Fecha de inicio: Hora de inicio: Historia clinica numero: Nombre completo: Sexo: Edad: Tipo de documento: Ti Numero de documento:

Ocupacion: Estado civil: Lugar de procedencia: Fecha de nacimiento: Interrogatorio directo o indirecto: Ecolaridad: Cc. C.e Nombre quien la elabora: Hospital: Habitacion: Grupo sanguineo: Persona responsable: Parentesco: Acompaante: Credibilidad de informacion: Lugar de residencia: Telefono: Religion:

Motivo de consulta:

 Enfermedad actual:

Antecedentes personales:

NO PATOLOGICOS NO NO NO OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES

Alcohol: SI Tabaco: SI Drogas: SI

Inmunizaciones: Alimentacion: Actividad fisica:

PATOLOGICOS NO NO OBSERVACIONES OBSERVACIONES NO OBSERVACIONES NO OBSERVACIONES

Infancia: SI Adulto: SI

Quirurgicos: SI

Hospitalizaciones: SI Traumatologicos: Transfusiones:

Perdida del conocimiento: Intolerancia a medicamentos:

MEDICAMENTOS Concentracion: Frecuencia:

Nombre: Administracion:

ALERGIAS: Alimentos: Picadura de insectos:

Medicamentos: Sustancias en el ambiente: Sustancias en contacto con la piel:

o Gineco - Obstetricos:
Menarquia Duracion Menopausia Frecuencia Ciclo menstrual Telarquia Dismenorrea: FUM Pubarquia Inicio de vida sexual:

Cantidad de sangrado:

Gestas

Partos

Abortos

Cesareas

Parto de termino: Numero de parejas: Anticonceptivos: SI Ultima toma: Resultados: NO

Prematuro: Flujo genital: Tipo:

Complicaciones:

Tiempo: Ultimo PAP:

Antecedentes generales:

Viajes recientes: SI Fecha:

NO Lugar: NO Lugar de crianza: Tiempo:

Crianza de animales: SI Tipo de animal:

 Antecedentes Heredofamiliares:

Padres: Vivos Fallecidos

Estado: Causas: Estado: Causas:

Hermanos: Vivos Fallecidos Hijos: Vivos Fallecidos

Estado: Causas:

DIABETES: SI HTA: SI TBC: SI NO NO

NO

CARDIOPATIAS:SI CANCER: SI GOTA: SI ASMA: SI NO NO NO NO NO NO

NO

EPILEPSIA: SI DEMENCIA: SI SUICIDIOS: SI OTRAS:

 REVISION POR SISTEMAS:

Sntomas generales Fiebre, escalofros, malestar, astenia, adinamia, insomnio, anorexia, prdida de peso, aumento de peso, tendencia a sangrar. Cabeza Cefalea: localizacin, intensidad, duracin, fenmenos asociados; nauseas, vmitos, inyeccin conjuntival, lagrimeo. Ojos Lagrimeo excesivo, sequedad notoria, agudeza visual, dolor, congestin ocular, edema, diplopa, secrecin conjuntival ,fotofobia, visin borrosa, traumas oculares. Odos Agudeza auditiva, dolor, secrecin, tinnitus, sensacin de vrtigo, sordera. Nariz Obstruccin, rinitis, expitaxis, descarga purulenta, sinusitis, prdida del olfato. Boca Dolores dentarios, caries dentales, sangrado o inflamaciones de las encas, ulceraciones en la lengua, glositis, xerostoma, perdida del gusto, halitosis. Garganta Dolor, disfagia, amigdalitis, dolor farngeo, ronquera, afona.

Comentarios

Cuello Dolor, tortcolis, adenopatas, agrandamiento de la tiroide. Cardio Respiratorio Tos, expectoracin, dolor torcico, disnea, ortopnea, palpitaciones, disnea paroxstica nocturna, edemas, dolor retroesternal, soplos. Mamas Dolor, masas, galactorrea, descarga en el pezn, ultima mamografa. Gastrointestinal Apetito, nauseas, vomita, pirosis, eructos frecuentes, disfagia, diarrea, sndrome disentrico, estreimiento, deposicin en coprolitos o acintada o en forma de lpiz, hematemesis, melenas, protorragia, ictericia, dolor abdominal, litiasis biliar. Genitourinario Dolor lumbar, poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria, orina turbia, retencin urinaria, incontinencia urinaria, tenesmo vesical, edema matinal en la cara. Gineco obsttrico Menarquia, ciclos mestruales, metrorragia, dismenorrea, amenorrea, leucorrea, prurito genital, numero de embarazos, numero de abortos. Venreas Enfermedades de transmisin sexual, riesgo de exposicin al sida, secreciones uretrales.

Endocrino Comienzo de pubertad, aumento de peso, dismunucion de peso, hirsutismo, agrandamiento de extremidades, cifras de ultimas glicemias

Extremidades y locomotor Dolor articular, inflamacin articular, limitacin de la movilidad articular, tromboflebitis, cansancio, rigidez muscular o articular, gota, dorsolumbalgia.

Neuromuscular y neuropsiquiatrico Insomnio, vrtigos, sincopes, lipotimias, cambios mentales, amnesia, afasia, desorientacin, paresias, paralisis, parestesias, convulsiones, temblor, alteraciones de la marcha, perdida del conocimiento, traumas cranaeales, trastornos psquiatricos.

Piel y anexos Equimosis. Petequias, erupciones, prurito, pigmentaciones, cada del cabello, hipertricosis, cambios de textura, sudoracin excesiva, cambios en las uas.

 EXPLORACION FISICA

o SIGNOS VITALES: Tension arterial: Temperatura: Pulso radial: Pulso ulnar: Pulso carotido: Frec. Respiratoria: Pulso: Pulso braquial: Pulso femoral: Pulso temporal:

o SOMATOMETRIA: Peso actual: Talla: Peso ideal: IMC:

o APARIENCIA GENERAL: Edad aparente: Estado nutricional: Aspecto: Apariencia:

 CABEZA, CARA Y CUELLO.

CABEZA

CARA

Ojos

 Oidos

Nariz y senos paranasales

 Boca

Labios:

Lengua:

Encias:

Dientes:

CUELLO

Inspeccion:

Palpacion:

 CARDIORESPIRATORIO RESPIRATORIO:

Inspeccion:

Palpacion:

Percusion:

Auscultacion:

CARDIOVASCULAR

Inspeccion:

Palpacion:

Auscultacion:

 ABDOMEN

Inspeccion:

Percusion:

Palpacion:

Auscultacion:

SIGNOS ABDOMEN:

SIGNO

POSITIVO

NEGATIVO

Signo de murphy

Signo de rousin

Signo de cullen

Signo de gray turner

Signo de mac burney

Signo de psoas

Signo del talon Signo de peloteo renal

 GENITOURINARIO

RIONES

EXTREMIDADES Y LOCOMOTOR

EXTREMIDADES Miembros Superiores

Mueca

Brazo y antebrazo

Hombro

Miembros inferiores

Muslo y pierna

Cadera y region inguinal

Pie

 LOCOMOTOR

Articulacion Temporomandibular

Articulacion de la mano

Articulacion de muecas

Articulacion del codo

Hombro

Cadera

Articulacion de la rodilla

Articulacion del tobillo

Articulacion del pie

Columna vertebral

 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

o APARIENCIA GENERAL:

Musculatura y esqueleto: Estado mental: Marcha: Lenguaje: Fascies: Orientacion:

SIGNOS MENINGEOS:

SIGNOS Rigidez de nuca Budinsky Kerning

POSITIVO

NEGATIVO

 PIEL Y ANEXOS