FICHA CLINICA A.

IDENTIFICACIN PERSONAL

NOMBRE COMPLETO: EDAD: SEXO NACIONALIDAD: DIRECCIN: TEL NOMBRE DE QUIEN LO REMITE: ESTADO CIVIL: OCUPACIN: RELIGIN:

NOMBRE Y DIRECCIN DE SU FAMILIA MS CERCANA:

B.

MOTIVO DE CONSULTA

Describir en Forma breve la razn por la cual el paciente busca ayuda. Si la informacin no es dada por el paciente, debe anotarse quien la dio y la relacin que sta persona tiene con l. Esta informacin debe anotarse, de preferencia, con las propias palabras del informante: SNTOMAS:

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En relacin a la enfermedad, por la cual el paciente busca ayuda, se debe anotar: Fecha de inicio y duracin: Cronologa de los eventos desde el aparecimiento de los sntomas hasta la fecha. Establecer el nivel de funcionamiento anterior y como la enfermedad interfiere en su funcionamiento actual: Factores Precipitantes ( estresores ) Impacto de la enfermedad tanto en el paciente como en la familia Que actividades el paciente no puede ejecutar y como la familia se adapta a esta limitacin. Que beneficios hay en atencin y afecto: D. HISTORIA CLINICA O ANTECEDENTES a. PERSONALES NO PATOLGICOS: Se deben anotar todos los antecedentes no patolgicos de la persona como: Historia Prenatal que incluye el ambiente del hogar en ste perodo. La situacin familiar, la presencia o ausencia del padre Si fue deseado o no y otros: Desarrollo Psicomotriz que abarca tipo de juego, relaciones con... otros nios, tipo de cuidados recibidos, de parte de quien. Desenvolvimiento escolar, diferentes colegios Tipo de rendimiento acadmico

Amistades en este perodo, actividades deportivas, extraescolares, figuras importantes, tipos de castigo. Adolescencia, incluye relaciones con amigos, con profesores, actividades sociales, desarrollo de la independencia: Adultez abarcando las actividades laborales y sociales, su record de trabajo, intereses no vocacionales, actividades recreativas, planes para el futuro: Historia Psicosexual: Incluyendo curiosidad sexual en la infancia, juegos sexuales, actitud de los padres hacia el sexo, actitud sexual adolescente y adulta, noviazgos, relaciones amorosas, matrimonios: E. PERSONALES PATOLGICOS

Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en las distintas fases de su vida, desde el perodo prenatal, hasta la edad adulta. Estas se anotarn bajo tres grandes rubros: Historia Mdica: Diagnstico, fechas y tratamiento: Desrdenes Mentales anteriores, diagnstico, duracin: Otros desrdenes Patolgicos: F. HISTORIA FAMILIAR:

Esta debe incluir como est constituida la familia, tomando en cuenta los miembros vivos y los ya fallecidos: La situacin socio-econmica y cultural de la misma, rango del paciente en la familia, relacin de los dems miembros entre s: Problemas mentales y orgnicos de la familia, vida familiar durante la infancia del paciente: G. EXAMEN MENTAL O EVALUACIN SEMIOLGICA

APARIENCIA: Como va peinado, vestido como se presenta: ACTITUD: Cooperacin, desconfianza, seduccin, 0 Hostilidad CONDUCTA: Coordinacin, agilidad, lento, movimiento, manierismos, intranquilidad y agitacin: LENGUAJE: Verborrea, tartamudeo, monotoma, logorrea ( habla mucho), volumen

(sonidos gritos), ensaldas de palabras, lenguaje casi siempre asociacione sonoras (auch, hola, guau). CURSO DEL PENSAMIENTO: Produccin, continuidad, bloqueo (no puede seguir) Asociaciones, perseveraciones: CONTENIDO DEL PENSAMIENTO: Delusin, delirio con ideas extraas o sin ideas extraas o sntomas psicticos, Observaciones, compulsiones, fobias, ideacin suicida (planes de suicidio) ideacin homicida (si me muero se va alguien con migo) Hipocondras: atencin y concentracin Percepcin en s: alucinaciones, (realidad alterada), despersonalizacin. (mirarse caminando). Humor: Feliz, expansivo, eufrico, triste, deprimido (le da color a la vida) disfrico, (irritable, molesto) elevado, expansivo (no hay lmites para la expansin), eutmico (normal, triste y deprimido) Afecto: Labil (cambio en la expresin afectiva rpida), plano (ausencia de expresin), adecuado (normal), congruente (en sintona), embotado (alguna alteracin de la expresin afectiva), restringido (ver por primera vez). INTELIGENCIA: ORIENTACIN: Tiempo, lugar, persona: MEMORIA: Remota, pasada y presente. CONTROL: Habilidad para controlar los impulsos agresivos, hostiles, afectuosos, de temor, culpa y sexuales.

Juicio Critico: Capacidad de tomar decisiones apropiadas a una situacin dada: Insight: Capacidad de introversin Confiabilidad: Nivel de confianza que manifiesta

EVALUACION MULTIAXIAL

CRITERIOS DIAGNOSTICOS EVALUACIN MULTIAXIAL

EJE I: Trastornos clnicos

EJE II: Trastornos de la Personalidad

EJE III. Enfermedad Mdica

EJE IV: Problemas Psicosociales y ambientales

EJE V: Evaluacin de la actividad global AEG

PRONOSTICO:

TRATAMIENTO MEDICO:

TRATAMIENTO PSICOLGICO: