Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontolgico

Luciana Elisabeth de Mattias Souza

Recursos para se obter esttica em reas anteriores: Relato de caso clnico

CURITIBA 2010

Luciana Elisabeth de Mattias Souza

Recursos para se obter esttica em reas anteriores: Relato de caso clnico

Monografia apresentada ao Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontolgico, como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Especialista em Prtese Dentria. Orientadora: Prof. Dr. Ivete Aparecida de Mattias Sartori

CURITIBA 2010

Luciana Elisabeth de Mattias Souza

Recursos para se obter esttica em reas anteriores: Relato de caso clnico

Presidente de banca (Orientador): Profa. Dra. Ivete Aparecida de Mattias Sartori

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Srgio Rocha Bernardes Prof. Vitor Cor

Aprovada em: 13/07/2010

Dedicatria

Aos meus pais Wilson e Dirce Ao meu esposo Sandro Aos meus filhos Bruno e Amanda A minha tia Ivete A. de Mattias Sartori

Agradecimentos

Agradeo principalmente quela que alm de ter sido minha inspirao na graduao, tambm a foi na especializao, sendo to dedicada e conceituada profissional e com muito orgulho a tenho como minha tia Dra. Ivete Sartori.

Agradeo tambm a dedicao do meu esposo Sandro que muito colaborou para o meu crescimento profissional apoiando e principalmente cuidando dos nossos filhos Bruno e Amanda que tambm tem muitos mritos nesse trabalho, pois souberam entender e relevar as ausncias da me por alguns momentos da vida.

Sumrio

Listas Resumo 1. Introduo .................................................................................................................... 10 2. Reviso de Literatura 2.1. Tcnicas para condicionamento gengival ................................................................... 14 2.2. Tcnicas relatadas para moldagens personalizadas..................................................... 21 3. Proposio.................................................................................................................... 26 4. Artigo Cientfico .......................................................................................................... 27 5. Referncias................................................................................................................... 45 6. Anexo .......................................................................................................................... 48

Lista de Figuras

Figura 1A - Fotografia inicial do caso ............................................................................. 33 Figura 1B - Panormica com implantes j instalados ....................................................... 33 Figura 1C - Irregularidade do arco cncavo..................................................................... 33 Figura 2A - Escolha dos componentes............................................................................. 34 Figura 2B - Registro interoclusal..................................................................................... 34 Figura 2C - Instalao das coroas provisrias .................................................................. 34 Figura 3A - Incio do perfil de emergncia ...................................................................... 35 Figura 3B - Acrscimo de resina autopolimerizvel......................................................... 35 Figura 3C - Isquemia do tecido........................................................................................ 35 Figura 4A - Formao de papilas..................................................................................... 36 Figura 4B - Trmino do condicionamento. ...................................................................... 36 Figura 5A e B - Cpia do perfil de emergncia das coroas provisrias............................ 37 Figura 5C - Componentes de transferncia personalizados em posio para a moldagem com registro interoclusal ................................................................................................. 37 Figura 6A - Radiografia da prova da estrutura em zircnia .............................................. 38 Figura 6B - Prtese finalizada. ........................................................................................ 38 Figura 6C - Prtese instalada. .......................................................................................... 38 Figura 6D - Acompanhamento de 4 meses....................................................................... 38

Lista de Abreviaturas e Siglas

N Newton cm centmetros mm milmetros

Resumo

Devido s mudanas ocorridas pela evoluo da Odontologia, a busca pela esttica tem se tornado cada vez mais freqente. A constante atualizao dos profissionais uma necessidade. Quando ocorre a perda de um elemento dental, vrias tcnicas tm sido sugeridas para a correta reabilitao do mesmo. Manuteno do contorno sseo e gengival j um fator entendido como imprescindvel para que a mesma possa ser alcanada. Em busca dessa manuteno de contorno, tcnicas de posicionamentos imediatos de implantes, tcnicas de enxertia ssea e/ou gengival e cuidados no correto estabelecimento da posio ideal do implante tm sido descritos. No entanto, alguns casos chegam para reabilitao com implantes j instalados e osseointegrados. Entendendo a importncia de se conhecer os recursos descritos para obteno de contornos gengivais adequados frente a essa condio clnica esse estudo foi idealizado. Foi realizada uma reviso de literatura de alguns mtodos descritos para obteno de papilas gengivais e esttica em maxila anterior, assim como para confeco da prtese foram utilizados para resoluo de um caso clnico que apresentado. A anlise do caso finalizado e a observao do grau de satisfao da paciente com o resultado alcanado permitem concluir que os recursos descritos so aplicveis e permitem a otimizao dos resultados.

Palavras-Chave: Prteses; Gengiva; Esttica, Implantes Dentais.

Abstract

Due to changes in the evolution of dentistry, the search for aesthetic has become increasingly frequent. The constant upgrading of professionals is a necessity. When there is loss of a tooth, several techniques have been suggested to a correct the rehabilitation. Maintaining bone and gingival contour is already seen as an essential factor for the same can be achieved. In search of that boundary maintenance, techniques for immediate placement of implants, bone grafting techniques and / or gum and care in the correct establishment of the ideal position of the implant has been described. However, some cases come to rehabilitation with osseointegrated implants already installed. Understanding the importance of knowing the features described for obtaining proper gingival contours for to the clinical condition this study was conceived. It was performed a literature review and some of the methods described for obtaining papilla and aesthetics in the anterior maxilla, as well as to construct the prosthesis were used to solve a clinical case is presented. Analysing the case finalized and observing the degree of patient satisfaction with the outcome, it is suggested that the features described are applicable and allow optimization of results.

Keywords: Dental Prosthesis; Gingiva; Esthetics; Dental Implants.

10

1. Introduo

Foi no sculo XX que o desenvolvimento cientfico trouxe a implantodontia para a realidade dos cirurgies dentistas. A nova tcnica surgiu graas descoberta em 1965 do fenmeno da Osseointegrao a partir dos trabalhos do professor Per-Ingvar Brnemark. Depois disso, a tcnica evoluiu muito, devido principalmente aos importantes trabalhos de pesquisa cientfica que se desenvolveram aps essa data. A descoberta da Osseointegrao (Branemrk et al., 1969) foi s o primeiro passo dentro da gigantesca contribuio que traria para a humanidade. No incio, os implantes foram vistos como reparadores de dentes perdidos. Os pacientes, na maioria desdentados de arcos totais, eram reabilitados com prteses do tipo protocolo, que visava apenas recuperao funcional dos dentes (Branemrk et al., 1977). A observao do sucesso alcanado nas reabilitaes de arco total encorajou a adaptao da tcnica para reabilitao de pacientes com perdas parciais de elementos dentais. Nos primeiros anos de uso da tcnica, os implantes eram instalados e deixados submersos por um perodo de tempo, para que pudesse ocorrer a osseointegrao, e s depois a colocao das prteses era feita. Devido s queixas em relao ao perodo de espera e graas ao entendimento dos fatores biolgicos associados instrumentao cirrgica e ao desenho dos implantes, surgiu a possibilidade de instalao das prteses imediatamente aps a instalao dos implantes, eliminando-se o tempo de espera. As prteses comearam a ser instaladas logo nas primeiras horas aps a instalao dos implantes, e a tcnica recebeu o nome de carga imediata (Henry e Rosemberg, 1994). Na reposio de dentes no segmento anterior, alm da vantagem de reduzir o tempo de espera, fatores associados melhora na obteno de papilas tambm comearam a ser descritos (Hall et al., 2007) e implantaes imediatas s extraes tambm foram descritas e aconselhadas quando o fator esttico preponderante (Sonick e Hwang,

11

2007). Nesses casos, o cuidado em no expor os implantes a uma carga mastigatria exagerada durante o perodo de espera recomendado. Como a esttica tem sido considerada fundamental na maioria dos casos, recomendado que a mesma seja analisada j no estgio inicial do plano de tratamento. Novas teorias e modalidades de tratamento esto sendo propostas para tornar a prtese parecida com o dente natural, mantendo critrios biolgicos entre as prteses e os tecidos de suporte. Um sorriso esteticamente agradvel definido como aquele no qual o tamanho, forma, posio e cor dos dentes esto em harmonia e encontram-se compatveis com os tecidos circundantes mantendo assim a simetria do sorriso (An et al., 2009). Todo esse entendimento fez com que o planejamento para instalao dos implantes se tornasse mais cuidadoso. Os implantes passaram a ser executados com base na prtese previamente planejada, facilitando a obteno da posio ideal e diminuindo o tempo de instalao. As prteses podem ser instaladas na mesma sesso da cirurgia de implantes (Penrrocha et al., 2007), visando assim mais esttica e melhor funo ao caso. Quando se perde um ou mais dentes na regio anterior, onde h maior comprometimento esttico, torna-se difcil evitar tambm a perda das estruturas adjacentes, tanto tecidos moles quanto tecidos duros. Ao substituir os elementos dentrios perdidos por implantes, a manuteno da margem gengival em sua altura e espessura corretas de suma importncia para a harmonia do resultado esttico final. Para isso, se faz necessria a realizao de manobras prvias a colocao dos implantes. Os tecidos formados so mantidos pela morfologia da prtese proporcionando um equilbrio harmonioso entre o dente e a gengiva. Como a esttica agora a referncia para colocao de implantes e prteses, de fundamental importncia encontrar a posio ideal do implante, bem como a prpria confeco do guia cirrgico, e isso se torna mais fcil quando se possu as papilas na posio correta e o contorno gengival em uma altura e espessura adequadas. O implante deve ser colocado buscando o

12

posicionamento mais apical com a finalidade de obter maior espao vertical para o estabelecimento de um perfil de emergncia esttico (Rosa, 1993) Um resultado previsvel com sucesso esttico necessita de boa dimenso ssea, ou seja, a estabilidade inicial do implante dada pela qualidade e quantidade ssea respeitando-se a altura do ponto de contato da coroa provisria crista ssea que deve ser igual ou menor que 5 mm, assim possvel obter papila, mantendo-se distncia de at 3 mm ou mais entre implantes ou entre dentes e implantes tem-se melhores condies de se obter papilas, tendo a fixao da cabea do implante 2 mm da juno cemento-esmalte do dente adjacente tambm se consegue melhores condies de tecidos moles (Buser et al., 2004). necessrio ter um protocolo criteriosamente elaborado, com conhecimento, discernimento e competncia para se conseguir a excelncia em implantes osseointegrados, garantindo sade e esttica para os tecidos peri-implantares, com formao de papilas e longevidade do tratamento restaurador (Mendes e Ottoni, 2005) . Vrias abordagens tm sido sugeridas para melhorar a esttica em relao ao tratamento com implantes, incluindo o aumento do tecido sseo e/ou tecido conjuntivo, regenerao ssea guiada, extruso ortodntica, extrao e colocao imediata de implantes, modificao de procedimentos cirrgicos: sutura e as tcnicas de inciso (Schropp et al., 2005). No entanto, todas devem ser aplicadas antes da instalao dos implantes e grande parte dessas opes est associada ao aumento de custos financeiros e aumento de tempo de tratamento. Quando os implantes j se encontram instalados, so poucos os recursos descritos para se otimizar a esttica. Um dos recursos recomendados com baixo custo e com timo resultado esttico o condicionamento gengival. Este se apresenta como uma das condutas clnicas mais satisfatrias e simples de ser realizada para aperfeioar a esttica em prteses sobre implantes e em prtese parcial fixa. Baseia-se no conceito de que o tecido gengival deve fazer parte do planejamento prottico, para se atingir o sucesso reabilitador esttico,

13

funcional e biolgico. (Oliveira et al., 2002). No entanto, faz-se necessrio entender tambm se existem tcnicas relatadas para executar o trabalho prottico aps ter obtido o desenho de tecido mole almejado. Assim sendo, frente necessidade de reabilitar um caso clnico com ausncia dos incisivos superiores e possuindo dois implantes instalados, j osseointegrados e problemas no desenho do arco cncavo regular, este trabalho foi idealizado com o objetivo de verificar as tcnicas relatadas na literatura.

14

2. Reviso de Literatura

2.1 Tcnicas para condicionamento gengival

Rosa em 1993 relata um caso clnico com o objetivo de comprovar que quando se perde um ou mais dentes, principalmente na regio anterior, onde a esttica est envolvida, fica mais fcil manter as estruturas adjacentes de tecido mole e tambm tecido duro quando se associa o enxerto de conjuntivo na mesma sesso da exodontia, e ainda se utiliza de uma coroa provisria para que se possa fazer a compresso da rea ainda em processo de cicatrizao para direcionar os tecidos. Conclui que se a colocao do implante no local seguir o provisrio bem posicionado, com formao das papilas, a esttica final ficar previsvel. Com o objetivo de descrever um mtodo para a melhoria da sade e esttica dos tecidos moles, Jacques et al., em 1999 apresentaram uma tcnica na qual presso exercida sobre tecido mole com coroas provisrias. Os autores colocam o controle de biofilme pelo paciente como um dos itens necessrios para que o sucesso seja alcanado e recomendam a seguinte seqncia de passos: - confeccionar uma coroa provisria; aplicar compresso gradual, suave (em torno de 1 mm) sobre o tecido mole com adio de resina acrlica sobre a superfcie do pntico em direo crista. A quantidade deve ser controlada e a polimerizao deve ser aguardada fora da boca (ao retornar a coroa provisria com o acrscimo deve acontecer isquemia e a mesma deve desaparecer aps 5 a 10 minutos); - o formato do pntico deve ser convexo e bem polido para permitir a higienizao; -cimentar a restaurao provisria e orientar o paciente sobre a

importncia das tcnicas de limpeza para o sucesso do tratamento; - marcar sesses de retorno semanais nas quais as coroas so removidas e novos acrscimos so estabelecidos at que a esttica de pntico emergindo do tecido seja conseguida. Em relao s condies locais ideais para que a tcnica seja indicada, os autores

15

recomendam que a espessura mnima de tecido mole, da crista gengival crista alveolar, seja de 3 mm a 5 mm e que a qualidade do tecido seja espessa. lembrado que a tcnica de eletrocirurgia tambm relatada para este fim, no entanto, os autores consideram que o condicionamento por presso possui as vantagens de ser um mtodo no-cirrgico, minimamente invasivo, reversvel e seguro. Alm disso, ressaltam que a eletrocirurgia muitas vezes requer um perodo de cicatrizao, enquanto que o condicionamento por presso gradual mostra uma resposta imediata. Consideram ainda que procedimentos similares presso gradual esto sendo utilizados para o condicionamento tecidual antes da colocao do implante. Miraglia et al., em 2000 descreveu a utilizao de prteses provisrias logo aps a exodontia para fazer compresso do tecido gengival com a finalidade de guiar a cicatrizao e maturao dos tecidos. Concluram que a morfologia da prtese serviu de guia ao crescimento tecidual local e que isso pode ocorrer desde que os provisrios estejam lisos e polidos pressionando a regio. Apresentando uma reviso a respeito dos tipos de pnticos e tcnicas disponveis para sua confeco, Edelhoff et al., em 2002, descrevem os formatos: higinico; cnico, em forma de sela, com superfcie reduzida, com superfcie modificada, e oval. Aps a descrio de testes executados, concluram que o formato mais adequado deveria ser o pntico oval, pois apresenta superfcie parecida com dente natural, permite acesso higiene, respeita a fontica e evita o acmulo de resduos alimentares. Alm disso, salientam que, este formato de pntico permite o manejo com resina por incrementos permitindo um condicionamento dos tecidos moles. Para situaes em que se observa falta de esttica aps o condicionamento, por haver uma altura para repor, descrevem a possibilidade do uso de resina rosa para mascarar o defeito. Contudo, os autores salientam que essa resina deve ser evitada, pois pode facilitar o acmulo de placa bacteriana, irritando o tecido local e exigir trocas freqentes, o que desagrada aos pacientes. Concluram ento que, quando se tem possibilidade de melhora cirrgica da

16

rea desdentada quanto aos defeitos sseos e de tecido mole, essas tcnicas devem ser utilizadas para que depois a esttica natural com pnticos ovais e condicionamento de tecidos moles possam oferecer resultados estticos satisfatrios e boa condio de higienizao. Zavanelli et al., em 2004, condicionaram a gengiva com o objetivo de melhorar o formato do rebordo residual, em altura e espessura, proporcionando espao e desenho adequado para o perfil de emergncia do pntico que seria instalado naquele sitio. A obteno de um rebordo em arco cncavo e de papilas interdentais possibilitou a confeco de prteses parciais fixas estticas, funcionais e biocompatveis. Com o objetivo de avaliar a esttica de coroas unitrias implantossuportadas e tecidos moles adjacentes Meijer et al., em 2005, desenvolveram um ndice de controle (Index). Dois cirurgies buco-maxilares e dois protesistas examinaram 24 coroas sobre implantes de dentes unitrios e tecidos moles adjacentes atravs de slides e anotaram em um formulrio com nove itens referentes a questes que apresentam influncia no resultado esttico da prtese e dos tecidos adjacentes. Esses itens seriam: dimenso mesio distal da coroa; posio da borda incisal do coroa; convexidade labial da coroa; cor e translucidez da coroa; superfcie da coroa; posio da margem vestibular da mucosa peri-implantar; posio da mucosa nas ameias proximais; contorno da superfcie vestibular da mucosa; cor e superfcie da mucosa labial. Usaram como referncia os dentes adjacentes do prprio paciente e no as regras geralmente aceitas para a forma e posio dos dentes, que so relacionadas com pacientes jovens em geral. Os cirurgies observadores fizeram as anlises das coroas em 2 etapas, separadas por um intervalo de 2 semanas, atravs de slides, para no sofrerem interferncia dos pacientes. Na anlise dos resultados, concluram que o Index um instrumento objetivo para a avaliao da esttica de coroas unitrias implantossuportadas e tecidos moles adjacentes

principalmente quando realizado por um observador protesista ao invs de um observador cirurgio.

17

Al-Harbi em 2005, relata um caso clnico onde haviam sido instalados 2 implantes adjacentes na regio de incisivo lateral superior e canino superior esquerdos. Foi confeccionada uma prtese metalo-cermica com cermica rosa devido a ausncia de papila interimplantar. O desenho da prtese no satisfazia a esttica da paciente. Analisando o caso, o autor relata que a posio dos implantes no condizia com as exigncias de vrios estudos anteriores que descrevem a necessidade de pelo menos 3 mm de espao entre implantes, 5 mm de distncia entre a ponta da crista ssea e a rea de contato da coroa , requisitos que se fazem necessrios para a existncia de papila dental. Descrevendo esses requisitos, o autor decidiu usar tcnicas de manejo de tecido mole, j que vrias tcnicas cirrgicas j haviam sido executadas sem sucesso na busca da formao de papilas. O implante da regio de incisivo lateral foi sepultado e uma nova prtese provisria confeccionada, tendo o canino como pilar e o lateral como cantilever. Assim, respeitando todas as distncias exigidas e manipulando os tecidos moles, em 6 semanas obteve o resultado esperado com a formao de papilas. Partiu-se ento para a cpia dessa rea do contorno do tecido mole com tcnica de moldagem apropriada e a confeco de uma nova prtese definitiva metalo-cermica, mantendo o incisivo lateral como cantilever, devolvendo e ajustando a ocluso para esse fim, e devolvendo a esttica esperada ao paciente. Orsini et al., em 2006, tiveram o objetivo de avaliar histologicamente a cicatrizao de tecidos gengivais em contato com pnticos ovais de coroas provisrias. Realizaram um estudo onde os pacientes necessitavam de prteses parciais fixas com 2 pnticos. As coroas provisrias foram confeccionadas em resina acrlica (Jet, Artigos Odontolgicos Clssico, So Paulo, Brasil), e em cermica de baixa fuso (Duceram LFC - Alemanha). Aps 2 semanas, bipsias de tecidos gengivais abaixo desses pnticos foram retirados para exame histolgico e imunohistoqumico para avaliao do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Concluram que, dentro das limitaes deste estudo piloto, os resultados, apesar de no to evidentes, sugeriram vantagens clnicas

18

que puderam ser observadas: uma coroa provisria fixa dento suportada, com pnticos ovais construdas em cermica de baixa fuso (Duceram LFC - Alemanha) podem ser benficas para o processo de cicatrizao inicial durante a fase de tratamento. Sailer et al., em 2007, comparou clnica e cientificamente os resultados estticos alcanados entre coroa sobre implantes com componentes em titnio e coroas sobre implantes com pilares de zircnia. Descreveu 4 casos clnicos onde enumera os critrios de deciso pela escolha desses componentes, os quais seriam: espessura da gengiva, cor e tonalidade dos dentes vizinhos, localizao (ser visvel ou no) em boca, expectativas estticas do paciente e custos. Os autores concluem que esses parmetros podem ser os critrios de escolha entre componentes estticos ou no. O objetivo do estudo clnico feito por Hall et al., em 2007, foi comparar resultados estticos de prteses sobre implantes em dois estgios cirrgicos, com prteses sobre implantes em carga imediata com um ano de acompanhamento. Vinte e oito participantes de 23 a 71 anos com necessidade de colocao de um nico implante na maxila anterior (dentes 15-25) foram divididos em 2 grupos; 14 participaram do grupo de implantes convencionais e os outros 14 do grupo de carga imediata. Foram executados os procedimentos cirrgicos padro em ambos os grupos . O grupo de carga imediata recebeu a prtese em at 4 horas de cirurgia e o grupo padro convencional recebeu a prtese em 26 semanas aps a cirurgia. Depois da execuo dessas

prteses, foram colhidos os dados estatsticos e relacionados com os dados colhidos anteriormente cirurgia. Os autores concluram que no houve diferenas estatsticas entre os grupos 1 e 2 , e que o mais importante a execuo correta da tcnica e o respeito s distncias entre dentes e pontos de contatos das coroas. Juodzbalys e Wang em 2007, fizeram um estudo onde avaliaram o resultado esttico clnico e radiogrfico de alguns casos de extrao com implantes imediatos. Neste estudo foram instalados 14 implantes em 12 pacientes, oito homens e quatro mulheres. Antes de cada cirurgia de exodontia e implantes, os pacientes foram

19

examinados e as medidas de nvel sseo e gengival foram padronizadamente registradas. Os implantes foram colocados na tima posio tridimensional de acordo com os padres pr-estabelecidos e descritos anteriormente por vrios autores, os defeitos sseos e de tecido mole foram preenchidos no ato da 1 cirurgia, o 2 estgio cirrgico foi executado 6 meses aps o 1 e mensuradas todas as medidas novamente. Foi ento confeccionada a parte das coroas protticas e este resultado foi aferido aps 1 ano de acompanhamento. Os autores sugerem que o sucesso com colocao de

implantes aps imediata extrao possvel, especialmente quando a extrao cuidadosamente avaliada e planejada. Alm disso, este mtodo reduz o tempo de

colocao de implantes e de extrao dentria para reabilitao completa, quando comparada com a implantao tardia dos protocolos clssicos. Concluram que essencial uma cuidadosa avaliao do potencial de extrao antes da colocao de implantes contribuindo assim para a esttica ideal. Lai et al., em 2008, conduziu um estudo com o objetivo de avaliar as alteraes que ocorrem no momento da instalao at seis meses de acompanhamento nos tecidos moles em torno de um implante unitrio na maxila anterior. Teve como base a esttica definida de pontuao rosa (PES). Foram escolhidos 29 pacientes que deveriam estar com as condies de esttica e sade dos tecidos bucais em harmonia com relao altura, volume, cor e contornos, tanto com relao ao implante como com os dentes adjacentes. Dois Ortodontistas foram escolhidos para fazer a avaliao dos casos, pois foram mais crticos em seus julgamentos entre todas as especializaes. Neste estudo, foi executado uma avaliao 1 hora aps a colocao da coroa, com radiografias e fotografias dos casos, e 6 meses aps. Esses procedimentos foram analisados em separado pelos dois ortodontistas. Os dados foram ento analisados e estatisticamente comparados, concluindo-se ento que o resultado esttico dos tecidos moles em torno do implante melhorou significativamente. Os autores concluram que estes achados corroboram com os dados recentemente publicados com o ndice PIF ou com outras

20

medies (Small e Tarnow, 2000; Priest 2003; Schropp et al., 2005), mas um perodo de 6 meses ainda limitado para uma concluso definitiva. As mais diferentes situaes podem ocorrer quando um paciente apresenta a perda de um nico dente ou de vrios elementos na regio de maxila anterior, sendo a ltima situao a mais difcil de enfrentar, pois junto com a perda dos elementos dentrios podem ocorrer perdas das estruturas de suporte sseo e de tecidos moles (papilas). Spear et al., em 2008, relatam atravs de casos clnicos que importante respeitar e manter as estruturas pr existentes de crista ssea e de papilas gengivais , e que se deve respeitar as distncias entre implantes, de no mnimo 3,0 mm. Eles classificam as 4 situaes que se podem encontrar: 1. Os dentes esto presentes e precisam ser removidos, e no tm doena periodontal. 2. Os dentes esto presentes e precisam ser removidos, e tem doena periodontal. 3. Os dentes esto ausentes e os tecidos moles e sseos so aceitveis. 4. Os dentes so perdidos, e os tecidos sseos e moles esto significativamente reabsorvidos. Em cada uma dessas situaes devem-se avaliar as estruturas existentes e tentar devolver a harmonia e a sade ao paciente. Com objetivo de descrever os diferentes mtodos e modalidades de tratamento para lidar com a falha do implante dentrio, Levin em 2008, fez um relato. Segundo o mesmo, o sucesso com implantes dentrios geralmente definido pela sobrevivncia do implante. Fracasso do implante resulta provavelmente de um processo multifatorial, que poderiam ser descritas por: superaquecimento, contaminao e trauma durante cirurgia, a quantidade de osso pobre e / ou qualidade, a falta de estabilidade primria, e indicao incorreta de carga imediata, periimplantites, trauma oclusal, e sobrecargas. O estudo realizado por An et al., em 2009, compara a percepo entre dentistas e leigos sobre nvel da margem gengival do incisivo lateral, a forma da margem gengival do incisivo central e o comprimento do contato interproximal em dentes periodontalmente saudveis. Dividiram os participantes em 2 grupos, o primeiro de 500 leigos e o outro grupo de 240 dentistas, entre estudantes e profissionais. Os grupos receberam vrias

21

fotos de diferentes casos clnicos as quais foram alteradas por um programa de computador para serem analisadas. Os dados ento foram analisados. O estudo revelou que pode haver diferenas considerveis na percepo quanto a componentes estticos anteriores entre leigos e dentistas. Concluram ento que pode haver discordncias durante o planejamento do tratamento entre os pacientes e os dentistas por conta da esttica anterior. Novaes em 2009, realizou um estudo com o objetivo de mostrar a relao que existe entre a distncia entre implantes, distncia entre crista ssea e ponto de contato e reabsoro ssea da regio peri-implantar com a formao de papilas. Em 6 ces, foram feitas extraes dos pr molares e a colocao de implantes Cone Morse com tratamento de superfcie. Obteve resultados estatisticamente no significativos com relao a distncia entre implantes, diferentemente dos resultados alcanados por Tarnow et al., mas concluiu que se a distncia do ponto de contato crista ssea for maior que 5 mm e a distncia entre implantes for entre 2 e 3 mm, existe maior chance de formao de papilas, principalmente se for acompanhado por um longo perodo.

2.2 Tcnicas relatadas para moldagens personalizadas

Coelho et al., em 1997, descreve uma tcnica rpida, simples e fiel para a reproduo do contorno dos tecidos gengivais para a obteno do modelo de trabalho. Depois de alcanado o contorno gengival desejado, os autores demarcaram com um lpis o nvel gengival na coroa provisria em boca, removeram a coroa e a parafusaram em um anlogo do sistema de implante, envolveram esse conjunto com material de moldagem do tipo silicone pesada at o contorno feito com lpis. Aps a presa do silicone removeram a coroa provisria desse conjunto e parafusaram a o poste de moldagem do

22

implante, verteram ento uma resina acrlica do tipo Duralay at que ocupasse toda a superfcie que antes era da coroa provisria. Depois da presa dessa resina, removeram o poste de moldagem e o levaram boca, obtendo assim a cpia do contorno gengival. Ento fizeram a moldagem do implante convencional para se obter o modelo mestre personalizado. Devido s grandes dificuldades de cpia do perfil de emergncia alcanado, este relato de Hinds em 1997, mostra uma nova tcnica para moldagem com a obteno de um copping de impresso customizado. O autor demonstra que esta tcnica apresenta vantagens devido ao fato de ser rpida, no precisar de 2 coroas provisrias como na tcnica de Jansen e de dar um resultado final fiel ao laboratrio. A tcnica pode ser empregada tanto para implantes da regio anterior quanto para os da regio posterior e de fcil utilizao: remove-se a coroa provisria da boca, acopla um anlogo e mergulha num molde de silicone. Aps a presa, remove-se a coroa provisria desse molde e ento j a recoloca em boca, para evitar o colapso dos tecidos gengivais. No molde de silicone coloca-se o poste de moldagem e ento acrescenta uma resina dual na regio do colo do provisrio do molde, obtendo-se assim o copping customizado para que se possa proceder moldagem habitual do implante. feito ento a moldagem com silicone e vazado o molde com gengiva artificial e gesso para a obteno do modelo mestre para o laboratrio. Com este modelo fiel, a pea definitiva ir apresentar nitidez e melhores resultados estticos, acredita o autor. Attard e Barzily, em 2003, com o propsito de obter modelos com fidelidade de contorno dos tecidos peri-implantares descreve um mtodo que utiliza para moldagens de casos unitrios. Aps a obteno do contorno adequado dos tecidos atravs do condicionamento com a coroa provisria, os autores removem parte da restaurao do conduto e obtm um molde da boca com a coroa em posio. Aps a moldagem, removem o restante da restaurao, removem a coroa, instalam um anlogo na mesma e a posicionam no molde. Um material resiliente colocado no molde e o vazamento com

23

gesso efetuado. Enquanto aguarda o retorno da coroa, para que os tecidos periimplantares mantenham o formato, os autores recomendam a instalao de um cicatrizador e o preenchimento do espao que permanece entre ele e o contorno tecidual com silicone de presa rpida. Segundo eles, esse cuidado importante para que o formato no se altere e para que no haja dor no retorno da coroa provisria. Advogam ser essa tcnica muito precisa na cpia dos contornos e ser esse um passo muito importante para a obteno de coroa definitiva com formato esttico apropriado. Quanto fidelidade no posicionamento do hexgono, consideram que se houver cuidado na seleo de um bom material de moldagem haver estabilidade na posio que resultar em correto modelo. Em relao instabilidade da coroa no momento da vibrao para o vazamento, consideram que o cuidado em remover parte da restaurao do orifcio faz com que o posicionamento fique mais fiel e mais seguro para resistir a possveis alteraes por vibrao. Concluem que para se obter correto contorno de coroas muito importante que o tcnico possua modelos personalizados e que essa tcnica cumpre bem esse objetivo.

Com o propsito de apresentar um mtodo para transferir de forma precisa o contorno tecidual peri-implantar para orientar a obteno do formato da prtese definitiva, Elian et al., em 2007, apresentam seqncias clnicas e laboratoriais nas quais utilizam dois modelos. Um modelo mestre obtido de forma convencional e um segundo modelo do perfil de emergncia realizado com resina soft. Para obt-lo, os autores moldam o paciente com a coroa provisria em posio com silicona. A coroa ento removida, um anlogo instalado e o modelo obtido pelo vazamento de um material resiliente. O cilindro para obteno do intermedirio personalizado instalado no anlogo do modelo do perfil de emergncia e com cera, o formato obtido. Antes da fundio a posio do componente anti-rotacional conferida no modelo mestre. Os autores advogam as vantagens da tcnica por ser eficiente, rpida e precisa. Comparam-na com outras que

24

personalizam transferntes e outras que utilizam a prpria moldagem da coroa para obter o modelo mestre, considerando esta mais eficiente. Com o objetivo de descrever um mtodo alternativo de moldagem de transferncia que possibilitasse a cpia de implantes bem como do contorno dos tecidos peri-implantares de forma simultnea, Bastos et al., em 2008, utilizaram resina composta fluida fotopolimerizvel. A tcnica foi descrita atravs do relato de um caso clnico onde existia a necessidade de moldagem de um implante da regio do elemento 21 o qual os tecidos moles haviam sido condicionados atravs de coroa provisria com acrscimo de resina composta at a obteno de um correto perfil de emergncia, removeram a coroa provisria e instalaram um poste de moldagem impregnado de adesivo sobre o implante. Sobre este poste foi colocado resina fluida que ocupasse toda regio do colo da coroa provisria e fotopolimerizada, procedeu-se ento a moldagem propriamente dita com silicona de adio em moldeira aberta. Os autores concluem comparando essa tcnica com as outras j existentes e encontram a vantagem de essa ser mais prtica, fcil e rpida, sem perder a preciso necessria. A obteno da cpia fiel dos tecidos de contorno dos implantes na zona esttica crucial para o sucesso da prtese. Spyropoulou et al., em 2009, relataram um caso clnico onde descrevem uma tcnica que utiliza um guia de resina acrlica

autopolimerizvel e material de moldagem do tipo silicona, para capturar o contorno dos tecidos moles em repouso, com eficcia e custo baixo. Depois dos tecidos periimplantares estarem em perfeita harmonia com os tecidos adjacentes no caso relatado, os autores fizeram uso de um componente de moldagem sobre implante instalado diretamente sobre o elemento a ser copiado em boca e aplicaram resina

autopolimerizvel diretamente sobre os tecidos em repouso com a tcnica de p e lquido no pincel, para copiar essa rea, sem se preocuparem com o aquecimento gerado por esse material, pois a temperatura atingida no superior temperatura de bebidas quentes costumeiramente utilizadas. Fizeram ento a moldagem com moldeira fechada

25

para o implante, como habitualmente usada, obtendo-se assim um molde. Foi vazado com gengiva artificial no local dos tecidos copiados e gesso especial, obtendo ento um modelo mestre de trabalho com a cpia fiel dos tecidos peri-implantares, o qual foi relevante para confeco de uma coroa definitiva mais natural e esttica para o caso.

26

3. Proposio

O objetivo deste estudo realizar uma anlise crtica sobre os mtodos relatados para obteno de esttica em regies anteriores sem cirurgias e aps instalao de implantes, por meio de reviso de literatura sobre tcnicas de condicionamento gengival e tcnicas relatadas sobre moldagens personalizadas, e apresentar relato de caso clnico no qual algumas delas foram utilizadas analisando o resultado obtido.

27

4. Artigo Cientfico

Artigo relacionado para especialidade de Prtese Dentria preparado segundo as normas da revista RGO Revista Gacha de Odontologia

Recursos para se obter esttica em reas anteriores Resources to achieve esthetics in anterior area

Short Title: Esttica em reas anteriores

Luciana E. de Mattias SOUZA 1 Ivete A. de Mattias SARTORI 2

1 Artigo baseado na monografia de L.E.M.SOUZA,para obteno de ttulo de especialista em Prtese Dentria no Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontolgico,Curitiba,PR. Correspondncia para/ Correspondence to: LEM SOUZA.R:Belarmino de Mendona,547, Foz do Iguau,PR,CEP:85851200.Tel(45)30271551.E-mail:luciana@oralimplant.com.br 2 Doutora em Reabilitao Oral pela Faculdade de Odontologia da Universidade So Paulo.Correspondncia para /Correspondence to: IAM SARTORI.R:Jacarezinho,656,Mercs,Curitba,PR,CEP:80710150.Tel(41)35956000E-mail:<coordenao@ilapeo.com.br>

28

Resumo
Devido s mudanas ocorridas pela evoluo da Odontologia, a busca pela esttica tem se tornado cada vez mais freqente. A constante atualizao dos profissionais uma necessidade. Quando ocorre a perda de um elemento dental, vrias tcnicas tm sido sugeridas para a correta reabilitao do mesmo. Manuteno do contorno sseo e gengival j um fator entendido como imprescindvel para que a mesma possa ser alcanada. Em busca dessa manuteno de contorno, tcnicas de posicionamentos imediatos de implantes, tcnicas de enxertia ssea e/ou gengival e cuidados no correto estabelecimento da posio ideal do implante tem sido descritos. No entanto, alguns casos chegam para reabilitao com implantes j instalados e osseointegrados. Entendendo a importncia de se conhecer os recursos descritos para obteno de contornos gengivais adequados frente a essa condio clnica esse estudo foi idealizado. Foi realizada uma reviso de literatura e alguns dos mtodos descritos para obteno de papilas gengivais e esttica em maxila anterior, assim como para confeco da prtese foram utilizados para resoluo de um caso clnico que apresentado. A Anlise do caso finalizado e a observao do grau de satisfao da paciente com o resultado alcanado permitem concluir que os recursos descritos so aplicveis e permitem a otimizao dos resultados.

Palavras-chave: Prteses; Gengiva; Esttica, Implantes dentais.

29

Abstract
Due to changes in the evolution of dentistry, the search for aesthetic has become increasingly frequent. The constant upgrading of professionals is a necessity. When there is loss of a tooth, several techniques have been suggested to a correct the rehabilitation. Maintaining bone and gingival contour is already seen as an essential factor for the same can be achieved. In search of that boundary maintenance, techniques for immediate placement of implants, bone grafting techniques and / or gum and care in the correct establishment of the ideal position of the implant has been described. However, some cases come to rehabilitation with osseointegrated implants already installed. Understanding the importance of knowing the features described for obtaining proper gingival contours for to the clinical condition this study was conceived. It was performed a literature review and some of the methods described for obtaining papilla and aesthetics in the anterior maxilla, as well as to construct the prosthesis were used to solve a clinical case is presented. Analysing the case finalized and observing the degree of patient satisfaction with the outcome, it is suggested that the features described are applicable and allow optimization of results.

Key-words: Dental Prosthesis; Gingiva; Esthetics; Dental Implants.

30

Introduo
Foi no sculo XX que o desenvolvimento cientfico trouxe a implantodontia para a realidade dos cirurgies dentistas. A nova tcnica surgiu graas descoberta em 1965 do fenmeno da Osseointegrao a partir dos trabalhos do professor Per-Ingvar Brnemark. Depois disso, a tcnica evoluiu muito, devido principalmente aos importantes trabalhos de pesquisa cientfica que se desenvolveram aps essa data. A descoberta da Osseointegrao1 foi s o primeiro passo dentro da gigantesca contribuio que traria para a humanidade. No incio, os implantes foram vistos como reparadores de dentes perdidos. Os pacientes, na maioria desdentados de arcos totais, eram reabilitados com prteses do tipo protocolo, que visava apenas recuperao funcional dos dentes 2. A observao do sucesso alcanado nas reabilitaes de arco total encorajou a adaptao da tcnica para reabilitao de pacientes com perdas parciais de elementos dentais. Nos primeiros anos de uso da tcnica, os implantes eram instalados e deixados submersos por um perodo de tempo, para que pudesse ocorrer a osseointegrao, e s depois a colocao das prteses era feita. Devido s queixas em relao ao perodo de espera e graas ao entendimento dos fatores biolgicos associados instrumentao cirrgica e ao desenho dos implantes, surgiu a possibilidade de instalao das prteses imediatamente aps a instalao dos implantes, eliminando-se o tempo de espera. As prteses comearam a ser instaladas logo nas primeiras horas aps a instalao dos implantes, e a tcnica recebeu o nome de carga imediata3. Na reposio de dentes no segmento anterior, alm da vantagem de reduzir o tempo de espera, fatores associados melhora na obteno de papilas tambm comearam a ser descritos4 e implantaes imediatas s extraes tambm foram descritas e aconselhadas quando o fator esttico preponderante5. Nesses casos, o cuidado em no expor os implantes a uma carga mastigatria exagerada durante o perodo de espera recomendado. Como a esttica tem sido considerada fundamental na maioria dos casos, recomendado que a mesma seja analisada j no estgio inicial do plano de tratamento. Novas teorias e modalidades de tratamento esto sendo propostas para tornar a prtese parecida com o dente natural, mantendo critrios biolgicos entre as prteses e os tecidos de suporte. Um sorriso esteticamente agradvel definido como aquele no qual o tamanho, forma, posio e cor dos dentes esto em harmonia e encontram-se compatveis com os tecidos circundantes mantendo assim a simetria do sorriso6. Todo esse entendimento fez

31

com que o planejamento para instalao dos implantes se tornasse mais cuidadoso. Os implantes passaram a ser executados com base na prtese previamente planejada, facilitando a obteno da posio ideal e diminuindo o tempo de instalao. As prteses podem ser instaladas na mesma sesso da cirurgia de implantes7, visando assim mais esttica e melhor funo ao caso. Quando se perde um ou mais dentes na regio anterior, onde h maior comprometimento esttico, torna-se difcil evitar tambm a perda das estruturas adjacentes, tanto tecidos moles quanto tecidos duros. Ao substituir os elementos dentrios perdidos por implantes, a manuteno da margem gengival em sua altura e espessura corretas de suma importncia para a harmonia do resultado esttico final. Para isso, se faz necessria a realizao de manobras prvias a colocao dos implantes. Os tecidos formados so mantidos pela morfologia da prtese proporcionando um equilbrio harmonioso entre o dente e a gengiva. Como a esttica agora a referncia para colocao de implantes e prteses, de fundamental importncia encontrar a posio ideal do implante, bem como a prpria confeco do guia cirrgico, e isso se torna mais fcil quando se possu as papilas na posio correta e o contorno gengival em uma altura e espessura adequadas. O implante deve ser colocado buscando o posicionamento mais apical com a finalidade de obter maior espao vertical para o estabelecimento de um perfil de emergncia esttico8. Um resultado previsvel com sucesso esttico necessita de boa dimenso ssea, ou seja, a estabilidade inicial do implante dada pela qualidade e quantidade ssea respeitando-se a altura do ponto de contato da coroa provisria crista ssea que deve ser igual ou menor que 5 mm, assim possvel obter papila, mantendo-se distncia de at 3 mm ou mais entre implantes ou entre dentes e implantes tem-se melhores condies de se obter papilas, tendo a fixao da cabea do implante 2 mm da juno cemento-esmalte do dente adjacente tambm se consegue melhores condies de tecidos moles9. necessrio ter um protocolo criteriosamente elaborado, com conhecimento, discernimento e competncia para se conseguir a excelncia em implantes osseointegrados, garantindo sade e esttica para os tecidos peri-implantares, com formao de papilas e longevidade do tratamento restaurador10 . Vrias abordagens tm sido sugeridas para melhorar a esttica em relao ao tratamento com implantes, incluindo o aumento do tecido sseo e/ou tecido conjuntivo, regenerao ssea guiada, extruso ortodntica, extrao e colocao imediata de implantes, modificao de procedimentos cirrgicos: sutura e as tcnicas de inciso11. No

32

entanto, todas devem ser aplicadas antes da instalao dos implantes e grande parte dessas opes est associada ao aumento de custos financeiros e aumento de tempo de tratamento. Quando os implantes j se encontram instalados, so poucos os recursos descritos para se otimizar a esttica. Um dos recursos recomendados com baixo custo e com timo resultado esttico o condicionamento gengival. Este se apresenta como uma das condutas clnicas mais satisfatrias e simples de ser realizada para aperfeioar a esttica em prteses sobre implantes e em prtese parcial fixa. Baseia-se no conceito de que o tecido gengival deve fazer parte do planejamento prottico, para se atingir o sucesso reabilitador esttico, funcional e biolgico
12

. No entanto, faz-se necessrio entender tambm se existem

tcnicas relatadas para executar o trabalho prottico aps ter obtido o desenho de tecido mole almejado. Assim sendo, frente necessidade de reabilitar um caso clnico com ausncia dos incisivos superiores e possuindo dois implantes instalados, j osseointegrados e problemas no desenho do arco cncavo regular, este trabalho foi idealizado com o objetivo de verificar as tcnicas relatadas na literatura.

Descrio de Caso Clnico

Paciente T.M.P., 32 anos, gnero feminino, procurou a clnica do ILAPEO (Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontolgico) em Curitiba para a reabilitao da rea anterior da maxila. Paciente apresentava ausncia dos elementos 12, 11, 21, 22 (Figura 1A) e recebeu 2 implantes do tipo Cone Morse (Neodent, Curitiba, Brasil), na posio do 11 e 21 (Figura1B). Aps o perodo de osseointegrao, j tendo sido executada a cirurgia de reabertura , e com os cicatrizadores j instalados, notou-se que a altura do tecido gengival estava desfavorvel para o correto perfil de emergncia das coroas e que, se nenhuma manobra fosse instituda, as coroas sobre implantes no teriam formato de arco cncavo regular compatvel com os caninos presentes (Figura1C). Assim sendo, a escolha da altura dos componentes intermedirios foi realizada com base na altura dos colos dos incisivos que se pretendia confeccionar e no na quantidade de tecido gengival disponvel (Figura 2A). Os intermedirios foram instalados (mini pilar cnico - Neodent, Curitiba, Paran, Brasil), com torque de 32N. cm. Os componentes de moldagem foram instalados, unidos com resina Pattern (GC Amrica Inc, Alsip, IL, EUA.) e a moldagem foi realizada com

33

silicone de condensao (Speedex -Coltne, Altstatten, SG, Sua). O registro interoclusal foi realizado com cilindros de lato,que foram unidos com a mesma resina e o contato oclusal registrado (Figura 2B).

Figura 1 A. Fotografia inicial do caso; B.Panormica com implantes j instalados ; C.Irregularidade do arco cncavo.

O prottico foi instrudo a idealizar as coroas provisrias com altura de colos compatveis com a altura dos colos dos caninos. Como havia muito tecido gengival e os implantes estavam localizados em posio palatinizada (posio para prtese parafusada) foi entendida a necessidade de condicionamento para que o contorno dos colos dos dentes pudesse ter perfil de emergncia natural. Foi tambm entendido que esse condicionamento deveria ser por etapas uma vez que o tecido gengival no conseguiria assumir formatos forados sem prejuzos ao mesmo. Assim sendo, solicitou-se um formato de colo em altura ideal e um formato de pntico cncavo inicial para preservar os tecidos de excesso de

34

presso (Figura 2C).

Figura 2 A.Escolha dos componentes; B.Registro interoclusal ; C.Instalao das coroas provisrias.

Na sesso de instalao as coroas foram posicionadas. Ocorreu isquemia que foi transitria. As coroas foram ajustadas e a paciente foi agendada para o dia seguinte. No retorno, a prtese foi removida e o formato da prtese podia j ser visualizado no tecido gengival que se apresentavam saudveis (Figura 3A). Iniciou-se ento o condicionamento gengival que foi realizado por acrscimo paulatino de resina acrlica (Duralay, Reliance, Dental Mfg.Co.,Worth, IL, EUA) na parte cncava dos dentes e pnticos (Figura 3B). No retorno de 48 horas j se observava papilas formadas e perfil de emergncia satisfatrio. O condicionamento foi ainda realizado em mais 3 ou 4 sesses para obteno de contornos nas reas dos pnticos. Foi acrescido 1 mm da mesma resina acrlica na regio cervical dos elementos 12/11/21/22, esperou- se a presa final e levou-se o provisrio em posio, causando uma compresso da rea para que

35

pudesse provocar uma leve isquemia gengival .O provisrio foi mantido em posio at que a isquemia pudesse desaparecer, aproximadamente 2 minutos depois (Figura 3C).

Figura 3 A.Inicio do perfil de emergncia; B.Acrscimo de resina autopolimerizvel; C.Isquemia do tecido.

Repetiu-se esse trabalho 1 vez ao ms , at que a gengiva estivesse no local desejado e a formao de papilas estivesse completa, aproximadamente 5 meses (Figura 4A e 4B).

36

Figura 4 A.Formao de papilas; B.Trmino do condicionamento.

Aps o condicionamento, como o arcabouo gengival mostrava caractersticas favorveis de emergncia, entendeu-se a necessidade de obteno de um modelo que fornecesse a imagem da mesma na bancada do laboratrio para que a prtese definitiva pudesse ser obtida com os mesmos contornos favorveis aos tecidos gengivais estabelecidos na prtese provisria. Para obteno do mesmo, a prtese provisria foi removida e anlogos foram parafusados mesma. Utilizando silicona pesada (Speedex, Coltne, Altstatten, SG, Sua) a poro cervical da prtese provisria foi moldada (Figura 5A). Removeu-se os provisrios mantendo os anlogos no local, obtendo assim um molde da rea cervical dos provisrios. Os transferntes de moldagem foram ento parafusados sobre os anlogos e verteu-se resina quimicamente polimerizvel vermelha (Duralay, Reliance, Dental Mfg.Co.,Worth, IL, EUA) nessa muralha. Obteve-se assim a cpia fiel da posio do tecido mole aps condicionado. Os transferentes assim personalizados foram adaptados na boca, unidos e com os parafusos curtos foi realizada o

37

registro interoclusal .Aps foi trocado os parafusos novamente para os parafusos longos e executada a moldagem com silicona (Speedex, Coltne, Altstatten, SG, Sua) (Figura 5B).

Figura 5 A e B.Cpia do perfil de emergncia das coroas provisrias; C. Componentes de transferncia personalizados em posio para a moldagem com registro interoclusal .

Enviou-se ento o molde para vazamento em laboratrio com gesso especial. A tcnica eleita para confeco da prtese foi o sistema CAD CAM Neoshape (Curitiba, Paran, Brasil) utilizando como material a zircnia (YZP), com o objetivo de obteno de esttica e boa resistncia e adaptao. Foi realizada a prova da infra-estrutura e constatao de excelente estabilidade e adaptao (Figura 6A). A mesma foi ento enviada para a aplicao da porcelana. A escolha de cor foi feita em ambiente com luz natural com auxlio do tcnico de laboratrio, o qual utilizou a escala Vita Magmum. Aps a aplicao, foi realizada a prova funcional, os ajustes estticos e funcionais foram estabelecidos, observou-se a tima adaptao sobre os tecidos moles condicionados (Figura 6B). A prtese foi ento finalizada. A paciente mostrou-se satisfeita com o resultado final obtido, estando os tecidos

38

com caractersticas de sade (Figura 6C). A cooperao da paciente assim como o empenho de todos os profissionais envolvidos foi importante para a obteno do resultado final obtido (Figura 6D).O paciente assinou um termo autorizando a publicao de seu caso clnico.

Figura 6 A.Radiografia da prova da estrutura em zircnia; B.Prtese finalizada; C.Prtese Instalada; D.Acompanhamento de 4 meses.

Discusso
Com relao esttica, principalmente na regio de maxila anterior, muito se tem discutido em busca de melhorias para a finalizao da prtese com mais naturalidade e plena satisfao do paciente. Para isso, muitas tcnicas tm sido descritas, tanto para a adaptao do tecido antes da instalao de implantes, quanto durante a reabertura e at posteriormente sua instalao. Como aborda Rosa8 em seu trabalho de 1993, que j preparava a rea receptora aps a exodontia com aumento de tecido conjuntivo e presso gradual com o prprio pntico, a fim de guiar os tecidos moles,ou como Spear et al.,13 em

39

2008, citando as 4 situaes possveis de se encontrar antes da colocao de implantes para definindo critrios que auxiliam para um sucesso esttico final. Como se sabe, a esttica hoje fator relevante para a maioria dos pacientes, por isso, deve ser um fator importante tambm para os cirurgies, pois Meijer et al.,14 em 2005, j revelou que a esttica no igual para todas as pessoas, que existem diferenas at entre cirurgies e pacientes e cada um tem seus critrios e parmetros, nada uma regra. Um bom planejamento inicial considerado a base de tudo, pois assim, a finalizao previsvel e fiel15. Um correto planejamento evitaria situaes de resolues criticas, at com o sepultamento de um implante para corrigir falhas nos tecidos de suporte, os quais poderiam interferir na formao de papilas gengivais16. Tcnicas objetivando preservao de estruturas de suporte previamente instalao dos implantes so descritas e advogadas como mantenedoras de esttica e qualidade tecidual. Dentre elas, a colocao de implantes imediatos exodontia colocada como favorvel por alguns estudos17, enquanto outros consideram que apesar dos bons resultados apresentados com o uso da mesma, necessrio cautela para indic-la, especialmente em regies estticas18. Buser et al., colocam a necessidade de observao de alguns critrios para que a tcnica possa ser indicada. Os critrios so: bom nvel de margem gengival, boa espessura ssea e presena da tbua ssea vestibular9. A prtese definitiva deve possuir uma forma adequada, que complemente os tecidos ao redor, facilitando o controle de placa e ocluso, gerando uma aparncia harmoniosa com os demais dentes. A importncia do domnio tcnico tambm lembrada em alguns estudos. Falhas na instalao dos implantes com relao a traumas, qualidade e quantidade ssea e superaquecimento so fatores relatados relacionados a insucessos19. Estando o caso com implantes j instalados, de nada adiantaria o conhecimento das tcnicas recomendadas para serem utilizadas previamente ao procedimento de instalao dos implantes. Mesmo tendo lanado mo de todos os critrios e cuidados recomendados, no momento da confeco das prteses se as estruturas de tecidos moles e duros no estiverem coerentes com a esttica desejada, haver a necessidade de manobras para que os corretos contornos sejam alcanados. Na resoluo do caso apresentado, as manobras recomendadas por Jaques et al.,20 que consiste no condicionamento do tecido gengival por aplicao de presses predeterminadas a fim de direcionar e esculpir a forma de perfil de emergncia por acrscimos graduais de resina na regio cervical de coroas provisrias, foi utilizada. Essa tcnica descrita e corrobora com outros estudos21,22 como

40

de Oliveira et al.,12 que identifica como mais vantajosa a tcnica de condicionamento por presso gradual. O resultado alcanado foi rpido, eficiente e de baixo custo, no impondo paciente nenhum desconforto ou trauma, reafirmando as vantagens que esses autores relatam para essa tcnica. Se o mesmo no tivesse sido institudo, o contorno da prtese teria que ser estabelecido sobreposto ao rebordo determinando um formato em overlap que traria a desvantagem do desconforto para a higienizao e tambm a dificuldade para obteno de esttica, uma vez que a quantidade de porcelana sobre o rebordo no daria a aparncia de pntico emergindo do tecido gengival, fator que descrito na prtese convencional h muitos anos21,22. Nessa tcnica o formato oval do pntico utilizado para a determinao da presso gradual da mesma forma que recomendado na prtese fixa convencional12. Aps essa correta manipulao dos tecidos moles, para se ter uma fiel cpia dessa rea no modelo, a fim de que o laboratrio pudesse confeccionar a prtese definitiva no mesmo formato a tcnica de personalizao dos componentes de moldagem foi utilizada23. Ela uma adaptao de tcnicas descritas para elementos unitrios23 havendo autores que utilizam a prtese provisria como componente de moldagem24 e outros que utilizam resina auto polimerizvel direta em boca25 ou resina fotopolimerizvel26 ou adaptao da prpria prtese provisria em modelos especiais27. A tcnica utilizada ofereceu a vantagem de ser direta em clnica no obrigando a paciente a ficar aguardado o tempo de vazamento para ter a prtese recolocada. Se comparada tcnica descrita por Bastos26, que utiliza resina fotopolimerizvel para copiar o tecido condicionado em casos unitrios, oferece a vantagem de permitir a cpia simultnea de todo o contorno dos quatro elementos. A utilizao de tcnicas que colocam o transferente e preenchem o espao com materiais diretamente em boca poderia oferecer o risco de modificao do contorno dos tecidos antes que pudessem ser copiados. Outra vantagem seria o conforto da paciente no sentido de possibilitar o retorno antes que os tecidos modifiquem de formato e apresentem depois dor na recolocao. O fato de se escolher a zircnia como material da infraestrutura permitiu a obteno de cor satisfatria com ausncia de sombras, boa translucidez e opalescncia. Obtivemos a satisfao do paciente, e solucionamos a sua queixa principal, que era a busca por funo mastigatria e ganho esttico.

41

Concluso
O conhecimento das tcnicas de condicionamento descritas assim como das tcnicas de moldagem e confeco das prteses foram importantes para a resoluo do caso. Permitiram a obteno de uma reabilitao esttica com boa condio de manuteno do conforto e higienizao.

42

REFERNCIAS

1. Branemrk PI, Breine U, Adell R, Hasson BO, Hallen O, Lindistrom J. Intra-osseous anchorageof dental prostheses I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg. 1969;(3):81-100. 2. Branemrk PI, Hasson BO, Adell R, Breine U, Lindstron J, Hallen O, et al. Osseointegrated Impnats in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg. 1977;16:1-132. 3. Henry PJ, Rosemberg I. Single-stage surgery for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results. Pract Periodont Aesthetic Dent. 1994;6(9):15-22.

4. Hall JA, Payne AG, Purton DG, Torr B, Duncan WJ, Silva RK. Immediately restored, single-tapered implants in the anterior maxilla: prosthodontic and aesthetic outcomes after 1 year. Clin Implant Dent Relat Res. 2007;9(1):34-45.

5. Sonick M, Hwang D. Immediate Implantation. Contemp Esthet. 2007:30-5.

6. An KY, Lee JY, Kim SJ, Choi JI. Perception of maxillary anterior esthetics by dental professionals and laypeople and survey of gingival topography in healthy young subjects. Int J Periodontics Restorative Dent. 2009;29(5):535-41

7. Pearrocha M, Lamas J, Pearrocha M, Garcia B. Immediate maxillary lateral incisor implants with nonocclusal loading provisional crowns. J Prosthodont. 2008;17(1):55-9.

8. Rosa JCM, Manuteno da altura da margem gengival e das papilas interdentais para a implantodontia. Rev Catarin Implant.1993;2(2):2-5.

9. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004; 19:43-61.

43

10. Mendes MTM, Ottoni J. Parmetros previsveis para a formao de papila periimplantar. ImplantNews 2005;2(3):237-42.

11. Schropp L, Isidor F, Kostopoulos L, Wenzel A. Interproximal papilla levels following early versus delayed placement of single-tooth implants: a controlled clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20(5):753-61.

12. Oliveira JA, Ribeiro EDP, Conti PCR, Lins A, Pegoraro LF. Condicionamento gengival: esttica em tecidos moles. Rev Fac Odontol Bauru 2002;10(2):99-104.

13. Spear FM. The use of implants and ovate pontics in the esthetic zone. Compend Contin Educ Dent. 2008;29(2):72-4.

14. Meijer HJ, Stellingsma K, Meijndert L, Raghoebar GM. A new index for rating aesthetics of implant-supported single crowns and adjacent soft tissues-the implant crown aesthetic index. Clin Oral Implants Res. 2005;16(6):645-9.

15. Sartori IAM. Tratamento interdisciplinar em reabilitao prottica sobreimplantes. ImplantNews 2007;4(1):10-22.

16. Al-Harbi SA. Nonsurgical management of interdental papilla associated with multiple maxillary anterior implants: a clinical report. J Prosthet Dent. 2005;93(3):212-6.

17. Juodzbalys G, Wang HL. Soft and hard tissue assessment of immediate implant placement: a case series. Clin Oral Implants Res. 2007;18(2):237-43.

18. Mankoo T. Single-tooth implant restorations in the esthetic zone-contemporary concepts for optimization and maintenance of soft tissue esthetics in the replacement of failing teeth in compromised sites. Eur J Esthet Dent. 2007;2(3):274-95.

44

19. Levin L. Dealing with dental implant failures. J Appl Oral Sci. 2008;16(3):171-5.

20. Jacques LB, Coelho AB, Hollweg H, Conti PC. Tissue sculpturing: an alternative method for improving esthetics of anterior fixed prosthodontics. J Prosthet Dent. 1999; 81(5):630-3.

21. Zavanelli AC, Dekon SFC, Zavanelli RA, Mazarro JVQ, Nepomuceno VC, Fernandes AUR. Condicionamento gengival. PCL Rev Ibero-Am Protese Clin Lab. 2004;6(32):35763.

22. Miraglia SS, Nogueira RP, Batista JG. Condicionamento gengival, esttica periodontal e fontica. PCL Rev Ibero-Am Protese Clin Lab 2000;2(10):44-8.

23. Coelho AB, Miranda JES, Pegoraro LF. Single-tooth implants: a procedure to make a precise, flexible gingival contour on the master cast. J Prosthet Dent. 1997;78(1):109-10. 24. Attard N, Barzilay I. A modified impression technique for accurate registration of periimplant soft tissues. J Can Dent Assoc. 2003;69(2):80-3. 25. Spyropoulou PE, Razzoog M, Sierraalta M. Restoring implants in the esthetic zone after sculpting and capturing the periimplant tissues in rest position: a clinical report. J Prosthet Dent. 2009;102(6):345-7. 26. Bastos PL, Nobilo MAA, Henriques GEP, Mesquita MF, Ottoboni GS, Negreiros WA. Tcnica simplificada de moldagens de implantes e tecidos peri-implantares

simultaneamente. Odontol Clin Cientif.2008;7(2):165-9.

27. Elian N, Tabourian G, Jalbout ZN, Classi A, Cho SC, Froum S et al. Accurate transfer of peri-implant soft tissue emergence profile from the provisional crown to the final prosthesis using an emergence profile cast. J Esthet Restor Dent. 2007;19(6):306-14.

45

5. Referncias

1. Al-Harbi SA. Nonsurgical management of interdental papilla associated with multiple maxillary anterior implants: a clinical report. J Prosthet Dent. 2005;93(3):212-6. 2. An KY, Lee JY, Kim SJ, Choi JI. Perception of maxillary anterior esthetics by dental professionals and laypeople and survey of gingival topography in healthy young subjects. Int J Periodontics Restorative Dent. 2009;29(5):535-41 3. Attard N, Barzilay I. A modified impression technique for accurate registration of periimplant soft tissues. J Can Dent Assoc. 2003;69(2):80-3. 4. Bastos PL, Nobilo MAA, Henriques GEP, Mesquita MF, Ottoboni GS, Negreiros WA. Tcnica simplificada de moldagens de implantes e tecidos peri-implantares simultaneamente.Odontol Clin Cientif.2008;7(2):165-69. 5. Branemrk PI, Breine U, Adell R, Hasson BO, Hallen O, Lindistrom J, Olsson. Intraosseous anchorageof dental prostheses I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg. 1969;3:81-100. 6. Branemrk PI, Hasson BO, Adell R, Breine U, Lindstron J, Hallen O, et al. Osseointegrated Implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period.Scand J Plast Reconstr Surg. 1977;11:16-132. 7. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:43-61. 8. Coelho AB, Miranda JES, Pegoraro LF. Single-tooth implants: a procedure to make a precise, flexible gingival contour on the master cast.J Prosthet Dent.1997;78(1):10910. 9. Edelhoff D, Spiekermann H, Yildirim. A review of esthetic pontic design options. Quintessence Int. 2002;33(10):736-45. 10. Elian N, Tabourian G, Jalbout ZN, Classi A, Cho SC, Froum S et al. Accurate transfer of peri-implant soft tissue emergence profile from the provisional crown to the final prosthesis using an emergence profile cast. J Esthet Restor Dent. 2007;19(6): 306-14; discussion 315. 11. Hall JA, Payne AG, Purton DG, Torr B, Duncan WJ, Silva RK. Immediately restored, single-tapered implants in the anterior maxilla: prosthodontic and aesthetic outcomes after 1 year. Clin Implant Dent Relat Res. 2007;9(1):34-45. 12. Henry PJ, Rosemberg I.Single-stage surgery for rehabilitation of the edentulous mandible.Preliminary results. Pract Periodont Aesthetic Dent.1994;6(9):5-22. 13. Higginbottom F, Belser U, Jones JD, Keith SE. Prosthetic management of implants in the esthetic zone. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19:62-72.

46

14. Hinds KF. Custom impression coping for an exact registration of the healed tissue in the esthetic implant restoration. Int J Periodont Rest Dent. 1997;17(6):584-91. 15. Jacques LB, Coelho AB, Hollweg H, Conti PC. Tissue sculpturing: an alternative method for improving esthetics of anterior fixed prosthodontics. J Prosthet Dent. 1999; 81(5):630-3. 16. Juodzbalys G, Wang HL. Soft and hard tissue assessment of immediate implant placement: a case series. Clin Oral Implants Res. 2007;8(2):237-43. 17. Lai HC, Zhang ZY, Wang F, Zhuang LF, Liu X, Pu YP. Evaluation of soft-tissue alteration around implant-supported single-tooth restoration in the anterior maxilla: the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res. 2008;9(6):560-4. 18. Levin L. Dealing with dental implant failures. J Appl Oral Sci. 2008;6(3):71-5. 19. Mankoo T. Single-tooth implant restorations in the esthetic zone-contemporary concepts for optimization and maintenance of soft tissue esthetics in the replacement of failing teeth in compromised sites. Eur J Esthet Dent. 2007;2(3):274-95. 20. Meijer HJ, Stellingsma K, Meijndert L, Raghoebar GM. A new index for rating aesthetics of implant-supported single crowns and adjacent soft tissues-the implant crown aesthetic index. Clin Oral Implants Res. 2005;6(6):645-9. 21. Mendes MTM, Ottoni J. Parmetros previsveis para a formao de papila periimplantar. ImplantNews 2005;2(3):237-42. 22. Miraglia SS, Nogueira RP, Batista JG. Condicionamento gengival, estetica periodontal e fonetica. PCL Rev Bras Pr. Cln Labor 2000;2(10):44-8. 23. Novaes AB Jr., Barros RR, Muglia VA, Borges GJ. Influence of interimplant distances and placement depth on papilla formation and crestal resorption: a clinical and radiographic study in dogs. J Oral Implantol. 2009;35(1):18-27. 24. Oliveira JA, Ribeiro EDP, Conti PCR, Lins A, Pegoraro LF. Condicionamento gengival: esttica em tecidos moles. Rev FOB 2002;10(2):99-104. 25. Orsini G, Murmura G, Artese L, Piattelli A, Piccirilli M, Caputi S. Tissue healing under provisional restorations with ovate pontics: A pilot human histological study. J Prosthet Dent. 2006;96(4):252-7. 26. Pearrocha M, Lamas J, Pearrocha M, Garcia B. Immediate maxillary lateral incisor implants with nonocclusal loading provisional crowns. J Prosthodont. 2008;17(1):55-9. 27. Rosa JCM, Manuteno da altura da margem gengival e das papilas interdentais para a implantodontia. Rev Catarin Implant.1993;2(2):2-5. 28. Sailer I, Zembic A, Jung RE, Hmmerle CH, Mattiola A. Single-tooth implant reconstructions: esthetic factors influencing the decision between titanium and zirconia abutments in anterior regions. Eur J Esthet Dent. 2007;2(3):296-310. 29. Sartori IAM.Tratamento interdisciplinar em reabilitao prottica sobreimplantes. ImplantNews 2007;4(1):10-22.

47

30. Schropp L, Isidor F, Kostopoulos L, Wenzel A. Interproximal papilla levels following early versus delayed placement of single-tooth implants: a controlled clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20(5):753-61. 31. Sonick M, Hwang D. Immediate Implantation. Contemp Esthet. 2007:30-5. 32. Spear FM. The use of implants and ovate pontics in the esthetic zone. Compend Contin Educ Dent. 2008;29(2):72-4,76-80; quiz 81. 33. Spyropoulou PE, Razzoog M, Sierraalta M. Restoring implants in the esthetic zone after sculpting and capturing the periimplant tissues in rest position: a clinical report. J Prosthet Dent. 2009;102(6):345-7. 34. Zavanelli AC, Dekon SF de C, Zavanelli RA, Mazarro JVQ, Nepomuceno VC, Fernandes AUR. Condicionamento gengival PCL Rev Ibero Am Protese Clin Lab. 2004;6(32):357-63.

48

6. Anexo
Normas para publicao: RGO Revista Gacha de Odontologia http://www.revistargo.com.br/submissions.php#guidelines