Qu es la glucemia postprandial?

Escrito por Administrator Mircoles, 22 de Diciembre de 2010 14:04 - Actualizado Martes, 18 de Enero de 2011 16:25

De tratamientos dirigidos a disminuir los elevados niveles de glucosa tras las comidas se han probado recientemente, permitiendo alcanzar a los pacientes un mejor control metablico. Sin embargo, an est por determinar si la hiperglucemia postprandial tiene un papel en los mecanismos de desarrollo de las complicaciones de la diabetes y se valora si debera convertirse en un objetivo especfico de la terapia. Para dar claridad al tema, la Asociacin Americana de Diabetes (ADA), reuni a principios de este ao a un grupo de expertos en diabetes, cuyos expertos arrojaron sus opiniones acerca de los siguientes rubros:

Cmo se define la glucemia postprandial?

La palabra postprandial quiere decir despus de una comida; por eso, la glucemia postprandial hace referencia a las concentraciones de glucosa en sangre despus de comer. Muchos factores determinan el perfil de glucemia postprandial. En las personas que no tienen diabetes, las concentraciones de glucosa en sangre en ayunas (tras una noche de 8-10 horas sin tomar alimento), generalmente oscila entre 70 a 110 mg/dl. Los niveles de glucosa empiezan a aumentar a los 10 minutos tras el comienzo de una comida, como resultado de la absorcin de los carbohidratos de la dieta. La glucemia postprandial est determinada por la absorcin de carbohidratos, la secrecin de insulina y la de glucagn, y sus efectos coordinados sobre el metabolismo de la glucosa en hgado y tejidos perifricos.

La magnitud y la duracin del pico de glucosa en plasma depende de una variedad de factores, que incluyen el horario, la cantidad y composicin de la comida. En personas sin diabetes el nivel de glucosa a los 60 minutos tras el inicio de la comida, rara vez excede de los 140 mg/dl y vuelven a niveles previos a la comida en 2-3 horas. A pesar de que los niveles de glucosa han llegado a niveles basales tras 3 horas, la absorcin de carbohidratos contina durante al menos 5-6 horas tras la comida.

Ya que en las personas con diabetes tipo 1 no hay secrecin endgena de insulina, el pico y la altura de las concentraciones de insulina, y los niveles de glucosa resultantes, dependen de la cantidad, tipo y ruta de administracin de insulina. En los pacientes con diabetes tipo 2, los niveles de insulina son insuficientes para controlar efectivamente las elevaciones de glucosa postprandial.

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Generalmente, la determinacin de glucosa en sangre tras 2 horas del inicio de una comida se considera adecuada para reflejar la hiperglucemia postprandial. Situaciones especficas como la diabetes gestacional pueden aconsejar el anlisis una hora despus del inicio de la ingesta.

Cul es la relacin entre glucemia postprandial, glucemia en ayunas, y HbA1c ?

La hemoglobina A1c es una medida del grado en el que la hemoglobina es glicosilada en los eritrocitos, las clulas rojas de la sangre, y es expresada como el porcentaje de la concentracin total de hemoglobina. Refleja la exposicin de los eritrocitos a la glucosa, de una manera irreversible, dependiente del tiempo y la concentracin. Los niveles de HbA1c indican la concentracin media de glucosa en sangre a lo largo de 2-3 meses, reflejando tanto la glucemia pre como postprandial.

Debido a que la glucemia vara mucho a lo largo de las 24 horas del da, y de da en da, en la diabetes, la HbA1c es el indicador ms aceptado de control glucmico a largo plazo. Sin embargo, el nivel de HbA1c no es un parmetro que refleje la magnitud o la frecuencia de fluctuaciones cortas de la glucosa en sangre, que son particularmente importantes en la diabetes tipo 1.

La contribucin relativa de la glucosa en ayuno o la glucosa postprandial a la HbA1c ha sido estudiada slo recientemente, tras datos recopilados tanto de pacientes con diabetes tipo 1, como tipo 2. En general, la glucemia en ayunas, la glucemia postprandial y especialmente la glucemia plasmtica media, definida como la media de mltiples mediciones de glucosa tomadas a lo largo del da, estn fuertemente correlacionadas con la HbA1c .

En contraste, las elevaciones de la glucemia postprandial, definidas como el cambio en la concentracin de glucosa entre antes y despus de la comida, es decir, el incremento de glucemia respecto a la basal previa, estn pobremente relacionadas con el nivel de HbA1c.

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diversos anlisis que han mostrado una fuerte correlacin entre HbA1c y glucemia plasmtica media, estableciendo que un cambio de 1% en la HbA1c corresponde a un cambio de 35 mg/dl de la glucemia plasmtica media. La relacin entre los niveles de glucosa en momentos concretos del da y la HbA1c tambin ha sido recientemente examinada, encontrndose, que no hay un nivel de glucemia en un momento especfico del da, o una combinacin de glucemias en puntos concretos del da, que correlacionen mejor con la HbA1c que la glucemia plasmtica media.

Se detectaron, sin embargo, pequeas diferencias en la relacin entre la HbA1c y la glucemia obtenida en diferentes momentos del da, de tal manera que la glucemia obtenida antes de ir a dormir o tras la comida, se correlacionan ms fuertemente con la HbA1c que las glucemias obtenidas en ayunas o tras el desayuno.

Un estudio realizado con indios Pima con diabetes tipo 2, ha puesto de manifiesto la correlacin de la HbA1c con la glucemia en ayunas, y ms dbilmente con la glucemia postprandial medida, obtenida como media de determinaciones realizadas tras 1 y 2 horas despus de la comida. En otro estudio, con pacientes con diabetes tipo 2, la glucemia en ayunas se correlacionaba con la HbA1c mejor que la glucemia postprandial.

En resumen, an son insuficientes los datos disponibles para determinar con precisin la contribucin relativa de la glucemia en ayunas y la glucemia postprandial sobre la HbA1c. Parece que la glucemia en ayunas permite predecir algo mejor la HbA1c que la postprandial, especialmente en pacientes con diabetes tipo 2.

Cul es la contribucin de la glucemia postprandial sobre las complicaciones a largo plazo de la diabetes?

Ensayos clnicos controlados, tales como el DCCT en pacientes con diabetes tipo 1, han

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establecido que las terapias dirigidas a alcanzar una normalizacin glucmica son efectivas para reducir el desarrollo y retrasar la progresin de las complicaciones microvasculares de la diabetes a largo plazo.

Incluso antes de que estos estudios se hubieran completado, se haba observado una relacin evidente entre hiperglucemia y retinopata. Esos ensayos clnicos se apoyaban predominantemente en parmetros de hiperglucemia crnica, tales como la HbA1c.

En los relativamente pocos estudios en los que la HbA1c, la glucemia en ayunas y la glucemia a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa eran determinados, todos estaban asociados de una manera similar al riesgo de retinopata. Considerando la interrelacin entre estos parmetros, estos resultados son esperables.

Los ensayos clnicos en pacientes con diabetes tipo 1 se han dirigido a obtener niveles medios de glucosa ms bajos, con el objetivo de mantener las cifras de HbA1c lo ms cercanas posible al rango normal. En el DCCT , el objetivo primario era disminuir la glucemia preprandial ( hasta 1 hora antes de la comida) y la previa a irse a dormir.

Si los objetivos de HbA1c no eran alcanzados, se pona especial inters en disminuir los niveles postprandiales, a los 90 y 120 minutos tras la ingesta. No hay datos clnicos que establezcan que la glucemia postprandial, independiente de otras mediciones de glucemia, tenga un papel especial entre los mecanismos que llevan a las complicaciones especficas de la diabetes.

Estudios como el DCCT no han demostrado un beneficio evidente de la disminucin de los niveles medios de glucemia sobre la enfermedad cardiovascular, diferente a la microvascular, y no se han realizado estudios que analicen si los tratamientos dirigidos especficamente a reducir los niveles de glucemia postprandial disminuyan el riesgo de episodios cardiovasculares.

La asociacin de enfermedad cardiovascular y glucemia ha sido ampliamente demostrada en varios estudios. Sin embargo, no se ha determinado si la glucemia en ayunas o tras la ingesta

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de alimento, son factores de riesgo independientes para la enfermedad cardiovascular.

Bajo qu circunstancias deberan las personas con diabetes analizar la glucemia postprandial ?

La nica situacin en la que la monitorizacin de la glucemia postprandial se ha demostrado importante, es la diabetes gestacional. En un estudio, mujeres con diabetes gestacional fueron seleccionadas para recibir o bien un programa de tratamiento ajustado para alcanzar valores controlados de glucemia en ayunas y postprandial, o slo valores prepandriales y antes de dormir.

Las mujeres asignadas a la pauta de tratamiento donde fue controlada la glucemia postprandial alcanzaron menores cifras de HbA1c y requirieron menos intervenciones por cesrea debido a desproporcin del tamao del feto con la pelvis materna (plvico ceflica), y sus hijos sufrieron menos proporcin de macrosoma e hipoglucemia postnatal.

Otras situaciones en que la monitorizacin de la glucemia postprandial debera ser considerada: - Sospecha de hiperglucemia postprandial: En pacientes que alcanzan niveles de glucemia previos a las comidas dentro del rango que se han marcado, pero cuyos controles glucmicos globales, determinados por la H bA1c son inapropiadamente altos. La monitorizacin de la glucemia postprandial y una terapia dirigida a mejorarla podran ser beneficiosas. - Monitorizacin del tratamiento especficamente dirigido a disminuir la glucemia postprandial : En pacientes con diabetes tipo 1 2 que son tratados con agentes dirigidos a disminuir la glucemia, especficamente la postprandial. La monitorizacin puede ser necesaria para realizar los ajustes pertinentes de la terapia y para confirmar la propia eficacia del tratamiento. Tambin es posible que la monitorizacin de la glucemia postprandial sea de utilidad para evaluar el efecto de cambios en las pautas de alimentacin y ejercicio fsico. - Hipoglucemia: La hipoglucemia en el periodo postprandial es rara excepto en respuesta al ejercicio o a anlogos de insulina de accin ultra-rpida.

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No hay datos suficientes que permitan apoyar o rechazar la necesidad del anlisis sistemtico y extensivo de la glucemia postprandial en todos los pacientes con diabetes, excepto en el caso del embarazo. Debido a que la autodeterminacin de glucosa puede representar una carga personal e incluso econmica para los propios pacientes, la decisin respecto a la monitorizacin de la glucemia postprandial debera basarse en las necesidades de cada paciente. La decisin para recomendar un plan de monitorizacin de glucosa debera hacerse de manera muy responsable, acompaada de la correspondiente informacin al paciente, revisando y modificando el programa regularmente por el equipo de atencin mdica.

Cules son los riesgos y los beneficios de bajar especficamente la glucemia postprandial en un esfuerzo por alcanzar un mejor control glucmico ?

Los estudios clnicos realizados han demostrado que una reduccin en las complicaciones a largo plazo de la diabetes es proporcional a la glucemia media, determinada por la HbA1c. Sin embargo, no est claro si la reduccin de la glucemia postprandial suministra mejoras adicionales a la HbA1c .

Cules, si los hubiera, son los beneficios documentados que se obtienen disminuyendo especficamente la glucemia postprandial?

La respuesta definitiva a esta pregunta slo puede venir de estudios clnicos estrictamente realizados. La disponibilidad de agentes orales o anlogos de insulina que especficamente descienden los niveles de glucosa postprandial son las herramientas necesarias para la realizacin de tales estudios.

Anlogos de insulinas de muy rpida accin, y otros medicamentos utilizados en pacientes con diabetes tipo 2, tienen la capacidad de disminuir predominantemente la glucemia postprandial, y a la vez reducen la HbA1c. No est claro, sin embargo, que proporcin de HbA1c es disminuida por estos medicamentos como consecuencia de su efecto sobre la glucemia postprandial, comparado con el que ejercen sobre la glucemia en ayunas. Adems, no se conoce si las terapias dirigidas a controlar especficamente la glucemia postprandial dan efectos beneficiosos que no dan otras terapias que disminuyen la

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HbA1c de manera comparable.

Se ha sugerido que los agentes que disminuyen especficamente la glucemia postprandial reducen el riesgo de hipoglucemia y ganancia de peso. Estas afirmaciones no han sido consistentemente soportadas por estudios rigurosamente controlados. Por otra parte, no parece haber riesgos adicionales asociados a la disminucin de la glucemia postprandial para conseguir mejorar la HbA1c.

Entorno Mdico, agosto de 2001 Fuentes: www.diabetesjuvenil.com "Postprandial hyperglycemia: Actor or Understudy ? (2001) Herman WH, Clinical Diabetes, 3: 126 "Postprandial blood glucose" (2001) American Diabetes Association. Clinical Diabetes 19 (3) 127-13

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