NEUROCIRUGA

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HISTORIA CLNICA
FI: 20-02-2013 HI: 17:50 pm. FH: 05-03-2013 HH: 10:30 am.

ANAMNESIS
Nombre: Bustamante Ruiz Cristian Edad: 06 aos. Sexo: Masculino. Natural: Lambayeque. Procedencia: Lambayeque. Direccin: Estado Civil: Soltero. Religin: Catlica. Instruccin: 1 de primaria. Ocupacin: Estudiante. Fecha de ingreso: 20 de Febrero del 2013.

Antecedentes Fisiolgicos: Naci de parto normal (Eutcico).

Desarrollo Psicomotor: Aparentemente normal. Dominancia: Diestro. Hbitos Nocivos: Tabaco (-) Alcohol (-) Drogas (-).

Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo. Refiere como sano. Madre: Viva. Refiere como sana. 2

NEUROCIRUGA Hermanos:

Antecedentes Patolgicos:
Enfermedades de la Infancia: No refiere. Enfermedades Venreas: No refiere. Enfermedades Anteriores: HTA (-), DM (-), TBC (-). Intervenciones Quirrgicas Previas: Niega. Alergias: Niega antecedentes de alergias a medicamentos y/o

alimentos.
Accidentes: Niega. Transfusiones: Niega.

Antecedentes Generales:
Vivienda: Propia, material de adobe, cuenta con servicios bsicos

completos: luz, agua potable y desage.

Animales Domsticos: No. Alimentacin: Variada.

ENFERMEDAD ACTUAL

Signos o Sntomas Principales: Cefaleas Tiempo de Enfermedad Actual: 03 meses Forma de Inicio: Insidioso Curso de la Enfermedad: Progresivo.

Relato Cronolgico:

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Familiar refiere que paciente presenta desde aproximadamente 03 meses cefalea de moderada intensidad (EVA=6/10), opresivo, de localizacin principalmente en la regin occipital, niega nauseas y vmitos; que va aumentando de intensidad en el curso de este periodo. Aproximadamente 15 d.a.i. , familiar refiere notar alteracin en la marcha, cayndose en varias oportunidades. 4 d.a.i., presencia de diarrea (sin moco, sin sangre), tratado, y que hasta el momento del ingreso ha sido resuelto. Acude por consultorio externo, donde se le trata el cuadro diarreico, y adems se le solicita una TAC cerebral, la cual informa: Amplia formacin expansiva en la lnea media de la fosa posterior, dicha masa comprime y desplaza al 4to ventrculo condicionando hidrocefalia supratentorial de moderada a severa. Razn por la cual es hospitalaizada en este hospital (20/02/2013), al servicio de neurociruga, donde se le solicita interconsulta con pediatra, y posteriormente indicacin quirrgica de DVP. Actualmente se encunetra en el servicio de neurociruga a espera de tratamiento quirrgico, evaluacin por oncologa. EXAMEN CLNICO Paciente varn, despierto, BEG, REN, REH, colaborador al examen, ventila espontneamente. T 36.9 C PA: 90/70 mm HG FR: 22 x FC: 82x Piel: Caliente, elstica, trofismo conservado, sin ulceraciones. Uas de caractersticas normales. TCS: Cantidad normal, distribucin simtrica de acuerdo a edad y sexo, no signos inflamatorios, no edemas, no ndulos. Sistema Linftico: No adenopatas significativas Cabeza: Crneo normocfalo. Cicatriz postquirrgica de aproximadamente 02 cm de longitud en regin frontalparietal, sin signos de flogosis o secreciones. Cara:
Ojos:Escleras y conjuntivas normales Odos: Con pabellones auriculares presentes. No tofos. No salida de

sangre ni prdida de lquido claro por conducto auditivo externo.

Nariz: Tabique recto, fosas nasales permeables. No salida de sangre

ni prdida de lquido claro por fosas nasales.

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NEUROCIRUGA Boca: Mucosa oral hmeda, rosada, dientes en buen estado de

conservacin.
Garganta: No congestiva, no moviliza secreciones.

Cuello: Cilndrico, mvil, no doloroso, no se palpan masas ni adenopatas. Trquea central. No se palpa tiroides. Toracopulmonar: Trax simtrico, dimetro transversal mayor que el anteroposterior, Amplexacin conservada. Percusin con sonoridad normal. No se palpan frmitos. A la auscultacin: Murmullo vesicular normal en ambos hemitrax. No se auscultan ruidos agregados. Cardiovascular: Los ruidos cardiacos son rtmicos de buen tono e intensidad. No se auscultan soplos. Abdomen: No distendido. RHA presentes y normales en intensidad y No frecuencia. Percusin con sonoridad normal y sub matidez heptica.

dolor a la palpacin superficial y profunda no se palpa visceromegalias ni masas intraabdominales. Borde heptico a nivel del reborde costal derecho.

EXAMEN NEUROLGICO
LBULO FRONTAL: Paciente despierto, estado de conciencia: Glasgow (O-4, V-5, M-6) 15 puntos. Juicio conservado. Razonamiento conservado. Se muestra atento al dilogo y a la conversacin. Memoria conservada. Entiende y obedece rdenes simples y complejas. Tiene conciencia de enfermedad. Controla esfnteres, utiliza mano derecha. LBULO PRE-CENTRAL:

Fuerza muscular conservada. Motilidad activa y pasiva: Conservados. Hipotona muscular en miembros inferiores. Maniobras de Barr y Mingazini demuestran actividad muscular conservada en miembros superiores e inferiores.

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LBULO POS-CENTRAL: Sensibilidad tctil conservada. Sensibilidad dolorosa conservada. LBULO PARIETAL: Sensibilidad profunda conservada. Somatognosia y Stereognosia conservada. Reconocimiento izquierda y derecha conservada. LBULO TEMPORAL: Lenguaje comprensivo conservado. Lenguaje expresivo conservado. Lectura y escritura conservadas. Clculo conservado. Sentido musical conservado. LBULO OCCIPITAL: Visin conservada. Visin de colores: Conservada CEREBELO: Metra conservada (ndice nariz, taln rodilla) Diadococinesia conservada en miembros superiores. Bipedestacin: Inestabilidad Marcha: Marcha atxica PARES CRANEALES I PAR: Olfacin aparentemente conservada Agudeza visual normal en ambos ojos. II PAR: Campos visuales normales en ambos ojos Visin de colores conservada en ambos ojos Estudio de fondo de ojo: No realizado. Motilidad extrnseca: Ducciones: Conservadas. III, IV, VI PAR. Vergencias: Convergnica en ojo izquierdo. Versiones: Conservadas Motilidad intrnseca: Pupilas isocricas, de 3mm de V PAR: dimetro, fotorreactivas. Sensitivo conservado

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Motor conservado. Reflejo corneal conservado. Facies: simtrica Mmica: conservada Rama coclear: Audicin sin alteraciones Rama vestibular: Nistagmusespontneo (-) Nistagmus provocado (diferido) Deglucin: Conservada IX - X PAR: Paladar: Simtrico Reflejo nauseoso presente ECM: Fuerza conservada Trapecio: Fuerza conservada Lengua: mvil sin atrofia ni fasciculaciones

VII PAR:

VIII PAR:

XI PAR: XII PAR:

SIGNOS MENNGEOS Kerning (-) Brudzinski (-) Rigidez de nuca (-) EXAMEN DE COLUMNA Inspeccin: Eje vertebral: Alineado. Palpacin: Sin contractura muscular. Ramond: Negativo Percusin: negativa. Dandy: Negativo Motilidad: Movimientos de C-V. Flexin, Extensin, Rotacin, Movimientos laterales: Sin limitaciones en todos los rangos. EXAMEN MEDULAR rea somatomotora: No se evidencia hipertona de las extremidades inferiores. rea somatosensitiva: Normal. rea visceromotora: Control de esfnter vesical (+) Control de esfnter rectal (+) rea viscerosensitiva: Percepcin de llenura vesical (+) FUNCIN REFLEJA Reflejos osteotendinosos:

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Patelar: disminuido Aquileo: disminuido Reflejos patolgicos: Babinski: negativos Hoffman: negativos Reflejos cutneos: presentes Cutneo abdominal: presente

RESUMEN
Sntoma o Sntomas Principales: Cefalea Paciente varon de 06 aos con cefalea occipital, de hace aprox 03 meses, de moderada intensidad, niega nauseas y vomitos asociados. Hace 15 das antes del ingreso perdida progresiva en la inestabilidad de la marcha. TAC cerebral indica masa expansiva en fosa posterior que compromete 4to ventrculo (hidrocefalia leve a moderada). Sometido a una DVP (20/02). Al examen fsico: hipo tonicidad muscular en miembros inferiores, marcha atxica. Reflejos osteotendinosos disminuidos.

Diagnstico: Sindrmico: Sndrome de Hipertensin Intracraneal. Etiolgico: Traumatismo Crneo Enceflico. Topogrfico: fosa posterior Nosolgico:

Plan Diagnstico:
TAC cerebral con/sin contraste.

Resonancia Magntica. Hemograma Completo.

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Tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, tiempo de protrombina y TTPA Grupo sanguneo + Factor Rh
Glucosa rea Creatinina.

Plan Tratamiento Dieta completa. Control de funciones vitales DVP Ceftriazona 1 g EV c/12 hrs Fenitona 3ml VOc/12 hrs Paracetamol 1 tab condicional al dolor. Deambulacin Curacin

Plan quirrgico: DVP mas anlisis de LCR.