Transcrio Estomatologia II Data:16/08/2011 Tema: Leses brancas da cavidade bucal. Obs: O udio est ruim!

Vamos fazer o diagnostico diferencial das principais leses brancas que ocorrem na cavidade bucal? Precisamos ter sinais e sintomas patognomicos para dizer que um lquen plano, candidiase ou leucoplasia. Leocoplasia definida pela OMS como uma leso branca que no se deixa remover por raspagem e que no pode ser classificada clinicamente ou histologicamente como nenhuma outra leso branca. Como eu vou diferenciar das inmeras outras leses brancas? Podemos classific-las de acordo com: 1. 2. 3. 4. 5. Definio Etiologia Classificao Diagnostico Diferencial Tratamento

Leses brancas so definidas como manifestaes que ocorrem na cavidade bucal de colorao branca, devido ao espessamento da camada de ceratina (hiperortoceratose, hiperparaceratoe, ou hiperceratina), hiperplasia epitelial da camada de Malphike (aumento das clulas espinhosas - a xerox cortou o resto da palavra), edema intracelular das clulas epiteliais (maior fluxo de liquido do conjuntivo para o epitelio), reduo da vascularizao do tecido conjuntivo subjacente, reduz a quantidade de vasos. Isso tudo confere uma rea branca, Eu posso ter uma rea branca por destruilo dos melanocitos, ento teremos uma rea hipocrmica (sem melanina), pessoas com a pele muito branca como eu, pode ter reas hipocromicas (brancas) porque o sol destruiu os melanocitos. Eu tenho que saber o que uma hipocromia e uma hiperceratose (aumento da ceratina). Pessoas com vitiligo tem reas brancas que so reas hipocromicas na face, nas maos. Ento eu vou me deter as leses brancas hiperceratoticas. Ento para tratar, eu tenho que classifica-las. E como eu vou classifica-las? Vrios livros classificam essas leses brancas de acordo com o agente etiolgico.Pq se for uma bactria, temos que usar um antibitico, se for uma leso fungica, temos que dar um anti-fungico. Se for autoimune, eu tenho que tratar com corticoide, se for traumtica, eu tenho que achar o trauma, Ento eu prefiro usar essa classificao. 1. Hereditria ou genoceratose 2. Alterao de desenvolvimento (leucoedema quando eu distendo a mucosa, ela desaparece, ento sempre eu tenho que fazer essa manobra quando eu estiver diante de uma leso branca.) 3. Reacional ( O paciente usa uma prtese e tem um grampo, ele mastiga, ele tem um trauma, tem uma parafuno, e ele vai desencadeando uma ceratose no local por reao, aumenta a ceratina forma mais ceratina, um mecanismo de defesa. 4. Viral (HPV leso exofitica, base pediculada, com varias projees digitiforme, eh uma leso branca porque a superfcie ceratotica ) 5. Bacteriana (Sfilis Treponema Pallidum, placa mucosa que pode ter aquela superfcie branca necrotica) 6. Fngica ( Candidiase)

7. Injrias Qumicas ( Restaurao, no usou o lenol de borracha e o acido fosfrico entrou em contato com a mucosa) 8. Autoimune ( Algum fala penfigo, a professora explica que o pnfigo forma bolhas, ele mais bolhoso. Eu devo pensar no Lquen Plano). Quanto a etiologia, nos j classificamos. Temos que definir a etiologia para tratar. Raciocina comigo, se uma leso branca que eu posso remover com raspagem, eu vou considera-la necrtica, Se ela no se deixar remover, eu vou considera-la como cerattica. Se ela se deixou remover e for cndida, eu vou usar o antifngico e ela vai cicaticar, Se ela no for cndida, eu vou tratar, pode ser queimadura qumica pelo acido fosforico por exemplo, e vai cicatrizar em duas semanas. O paciente vai falar que fez um restaurao sem o isolamento absoluto e caiu uma coisinha ali. Se a leso branca no se deixou remover por raspagem, ela uma leso ceratotica. Devemos classifica-la como traumtica e no traumtica, se ela for traumtica eu removo o trauma, eu penso em uma ceratose irritativa e vai cicatrizar, se ela no for traumtica, eu devo me questionar ser que j a leucoplasia que potencialmente malignar e eu tenho que fazer a biopsia? Eu fao a biopsia. E se eu remover a fonte de irritao e no cicatrizar eu tenho que biopsiar tambem para ver o que temos nesse epitlio. Vocs lembram de displasia? Temos a displasia leve, a moderada e a acentuada, temos que biopsiar pra ver se displasia ou se j um carcinoma de clulas escamosas ou um carcinoma in situ. Ento nos temos que bopsiar para ver se a displasia j invadiu o conjuntivo. Raspagem removida 1. Necrotica Cndida No Cndida No removida 2. Ceratotica Traumtica Remove fonte de irritao Cicatriza Leucoedema ( Imagem mostrando uma nevoa branca espojonsa). Ele pode aparecer s uma nevoa assim, mais leve. Ele enponjoso, macio, ele pode desaparecer parcialmente, totalmente ou no desaparecer. Ento o leucoedema, um acumulo intracelular, assintomtico, distribuio simtrica, e tem essa caracterstica de desaparecer. Mas qual a nossa preocupao? Ser que esse paciente que tem leucoedema, ele tem uma rea de eritroplasia no meio do leucoedema? E o que a eritroplasia? No uma leso cancerizvel ou potencialmente maligna? Ento eu vou passar a gaze, eu vou distender,eu vou ver cada rea para ver se eu no tenho uma rea de eritroplasia, mas eu vou biopsiar para ter a certeza. O leucoedema observado mais No traumtica Biopsia

na raa negra. Principalmente por causa do contraste com a mucosa que tem muita melanina. Mas se a gente bipsiar todo mundo, nos podemos encontrar leucoedema. Pode ser leve, moderado ou acentuado. Resumindo: Clinicamente: assintomtico, distribuio simtrica, nevoa branca acinzentado ou leitosa. Histologicamente: Projees epiteliais largas e alongadas, edema intracelular das clulas espinhosas. Epitlio paraceratotico, acantotico. Devemos reconhecer e evitar intervenes desnecesarias. Acomete mucosa jugal, mucosa lingual e assoalho de boca. Grnulos de Fordyce A professora no considera uma leso branca porque so papulas amareladas que corrsponderm a glndulas sebceas ectpicas, quando distendemos os grnulos de fordyce, ele se evidencia, ele se projeta. HIstologicamente:Nos temos o ducto da glndula , a glndula sebacea, pode sair uma substancia cremosa, o sebo. Clinica: Assintomtico, leses papulares amareladas em mucosa jugal e labial principalmente. Ocorre em 80% da populacao. Podem forma pseudocistos. Linha Alba Branca Linha branca que no aparece ao se distender. a linha de ocluso quando est irritada, traumatizada, uma ceratose irritativa por causa da m-ocluso ou da prtese, ou da suco da mucosa. A linha Alba pode gerar uma eritroplasia quando o trauma constante e esta associados a outros fatores como cigarro. Clinicamente: Bilateral, mucosa jugal, plano de ocluso, restrita a reas dentadas. Mucosa Mordiscada Vocs j pegaram algum paciente que fica soltando essas pelezinhas branquinhas na mucosa? Em algum pacientes eu posso ter uma rea vermelha associada? Ser que a mucosa mordiscada? Sim, quando ambas as mucosas estiverm com essas pelinhas pensem na mucosa mordiscada Porque o paciente morde a mucosa? Pode ser uma cspide mais proeminente, pode ser uma mordida aberta, no ta mastigando direito. Hbitos inconcientes, estresses. Clinica: Mucosa jugal, labial e borda lateral de lngua. Temos superfcie irregular, fragmentos brancos, eritema, eroso, ulcerao. Leses elementares com perda epitelial.

Se o paciente tem uma pr disposio pode gerar uma eritroplasia ou um carcinoma in situ. Histologicamente: HIperparaceratose, projees de ceratina. Pode estar associado a uma infeco bacteriana e pode aparecer com reas vermlhas por causa da grande qtd de bactrias na regiao Tratamento: Placa de proteo acrlica e apoio psicoterapico. Injria Qumica Paciente chega com uma rea que se deixa remover, eu penso em uma leso necrtica. A historia do paciente costuma relatar restauraes devido a falta de isolamento absoluto. Acido fosfrico, perxido de hidrognio, acido acetilsalislico, gasolina algodo so agentes causais de injurias qumicas. Clinica: Superfcie pregueada, branca, descamao, membrana fibrino purulenta as vezes de cor amarelada. Quando voc remove vc pode ver uma rea vermlha e sangrante. Histopatologico: Necrose do tecido epitelial, clulas inflamatrias no conjuntivo No vou fazer biposia, mas temos que ver a cicatrizao, se no melhorar eu fao a biopsia. Pq eu posso ter uma pseudo membrana em cima do cncer. Sempre pedir para voltar daqui a 15 dias. Porque podemos ter outras coisas associadas a injuria qumica. Agora eu vou contar a historia e vocs vo dar o dignstico. A paciente disse que tinha leso branca na mucosa interna do lbio inferior, na regio retrocomissural e leso branca com rea vermelha em pice de lngua. O que eu preciso saber? Apareceu quando? 20 dias. Eu passeia gaze e se deixou remover ento eu j penso que ela necrotrica e no ceratotica. Aqui temos uma leso vermelhinho no meio que arde muito. Os linfonodos so moveis, ento ela tem um processo inflamatrio. Ser que candidiase pseudomenbranosa? Ser que bacteriana, ou ate mesmo associada a uma infeco fungica? Qual o outro dado que eu tiraria do paciente para me auxiliar? Eu sempre penso no cncer, deixo guardadinha na minha cabea. Eu sempre coloco essa leso para vocs no se esquecerem, a paciente tinha 25 anos, ento ela jovem para ter cncer ne? Ela tinha namorado e disse que ele no tinha uma leso igual. Mas que ele tinha ido a um medico particular e ele passou um corticoide na leso que ele tinha pnis, mas que ele j estava bom. No que devemos pensar? Na sfilis, a sfilis no tem a fase primaria, secundria e terciria? No tinha porque ele passar um corticoide porque a leso de qualquer forma a leso ia regredir, essa a fase primria, depois vem a secundaria, com as roselas sifilticas, as placas mucosas. Ento, ele no ficou bom, se fizer o exame para sfilis, vai dar positivo. No precisamos fazer biopsia nesse caso e sim uma boa anamnese, eu preciso saber se a pessoa teve contanto com pessoas que possuem leses semelhantes. Exemplo de candidiase atrofica em pacientes hiv positivo, porque eles tem uma baixa de imunidade. rea leucoplasica e ceratotica. Se desconfiar, pea um exame para sorologia de HIV.

Exemplo de paciente com reas brancas no palato, dente com nicotina. Estomatite Nicotnica, esse paciente fuma cachimbo. As glndulas salivares menores ficam vermelhinhas com um halo branco. Lngua geogrfica Glossite migratria benigna. um eritema migratrio Tratamento: corticoide tpico, pois o paciente sente ardncia quando come. As vezes usamos vitamina B para melhorar o epitlio. Clinica: ardncia ao comer, dorso, ponta e lateral de lngua, reas atroficas com bordas brancas elevadas. No tem necesidade de biopsia, apenas se for observado uma rea de ulcerao associada a outros hbitos como fumo e etilismo. Imagem de uma lngua com leucoplasia A lngua deve ser limpa, devemos usar um corticoide ou um anti-inflamatorio. Temos que ver se tem linfoadenopatia. A biopsia deve ser feita porque se trata de uma leso branca. Ser que essa leucoplasia uma candidiase hipertrfica ou ser que leucoplasia? Temos que usar um antifngico, porque se usarmos e regredir tudo bem, mas se sobrar, nos temos que biopsiar. Hiperceratose traumtica Etiologia: causa e efeito Exemplo de paciente com rea branca e reas vermelhas devido a prtese, feito a biopsia, foi diagnosticada displasia. Candidiase / candidose Aguda pseudomembranosa quando passou a gaze, se deixou remover. Observada em crianas e idosos. Crionica est relacioanda a prtese total, quando eu tiro a prtese eu observo aquelas reas vermelhas (atrofica) e temos a relacionada a quelite angular (regiao retrocomissural), por causa do massaramento do labial inferior e superior. Fotos de candidose em pacientes HIV positivo e em idosos com prteses. Foto de leses branca em me e filha, exemplificando uma genoceratose gentica. A leso branca no se deixa remover. A paciente (filha) relata que tem leso vaginal assim como a me.A genoceratose conhecida como um nevo branco esponjoso. Essa leso pode acometer a mucosa vaginal, nasal, bucal, anal, labial, laringe. Se colocarem em uma prova de concurso, displasia pregueada branca familiar, so pode ser o nevo branco esponjoso que a genoceratose gentica. uma doena autossmica dominante, uma mutao do gene da ceratina na camada espinhosa. Placas brancas simtricas, corrugadas, acomete, lngua, palato, mucosa alveolar, soalho de boca, nasal, laringe, anogenital.

Foto de leso com reas vermelhas e brancas. Estrias de Wickhan (no sei como se escreve) so leses pantagonomicas do liquem plano. Se for vermelho atrofico. Se ele for hipertrfico ele apresenta placas ou estrias. O lquen plano pode ser reticular ou erosivo. Foto de leucoplasia verrugosa proliferativa. Escolhe uma rea para fazer biopsia. Escolhe uma rea avermelhada. Essa paciente tinha cncer. Foto Leucoplasia pilosa, leso branca em borda lateral de lngua. Paciente HIV +, possuem o CD4 menos que 200. Causada pelo Epstein Barr Vrus. A leucoplasia pilosa j foi descrita como marcador para HIV. Pessoas tambm transplantadas apresentam a leucoplasia pilosa. Vrus que causam leso branca: HPV (papiloma escamoso, verruga vulgar, hiperplasia epitelial focal, condiloma, normalmente so verrugosos). O que fazer? Temos que remover com margem de segurana. Foto de criana com HIV, criana abusada sexualmente Diagnostico Diferencial 1. Padro familiar nevo branco esponjoso. 2. Presena ou ausncia de agentes causais ceratose irritativa, linha Alba, suco. 3. Presena de leses cutneas lquen plano 4. Contato com indivduos com mesma leso sfilis, hpv 5. Facilidade de eliminar por raspagem - candidiase 6. Presena ou ausncia de febre Epstein Barr, lngua pilosa, HIV +, qualquer infeco.