UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

OPTOMETRIA CLINICA II

OPTOMETRA

DESARROLLO PSICOMOTOR DEL NIO

HUANCAYO

2009

Dedico este trabajo al ser todo poderoso; Dios, quien vela por el bienestar de la humanidad, a mis padres quienes da a da dan lo mejor de si para que sea una persona de bien, a mi hermana quien es mi razn de ser, a mis amigos que me apoyaron con sus consejos y a todas las personas que

contribuyeron con sus aportes para realizar el presente trabajo.

INTRODUCCIN

El presente trabajo tiene como objetivo dar a conocer al optmetra las tcnicas y procedimientos que puede utilizar para el examen y diagnstico de algunos problemas del paciente de forma que pueda colaborar con la mejor forma posible en su desarrollo en la consulta.

DESARROLLO PSICOMOTOR

NACIMIENTO Y PRIMER MES

El tono muscular es decir, el estado de contraccin que posee el msculo en ese momento del recin nacido es de flexin. El nio recin nacido permanece con sus piernas y brazos flectadas durante todo el da, incluso, si procedemos a estirar alguno de sus miembros, al soltar estos volvern automticamente a su estado de flexin. Con esto podemos ver que sus msculos extensores, aquellos que le permitir mas adelante estirar sus extremidades, no se han fortalecido completamente aun. Lo mismo, ocurre con la musculatura del cuello, esta no se encuentra lo suficientemente fuerte como para poder lograr levantar y sostener el peso de la cabeza. Solo logra estirar la cabeza de lado a lado estando acostado. Es aqu donde podemos evidenciar alguna alteracin en el tono de un recin nacido. Si el nio de la impresin de sostener la cabeza al levantarlo y presenta las piernas extendidas y rgidas, nos podramos encontrar frente a un cuadro de hipertensin muscular. Si por el contrario, el nio presenta sus brazos y piernas flcidas y blandas permanentemente, se podra sospechar de un cuadro HIPOTONA MUSCULAR. El recin nacido presenta una serie de reacciones llamadas REFLEJOS PRIMITIVOS que son desencadenados por estmulos del ambiente. Estos permiten evaluar el desarrollo, y tambin llevan al nio a obtener ciertas conductas, ya sea de defensa o que originan patrones de movimiento que darn informacin sensorial. En este periodo, tambin comienzan a desarrollarse y agudizarse los otros sentidos, tacto, odo, visin, gusto, olfato y hacerse cada vez mas concientes.

2 y 3 meses
Al comenzar el segundo mes de vida continua el tono flexor en el nio, pero no tan marcado como en el mes anterior. Al colocarlo posicin boca abajo, el nio logra levantar su cabeza para girarla. El nio patalea y mueve los brazos y piernas con ms frecuencia. Este pataleo promueve el desarrollo de la articulacin de la cabeza, previniendo posteriores dislocaciones.

El nio ya comienza a explorar sus propias sensaciones y movimientos. Le gusta que lo tomen, que le hagan cario, que le hablen. Incluso aparece lo que se le denomina sonrisa social, cuando el nio sonre como respuesta a la sonrisa de un adulto. Estimular sensorialmente al nio es fundamental en esta etapa, ya que ayudara a que este conozca su cuerpo y se vaya formando una identidad corporal propia.

4 y 6 meses
Llegando a los meses de edad, el nio al ser colocado boca abajo, levanta la cabeza en un ngulo de 45 grados con apoyo de los codos. Al sentar al nio desde la posicin acostado, a los cuatro meses ser capaz de mantener su cabeza alineada hasta sentarse; y a los cinco meses ya ser capaz de realizar un esfuerzo activo de flexin para sentarse. Esta fijacin de la cabeza le permitir el mantenimiento de la mirada, y la exploracin visual de su medio ambiente. Esta informacin dispondr al nio inicial el impulso de querer tomar algn objeto y del traslado, y lograr colocarse posteriormente en cuatro patas para gatear y alcanzar su objetivo. Tambin a sus cuatro meses se comienza a desarrollar la prehensin capacidad de tomar objetos con las manos y dedos. Al intentar tomar algn elemento, el nio llevar su mano a la lnea media y en forme torpe arrastrar el objeto con el lado externo de la mano para cogerlo prehensin en rastrillo. Luego al siguiente mes ya ser capaz de tomar el objeto con la palma de su mano flexionando los dedos todos juntos. Aqu donde comienza la etapa del suelo donde el nio ejercitara su psicomotricidad en busca de sus objetivos. Intentara desplazarse y tomar objetos. Estos son fundamentales en su desarrollo como experiencia motora sensorial y de descubrimiento cognitivos.

7 y 8 meses

a partir de esta edad el tono muscular de las espaldas y cuello se hace mayor por lo tanto le permitir al nio llegar a la posicin sentada y mantenerse as sin apoyo. Una vez sentados por si solos, pueden avanzar en el desarrollo de la motricidad fina y manipuladora de los objetos. Adems aparece la capacidad de transferir objeto de una mano a otra. A los 8 meses el nio gatea sin problema. Gatear es fundamental en el desarrollo de la coordinacin de ambos lados del cuerpo y la flexibilidad del tronco y rotaciones.

9 y 12 meses
En esta etapa el nio se prepara para adquirir la bipedestacin y posteriormente la marcha. No se debe obligar a un nio a caminar antes de tiempo ya que muchas de sus estructuras an no han madurado lo suficiente como para soportar el peso del cuerpo sin daarse. La de ambulacin forzada puede provocar que el nio pise mal y sus rodillas roten hacia dentro. A los 9 y 10 meses el nio ya puede mantenerse de pie, con apoyo en un comienzo y luego por si solo. Respecto a la motricidad fina el nio comienza a adquirir la capacidad de oponer el pulgar a los dedos ndice y medio y as lograr tomar los objetos cada vez ms pequeos. E incluso al final del ao ya puede soltar voluntariamente los objetos relajando la musculatura de la mano.

12 y 24 meses
Los primeros pasos empiezan a pararse cerca del ao de edad se dan con una amplia base de sustentacin piernas abiertas para dar mayor estabilidad y los brazos abierto y el cuerpo proyectado hacia delante con pasos que se dan son cortos y muy rpidos. Cerca de los dos aos el nio ya adquiere una mentalidad motriz es decir planifica mejor sus acciones es capaz de subir y bajar escaleras patear una pelota girar al caminar. En la motricidad fina mejora la manipulacin de los objetos logrando hacer torres de cubos tomar la cuchara para comer arrojar una pelota y tomar el lpiz para hacer rayas sin intencin.

Desarrollo del lenguaje

Perodo pre verbal 0 a 10 meses

El lenguaje receptivo se caracteriza por la creciente capacidad de localizar sonidos. El lenguaje expresivo consiste en sonidos de vocales de tipo musical gorjeo que son interrumpidos por el llanto cuando el lactante tiene una necesidad. Alrededor de tres meses comienza a vocalizar inmediatamente despus de or hablar a un adulto. Uno o dos meses ms tarde se mantiene silencioso y adopta una postura que implica que realmente estn escuchando al que habla. A partir de los 6 meses esta atento a los sonidos que escucha a su alrededor e intenta imitarlos, le gusta mucho hacerlo, agrega consonantes a las vocales a y e, pronto parece iniciar conversaciones realiza vocalizaciones al azar por ejemplo pap.

Periodo de asignacin de palabras 10 a 18 meses

En este periodo el nio se da cuenta de que las personas tienen nombres y los objetos rtulos. El papa y mama vocalizados al asar se han reforzado, el nio reconoce y comprende su propio nombre y el significado del no, esto marca la iniciacin del crecimiento exponencial del lenguaje receptivo. Hacia los doce meses de edad algunos nios comprenden hasta 100 palabras; tambin pueden obedecer una consignacin simple si la persona que habla utiliza un gesto. A comienzo del 2do ao, ya no es necesario el gesto para que comprenda la consigna, el lenguaje expresivo progresa algo mas lentamente al final de este periodo el nio usa espontneamente alrededor de 25 palabras, durante este periodo sealar algo con el dedo requiere importancia para las capacidades del lenguaje tanto receptivo como comprensivo sealar se ha convertido en un mtodo de exploracin en el

dominio de resolucin de problema mirar hacia donde seala el adulto es una capacidad es una capacidad de lenguaje receptivo, mas tarde el nio comienza a tomar partes en juegos de sealar y apuntar primero a los miembros de la familia y objetos, partes de cuerpo, prendas de vestir y figuras segn se lo pidan. En una etapa posterior dirige su atencin al adulto, y seala alternadamente al adulto deseando mientras vocaliza ejemplo; uh, uh. Periodo de comunicacin de palabras de 18 a 24 meses Aproximadamente 6 a 8 meses despus de que pronuncian su primera labia por lo general los nios comienzan a combinar palabras. Las primeras combinaciones de palabras son telegrafa por que no contienen palabras de fundn es decir expresan frases de dos palabras. Por ejemplo el nio suele decir mama zapato tanto para decirle que le ponga el zapato , como para expresarle que ve el suyo .este tipo de lenguaje es la primera etapa de la capacidad del nio para dramatizar es decir formar frases con morfologa y sintaxis adecuada, en este punto del desarrollo , un desconocido podra comprender por los a menos 50 del lenguaje del nio .por lo comn el nio no combina palabras en frases verdaderas antes de adquirir un vocabulario expresivo alrededor de 50 palabras. El lenguaje prospera despus de los dos aos de edad. Para que esto se produzca es imprescindible establecer vnculos afectivos con los adultos de su entorno as pues la afectividad se convierte en el motor del desarrollo del lenguaje.

Desarrollo de la funcin sensorial

Sensibilidad cutnea
La respuesta al tacto puede lograrse en poca tan temprana como a los dos meses de gestin esta respuesta es precursora del reflejo de bsqueda que es fcilmente provocada en el recin nacido al contacto del dedo de explorar con la mejilla del neonato. En general se acepta que a partir de los 32 semanas de gestacin existe sensibilidad cutnea en todas las partes, es necesario para producir las respuestas del reflejo tpico del recin nacido, como son el palmar, el plantar y el Badkin o de Badisqui. Diferentes estudios han demostrado que a partir de los cinco das de vida la

sensibilidad cutnea aumenta de manera significativa sin que hasta la fecha se con0osca con certeza la razn del fenmeno.

Sensibilidad vestibular
El sistema vestibular se desarrolla despus del nacimiento y se encuentra integrado con otros sistemas sensoriales como es el caso de la visin con la que se logra la estabilidad de la postura a l mismo tiempo que permite que se identifiquen las aceleraciones corporales .la orientacin de los tres canales semicirculares del odo interno proporcionan informacin interna al cerebro acerca de los movimientos rotativos ,horizontales y verticales del individuo , en virtud del desplazamiento del contenido de tal forma de que se ha demostrado de que estos canales estn funcionando desde el nacimiento en virtud de la observacin del nistagmo y contra nistagmo que se presenta en los nios cuando se produce rotacin de la cabeza o cuando se hace moviendo respectivo .

Olfato y gusto
La sensibilidad a los estmulos olfatorios se a podido demostrar en el recin nacido por medio de estudios que pueden ser tan censillos como los aplicados a los nios mayores y adultos .al igual que sucede con el tacto la sensibilidad olfatoria aparentemente se incrementa durante los primeros das de vida, como lo demuestra el hecho de que despus de los cuatro das de edad se requieren menos concentraciones de tintura asaftida para lograr respuestas olfatorias. Adems de lo anterior al neonato es capaz de discriminar diferentes olores, como es el caso de que apartar de los 8 das o 10 das de haber nacido muestra una orientacin preferencial y estable hacia el cogin que la madre usa en sus mamas para cubrir los pezones que cuando este corresponde al de otra mujer. La sensibilidad al gusto tambin esta presente en el recin nacido aun cuando los trabajos realizados en este campo ha demostrado varias contradicciones .parece existir acuerdo general en que la capacidad del neonato para identificar los sabores dulce , agrio , y amargo esta fuera de duda , inferido esto por las expresiones faciales que muestra al exponerlo a estos sabores , mismos que son comparables a los que manifiesta los nios mayores a los adultos .

Sensibilidad auditiva
Una agudeza auditiva adecuada es esencial para el lenguaje hablado en el nio. Si el nio tiene una perdida de audicin de cierta cuanta no corregida o que s imposible de corregir por su magnitud, se producir un atraso en su desarrollo global, no solo en el rea del lenguaje .dicho retraso puede ser irrecuperable aun en el largo plazo. Especial atencin requieren los nios que han sufrido procesos estimados como riesgo de comprometer el aparato auditivo; peso inferior a 1500gr al nacer infecciones peri natales mal formaciones anatmicas de la cabeza y el cuello, niveles elevados de hiperbilirrubinemia indirecta , meningitis bacteriana , asfixia grave , etc. La estructura del odo de un nio al nacer es , en termino generales, similar a la de un adulto , a excepcin de algunos aspectos que condicionan ciertos cambios funcionales as, debido a que el canal auditivo en el recin nacido es mas corto que en el del adulto , se genera un desplazamiento hacia las altas frecuencias , lo que aunado el tamao al tamao de su cabeza condiciona que el tiempo de recepcin simultanea del sonido sea menos eficaz y , como consecuencia lo es tambin la posibilidad de los osiculos del odo medio , as como la disten civilidad de la membrana timpnica son comparables con las del adulto . El periodo critico para el desarrollo del lenguaje e s a grandes rasgos desde el nacimiento hasta los tres aos y medio a cuatro aos , de tal manera que es imperativo que la perdida de audicin sea detectada lo mas precozmente posible es decir , desde recin nacido en adelante , la edad del nio va influir en la precisin con la cual se detecta la disminucin de audicin .la naturaleza de la respuesta auditiva es mas bien global he involuntaria en el recin nacido , tomndose voluntaria y mas precisa a medida de que el nio va creciendo no debe pensarse que un nio es demasiado pequeo para evaluar su estado de audicin .en la mayora de las edades puede obtenerse una estimacin relativamente adecuada de la audicin , que se va haciendo mas certeza a medida que el nio crece.

Evaluacin de la audicin en el recin nacido

La mayor parte de los estudios efectuados con recin nacidos han demostrado una disminucin de la sensibilidad aumento del umbral al compararlo con el adulto. Las estimaciones de este dficit han oscilado entre 14 y 40dB, sin embargo cuando las estimaciones se han llevado acabo con potenciales auditivos evocado del tallo cerebral, las cifras han oscilado entre los 15 y 20dB. El R. N. responden a un estimulo en forma relajada con una gama de respuestas diversas. Para presentar un estimulo sonoro basta con golpear las manos, usar la sonaja, etc. Ante el sonido se podra observar la respuesta al sonido: reflejo de moro, cierre de los parpados, llanto, movimiento de piernas o cambio de en el ritmo de respiracin se ha demostrado que el desplazamiento de la cabeza hacia el sitio del sonido esta presente desde el momento de nacimiento, siempre y cuando se le permita al nio un tiempo de respuesta de 8 a 12 segundos el ideal es que el nio este tranquilo en un sueo ligero; as las respuestas sern mas precisas. Un nio en el sueo profundo o llanto activo no esta en un buen momento para evaluar su audicin. Si bien un sonido producido de la manera expuesta anteriormente tiene una gran gama de tonos y no puede precisar, oye por uno o los dos odos, nos permitir en forma clnica y sencilla tener una informacin respecto si el nio oye o no. A medida que el nio va creciendo, la intensidad del estimulo necesario para obtener respuesta va a ser menor. Los nios pequeos se adaptan rpidamente al sonido de manera que las primeras respuestas son las mas valiosas y debe hacer una separacin de medio a un minuto entre el estimulo y otro de forma de contrarrestar la habitacin. Asimismo, se deben evitar estmulos visuales o tctiles que puedan inducir falsos positivos.

Evaluacin clnica de la Audicin

Los lactantes a las 3 semanas pueden distinguir si una vos corresponde al movimiento de unos labios o al de una cinta. A partir de las 6 semanas de vida la respuesta se aprecia una declinacin en la respuesta auditiva la que reaparece a los 4 o 5 meses de vida.

Hacia los cuatro meses sonre al or la voz materna y tiene a detener su actividad para or sonidos que se producen a su alrededor es decir, las repuestas reflejas al sonido van dando lugar a respuestas adquiridas. Entre los 4 y 6 meses, hace un giro de cabeza rudimentario hacia el lugar de origen del sonido. A los 9 meses localiza el sonido proveniente de planos inferiores. Al ao ubica sonidos procedentes de planos superiores.

Evaluacin de la audicin en lactantes

En el aspecto clnico son fundamentalmente los antecedentes familiares, peri natales y de patologa previa. En el lactante menor lo es la respuesta al estimulo sonoro, y en los mayores lo es la calidad del lenguaje la que nos orienta hacia el grado de hipoacusia que puede ser de conduccin o neurosensorial. En caso de antecedentes de alto riesgo, debe considerarse una audiometra de potenciales evocados, la que puede ser seriada, pues no va informando sobre la maduracin del sistema auditivo. En el nio mayor de 5 meses ya puede efectuarse una impedanciometra, y en el PRE escolar en adelante puede realizarse una audiometra convencional.

Desarrollo sensorial normal de la visin Las funciones visuales tanto binocular como monocular, son adquiridas. El desarrollo motor y sensorial del ojo es un proceso que se inicia al nacer y termina al tercer y cuarto ao de vida, se estabiliza de manera definitiva aproximadamente a los 7 u 8 aos, y este es mas acelerado durante el primer ao. Esto explica porque los procesos patolgicos oculares que se producen antes de los tres aos de edad y sobre todo durante el primer ao tienen consecuencias potenciales graves, ya que perturban en el desarrollo de la visin monocular y binocular, por ejemplo la perdida de la visin de un ojo en la temprana infancia resulta en estrabismo convergente; tambin diversos tipos de ambliopa pueden ser bien diagnosticado tras un pleno conocimiento de los diversos estadios de un desarrollo visual normal.

Los primeros estudios realizados en lactantes humanos utilizaron la observacin de las respuestas del nio a la colisin inminente de objetos a su habilidad para alcanzar cosas, para inferir su perfeccin de la profundidad. Aunque estos estudios verificaron que la perfeccin de la profundidad mejoraba en funcin de ladead postnatal, no pudieron separar la mejora debidas a la visin estereoscpica de las debidas a la tensin o las habilidades motrices estudios recientes han mejorado nuestra comprensin del desarrollo binocular, limitando las seales del estimulo a la correccin binocular o disparidad binocular.

En el recin nacido
Cualquier padre puede atestiguar que el comportamiento visualmente guiado de los recin nacidos humanos es bastante primitivo. Esta observacin implica que la agudeza visual es todava bastante mala en el nacimiento. El sistema del nio al nacer todava no se ha desarrollado y necesita que ambos ojos reciban un nmero similar de estmulos para que la zona cerebral encargada de la visn se desarrolle. Si por alguna circunstancia uno de los dos ojos no funciona adecuadamente, la agudeza visual disminuye y se produce unas alteraciones la visin binocular y ala ausencia de la visin estereoscpica o la capacidad que tenemos de tener una sensacin de profundidad.

La agudeza visual indica el grado de capacidad del ojo para recibir los detalles del espacio y su valoraciones es el mtodo mas idneo para conocer el desarrollo de las funciones visuales. Ahora, se dispone de un cierto numero de mtodos para comprobar de forma cuantitativa la visin de los bebes. Estas se tcnicas se basan en mtodos objetivos; en las cuales nos nios apenas tienen q colaborar y por lo tanto la A.V se obtiene de manera indigente como los potenciales evocados visuales, nistagmo opto cintico o las miradas preferenciales del nio hacia un estimulo visual en forma de patrn .... Pero las tres tcnicas inciden en la que agudeza visual no es de mayor 20/ 400 al momento de nacer. La A.V mejora muy de prisa hasta un nivel de 20/20 en los dos primeros aos de vida. este rpido refinamiento de la A.V discurre paralelo a la maduracin de los mecanismos que controlan la acomodacin, la visin estereoscpica, los

movimientos suaves de seguimientos y tambin lo movimientos oculares sacaditos. Anatmicamente, al nacer. El globo ocular alcanza apenas 70% del tamao del ojo adulto. La hipermetropa es la condicin ptica normal en el R.N y el lactante dado que el eje antero posterior del ojo es mas corto 18mm la nacer , frente a 24mm. En el adulto normalmente se observa en esta edad una hipermetropa de dos a tres dioptras que va disminuyendo rpidamente con el desarrollo y crecimiento del ojo puede sin embargo una hipermetropa residual que tiene que hacerse manifiesta con lo aos . El dimetro cornial en el neonato es un 83% del dimetro de una cornea adulta, por ello un astigmatismo de 1.006d. Es muy frecuente en las primeras veces de vida.

Por su agudeza visual y ausencia de acomodacin , el neonato es miope, pues cuenta con un enfoque perfecto una distancia focal fija de 20 a 30 cm. . Lo cual representa la distancia del bebe al pecho o al rostro de la madre mientras lo amamanta. En el recin nacido la fijacin visual frente aun estimulo luz como a rostro humano es algo inestable y el seguimiento se hace por movimientos no finos, de tipo sacadito. S in embargo por lo situado del prrafo anterior , y debido a que su odo bien desarrollado tiene preferencia portavoz femenina , sobre todo la de su madre es probable de que el bebe fije la mirada en ella.

Se dan cambios anatmicos fundamentales a todos lo niveles de las va visuales para el desarrollo de la funcin visual.

L a macula humana esta inmadura al momento del parto. La fvea esta todava cubierta por mltiple s capas celulares y solo escasamente tapizada de conos ... Los conos son cortos y no bien diferenciados, lo que explica la ausencia de reflejos de fijacin en el recin nacido . adems mielinizacin de las vas visuales es incompleta al igual que el desarrollo de las dendritas y sinapsis al nivel del SNC.

En el recen nacido el movimiento ocular es independiente a los estmulos luminosos, constituye mas bien una respuesta a los reflejos propioceptivos de los canales semicirculares y msculos del cuello que informan sobre la posicin de la cabeza este es un reflejo fisiolgico de origen de estimular y estatoquintico que permite mover los ojos al unsono similar Alos de los mamferos inferiores , al cual en unos meses mas se el agregaran los estmulos visuales y reflejos que dan al bebe la notici de posicin

LOS REFLEJOS QUE SE PRESENTAN AL NACER SON:

Parpadeo a la luz Reflejo foco motor Reflejo de los ojos de mueca Reflejo de resistencia pasiva a la apertura de los parparos Al nacer lo ojos funcionan independientemente por ello la visin se limita ala pericn de la luz y del movimiento de los objetos en el campo visual los estmulos luminosos deben colocarse frente al nio , ya que los limites del campo visual del recie nacido , son menores que el nio mayor . En el R.N el campo visual se extiende 28 a cada lado del plano temporal 11 en el plano superior y 16 inferior. partir del segundo mes los limites del campo visual aumenta rpidamente hasta los valores definidos. Al nacer tiene una A.V de 20 /800 al rededor de la primera semana una visin horizontal de 40 en contraste con los180 del adulto, como no alcanza la visin normal del adulto solo distingue formas grandes , en contrastes y rostros pro no detalles contornos y variaciones entre colores claros . En cuanto el desarrollo vincular encontramos que al nacer existe ceguera estereoscpica, tendencias nasales de seguimiento y movimiento ocular OKN, Y alineamiento ocular

EL

PRIMER TRIMESTRE

De la segunda a la cuarta semana:

Desaparece el reflejo del ojo de mueca Distinguen un objeto mvil Se perfecciona el reflejo de fusin Se presenta el reflejo de fusin Se presenta el reflejo optecintico del tipo 1 por estimulacin nasal.

temprana

A las dos semanas estn presentes movimientos de atraccin por la fijacin de la retina perifrica hay fijacin transitoria como generalmente molecular estimulo a 90cm de los ojos. De la tercera ala cuarta semana: Comienza ha distinguir los primeros plidos colores. Ve el contorno de los objetos con bastante claridad lo que les permite reconocer los rostros, sobre todo el de la madre. DE la cuarta semana a la diez semana: Aparece el reflejo de convergencia Aparece el reflejo de acomodacin, primero en un ojo y luego en el otro da la quinta y la sptima semana.

DURANTE ELPRIMER TRIMESTRE

Desde el primer al tercer mes, lo lactantes no suprimen cada ojo deforma alternativa , si no que superponen imgenes . Existen reflejos de fijacin molecular. tambin se producen reflejos de fijacin binocular frente a estmulos luminosos a menos de un m .la A.V es baja es capaz de mantenerla fijacin visual , acompaada de sus pensin transitoria de actividad motora general en un arco de 130 grados horizontales y 60 grados vertical.

Segundo trimestre del tercer sexto mes

Comienza el desarrollo de la fusin estable Hay preferencia de estereopsis por instauracin de procesos de disparidades horizontal, bitemporal, binasal. Presencia de reflejos de acomodacin convergencia pueden enfocar claramente objetos cercanos y distantes. Al sexto mes la estereopsis es de 1 de arco.

Despus de la aparicin de la binocularidad, al 6to mes aparece el reflejo optocintico de tipo 2do por estimulacin naso temporal. A los 3 y 4 meses, la mayora de objetos pequeos y algunos distinguen entre colores especialmente rojo y verde. A los tres meses comienzan ha mostrar fusin binocular en forma de aversin de la rivalidad... entre los tres y seis meses u sensibilidad a las disparidades estereoscpicas mejora sistemticamente . La mayor parte de los estudios han utilizado disparidades de 0.5 aun grado de 30 a 60 minutos de arco para documentar el inicio de la visin estereoscpica en los lactantes humanos normales tienen lugar bruscamente Alos 3 y 5 meses..... Las hembras muestran visin estereoscpica cuatro semanas antes que los valores. El brusco comienzo de la visin estereoscpica a los tres y cinco meses no puede imputarse a la inmadures de los fotos receptores de la retina mala A.V. del mismo modo no pude ser atribuida a los movimientos oculares de vergencia de inmaduros e imprecisos , ya que segn v BIRCH Y col a pesar de que en los lactantes existen una gran tolerancia a errores de vergencia hasta 12 a 12 dioptras prismticas estos nos mostraron visin estereoscpica de los tres a cinco meses de edad . Al comprobar las respuestas de lo lactantes de a la disparidad vincular es importante descartar la posibilidad de que lo nios muestres simplemente una preferencia curiosidad ante los objetos vincular mente no correlacionados en caso contrario se esperara que muestre preferencias por disparidades horizontales no verticales ya que solo ellas dan lugar a la visin estereoscpica . El desarrollo pos natal de la funcin y visin estereoscpica de los lactantes humanos es paralela al espectro jerrquico de la funcin clnica binocular en tres niveles accedentes : Percepcin simultanea de imgenes monoculares Funcin de imgenes Visin estereoscpica.

A los cuatro meses los ojos del bebe tienen que estar bien alineados trabajando en conjunto para lograr la percepcin de profundidad. El crecimiento de la distancia interpupilar pueden ser unos de cofactores que contribuyen a la aparicin de lavacin estereoscpica en la infancia; a mayor DIP mayor disparidad angular y elevacin angular de la agudeza estereoscpica . A los seis meses consigue una estreo agudeza de 60seg de arco dando en este periodo un incremento de esta semana aun ritmo de 600seg DE arco por semana Basndose en la respuesta de vergencia de los lactantes a las disparidades horizontales de 2,5 5 al fin concluyo que el rea de Panumm en los lactantes de menos de seis meses era mucho mayor que en los 6 a 12 meses de edad.

Tercer trimestre A las 28 semanas, la fijacin binocular esta establecida pero puede ser interrumpida fcilmente. A las 36 semanas aparece la percepcin de profundidad, aunque muy dbil. A los 7 y 8 meses se aclara el concepto de profundidad, compara las caras con los dems objetos. Ve los colores ms vivos. Mecanismo nervioso del desarrollo binocular normal: En la corteza estriada de la precisin de las conexiones sinpticas contina durante muchos aos ms despus del nacimiento. La densidad de las espinas dendrticas y de la sinapsis alcanza el mximo a los 8 meses de edad. Posteriormente disminuir el nivel en un 40% durante varios aos hasta llegar al nivel adulto normal. La visin espacial aguda parece estar medidos por neuronas parvas celulares, que no adquieren una morfologa cntrica en el NLG (ncleo geniculado lateral) hasta los 8 y 9 meses. En este perodo 8 y 9 meses la corteza visual pasa por su ms rpido incremento de volumen. 8 a 10 meses la gnesis de sinapsis alcanza su mximo en la corteza visual. Hasta los 10 meses ocurre un rpido incremento de sinapsis parvo celulares y un incremento inicial de la A. V. Seguido de una mejora gradual durante los aos siguientes.

Durante el tercer trimestre el nio tiene ampliamente desarrollada la sinergia, ojo, mano y juega con los objetos que lo atraen. Si se coloca un prisma a 10 dioptras delante de un ojo, se observa un movimiento compensatorio de fusin para mantener la fijacin bifoveal. Cuarto trimestre desde los 9 a 12 meses A las 40 semanas: Demuestra miradas de enfoque sobre los objetos, sigue visualmente de manera mas precisa en las direcciones horizontales y verticales. De las 48 a 52 semanas: Agarra una cuerda con precisin, con localizacin ocular correlacionada. Mira intencionalmente las expresiones de la cara. Al cabo de un alo, el campo visual ya es de un adulto. El bebe evala correctamente tonto los detalles como las distancias. Al concluir el primer ao de vida, los fotorreceptores terminan su redistribucin retiniana y la densidad mxima de conos en la fvea se multiplica por cinco para llegar a la concentracin que se encuentra en la retina adulta.

Hasta los 2 aos: Durante los dos primeros aos, despus del nacimiento, las vainas de mielina de las vas visuales crecen rpidamente. Al momento de nacer las neuronas del cuerpo geniculado lateral tienen solo un 60% de su tamao adulto, su volumen aumenta gradualmente hasta los dos aos. A los 18 meses: Demuestran preferencia por los componentes verticales en las actividades visuales. Desde los 21 y 24 meses: Puede mantenerse extrema rotacin, brevemente puede preferirse el rojo ms que otros, empieza a actuar la acomodacin con la mejor A. V.

Nacimiento a los tres meses: NACIMIENTO: Fotofobia moderada. Parpadeo a la luz Reflejo de cierre y contraccin palpebral al intento de abrir los parpados Reflejo de cierre palpebral por excitacin nasal Reflejo de peiper Reflejo sculo vesticular Respuesta visual a un objeto luminoso 2da SEMANA: Desaparece el reflejo de peiper, fijacin rudimentaria, transitoria generalmente monocular. 4ta SEMANA: Mira las caras, los objetos grandes en movimiento. Frunce el ceo y rechaza con parpadeo la luz intensa (linterna a 30cm. De los ojos) hay movimiento de persecucin y fijacin. Sigue un crculo de 10cm de dimetro, cuando se introduce en la lnea de fijacin a un arco de 90! Para evaluarlo, acostar al nio de espaldas en la mesa. Tomar la argolla a 10 y 15cm. de la cara del nio. Desplazado suavemente primero a un lado, luego al otro, describiendo un semicrculo sobre la cabeza del nio. Se puede repetir 3 veces. Observaremos que el nio sigue la argolla en forma continua en un ngulo de 90 desde la lnea media a un costado o inversamente. 6ta SEMANA: Sigue el movimiento de la luz con versiones en sacudidos e inexactas, convergencia en sacudidos, mira sus manos cuando coinciden en la lnea media. 8va SEMANA: Sigue el movimiento de la luz con versiones en sacudidos e inexactas, convergencia en sacudidos, mira sus manos cuando coinciden en la lnea media. 12VA SEMANA: Sigue un objeto por 180 con movimiento discontinuos. Es decir que sigue la luz de la interna que se desplaza completamente de un lado a otro, con la mirada y rotando el cuello a uno u otro lado en forma continua, vence a los movimientos fisiolgicos heterotrficos. Le gusta la luz y los colores. De 3 a 6 meses:

14 SEMANAS: Sigue visualmente el rostro, sigue los objetos. 16 SEMANAS: Asocia la vision con el uso de sus manos, retiene un objeto en su mano y lo observa. 20 SEMANAS: Se organizan los reflejos acomodativos convergentes. Sigue visualmente a la maraca perdida. Respuesta de versin al sonido bien establecido. Demuestra inters por estmulos a 90cm. Se hace tmido en presencia de los extraos. 24 SEMANAS: Discriminan entre conocidos y desconocidos. Puede mantener una fijacin voluntaria en movimiento. Aparece la coordinacin mano ojo.

De 6 a 9 meses: 26 SEMANAS: Le disgusta el prisma vertical. Trata de agarrar objetos dentro y fuera del alcance de sus manos, sin preferencia por alguno de ello. 28 SEMANAS: Fijacin binocular establecida pero puede ser interrumpido fcilmente. Puede discriminar entre figuras geomtricas simples, de 3 a 8cm. 36 SEMANAS: Aparece la percepcin de profundidad, aunque muy dbil los ojos guan los desplazamientos y cambios postulares. De los 9 a 12 meses: 39 SEMANAS: Desarrolla el inters en objetos pequeos, desarrollo de la coordinacin ojo mano (pinza). Se acerca a la pelotita con el dedo ndice extendido, lo agarra por abajo como pinzas, demuestra preferencia por una de sus manos. 40 SEMANAS: Inclina la cabeza hacia atrs para mirar hacia arriba. 44 SEMANAS: Demuestra miradas de enfoque sobre los objetos. Puede seguir a las personas con los ojos y no con la cabeza. Sigue visualmente de manera mas precisa en las direcciones horizontales y verticales. 48 SEMANAS: Agarra la cuerda, localizacin ocular correlacionada, asocia figuras geomtricas simples, juega con varios juguetes. 52 SEMANAS: Da y recibe objetos. Se fija en las expresiones del rostro e imita.

De los 12 a 18 meses: 12 A 15 MESES: La visin es monocular, reconoce personajes de lejos, puede hacer trazos con los lpices sobre el papel. 15 A 18 MESES: Se interesa por las formas y las asocia con expresiones visuales, identifican semejanzas y diferencias. Mira con inters los cuadros. De los 18 a 24 meses: 18 MESES: Corre hacia los objetos que se ve. Se desarrolla la orientacin vertical (preferencia de los componentes verticales en actividades visuales). 21 meses: Interpretacin de los intervalos de espacio, aunque pobre. Se interesa en las lminas, hace marcas mediante manipuleo y exploracin. 2 aos: Puede mantener extrema rotacin lateral brevemente, puede referirse el color rojo mas que otros. No necesita de las manos para inspeccionar visualmente los objetos. Le gustan los Objetos. Aparicin de los reflejos neurooftalmologicos y sensoriales

Reflejos Sensitivos Parpadeo Reflejo: El parpado es una oclusin rpida de la hendidura palpebral debido a la contraccin del msculo orbicular de los parpados. El parpadeo reflejo presenta la reaccin de una excitacin o estimulo sensitivo de los anexos que es lo que con mayor facilidad origina la contraccin palpebral especialmente de la cornea conjuntiva o piel del reborde palpebral. El nio nacido al trmino de este reflejo es muy neto y el parpadeo va acompaado de movimientos de la cabeza, del cuello, de flexin y extensin de los miembros. El parpadeo reflejo se provoca igualmente por la percusin encima de la orbita, sobre la grbela (reflejo de Betcherew) o por la persecucin en la regin suborbitarias en la emergencia del nervio suborbitario. Contraccin refleja de la hendidura palpebral por apertura forzada de los parpados:

En los primeros das de existencia del nio la abertura forzada de la hendidura palpebral provoca como reflejo de defensa la contraccin del msculo orbicular de los parpados; esta contraccin refleja y se acompaa de movimientos de la cabeza y de movimientos en aspa de molino de los miembros superiores e inferiores. Reflejo de alejamiento: Este consiste en que al colocar las manos sobre los parpados con el fin de separarlos el nio busca con sus manos las del observador en un movimiento defensivo. Aparece en la primera semana. Reflejo de localizacin ocular: Este reflejo evidencia la facultad que presenta el nio para localizar con su propia mano una excitacin que afecta al globo y sus anexos, este reflejo aparece a la segunda semana en el nio nacido a termino, y sirve para determinar el grado de maduracin. Reflejo sensorio motores: Reflejo de vor: Al nacer ya existe un reflejo fisiolgico de origen vestibular y estatoquinetico que permite mover los ojos al unsono. Es un reflejo incondicionado similar al de los mamferos inferiores de esta ubicacin, el reflejo de los ojos se evoluciona hacia el segundo mes de vida a la graduacin de los movimientos conjugados del ojo. Se obtiene tomando al bebe con las dos manos de manera que su cara este enfrentando la nuestra. Giramos con el bebe de tres a cuatro vueltas completas hacia un lado y luego comienza un movimiento de nistagmo con la fase lenta hacia el mismo lado. Si nos detenemos le permitimos fijar la mirada, el nistagmo se detiene en algo menos de 8 segundos. Con esta maniobra podemos observar que en nios que no tienen desarrollada su capacidad visual no puede detener el nistagmo el que prolonga por ms tiempo. Podemos inferir que las vas reflejan el nistagmo. Tambin una parlisis del recto externo se puede diagnosticar aplicando este reflejo comparando los resultados de girar en ambos sentidos.

Reflejo foto motor: Es la reaccin de la pupila a la luz, se produce desde la primera semana. Con un chupete se facilita la obtencin del reflejo ya que con la succin se relaja parcialmente la musculatura ocular. El reflejo foto motor es normal, su ausencia hace sospechar una alteracin iridiana o una mala percepcin luminosa. Reflejo foto motor en prematuros de 32 ss. Es de valor relativo por la dificultad de evaluarlo. Reflejo ptico palpebral: Este reflejo de defensa se provoca cuando un objeto se aproxima al ojo o frente a una intensa, dando lugar al cierre de la hendidura palpebral, es de aparicin muy tarda y se presenta a partir del primer mes despus del nacimiento. Reflejo cocleo palpebral: Consiste en el cierre de la hendidura palpebral provocada por la excitacin del aparato auditivo mediante un ruido intenso, aparece en los primeros das. Reflejos de ojos de mueca: Se obtiene rotando la cabeza hacia un lado. Los ojos giraran hacia el otro lado y luego se deslizaran a la posicin de mirada adelante. Si bien es una incoordinacin de los movimientos de los ojos con los de la cabeza, revela normalidad neuro oftalmolgica en el prematuro y en el recin nacido hasta el mes de edad. Reflejo de elevacin de los ojos por excitacin luminosa: Para explorar y provocar este reflejo es preciso abrir los parpados durante el sueo.

Reflejo de mirada:

Consiste en una rotacin de los ojos en direccin de un manantial que llama la atencin del R.N. inicialmente estos movimientos son fugases pero repetidos segn van transcurriendo los das, este reflejo se perfecciona y se acompaa de una detencin de las actividades motoras, el pequeo se sorprende por la presencia de la luz de la linterna, mira el punto luminoso e interrumpe algunos segundos los movimientos del tronco y extremidades.

Reflejo de fijacin: Es adquirido por experiencias sensoriales repetidas, siendo necesaria para su puesta en marcha una sincronizacin entre los elementos receptores, aparato motor y la fijacin entre los elementos como es la acomodacin y convergencia, el reflejo de la fijacin nos indica un prximo perfeccionamiento de la visin binocular del nio.

AGUDEZA VISUAL BINOCULAR FRENTE A LA MONOCULAR

A los 6 meses aproximadamente, la A. V. Binocular es superior a la monocular segn el concepto de ingeniera que dice: dos receptores son mejor que uno A lo largo de 6 meses, las diferencias agudeza Inter. ocular disminuye y surge las columnas de dominancias ocular. Se puede decir que las diferencias de agudeza en los lactantes se correlacionan con la aparicin de la visin estereoscpica, ya que, los lactantes que han adquirido visin estereoscpica a los 3 y 5 meses de edad que tienen diferencias de agudeza Inter. Ocular, que son tres veces menores que en los que no han adquirido. Debido a que los msculos ciliares comienzan el desarrollo funcional a los 5 meses se organizan mejor los reflejos acomodativos convergentes.

DESARROLLO DEL PROCESAMIENTO DEL MOVIMIENTO BINOCULAR EN LA INFANCIA

Durante el desarrollo, las neuronas magno celulares aparecen antes que las parvo celulares, mientras que las va magno celular en el nacimiento tiende a responder preferentemente antes los objetos que se mueven en direccin temporonasal en el campo visual. La tendencia nasal a los movimientos de surgimiento es sustituida por movimiento de seguimiento simtrico naso temporales si el lactante desarrolla una binocularidad se evidencia como aversin de los estmulos no fundibles, atraccin a los objetos estereoscpica y movimiento de vergencia para eliminar la disparidad binocular producida cuando se sostiene un prisma horizontal delante de uno de los ojos.

DESARROLLO DE LA VERGENCIA Y ALINEAMIENTO BINOCULAR DE LOS OJOS

3 a 5 meses: los ejes visuales comienzan a establecer un alineamiento estable. Antes de esta etapa muestran ngulos variables de la mala alineacin ocular divergente y de movimientos oculares no conjugados. El factor principal que contribuye a la divergencia de los ejes visuales en la primera infancia es una debilidad relativa de convergencia. La convergencia inestable de los neonatos, cambiando entre la infra y la supravergencia, se hace muy precisa a los 6 meses de edad, lo que implica un desarrollo sustancial de las aferencias de moto neuronas codificadoras de las convergencias. El comienzo de la alineacin ocular se produjo entre los 2 y 6 meses de vida pos natal en la mayora de lactantes, lo que apoya el concepto de aparicin

de conexiones binoculares en la corteza visual durante un periodo de 3 y 5 meses, proporcionando seales para el movimiento conjugado de los ojos y el seguimiento simtrico nasotemporal. MECANISMOS NERVIOSOS DEL DESARROLLO BINOCULAR NORMAL

Las incipientes columnas de dominante aferencias geniculadas en la corteza extraestriada aparecen claras y ya estn maduras a los 6 meses. La relativa madurez de estas conexiones laterales en la lamina IIVB, llamada estra de Genari podra explicar el rpido inicio de las diversas funciones magno celulares al comienzo de la vida humana: los lactantes humanos desarrollan PVE del tipo adulto, evocados por el movimiento y sensibilidad de alto contraste, fuertes movimientos oculares de seguimiento y vergencia y visin estereoscpica de grandes disparidades a los 3 y 5 meses. Finalmente, al 4to mes termina la maduracin de la macula desarrollo fvea y la fijacin se estabiliza. La A.V. De este periodo es de aproximadamente 5\ 50, que se mide por reflejos optoquinticos o por tcnicas de fijacin preferencias.

BIBLIOGRAFIA

Optometra Peditrica. F. Santa Cruz. Apuntes CBOO. Optometra Peditrica. A. Rosenbloom, M. Morgan, Lippincott. Clinical Pediatric Optometry. L. Press, B. Moore, Butterworth-Heinemann. 4. Eye Care for Infants Young Children. B. More. Butterworth