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Caso clinico. Trastornos del espectro autista o esquizofrenia infantil. Un diagnostico controvertido
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/4903/1/Caso-clinico-Trastornos-del-espectroautista-o-esquizofrenia-infantil-Un-diagnostico-controvertido.html Autor: Dra. Isabel Snchez Lorenzo Publicado: 26/11/2012

Objetivos: Diagnstico diferencial entre Trastornos del Espectro Autista y Esquizofrenia. Mtodos: Se expone el caso de un joven de 16 aos con antecedentes psiquitricos desde los 5 aos de edad. Se revisa la evolucin del mismo a lo largo del tiempo, as como los diagnsticos recibidos.

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Caso clnico. Trastornos del espectro autista o esquizofrenia infantil. Un diagnstico controvertido. Isabel Snchez Lorenzo (Psiquiatra), Soraya Geijo Uribe (Psiquiatra), Carlos maz Roncero (Psiquiatra). RESUMEN Objetivos: Diagnstico diferencial entre Trastornos del Espectro Autista y Esquizofrenia. Mtodos: Se expone el caso de un joven de 16 aos con antecedentes psiquitricos desde los 5 aos de edad. Se revisa la evolucin del mismo a lo largo del tiempo, as como los diagnsticos recibidos. Resultados: Se establece el diagnstico inicial de Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) y Trastorno generalizado del desarrollo no especificado en paciente con importantes dificultades en la interaccin social. La evolucin clnica posterior, con presencia de sntomas psicticos, comportamiento desorganizado y deterioro cognitivo, permiten realizar el diagnstico de Esquizofrenia Desorganizada en la adolescencia. Conclusin: El diagnstico diferencial entre Trastornos del Espectro Autista y Esquizofrenia es complicado en los primeros aos vida. Solamente la evolucin posterior, con la aparicin de sntomas psicticos propiamente dichos, permitir un diagnstico de certeza. En la literatura se han comparado los sntomas de diferentes tipos de esquizofrenia con los Trastornos del Espectro Autista y se ha observado que comparten rasgos, especialmente con la esquizofrenia hebefrnica o desorganizada. Palabras Clave: Trastornos del Espectro Autista, Esquizofrenia, Mentalizacin, Interaccin social, Esquizofrenia Desorganizada. ABSTRACT Objetive: Differential diagnosis between Autistic Spectrum Disorder and Schizophrenia. Methods: The case of a sixteen-year old boy who presents psychiatric antecedents since he was 5 years old is presented. His clinical evolution and the different diagnoses are revised. Results: A patient with difficulties in social interaction was diagnosed of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder and Pervasive Developmental Disorders Not specified some years ago. Later the subsequent clinical evolution with presence of psychotic symptoms, disorganized behavior and cognitive deterioration made it possible to carry out the diagnosis of Schizophrenia Disorganized in his adolescence. Conclusion: The differenctial diagnosis between Autistic Spectrum Disorders and Schizophrenia is complicated in the first years of life. Only the later evolution, with the presence of psychotic symptoms in strict sense, will make it possible to define a diagnosis of certainty. The symptoms of different types of schizophrenia have been compared in the literature with Autistic Spectrum Disorder, and it has been observed that they are very similar, specially, with the schizophrenia, disorganized subtype.

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Key Words: Autistic Spectrum Disorder, Schizophrenia, Theory of mind, Social interaction, schizophrenia disorganized. INTRODUCCIN Los trastornos del espectro autista (TEA) y la esquizofrenia son difciles de distinguir en los primeros aos de vida. La esquizofrenia aparecida antes de los 5 aos tiene rasgos extremadamente comunes con los trastornos generalizados del desarrollo y solamente la evolucin posterior, con la aparicin de sntomas psicticos propiamente dichos, permitir un diagnstico de certeza. De hecho, antes de los tres aos de edad el diagnstico diferencial es muy improbable. A medida que el nio va creciendo, ms se va pareciendo la clnica de la esquizofrenia a la del adulto por la presencia de sntomas psicticos, como pueden ser ideas delirantes, alucinaciones, incoherencia asociativa y afectividad embotada, entre otros. Otro criterio diagnstico es el deterioro en las relaciones, que pueden ser sociales, de los estudios y del cuidado personal, caracterstica que tambin comparte con los trastornos del espectro autista (TEA) (1). Se presenta el caso de un varn de 16 aos con antecedentes de seguimiento en las consultas de Psiquiatra Infantojuvenil desde los 5 aos de edad. Se revisa la evolucin del mismo a lo largo del tiempo as como los distintos diagnsticos recibidos. CASO CLNICO Varn de 16 aos en seguimiento en las consultas de Psiquiatra Infantojuvenil desde los 5 aos de edad, cuando los padres consultan porque le encuentran muy inquieto y con problemas de atencin en el colegio. Repite las mismas palabras de forma reiterativa y llama la atencin la dificultad que presenta en la relacin con los dems, sobre todo con iguales. Antecedentes personales: Embarazo normal, parto a trmino, vaginal. Peso al nacimiento: 3kg. Lactancia materna durante el primer ao. Buena adaptacin a los cambios alimenticios. Desarrollo psicomotor: sedestacin: 6 meses, deambulacin: 12 meses. Lenguaje: primeras palabras a los 18 meses, con buena progresin. Control de esfnteres: 3 aos. Lateralidad: diestro. Hijo nico. Sin antecedentes familiares psiquitricos. Evolucin de la enfermedad: Se establece el diagnstico inicial de Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) con subsiguiente tratamiento con metilfenidato. La evolucin posterior muestra un empeoramiento del cuadro, presentando mayor inquietud y conductas autoagresivas. Sus dificultades comunicativas van siendo cada vez ms llamativas, en ocasiones hace referencia a cosas irrelevantes o intervenciones en momentos inadecuados y no parece entender el lenguaje irnico. El comportamiento social contina desvindose cada vez ms de las pautas normales de desarrollo social de los otros nios de edad similar. No comprende las reglas bsicas para participar con los otros en el juego coordinado. Aunque presenta cierto componente obsesivoide en un discurso repetitivo y a veces incluso pedante, no presenta intereses restringidos ni estereotipias motoras. A pesar de que sus habilidades manipulativas se ven muy limitadas por la torpeza en la ejecucin, no existe retraso en el desarrollo psicomotor. Por ello se establece el diagnstico provisional de Trastorno generalizado del desarrollo no especificado, dada la falta de criterios para el diagnstico de Sndrome de Asperger. Se instaura tratamiento con Risperidona 1,5 mg /24 horas con buena tolerancia y respuesta al mismo. No obstante, progresivamente a lo largo de los aos se observa un comportamiento cada vez ms aptico y desorganizado, reconociendo adems una mala adherencia al tratamiento. A los 14 aos presenta el primero de 4 ingresos en la Unidad de Agudos de Psiquiatra Infantojuvenil con diagnstico inicial de psicosis no especificada, no pudindose completar el estudio por peticin de alta voluntaria parental. Tres meses despus reingresa con un empeoramiento progresivo que se concreta en que el paciente cada vez est ms ablico, cuesta que haga cualquier tipo de tarea; as, aunque ya haba abandonado la escolarizacin y pasaba todo el tiempo en casa, al menos antes ayudaba a hacer alguna tarea domstica y sala gustoso de paseo con el padre. Presenta conductas bizarras como levantarse en mitad de la noche y empezar a cocer huevos en la cocina sin que se sepa qu finalidad tiene esta conducta. En los das previos al ingreso ha empezado a decir que el tiempo y el espacio no coinciden. Explica que es como si l a la vez que escucha a alguien que est hablando es como si estuviera en un sitio diferente en el que est y tiene la sensacin de que eso ya lo ha escuchado antes cuando estoy en un sitio me parece que

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an no he entrado, como si estuviera fuera. Tambin ha notado que ltimamente le insertan ideas que antes no tena y est convencido de que los dems pueden escuchar su pensamiento y que l mismo puede adivinar el de los dems. Cuando se mira al espejo a veces no se reconoce: es como si tuviera dos personas en m mismo. Desde hace unos meses expresa el deseo de ser chica y quiere dejarse el pelo largo y pintarse las uas, pero dice sentirse atrado por las mujeres (aunque nunca ha tenido una relacin de proximidad con ninguna de ellas).

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En los ingresos que se suceden posteriormente se acentan el retraimiento social, la inactividad y el aplanamiento afectivo. Persiste la referida asincrona tiempo-espacio, a lo que aade la preocupacin de no poder diferenciar entre mentira y verdad. Desde el ltimo ingreso adems ha comenzado a fumar, busca informacin sobre marcas de tabaco poco frecuentes y se queda mirando fascinado los escaparates de los estancos. Generalmente siempre compra puros, pero de marcas poco comerciales. Con sus padres tiene buena relacin, pero le molesta que miren sus cosas y reacciona de manera suspicaz ante situaciones de este tipo.

Figura 1: Escrito del paciente realizado en su ltimo ingreso. Exploracin psicopatolgica: Biotipo pcnico, aspecto algo descuidado. Abordable aunque escasamente colaborador, siendo el contacto con l en ocasiones algo distante. Discurso desorganizado con tono de voz muy bajo y tiempo de latencia prolongado, dando muy pocos detalles. Actitud pueril y tendencia al ensimismamiento. Disminucin de los movimientos espontneos y facies hipommica. Presenta sntomas de primer rango de Schneider, despersonalizacin, insercin y lectura del pensamiento. Comportamiento desorganizado acompaado de conductas bizarras. Ideacin delirante escasamente estructurada sobre su deseo de ser chica. Refiere haber tenido ocasionalmente alguna experiencia de posibles alucinaciones auditivas. Apata y tendencia al aislamiento social. Pruebas psicomtricas: Test de inteligencia de Weschsler para nios WISC-IV: realizado a los 8 aos y 3 meses, 12 aos y 6 meses y 16 aos. Se aprecia importante deterioro cognitivo a lo largo de su evolucin (Tabla 1). Test Guestltico visomotor de Bender: PD 94. Cuestionario de Personalidad para adolescentes (HSPQ): ajuste-ansiedad=80; introversinextroversin=54; calma-excitabilidad=50; dependencia-independencia=50. 8 aos y 3 meses - 12 aos y 6 meses - 16 aos CIT 104 101 - 82 Comprensin verbal 109 101 - 83 Razonamiento P. 100 97 - 97 Memoria de Trabajo 130 122 - 110 Velocidad de Procesamiento 100 91 - 62 Tabla 1: Test de inteligencia de Weschsler para nios WISC-IV: evolucin con importante deterioro cognitivo. Exploraciones complementarias: PANSS: 143; SAPS: 43 y SANS: 48. RMN: Normal. Electroencefalograma (EEG): Normal. Trazado formado por una actividad theta fronto-central a 6-7 Hz y de 30-40 uV de amplitud; en regiones posteriores, se registra una actividad alfa a 8-9 Hz y de hasta 50 uV

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de amplitud. Diagnstico (DSM-IV TR): Dada la evolucin clnica presentada por el paciente en los ltimos aos cumple criterios para realizar el diagnstico de: Eje I: F20.1 Esquizofrenia Hebefrnica. Eje II: Capacidad intelectual lmite. Eje III: Sobrepeso. Eje IV: Problemas relativos a la enseanza. Eje V: EEAG 55. Tratamiento: Tras recibir tratamiento con diversos antipsicticos sin clara mejora, se inicia tratamiento con clozapina. Sigue en primer plano la psicopatologa de sntomas negativos, pero el contacto es ms cercano y se muestra ms expresivo. DISCUSIN A pesar de la separacin en 1970 de ambas entidades diagnsticas, la diferenciacin entre sntomas del espectro autista y esquizofrenia infantil todava en la actualidad puede ser muy complicada y compleja, no slo por malinterpretar comportamientos autsticos como psicosis, sino tambin por las deficiencias que comparten estos nios en cuanto a la verbalizacin de sentimientos y de lo que les ocurre (2). Mientras que empricamente estn ms estudiadas las alteraciones en la Teora de la mente en los trastornos del espectro autista (TEA) (3), los actuales datos son mucho ms ambiguos en lo que concierne a los trastornos esquizofrnicos. No obstante, clnicamente es obvio que tanto los sntomas de primer rango de Schneider como el dficit en habilidades sociales, presente tambin en los trastornos del espectro autista (TEA), sugieren que la capacidad de mentalizacin est comprometida. Esto explica la dificultad para identificar tambin los sentimientos de los dems y los mensajes sociales dentro de las interacciones. En la literatura se han comparado los sntomas de diferentes tipos de esquizofrenia con los trastornos del espectro autista (TEA) y se ha observado que comparten rasgos, especialmente, con la esquizofrenia hebefrnica o desorganizada. Este subtipo de esquizofrenia crnica se caracteriza por un inicio temprano, graves problemas de interaccin social y peor pronstico (4). Hace dcadas ya se reconoci que estos pacientes a menudo sufren una notable disminucin a nivel cognitivo con el llamado pensamiento operatorio tpico de pacientes con contenidos desestructurados en el funcionamiento mental (5). Dada la influencia de las emociones en los procesos cognoscitivos, el aplanamiento afectivo y los sntomas negativos juegan un papel importante en la negligencia social que sufren estos pacientes (6). Para diferenciar la Esquizofrenia de inicio precoz del TEA se requiere una meticulosa exploracin de la historia del desarrollo y de los patrones autsticos (comunicacin, interaccin social y comportamientos e intereses restringidos y estereotipados). Existen una serie de variantes clnicas relevantes en el proceso de diagnstico diferencial de nuestro paciente que slo la evolucin posterior ha permitido observar. La presencia de genuinas interpretaciones delirantes y posibles alucinaciones indican ms la presencia de un trastorno esquizofrnico que un TEA (1). Aunque a veces en el Sndrome de Asperger se pueden observar sntomas psicticos en la adolescencia, estos pacientes no evolucionan hacia un dficit cognitivo, tan evidente en nuestro caso, sino ms bien hacia la estabilidad. La disfuncin social grave central en el Sndrome de Asperger constituye un dficit primario en la capacidad innata de socializacin, y no una deficiencia secundaria fruto de la experiencia psictica, pero en nuestro paciente parece que la deficiencia social es un signo precoz y permanente, aunque s intensificado con el tiempo. La mala respuesta clnica inicial al tratamiento con metilfenidato es un signo que apoya el diagnstico tanto de trastornos del espectro autista (TEA) como de Esquizofrenia, y contribuye a descartar el diagnstico de Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH). Es necesario tener un conocimiento de las alteraciones del desarrollo y de la amplia variedad de manifestaciones del Espectro Autista para el correcto diagnstico diferencial con la esquizofrenia. Para ello, la entrevista exhaustiva y detallada a los padres y cuidadores acerca del comportamiento del nio proporcionar una buena fuente de informacin. En cualquier caso, ser la evolucin clnica posterior la determinante para el diagnstico definitivo (7).
BIBLIOGRAFA 1. American Psychiatric Association. (1994). Diag1. nostic and stadistical manual of mental disorder (4th ed.), Washitngton, DC, Autghor. 2. Volkmar, F. R., & Cohen, D. J. Comorbid association of autism and schizophrenia. American Journal of Psychiatry 1991; 148: 1705-1707. 3. Baron- Cohen, S. (1995). Mindblindness: An Es3. say on Autism and Theroy of Mind Bradford/MIT Press, Cambridge, MA. 4. Skokauskas N, Gallagner L. Psychosis, Affective 4. Disorder and Anxiety in Autistic Spectrum Disorder: Prevalence and Nosological Considerations. Psychopathology 2010; 43 :8-16.

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5. Konstantareas MM, Hewitt T: Autistic disorder and 5. Schizophrenia: diagnostic overlap. J Autism Dev Disord 2001; 31: 1928. 6. Brne M. Theroy of mind and the role of IQ in chro6. nic disorganized schizophrenia. Schizophrenia Reseach 2003; 60: 5764. 7. Kaplan, R. & Tanguay, P. (2002). Development of 7. psychotic thingking. In M. Lewis (Ed.), Child and adolescent psychiatriy. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.

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