas por tipo de agrupamiento y tipo de actividad 4. Comparacin entre las horas anuales disponibles (oferta) y las horas tericamente utilizadas para realizar las actividades del ao anterior 5. Definicin de cuntas horas anuales se requieren (oferta) en el nuevo POA, para realizar las futuras actividades, que resultan de la suma de: La misma cantidad de actividades del ao anterior (demanda efectivamente atendida) Las actividades en ms que habran de realizarse para acortar la brecha de la demanda insatisfecha -3714 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com
Con la propuesta del presente proyecto para la Sala de Salud Mental para el ao 2013, se obtendra un aumento notable de consultas en relacin proporcional al nmero de profesionales que aqu se desempean (Grfico 8).
TABLA COMPARATIVA DE CONSULTAS
12000 10164 10000
8000 6000 CONSULTAS 6000 Serie1
3696 4000 2154 2000
0 CONSULTAS PSIQUIATRA 2010 CONSULTAS PSIQUIATRA 2013 CONSULTAS PSICOLOGA 2011 CONSULTAS PSICOLOGA 2013
Grfico 8. De acuerdo a la carga horaria anual total asignada a los 4 profesionales Mdicos con funcin en Psiquiatra (6.048 hs), si se aplica el diagrama de la Tabla 5 para la distribucin de tareas asistenciales, con un total de 23 horas semanales por profesional, dicha labor requerira un total de 3.864 hs anuales para la atencin de 3.696 pacientes. De este modo, quedara un excedente de 2.184 hs, de las cuales se dedicaran 2.090 hs a actividades de Educacin Mdica Continua. Slo restaran, as, 94 horas como excedente no utilizado. DAS LUNES MARTES CONSULTAS 5 PACIENTES 3 PACIENTES 1 REUNIN EQUIPO ESCOLAR MIRCOLES JUEVES 5 PACIENTES 2 ADMISIONES 1 DEVOLUCIN A PADRES VIERNES 5 PACIENTES 5 hs Tabla 5. Actividades Asistenciales programadas para Mdicos con funcin en Psiquiatra (Ao 2013). Del mismo modo, si a la carga horaria anual total asignada a los 11 profesionales Psiclogos (17.304 hs), se aplica el diagrama de la Tabla 6 para la distribucin de tareas asistenciales, con un total de 23 horas semanales por profesional, dicha labor requerira un total de 10.626 hs anuales para la atencin de 10.164 pacientes. As, quedara un excedente de 6.678 hs, de las cuales se dedicaran 5.166.hs a actividades de Educacin Mdica Continua. Queda, igualmente, as un excedente de 1.112 horas anuales improductivas. 1 hs 5 hs 3 hs 1hs HORAS 5 hs 3 hs
DAS LUNES MARTES
CONSULTAS 4 PACIENTES 1 IC 3 PACIENTES 1 REUNIN EQUIPO ESCOLAR
HORAS 5 hs 3 hs 1 hs 5 hs 3 hs 1 hs 5 hs
MIRCOLES JUEVES
4 PACIENTES 1 IC 2 ADMISIONES 1 DEVOLUCIN A PADRES
VIERNES
4 PACIENTES
1 IC Tabla 6. Actividades Asistenciales programadas para Psiclogos (Ao 2013). En relacin a la carga horaria destinada a Educacin Mdica Continua, la misma quedara distribuida de la siguiente forma (Tabla7) para los 4 profesionales Mdicos con funcin en Psiquiatra. PSIQUIATRA ATENEO INTERNO ATENEO GRAL. CURSOS. TEORA Y PRCTICOS DOCENCIA INVESTIGACIN TOTAL Tabla 7. HORAS 336 2hs/sem x 42 sem x 4 psiq 80 1 /mes de 2 hs 672 4 hs/sem x 42 sem x 4 psiq 1 clase /mes 1 hs+8 hs 360 preparacin 672 4 hs/sem x 42 sem x 4 psiq 2090
Los datos as obtenidos surgen de la organizacin de ateneos internos semanales de 2 horas de duracin cada uno; ateneos generales mensuales de 2 horas de duracin cada uno; cursos terico prcticos cuya duracin ser de 4 horas semanales durante 10 meses; 1 hora docente mensual que requerira 8 horas de preparacin previa; y 4 horas semanales dedicadas a la investigacin clnica y bibliogrfica repartidas equitativamente; todo esto a realizarse durante las 42 semanas laborables, para los 4 profesionales Mdicos con funcin en Psiquiatra (Grfico 9).
CARGA HORARIA NO ASISTENCIAL PSIQUITRAS 2013
Grfico 9. En relacin a la carga horaria destinada a Educacin Mdica Continua, la misma quedara distribuida de la siguiente forma (Tabla 8) para los 11 profesionales Psiclogos: PSICLOGOS ATENEO INTERNO ATENEO GRAL. CURSOS. TEORA Y PRCTICOS DOCENCIA INVESTIGACIN TOTAL Tabla 8. HORAS 924 2hs/sem x42 sem x11psic. 220 1 /mes de 2 hs 1848 4 hs/sem x42 sem x11psic 1 clase /mes 1 hs+8 hs 990 preparac 1848 4 hs/sem x42 sem x11psic 5830
Los datos as obtenidos surgen de la organizacin de ateneos internos semanales de 2 horas de duracin cada uno; ateneos generales mensuales de 2 horas de duracin cada uno; cursos terico prcticos cuya duracin ser de 4 horas semanales durante 10 meses; 1 hora docente mensual que requerira 8 horas de preparacin previa; y 4 horas semanales dedicadas a la investigacin clnica y bibliogrfica repartidas equitativamente; todo esto a realizarse durante las 42 semanas laborables (Grfico 10).
CARGA HORARIA NO ASISTENCIAL PSICLOGOS 2013
Grfico 10. Si consideramos el total de horas dedicadas a la Educacin Mdica Continua por los 15 profesionales que se desempean en la Sala de Salud Mental, el resultado nos indica que este tipo de actividad requiere 7.930 horas anuales (Tabla 9). Su distribucin se puede visualizar en el Grfico 11. TOTAL DE PROFESIONALES ATENEO INTERNO ATENEO GRAL. CURSOS. TEORA Y PRCTICOS DOCENCIA INVESTIGACIN TOTAL Tabla 9. HORAS 1260 300 2520 1350 2520 7930
CARGA HORARIA ANUAL NO ASISTENCIAL TOTAL AO 2013
Grfico 11. En los siguientes grficos se puede evidenciar la proporcionalidad de horas distribuidas para las diferentes tareas propuestas para el desarrollo de este proyecto, tanto para el grupo de mdicos (Grfico 12) como el de psiclogos (Grfico 13).
CARGA HORARIA ANUAL PSIQUIATRA AO 2013
7000
6048 6000
5000
4000 HORAS
3864 Serie1
3000
2090 2000
1000 94 0 CARGA ANUAL ASISTENCIAL CARGA ANUAL NO ASISTENCIAL CARGA ANUAL FUNCIN PSIQUIATRA CARGA ANUAL VACANTE
Grfico 12.
CARGA HORARIA ANUAL PSICOLOGA AO 2013

20000
18000
17304
16000
14000
12000 10696 10000 Serie1
8000
6000
5166
4000
2000
1112
0 CARGA ANUAL ASISTENCIAL CARGA ANUAL NO ASISTENCIAL CARGA ANUAL FUNCIN PSICOLOGA CARGA ANUAL VACANTE
Grfico 13. Tanto en la Tabla 10 se puede apreciar, comparativamente, la distribucin de la carga horaria anual total de los 15 profesionales que se desempean en la Sala de Salud Mental, segn la propuesta del presente proyecto. DISTRIBUCIN CARGA HORARIA ANUAL PSIQUIATRA CARGA ANUAL ASISTENCIAL CARGA ANUAL NO ASISTENCIAL CARGA ANUAL FUNCIN PSIQUIATRA CARGA ANUAL VACANTE PSICOLOGA CARGA ANUAL ASISTENCIAL CARGA ANUAL NO ASISTENCIAL CARGA ANUAL FUNCIN PSICOLOGA CARGA ANUAL VACANTE Tabla 10. 10626 5166 17304 1112 3864 2090 6048 94
HORAS
El excedente de carga anual no utilizada en tarea asistencial ni de Educacin Mdica Continua, podr destinarse a coordinacin de Grupos Balint en forma peridica, como as tambin a actividades de Educacin para la Salud dentro de la misma institucin hospitalaria, o en instituciones a determinar que as lo soliciten; sern abiertas a la comunidad segn las necesidades contextualizadas de las mismas. Tambin se aceptarn propuestas de otros servicios y especialidades segn sus necesidades (ej. Enfermera, personal administrativo, etc.), tendiente a contrarrestar los efectos del Sndrome de Burnt out hospitalario. As mismo, los profesionales que se desempean en la sala de Salud Mental, podrn hacer distintas propuestas pertinentes a los objetivos del proyecto. Por otra parte, el remanente de tiempo del ao en curso (2012) ser aprovechado para la diagramacin de las actividades propuestas en el proyecto y la optimizacin de la historia clnica -4314 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com
protocolizada. Se registrar cada una de las actividades realizadas en diferentes libros: turnos otorgados de seguimiento y admisin; reuniones con equipos transdisciplinarios escolares; interconsultas realizadas en sala de internacin; interconsultas realizadas con otras especialidades; informes para tramitacin de certificados de discapacidad; informes para solicitar prestaciones a Obras Sociales; informes dirigidos a otras instituciones (salas de APS, dependencias judiciales, escuelas, etc.); entrevistas de devolucin a familiares responsables de los pacientes; etc. Con respecto a los 7 agentes que se desempean, actualmente, en la Salud de Salud Mental, como Acompaantes Teraputicos, con funcin en Planta Permanente de 48 horas semanales de guardias pasivas, se debern evaluar, previamente, sus competencias para determinar su grado de participacin en las actividades asistenciales y pedaggicas aqu propuestas. A modo de sntesis se presentan aqu algunas de las actividades propuestas en el presente proyecto de gestin para la Sala de Salud Mental. 1.- Creacin de Grupos de Trabajo subespecializado: trastornos alimentarios, abuso infantil, estrs postraumtico, primera y segunda infancia, preescolares, escolares, adolescencia, etc. teniendo en cuenta las problemticas del contexto y los motivos de consulta, y los intereses y competencias de los profesionales que se desempean en esta Sala. 2.- Coordinar el trabajo interdisciplinario con otras especialidades profesionales e interinstitucionales: educacin, justicia y sanidad (ej. Ateneos clnicos y bibliogrficos). 3.- Organizar grupos de contencin a padres de nios con dificultades de aprendizaje y de conducta, como as tambin a los que cursan patologas crnicas psquicas y/u orgnicas. 4.- Ofrecer grupos de reflexin para personal sanitario: enfermera, mdicos, etc. con el objeto de prevenir el sndrome de burnt out profesional. 5.- Metodologas flexibles que propicien la conformacin de mbitos intersectoriales para debatir y consensuar intervenciones factibles, para poder consolidarse el grupo de trabajo, a travs de entrevistas protocolizadas, encuestas annimas y Grupos Balint. 6.- Encuestas que pueden considerar: mbito de trabajo, situacin en la institucin, interaccin con el jefe inmediato y directivos, oportunidades de progreso, remuneraciones e incentivos, relaciones entre los trabajadores. 7.- Realizar autoevaluacin permanente cuali y cuantitativa de las prestaciones a travs de estrategias pedaggicas tales como ateneos clnicos, trabajos de investigacin clnica, estudios de casos, auditoras de Historias Clnicas. 8.- La produccin cientfico acadmica que surja de estas actividades y procesos, ser presentada en eventos acadmicos y/o publicada en revistas cientficas nacionales e internacionales, o libros; cursos de entrenamiento y capacitacin; conferencias y jornadas de formacin y perfeccionamiento (generacin del hbito de rendir cuentas de la tarea asistencial a travs de estas dimensiones de trabajo). Produce un profundo efecto motivador en las organizaciones, por cuanto en los pliegues de la planificacin y transparencia se evitan las peores conductas oportunistas, as como las ocultas prebendas para los hijos y los castigos para los entenados. 9.- Implementacin de pasantas de estudiantes de nivel avanzado de carreras afines en universidades nacionales, provinciales e internacionales para estudiantes de pregrado y postgrado, de diferentes disciplinas afines a la salud mental infantil, mediante la elaboracin de convenios de extensin universitaria. SISTEMA DE MONITOREO Y/ O CONTROL DEL PROYECTO La autoevaluacin del presente proyecto se har mediante la medicin de: 1. Cantidad y calidad de trabajos de investigacin clnica y bibliogrfica que se produzcan anualmente por los agentes que se desempean en la Sala de Salud Mental. De acuerdo a esta propuesta, el nmero de trabajos de investigacin ser directamente proporcional al nmero de profesionales que tienen funcin en la Sala. Se permitir la participacin nominal en todos los trabajos a aquellos profesionales que hayan demostrado grado equitativo de compromiso tico laboral y profesional en la tarea investigativa 2. Cantidad y calidad de asistencia y participaciones grupales e individuales en eventos cientfico acadmicos. -4414 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com
3. Cantidad y calidad de publicaciones grupales e individuales que se realicen a nivel nacional e internacional. 4. Cantidad y calidad de actividades docentes realizadas por los agentes miembros de la Sala de Salud Mental, las cuales sern evaluadas por los asistentes a travs de encuestas annimas al final del ciclo. A su vez, se evaluar a travs del nmero de asistentes convocados a dichas actividades. 5. Cantidad de pasantes que asistan anualmente a la tarea asistencial y docente. 6. Cantidad y calidad (evaluacin mediante encuestas annimas a los asistentes) de ateneos internos y externos anuales. 7. Cantidad de becas acadmicas obtenidas por los integrantes del equipo de trabajo por comisiones. 8. Revisin de las HC protocolizadas al final de cada ao para constatar su efectividad y necesidad de adaptacin a las consultas psicopatolgicas contextualizadas. 9. Talleres de reflexin y Grupos Balint cuatrimestrales, con redaccin de actas de los resultados parciales obtenidos en cada rea de tareas. Los mismos estarn dirigidos tanto a los familiares de los pacientes, a pacientes con psicopatologas afines, a personal hospitalario de otras especialidades y departamentos. Por lo tanto, de acuerdo a los objetivos y actividades propuestas, se deber incluir en el presupuesto: 1. Los honorarios de todos los profesionales que se desempean en la Sala de Salud Mental, segn lo establecido por el Ministerio de Salud de la Pcia. De Buenos Aires en acuerdo con los reclamos sindicales. 2. El mantenimiento del patrimonio mobiliario e inmobiliario asignado a esta Sala. Se incluyen aqu las tareas de limpieza junto con los productos y herramientas requeridos para tal fin. 3. Los elementos requeridos para el desempeo profesional: guardapolvo, material de librera y papelera para registrar tanto la tarea asistencial como pedaggica (resmas de hojas, cuadernos, etc.). 4. Los insumos tecnolgicos tales como computadoras, impresora y cartuchos de tinta, can, servidor de Internet, pantalla, etc. 5. Imprenta para folletera de divulgacin de las actividades pedaggicas propuestas (cursos, jornadas, conferencias, etc.); y para la impresin de los modelos de historia clnica protocolizada. Cabe destacar que las actividades pedaggicas propuestas para la Educacin Mdica Continua podrn ser financiadas a travs del producto de la autogestin de las mismas (inscripcin, cuotas, etc.).
BIBLIOGRAFA 1. BLAY PUEYO, Charles; Evaluacin clnica objetiva y estructurada: ECOE. Educacin Mdica, Volumen I, Nmero 1, Espaa, Abril-Junio,1998. 2. CANDREVA, A.; MARTORELLA, A M; Anlisis comparativo de la asignatura Psiquiatra en las Facultades de Medicina de 7 Universidades nacionales. 11 Congreso Virtual de Psiquiatra (INTERPSIQUIS 2010). publicado en http://www.psiquiatria.com/articulos/otras_areas_y_enfermedades_mentales/otras_areas/46 395/ 3. CANDREVA, A.; MARTORELLA, A M; La Psiquiatra en la formacin de grado en Universidades extranjeras. 11 Congreso Virtual de Psiquiatra (INTERPSIQUIS 2010). publicado en http://www.psiquiatria.com/articulos/otras_areas_y_enfermedades_mentales/otras_areas/46 395/http://www.psiquiatria.com/articulos/otras_areas_y_enfermedades_mentales/otras_are as/46396/ 4. CANDREVA, A.; MARTORELLA, A M; Competencias de Psiquiatra necesarias para el ejercicio profesional de otras especialidades mdicas. 12 Congreso Virtual de Psiquiatra (INTERPSIQUIS 2011). publicado en http://www.bibliopsiquis.com/bibliopsiquis/handle/10401/2426 Y http://www.bibliopsiquis.com/bibliopsiquis/bitstream/10401/2426/1/11m3conf350809.pdf Y http://www.psiquiatria.com/articulos/psiq_general_y_otras_areas/50809/ 5. CARLINO, Florencia; Captulo 4: Convenciones tcnicas para el diseo de proyectos de evaluacin, en La Evaluacin educacional- Historias, problemas y propuestas. Coleccin Carrera Docente. Ed. AIQUE, Buenos Aires, 1999. 6. CAZAU, Pablo; La Enseanza como proceso. www.galen.hispavista.com 27/10/2002. 7. FALCON, Percy; La Educacin Superior en su Punto Crtico. Revista de Educacin Mdica y desarrollo universitario. Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo (Per), pgs. 18-44. 8. JEFATURA DE GABINETE DE MINISTROS; Documentos Conceptuales. Planificacin estratgica situacional. 9. MARTINEZ CARRETERO, J.; BLAY PUEYO, C.; Evaluando las competencias de los profesionales sanitarios: dudas, fundamentos y experiencias. Grupo de formacin y evaluacin de la competencia clnica, Barcelona, 1998. 10. MONTALVO, M.; Curso de Gestin Clnica para decisores de Hospitales de la Provincia de Buenos Aires. Por qu la Gestin Clnica? 11. SCHULTZ, KF; GRIMES,DA; Discusin sobre la utilidad de los ajustes para las comparaciones mltiples. Family Health International, 2007. 12. SPADAFORA, S.; OSA, M.; Medicin de la Produccin, la complejidad y el desempeo hospitalario a travs del sistema de los Grupos Relacionados por el Diagnstico. Julio, 2009. 13. SPADAFORA, S.; gestin Clnica en Hospitales para Decidores. Desarrollo de la planificacin anual de actividades en un servicio asistencial. Agosto, 2010. 14. SUBSECRETARA DE PLANIFICACIN DE SALUD, MINISTERIO DE SALUD, PCIA. DE BUENOS AIRES; Gua para la creacin del Comit de Calidad. 15. SUBSECRETARA DE PLANIFICACIN DE SALUD, MINISTERIO DE SALUD, CIA. DE BUENOS AIRES; Gestin centrada en el Paciente. 16. SUBSECRETARA DE PLANIFICACIN DE SALUD, MINISTERIO DE SALUD,PCIA. DE BUENOS AIRES; Gestin Hospitalaria. 17. SUBSECRETARA DE PLANIFICACIN DE SALUD, MINISTERIO DE SALUD,PCIA. DE BUENOS AIRES; Gestin por Resultados. Un nuevo enfoque en los Modelos de Gestin. 18. SUBSECRETARA DE PLANIFICACIN DE SALUD, MINISTERIO DE SALUD, CIA. DE BUENOS AIRES; Introduccin a la Planificacin. 19. SUSACASA, S.; Unidad Curricular en Psiquiatra para los Estudiantes de Medicina. Depto. de Pedagoga Mdica, Facultad de Ciencias Mdicas, UNLP. 20. TOSTES VIEIRA, M.; Formulacin del Marco Lgico. Junio, 2003.

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Actividades de la operatoria de atencin del paciente:

Corriente de salida Resultados

Se combinan los recursos de entrada con la Tecnologa Organizacional:

1. Conocimientos 2. Tecnologa (arte)

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MDICOS PSIQUITRAS N 4 HORAS:144 x semana 42 SEMANAS= 6.048 hs

X semana 42 SEMANAS= 17.304 hs

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Lo mismo se visualiza en los Grficos 2 a 4.

CARGA HORARIA ASISTENCIAL CARGA HORARIA ANUAL VACANTE 11.304; 65%

CARGA HORARIA ANUAL PSIQUIATRA AO 2010

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ANLISIS COMPARATIVO CARGA ANUAL VACANTE TOTAL: 13.686 HS

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CARGA HORARIA ANUAL PSICOLOGA

HORAS TOTALES DOCENCIA INVESTIGACIN

CARGA HORARIA ANUAL PSICOLOGA

HORAS RESTANTES PSICOLOGA

HORAS ASISTENCIALES PSICOLOGA

HORAS TOTALES DOCENCIA INVESTIGACIN

CARGA HORARIA ANUAL PSIQUIATRA

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