13. Proceso general de accin de la Salud Pblica. Dr.

Juan Jos Garca Garca Introduccin

La atencin colectiva de la salud, entendida como el conjunto de actividades dirigidas al estudio, prevencin y control de los problemas de salud de poblaciones, es la principal funcin de la Salud Pblica y se apoya, por una parte, en la atencin del individuo, pero adems requiere para su realizacin, de disciplinas auxiliares tanto para conocer o efectuar el diagnstico de salud de una colectividad, como para identificar medidas para la solucin de los problemas detectados. Por otra parte, no puede ignorarse el papel que juegan las propias ciencias mdicas, tanto bsicas como clnicas para generar conocimientos con aplicacin en el terreno de la salud colectiva. Con base en lo anterior, se puede sealar que la atencin colectiva de la salud escapa al mbito mdico exclusivo, ya que las poblaciones modifican de manera importante el ambiente natural y crean socialmente un nuevo ambiente (vivienda, educacin, comunicaciones, nutricin, saneamiento ambiental, cultura, recreacin, etc.), lo cual tanto favorables como desfavorables a su salud; el anlisis de estos factores y su repercusin en la salud requiere de un abordaje multidisciplinario que ya ha sido revisado en otra parte. (Ver captulo 8) Diagnstico colectivo de salud De la misma manera que en la atencin clnica, en salud pblica se requiere realizar un diagnstico para conocer y determinar la intervencin que se requiere ante una enfermedad o enfermedades que afectan a un paciente, pero la diferencia radica en que aquella se circunscribe a un individuo y sta a una colectividad. Como se refiri en las lneas previas, la convivencia entre los individuos genera ciertas condiciones ambientales que pueden ser favorables o desfavorables, esto tambin es objeto de estudio en el diagnstico colectivo de salud, as como los recursos con que cuenta la poblacin para mantenerse sana, atender a sus enfermos y rehabilitar a aquellos que presentan secuelas de daos ocurridos. El diagnstico colectivo permite conocer la situacin de salud de una poblacin, es decir qu tan sanas estn las personas, cuntas personas enferman y mueren, sus causas, los factores que condicionan o determinan la persistencia de dichas causas y si los recursos disponibles responden a las necesidades de atencin de la poblacin. Como en el caso de la prctica de la medicina a nivel individual, la prctica colectiva de la misma requiere del estudio de las caractersticas, necesidades y recursos del sujeto de diagnstico a fin de proponer medidas de intervencin, ya sean preventivas, curativas y/o rehabilitatorias.

En ambos casos, la prctica individual y la colectiva, luego del conocimiento de la persona (individuo o poblacin), obtenido por interrogatorio, que puede ser directo o indirecto (consulta mdica y encuestas) y por exploracin (clnica o de salud pblica), se plantea una explicacin tentativa de la situacin de salud-enfermedad, es decir, una interpretacin de la informacin recabada, que corresponde con un diagnstico presuncional, el que una vez comprobado mediante los estudios pertinentes conduce al diagnstico definitivo y desde luego, a la toma de decisiones adecuadas para solucionar los problemas detectados. Esto es lo que se conoce como diagnstico clnico en el individuo y en la poblacin como diagnstico de salud de una colectividad o diagnstico colectivo de salud. Esquema 1. Su elaboracin, constituye la primera etapa del proceso de planificacin en salud, el cual ser la base para el resto de sus etapas, es decir la toma de decisiones, la programacin, la ejecucin y la evaluacin. El Diagnstico Colectivo de Salud se define como la descripcin y anlisis cuantitativo y cualitativo de los problemas de salud de una colectividad, en el que se identifican los elementos condicionantes y determinantes que intervienen, en forma tal que permiten una conclusin acerca de las causas, emanando de ello un planteamiento para proponer alternativas de solucin. En consecuencia, un diagnstico equivocado orienta inadecuadamente las etapas posteriores a la planificacin, y por tanto, las medidas de control propuestas pueden no corresponder con la problemtica real o existente. El diagnstico no slo es la recoleccin de datos sobre distintos aspectos de la poblacin, sino un proceso con diferentes etapas, que incluye la interpretacin y

Esquema 1

anlisis de los datos recabados, con varios tipos y niveles de integracin para identificar relaciones causa-efecto y poder as, establecer recomendaciones o alternativas de solucin para elevar el nivel de salud de dicha poblacin o bien para la atencin de problemas especficos de salud. I. ELABORACIN DEL DIAGNSTICO

El proceso para la elaboracin del diagnstico de la situacin de salud de una colectividad considera cinco etapas que son: descripcin, anlisis, identificacin de prioridades, evaluacin y formulacin del pronstico. Las principales caractersticas de cada una de ellas, se presentan a continuacin. 1. Descripcin de la situacin En esta etapa del diagnstico, es en la que se efecta la recoleccin de la informacin e implica entre otros aspectos el conocimiento de: a) b) Las caractersticas de la poblacin sujeto de estudio, en relacin con su tamao, estructura, dinmica, distribucin y tendencias. Los daos a la salud que afectan a la poblacin en trminos de morbilidad, invalidez y mortalidad, as como de algunos indicadores e ndices positivos de salud tales como esperanza de vida, antropometra (crecimiento y desarrollo), aos de vida saludables y nutricin, resiliencia (es decir resistencia ante situaciones adversas), etc (ver indicadores de salud y enfemedad en el Cap 3.). Los factores condicionantes y/o determinantes de la situacin de salud en relacin con el ambiente fsico-biolgico, la estructura socio-econmica de la poblacin y sus aspectos culturales. Los recursos para la salud existentes en la poblacin (nmero, tipo, distribucin, cobertura), as como de las polticas, los programas y servicios ofrecidos y brindados.

c)

d)

El hecho de que la epidemiologa identifique que la salud-enfermedad en las poblaciones no sigue una distribucin azarosa sino un patrn, ha permitido sealar que ste traduce condiciones de desigualdad entre los grupos, en funcin de la ubicacin que tienen las personas en la sociedad, segn clase, sexo y etnia (ver Cap. 6) 2. Anlisis de la situacin de salud

Esta etapa se refiere a la identificacin de las necesidades, al reconocimiento de los problemas y la explicacin de los mismos a partir de un modelo de causalidad, manejado ya sea explcita o implcitamente (Ver Cap. 2). El concepto de necesidad: Donabedian ( ) defini una necesidad como cierto grado de alteracin de la salud y bienestar.

La alteracin es una percepcin, y su evaluacin, al menos, puede verse desde el paciente o desde el prestador de servicios. Existen diferentes nociones, tipos y enfoques acerca de lo que son necesidades individuales y colectivas, dependiendo de quin las define. Una forma de ver las necesidades puede ser la que considera las siguientes posibilidades: Reales. Aquellas que existen independientemente de quin las defina. Sentidas. Las que son percibidas por un individuo, familia o colectividad. Expresadas. Aquellas que conducen a la demanda de servicios. Atendidas. Aquellas que reciben un servicio solicitado. Satisfechas. Las que han sido resueltas luego de recibir la atencin prestada.

Como puede apreciarse, puede no existir una correspondencia entre todas ellas. El Esquema 2. ilustra algunos casos particulares. Esquema 2

Fuente: Adaptado de San Martn H., Pastor V. Salud comunitaria. Teora y prctica. Madrid: Ediciones Daz de Santos, 1984: 170-73.

Con relacin a esta situacin, Navarro ( ) seala lo siguiente: [] la mayor parte de los pases desarrollados orientan sus servicios mdicos a resolver los problemas curativos, el sector enfermo conocido. De ah que aquellos sistemas funcionen en realidad como servicios curativos para unos pocos. Pero los problemas de la poblacin son mucho ms amplios. Incluyen no slo la parte visible del iceberg (aquellos pacientes que acuden al sistema) sino tambin su parte oculta (aquellos que no acuden al sistema, as como aquellos que, aun estando sanos, son vulnerables a la enfermedad y cuya vulnerabilidad podra eliminarse o reducirse con la intervencin del sistema de salud). El sujeto de intervencin del sistema de salud es, pues, todo el iceberg toda la poblacin y no slo la parte visible. Desde esta perspectiva, puede agregarse que la visin que se tiene de los problemas de salud poblacional depende del lugar desde el que se le observa, de lo que destaca que, en mayor o menor medida, hay una porcin no conocida por el sistema de salud, ligada no slo a los grupos sociales sin cobertura de servicios, sino de los que acceden a servicios privados, y por otra parte, a la que est constituida por casos en etapa subclnica, y por poblacin aparentemente sana, pero en riesgo.

Dever ( ) seala que el diagnstico de necesidades es til para: Determinar la naturaleza de los problemas que la comunidad tiene en las reas de salud. Conocer y estimar cules son los aspectos de atencin a la salud que no han sido satisfechos. Evaluar las actividades que ya se han llevado a cabo y determinar su efectividad. Identificar a las personas, organizaciones o instituciones interesadas en los problemas de salud de la comunidad. Conocer la visin que tienen los individuos involucrados acerca de la situacin. Evaluar los recursos disponibles (personal, equipo) incluidos los programas de salud que ya estn funcionando y los servicios ofrecidos por instituciones pblicas y privadas. Determinar el grado de colaboracin existente entre dependencias, con el propsito de incrementar los recursos disponibles. Fomentar la participacin comunitaria en la determinacin de las prioridades de atencin a la salud y, como consecuencia, en la resolucin de sus propios problemas.

Independientemente del marco terico, aunque en cada caso con las particularidades correspondientes, lo anterior implica la identificacin de grupos ms susceptibles y los daos ms frecuentes, es decir de los grupos de alto riesgo, as como de los factores de riesgo involucrados. En este sentido, resulta de particular importancia medir o conocer, tanto la fuerza de asociacin entre dichos factores y los daos (a travs, por ejemplo, del riesgo relativo), como la contribucin que tienen para que estos ocurran (medidas de impacto potencial, como la fraccin etiolgica o porcentaje de riesgo atribuible poblacional), a fin de sustentar el desarrollo de programas y medidas de control. Otro aspecto de gran relevancia, lo constituye la definicin de lneas de investigacin, que se aplicarn a partir de esta fase del diagnstico. En el esquema 1 se aprecia la realizacin de estudios tanto observacionales como experimentales, sus aportes a la identificacin de factores involucrados en la causalidad y su papel respecto a proponer y evaluar medidas de intervencin. Esta informacin estar apoyando el diagnstico inicial. El anlisis de la situacin de salud se realiza desde una perspectiva terica que le da una determinada orientacin. Este enfoque puede ser explcito o no, pero se manifiesta en la prctica en el tipo de informacin que utiliza y las relaciones que se plantean entre los indicadores seleccionados. Ver esquemas 3 y 4.

Esquema 3

Fuente: Adaptado de Dever A GE. Epidemiologa y administracin de servicios de salud. Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud. 1991.

Compare con el esquema 4. Esquema 4

3. Determinacin de prioridades Del anlisis de la situacin de salud se desprenden las correspondientes polticas de intervencin en salud pblica. Los problemas de salud existentes y las necesidades expresadas de la poblacin con frecuencia son mayores a la capacidad instalada para su atencin. Esta circunstancia obliga a incrementar la eficiencia de los recursos humanos, materiales y financieros disponibles. Una estrategia bsica es la determinacin de prioridades por atender. Para ello se cuenta, entre otros, con algunos criterios bsicos, los cuales constituyen un apoyo para jerarquizar los problemas de salud y las necesidades de atencin de la poblacin, mismos que permitirn orientar las estrategias, los programas y las acciones de control. Las prioridades, a su vez, desde el enfoque terico con el que son definidas, dan lugar a la forma en que se entiende la percepcin de los riesgos, se da valor a las acciones y una visin a las mismas. Los criterios bsicos para establecerlas son: A = magnitud, B = trascendencia (severidad), C = vulnerabilidad (eficacia de las intervenciones) y D= factibilidad. Pueden incorporar aspectos tanto cuantitativos (objetivos) como cualitativos (subjetivos), Esquema 5

A continuacin se amplan los elementos para dicha construccin. Magnitud del problema Este criterio permite determinar el tamao del problema y se mide en trminos de morbilidad, mortalidad y/o invalidez. Incluye el estudio de la frecuencia y distribucin de los problemas, es decir, la identificacin de las caractersticas de las personas afectadas (grupos de edad y sexo), el comportamiento de los daos en el transcurso del tiempo, para determinar tendencias y la variacin en regiones o reas geogrficas.

Trascendencia social Este criterio permite valorar las repercusiones o consecuencias biolgicas, psicosociales y socio-econmicas de los daos en el individuo, su familia y la sociedad en su conjunto. Un ejemplo del tipo de indicadores que pueden utilizarse para este fin es el de aos potenciales de vida perdidos, que se refieren a los aos que dej de vivir un individuo que muri prematuramente (antes de los 70 aos).Otro indicador, puede ser el de ausentismo laboral. Mazzfero ( ) propone medir la trascendencia social a travs de los aos de capacidad perdidos por un dao o una enfermedad, en comparacin con la esperanza de vida, para el grupo de edad al que corresponde el individuo en que se produce. Otros criterios para la medicin de la trascendencia social son: 1) Grado de desintegracin familiar y social (alcoholismo, violencia, farmacodependencia), que genera un dao determinado; 2) discapacidad o invalidez, por ejemplo la ocasionada por los accidentes; 3) marginacin social y laboral, como en el caso de muchas enfermedades crnicas.. Otro enfoque de lo que ha sido denominado la carga de la enfermedad, lo constituyen nuevos indicadores como los aos de vida saludables (AVISA). De acuerdo con ese criterio los problemas con mayor repercusin social, sern los prioritarios. Como puede apreciarse, esto ltimo implica un trabajo en el que comunidad misma no es slo espectadora, sino actora de las decisiones a tomar, lo que supone una actitud distinta por parte del personal de salud, que reconoce en el otro, (la comunidad), la capacidad y madurez para intervenir en la identificacin de sus problemas de salud y en el planteamiento de soluciones acordes con su situacin particular. El trabajo epidemiolgico con grupos, persigue la promocin y el desarrollo de culturas, prcticas, actitudes que favorezcan la bsqueda participada y colectiva de la equidad en las condiciones de vida y salud. Vulnerabilidad del problema Este criterio permite evaluar la posibilidad de poder controlar o eliminar con los avances cientficos y la tecnologa mdica existentes, en un plazo determinado un problema de salud. De acuerdo con este criterio son ms importantes los daos ms vulnerables, como seran las enfermedades prevenibles por vacunacin, para las cuales se cuenta con programas de accin en el pas. En otro sentido, la atencin de las diarreas, cuya morbilidad en el pas es de gran magnitud, ha sido un problema poco vulnerable no slo por la mltiple etiologa de las mismas (bacterias, parsitos, virus, intoxicaciones alimentarias, trastornos metablicos, tumores, entre otros), sino por los componentes ambientales involucrados, que requieren de una coordinacin intersectorial. El mayor impacto, desde la prestacin de servicios de salud no ha sido disminucin de la incidencia, sino la

reduccin de la mortalidad por diarreas en funcin de los esfuerzos realizados a favor de las acciones de rehidratacin oral. La factibilidad La relacin costoefecto se basa en los costos de la prevencin, tratamiento y/o rehabilitacin (San Martn). Algunos autores hacen referencia al costo-eficiencia de las actividades, y a la estimacin de los resultados que se obtendrn utilizando recursos de costo conocido. (Mazzfero) Con base en dicha estimacin se compara el costo de un programa de control, con el efecto que se espera obtener. Por lo anterior, ser prioritario el dao o enfermedad que pueda prevenirse o controlarse al ms bajo costo. Como se puede apreciar, de acuerdo con lo expuesto sobre estos cuatro factores, el anlisis y determinacin de las prioridades es una decisin compleja, misma que difcilmente se puede tomar considerando un solo criterio, sino que por el contrario requiere de un cuidadoso equilibrio de todos ellos, y posiblemente, algunos ms, como la tendencia que ha tenido y que se espera un problema, de acuerdo con el anlisis epidemiolgico y administrativo que se realice. Aunque se reconoce la importancia de la participacin de la propia poblacin en la definicin de las prioridades, este es un aspecto que no ha tenido el desarrollo deseable en funcin de que las necesidades son establecidas por los servicios de salud. El problema que esto significa es que dichas necesidades detectadas pueden no ser necesidades sentidas y expresadas por la poblacin, y que un programa propuesto sea subutilizado al no reconocerse como relevante por los destinatarios del mismo. Hanlon plantea evaluar este criterio con los elementos contemplados en las siglas PERLA, que son: Pertinencia, factibilidad Econmica, disponibilidad de Recursos, Legalidad, Aceptabilidad.. En la siguiente tabla se resumen los elementos propuestos para la priorizacin: Tabla 1
A B C D Factibilidad Magnitud Significado Tamao del problema Incidencia Prevalencia Trascendencia Impacto Vulnerabilidad Capacidad de resolucin Conocimientos y tecnologa Pertinencia Congruente Econmica Costos Recursos Estructura Insumos Equipo Personal y tecnologa Legalidad Marco legal sanitario Leyes Normas Aceptabilidad Aprobacin social y poltica Demanda Participacin Total

Indicadores

Mortalidad Discapacidad AVISA

Demanda Daos

Alto Bajo

4. Evaluacin El diagnstico de la situacin de salud de una comunidad implica efectuar una evaluacin previa, que considere la integracin de los aspectos descritos en la primera etapa del proceso para su elaboracin y su aplicacin en la etapa de anlisis. La evaluacin se refiere a la realizacin de una comparacin entre la situacin observada inicialmente y un modelo o imagen objetivo (definido previamente), que permita determinar en qu medida se atendieron o resolvieron las necesidades o problemas de salud detectados. Como todo proceso de evaluacin esta etapa del diagnstico, requiere de un modelo de comparacin o referente. Segn San Martn, ( ) no es conveniente o recomendable, la utilizacin de promedios nacionales o parmetros de otros pases, ya que las desigualdades existentes podran conducir a conclusiones errneas en el anlisis. Por lo anterior, el modelo idneo lo constituye la propia rea programtica, que debe ser evaluada en s misma, pero con una visin prospectiva, es decir, las situaciones inicial y posterior a las acciones que se proponen desarrollar. En este sentido, se trata de ver si con los recursos disponibles se puede mejorar la situacin observada. El contraste o comparacin entre poblaciones o de una poblacin con s misma observada en diferentes momentos exige realizar procedimientos como la estandarizacin o ajuste de tasas para eliminar el efecto de factores tales como la composicin de los grupos por edades. 5. Establecimiento del pronstico de la situacin Esta etapa corresponde a un planteamiento hipottico de la evaluacin de la situacin en el caso de que no haya modificaciones en los condicionantes, tomando en cuenta el comportamiento de programas especficos de control. Habitualmente se realizan proyecciones a corto, mediano o largo plazo sobre las tendencias esperadas de daos a la salud especficos, o bien sobre indicadores demogrficos, bajo ciertos supuestos, como el hecho de que las circunstancias presentes no cambien, o por el contrario, con la introduccin de modificaciones particulares. Los modelos estadsticos cobran inters en este terreno que se ve apoyado por la informtica. El nivel ms elemental al alcance del mdico puede ser la extrapolacin a un ao, a partir del estudio realizado, pues no sera vlido, posiblemente, extender la tendencia observada a un periodo mayor. La siguiente grfica intenta mostrar los esfuerzos realizados con respecto a este punto. II. Integracin del diagnstico colectivo de salud

En la elaboracin del Diagnstico colectivo de salud pueden identificarse diversos tipos y niveles de integracin en el anlisis, tal como ocurre con el diagnstico clnico,

Por ejemplo, en el enfoque poblacional, puede hablarse de los siguientes tipos de diagnsticos: a) b) De acuerdo con el rea geogrfica que consideran: local, municipal o jurisdiccional, estatal, regional y nacional. De acuerdo con la poblacin sujeto de estudio: por grupos de edad y sexo; por grupos de riesgo definidos en funcin de caractersticas especficas, como ocupacin, sitio de residencia, tipo de alimentacin, caractersticas genticas, enfermedades previas, como hipertensin y diabetes; o bien para la identificacin de riesgos en la poblacin en general. De acuerdo con el tipo de problemas de salud considerados: Una enfermedad o dao particular como diabetes mellitus; enfermedades con caractersticas comunes, tales como infecciones respiratorias agudas, tumores malignos, enfermedades de transmisin sexual; y de grupos ms amplios de problemas de salud, como enfermedades transmisibles, crnico-degenerativas, y accidentes, envenenamientos y violencias; o por todas las causas. Por otra parte, durante este proceso es posible establecer otras modalidades de diagnsticos parciales de la situacin, por ejemplo: demogrfico, ambiental, de recursos para la salud existentes y de polticas de salud, entre otros.

c)

d)

Tabla 3. Diagnstico de la situacin de salud de una colectividad

Etapa Informacin Daos a la salud Caractersticas demogrficas Descripcin Anlisis Establecimiento de prioridades Evaluacin Pronstico

Condicionantes del ambiente

Recursos y polticas para la salud

Por otra parte, es indispensable considerar que los ndices e indicadores empleados, dependern de la corriente terica en que se inscriba el diagnstico, es decir, de los marcos interpretativos que se desprenden de las ciencias sociales para la descripcin y anlisis de la saludenfermedad, y que se incorporan a la visin epidemiolgica, especialmente en el estudio de la causalidad.

La perspectiva ecolgica es indispensable en todo diagnstico colectivo de salud, ya que las acciones que se propongan tendrn que considerar sus repercusiones ambientales, ya que tambin pueden ser dainas para el propio ser humano. Por ejemplo, en las dcadas de los cincuenta y sesenta se recomendaba aplicar petrleo en los estanques, como medida de control del paludismo, ya que impeda la respiracin de las larvas del mosquito ocasionando su muerte, lo cual result poco efectivo por su escasa cobertura, pero altamente contaminante de fuentes de agua superficiales. El manejo de basura, excretas, sustancias qumicas, polvos, gases, ruidos, entre otros, deben ser consideradas como parte de esta perspectiva. Las acciones o medidas para la solucin de los problemas deben partir de bases reales, por lo que tambin deben considerarse los recursos humanos (mdicos, enfermeras, personal tcnico y auxiliar), materiales y financieros disponibles, y optimizar su distribucin a travs de los principios de la administracin, e incorporar, por ejemplo, herramientas correspondientes al campo de la educacin para la salud y el control del ambiente. Con base en lo anterior, no se puede proponer otorgar 100 consultas mdicas diariamente, si slo se cuenta con un mdico o bien atencin de alta especialidad, si no se cuenta con los mdicos correspondientes, la tecnologa y las instalaciones adecuadas para proporcionarla; asimismo, no se puede difundir una campaa de deteccin de la hipertensin arterial a travs de material con texto impreso (volantes y carteles), en poblacin que no sabe leer. IV. PROGRAMACIN La programacin en salud pblica tiene como propsito utilizar, de manera ptima, los recursos humanos materiales y econmicos para la solucin de los problemas colectivos de salud de una poblacin. En comparacin con la clnica, se puede sealar que este captulo constituye el correspondiente al tratamiento, que requiere para su aplicacin, al igual que el diagnstico colectivo de salud, del concurso de las disciplinas auxiliares de la salud pblica, en especial de la administracin. La administracin ha sido analizada desde diferentes puntos de vista en trminos de las funciones que le distinguen o de los procesos implicados. Los siguientes esquemas (7 y 8) buscan reflejar estas aproximaciones.

Esquema 7

Por su parte el enfoque de proceso puede resumirse de la siguiente manera: Esquema 8

El tratamiento o intervencin a nivel clnico, debe corresponder al diagnstico formulado, por ello, de manera anloga, todos los programas de intervencin poblacionales deben ir precedidos del diagnstico colectivo de salud ya que de otra forma sera como hacer una prescripcin sin haber explorado o interrogado al paciente. El esquema 9 presenta una aproximacin al proceso de planificacin de programas en salud.

Esquema 9

Como puede apreciarse, la atencin individual se realiza a travs de la clnica, mientras que la atencin colectiva se lleva a cabo a travs de la salud pblica. En esta ltima el recurso de intervencin por excelencia, lo representa la programacin. Los programas tienen el propsito de utilizar al mximo los recursos disponibles y reducir al mnimo el dispendio, por lo que su aplicacin tiene especial importancia en pases con grandes problemas de salud y escasos recursos como el nuestro, situacin que se acenta en el medio rural. La ejecucin simultnea de varias acciones, dirigidas a distintos problemas, integra lo que se conoce como Programa de Salud. En este caso, cada plan de operacin se ejecuta separadamente, sin embargo, todos deben estar articulados de tal forma que contribuyan a lograr sus propias metas y objetivos y los correspondientes a los programas restantes. Por ejemplo, resulta cuestionable que se promueva la planificacin familiar, sin un programa de atencin prenatal y de atencin al nio sano. La planificacin implica llevar a cabo acciones a diversos niveles, desde el macro, en el terreno poltico, hasta el operativo, en el que se concretan las tareas.

Esquema 10

La concrecin de lo que ha de realizarse queda plasmada en un programa, por lo que debe redactarse de manera clara, sencilla y concisa, para lo cual puede ser til la siguiente estructura: 1) Justificacin: Por qu debe llevarse a cabo. Cul es el problema y la necesidad a resolver 2) Objetivos: Para qu se va a realizar, qu se quiere lograr, por ejemplo, reducir la incidencia, detectar tempranamente un problema de salud, incorporar a los pacientes a un programa supervisado de tratamiento farmacolgico. 3) Metas. Cuantificacin de los logros esperados. Coberturas por alcanzar. 4) Lmites a) Tiempo: Cundo se llevara a efecto. Duracin. Puede ser un da, una semana especfica. Horarios de atencin o de salidas a campo. b) Espacio: Dnde. Unidad mdica, escuelas, centros de trabajo, mercados. c) Universo de trabajo: Poblacin destinataria de los servicios que se ofrecern. 5) Actividades y normas para su ejecucin: Qu se va a hacer y cmo. 6) Recursos a) Humanos: Quin lo llevar a cabo. b) Materiales: Con qu. c) Econmicos 7) Organizacin: Distribucin de tareas segn tipo de personal que participar.

8) Control: a) Supervisin. Vigilar que se cumplan las acciones respecto a lo planeado y corregir o ajustar sobre la marcha. b) Evaluacin. Cumplimiento de objetivos y metas.

La intervencin preventiva ms importante es la consagrada a mejorar las condiciones econmicas y sociales de la poblacin y a ofrecerle los instrumentos necesarios para defender y representar mejor sus intereses, as como desarrollar su potencial poltico. Navarro V.

V. CONCLUSIONES Al igual que el diagnstico clnico orienta la toma de decisiones en el manejo del paciente, el diagnstico de la situacin de salud de una colectividad constituye una etapa a partir de la cual se desprenden los programas de intervencin, ya sea de carcter preventivo o de control ante los problemas identificados. La epidemiologa no slo denuncia las desigualdades e inequidades observadas, sino que busca modificar las condiciones que las generan.

Existen distintos niveles de integracin de dicho diagnstico, y que es deseable llegar a una visin integral, la que estar matizada, conciente o inconscientemente, por una forma de comprender la causalidad del proceso salud enfermedad, en tanto que representa la interpretacin de la informacin recabada. El tipo de datos seleccionados, as como la relacin supuesta entre los mismos, responde a la visin terica de quien elabora el diagnstico. En funcin de las causas observadas se derivarn las acciones propuestas.

En el trabajo comunitario no hay una poblacin en estudio, sino una realidad viva, en la que, con estrategias participativas se busca cubrir a toda la comunidad, lo cual representa una exigencia de la equidad.

Bibliografa complementaria. San Martn H., Pastor V. Salud comunitaria. Teora y prctica. Madrid: Ediciones Daz de Santos, 1984: 170-73. Gonzlez CE. Corrientes tericas y metodolgicas para el diagnstico de salud de la comunidad. Higiene, 1988, 38: 16-17. Gonzlez CE. El diagnstico de la salud en Mxico. Mxico: Trillas, 1988. Mazzfero VE. Medicina en salud pblica. Argentina: El Ateneo, 1987: 56-80. Investigacin sociomdica. Gua para le diagnstico de la salud de la comunidad. Miranda PJ: Manual de ciclos XI y XII. Facultad de Medicina, UNAM, 1980: 88129. San Martn H, Martn H AC, Carrasco PJL Epidemiologa: teora, investigacin, prctica. Madrid: Ediciones Daz de Santos, 1986: 419-36. Dever A GE. Epidemiologa y administracin de servicios de salud. Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud. 1991. Barqun CM, Olavarra J. El proceso administrativo y la atencin mdica. En: Barqun CM. Sociomedicina. Medicina social. Salud Pblica. 3 ed. Mxico: Mndez Editores, 1992:262-303.