AHF Madre de 38 aos de edad. Ocupacin: trabajadora social. Estado civil: unin libre. Catlica. Escolaridad tcnica.

Tipo de sangre B positivo. Alcoholismo y tabaquismo negados. Se refiere como sana. Padre 50 aos de edad, empleado del gobierno, trabaja para la Secretaria de Salud; actualmente sin empleo; unin libre, catlico, escolaridad preparatoria completa. Alcoholismo y tabaquismo negados. Se refiere sano. Hermano de 16 aos sano, hermana de 14 aos sana.

APNP Originario y residente de Chilpancingo, habita casa propia, construida de material perdurable el piso y las paredes, techo de lmina, cuenta con los servicios bsicos de urbanizacin; total de habitaciones dos, habitan 5 personas, hacinamiento no, bien ventilada, alfombras no, plantas si, peluches si, viven en calle principal, niegan exposicin a contaminantes ambientales. Hbitos higinicos: bao diario con cambio de ropa diario. Hbitos dietticos: buenos en calidad y cantidad. Esquema de vacunacin completo, documentado.

APP Negados

ANTECEDENTES PERINATALES Gestas 3, Partos 0, Abortos 0, Cesreas 3. Embarazo desde los 6 meses amenaza de aborto, manejada con esteroideo para maduracin pulmonar y reposo, nace va cesrea. A las 35 SDG pes 2.100kg, no recuerda APGAR, recuerda que llor al nacer, se dej en alojamiento conjunto. Desarrollo psicomotriz: sostn ceflico: 2 meses; se daba vuelta completa a los 6 meses; primeras palabras a los 10 meses, camino a los 15 meses adecuado.

PA Inicia padecimiento hace 10 das con sntomas de hipoactividad, disminucin del apetito. Un da despus se asocia fiebre de 39C y acude a Hospital General de Taxco, es atendida por mdico general y le diagnostica faringitis, preescribiendole Metamizol, Gentamicina IM, Ambroxol y Cefalexina. Es llevada a casa, sin embargo la fiebre no

mejora, aparece rash en trax y empieza a quejarse de dolor torcico, por lo que acuden nuevamente al Hospital, y le realizan radiografa de trax y exmenes de laboratorio. Es egresada nuevamente con el diagnostico de Herpangina. Se trasladan a Chilpancingo y en el transcurso del camino inicia con dificultad respiratoria y quejido. Acuden a su medico pediatra quien le refiere al Hospital General con diagnostico de neumona. Es ingresada el 23 de julio de 2012 con neumona complicada con empiema izquierdo y Sndrome de Dificultad Respiratoria. Se coloca SEP durante 3 das con drenaje total de 240ml del da de la colocacin reportan liquido achocolatado, purulento. Inicialmente se maneja con Ceftriaxona 75mg/kg de peso cumpliendo en total 4 das con esa misma dosis. Posteriormente se incrementa a 100 mg/kg de peso al da y completa en total 6 das. Tambin se le agrega Clindamicina 30 mg/kg de peso/da, completando 4 das. No tuvo mejora de la fiebre, con picos de 39C y se rota antibitico el da 29 de julio de 2012 a Vancomicina 50 mg/kg/da y se agrega al da 30 de julio de 2012 Imipenem 60 mg/kg/da. Recibi aporte de oxigeno a 2 lts por puntas nasales durante su estancia. Nebulizaciones con Salbutamol, Ipratropio, Pulmicort, Ambroxol IV, Metamizol y Ketorolaco. Transfusin de plaquetas 100 mg/kg en una ocasin, albumina en solucin. Se reporta cultivos positivos, liquido pleural el 27 de julio de 2012 S.pyogenes del grupo A sensible a vancomicina, penicilina, gentamicina y amoxicilina, acido clavulnico. El hemocultivo el 29 de julio de 2012 para Staphilococcus epidermidis, coprocultivo el 29 de julio de 2012 con pseudomona aeruginosa. Urocultivo negado, ultima BH el 29 de julio de 2012: Hb 9.9, Hto 31.45, Plaquetas 200,000; Leucos 35, Neutrofilos 66%, bandas 10%, linfocitos 17%. Es referida al hospital de Guerrero con mejora del empiema, se sospecha neumona necrotizante por imgenes de la TAC, hay persistencia de la fiebre.

SIGNOS VITALES Peso: 13.000kg Talla: 95cm Permetro abdominal: 54cm Temperatura 37C Permetro ceflico: 47cm Relacin peso/talla: 52cm FC: 130 lpm FR: 30/min Saturacin 88%

A la exploracin fsica se encuentra activa, reactiva, buen estado de hidratacin, palidez mucocutnea, crneo normoceflico sin lesiones, cuello simtrico, mvil, no doloroso, no se palpan adenopatas, cavidad oral con faringe ligeramente hiperemica, otoscopa sin alteracin, nariz con fosas nasales permeables, torax asimtrico con posicin antilgica discreta, disminucin de los movimientos de amplexin y amplexacin, matidez a nivel de regin subescapular, hay incremento de las vibraciones vocales a ese nivel. A la auscultacin murmullo vesicular disminuido a nivel subescapular, corazn rtmico, buen tono, sin soplos. Abdomen suave, depresible, peristalsis audible, no visceromegalias, extremidades con buen llenado capilar sin frialdad distal, pulsos perceptibles, estado neurolgico sin alteracin.

Radiografas: PA, torax digital no se observan lesiones a tejidos blandos ni seos, mediastino normal, imagen heterogenea, radio opaca a nivel de hemitorax izquierdo con imgenes radiolcidas no delimitadas en su interior. TAC de torax el 30 de julio de 2012: con ventana para parnquima se observa disminucin del volumen pulmonar del lado izquierdo, con ocupacin alveolar en segmentos posteriores desde el lbulo superior al inferior 1,2,5 y 6 as como parte de todo el lbulo inferior se observan imgenes hipodensas en su interior de bordes irregulares en segmentos 3 y 6 se observan imgenes sugerentes de vidrio deslustrado. Ventana para mediastino: se observa imgenes hipodensas en hemitorax izquierdo en los segmentos antes mencionados, as como broncograma areo en su interior. En hemitorax derecho imagen sugerente de engrosamiento pleural, falta realizar TAC para valorar compromiso pleural y descartar presencia de adenopatas.

DIAGNOSTICOS Diagnostico probable 1: neumopata necrotizante Diagnostico probable 2: PO de colocacin de SEP por empiema pus libre, LDH >1000, cultivo positivo

TRATAMIENTO Dieta normal, solucin PMV, Imipenem 100 mg/kg/da, Vancomicina 40 mg/kg/da, Paracetamol IV 15 mg/kg/da y cuidados generales.

COMENTARIO Femenina de 3 aos 7 meses de edad con historia de neumona complicada con empiema el cual fue resuelto, actualmente con persistencia de la fiebre y con imgenes tanto radiogrficas como tomograficas sugestiva de neumona necrotizante. Hemodinamicamente estable, ventilatoriamente con desaturacion al ambiente, Sndrome pleuropulmonar de consolidacin, infectologicamente con esquema de amplio espectro de imipenem y vancomicina sin datos de respuesta inflamatoria sistmica por clnica. Se ingresa para manejo hospitalario, se valora evolucin de la neumona ya que se esta iniciando nuevo esquema antibitico, habr que esperar respuesta al mismo.