Cuad. Neuropsicol. Vol. 44N 2; 162 185 2010 Cuad. Neuropsicol. Vol.

N 2; Diciembre

Retraso mental y psicomotor Canovas: Martnez; Sanchz; Roldn

RETRASO MENTAL Y PSICOMOTOR EN LA PRIMERA INFANCIA: Revisin de la literatura y propuesta de un protocolo de valoracin neuropsicolgica.
Rosa Cnovas1, Lourdes Martnez2, Mara del Mar Snchez-Joya3, Lola Roldn-Tapia4*. Resumen
Introduccin: En las ltimas dcadas se ha producido un gran avance en el conocimiento del neurodesarrollo infantil, as como en el estudio de los procesos cognitivos que se producen desde la ms temprana edad en el cerebro. Esto, unido a la gran cantidad de test neuropsicolgicos cientficamente avalados y estandarizados disponibles actualmente, ha posibilitado la evaluacin y diagnstico de dficit o retrasos en la adquisicin de las funciones cognitivas, as como de los puntos fuertes o de normalidad de los nios con diversas patologas. Objetivo: Revisar los conceptos bsicos y presentar un protocolo de evaluacin neuropsicolgica para los retrasos mentales, los trastornos generalizados del desarrollo y los retrasos psicomotores. Desarrollo: Se presenta, en primer lugar, un modelo general de evaluacin neuropsicolgica en la infancia. En segundo lugar, se revisa el concepto, clasificacin y etiologa del retraso mental y se propone un perfil neuropsicolgico. Finalmente, se abordan los paradigmas del trastorno generalizado del desarrollo y retraso psicomotor. Conclusin: Partiendo de test estandarizados y validados para la evaluacin neuropsicolgica infantil, se pueden valorar e identificar los distintos trastornos cognitivos infantiles para planificar con precisin la estimulacin cognitiva ms adecuada para cada nio, y de esta manera, optimizar los resultados de la terapia.

Palabras clave: Evaluacin neuropsicolgica, retraso mental, trastorno generalizado del desarrollo, retraso psicomotor, funciones cognitivas, diagnostico diferencial, revisin. __________________________________________
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Lic. en Psicologa. Becaria Doctoral FPU. Dpto. Neurociencias y Ciencias de la Salud. Facultad de Psicologa. Universidad de Almera. 2 Lic. en Psicologa. 3 Lic. en Psicologa. 4* Profesora Contratada Doctora de Psicobiologa. Dpto. Neurociencias y Ciencias de la Salud. Facultad de Psicologa. Universidad de Almera. mdroldan@ual.es

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MENTAL AND PSYCHOMOTOR RETARDATION IN EARLY CHILDHOOD: Overview and development of a protocol for neuropsychological assessment.
Rosa Cnovas1, Lourdes Martnez2, Mara del Mar Snchez-Joya3, Lola Roldn-Tapia4*. Abstract
Introduction: The last decades have brought great advances in the understanding of child neurodevelopment and knowledge of cognitive processes that occur in the brain from an early age. As a result and thanks to the large number of standardized and scientifically guaranteed neuropsychological tests that are available today, we can assess and diagnose with high specificity, deficits or delays in the acquisition of cognitive functions. Besides, it allows knowing the strengths or normality points of children with various pathologies. Objective: To present the concepts and a neuropsychological assessment protocol for mental retardation, pervasive developmental disorder and psychomotor retardation. Development: First, the authors present a general model of neuropsychological assessment in childhood. Second, he concept, classification and aetiology of mental retardation is revised and it is proposed a neuropsychological profile. Finally, the paradigms of pervasive developmental disorder and psychomotor retardation are shown. Conclusion: Based on standardized and validated test for child neuropsychological assessment, children cognitive disorders can be accurately identified to plan each child's cognitive stimulation, and thus optimize the results of the therapy.

Key words: Neuropsychological assessment; mental retardation; pervasive development disorder; psychomotor retardation; cognitive functions; differential diagnosis; review.

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Lic. en Psicologa. Becaria Doctoral FPU. Dpto. Neurociencias y Ciencias de la Salud. Facultad de Psicologa. Universidad de Almera. 2 Lic. en Psicologa. 3 Lic. en Psicologa. 4* Profesora Contratada Doctora de Psicobiologa. Dpto. Neurociencias y Ciencias de la Salud. Facultad de Psicologa. Universidad de Almera. mdroldan@ual.es

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RETARDO MENTAL E PSICOMOTOR NA PRIMEIRA INFNCIA: Reviso de literatura e proposta de um protoclo de valorao neuropsicolgica.
Rosa Cnovas1, Lourdes Martnez2, Mara del Mar Snchez-Joya3, Lola Roldn-Tapia4*.

Resumo
ntroduo: Nas ltimas dcadas se produziu um grande avance no conhecimento do neurodesenvolvimento infantil, assim como no estudo dos processos cognitivos que se produzem desde a mais jovem idade no crebro. Isto, unido grande capacidade de testes neuropsicolgicos cientificamente garantidos e estandarizados disponveis atualmente, possibilitou a avaliao e diagnstico do dficit ou retardos na aquisio das funes cognitivas, assim como dos pontos fortes ou da normalidade da criana com diversas patologias. Objetivo: Revisar os conceitos bsicos e apresentar um protoclogo de avaliao neuropsicolgica para os retardos mentais, transtornos gerais do desenvol vimento e retardos psicomotores. Desenvolvimento: Se apresenta, em primeiro lugar, um modelo geral de avaliao neuropsicolgica na primeira enfncia. Em segundo lugar, se revisa o conceito, classificao e etiologia do retardo mental e se prope um perfil neuropsicolgico. Finalmente, se abordam paradigmas do transtorno geral do desenvolvimento e retardo psicomotor. Concluso: Partindo de testes estndares e validados para a avaliao neuropsicolgica infantil, se podem valorar e identificar os distintos transtornos cognitivos infantis para planificar com preciso a estimulao cognitiva mais adequada para cada criana, e desta maneira, otimizar os resultados da terapia.

Palavras-chave: Avaliao neuropsicolgica, retardo mental, transtorno geral do desenvolvimento, retardo psicomotor, funes cognitivas, diagnstico diferencial, reviso. __________________________________________
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Lic. en Psicologa. Becaria Doctoral FPU. Dpto. Neurociencias y Ciencias de la Salud. Facultad de Psicologa. Universidad de Almera. 2 Lic. en Psicologa. 3 Lic. en Psicologa. 4* Profesora Contratada Doctora de Psicobiologa. Dpto. Neurociencias y Ciencias de la Salud. Facultad de Psicologa. Universidad de Almera. mdroldan@ual.es

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La evaluacin neuropsicolgica tiene como finalidad identificar, describir y cuantificar los dficit cognitivos y las alteraciones conductuales y emocionales que se producen como consecuencia de lesiones y disfunciones del cerebro; destacando la necesidad de elaborar a partir de la misma un programa de rehabilitacin neuropsicolgica personalizado. En la tabla 1 se describen las fases que idealmente debera contener toda evaluacin neuropsicolgica.

Adems de abarcar la exploracin de todas las funciones cognitivas, la evaluacin debe ir precedida de una recogida de informacin sobre las caractersticas ms sobresalientes del nio y su entorno, para lo que se realizarn entrevistas con los padres y otras personas de importancia en la vida del nio y se intentar acceder a sus informes mdicos, escolares y pedaggicos o a las principales conclusiones de los mismos. Adems resulta fundamental observar el comportamiento del nio y sus seres cercanos, para poder interpretar los resultados de la evaluacin (ver tabla 1).
UTILIDAD Aporta informacin sobre los antecedentes personales y familiares del nio/a, as como sobre sus caractersticas personales, con especial nfasis en el desarrollo y funcionamiento del sistema nervioso (SN). La recopilacin de todos aquellos informes elaborados previamente sobre el nio/a (especialmente informes escolares y pedaggicos), ayuda a interpretar con ms precisin los resultados, al proporcionar datos sobre su comportamiento en la vida cotidiana. Este proceso debe comenzar ya desde el primer contacto con el nio/a y su familia. La atencin a todos aquellos factores que puedan influir en la fiabilidad de los resultados de las pruebas psicomtricas son necesarios para mejorar la comprensin e interpretacin de los mismos. La eleccin de las pruebas neuropsicolgicas se realizar en base a las necesidades y peculiaridades de cada nio/a en concreto para detectar con la mayor precisin posibles sus reas ms y menos fuertes y as poder apoyarnos en las primeras para trabajar las segundas durante el proceso rehabilitador.

FASES 1. Anamnesis

2. Informes complementarios

3. Observacin

4. Administracin de las pruebas neuropsicolgicas

Tabla 1. Modelo general del proceso de evaluacin neuropsicolgica.

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En cuanto a su finalidad, la evaluacin neuropsicolgica en la infancia plantea cuatro objetivos bsicos: diagnstico, orientacin educativa, control evolutivo y prevencin (Portellano, 2007). Una propuesta de protocolo general de evaluacin neuropsicolgica en nios sera aquella en la que se explorasen de forma conjunta tanto los procesos cognitivos de atencin, memoria, comunicacin y lenguaje, funciones visuales, funciones de procesamiento y funciones ejecutivas as como los estados emocionales y la conducta a travs de test y cuestionarios diseados para valorar dichas reas. Otro requerimiento primordial para una ptima evaluacin neuropsicolgica es hacer una exhaustiva eleccin de los instrumentos que se vayan a utilizar siempre ajustndose a las caractersticas del caso concreto a valorar sin olvidarse de cuatro cuestiones fundamentales: a) adecuacin de los contenidos y grado de dificultad de las pruebas seleccionadas para poder detectar incluso los cambios ms mnimos en relacin al nivel intelectual premrbido b) identificacin precisa de los mecanismos cognitivos alterados, de tal manera que se puedan explicar y no slo detectar los dficit en el rendimiento y programar estrategias de rehabilitacin enfocadas a su mejora, c) asegurar la validez ecolgica, de tal manera que se pueda confiar en que los resultados obtenidos en la evaluacin son un reflejo del nivel de rendimiento del nio en su vida cotidiana y d) emplear pruebas sensibles a los posibles cambios producidos por el propio desarrollo o los tratamientos aplicados (Muoz-Cspedes y Tirapu-Ustrroz, 2001). Todo ello es especialmente importante al trabajar con nios puesto que se trata de un periodo vital donde
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an no ha terminado el proceso madurativo cerebral y permanece en continuo cambio. El objetivo de este trabajo es revisar tres de las patologas de mayor prevalencia e incidencia en la infancia, como son los retrasos mentales (entre un 1 y un 3% Villalonga,2001), los trastornos generalizados del desarrollo (12,7% Martinez-Arias y cols, 2000) y los retrasos pisocomotores (alrededor de 11% dependiendo de la edad y los niveles econmicos, Schonhaut.y cols 2008) En primer lugar, se revisan las principales herramientas de evaluacin que existen en la infancia, diferenciando entre aquellas aplicables a menores y mayores de 3 aos de edad. A continuacin, se abordan cada una de las tres patologas, revisando el concepto, clasificacin y etiologa. Paralelamente, se analizan los dficit principales que las caracterizan y se proporciona una clasificacin exhaustiva de los principales test y bateras cientficamente probados y que contribuyen a establecer un diagnstico temprano y claro de los mismos, permitiendo identificar no slo los puntos dbiles del nio, sino tambin las fortalezas alrededor de las cuales organizar la rehabilitacin posterior. Finalmente, se proporciona una propuesta de evaluacin neuropsicolgica.

Menores de 3 aos: Cociente de desarrollo (CD)

Desde el nacimiento hasta los 2-3 aos de vida, la evaluacin neuropsicolgica, se realiza a travs de las escalas de desarrollo, tambin conocidas como baby test. Dichas escalas son instrumentos inspirados en

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las pautas evolutivas normales que engloban diversas reas del desarrollo: control postural / motricidad, coordinacin viso-manual, lenguaje y conductas de relacin social. Existen 4 tipos de escalas para la primera infancia: 1) Escalas de cribado. Permiten identificar problemas, dficit o alteraciones de una manera precoz. Destacan dentro de este primer grupo la escala de Denver (Frankenburg y Dodds, 1990) y la escala HaizeaLlevant (Fernndez-lvarez, 1991). Escala de Denver (1990). Fue desarrollada por Frankenburg y Dodds para examinar los progresos en el desarrollo de los nios entre el nacimiento y los 6 aos de edad. Se administra de forma individual, pudiendo ser aplicada por profesionales de la salud y la enseanza, debido a su sencillo sistema de aplicacin e interpretacin. Consta de 105 elementos para evaluar 4 reas: Psicomotricidad fina, Psicomotricidad gruesa, Lenguaje y Socializacin. La interpretacin es: examen normal, anormal o dudoso. Los nios con resultados anormales o dudosos deben ser reexaminados 2 o 3 semanas despus y si los resultados persisten, examinarse con una escala ms completa. El tiempo estimado de realizacin de la misma es de 10-20 minutos. Escala Haizea-Llevant (1991). Desarrollada por Fernndez-lvarez, permite comprobar la maduracin infantil entre el nacimiento y los 5 aos de edad. La aplicacin es individual y puede ser realizada por profesionales de la salud. Incluye 97 elementos distribuidos en las

siguientes reas: socializacin, lenguaje, lgica matemtica, manipulacin y postura. Su aplicacin es sencilla y rpida. 2) Escalas mtricas o cronolgicas para la evaluacin del desarrollo. Destacan la escala de Brunet y Lezine (1987), la escala de Bayley (1993), el Inventario de desarrollo de Batelle (Newborg, 1998) y la escala de evaluacin del comportamiento neonatal (BerryBrazelton y Nugent, 2007). Escala de Brunet-Lezine (1987). Dirigida a nios entre 0 y 6 aos de edad. Proporciona informacin sobre las reas psicomotriz, postural, de coordinacin y lenguaje. Cada una de estas reas se evala a travs de 10 items. La razn entre la puntuacin final y la edad cronolgica permite adems obtener un cociente de desarrollo (CD). Se administra de forma individual. Escalas Bayley de Desarrollo Infantil (1993). De administracin individual y para nios desde el nacimiento hasta los 2,5 aos, su aplicacin permite conocer el ndice de desarrollo mental (agudeza sensorioperceptiva, capacidad de discriminacin ante diferentes estmulos, la adquisicin de la constancia del objeto y memoria, entre otros) y psicomotor (grado de control sobre los movimientos corporales, adems de proporcionar un registro comportamental (valora la naturaleza de las orientaciones sociales del nio hacia el mundo que le rodea). Su administracin supone un tiempo estimado de 45 min.

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Inventario de desarrollo Batelle (Newborg, 1998). Fue desarrollado por Newborg para examinar el desarrollo de los nios entre los 0 y los 8 aos de edad. Indica las edades equivalentes de desarrollo en las siguiente reas: personal/social, conducta adaptativa, motriz (motricidad gruesa y motricidad fina), comunicacin (receptiva y expresiva) y cognicin. Est formado por ms de 300 elementos, pudiendo aplicarse en su forma completa o abreviada, siempre de forma individual. El tiempo para la prueba abreviada es de entre 10 y 30 minutos; mientras que la versin completa dura entre 60 y 90 min.

4) Escalas ordinales para la evaluacin del desarrollo cognitivo. Basadas en el modelo de Piaget, las etapas de la inteligencia sensoriomotriz de Casati y Lzine (1968) y las escalas ordinales del desarrollo psicolgico de Uzgiris y Hunt (1968) (Mndez Ramrez, y cols, 2003), informan del nivel cognitivo del nio/a segn las diferentes etapas, siendo de gran utilidad para la planificacin de programas de intervencin educativa. La desventaja es que no existen versiones adaptadas al espaol y son mucho menos usadas que las anteriores.

Escala de evaluacin del comportamiento neonatal (BerryBrazelton y Nugent, 2007). Su objetivo es observar el comportamiento y competencias neonatales de los bebes hasta los 3 meses de vida. La versin que aplican actualmente los profesionales consiste en una observacin neuroconductual individual del beb a travs de 18 tems diseados para examinar las capacidades motoras, reflejas, de los estados de conciencia y el comportamiento social del beb. El tiempo de administracin es variable.3) Escalas de apreciacin en la evaluacin del desarrollo. Se utiliza informacin obtenida a travs de los padres o cuidadores. La escala observacional del desarrollo de Secadas (1988) es una de las herramientas ms empleadas. Permite describir los procesos y secuencias temporales de las principales reas de desarrollo y disear un procedimiento de intervencin educativa.

Mayores de 3-4 aos: Cociente de inteligencia (CI)

A partir de los 3-4 aos de edad existen numerosas bateras y escalas a travs de las cuales se pueden medir las diferentes funciones cognitivas citadas con anterioridad. Muchas de ellas incluyen ya informacin sobre el CI del nio/a, lo cual resulta necesario a efectos de clasificacin y orientacin. No obstante, es necesario tener siempre presente que el objetivo ltimo de toda evaluacin neuropsicolgica debera ser conocer el modo de funcionamiento cognitivo del nio/a, su potencial de aprendizaje y capacidad de adaptacin, en relacin a la afectacin del sistema nervioso que se encuentre a la base (dao cerebral congnito y/o adquirido). Esto es, distinguir sus puntos dbiles y fuertes de cara no slo al diagnstico sino tambin a la neurorrehabilitacin o estimulacin integral.

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Algunas de las pruebas que se administran en este rango de edad son: Escalas McCarthy de aptitudes y psicomotricidad para nios (MSCA) (McCarthy, 1996). Su finalidad es la evaluacin intelectual general de los nios/as de 2 a 6/8 aos de edad. La batera est integrada por 18 pruebas que dan lugar a 5 escalas: verbal, perceptivo-manipulativa, cuantitativa, memoria y psicomotricidad. Adems proporciona un ndice cognitivo general. Su administracin es individual y el tiempo estimado de duracin de 45 min. Escala de Inteligencia de Wechsler para preescolar y primaria (WIPPSI) (Wechsler, 1996). Dirigida a nios/as con edades comprendidas entre los 4 y los 6 aos, proporciona informacin sobre el CI total as como sobre los CI manipulativo y verbal, a travs de 12 pruebas. Se realiza de forma individual, completndose en aproximadamente 50 min. Escala de Inteligencia de Wechsler para nios (WISC-IV) (Wechsler, 2005). Se aplica a nios/as a partir de los 6 aos hasta los 16 aos. Al igual que la anterior, proporciona un CI total as como un CI manipulativo y verbal, a travs de 10 pruebas obligatorias y 2 complementarias. Su aplicacin es individual y su duracin 90 min. Test de Vocabulario en imgenes Peabody (TVIP) (Dunn y Dunn, 1986). Existen baremos desde los 2,6 a los 18 aos. Comprende 150 tems ordenados por dificultad en lminas, con 4 dibujos cada una, en los que el sujeto debe sealar la

respuesta correcta. Proporciona informacin sobre la aptitud verbal y vocabulario del nio y se emplea para calcular su edad mental. Se administra individualmente, siendo el tiempo de realizacin variable. Test de la figura compleja de ReyOsterriech (Rey, 1997). La figura diseada para nios/as puede aplicarse desde los 4 a los 15 aos de edad. Proporciona informacin sobre inteligencia no verbal, capacidad visoperceptiva e integrativa a travs de la copia y posterior recuerdo a corto y largo plazo de una figura abstracta. El tiempo de aplicacin completo es de aproximadamente 30 min y su administracin individual. Batera de evaluacin de Kaufman para nios (K-ABC) (Kaufman y Kaufman, 1997). Basada en los modelos de procesamiento de la informacin, su objetivo es el diagnstico de la inteligencia y el conocimiento infantil en un rango de edad que oscila entre los 2 aos y medio y los 12 aos y medio. Se compone de 16 test agrupados en 3 escalas:: procesamiento secuencial, procesamiento simultneoy conocimientos.. Se administra de forma individual, con tiempos de finalizacin entre los 35 y los 85 min.

Evaluacin Neuropsicolgica de los Retrasos Mentales

Antiguamente el retraso mental (RM) se refera nicamente a una afectacin intelectual, mientras que en la actualidad, la asociacin americana de retraso mental (AAMR, 1992) seala

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que el RM hace referencia a las limitaciones en la capacidad adaptativa del sujeto y de la intensidad de apoyos (limitado, intermitente, extenso y generalizado) que necesitan para desenvolverse en su vida diaria. En esta misma lnea, el DSM-IV (APA, 1994) enmarca el RM dentro de los trastornos del Desarrollo (Eje II) y apunta la necesidad de que se cumplan tres criterios para poder diagnosticarlo: a) capacidad intelectual significativamente inferior al promedio (CI aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente), b) dficit o alteraciones concurrentes de la actividad adaptativa actual en por lo menos dos de las reas siguientes: comunicacin, cuidado personal, vida domstica, habilidades sociales / interpersonales, utilizacin de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades acadmicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad, y c) el inicio debe ser anterior a los 18 aos. Actualmente, se reconoce que existe una gran variabilidad en las aptitudes y comportamientos de las personas con diagnstico de retraso mental (Aylward, 2002). No obstante, la clasificacin psicomtrica basada en el CI se mantiene an hoy da, ya que permite una agrupacin segn las aptitudes de los individuos, para un mejor aprovechamiento de las enseanzas educativas y profesionales as como para emitir un pronstico. Siguiendo la clasificacin de RM basada en el cociente intelectual realizada por la OMS (1993) pueden especificarse diferentes grados de intensidad de RM: los individuos con un CI entre el rango de 70 y 85 estn considerados como bordelines o con una capacidad de inteligencia limite (CIL) poseyendo
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connotaciones similares al RM de carcter leve o con apoyos intermitentes, los sujetos que presentan un CI de 69 a 50 poseen un RM leve o ligero, aquellos con un CI de 49 a 35 se considera que manifiestan un RM moderado y aquellos que obtienen puntuaciones entre 34 y 20 se considera que presentan un RM grave. Las puntuaciones inferiores a 20 puntos se catalogan como RM profundo. Esta conceptualizacin implica, por ejemplo, que las personas diagnosticadas de CIL van a tener unas limitaciones escolares, sociales y laborales similares al RM (ArtigasPallars, Rigau-Ratera y Garca-Nonell, 2007). Sin embargo, es importante sealar de nuevo que el CI no es el nico factor a tener en cuenta a la hora de emitir un pronstico en el RM. As habr individuos que con un CI de 65 puedan ser autosuficientes y vivir de forma independiente con apoyos intermitentes y otros que con un CI de 72 no sean capaces de hacerlo. El RM se asocia a un gran nmero de entidades patolgicas y se pueden realizar diferentes clasificaciones. La AAMR agrupa las causas de la deficiencia mental en diez categoras diferentes: a) infecciosas (pre o postnatales), b) agentes txicos, c) traumatismos (pre, peri o postnatales), d) desrdenes metablicos, e) alteraciones cromosmicas (sndromes cromosmicos o autosmicos especficos o inespecficos), f) neomalformaciones, g) influencias prenatales desconocidas, h) causa desconocida con signos neurolgicos, i) causa desconocida sin signos neurolgicos, j) varias causas (AAMR, 2002) .

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Diagnstico diferencial del RM

Los trastornos del lenguaje y la comunicacin, tanto en su vertiente expresiva como comprensiva, son uno de los motivos ms frecuentes de consulta durante la infancia, reflejando en todos los casos alteraciones en las que el lenguaje del nio/a se desarrolla de forma ms lenta, limitada o desviada. Estos trastornos suelen encontrarse asociados a dficit en el rendimiento acadmico durante la etapa escolar, problemas de enuresis funcional, trastornos del desarrollo de coordinacin, problemas emocionales, conductuales y sociales. Puesto que el RM se expresa casi siempre con un retraso en la adquisicin del lenguaje, uno de los primeros objetivos dentro de la intervencin neuropsicolgica debera consistir en proporcionar un diagnstico diferencial entre retraso mental y un trastorno del lenguaje. En primer lugar, para diagnosticar un trastorno del lenguaje es preciso descartar la presencia de causas fsicas o neurolgicas demostrables (prdida auditiva, trastornos generalizados del desarrollo, RM) as como la presencia de factores socioambientales o emocionales que pudieran estar causndolo. Adems, en los trastornos del lenguaje generalmente este rea suele ser la nica afectada, presentando un CI manipulativo superior al verbal; mientras que en el RM a la alteracin del lenguaje se aaden otros dficit cognitivos. Por ello al disear la exploracin neuropsicolgica de un nio con sospecha de RM resulta muy aconsejable administrar junto con las escalas o bateras neuropsicolgicas

generales que proporcionan informacin sobre el CI general y el nivel de alteracin de las funciones cognitivas individuales descritas ms arriba, bateras especficas para la evaluacin del lenguaje (Crosson, 1990) A continuacin se recogen diversos test y bateras empleados para el estudio especfico del lenguaje: Test Illinois de aptitudes psicolingstica (ITPA) (Kira, McCarthy y Kirk, 1989). Permite obtener un perfil psicolingstico de nios/as entre los 3 y los 10 aos de edad. El principal objetivo de esta prueba es detectar posibles fallos o dificultades en el proceso de comunicacin (deficiencias en la percepcin, interpretacin o transmisin) que son causa de la mayora de los problemas del aprendizaje escolar. Al mismo tiempo, de forma complementaria, intenta poner de manifiesto las habilidades o condiciones positivas que puedan servir de apoyo a un programa de recuperacin.Se compone de 12 subtest. Su evaluacin es individual, no existiendo un tiempo de aplicacin prefijado. Test de vocabulario de Boston (TVB) (Goodglass y Kaplan, 2005). Existen baremos para nios de 5,5 a 10,5 aos. Su finalidad es la deteccin de problemas leves de recuperacin de palabras en nios afsicos o con problemas de desarrollo de la lectura a travs de 60 elementos grficos presentados en orden de menor a mayor dificultad.La administracin es individual y el tiempo variable.

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Test de Vocabulario Peabody (TVIP) (Dunn y Dunn, 1986). Ya expuesto con anterioridad. Prueba de lenguaje oral de Navarra (PLON) (Aguinaga, Armentia, Fraile, Olangua y Uriz, 1989). Dirigida a nios/as con edades comprendidas entre los 3 y los 6 aos de edad. Evala lenguaje oral y aspectos fonolgicos, morfolgicos, lxicos y pragmticos. Pretende cumplir varios objetivos: prevencin (deteccin de sujetos de riesgo en el desarrollo del lenguaje) y orientacin y tratamiento. Se aplica individualmente y el tiempo es variable,Batera de lenguaje objetiva y criterial (BLOC) (Puyuelo, Renom y Salinas, 1997). Se aplica en nios de entre 5 y 14 aos de edad. Mide cuatro componentes bsicos del lenguaje: morfologa, sintaxis, semntica y pragmtica. El mdulo de morfologa cuenta con 19 bloques de 10 tems cada uno. El mdulo de sintaxis cuenta con 18 bloques de 10 tems cada uno. El mdulo de semntica cuenta con 8 bloques de 10 tems cada uno. El mdulo de pragmtica cuenta con 13 bloques de 10 tems cada uno. La aplicacin es individual y el tiempo variable.Token Test (Di Simoni, 1978). Evala la comprensin de rdenes en nios/as con edades comprendidas entre los 3 y los 12 aos de edad. Se emplean fichas de colores con formas diferentes. El nio/a debe seguir rdenes verbales de dificultad creciente. La administracin es individual y el tiempo de realizacin variable.

comprensin y la evolucin del lenguaje es similar a la mayora de nios normales aunque con una cronologa moderadamente retrasada. En realidad, se trata de un retraso madurativo que corresponde al lmite de la normalidad para el desarrollo del lenguaje. Puede resultar til fijar un lmite entre un RSL y un trastorno especfico del lenguaje (TEL). El criterio de severidad parece el ms razonable, aunque no deja de ser arbitrario. En los TEL, se constata que el lenguaje adems de ser adquirido tardamente, no es correcto en cuanto a su fontica, a su estructura o a su contenido. Adems, aunque sea difcil de poner en evidencia mediante los test estandarizados, siempre existe un dficit de compresin. Una prueba que diferenciara muy bien estos dos trastornos es el Token Test (Di Simoni, 1978), puesto que los afectados de RSL obtendran mejores puntuaciones por tener preservada la comprensin.

EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DE
LOS TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

Otro paso importante, sera descartar que se trate de un retardo simple del lenguaje (RSL). Se considera que existe RSL cuando hay una buena
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El DSM-IV-R (APA, 1987) y el CIE10 (OMS,1993) definen el trastorno generalizado del desarrollo (TGD) como un grupo de trastornos caracterizados por alteraciones cualitativas caractersticas de la interaccin social, de las formas de comunicacin y por un repertorio repetitivo, estereotipado y restrictivo de intereses y actividades. Estas anomalas cualitativas son una caracterstica generalizada del comportamiento del individuo en todas las situaciones, aunque su grado puede variar. En la mayora de los casos el desarrollo es anormal desde la primera infancia y slo en contadas
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excepciones, las anomalas se manifiestan por primera vez despus de los cinco aos de edad. Es habitual, aunque no constante, que haya algn grado de alteracin cognoscitiva general, aunque estos trastornos estn definidos por la desviacin del comportamiento en relacin a la edad mental del nio (retrasado o no). Los trastornos especficos incluidos en este apartado son: trastorno autista, trastorno de Rett, trastorno desintegrativo infantil, trastorno de Asperger y trastorno generalizado del desarrollo no especificado. La valoracin de las dificultades cognitivas que presentan los nios con sospechas de estas patologas se debe evaluar tanto en relacin al desarrollo cognitivo global as como en relacin a funciones cognitivo-conductuales especficas. Hay que ser especialmente cautelosos en la interpretacin de los resultados de la evaluacin y reconocer la exigencia que implica para los nios el someterse a un proceso diagnstico, la aparicin de fatiga, las dificultades que a veces presentan para la compresin del lenguaje, los dficit de atencin, la dificultad para realizar tareas que exigen rol social y la existencia de niveles de habilidades muy dispares en funcin del rea concreta de evaluacin. En los nios menores de 3 aos, la evaluacin se realizar a travs de los baby-test (mencionados en apartados anteriores), entrevistas a familiares y observacin directa. Para los mayores de 3 aos, se recomienda aplicar un test de inteligencia general, como el K-ABC (Kaufman y Kaufman, 1997) el WISC (Wechsler, 2005), y test especficos de evaluacin de funciones concretas. Algunos ejemplos de test especficos para medir funciones concretas son:

Matrices progresivas de Raven (Raven, 1996). Es aplicable desde los 6 aos hasta la edad adulta. Evala habilidades perceptivas, de observacin y razonamiento analgico. Se compone de 60 elementos dispuestos por orden de dificultad creciente. Se aplica de forma individual o grupal. Su tiempo de aplicacin oscila entre los 30 y los 60 min. Toni-2 (Brown, Sherbenou y Johnsen, 2000). Se trata de un test de inteligencia no verbal aplicable desde los 5 aos hasta la edad adulta. Mide el funcionamiento intelectual mediante la evaluacin de la capacidad para resolver problemas abstractos de tipo grfico, eliminando la influencia del lenguaje y de la habilidad motriz. Existen dos formas A y B, cada una de ellas formada por 55 elementos. La administracin es individual y el tiempo de aplicacin aproximadamente de 15 min. Torre de Hanoi (Shallice, 1982). Se analiza el proceso de resolucin de problemas y mediacin verbal. Se trata de un juego que, en su versin ms simple, consiste en pasar una torre de dos anillos ubicados en el primer eje, al tercer eje, respetando dos reglas: a) pasar un solo disco a la vez, y b) que el disco pequeo quede siempre sobre el disco grande. El tiempo es variable. Test de clasificacin de tarjetas Wisconsin (WCST) (Grant y Berg, 1996). Aplicable desde los 6,5 aos hasta la adultez y senectud. Mide razonamiento abstracto y perseveracin. Se administra de forma individual. No existe un tiempo de aplicacin prefijado.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL TGD

Un diagnstico diferencial que debe establecerse, casi de forma obligada, es con el RM. El denominador comn entre nios con diagnstico de autismo y nios con RM es, en este caso, la capacidad intelectual. Aunque se han documentado casos de nios con RM con sintomatologa autista, lo cierto es que los nios con RM conservan su capacidad de interaccin social y de comunicacin, siendo en numerosos casos incluso mejor que la de los nios sin patologas. Otro aspecto diferencial entre el autismo y el RM es el desarrollo fsico, el cual permanece normal en los primeros y se ve afectado en los segundos. En general, los nios con RM muestran un rendimiento deficiente en todas las reas intelectuales, en tanto que los nios autistas pueden tener conservadas o incluso potenciadas las habilidades no relacionadas con el lenguaje, como la msica, las matemticas o las manualidades. Respecto a los trastornos del lenguaje, es preciso sealar que los nios diagnosticados con disfasia tambin comparten con los diagnosticados con un trastorno autstico (TA) diversa sintomatologa relacionada con la adquisicin del lenguaje. Entre estas caractersticas comunes cabra destacar la ecolalia, la inversin pronominal, el dficit de secuenciacin y los dficit en la compresin del significado de las palabras. Tambin se pueden observar ciertos problemas sociales en los nios con disfasia, como consecuencia de sus problemas en el lenguaje. No obstante, est claro que los dficit que presentan los nios con TA en el lenguaje son ms graves y complejos que los problemas de los nios con disfsia.

Estos ltimos conservan su capacidad comunicativa, mediante el uso del lenguaje no verbal, manifiestan las emociones y son capaces de llevar a cabo juegos simblicos. Otro diagnstico diferencial que se hace imprescindible es entre un trastorno especfico del lenguaje (TEL) y un trastorno autstico (TA) dnde generalmente suele existir un retraso en el lenguaje. Para diagnosticar el TA se debe valorar la capacidad de relacin del nio, el uso del lenguaje gestual y la capacidad de desarrollar un juego simblico. Los nios con TEL suelen hacer bien test como la teora de la mente, dnde deben de ponerse en el pensamiento de los otros. En el trastorno desintegrativo infantil (TDI) se exige como criterio diagnstico un desarrollo normal hasta por lo menos los dos aos de edad, a partir de cuyo momento se puede iniciar una prdida de capacidades lingsticas dentro de un cuadro autstico. A nivel neuropsicolgico los nios autistas presentan peores puntuaciones en test donde se le exija una secuenciacin y planificacin (por ejemplo, el subtest de laberintos del WIC-IV (Wechsler, 2005) o el subtest de Series de fotos del K-ABC (Kaufman y Kaufman, 1997), as como en test de comprensin verbal (por ejemplo, el TVIP (Dunn y Dunn, 1986)) o el subtest de comprensin del K-ABC (Kaufman y Kaufman, 1997)). No obstante, en ocasiones es difcil establecer los lmites entre el TDI y el TA.

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EVALUACIN NEUROPSICOLGICA DE LOS RETRASOS PSICOMOTORES

El desarrollo psicomotor se puede considerar como la evolucin de las capacidades para realizar una serie de movimientos corporales y acciones, as como la representacin mental y consciente de los mismos. Los trastornos psicomotores surgen cuando la maduracin de algn o algunos de los elementos a travs de los que se consigue el control del cuerpo y la motricidad aparecen con una secuencia lenta para su edad y/o cualitativamente alterada, ya sea en su totalidad o en alguno de sus componentes, interfiriendo tanto en el rendimiento escolar como en las actividades cotidianas. La escala Haizea-Llevant (FernndezAlvarez, 1991) estableci una serie de elementos de referencia para detectar posibles retrasos psicomotores en nios desde los 2 meses de vida hasta los 5 aos. Adems, Illingworth (1989) seal la existencia de Retraso psicomotor en aquellos nios que no hayan alcanzado la marcha autnoma aproximadamente a los 18 meses de edad, siempre que no exista un diagnstico previo de parlisis, sndrome o cualquier enfermedad que pueda explicar la alteracin. Como para el resto de adquisiciones, en el caso de los prematuros, la edad debe estar corregida. El trmino retraso psicomotor se reserva generalmente para los nios ms pequeos (en general, menores de 5 aos) en lo cuales se mide el CD a partir de escalas de desarrollo como la Escala de Desarrollo de la Primera Infancia de Brunet y Lezine (1987) (ver adaptacin a poblacin hispana en

Oiberman y cols, 2006) y la Escala Bayley de Desarrollo Infantil (1993), mientras que el de retraso mental se aplica a partir de los 5 aos de edad, momento a partir del cual es posible una valoracin ms fiable del CI. Sin embargo, las bajas correlaciones existentes entre ambos ndices en los menores de 5 aos, limitan el valor predictivo del CI futuro de un nio a partir de su CD previo. Adems, los trminos retraso psicomotor y mental no son equivalentes, pues el primero adems de a un retraso mental puede deberse a otras alteraciones biolgicas, como por ejemplo trastornos motores (patologa neuromuscular, parlisis cerebral) o haber sido causado por deprivacin ambiental. Los protocolos dirigidos a la evaluacin de un posible retraso psicomotor deben incluir pruebas para la valoracin de la motricidad gruesa y fina, ejecucin de praxias, tono muscular, fluidez motora, equilibrio, esquema corporal, estructuracin espacio- temporal y lateralidad, todo lo cual permita valorar no slo la existencia o no de retraso mental, sino tambin establecer una distincin entre retraso psicomotor simple, grave y trastornos psicomotores de la integracin mental. Entre las escalas que miden la psicomotricidad en todos sus aspectos, cabra destacar: Escala de evaluacin de psicomotricidad en preescolar (EEP) (De la Cruz, Mazaira y Pardo de Vera, 1988). Dirigida a nios/as entre 4 y 6 aos. Evala las reas de locomocin, equilibrio, coordinacin de piernas, brazos y manos y esquema corporal (tanto propio como ajeno). Su aplicacin es individual, aunque algunos elementos se prestan a una evaluacin colectiva. El tiempo de
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aplicacin oscila entre los 20 y 30 minutos. Perfil psicomotor de Picq y Vayer (Picq y Vayer, 1977). Dirigida a nios entre 2 y 11 aos, permite evaluar la coordinacin de las manos, la coordinacin dinmica general, el equilibrio, la rapidez, la organizacin del espacio, la estructuracin espacio-temporal, la lateralidad, las sincinesias y paratonas, el mantenimiento respiratorio y la adaptacin a un ritmo. Su aplicacin es individual y su duracinde entre 50 y 60 min. Escalas McCarthy de actitudes y psicomotricidad para nios (McCarthy, 1996). Ya descritas anteriormente. Cumanin, Cuestionario de madurez neuropsicolgica infantil (Portellano, Mateos y Martnez, 2000). Para nios con edades comprendidas entre los 3 y los 6 aos. Permite valorar las siguientes reas: psicomotricidad, lenguaje, atencin, estructuracin espacial, visopercepcin, memoria, estructuracin rtmico-temporal y lateralidad. Se administra de forma individual. Su aplicacin completa supone entre 30 y 50 minutos.

depende del movimiento y del lenguaje. Entre los 2 y los 5 aos, nios y nias van mejorando la imagen de su cuerpo y los elementos que lo integran. Entre los 5 y 6 aos, ya se tiene un esquema corporal bastante bueno, tanto en cuanto a la calidad de movimientos gruesos y finos, como a la representacin que se tiene del mismo. A estas edades pueden representarlo grficamente con bastante detalle y tienen capacidad para realizar todo tipo de interacciones, aunque an de manera pobre. El esquema corporal se mide con pruebas que valoran la capacidad para nombrar las distintas partes del cuerpo y para representarlo, principalmente a travs de dibujos o puzzles. Subtest de Dibujo de un nio de las Escalas McCarthy (McCarthy, 1996). Permite observar el conocimiento del esquema corporal, la funcin ejecutiva y la personalidad. Dibujo de la figura humana de Goodenough (Harris, 1982). Aporta informacin acerca del esquema corporal, funcin ejecutiva, capacidad creadora y organizacin espacial. Test de los gestos de Berges-Lezine (Berges y Lezine, 1975). Explora el conocimiento del cuerpo, la orientacin, el esquema corporal y las praxias. Test del esquema corporal de Daurat-Hemeljak, Stamback y Berges (Morgon, Aimard y Daudet, 1991). Mide conocimiento topogrfico del cuerpo y visoconstruccin. Subtest de Estructuracin espacial Cumanin (Portellano, Mateos y Martnez, 2000). Explora el esquema corporal, la orientacin espacial y la lateralidad.
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Existen adems otra serie de pruebas dirigidas ms especficamente a la deteccin de los trastornos psicomotores de la integracin mental, los cuales a su vez se dividen en: a) Trastornos del esquema corporal Hacen referencia tanto al conocimiento y representacin mental del propio cuerpo como a la utilizacin del mismo. La imagen corporal se empieza a desarrollar en el vientre de la madre y
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Subtest de Movimiento de manos de la K-ABC (Kaufman y Kaufman, 1997). Aporta informacin sobre la capacidad de imitacin y secuenciacin de movimientos.

b) Trastornos de la lateralidad. La lateralidad es la preferencia de utilizacin de una de las partes simtricas del cuerpo humano: mano, ojo, odo y pierna. Tiene que ver con la dominancia hemisfrica, en especial, en la mano y el pie. Hoy en da es posible determinar la dominancia lateral desde el vientre de la madre (National Geographic, 2005), pero el proceso de lateralizacin se produce entre los 3 y los 6 aos (Mora y Palacios, 1990). Hay que diferenciarlo del concepto derechaizquierda, que se va configurando entre los 5 y 8 aos. La existencia de trastornos de lateralidad se relaciona con aprendizajes tan importantes como la escritura y la lectura. Los test ms empleados para evaluar lateralidad son aquellos en los que existe una valoracin de la frecuencia de uso, no obstante, tambin resultan muy valiosos aquellos que permiten valorar habilidad y precisin de movimientos (Rigal, 1987a y b). Test de Dominancia lateral (Harris, 1978). Explora la dominancia lateral del nio/a a partir de los 6 aos, en mano, pie y ojo. Su aplicacin es individual y el tiempo de evaluacin de 10-15 min. Subtest de Psicomotricidad y Estructuracin espacial del Cumanin (Portellano, Mateos y Martnez, 2000). Aportan informacin acerca del esquema corporal, la orientacin espacial, la lateralidad as como la integracin motriz. Subtest de Lateralidad del Cumanin (Portellano, Mateos y Martnez,

2000). Permite evaluar el predominio lateral para la mano, el ojo y el pie. Subtest de Psicomotricidad (McCarthy, 1996). Evala dominancia manual. Subtest Movimientos de manos (KABC) (Kaufman y Kaufman, 1997). Evala dominancia manual.

c) Trastornos de la estructuracin espacio-temporal: La orientacin espacial implica establecer relaciones entre el cuerpo y los dems objetos para encontrar un camino y establecer relaciones topolgicas. La mayora de los nios de 6 aos dominan los conceptos bsicos espaciales y la nocin derechaizquierda sobre s mismos (Rigal, 1987a y b). El fallo en estos conceptos se relaciona con alteraciones de la lectura (dislexia) y de la escritura (disgrafa). La valoracin del componente espacial se realiza a partir de pruebas de conocimiento e integracin de los conceptos espaciales y mediante pruebas de visopercepcin. Algunos de los test y subtest que miden la visopercepcin son: Subtest de Orientacin derechaizquierda del MCSA (McCarthy, 1996). Informa del conocimiento e integracin de los conceptos derecha-izquierda. Subtest de Estructuracin espacial del Cumanin (Portellano, Mateos y Martnez, 2000). Permite evaluar el esquema corporal, la orientacin espacial y la lateralidad. Subtest de Visopercepcin del Cumanin (Portellano, Mateos y Martnez, 2000). Dirigido a la valoracin de la capacidad visoperceptiva e integrativa.

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Test de discriminacin derechaizquierda de manos de Key (RaiosHernndez, 2003). Informa del conocimiento e integracin de los conceptos derecha e izquierda. Test de la figura compleja de ReyOsterrieh (Rey, 1997). Ya descrito anteriormente. Subtest de Cierre gestltico y tringulos de la K-ABC) (Kaufman y Kaufman, 1997). Mide capacidad visoperceptiva, visoconstructiva e integrativa.

Subtest de Repeticin de nmeros, Orden de palabra y Movimiento de manos de la K-ABC (Kaufman y Kaufman, 1997).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL RETRASO PSICOMOTOR

En un primer momento habra que distinguir entre el retraso psicomotor simple y grave. El retraso psicomotor simple es debido, normalmente, a la presencia de patologas que implican un largo periodo en cama, una deprivacin social, o una deprivacin sensorial. Una vez superada la dificultad, el desarrollo psicomotor evoluciona favorablemente. Por el contrario, el retraso psicomotor grave se hace evidente desde los primeros meses de vida y en l se ven afectadas las funciones bsicas. Puede ser consecuencia de una disfuncin o patologa cerebral; o preludiar un retraso mental grave, una parlisis cerebral infantil o un trastorno generalizado del desarrollo. Otro de los objetivos de toda evaluacin neuropsicolgica dirigida a la deteccin de retraso psicomotor en un nio, es descartar la presencia de un trastorno especfico de la motricidad. Los trastornos especficos de la motricidad pueden ser de diferentes tipos: Dispraxias. Se caracterizan por alteraciones en la estructuracin espacio- temporal, en la integracin del esquema corporal y en la incapacidad o dificultad del nio para realizar gestos sencillos encadenados y, especialmente, para repetir secuencias rtmicas. Respecto a los aprendizajes escolares, presentan un grave problema en las pruebas que valoran operaciones espaciales y logartmicas sin soporte

d) Estructuracin temporal La estructuracin temporal se fundamenta sobre los cambios que el sujeto percibe con dos componentes esenciales, el orden y la duracin, los cuales confluyen en el ritmo. La evolucin de la comprensin del orden y la duracin acontece durante los perodos preoperatorio (de los 2 a los 67 aos) y operatorio (de los 6- 7 a los 11- 12) y su estudio se fundamenta en los trabajos de Piaget. Ritmo y motricidad se hallan ntimamente unidos. Se encuentran grandes dificultades en la reproduccin de estructuras rtmicas en las dispraxias y en la disfuncin cerebral mnima. La valoracin del componente temporal se realiza a partir de pruebas de repeticin de secuencias y de estructuras rtmicas. Algunos ejemplos de subtest y test que miden memoria, motricidad e integracin temporal son: Subtest de Secuencia de golpeo de la escala MSCA (McCarthy, 1996). Subtest de Ritmo del Cumanin (Portellano, Mateos y Martnez, 2000). Prueba de Ritmo de M. Stamback (Zazzo, 1969).

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verbal (Ajuriaguerra y Marcelli, 1996). Inestabilidad psicomotriz. Se da en dos polos, el motor o inestabilidad motriz y el de la inatencin o inestabilidad psicolgica. En algunos nios concurren ambas formas, aunque una de ellas con ms intensidad que otra. Se suele apreciar tambin inestabilidad postural, tono muscular caracterizado por un fondo de tensin o con tono normal y signos de ansiedad. Debilidad motriz. Se caracteriza por la existencia de torpeza gestual al realizar movimientos voluntarios. Se encuentra tambin en nios de emotividad lbil y con una discreta perturbacin del esquema corporal (Ajuriaguerra y Marcelli, 1996). Disgrafa o alteracin de la escritura caracterizada por un ritmo lento y de grafa ilegible. Conlleva en la mayora de los casos un retraso en el ritmo escolar. La escritura abarca componentes motores, espaciales y emotivos- afectivos, a partir de los 5 6 aos (Ajuriaguerra, 1983). Hbitos y descargas motrices. Son actos motores primitivos que aparecen en los primeros aos del desarrollo psicomotor, tienden a desaparecer progresivamente hasta la preadolescencia y que pueden, en ocasiones, considerarse patolgicos. Tics. Son movimientos involuntarios, bruscos, rpidos y repetidos que afectan a uno o a varios grupos de msculos, los cuales carecen de utilidad. Aparecen a los 6-7 aos y a menudo tienden a repetirse. Aumentan con los estados de ansiedad. El retraso especfico de la psicomotricidad, o "Trastorno del desarrollo de la coordinacin" tambin debe diferenciarse de los dficit observados. El diagnstico de un retraso especfico de la motricidad se establece en nios ya en edad preescolar, cuando el rendimiento en las actividades cotidianas que requieren integracin
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motriz es sustancialmente inferior al esperado para la edad cronolgica y para el nivel mental del sujeto. Se trata de nios que, sin padecer dficit "mayores" de tipo neurolgico, muscular, osteoarticular, ni mental, se comportan de forma llamativamente torpe en actividades como correr, saltar, manipular, dibujar, etc. Precisamente esa falta de una explicacin biolgica de los dficit es uno de los puntos esenciales para establecer el diagnstico diferencial y para su valoracin es preciso contar con la informacin de las pruebas realizadas por el resto de especialistas que intervienen en el estudio del caso. Este cuadro se asocia frecuentemente al trastorno por dficit de atencin e hipercinesia. Son tambin frecuentes las consultas de nios en edad preescolar por retraso del lenguaje, de los aprendizajes o de las habilidades sociales, que llevan a descubrir un retraso psicomotor general, el cual en muchos casos desembocar ms tarde en deficiencia mental de grado ligero o moderado. No obstante, antes de establecer un diagnstico de retraso psicomotor es preciso, tal y como ocurriera en las patologas descritas con anterioridad, descartar otras posibles explicaciones alternativas. Otro aspecto a tener en cuenta antes de realizar un diagnstico es la torpeza psicomotriz que caracterizada el sndrome de Asperger. Sin embargo, en aquellos con retraso psicomotor no se encuentran presentes las dificultades de interaccin social, la ausencia de juego simblico, etc., por lo que en el diseo de la evaluacin se deben incluir pruebas dirigidas a la evaluacin de estos aspectos.

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Finalmente, tambin es posible diferenciar entre retraso psicomotor, RM y TA en funcin de los patrones de juego y roles sociales.

CONCLUSIONES
La evaluacin neuropsicolgica ha tenido lugar tradicionalmente como parte de la prctica de la neuropsicologa clnica, y ms en el caso de la neuropsicologa infantil, cuyos modelos y procedimientos se derivan del modelo evaluador en la neuropsicologa de los adultos. Sin embargo, en las ltimas dcadas la evaluacin neuropsicolgica infantil ha tomado fuerza por su capacidad diagnstica, tanto en el dao cerebral adquirido como gentico en nios. Al realizarse la evaluacin neuropsicolgica en nios es necesario considerar las peculiaridades de la alteracin de los sistemas funcionales del cerebro cuando se est formando, es decir, en algn momento de su desarrollo an inconcluso. Partiendo de que toda evaluacin neuropsicolgica pretende obtener un perfil de capacidades, en dicho perfil aparecern puntos dbiles y puntos fuertes, segn las capacidades deterioradas (en alguna medida) y las conservadas intactas. Por tanto, se concluye que establecer un diagnstico diferencial preciso a una edad temprana es primordial para asegurar el xito en la recuperacin de aquellas funciones cognitivas que estn daadas o que presenten dficit. Se comprobar si existen efectos agudos y graves de algn dao o enfermedad cerebrales, o bien, si ya est determinado el diagnstico, si las secuelas se muestran estables y el

deterioro neuropsicolgico va adquiriendo carcter duradero o crnico, e incluso si el deterioro se agrava con el paso del tiempo En esta primera etapa vital existe una gran plasticidad cerebral lo que favorece la recuperacin de los diferentes tipos de dficit que presente el nio/a.. Durante los dos primeros aos de vida, el desarrollo es fundamentalmente psicomotor por lo que hay que prestar atencin a sta rea para comprobar que se van alcanzando todos los logros establecidos segn la edad cronolgica o corregida en el caso de los nios prematuros. A partir de los dos primeros aos empezarn a tener gradualmente ms peso otros aspectos cognitivos, principalmente el lenguaje y comunicacin. Para conseguir un buen diagnostico diferencial se debe planificar la evaluacin neuropsicolgica atendiendo a las caractersticas individuales del sujeto as como la seleccin de las herramientas diagnsticas que mejor se ajusten a dichas caractersticas idiosincrsicas. En los ltimos aos se ha llevado a cabo una extensa investigacin y estandarizacin de instrumentos de evaluacin neuropsicolgica en nios, hasta el punto de que es posible una exploracin completa del del funcionamiento del sistema nervioso infantil Desde este acercamiento integrador se recomienda una amplia seleccin de tests estandarizados, haciendo un barrido de todas las funciones cognitivas: memoria, atencin, visopercepcin, visoconstruccin, funciones ejecutivas, lenguaje, sin olvidar motricidad, orientacin derecha izquierda y lateralidad. Este proceso de evaluacin debe ir precedido de una
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entrevista con los padres o personas que se hagan cargo del menor dnde detallen las dificultades que presenta en su vida cotidiana as como otros datos de inters (anamnesis) de utilidad para la evaluacin y que proporcionen pistas para formular posibles hiptesis a refutar o validar mediante el proceso de evaluacin. La historia clnica del nio es imprescindible para poder interpretar en ese marco contextual los datos obtenidos mediante la observacin y la aplicacin de pruebas. A su vez, la historia o anamnesis constituye por s misma un importante cuerpo de datos neuropsicolgicos. Se recaban informes previos de otros especialistas mdicos o del mbito educativo. Son necesarios tambin, datos sobre los hitos del desarrollo, que puedan guiar las conclusiones o el diagnstico en la evaluacin. Desde aqu se propone un protocolo de evaluacin neuropsicolgica en el que se han seleccionado aquellos test y subtest de bateras de uso reconocido para el estudio de los principales dominios cognitivos. Adems, tal y como se apuntaba en los apartados previos, en funcin de la casustica concreta del nio/a a evaluar, el neuropsiclogo encargado de la evaluacin deber valorar la posibilidad de incluir las pruebas que considere oportunas y que le ayuden a confirmar o descartar sus hiptesis diagnsticas. Cada nio muestra una capacidad cognitiva o intelectual que le hace diferente de otros muchos nios. Si se consideran las capacidades especficas, de forma cuantitativa y cualitativa, el perfil neuropsicolgico viene a ser de caractersticas nicas para cada nio estudiado. Este perfil ser diferencial en sus capacidades especficas y con
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estrategias de afrontamiento tambin particulares y variables respecto de otras muestras de nios, sin olvidar las caractersticas esenciales de cada patologa y en especial, las revisadas en este trabajo . (1) Escala de Inteligencia Wechsler para nios, (2) Continuous Performance Test, (3) Trail Making Test, (4) Batera de evaluacin de Kaufman para Nios, (5) Escalas McCarthy de aptitudes y psicomotricidad en nios, (6) Test Illinois de habilidades psicolingsticas, (7) Test de vocabulario de Boston, (8) Test de Vocabulario en Imgenes Peabody, (9) Prueba de lenguaje oral Navarra, (10) Test de aprendizaje de la lecto-escritura, (11) Batera de evaluacin de los procesos lectores, (12) Wisconsin Card Sorting Test Adentrarse en la neuropsicologa clnica infantil conlleva exigencias de comprensin de la organizacin cerebral previa alterada, as como de las consecuencias posteriores al verse modificado el curso normal del desarrollo en puntos ms tempranos o ms tardos del proceso evolutivo. Entre los fines por los que se remiten los nios a evaluacin neuropsicolgica, el ms frecuente es el fin diagnstico. Conseguir un diagnstico diferencial adecuado antes de los 6 primeros aos de vida garantiza que el sujeto, en la medida de lo posible, va a poder modificar su ejecucin en las distintas funciones que presentaba algn tipo de carencia. Es el xito en la rehabilitacin neuropsicolgica lo que garantizar que el nio/a se va a desenvolver de manera satisfactoria con su medio, y ste es uno de los fines ltimos que se pretende desde el abordaje de la neuropsicologa.

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Dominio Atencin

Funcin Aurosal o Alerta Selectiva o Focal Sostenida Dividida o Compartida Inhibicin A corto plazo, inmediata o de trabajo Verbal Visuoespacial Reciente, a medio plazo o a largo plazo Verbal Visuoespacial

Test WISC-IV : Dgitos inversos (Wechsler, 2005); Cumanin: Atencin (Portellanos, Mateo Y Martnez, 2000) WISC-IV: Figuras incompletas, Bsqueda de smbolos y Animales (Wechsler, 2005) CPT (Conners, 1992) WISC-IV: Letras y nmeros (Wechsler, 2005); TMT (Spreen, Tupper, Risser, Toukko y Edsell, 1984) Test Stroop (Golden, 1978)
1 2 3

Memoria

WISC-IV: Dgitos directos (Wechsler, 2005); K-ABC : Dgitos directos y Orden de palabras (Kaufman y Kaufman, 1997) K-ABC: Memoria espacial y Reconocimiento de caras (Kaufman y Kaufman, 1997); Cubos de Corsi (Corsi, 1972)
4

MSCA : Memoria lgica (McCarthy,1996) Cumanin: Memoria Icnica (Portellanos, Mateo Y Martnez, 2000); Figura de Rey (Rey,1997)
5

Comunicacin y lenguaje

Expresin Verbal Fonologa Semntica

Morfosintaxis Pragmtica Comprensin verbal

Lectura y Escritura Funciones Visuales Viso-perceptivas

Viso-especiales Viso-constructivas Funciones Ejecutivas Formacin de conceptos / resolucin de problemas / razonamiento abstracto Flexibilidad mental Planificacin Modulacin e inhibicin de respuestas Fluencia verbal Conducta espontnea Velocidad de procesamiento

ITPA : Integracin auditiva (Kira, McCarthy y Kira, 1989) K-ABC: Vocabulario expresivo (Kaufman y Kaufman, 1997); TVB (Goodglass y Kaplan, 2005); TVIP (Dunn y Dunn, 1986) ITPA: Integracin gramatical (Kira, McCarthy y Kira, 1989) PLON (Aguinaga, Armentia, Fraile, Olangua, Uriz, 1989) WISC-IV: Informacin, Semejanzas, Vocabulario y Comprensin (Wechsler, 2005); Token test (Di Simoni, 1978) TALE (Toro y Cervera-Rodn, 1984) y Prolec-SE (Cuetos, Rodrguez, Ruano y Arribas, 1996) Cumanin: Visopercepcin (Portellanos, Mateo Y Martnez, 2000); K-ABC: Ventana mgica y Cierra gestltico (Kaufman y Kaufman, 1997); Figura compleja de Rey (Rey, 1997) Cumanin: Estructuracin espacial (Portellanos, Mateo Y Martnez, 2000); WISC-IV: laberintos (Wechsler, 2005) K-ABC: Tringulos (Kaufman y Kaufman, 1997); WISC-IV: Rompecabezas y Cubos (Wechsler, 2005) WISC-IV: Matrices, Semejanzas y Comprensin (Wechsler, 2005); K-ABC: Matrices anlogas y Adivinanzas (Kaufman y Kaufman, 1997)
6 7 8 9 10 11

Procesamiento de la informacin

WISC-IV: Animales (Wechsler, 2005); WCST (Grant y Berg, 1996) WISC-IV: Historietas (Wechsler, 2005); Torre de Hanoi (Shallice, 1982); Laberintos de Porteus (Porteus, 1965) Test Stroop (Goleen, 1978); CPT (Conners, 1992); test de la A (Lezak, 1995) MSCA: Fluencia (McCarthy,1996) MSCA: Dibujo de un nio (McCarthy,1996) WISC-IV: Claves y Animales (Wechsler, 2005); K-ABC: Movimiento de manos (Kaufman y Kaufman, 1997); Cumanin: Ritmo y Fluidez verbal (Portellanos, Mateo Y Martnez, 2000); Figura de Rey (tiempo de copia) (Rey, 1997)
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Tabla 2. Propuesta de evaluacin neuropsicolgica.

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AGRADECIMIENTOS
Parte de este trabajo ha sido realizado gracias a la financiacin del Ministerio de Ciencia e Innovacin de Espaa [PSI2008-02106]y a la concesin de una beca FPU a Rosa Cnovas [AP2006-03952].

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Recibido: 27 Julio 2010.

Revisado: 05 Septiembre 2010.

Aceptado:

09 Noviembre 2010

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