Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

INFECES DO TRATO RESPIRATRIO

ORIENTAES PARA PREVENO DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade - GGTES

Outubro de 2009

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA

Diretor-Presidente Dirceu Raposo de Mello Diretor Agnelo Santos Queiroz Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade - GGTES Hder Murari Borba Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos UIPEA Magda Machado de Miranda Costa - respondendo Elaborao: Luis Fernando Aranha (coordenador) - Hospital Israelita Albert Einstein HIAE - e Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP Luci Correa (coordenadora) - Hospital Israelita Albert Einstein HIAE - e Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP Magda Machado de Miranda Costa UIPEA/GGTES/ANVISA Raquel Caserta Eid - Hospital Israelita Albert Einstein HIAE - SP Cludia Vallone Silva - Hospital Israelita Albert Einstein HIAE SP Pedro Caruso - Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP Juan Carlos Rosso Verdeal - Associao de Medicina Intensiva Brasileira AMIB Murillo Santucci Cesr de Assuno - Associao de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB Antnio Tadeu Fernandes - Associao Brasileira de Controle de Infeco Hospitalar ABIH Renato Satovschi Grinbaum - Hospital So Paulo Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP Carolina Fu - Depto de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros - Universidade Federal de So Paulo UNIFESP e Sociedade Brasileira de Infectologia SBI Jos Natanael Camargo dos Santos - Hospital So Francisco Ribeiro Preto SP Colaborador: Julival Fagundes Ribeiro Reviso: Edzel Mestrinho Ximenes

Luiz Carlos da Fonseca e Silva Jonathan dos Santos Borges

SUMRIO

1. INTRODUO ................................................................................................................ 04 2. MEDIDAS DE PREVENO ......................................................................................... 09 2.1 MEDIDAS GERAIS ........................................................................................... 09

2.2 MEDIDAS ESPECFICAS FORTEMENTE RECOMENDADAS PARA PREVENO DE PNEUMONIA ........................................................................................................................ 12

2.3 OUTRAS MEDIDAS DE PREVENO ............................................................. 14 3. PROCESSAMENTO DE EQUIPAMENTOS DE ASSISTNCIA RESPIRATRIA .......... 18 3.1 CLASSIFICAO DOS PRODUTOS OU EQUIPAMENTOS DE ASSISTNCIA RESPIRATRIA ....................................................................................................... 18 4. CONSIDERAES FINAIS ............................................................................................. 22 5. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................. 23

1. INTRODUO A cada ano ocorrem nos Estados Unidos entre 5 e 10 episdios de pneumonia relacionada assistncia sade por 1000 admisses. Estas infeces so responsveis por 15% das infeces relacionadas assistncia sade e aproximadamente 25% de todas as infeces adquiridas nas unidades de terapia intensiva. Os dados epidemiolgicos sobre a pneumonia relacionada assistncia sade so imprecisos porque h falta de critrios de diagnstico uniformes e claros. A maioria destas infeces associada ventilao mecnica e h mais dados epidemiolgicos sobre este tipo de pneumonia adquirida no ambiente hospitalar. Dados do Estado de So Paulo em 2008 mostraram que a mediana da incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica foi de 16,25 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em Unidades de Tratamento Intensivo (UTIs) de Adultos, mas alcanou at 21,06 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em UTIs coronarianas. Em 2008, a incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica nas UTIs clnico-cirrgicas de hospitais de ensino nos Estados Unidos da Amrica foi de 2,3 casos por 1.000 dias de uso de ventilador e de 1,2 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em UTIs coronarianas. Estes nmeros sugerem que a incidncia nacional pode ser mais elevada do que a desejada. Infelizmente no h dados nacionais por falta de uma coleta sistemtica e padronizada em todos os Estados. As taxas de pneumonia associada ventilao mecnica podem variar de acordo com a populao de pacientes e os mtodos diagnsticos disponveis. Mas vrios estudos demonstram que a incidncia desta infeco aumenta com a durao da ventilao mecnica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3% por dia durante os primeiros cinco dias de ventilao e depois 2% para cada dia subseqente. A mortalidade global nos episdios de pneumonia associada ventilao mecnica variam de 20 a 60%, refletindo em grande parte a severidade da doena de base destes pacientes, a falncia de rgos e especificidades da populao estudada e do agente etiolgico envolvido. Estimativas da mortalidade atribuda a

esta infeco variam nos diferentes estudos, mas aproximadamente 33% dos pacientes com PAV morrem em decorrncia direta desta infeco. Alm da mortalidade, o impacto desta infeco, especialmente da PAV, traduz-se no prolongamento da hospitalizao, em torno de 12 dias e no aumento de custos, em torno de 40000 dlares por episdio. A patognese da pneumonia relacionada assistncia sade envolve a interao entre patgeno, hospedeiro e variveis epidemiolgicas que facilitam esta dinmica. Vrios mecanismos contribuem para a ocorrncia destas infeces, porm o papel de cada um destes fatores permanece controverso, podendo variar de acordo com a populao envolvida e o agente etiolgico (figura 1).

Fatores relacionados ao paciente

Uso de antimicrobianos e outras medicaes

Cirurgia

Dispositivos invasivos

Contaminao de equipamentos de terapia respiratria e anestesia

Mos dos PS (transmisso cruzada) gua e solues contaminadas Esterilizao ou desinfeco inadequada de dispositivos Entrada das bactrias Inoculao, inalao

Colonizao do trato digestivo e respiratrio

Aspirao Biofilme em sondas (nasogstrica, nasoenteral) e tubo traqueal Patognese Colonizao traqueal Virulncia e nmero de microrganismos

Defesas: mecnica, celular e humoral

Bacteremia Evoluo

Colonizao Traqueobronquite PNEUMONIA

Translocao bacteriana

Figura 1. Patognese da pneumonia relacionada assistncia sade e possveis alvos para preveno. Estgio 1: colonizao e invaso do trato respiratrio inferior Estgio 2: interao entre as defesas do paciente e microrganismo (nmero de bactrias, virulncia versus defesas mecnica, humoral e celular) Estgio 3: evoluo (colonizao, traqueobronquite ou pneumonia)

Adaptado: Craven DE, Craven KS, Duncan RA. Hospital-acquired pneumonia. In: Jarvis WR. Bennett & Brachmans Hospital Infections. Lippincott Willliams & Wilkins, Philadelphia, 5th edition, 2007, chapter 31:519

A pneumonia relacionada assistncia sade geralmente de origem aspirativa, sendo a principal fonte, as secrees da vias reas superiores, seguida pela inoculao exgena de material contaminado ou pelo refluxo do trato gastrintestinal. Estas aspiraes so, mais comumente, microaspiraes silenciosas, raramente h macroaspiraes, que quando acontecem trazem um quadro de insuficincia respiratria grave e rapidamente progressiva. Raramente a pneumonia

 ocasionada pela disseminao hematognica a partir de um foco infeccioso distncia. A invaso microbiana ocasiona uma resposta local que pode deter ou no o processo infeccioso. A defesa pulmonar constituda pelos macrfagos alveolares, que fagocitam as partculas inaladas e as eliminam por meio do movimento mucociliar ou pelo tecido linfide. Os produtos desta digesto microbiana amplificam a resposta inflamatria e recrutam neutrfilos, moncitos e linfcitos para os alvolos. Os macrfagos alveolares tambm estimulam processos de reparao e contribuem para a resoluo da inflamao. As bactrias e seus produtos, tais como os lipopolissacardeos, desencadeiam a liberao de citocinas. Para balancear este processo, algumas destas citocinas promovem a ao inflamatria contra os patgenos e outras evitam a agresso tecidual excessiva. O volume do inculo, a virulncia do agente e a resposta do hospedeiro podem ocasionar diferentes resultados, que incluem a erradicao do microrganismo decorrente de uma resposta local adequada, at a dificuldade em controlar a infeco em virtude de intensa resposta imune ou at o contrrio, a falta de controle do processo infeccioso pela resposta imune deficiente do paciente. Os pacientes internados e especialmente os pacientes em ventilao mecnica so um grupo de risco aumentado para pneumonia. Este risco maior devese essencialmente a trs fatores: contaminado; paciente. A diminuio da defesa pulmonar pode estar relacionada a vrias causas e estas podem ocorrer isoladamente ou em associao. Dentre estes causas destacam-se: a presena de doena de base, tais como neoplasias, doena pulmonares agudas ou crnicas, doenas auto-imunes, etc; o uso de drogas imunossupressoras (corticoesterides, quimioterapia); o uso de prteses traqueais. O risco elevado de ter as vias areas inoculadas com grande quantidade de material contaminado exerce um papel central na fisiopatologia da pneumonia relacionada assistncia sade. Este risco aumentado pode tambm estar associado a inmeros motivos, que podem acontecer isoladamente ou, mais freqentemente, associados. O rebaixamento do nvel de conscincia, causado por diminuio das defesas do paciente; risco elevado de ter as vias areas inoculadas com grande quantidade de material presena de microrganismos mais agressivos e resistentes aos antimicrobianos no ambiente, superfcies prximas, materiais e colonizando o prprio

drogas ou pela doena de base, pode predispor aspirao; a reteno de secreo das vias reas superiores na regio acima do balonete do tubo traqueal. Esta reteno de material oriundo das vias areas superiores e coletado acima do balonete, penetra na traquia quando o balonete desinsuflado ou atravessando o espao entre o balonete e a parede da traquia. Pode tambm ocorrer a inoculao de material contaminado na traquia por meio de nebulizaes, inalaes ou aspiraes traquias realizadas com material contaminado. Em pacientes em ventilao mecnica e umidificao com gua aquecida pode haver acmulo de gua condensada no circuito do ventilador e esta gua acumulada e contaminada pelo contato com o circuito do ventilador, pode, por meio da manipulao descuidada, penetrar na traquia do paciente. Cabe tambm ressaltar que em pacientes idosos, com doenas neurolgicas ou musculares h alterao do padro normal de deglutio, o que predispe a aspirao. O papel do biofilme do tubo traqueal ainda controverso. Como a principal razo da pneumonia relacionada assistncia sade a aspirao e como estes pacientes, habitualmente, encontram-se restritos ao leito, as pneumonias hospitalares desenvolvem-se nos lobos inferiores e nos segmentos posteriores destes. Aps a aspirao o material contaminado impacta em brnquios de pequeno calibre e expande-se para o espao alveolar ao redor, causando histopatologicamente uma broncopneumonia. Como podem acontecer aspiraes em momentos diferentes, um paciente pode ter mais de um foco de pneumonia e at com microrganismos diferentes. De forma esquemtica, os fatores de risco para aquisio da pneumonia relacionada assistncia sade podem ser agrupados em quatro categorias: 1. fatores que elevam a colonizao da orofaringe e/ou estmago por microrganismos (tais como, administrao de antimicrobianos, admisso em terapia intensiva ou a presena de doena pulmonar crnica); 2. condies que favorecem a aspirao do trato respiratrio ou refluxo do trato gastrintestinal (exemplos: intubao endotraqueal ou intubaes subseqentes, utilizao de sonda nasogstrica, posio supina, coma, cirurgias envolvendo a cabea, pescoo, trax e abdome superior, mobilizao devido a trauma ou outra doena); 3. condies que requerem uso prolongado da ventilao mecnica, exposio a dispositivos ou mos dos profissionais de sade contaminadas;

4. fatores do hospedeiro, tais como extremos da idade, desnutrio, doenas de base, imunossupresso. Estas categorias, especialmente as trs primeiras, incluem fatores de risco considerados modificveis e estes constituem o alvo das medidas preventivas. Nos locais onde h uma coleta sistemtica dos indicadores relacionados a esta infeco, a incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica tem diminudo aps a introduo de medidas preventivas, o que indica que a pneumonia associada ventilao mecnica e provavelmente a pneumonia no associada ventilao mecnica so complicaes evitveis. O presente manual o resultado de reunies tcnicas realizadas com os participantes responsveis pela elaborao dos mesmos, os quais se pautaram por evidncias cientficas publicadas na literatura. Os Coordenadores foram indicados pela Anvisa, os quais nomearam os participantes do Grupo. Esta nomeao foi baseada nos seguintes critrios: profissionais com conhecida atuao e/ou publicaes cientficas relacionados pneumonia associada aos cuidados de sade; - representatividade regional e de associaes de especialistas, congregando representantes da Associao de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB, Sociedade Brasileira de Infectologia - SBI e Associao Brasileira de Controle de Infeco Hospitalar - ABIH. Aps discusso de propostas formuladas pelos responsveis, as diretrizes aqui apresentadas so fruto do consenso e unanimidade dos participantes.

2. MEDIDAS DE PREVENO Os fatores de risco para pneumonia associada assistncia sade podem ser agrupados em quatro categorias: 1. fatores que aumentam a colonizao da orofaringe e/ou estmago por microrganismos (administrao de agentes antimicrobianos, admisso em UTI ou presena de doena pulmonar crnica de base); 2. condies que favorecem aspirao do trato respiratrio ou refluxo do trato gastrintestinal (intubao endotraqueal ou intubaes subseqentes; utilizao de sonda nasogstrica; posio supina; coma; procedimentos cirrgicos envolvendo cabea, pescoo, trax e abdome superior; imobilizao devido a trauma ou outra doena); 3. condies que requerem uso prolongado de ventilao mecnica com exposio potencial a dispositivos respiratrios e/ou contato com mos contaminadas ou colonizadas, principalmente de profissionais da rea da sade; 4. fatores do hospedeiro como extremos de idade, desnutrio, condies de base graves, incluindo imunossupresso. Diversos estudos foram conduzidos, com base nos fatores de risco, para identificar as principais medidas de preveno das pneumonias associadas assistncia sade, principalmente aquelas associadas ventilao mecnica. A seguir apresentamos. 1. As medidas gerais que devem ser implantadas em todas as unidades, 2. Especficas fortemente recomendadas para preveno de pneumonia e, 3. Outras medidas de preveno. 2.1 MEDIDAS GERAIS De acordo com diversos estudos, fortemente recomendado realizar vigilncia de Pneumonia Relacionada Ventilao Mecnica (PAV) com definies padronizadas em unidades de terapia intensiva, assim como calcular taxas de PAV, dar um retorno destes ndices para a equipe de sade e, sobretudo associar estas taxas com as medidas de preveno pertinentes. Este indicador pode tornar-se um importante aliado na avaliao da qualidade da assistncia. Para tanto a vigilncia deve ser efetuada por equipe treinada com conceitos de epidemiologia e critrios definidos de pneumonia (vide manual). (1)

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Educar a equipe de sade e envolv-la na preveno de infeco hospitalar de acordo com nvel de responsabilidade do profissional. Alguns estudos observaram importante impacto de programas educacionais na reduo de PAV. A higiene das mos deve fazer parte de todas as campanhas educativas tanto fortalecendo os conceitos da periodicidade como da tcnica. Muitos estudos recomendam a utilizao de sabonete lquido com antisspticos como a clorexidina em locais onde freqente a presena de bactrias multirresistentes como uma prtica de diminuir a transmisso cruzada. A utilizao do lcool-gel deve ser estimulada em todas as reas do servio de sade, principalmente na beira do leito. Recomenda-se implantar e manter estratgias para melhor adeso higienizao das mos conforme as diretrizes publicadas pela Anvisa que esto disponveis no site: www.anvisa.gov.br: Guia Higienizao das Mos em Servios de Sade e Manual de Segurana do Paciente Higienizao das Mos. O treinamento da equipe multiprofissional que presta assistncia a pacientes em ventilao mecnica fundamental e tem impacto direto nas taxas de PAV. As estratgias devem ser, de preferncia, multimodais, ou seja, envolvendo metodologias variadas: treinamento aula presencial, e-learning, aula prtica e com simulaes, discusso da prtica beira do leito, feedback de indicadores com discusso de medidas preventivas, etc.( 1) Da mesma forma, fundamental manter uma rotina de visitas multidisciplinares com a participao dos mdicos da unidade, farmacutico, enfermeira, fisioterapeuta, nutricionista, mdico e/ou a enfermeira da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar entre outros profissionais envolvidos diretamente na assistncia aos pacientes internados na UTI. Estas visitas beira do leito, proporcionam a identificao de no conformidades dos processos assistenciais, auxiliam o gerenciamento de medidas de preveno e facilitam o relacionamento entre os profissionais. A profilaxia da lcera de estresse e a profilaxia da trombose venosa profunda (TVP), embora no estejam diretamente associadas com a preveno de pneumonias relacionadas assistncia sade, so importantes medidas de qualidade assistencial e tm impacto na diminuio da mortalidade hospitalar e na diminuio do tempo de internao. A profilaxia de lcera de estresse deve ser indicada apenas para pacientes com alto risco de sangramento: lcera gastroduodenal ativa sangrante, sangramento

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digestivo prvio, traumatismo cranioenceflico, uso de ventilao mecnica, politrauma, coagulopatia, uso de corticosterides. A profilaxia de TVP est indicada a pacientes com fatores de risco para esta patologia como obesos, idosos, histria de estase venosa profunda, imobilizao prolongada, cirurgias de grande porte e doenas vasculares e pulmonares prvias. fortemente recomendvel que a unidade desenvolva protocolos e processos para medir aderncia a estas prticas, como por exemplo, avaliando se as prescries incluem medicamentos especficos para este fim naqueles pacientes que tenham indicao para estas profilaxias.

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2.2

MEDIDAS

ESPECFICAS

FORTEMENTE

RECOMENDADAS

PARA

PREVENO DE PNEUMONIA Estas so medidas fundamentais que devem ser gerenciadas em conjunto com as anteriormente citadas para a preveno das pneumonias hospitalares e da mortalidade relacionadas ventilao mecnica: A. Manter os pacientes com a cabeceira elevada entre 30 e 450; B. Avaliar diariamente a sedao e diminuir sempre que possvel; C. Aspirar a secreo acima do balonete (subgltica); D. Higiene oral com antisspticos (clorexidina veculo oral). A. Decbito elevado (30- 45 ) Manter pacientes em posio de semi-recumbente, ou seja, com elevao da cabeceira em 30 a 45, salvo na existncia de contra-indicao, tem demonstrado associao com um risco reduzido de aspirao pulmonar. A utilizao do decbito elevado reduz o risco de aspirao do contedo gastrintestinal ou orofarngicos e de secreo nasofarngea, por este motivo, diminui a incidncia de PAV (10) especialmente em pacientes recebendo nutrio enteral. Outra razo para o acrscimo desta interveno a melhoria dos parmetros ventilatrios quando na posio semi-recumbente. Por exemplo, os pacientes nesta posio apresentam um maior volume corrente quando ventilados com presso de suporte e reduo no esforo muscular e na taxa de atelectasia.(10) Segundo o Institute for Helthcare Improvement - IHI, inmeras dicas podem ser seguidas para facilitar a implantao desta interveno, a exemplo destas, est a incluso da interveno na folha de controle da enfermagem e estimular a notificao clnica caso a cama parea no estar na posio adequada. (1, 14) B. Interrupo diria da sedao e evitar o uso de agentes paralisantes A utilizao da interrupo diria da sedao e a avaliao da prontido do paciente para a extubao so parte integrante do Ventilator Bundle e tm sido correlacionadas com uma reduo do tempo de ventilao mecnica e, portanto a uma reduo na taxa de PAV.

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Apesar dos benefcios gerados pela interrupo diria da sedao, esta interveno pode apresentar alguns riscos. O exemplo disso est na extubao acidental, no aumento do nvel de dor e ansiedade e na possibilidade de assincronia com a ventilao, o que pode gerar perodos de dessaturao. importante implantar um protocolo de avaliao diria da sedao, avaliar a prontido neurolgica para extubao, incluir precaues para evitar a extubao acidental, tais como maior monitorizao e vigilncia, avaliao diria multidisciplinar e implementao de uma escala a fim de evitar aumento da sedao.(4,5,10) C. Aspirar a secreo subgltica rotineiramente O acmulo de secreo no espao subgltico uma varivel associada ao maior risco de desenvolvimento de pneumonia associada ventilao mecnica. Esta secreo acumulada torna-se colonizada pela microbiota da cavidade oral. Em pacientes submetidos ventilao mecnica e uso de antimicrobianos, esta microbiota composta principalmente de bacilos Gram-negativos e importante fonte de bactrias resistentes aos antimicrobianos. A rotina de aspirao deve ser prescrita de acordo com a necessidade de cada paciente, pela maior ou menos produo de secreo e realizada com tcnica estril. D. Higiene oral com antisspticos (clorexidina veculo oral): O entendimento que a VAP propiciada pela aspirao do contedo da orofaringe amparou a lgica de se tentar erradicar a colonizao bacteriana desta topografia com o objetivo de reduzir a ocorrncia de VAP. Diversos estudos tm demonstrado diminuio das pneumonias associadas ventilao quando a higiene oral realizada com clorexidina veculo oral (0,12% ou 0,2%). Muitos protocolos preconizam a higiene da cavidade oral com clorexidina oral, formulao de 0,12%, com uma pequena esponja, evitando leses da cavidade, trs a quatro vezes ao dia. O profissional deve ficar atento para alergias, irritao da mucosa ou escurecimento transitrio dos dentes.

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2.3 OUTRAS MEDIDAS DE PREVENO A. Circuito do ventilador A freqncia da troca do circuito do ventilador no influencia na incidncia de PAV. Recomenda-se a troca de circuito entre pacientes e quando houver sujidade ou mau funcionamento do equipamento.(1) B. Umidificadores Umidificadores passivos (filtros trocadores de calor e umidade - HME) ganharam ampla aceitao nos cuidados da prtica clnica; no entanto, no existe nenhum consenso sobre sua superioridade em termos de preveno PAV, tempo de internao e mortalidade, em comparao com umidificadores ativos (umidificadores aquecidos).( 7,9,14) A preferncia do sistema passivo de umidificao das vias respiratrias em pacientes mecanicamente ventilados devido facilidade de manuseio e ausncia de condensados nos circuitos alm do relativo baixo custo. Umidificadores aquecidos podem ser a preferncia em pacientes com copiosa quantidade de secrees respiratrias, hemoptise abundante, ou naqueles com maior susceptibilidade atelectasias, porm, a gua e condensados formados so possveis fontes de microrganismos. Recomenda-se a troca dos umidificadores passivos no antes de 48 horas sendo que o manual canadense de preveno de pneumonia recomenda a troca entre 5 a 7 dias. (1,5) C. Sistema de aspirao Em relao ao sistema de aspirao de secrees das vias respiratrias de pacientes mecanicamente ventilados, no existe diferena na incidncia de PAV quando foram comparados os sistemas de suco aberto ou fechado.(6) Existe uma possvel vantagem do sistema fechado em relao a manuteno da presso de positiva aspirao das pode vias ser areas. til Alm em disso, este tipo de com sistema pacientes infectados

patgenos multirresistentes, como a Staphylococcus aureus ou Mycobacterium tuberculosis.(9)

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Recomenda-se a troca do sistema fechado de aspirao se houver sujidade ou mau funcionamento.(1, 6,) D. Aspirao de secreo subgltica contnua A presena do tubo endotraqueal em pacientes em ventilao mecnica contribui para o desenvolvimento de pneumonia. O tubo endotraqueal facilita a colonizao bacteriana da rvore traqueobrnquica e predispe aspirao da secreo contaminada pela diminuio do reflexo de tosse, acumulo de secreo acima do balonete e a prpria contaminao do tubo.(11,12,14) A utilizao da cnula orotraqueal com um sistema de aspirao de secreo subgltica contnua ou intermitente recomendada para pacientes que iro permanecer sob ventilao mecnica acima de 48hs. E. Evitar extubao no programada (acidental) e reintubao A reintubao est associada com o risco de PAV devido ao aumento do risco de aspirao de patgenos da orofaringe para vias areas baixas. O risco de desenvolver PAV aumenta com o tempo de VM, portanto, recomenda-se que o tubo endotraqueal seja removido assim que as condies clnicas se estabeleam e a durao da entubao pode ser reduzida por protocolos de sedao e acelerao do desmame, utilizao da ventilao no invasiva e a monitorizao da freqncia de extubaes acidentais (eventos/100 dias de tubo endotraqueal).( 5,9,14) F. Monitorizar presso de cuff A manuteno da correta presso de cuff (Pcuff) nos pacientes submetidos ventilao mecnica essencial. Excessiva presso pode comprometer a microcirculao da mucosa traqueal e causar leses isqumicas, porm se a presso for insuficiente, pode haver dificuldade na ventilao com presso positiva e vazamento da secreo subgltica por entre o tubo e a traquia. A presso do cuff do tubo orotraqueal ou da traqueostomia deve ser o suficiente para evitar vazamento de ar e a passagem de secreo (microaspirao) que fica acima do balonete. Recomenda-se, portanto, que esta presso permanea entre 20 e 25cmH2O.(3,9,14)

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G. Utilizao de ventilao mecnica no-invasiva (VMNI). O uso de VMNI tem demonstrado reduo na incidncia de VAP comparado com ventilao mecnica invasiva em pacientes com falncia respiratria. A VMNI tem sido uma alternativa efetiva nos pacientes com insuficincia respiratrio devido a edema agudo pulmonar cardiognico ou na doena pulmonar obstrutiva crnica, e no desmame da VM. O uso da VMNI no est recomendado para pacientes comatosos.(5,9, 14) H. Traqueostomia precoce No existe diferena na incidncia de PAV entre traqueostomia precoce e tardia, portanto no se recomenda a traqueostomia precoce na preveno de PAV.(3,5, 9) I. Sonda enteral na posio gstrica ou pilrica O refluxo gastroesofgico pode contribuir para a aspirao de contedo colonizado para vias areas inferiores e conseqente aumento no risco de PAV. Apesar disso, existem pacientes que se beneficiariam com o uso da sonda em posio pos pilrica, como pacientes que necessitam de posio prona para ventilao, pacientes queimados e pacientes com leso cerebral grave e presso intracraniana elevada.(1, 3) J. Intubao orotraqueal ou nasotraqueal A intubao nasotraqueal aumenta o risco de sinusite, o que pode consequentemente aumentar o risco de PAV, portanto recomenda-se a intubao orotraqueal.(5,14) K. Inaladores O manual de preveno de pneumonia publicado em 2003, pelos Centers for Disease Control and Prevention - CDC, recomenda a troca de inaladores a cada procedimento e utilizar o processo de desinfeco estabelecido na sua instituio. Alm de s utilizar lquidos estreis para a inalao. Estas recomendaes esto

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embasadas principalmente na possibilidade de transmisso de Legionella spp pelo resduo de lquido acumulado nos inaladores entre os procedimentos. Na prtica, as instituies de sade criaram rotina de troca de inaladores que variam de 24 a 48 horas quando estes dispositivos esto sendo utilizados no mesmo paciente. Aparentemente, a utilizao de gua e medicamentos estreis, a cada inalao, inviabiliza a contaminao do lquido pela Legionella spp. Uma recomendao importante dar preferncia s medicaes em aerossol em dose nica. (1) L. Nebulizadores O cuidado com nebulizadores est diretamente relacionado manipulao do dispositivo e da gua utilizada. As recomendaes oficiais no so muito claras, pois no existem trabalhos criteriosos que faam a anlise desta questo. Segundo manual de preveno de pneumonia publicado em 2004 pelos CDC, nebulizadores, tendas e reservatrios em uso no mesmo paciente deveriam sofrer processo de desinfeco de nvel baixo ou intermedirio diariamente. Por outro lado, no mesmo manual, citado como um assunto no resolvido est a orientao de que no h rotina para troca destes dispositivos, a no ser quando trocados entre pacientes.(1) M. Outros dispositivos Respirmetros, sensores de oxignio e outros dispositivos devem ser desinfetados a cada paciente.(1) N. Descontaminao Digestiva Seletiva (DDS) A colonizao da orofaringe tem sido identificada como um fator independente de risco de PAV. A DDS inclui a aplicao de antibiticos tpicos em orofaringe, trato gastrointestinal e a administrao parenteral. No h recomendao para a DDS utilizando antibiticos tpicos ou intravenosos.(1,9,14) O. Preveno de administrao de antibitico intravenoso A administrao prolongada de antibiticos tem sido associada com alto risco de PAV. Devido ao desenvolvimento de resistncia microbiana, no se recomenda a administrao preventiva de antibiticos intravenoso.(9,14)

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3. PROCESSAMENTO DE EQUIPAMENTOS DE ASSISTNCIA RESPIRATRIA 3.1 CLASSIFICAO DOS PRODUTOS OU EQUIPAMENTOS DE ASSISTNCIA RESPIRATRIA
Adaptado: SOBECC 2009

A. Produtos ou Equipamentos de Assistncia Respiratria Crticos Produtos ou equipamentos utilizados em procedimentos invasivos com penetrao em pele e em mucosas adjacentes, incluindo todos os materiais que estejam diretamente conectados com essas regies. Todos esses artigos ou produtos devem, obrigatoriamente, ser esterilizados. Ex.: tubos endotraqueais, traqueostomias, etc. b. Produtos ou Equipamentos de Assistncia Respiratria Semi-crticos So produtos ou equipamentos que entram em contato com mucosas ntegras colonizadas e exigem, no mnimo, uma desinfeco de alto nvel. Ex.: nebulizadores, umidificadores, inaladores e circuitos respiratrios, etc. c. Produtos ou Equipamentos de Assistncia Respiratria No-crticos So produtos ou equipamentos destinados ao contato com pele ntegra e mesmo aqueles que nem sequer entram em contato diretamente com o paciente. Exigem como processamento mnimo a limpeza e/ou desinfeco de baixo nvel, entre um uso e outro. Ex.: termmetros axilares, oxmetros de pulso, etc. 3.2 FASES DO RESPIRATRIOS
Adaptado: SOBECC 2009

PROCESSAMENTO

DOS

ARTIGOS

OU

PRODUTOS

a. LIMPEZA O processo de limpeza deve sempre preceder a desinfeco ou a esterilizao dos produtos ou equipamentos de assistncia respiratria. A limpeza consiste na remoo de sujidade visvel (orgnica e inorgnica) de um artigo e, por conseguinte, na retirada de sua carga microbiana. Portanto, trata-se

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de uma etapa essencial e indispensvel para o processamento de todos os produtos ou equipamentos crticos, semi-crticos e no-crticos. Se um artigo ou produto no for rigorosamente limpo, os processos de desinfeco e de esterilizao ficaro inviabilizados. A matria orgnica impede que o agente esterilizante ou desinfetante entre em contato com o instrumental. A limpeza eficiente diminui a carga de microrganismos em 99,99%, ou seja, reduz quatro logaritmos do bioburden (microrganismo contaminante) presente no artigo. (ZANON 1987)

b. DESINFECO E ESTERILIZAO
Adaptado: Strategies to Prevent Ventilator Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals - Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)

Produtos ou Equipamentos Semi-crticos: Todos os produtos ou equipamentos devem ser submetidos ao processo de limpeza antes de serem desinfetados ou esterilizados. Sempre que possvel, use a esterilizao a vapor ou a desinfeco de alto nvel pelo calor mido em temperaturas superiores a 70 C por 30 minutos. Aps a desinfeco qumica, prosseguir com a lavagem rigorosa com gua, secagem e embalagem, tomando cuidado para no contaminar os itens desinfetados. Preferencialmente, usar gua estril para enxaguar produtos e equipamentos respiratrios semi-crticos, aps a desinfeco qumica. Se isso no for possvel, realizar o enxge com gua filtrada (uso de filtro de 0,2 mm) e em seguida, enxaguar o equipamento com lcool e sec-lo com ar comprimido. No esterilizar ou desinfetar rotineiramente o maquinrio interno dos ventiladores mecnicos. Trocar o circuito do ventilador mecnico e umidificadores quando estiverem visivelmente sujos ou se houver alguma avaria mecnica.

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Quadro Material de Assistncia Respiratria, segundo o tipo de processamento MATERIAL Analisador de oxignio Cabo de Laringoscpio Cnula de intubao e sonda de aspirao Circuito tubular e intermedirio PROCEDIMENTO Realizar limpeza seguida de desinfeco com lcool 70% Limpar com tecido embebido em soluo detergente ou enzimtica. Remover o produto com pano mido, secar o cabo e desinfet-lo com lcool a 70%. Descartar aps o uso. Aplicar um dos processos seguintes de acordo com a preconizao da CCIH. Esterilizao por xido de etileno ou plasma de perxido de hidrognio ou vapor de baixa temperatura e formaldedo ou vapor saturado sob presso ou, ainda, desinfeco com hipoclorito de sdio 1%*. Realizar a limpeza e, em seguida, a esterilizao por vapor saturado sob presso. Desconectar a lmpada e limp-la, lavar a lmina com gua corrente e detergente; proceder desinfeco com a frico de lcool 70% ou a termodessinfeco. Lavar a mscara com gua e detergente, enxaguar com gua filtrada e realizar sua desinfeco com hipoclorito de sdio 1% ou lcool 70%.

Fio guia Lmina de Laringoscpio Mscara facial de ventilao no-invasiva

Adaptado: Prticas Recomendadas 5 edio - SOBECC 2009

*sempre realizar enxge abundante e secagem dos circuitos aps retir-los do hipoclorito de sdio 1%. Observao: Os produtos ou equipamentos crticos sempre devem sempre ser submetidos a algum processo de esterilizao. Se os produtos so termorresistentes deve-se optar pela autoclavao por vapor saturado sob presso e caso sejam termossensveis, pode-se optar por mtodos como a esterilizao por xido de etileno, o plasma de perxido de hidrognio ou o vapor de baixa temperatura e formaldedo.

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c. EMBALAGEM
Adaptado: SOBECC 2009

Para a seleo da embalagem deve-se considerar a compatibilidade com o mtodo de esterilizao e a garantia da esterilidade do produto. Tabela: Tipos de invlucros e processos de esterilizao compatveis.
CALOR MIDO CALOR SECO XIDO DE ETILENO PLASMA DE PERXIDO DE HIDROGNIO RADIAO IONIZANTE VAPOR DE BAIXA TEMPERATURA E FORMALDEDO

TIPO DE INVLUCRO

Tecido de algodo Papel grau cirrgico Papel Crepado Filmes Transparentes Lminas de Alumnio Contineres Caixas Metlicas Vidro Refratrio Tyvek No tecido

sim sim sim sim no sim sim* sim** no sim

no no no no sim no sim sim no no

no sim sim sim no sim sim no sim sim

no no no no no sim sim no sim sim

no sim no sim no sim sim no sim -

no sim sim sim no sim sim no sim sim

Fonte: APECIH, 1998; Possari, 2003a.

* Necessitam ser perfuradas

** Para lquidos

d. ARMAZENAMENTO
Adaptado: SOBECC 2009

Os produtos ou equipamentos desinfetados no devem ser armazenados, devendo-se utiliz-los imediatamente aps o processamento, devido ao risco de recontaminao dos produtos ou equipamentos. A rea de armazenamento deve facilitar a localizao do item e manter a integridade da esterilizao do contedo. Os pacotes podem ser armazenados em prateleiras fechadas ou abertas. No caso de prateleiras abertas deve-se manter um espao nas prateleiras e uma distncia de teto, piso e paredes que permita a circulao de ar e previna o contato entre os produtos para sade estreis e o condensado que pode se formar nas superfcies de estruturas de alvenaria.

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4. CONSIDERAES FINAIS

As infeces respiratrias sempre foram bastante freqentes nos servios de sade no Brasil. Entre elas, destaca-se a Pneumonia, que por suas complicaes, bastante relevante como doena em si e co-morbidade. O acompanhamento dos ndices de Pneumonia associada ventilao mecnica - PAV importante por ser um dos indicadores que mede a qualidade do atendimento prestado pelo servio de sade. Por isso h sempre um empenho especial das equipes na sua preveno. Porm, frente heterogeneidade dos servios de sade e a seus vrios questionamentos, se faz necessria a elaborao de um guia de orientao para notificao de infeces, bem como a elaborao de um manual de orientao para preveno destes eventos infecciosos. Com esse objetivo, foi instituda uma equipe multidisciplinar, composta por mdicos, enfermeiros e fisioterapeutas, que reunidos elaboraram normas que sugerem orientaes com base em produes cientficas nacionais e mundialmente divulgadas. O resultado final desse trabalho consiste no presente manual, que conta com orientaes claras que oferecem aos profissionais informaes importantes com relao preveno e ao auxilio no diagnstico das infeces respiratrias. So apresentados tambm os critrios para uniformizao nacional da notificao das infeces respiratrias. Os indicadores apresentados nesse documento foram definidos para que todas as instituies de sade do Brasil possam us-los como norte na estruturao de uma vigilncia efetiva em seu servio e tambm na busca da melhoria da assistncia aos nossos pacientes. Foi com grande satisfao que apresentamos este trabalho para que seja de bom uso para todos aqueles que esto envolvidos nessa causa, seja para salvar uma, cem mil ou cinco milhes de vidas, mas todas elas igualmente importantes para ns.

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5. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing healthcareassociated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:1-36. 2. Lorente L, Lecuona M, Jimenez A, Mora ML and Sierra A. Ventilator-associated pneumonia using a heated humidifier or a heat and moisture exchanger: a randomized controlled trial. Crit Care 2006; 10: 1-7. 3. Lorente L. Nonpharmacologic Measures to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia. Clinical Pulmonary Medicine 2008;15: 63- 70. 4. Kress JP, Pohlman AS, OConnor MF, Hall JB. Daily Interruption of Sedative Infusions in Critically Ill Patients Undergoing Mechanical Ventilation. N Engl J Med 2000; 342:1471-7. 5. Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R and Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med. 2004;141:305-313. 6. Masry AE, Williams PF, Chipman DW, Kratohvil JP and Kacmarek RM. The Impact of Closed Endotracheal Suctiong Systems on Mechanical Ventilator Performance. Respir Care 2005; 50 (3): 345-353. 7. Lacherade JC, Auburtin M, Cerf C, De Louw AV, Soufir L, Rebufat Y, Rezaiguia S, Ricard JD, Lellouche F, Buisson CB and Brochard L. Impact of Humidification Systems on Ventilator associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;172: 1276-82.

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8. Chlebicki MP, Safdar N. Topical Chlorhexidine for prevention of ventilatorassociated pneumonia: A Meta-analysis.Crit Care Med 2007; 35: 595-602. 9. Lorente L, Blot S, Rello J. Evidence on measures for the prevention of ventilatorassociated pneumonia. Eur Respir J 2007;30:1193-1207. 10. Institute for Helthcare Improvement (IHI)- 100,000 Lives Campaign- How-to Guide: Prevent Ventilator Associated Pneumonia. 11. Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, Kim HM, Matthay MA, Saint S. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2005; 118: 11-18. 12. Bouza E, Perez MJ, Munoz P, Rincon C, Barrio JM and Hortal J.Continuous Aspiration of Subglottic Secretions in the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia in the Postoperative Period of Major Heart Surgery.Chest 2008; 134: 938946. 13. N. E. Meessen, R. E. Nap, M. P. Andriessen, A. D. Truong, E. Fan, D. Needham, H. Gold, A. Y. of Peleg, the K. A.F. Soliman, tract in R. Alali, ICU et al. Decontamination digestive patients.

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15. ANVISA. Manual de Segurana do Paciente Higienizao das Mos - Anvisa 2008. Disponvel em www.anvisa.gov.br.

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16. Strategies to Prevent Ventilator Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:S31S40

17. Prticas Recomendadas Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirrgico, Recuperao Anestsica e Centro de Material e Esterilizao SOBECC 5 edio 2009

18. Referncias: Prticas Recomendadas - Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirrgico, Recuperao Anestsica e Centro de Material e Esterilizao SOBECC 4 edio 2007

19. Zanon U. Esterilizao. In: Sanon U, Neves J. Infeces hospitalares, preveno, diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: Medsi; 1987. p.831-58

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