Sndrome Ictrico. Se denomina ictericia a la coloracin amarilla de la piel y de las mucosas por aumento de la concentracin de la bilirrubina sangunea.

Es una de las alteraciones de la coloracin de la piel de mayor significado clnico y su presencia asegura la existencia de una situacin mrbida. Para reconocerla se debe examinar al paciente con luz natural, porque la luz artificial puede disimular hiperbilirrubinemias leves. La tez morena, las extremidades paralizadas y las reas edematizadas tienden a no colorearse en presencia de hiperbilirrubinemia. En la esclertica y en el paladar blando la ictericia se reconoce con facilidad por la especial afinidad de la bilirrubina por la elastina. La concentracin normal de bilirrubina srica vara entre 0,3 y 1 mg/dL. Cuando supera los 2 mg/dL se exterioriza clnicamente como ictericia. Sin embargo, slo 70 a 80% de los observados detectan ictericia con valores de bilirrubina de 2 a 3 mg/dL. La sensibilidad del examen aumenta al 83% cuando la bilirrubina supera los 10 mg/dL y al 96% cuando es mayor de 15 mg/dL. Los valores entre 1 y 2 mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia subclnica, que tambin tiene significado diagnstico. Frente a todo paciente con coloracin amarilla de su piel, debe realizarse el diagnstico diferencial de la ictericia verdadera con las pseudoictericias. Debemos, ahora, considerar brevemente los dos tipos principales de amarillez no ictrica: la que se debe a un exceso de caroteno y la que depende de la ingestin accidental o voluntaria del cido pcrico u otras sustancias. La pseudoictericia carotnica se observa en individuos que emplean en su alimentacin, predominante o preferentemente, ciertos vegetales ricos en caroteno, como las zanahorias o que abusan del consumo de huevos. La coloracin amarilla que presentan se debe al exceso de carotina ingerida, a lo que se aade muchas veces un dficit funcional heptico que disminuye la formacin de vitamina A a expensas de aquel pigmento (provitamina A). Este color amarillo de la piel se observa con frecuencia en los diabticos y en los pacientes con hipotiroidismo. En estos casos se tien ms intensamente las palmas de las manos, las plantas de los pies, las mejillas y la frente; pero no las esclerticas, el velo del paladar, ni la orina, lo cual la diferencia de la ictericia verdadera. Puede comprobarse, adems, la normalidad de la bilirrubinemia y la ausencia de pigmentos biliares en la orina, a las que se unen los antecedentes del caso, mostrando, el consumo de alimentos ricos en carotina. La pseudoictericia pcrica se vio mucho durante las guerras. Muchos simuladores utilizaban la ingestin del cido pcrico como medio para hacer creer que presentaban una ictericia verdadera y ser excluidos del servicio militar. El diagnstico diferencial descansa aqu, como en el caso anterior, en la ausencia de los sntomas cardinales de la ictericia verdadera y, sobre todo, en la demostracin de la existencia del cido pcrico en la orina. Tambin la pueden producir la fenolftalena y los derivados de la acridina y en la uremia el urocromo.

Fisiopatologa. El metabolismo de la hemoglobina origina el 80 85% de la bilirrubina, y el clivaje de la mioglobina, el citocromo y otras enzimas que contienen hemo y la eritropoyesis ineficaz, el 15 20% restante. Dos tercios se originan en el sistema retculoendotelial del hgado y el resto en el bazo, la mdula sea y los capilares. En la circulacin existen dos formas de bilirrubina que se diferencian entre s porque una de ellas, que an no ha llegado al hepatocito, no se encuentra conjugada con el cido glucornico, mientras que la otra s lo est. La primera es la llamada bilirrubina indirecta o no conjugada, que es hidrfoba y se encuentra firmemente ligada a la albmina, y por tal razn no filtra por el rin y no aparece en la orina. La segunda es la bilirrubina directa, que filtra libremente por el rin y da origen a la coluria cuando sobrepasa el umbral renal. La bilirrubina directa o conjugada es el resultado de pasos metablicos que se cumplen en el hepatocito: Metabolismo de la bilirrubina: el catabolismo del grupo hem, que procede, entre otras fuentes, de la Hb de hemates en proceso de degradacin, precursores eritrocitarios de la mdula sea y de protenas hem del hgado y otros tejidos, produce pigmentos biliares. No se ha demostrado que la bilirrubina pueda ser sintetizada directamente a partir de precursores del grupo hem. La bilirrubina, un pigmento orgnico de tipo aninico que esta estrechamente relacionado con las porfirinas y con otras molculas tetrapirrlicas, es un producto de desecho insoluble. Por ello, para que pueda ser excretado debe ser primero convertido en un producto hidrosoluble; el principal objetivo del metabolismo de la bilirrubina es precisamente conseguir esta forma hidrosoluble, proceso que consta de 5 etapas: 1. Formacin: diariamente se forman 250 350 mg de bilirrubina, de los cuales el 70 80% procede de la degradacin de hemates senescentes. El 20 30 % restante, que corresponde a la denominada bilirrubina precoz, procede de otras protenas hem localizadas principalmente en la mdula sea y el hgado. La partcula hem de la Hb se degrada a Fe y al producto intermediario biliverdina por accin de la enzima hem oxigenasa. La biliverdina se convierte luego en bilirrubina por accin de otra enzima, la biliverdina reductasa. Estas reacciones se llevan a cabo principalmente en las clulas del sistema reticulo endotelial. (mononuclear fagoctico) 2. Transporte plasmtico: la bilirrubina no es hidrosoluble debido a la presencia en su estructura interna de puentes de hidrgeno. Por ello, para poder circular por el plasma, la bilirrubina no congojada (o de reaccin indirecta) debe unirse a la albmina, hecho que determina que no se pueda filtrar por la membrana glomerular y que, por tanto, no sea detectable en la orina. Esta unin a la albmina se debilita en determinadas circunstancias y cuando la bilirrubina debe competir con otras sustancias por sus lugares de unin. 3. Captacin heptica: aunque todava no se conocen muy bien los detalles de la captacin heptica de la bilirrubina ni se ha podido determinar qu papel desempean las protenas de unin intracelulares, la observacin experimental ha demostrado que dicha captacin es rpida, que es muy probable que se

produzca por un mecanismo activo y que no implica la captacin de la fijada a la albmina srica. 4. Conjugacin: La bilirrubina libre se concentra en el hgado y es conjugada luego con el acido glucurnico formando el diglucurnido de bilirrubina o bilirrubina conjugada (o de reaccin directa). Mediante esta reaccin, catalizada por la enzima glucuroniltransferasa microsomal, la bilirrubina se vuelve hidrosoluble. En ciertas circunstancias, la glucuroniltransferasa forma solo monoglucuronido de bilirrubina, y la segunda mitad molecular del cido glucurnico se aade posteriormente a la anterior en el canalculo biliar gracias a la accin de un sistema enzimtico distinto, en una reaccin que, sin embargo, muchos autores se resisten a considerar fisiolgica. Aparte del diglucurnico de bilirrubina se forman otros compuestos conjugados del pigmento, cuya importancia se desconoce. 5. Excrecin biliar: la bilirrubina conjugada se secreta en el canalculo biliar junto con otros componentes de la bilis. Este complejo proceso puede afectarse por la accin de diversos frmacos o de productos orgnicos aninicos. En el intestino la flora bacteriana es capaz de desconjugar y reducir el pigmento hasta formar diversos compuestos denominados estercobilingenos. La mayora de estos se eliminan por las heces y son los que determinan su color castao; no obstante una cantidad importante de ellos es absorbida en el intestino y posteriormente reexcretada en la bilis, eliminndose una pequea cantidad por la orina, en forma de urobilingeno. Los riones pueden asimismo excretar diglucurnido de bilirrubina, pero no bilirrubina no conjugada. Ello explica la orina de color oscuro tpica de la ictericia hepatocelular o colestsica, as como la ausencia de bilis en la orina en la ictericia hemoltica. La presencia de alteraciones en cualquiera de los cinco pasos mencionados puede provocar ictericia. Los aumentos de formacin de bilirrubina, las alteraciones de su captacin heptica, y la disminucin de su conjugacin causan hiperbilirrubinemia no conjugada. Las alteraciones de la excrecin biliar producen hiperbilirrubinemia conjugada. En la prctica, las hepatopatas y la obstruccin biliar provocan mltiples alteraciones (hiperbilirrubinemia mixta). Adems, cuando aumenta la bilirrubina conjugada en plasma la fraccin de ella se une firmemente a la albmina por medio de enlaces covalentes. Aunque esta fraccin fijada a las protenas (bilirrubina ) no puede medirse con las tcnicas de laboratorio habituales, representa a menudo un componente fundamental de la bilirrubina circulante (sobre todo durante la fase de recuperacin clnica de la ictericia). As, en la mayora de los pacientes con enfermedad hepatobiliar manifiesta, el fraccionamiento estndar de la bilirrubina tienen poco valor diagnstico y no sirve para establecer el diagnstico diferencial entre ictericia hepatocelular e ictericia obstructiva. Excretada con la bilis al intestino delgado, la bilirrubina conjugada lo recorre sin reabsorberse, y las bacterias del colon la transforman: Por hidrlisis por la glucuronidasa bacteriana en bilirrubina no conjugada. Por hidrogenacin por parte de los anaerobios en urobilingeno y estercobilingeno. Por oxidacin a estercobilina y urobilina.

El 80 90% de estas sustancias se elimina sin modificacin por las heces, y parte se reabsorbe para entrar al circuito enteroheptico. En la ictericia obstructiva, las sales y los cidos biliares tambin se vuelcan a la sangre. Esto ocasiona bradicardia y prurito por irritacin de las fibras colinrgicas y de las terminaciones nerviosas libres que conducen los estmulos generadores de dolor. Por otra parte, estas sustancias aumentan la capacidad renal de excrecin de la bilirrubina conjugada, lo cual explica la estabilizacin de los niveles sanguneos de bilirrubina en los sndromes colestsicos (en los que no suelen superar los 30 mg/dL), en tanto que en las lesiones hepatocelulares pueden seguir elevndose. Manifestaciones clnicas. Entre los sntomas cutneos que acompaan a la amarillez se destaca el prurito o picazn, denunciado por las huellas de rascado que se hacen muy visibles en la piel de algunos enfermos. Este sntoma no es constante y su intensidad es muy variable. En algunos casos se hace intolerable, llegando a comprometer el estado general del enfermo, por la falta de sueo que ocasiona. Se siente, sobre todo, en los espacios interdigitales, axila, ingle, abdomen y extremidades, y aumenta durante la noche, lo que explica el insomnio. No se conoce bien a qu se debe, habindose atribuido a las sales biliares, que irritan la piel, a la colina, las porfirinas o a sustancias de composicin qumica cercanas a la histamina. En el ngulo interno de los prpados superiores de muchos ictricos se observa una placa amarillenta, redondeada, elptica u ovalada, ligeramente saliente, que recibe el nombre de xantelasma. Se atribuye a un depsito local de colesterina, muy aumentada en la sangre de algunos enfermos afectos de ictericia obstructiva. Algunos sntomas digestivos interesantes integran el sndrome ictrico; entre ellos se destacan la falta de apetito (anorexia) y la repugnancia para ciertos alimentos, a veces muy marcada, el estreimiento y, sobre todo, la decoloracin de las materias fecales, que puede ser completa acolia apareciendo las heces de color blancuzco, como de ceniza o de masilla, o, menos marcada, constituyendo lo que se llama la hipocolia. Como se comprende, ser sobre todo en las ictericias mecnicas u obstructivas, donde se observar la decoloracin de las materias fecales tanto ms intensa cuanto ms completa sea la obstruccin existente en las vas biliares. Por el contrario, en las ictericias hemolticas se observa hipercolia al aumentar la eliminacin de la bilirrubina conjugada y los derivados de ella (estercobilingeno y estercobilina). La orina de los ictricos presenta una coloracin parda clara u oscura coluria y la espuma que forma es de un color amarillo muy visible, mancha de amarillo los vestidos. En la ictericia hemoltica no se mancha la ropa y el color ms fuerte que toma la orina se debe al urobilingeno y no a la bilirrubina, ya que en este tipo de ctero predomina la bilirrubina no conjugada, que es insoluble en agua y no se elimina por el rin.

Finalmente, debemos mencionar los sntomas circulatorios y nerviosos que pueden observarse en la ictericia. Entre los primeros, encontramos la bradicardia, de tipo sinusal, atribuida a las sales biliares o a la colina; la hipotensin arterial, y, en las formas graves de ictericia, las hemorragias nasales, gingivales y subcutneas debidas a la deficiente formacin de los factores de la coagulacin. Entre los segundos presentan especial inters el insomnio, ya mencionado y la astenia. En muchos ictricos se observan interesantes trastornos visuales: la hemeralopia y la xantopsia. La hemeralopia se traduce por una dificultad, ms o menos marcada, a veces total (ceguera nocturna), para ver en la oscuridad. Se atribuye a defectos en la formacin de la prpura visual por dficit de vitamina A que, como se sabe, se forma principalmente en el hgado a expensas de la provitamina A o carotina. La xantopsia consiste en la visin amarilla de los objetos. Causas ms comunes de ictericia en adultos. .- Obstruccin de las vas biliares: Clculos biliares. Tumores Neoplasia pancretica

.- Insuficiencia Cardaca congestiva. .- Carcinoma Hepatocelular. .- Disfuncin hepatocelular: Hepatitis: viral, inducida por alcohol e inducida por frmacos.

.- Cirrosis. Clasificacin. Las ictericias pueden clasificarse atendiendo a su causa en ictericia por: a) una alteracin aislada del metabolismo de la bilirrubina; b) enfermedad heptica, y c) obstruccin de la va biliar extraheptica. Alteracin del metabolismo de la bilirrubina Hiperbilirrubinemia No conjugada. Hemlisis: aunque el hgado normal es capaz de metabolizar cantidades muy altas de bilirrubina, el aumento de sta debido a hemlisis puede superar dicha capacidad. Al ser una hiperbilirrubinemia de tipo no conjugado, no aparece bilis en la orina. A menos que exista una lesin heptica, incluso en los procesos que cursan con hemlisis acusada, la bilirrubinemia rara vez supera los 3 5 mg/dL. Sin embargo, la combinacin de una hemlisis de intensidad moderada con una hepatopata tambin leve puede producir una ictericia sorprendentemente acusada. En tal situacin la hiperbilirrubinemia es de tipo mixto, ya que existe al mismo tiempo un trastorno de la excrecin de la bilirrubina a los canalculos biliares.

Sndrome de Gilbert: en ste sndrome, la nica alteracin de consideracin es una hiperbilirrubinemia no conjugada leve, cuya importancia desde el punto de vista clnico radica solo en su frecuente confusin con la hepatitis crnica. El trastorno, que posiblemente persiste toda la vida, suele diagnosticarse en adultos jvenes que presentan una sintomatologa muy vaga e inespecfica. Antes considerada una entidad rara, en la actualidad se sabe que es la hiperbilirrubinemia crnica benigna ms frecuente, que afecta hasta el 3 5 % de la poblacin. Si bien en ocasiones varios miembros de una misma familia estn afectados, a menudo es difcil establecer un claro patrn gentico de herencia. Su patogenia es incierta. Al parecer, cursa con trastornos complejos de la captacin heptica de bilirrubina, cuyo nivel en sangre suele oscilar entre 2 y 5 mg/dL. Con tendencia a aumentar en el ayuno y en otras situaciones de estrs. Adems, los enfermos presentan un nivel de glucuroniltransferasa bajo. Por consiguiente, quizs el sndrome se relacione con otro mucho ms raro, el sndrome de Crigler Najjar tipo II. Aunque muchos enfermos afectados tambin presentan una ligera disminucin de la vida media de los hemates, este hecho es insuficiente para explicar la hiperbilirrubinemia. El sndrome de Gilbert puede diferenciarse fcilmente de la hepatitis por cursar con pruebas de funcin hepticas normales por la ausencia de bilis en la orina y por el tpico fraccionamiento de la bilirrubina. El diagnstico diferencial con la hemlisis se establece por la ausencia de anemia o de reticulocitosis. La histopatologa heptica es normal, si bien la biopsia heptica es innecesaria para establecer el diagnstico. Por lo tanto, se debe asegurar a los pacientes que no presentan enfermedad alguna en el hgado. Sndrome de Cligler Najjar: Trastorno hereditario raro en el que existe una deficiencia de glucuroniltransferasa. Puede presentarse de dos formas clnicas. Los enfermos con el sndrome completo o de tipo I (de herencia autosmica recesiva) manifiestan una hiperbilirrubinemia grave y en general fallecen como consecuencia del kernicterus en el primer ao de vida. En los enfermos con el sndrome parcial o de tipo II (de herencia autosmica dominante), en cambio la hiperbilirrubinemia es menos acusada (menor de 20 mg/dL) y por regla general alcanza la edad adulta sin presentar lesiones neurolgicas. El fenobarbital, que induce la enzima glucuroniltransferasa, disminuye el grado de ictericia. La hiperbilirrubinemia primaria por shunts es un raro trastorno familiar benigno en el que se observa una hiperproduccin de bilirrubina precoz. Hiperbilirrubinemia conjugada no colestsica Sndrome de Dubin Johnson: es un raro trastorno de herencia autosmica recesiva que cursa con una leve ictericia asintomtica aunque el defecto bsico radica en un trastorno en la excrecin de diversos aniones orgnicos y de la bilirrubina, no existe un trastorno de excrecin de sales biliares. Al contrario que en el sndrome Gilbert, la hiperbilirrubinemia es de tipo conjugado y se detecta bilis en la orina. El hgado presenta una acusada pigmentacin debido a la presencia intracelular de una sustancia melaniforme, pero no existen alteraciones histopatolgicas. La causa del depsito de pigmentos en el hgado es desconocida. Los niveles de aminotransferasa (transaminasa), y de fosfatasa alcalina suelen ser normales. Por razones desconocidas, este sndrome se

asocia a una alteracin caracterstica de la excrecin urinaria de coproporfirinas que cursa con una inversin de la proporcin isomtrica normal de I:III. Sndrome de Rotor: este raro trastorno es similar al sndrome Dubin Johnson, si bien en el hgado no muestra pigmentacin y, adems, cursa con otras sutiles diferencias metablicas. Enfermedad heptica Para clasificar las enfermedades hepatobiliares que producen hiperbilirrubinemia conjugada, se puede distinguir entre ictericia hepatocelular, por fracaso global de la funcin heptica, e ictericia colestsica, por incapacidad para la formacin de bilis o para la excrecin biliar, si bien existen formas intermedias. As, por ejemplo, en enfermedades colestsicas, como la cirrosis biliar primaria, al empeorar la evolucin suele existir un componente de insuficiencia hepatocelular. En afectaciones hepatocelulares ms puras existe tambin un componente colestsico funcional, como en algunas hepatitis agudas, o anatmico, como en la cirrosis heptica, por compresin de los conductos biliares intrahepticos por los ndulos de regeneracin. Ciertos rasgos clnicos, analticos e histolgicos diferencian la forma hepatocelular de la colestsica. Clnicamente, el sndrome colestsico se caracteriza sobre todo por el prurito, a diferencia de la ictericia hepatocelular, que puede acompaarse de signos de insuficiencia heptica. En las ictericias de origen hepatocelular, la hipertransaminasemia traduce la necrosis hepatocitaria, frente a las ictericias colestsicas, que suelen presentar una hipertransaminasemia ligera y una elevacin mayor de la fosfatasa alcalina, de la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), de la 5-nucleotidasa (5-NT) y del colesterol. En la colestasis, la falta de sales biliares en el intestino provoca una malabsorcin de grasas (a menudo subclnica) y de vitamina K, cuyo dficit provoca un aumento del tiempo de protrombina que se corrige con la administracin parenteral de vitamina K; en las ictericias de causa hepatocelular el aumento del tiempo de protrombina, debido a insuficiencia hepatocitaria, no se corrige tras la administracin de vitamina K. En la ictericia hepatocelular existen alteraciones en la captacin, conjugacin y excrecin de bilirrubina, por lo que se produce un aumento de bilirrubina conjugada y no conjugada. Sin embargo, en la colestasis pura nicamente existen alteraciones de la excrecin, por lo que se acompaa slo de hiperbilirrubinemia conjugada y de una discreta elevacin de la bilirrubina no conjugada por competicin en la captacin. La biopsia heptica en pacientes con ictericia hepatocelular muestra ms bien inflamacin y necrosis hepatocelular. En pacientes con ictericia colestsica existen lesiones de los pequeos conductos biliares, pigmento biliar en los hepatocitos, trombos biliares y degeneracin plumosa de los hepatocitos. En las colestasis de larga evolucin se deposita cobre en los hepatocitos. Alteracin de la funcin hepatocelular - Lesin hepatocelular aguda o subaguda. Las hepatitis agudas, sean de origen vrico, farmacolgico o alcohlico, producen ictericia con cierta frecuencia.

- Enfermedad hepatocelular crnica. La hepatitis crnica activa y la cirrosis, de cualquier origen, pueden cursar con ictericia. En la cirrosis, la ictericia tiene mal pronstico. Enfermedades hepticas de predominio colestsico - Sin obstruccin mecnica demostrable. Existen ciertas situaciones en las que, sin que haya un obstculo mecnico, se produce un cuadro funcional de colestasis. - Obstructivas. La cirrosis biliar primaria, la colangitis esclerosante y algunas otras enfermedades ocasionan lesiones en los conductos biliares, intrahepticos y colestasis. Obstruccin de la va biliar extraheptica Esta situacin condiciona un obstculo mecnico al flujo biliar. Segn su tonalidad: La tonalidad o tinte del color amarillo no es uniforme en todos los casos de ictericias, presentando, por el contrario, variaciones de gran inters semiolgico. Se distinguen las ictericias de tinte flavnico, rubnico, verdnico y melnico. En la ictericia flavnica (del griego, flavus: amarillo), la coloracin es amarillo claro o amarillo limn, y se observa con gran frecuencia en los cteros hematgenos o hemolticos. La ictericia rubnica presenta un color amarillo ms intenso, con un tinte rojizo (al que debe su nombre) o rojo pardusco. Manifiesta, generalmente, la existencia de una ictericia hepatgena, por alteracin de la clula heptica, es decir, del tipo hepatocelular. Podemos agregar que en algunas ocasiones este tinte rubnico adquiere un color anaranjado rojizo, muy caracterstico, como en la leptospirosis icterohemorrgica. El ctero verdnico se caracteriza por presentar una coloracin verdosa, ms o menos franca o amarillo verdoso, debido a la presencia de biliverdina, en proporcin ms o menos grande en la sangre circulante y los tejidos. Se presenta, casi exclusivamente, en las ictericias obstructivas. El ctero melnico, de tono oscuro, casi negruzco en ocasiones, se presenta en las ictericias obstructivas de larga duracin y gran intensidad, como el cncer de la cabeza del pncreas. Es posible que la tonalidad oscura se deba a que la irritacin prolongada de la piel por los pigmentos biliares d lugar a un aumento del pigmento melnico epidrmico. Diagnstico

El paciente con ictericia plantea un desafo diagnstico interesante y trascendente. En la actualidad es posible realizar el diagnstico etiolgico de certeza en ms del 90% de los casos. Para ello es necesario relacionar: Anamnesis Examen fsico Exmenes de laboratorio Mtodos por imgenes no invasivos, en especial la ecografa. Estudios invasivos y endoscpicos.

Anamnesis: Muchos datos que surgen del primer contacto con el paciente o que se obtienen por la anamnesis de los antecedentes y de la enfermedad actual, pueden brindar, cuando se los evala en conjunto, una clara orientacin diagnstica inicial. Son los siguientes: Edad y sexo: antes de los 30 aos la causa ms comn de ictericia es la hepatitis viral; despus de los 50 aos, predominan la litiasis biliar, el cncer de pncreas y de la va biliar y la cirrosis heptica. Las mujeres tienen mayor incidencia de litiasis biliar y se recuerda la frase Mujer de alrededor de 40 aos, obesa y multpara, y de cirrosis biliar primaria. La cirrosis, por su relacin con el alcoholismo, es ms frecuente en el hombre. Hbitos y txicos: La sexualidad (homosexuales, bisexuales, promiscuos) y la drogadiccin siempre deben evaluarse correctamente, ya que indican una mayor exposicin a algunos virus protectores de hepatonecrosis, cirrosis y hematoma. El alcoholismo tiene una clara correlacin con la esteatosis heptica, la hepatitis alcohlica y la cirrosis alcohlico nutricional de Laennec. Exposicin y contactos: la anamnesis deber precisar riesgos laborales, tratamientos odontolgicos y transfusiones, y el antecedente de contacto con pacientes ictericos. Ingesta de medicamentos hepatotoxicos: una gran cantidad de frmacos causan ictericia por diferentes mecanismos, por lo cual nunca podr omitirse la pesquisa de este antecedente. Forma de comienzo: el comienzo brusco de la ictericia es caracterstico de la hepatitis viral, la inducida por drogas y la litiasis coledociana. La instalacin lenta e insidiosa caracteriza a la neoplasia del pncreas y a la cirrosis. Presencia de fiebre y escalofros: la fiebre puede preceder o acompaar a la ictericia en la hepatitis viral. Dolor abdominal: el dolor colico de instalacion brusca, localizado en el hipocondrio derecho y en el epigastrio, propagado al dorso y al hombro derecho, caracteriza a la migracin y obstruccin litiasica. El dolor sordo, profundo, localizado en el epigastrio y propagado al dorso sugiere patologia pancreatica. Los pacientes con una hepatitis viral refieren, mas que dolor, una sensacin de pesadez o plenitud en el hipocondrio derecho.

Prurito: es un sintoma del sindrome de colestasis intrahepatica o extrahepatica. Puede ser universal o predominar en las palmas y en las plantas. Deterioro del estado general: la perdida importante de peso sugerira el diagnostico de cancer de cabeza de pncreas. Otros antecedentes: debera averiguarse tambien sobre las caracteristicas de la orina y la materia fecal, el antecedente de intolerancia a la ingesta de grasas por una probable presencia de litiasis biliar, la existencia de una cirugia previa en las vias biliares o de enfermedad inflamatoria intestinal, por su relacion con la colangitis esclerosante. Examen fsico.

En el examen fsico se deber prestar especial atencin a: Estado general: los pacientes con ictericia obstructiva dan habitualmente la impresin de estar ms ictricos que enfermos, a diferencia de los que padecen enfermedad hepatocelular que, con ictericias moderadas o leves, muestran mayor compromiso del estado general. Como ya se mencion, la prdida importante de peso que se manifiesta por consuncin muscular (atrofia de los msculos temporales y de los interseos), en el contexto de un paciente ictrico, har sospechar el diagnstico de cncer de cabeza de pncreas.

Grado de ictericia: El color amarillo plido (ictericia flavnica) indica coexistencia de anemia e ictericia leve, como se observa en las ictericias hemolticas. Son enfermos ms plidos que ictricos. El color amarillo rojizo (ictericia rubnica) caracteriza a las lesiones hepatocelulares. Un tinte verde aceituna (ictericia verdnica) se observa en los pacientes con colestasis. En las colestasis crnicas, las concentraciones elevadas de bilirrubina, el prurito y las lesiones de rascado que estimulan la formacin de melanina generan un color amarillo pardusco (ictericia melnica). Piel: adems de los signos de rascado en los casos de colestasis, otros signos caractersticos que deben buscarse en la piel de un paciente con ictericia, y en el que se sospechahepatopata crnica (cirrosis), son las telangiectasias aracniformes o en papel moneda, el rinofima, el eritema palmar, la distribucin feminoide del vello pubiano en el varn y la circulacin colateral en el abdomen. Estos dos ltimos junto con el abdomen globoso por ascitis y la ginecomastia, consituyen el hbito de Chvostek. En algunos casos se observa palidez debida a la anemia. Adems de la originada por hemlisis, puede ser necesario demostrar la prdida de sangre por materia

fecal (bsqueda de sangre oculta). Su presencia puede observarse en el ampulosa o cncer de la ampolla de Vater, que obstruye la va biliar, y en las neoplasias digestivas (estmago, colon), que comprometen el hgado a travs de sus metstasis o por adenopatas del mismo origen que comprimen el coldoco en el hilio heptico. Los xantelasmas de los prpados aparecen en pacientes con obstruccin crnica de la va biliar intraheptica. Igual trascendencia tienen el hallazgo de xantomas en las manos, en el tronco y en el tendn de Aquiles. Sistema linfoganglionar: la presencia de adenomegalias generalizadas en un paciente con ictericia har pensar en una mononucleosis infecciosa con compromiso heptico (hepatitis viral) si se asocia con un sndrome mononuclesico, o en infiltracin heptica en un linfoma. El hallazgo de un ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow o centinela) generar la sospecha de una neoplasia pancretica o gstrica con metstasis hepticas. Palpacin heptica: en el paciente con hepatitis viral aguda la hepatomegalia, no siempre es reconocible, es blanda y dolorosa. La ausencia de hepatomegalia en un paciente ictrico hace poco probable el diagnstico de tumor primario (hematoma) o metastsico. En el enfermo con cirrosis heptica, la palpacin del hgado revela una consistencia firme y un borde filoso. Si existe la ascitis, puede comprobarse el signo del tmpano. Hay que recordar que slo los estadios finales de un hgado cirrtico se retrae y deja de ser palpable. El hallazgo de una hepatomegalia macronodular de consistencia ptrea define al hgado metastsico. Deber explorarse en especial el lbulo izquierdo. Tambin puede ser macronodular en la cirrosis posnecrtica. La hepatomegalia puede estar acompaada por frmito y frote en la perihepatitis de las metstasis, y puede tener soplos auscutables en el hematoma y en el hemangiosarcoma. Palpacin de la vescula: el hallazgo de una vescula palpable, que a veces puede ser tambin visible, en un paciente ictrico (signo de Bard y Pick) es una manifestacin de obstruccin mecnica de la va biliar por debajo del conducto cstico. Palpacin del bazo: la esplenomegalia sugiere que la ictericia es hepatocelular y no hemoltica. En la cirrosis forma parte del sndrome de hipertensin portal. La existencia de ictericia flavnica con hiperbilirrubinemia de predominio indirecto, anemia y bazo palpable constituye la triada del sndrome hemoltico.

La coexistencia de ictericia y ascitis manifiesta una enfermedad hepatocelular, y el diagnstico ms probable es el de cirrosis heptica. La presencia de un exudado peritoneal con ictericia sugiere la etiologa tuberculosa o carcinomatosa. Las manifestaciones neurolgicas acompaan al deterioro de la funcin hepatocelular de cualquier etiologa. Incluye asterixis o flapping, el aliento heptico y distintos grados de depresin del sensorio. Las manifestaciones de sangrado cutaneomucoso tienen el mismo significado clnico.

Como parte del examen fsico del paciente ictrico, el mdico deber examinar el color de la orina y de la materia fecal, e interrogar acerca de l. Los pacientes con ictericia hepatocelular u obstructiva presentan orina de color caoba debido a la presencia de pigmentos y sales biliares (coluria). Las sales biliares disminuyen la tensin superficial y explican la presencia de espuma abundante, persistente y de color amarillo verdoso. Adems, es un hecho constante que manche la ropa interior del paciente. En la ictericia hemoltica o preheptica, con aumento en sangre de la bilirrubina indirecta fuertemente unida a la albmina, el color pardo de la orina se debe a la presencia de urobilina, y la espuma, que es blanca, desaparece enseguida despus de agitar el recipiente que la contiene; los pigmentos biliares estn ausentes. Estos datos debern corroborarse con el uso de tiras reactivas. Exmenes de laboratorio El hemograma permite evaluar los descensos del hematocrito y las alteraciones en la morfologa eritrocitaria que pueden ayudar en el reconocimiento de una ictericia hemoltica. La anemia es habitual en el cirrtico (su etiologa es multifactorial), del mismo modo que lo es la pancitopenia en los casos hiperesplenismo. La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo habitual en la hepatitis alcohlica y en la coledocolitiasis complicada (por ejemplo: por colangitis). En la hepatitis viral suele observarse leucopenia, y otras veces sndrome mononucleosido (55% o clulas son mas de las clulas son linfomononucleares con cualquier recuento de glbulos blancos). La eosinofilia absoluta orienta hacia una forma de ictericia inducida por frmacos. La eritrosedimentacion es normal en la mayora de las hepatitis virales. La necrosis heptica la acelera. Dentro del hepatograma, el dosaje de bilirrubina elevada define la existencia de ictericia. El predominio de una forma sobre la otra (conjugada o directa y no conjugada o indirecta) tiene la utilidad diagnostica orientadora. En la ictericia hemoltica, la bilirrubina rara vez excede los 5mg/dL; en las ictericias hepatocelulares se pueden observar valores crecientes que acompaan a la evolucin clnica, y en las obstructivas, la bilirrubina total tiende a estabilizarse en meseta aproximadamente 30mg/dl. El hallazgo de cifras superiores suscitara la sospecha de insuficiencia renal asociada. Las enzimas hepticas indispensables para el diagnostico son las transaminasas (transaminasa glutamico-piruvica [TPG o ALAT] y transaminasa glutmico-oxalacetica [TGO o ASAT]) y la fosfatasa alcalina (y la gamma-glutamiltranspeptidasa o la 5nucleotidasa, si debe diferenciarse del origen oseo de aquella). En ocasiones puede ser necesario conocer los niveles seudocolinesterasa (su descenso indica insuficiencia hepatocitica), de glutmico-deshidrogenasa o GLDH (en hepatopatas de curso fulminante ante la cada de las transaminasas) y de lctico deshidrogenasa o LDH (marcadora de hemlisis y de masa tumoral). La elevacin de TGO y TGP indica hepatonecrosis (dao hepatocelular) cuando los valores superan 10 veces los normales. Los niveles mas altos se observan en las

hepatitis toxicas (etanol, medicamentos) y en las virales, en las que pueden superar en 100 veces los valores de referencia. En la hepatitis viral es caracterstico que los niveles de TPG sean mayores que los de TGO. Cuando la elevacin de transaminasas ocurre con una relacin inversa (ms TGO), se debe sospechar de hepatitis alcohlica. De modo excepcional, el aumento brusco de la presin de las venas centrolobulillares (pericarditis constrictiva, insuficiencia cardiaca derecha aguda) y la colestasis extraheptica pueden provocar un marcado aumento de las transaminasas. Si el enclavamiento o pasaje de un calculo por el coldoco determina elevaciones de las transaminasas que sugieren una hepatitis viral, es til para el diagnostico diferencial reiterar la determinacin horas despus; si la causa es la obstruccin de la va biliar, probablemente los valores habrn descendido en forma significativa o habrn regresado a la normalidad. En la hepatitis viral, en cambio, esta normalizacin se logra en semanas. En el curso de una hepatonecrosis aguda, la cada brusca de las transaminasas con elevacin persistente de las enzimas mitocondriales (GLDH) indica una necrosis masiva del hgado (sndrome de alarma de Schmidt). Los valores de fosfatasas alcalinas (FA) aumentan cuando existe enfermedad hepatobiliar (colestasis) u sea (otros orgenes son la placenta y la mucosa del intestino delgado, pero tienen escasa trascendencia en el diagnostico diferencial). Para precisar el origen de su elevacin, se debe comprobar adems el aumento de otra enzima de colestasis como la gamma-glutamiltranspeptidasa (GT), en el sndrome de colestasis, la FA y la -GT superan en 3-10 veces los valores normales, y alcanzan los niveles ms elevados en el cncer de cabeza de pncreas y en la colestasis intraheptica (cirrosis biliar primaria, metstasis hepticas). La -GT es una enzima muy sensible pero de baja especificidad, ya que la induccin enzimtica por alcohol y los frmacos anticonvulsivantes pueden elevarla en ausencia de enfermedad hepatobiliar. Esta es la razn por la cual su determinacin es utl para saber si un paciente con la indicacin de la abstencin alcohlica. La combinacin de elevacin marcada de FA y -GT con leve movilizacin de transaminasas e hiperbilirrubinemia leve o moderada puede observarse en la obstruccin incompleta de la va biliar y en el sndrome de masa ocupante intrahepatica. La seudocolinesterasa (CHE) indica una masa heptica funcionante, y su descenso es un marcador de insuficiencia hepatocelular. La lctico deshidrogenasa (LDH) francamente elevada en un paciente ictrico sugiere hemlisis. Ante esta situacin se debern buscar otros marcadores de hemlisis, por ejemplo la cada de hematocrito y las alteraciones en el frotis de sangre perifrica, el aumento de la hemoglobina libre en plasma y la disminucin de la haptoglobina. La LDH tambin aumenta en las hepatitis toxicas. En las enfermedades hepatobiliares disminuyen los niveles plasmticos de varios factores de la coagulacin, como el V y los K-dependientes (II, VII, IX, y X). Estos ltimos se sintetizan en el hgado y se necesitan de la absorcin de la vitamina K que, por su liposolubilidad, requiere la presencia de secrecin biliar. Por esta razn, en un paciente ictrico con hipoprotombinemia (tiempo de quick prolongado) se debe averiguar si esto se debe a un dficit de vitamina K (por alteracin en la absorcin) o a incapacidad de sntesis del hgado (insuficiencia heptica). Para ello, es preciso indicar

la prueba de koller, que consiste en la administracin de 10mg/da de vitamina K por va intramuscular durante tres das. En el caso de una malabsorcion por colestasis, la administracin parenteral de vitamina K mejora o corrige el tiempo de quick, mientras que en una falla de la sntesis por insuficiencia heptica, este permanece inalterado. El proteinograma electrofortico en un paciente ictrico permite evaluar la suficiencia heptica segn la concentracin de albmina (sus niveles disminuyen como expresin del deterioro de la masa heptica funcionante), la existencia de necrosis hepatocitica por el aumento de la alfa2-globulinemia y el compromiso heptico crnico (corrosis), que se caracteriza por la asociacin de la hipoalbuminemia con hipergammaglobulinemia policlonal con fusin beta-gamma. En determinadas situaciones, y con una presuncin diagnostica clara, ser necesario solicitar estudios de laboratorio especiales que permitirn la confirmacin diagnostica sin necesidad de estudios adicionales. El caso mas comn es cuando se sospecha una hepatitis viral aguda y se deben solicitar los marcadores virales. Despus de realizado el interrogatorio y el examen fsico, y solicitados los estudios de laboratorio, es probable que el enfermo pueda ser clasificado en alguno de los siguientes grupos:
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Ictricos por defectos congnitos en el metabolismo de la bilirrubina: antecedentes familiares y de episodios similares con reversin espontnea. La nica alteracin de laboratorio es la hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta en la forma ms comn, que es la enfermedad de Gilbert. Su reconocimiento evita al paciente procedimientos diagnsticos e indicaciones teraputicas. Ictricos por hemlisis: son ictricos anmicos, tienen heces hipercolicas, orina oscura por aumento de la urobilinuria y ausencia de coluria. Se observa disminucin del hematocrito y alteraciones en la morfologa de los eritrocitos. Hay un aumento significativo de la LDH. Otras pruebas de hemlisis pueden ser positivas (disminucin de haptoglobina, aumento de hemoglobina libre en el plasma, prueba de coombs positiva, etc.). Ictricos por colestasis. Existe una alteracin del flujo biliar normal cuya causa puede encontrarse dentro del hgado (colestasis intrahepatica) o en la va biliar (colestasis extrahepticas). Hay ictericia con prurito que puede ser verdnica y aun melnica con lesiones de rascado; en ocasiones, xantomas o xantelasma. La orina es colurica y con espuma abundante, persistente y de color amarillo verdoso debido a la presencia de pigmentos y sales biliares. La materia fecal es hipocolica o acolica. La vescula biliar visible o palpable certifica la obstruccin mecnica de la va biliar extrahepatica, muy probablemente por tumor de la cabeza del pncreas. Hay un aumento de las enzimas de colestasis, y la hipoprotrombinemia se corrige con la reposicin parenteral de vitamina K. Ictricos por hepatonecrosis: existe ictericia con coluria y normocolia. Las transaminasas estn aumentadas 10 veces o mas por encima de los valores normales en algn momento de la evolucin de la enfermedad. Puede coexistir con movilizacin de las enzimas de colestasis. Se observa un compromiso variable, en funcin de la gravedad del dao hepatocelular, de las pruebas de

masa heptica funcionante (albuminemia, CHE, hipoprotrombinemia que no se corrige con la administracin de vitamina K parenteral. Esta es una clasificacin simplificada pues en la prctica pueden coexistir varias causas productoras de ictericia. El ejemplo tpico son las formas colestasicas de las hepatitis virales, en las que coexisten el dao hepatocelular y la colestasis intrahepatica. Excluidas las alteraciones del metabolismo de la bilirrubina y la hemlisis, se deber precisar si el paciente padece: Enfermedad heptica focal: tumores primitivos o metastasicos, abscesos o quistes. Enfermedad heptica difusa: hgado graso, esteatohepatitis, cirrosis, hepatitis viral, toxicidad por frmacos, granulomas o infiltracin. Enfermedad del rbol biliar.

Para esta distincin se utilizaran juiciosamente los estudios por imgenes no invasivos. Mtodos por imgenes no invasivos: La ecografa, la TC y la colangiorresonancia se usan con distinto grado de sensibilidad y especificidad, para evaluar la ecoestructura heptica (esteatosis), el tipo de hepatomegalia (difusa o nodular, nica o mltiple), las caractersticas de la via biliar intrahepatica y extrahepatica (lagos biliares, dilatacin coledociana, litiasis, colesistitis) y la estructura del pncreas. Por ser un mtodo accesible, econmico y con alto crdito diagnostico, la ultrasonografia (ecografa) hepatobiliar es el procedimiento de la eleccin para iniciar el estudio por imgenes no invasivo del paciente ictrico. Su mxima utilidad consiste en la capacidad de detectar, en el enfermo con colestasis, la existencia de dilatacin de la via biliar extrahepatica. Si esta es de calibre normal, la causa de la ictericia es hepatocelular y el manejo del paciente es clnico (colestasis intrahepatica es sinnimo de ictericia medica). Si, en cambio, detecta dilatacin de los conductos biliares extrahepticos, existe una obstruccin mecnica y el problema es quirrgico (colestasis extraheptica es sinnimo de ictericia quirrgica). En algunas enfermedades, la obstruccin extraheptica puede evolucionar sin dilatacin de los conductos biliares sin obstruccin extraheptica (enfermedad de caroli). Como resumen, frente a una ictericia por obstruccin mecnica, la ecografa permite detectar dilatacin de la va biliar extraheptica en el 85% de los casos, el nivel de la obstruccin en el 65% y su etiologa en el 30%. La tomografa computarizada debe solicitarse si la ecografa no ha permitido realizar un diagnostico definitivo. Mostrara una imagen heptica de densidad homognea en la mayora de las hepatopatas difusas (hepatitis); la infiltracin grasa heptica (alcoholismo, obesidad, diabetes hipertrigliceridemia) se manifiesta por la disminucin de la densidad parenquimatosa; la hemocromatosis, por el contrario, incrementa la densidad de la glndula, presumiblemente como consecuencia del aumento del deposito de hierro. En la cirrosis heptica avanzada, revela cambios en el contorno del rgano y la existencia de ascitis, venas colaterales prominentes y esplenomegalia. La sensibilidad de la TC para la enfermedad heptica focal es de solo 50%.

Las lesiones focales del hgado (neoplasia primaria o metastsica, abscesos y quistes) se diagnostican con la TC en funcin de la diferente densidad de las lesiones y su comportamiento despus de la inyeccin de contraste intravenoso. La sensibilidad en estos casos es del 85%. En el estudio de las anomalas de la va biliar, la TC tiene un rendimiento ligeramente superior al de la ecografa. Diagnostica la obstruccin extraheptica en el 95% de los casos, y en el 75%, su etiologa (tumor pancretico o litiasis coledociana). La TC se debe indicar siempre que se sospeche enfermedad del pncreas. La colangioresonancia es una tcnica nueva que permite la visualizacin de los conductos biliares y pancreticos sin el uso material de contraste, y parece ser tan efectiva como la tomografa. Otros estudios de menor utilidad incluyen la radiologa simple de hipocondrio derecho, que puede demostrar litiasis y aire en la va biliar, y el centellograma hepatoesplnico con sulfuro de tecnecio, que informa sobre el tamao del hgado y el bazo, sugiere la existencia de hipertensin portal y es capaz de detectar enfermedad heptica focal sin determinar su etiologa. A pesar de la alta sensibilidad de los mtodos descritos hasta ahora, en un porcentaje mnimo de pacientes no puede explicarse la causa o el mecanismo de la ictericia y es preciso realizar estudios invasivos. Estudios invasivos y endoscpicos: En el paciente ictrico con dilatacin de la va biliar extraheptica (demostrada por ecografa o TC) pero en quien se ignora el nivel o la causa de la obstruccin, se deber solicitar una colangiografia transparietohepatica percutnea (CTP) o una colangiopancreatografia retrograda endoscpica (CPRE). La eleccin de una u otra depende del entrenamiento y de las posibilidades tcnicas, dado que ambas son igualmente eficaces. Sin embargo. La segunda puede usarse con fines no solo diagnsticos sino tambin teraputicos: extraccin de clculos, esfinteropapilotomia, colocacin de prtesis, drenaje biliar, etc. En los pacientes con enfermedad hepatocelular difusa o focal sin dilatacin de la va biliar extraheptica (sugerida por el examen fsico, el laboratorio o los mtodos por imgenes no invasivos), pero en quienes no es posible realizar un diagnostico etiolgico, puede ser necesario realizar una biopsia heptica. Esta podr realizarse en forma percutnea en las hepatopatas difusas, guiada por ecografa o TC en las enfermedades focales o por va laparoscopia cuando la observacin directa de la superficie heptica sea de utilidad diagnostica. La endoscopia digestiva alta permite visualizar varices en el esfago o el techo gstrico ante la sospecha de hipertensin portal. Frmacos e ictericia:

Numerosos frmacos son capaces de lesionar el hgado. Este tipo de agregacin puede ser hepatocelular, colangitica o mixta. La patogenia puede ser idiosincrtica o independiente de la dosis administrada o dosis dependiente. El diagnostico de dao heptico por frmacos, sin pruebas especificas que permitan corroborarlo, se basa en:
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Sospecha clnica. Exposicin al frmaco involucrado en un periodo de hasta 6 meses previos a la aparicin de la ictericia. Existencia de un sndrome clnico compatible con la lesin heptica generalmente producida por el frmaco involucrado. Coexistencia de fiebre, exantema y eosinofilia. Sin embargo, su ausencia no la excluye.

La prueba de provocacin (exponer al paciente a una dosis de prueba del frmaco en bsqueda de la reaparicin de sntomas y signos) no debe utilizarse. Algoritmo de sntesis: Primer paso: ante la sospecha de ictericia, en primer lugar se deben descartar causas de seudoictericia y solicitar bilirrubina total y fraccionada en sangre.

Segundo paso: Si predomina la bilirrubina no conjugada, se debe pensar en:

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Hemlisis: triada clnica de ictericia, esplenomegalia y anemia. Se solicitaran exmenes complementarios para hemlisis (recuento de reticulocitos elevado, aumento de la LDH y descenso de la haptoglobina), un extendido de sangre perifrica para observar alteraciones en la morfologa de los eritrocitos: congnitas (esferocitos, clulas diana, eliptocitos, drepanocitos, etc.) o adquiridas (fragmentacin por hemlisis mecnica valvular o en la microcirculacin) y prueba de coombs cuando se sospeche hemlisis inmunolgica. Enfermedad de Gilbert: ausencia de hemlisis y de patologa heptica. No requiere estudios adicionales.

Si predomina la bilirrubina conjugada, evaluar por laboratorio si existe: Lesin hepatocelular: transaminasas elevadas y, en ocasiones, deterioro de la funcin (albmina descenso de seudocolinesterasa): hepatitis viral, cirrosis, frmacos. Componente colestasico (elevacin de la fosfatasa alcalina y otras enzimas de obstruccin): frmacos, cirrosis biliar primaria, infiltracin, colangitis esclerosante.

Tercer paso: determinar por exmenes si existe:

Hepatopata difusa (idem lesin hepatocelular) o focal (tumores primarios o metastasicos) Dilatacin de la va biliar: litiasis, cncer de cabeza de pncreas.

Cuarto paso: Si existe enfermedad heptica: Investigar marcadores etiolgicos: virales, txicos, metablicos, etc. Indicar biopsia heptica. En las hepatopatas focales, guiada por imgenes, en casos especiales, biopsia laparoscopia.

Si existe dilatacin de la va biliar: Precisar la causa y la altura de la obstruccin mediante estudios invasivos (por ejemplo: colagiopancreatografia retrograda endoscpica) o no invasivos (colangiorresonancia).