O que devem saber os

profissionais de sade
para promover os direitos e a

sade das mulheres em situao de violncia domstica

SUMRIO

PROPSITOS DESSA PUBLICAO ........................................................... 4 INTRODUO ................................................................................................ 5 OS DIREITOS HUMANOS DAS MULHERES ................................................ 7 O COMPROMISSO DO ESTADO .................................................................... 10 MAGNITUDE E CARACTERSTICAS DA VIOLNCIA DOMSTICA ........ 11 BARREIRAS PARA A DETECO DE VIOLNCIA DOMSTICA ............. 14 QUEM SO AS VTIMAS E OS AGRESSORES NA VIOLNCIA DOMSTICA? ................................................................................................. 16 REPERCUSSES NA SADE ASSOCIADAS VIOLNCIA CONTRA AS MULHERES ........................................................................ 17 CONVERSANDO COM MULHERES EM SITUAO DE VIOLNCIA ...... 19 ACOLHENDO OS CASOS: PROTOCOLO DE ORIENTAO PARA CONFLITOS FAMILIARES DIFCEIS (CONFAD) ......................................... 25 ALGUMAS PALAVRAS FINAIS ..................................................................... 32 BIBLIOGRAFIA .............................................................................................. 33 SITES TEIS .................................................................................................... 35

Projeto Gnero, Violncia e Direitos Humanos Novas Questes para o Campo da Sade Website: www.mulheres.org.br Coletivo Feminista Sexualidade e Sade Departamento de Medicina Preventiva Faculdade de Medicina USP Texto dessa cartilha Lilia Blima Schraiber Ana Flvia P. L. dOliveira
Participantes do projeto Ana Flvia P. L. dOliveira Ana Ftima M. dos Santos Galati Andria Felicssimo Ferreira Carmen Simone G. Diniz Heloisa Hanada Lenira da Silveira Mazoni Lilia Blima Schraiber Liz Andria Lima Mirim Mrcia Thereza Couto Maria Jos O. Arajo Maria Jucinete de Souza Rosa de Lourdes A. dos Santos Secretaria Marta Carvalho Ricardo Ges Reviso Joo E. Magalhes Arte Paulo Batista 1a Edio: 2002 2a Edio: 2003

Essa publicao foi feita com o apoio da Fundao Ford e do CREMESP

PROPSITOS DESSA PUBLICAO

1. Familiarizar o pessoal de sade com: Os direitos humanos das mulheres e a violncia domstica como transgresso dos Direitos. A magnitude e as caractersticas da violncia domstica contra mulheres no mundo, no Brasil e em So Paulo. O adoecimento associado violncia domstica e suas repercusses para os servios de sade. A importncia do setor sade como espao apropriado de acolhimento de mulheres em situao de violncia. 2. Oferecer alguns critrios bsicos para a orientao e aconselhamento de mulheres em situaes de violncia: Apresentar princpios ticos bsicos do trabalho: sigilo, respeito e deciso assistencial compartilhada. Descrever alguns exemplos de como ouvir e perguntar sobre violncia domstica. Discutir alternativas assistenciais de acolhimento e resposta aos casos detectados, internas aos servios de sade de ateno primria. Oferecer informaes que facilitem a identificao do risco envolvido, a proposio de medidas de segurana e o registro de casos. Oferecer sugesto de forma de registro e discutir a vigilncia dos casos. Informar sobre algumas caractersticas bsicas da rede intersetorial de servios com a qual os profissionais de sade podem integrar-se para prestar uma assistncia integral ao problema. Discutir a importncia da superviso de dupla natureza: qualidade assistencial prestada e dificuldades psicoemocionais emergentes. Discutir a importncia da avaliao sistemtica da assistncia como forma de conhecer suas dificuldades e, via superviso do trabalho, como educao permanente dos profissionais.

INTRODUO

A violncia domstica um tema que vem sendo a cada dia mais abordado como uma questo de sade. Entretanto muitos profissionais desta rea tm srias dvidas sobre a oportunidade de se trabalhar um problema desta natureza em uma rede de servios de sade, geralmente pblica, para a qual so referidas a maioria das propostas, e bastante sobrecarregada. Realmente, os profissionais tm muito pouco conhecimento acerca do que fazer nestes casos, j que a sua formao raramente inclui algum conhecimento tcnico especfico sobre o tema. Intervir em situaes de violncia no tarefa exclusiva das esferas jurdica, policial, psicosocial, mas tambm da rea de sade, pois h sofrimentos e adoecimentos que acometem as vtimas de violncia, alterando sua sade. Alm disso, em razo do papel feminino , ainda hoje quase que exclusivo, na educao e cuidado das crianas e dos idosos no mbito domstico, a mulher ocupa posio tambm central para lidar com a sade deles e mulheres vtimas de violncia tendem a ser, como mostra a literatura, mais negligentes no cuidado de si e dos demais sob sua responsabilidade. H diversas propostas em andamento, no plano internacional e no Brasil, para estabelecer protocolos de ateno especfica para violncia contra a mulher e/ou intrafamiliar, j que esta forma de violncia uma situao muito freqente e tem importantes repercusses para os direitos humanos e o processo de sade adoecimento das pessoas. Existem vrias aes simples que os profissionais podem tomar para apoiar os direitos humanos das pessoas e colocar-se contra a violncia. Esta cartilha tem como objetivo ajudar a preencher as lacunas de conhecimento que impedem os profissionais de praticarem uma melhor assistncia para as vtimas de violncia nos servios de sade. A violncia domstica uma triste realidade que atinge homens, mulheres e crianas, e que necessita uma abordagem global. Teremos como foco nesta cartilha as mulheres que sofrem violncia domstica. Esta a forma mais freqente de violncia sofrida pelas mulheres, ao contrrio dos homens, cuja principal forma aquela cometida no espao pblico por conhecidos ou estranhos. As mulheres so tambm as principais usurias de servios de sade, especialmente aqueles de ateno primria.

Acerca da violncia contra a criana, existem j diversas outras publicaes que cumprem a funo de informar os profissionais de sade. Em relao aos homens, o conhecimento recentemente comea a ser acumulado e aes assistenciais na sade ainda so poucas e iniciais. Estaremos, portanto, tratando aqui apenas de uma parte do problema violncia domstica (a que diz respeito s mulheres) e uma parte da violncia contra as mulheres (a domstica). Atender a essas mulheres que sofrem violncia zelar pelos Direitos Humanos e valorizar, no espao da Sade, a realizao desses Direitos. Promover os Direitos Humanos , neste caso, a melhor forma de garantir a sade e os profissionais de sade esto em uma posio privilegiada para esta tarefa.

OS DIREITOS HUMANOS DAS MULHERES

Diversas Conferncias Internacionais, ao longo do Sculo XX, enunciaram e definiram um conjunto de direitos humanos mnimos para todos os habitantes do planeta.. A seguir um sumrio das Convenes e Cartas ratificadas pelo Brasil:
Ano de aprovao pela ONU Carta das Naes Unidas Conveno contra o Genocdio Pacto Internacional dos Direitos Civis e Polticos Pacto Internacional dos Direitos Econmicos, Sociais e Culturais Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao Racial Conveno para a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao Contra a Mulher Conveno Contra a Tortura e outros Tratamentos ou Penas Cruis, Desumanos ou Degradantes Conveno Sobre os Direitos da Criana Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia Contra a Mulher (Conveno de Belm do Par) Fonte: Pimentel 1999 1945 1948 1966 1966 1965 1979 1984 1989 1994 Ano de ratificao pelo Brasil 1945 1948 1992 1992 1968 1994 1989 1990 1995

Estas convenes so importantes porque estabelecem marcos legais dentro dos quais pode avanar a proteo dos direitos humanos. A Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia Contra a Mulher, realizada em Belm do Par, tem importncia especial porque tem fora de lei interna na Constituio Federal vigente (Barsted, Hermann, 1999). A seguir, listamos a definio de violncia desta Conferncia, os direitos protegidos por ela e algumas das aes que os Estados signatrios se propem a cumprir:

Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia Contra a Mulher Violncia contra a mulher est definida nesta Conferncia como: qualquer ao ou conduta, baseada no gnero, que cause morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto no mbito pblico como no privado. Entende-se que violncia, contra a mulher inclui violncia fsica, sexual e psicolgica: a) que tenha ocorrido dentro da famlia ou unidade domstica ou em qualquer outra relao interpessoal, em que o agressor conviva ou haja convivido no mesmo domiclio que a mulher e que compreende, entre outras, estupro, violao, maus-tratos e abuso sexual; b) que tenha ocorrido na comunidade e seja perpetrada por qualquer pessoa e que compreende, entre outros, violao, abuso sexual, tortura, maus tratos de pessoas, trfico de mulheres, prostituio forada, seqestro e assdio sexual no lugar de trabalho. Os direitos protegidos Toda mulher tem direito ao reconhecimento, gozo, exerccio e proteo de todos os direitos humanos e s liberdades consagradas pelos instrumentos regionais e internacionais sobre direitos humanos. Esses direitos compreendem, entre outros: a) o direito a que se respeite sua vida; b) o direito a que se respeite sua integridade fsica, psquica e moral; c) o direito liberdade e segurana pessoais; d) o direito de no ser submetida a torturas; e) o direito a que se respeite a dignidade inerente sua pessoa e que se proteja sua famlia; f) o direito igualdade de proteo perante a lei e da lei; g) o direito a um recurso simples e rpido diante dos tribunais competentes, que a ampare contra atos que violem seus direitos; h) o direito liberdade de associao; i) o direito liberdade de professar a religio e as prprias crenas, de acordo com a lei; j) o direito de ter igualdade de acesso s funes pblicas de seu pas e a participar dos assuntos pblicos, incluindo a tomada de decises.

Artigo 5o Toda mulher poder exercer livre e plenamente seus direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais e contar com a total proteo destes direitos consagrados nos instrumentos regionais e internacionais sobre direitos humanos. Os Estados parte reconhecem que a violncia contra a mulher impede e anula o exerccio desses direitos. Artigo 6o O direito de toda a mulher a uma vida livre de violncia inclui, entre outros: a) o direito da mulher de ser livre de toda a forma de discriminao, e b) o direito da mulher ser valorizada e educada livre de padres estereotipados de comportamentos e prticas sociais e culturais baseadas em conceitos de inferioridade ou subordinao. O compromisso do Estado Os Estados signatrios se comprometem a proteger e garantir estes direitos e agir efetivamente contra a violncia contra a mulher. Destacamos a seguir os itens relacionados assistncia: aplicar os servios especializados apropriados para o atendimento necessrio mulher objeto de violncia, por meio de entidades dos setores pblico e privado, inclusive abrigos, servios de orientao para toda a famlia, quando for o caso, e cuidado e custdia dos menores afetados; oferecer mulher, objeto de violncia, acesso a programas eficazes de reabilitao e capacitao que lhe permitam participar plenamente da vida pblica, privada e social; garantir a investigao e recompilao de estatsticas e demais informaes pertinentes sobre as causas, conseqncias e freqncia da violncia contra a mulher, com o objetivo de avaliar a eficcia das medidas para prevenir, punir e eliminar a violncia contra a mulher e de formular e aplicar as mudanas que sejam necessrias. No caso de no cumprimento deste dever, qualquer pessoa, grupo de pessoas ou organizao da sociedade civil pode apresentar petio com denncia ou queixa Comisso Interparlamentar de Direitos Humanos. Portanto, dever do Estado Brasileiro assistir as mulheres vtimas de violncia e garantir o livre exerccio de seus direito humanos. E existem instrumentos legais para nos organizarmos para que isto se torne realidade, e no apenas palavras no papel. Agora depende tambm de ns, profissionais de sade, cumprirmos nossa funo.

A MAGNITUDE E AS CARACTERSTICAS DA VIOLNCIA DOMSTICA CONTRA MULHERES NO BRASIL E EM SO PAULO

O que violncia domstica contra a mulher? a forma mais freqente de violncia sofrida pelas mulheres. So atos e comportamentos dirigidos contra a mulher que correspondem a agresses fsicas ou sua ameaa, maus tratos psicolgicos e abusos ou assdios sexuais, e desrespeito aos seus direitos na esfera da vida reprodutiva ou da cidadania social. Consistem em agresso verbal, fsica e psicolgica cometidas por um membro da famlia ou pessoa que habite ou tenha habitado o mesmo domiclio. As mulheres podem estar envolvidas nas situaes de violncia domstica como agredidas ou como agressora. Algumas so mesmo a um s tempo envolvidas em ambas as situaes, quando, por exemplo, sofrem violncia do marido e batem nas crianas. Trataremos aqui da abordagem das mulheres no sentido de apoiar sua emancipao e conseqente superao das situaes de violncia. A seguir, discriminamos os atos que podem ser considerados violncia fsica, sexual e psicolgica. Violncia fsica: Tapas Empurres Chutes Bofetadas

Puxes de cabelo Belisces Mordidas Queimaduras

Tentativa de asfixia Ameaa com faca Tentativas de homicdios

Violncia psicolgica: Humilhaes Ameaas de agresso Privao da liberdade Impedimento ao trabalho ou estudo Danos propositais a objetos queridos

Danos a animais de estimao Danos ou ameaas a pessoas queridas Impedimento de contato com a famlia e amigos

10

Violncia sexual: Expresses verbais ou corporais que no so do agrado da pessoa Toques e carcias no desejados Exibicionismo e voyerismo Prostituio forada Participao forada em pornografia Freqncia da violncia domstica contra a mulher Uma parcela considervel da populao feminina j sofreu agresso fsica ou sexual por um parceiro ntimo na vida, como se pode ver nos dados a seguir. O Brasil ocupa uma posio semelhante a de grandes cidades do mundo desenvolvido, o que no motivo de orgulho, j que as taxas so ainda bastante altas.

Freqncia de violncia fsica e sexual cometida por parceiros sexuais contra as mulheres
Ano Pas - Cidade Amostra Idade Violncia Fsica na vida 27,0% 52,0% 30,0% 25,8% 32,0% Violncia Sexual na vida 15,2% 21,7% 23,0% 9,6% 14,5%

1991/92 1995 1993 2000/01 2000/01

Canad -Toronto1 Nicargua - Lon2 Reino Unido - Norte de Londres1 Brasil - So Paulo
2 2

420 360 430 940 1188

18-64 anos 15-49 anos 16 anos 15-49 anos 15-49 anos

Brasil - Zona da Mata PE

1. entrevistas com todas as mulheres 2. entrevistas com mulheres que tiveram companheiros pelo menos uma vez na vida Fonte: Heise et al, 1999, Schraiber et al, 2002a

Prevalncia da violncia domstica nos servios de sade Nos servios de sade os nmeros so ainda maiores, j que mulheres em situao de violncia tendem a usar os servios com maior freqncia. Podemos imaginar, portanto, que uma parte considervel de nossas pacientes (de um quarto a metade) podem sofrer ou ter sofrido violncia fsica ou sexual pelo parceiro na vida.

11

Visibilidade/invisibilidade da violncia domstica Apesar da alta magnitude, raro a violncia tornar-se visvel. Quando mulheres que esto sofrendo violncia procuram os servios de sade, dificilmente revelam espontaneamente esta situao. Mesmo quando perguntamos, corremos o risco de no ser revelado este sofrimento. Isso ocorre porque bastante difcil a mulher falar sobre a violncia, bem como no tem sido experincia das mulheres o crdito e o acolhimento diante dessa revelao. Tambm devemos lembrar que a palavra violncia pode no corresponder experincia vivida por algumas mulheres, que no reconhecem os atos agressivos cometidos pelo marido como violncia, mas sim como ignorncia, estupidez e outros termos parecidos. Assim sendo, seja por dificuldades das mulheres, seja porque no podem ainda confiar nos servios de sade, as mulheres geralmente no contam que vivem em situao de violncia.

12

BARREIRAS PARA A DETECO DE VIOLNCIA DOMSTICA NOS SERVIOS DE SADE

( traduzido e adaptado de Ellsberg, 1998)

Por que a mulher no conta o que est acontecendo? Existem diversas explicaes pelas quais uma mulher no conta os episdios de violncia. Eis alguns exemplos: Ela sente-se envergonhada ou humilhada. Ela sente-se culpada pela violncia. Tem medo de ser culpada pela violncia. Teme pela sua segurana pessoal e pela segurana de seus filhos e filhas. Teve ms experincias no passado quando contou sua situao. Sente que no tem controle sobre o que acontece na sua vida. Espera que o agressor mude como ele prometeu. Cr que suas leses e problemas no so importantes. Quer proteger seu companheiro por razes de dependncia econmica ou afetiva. Tem medo de perder seus filhos e filhas. O agressor a acompanha ao servio e no a deixa s com os profissionais. Por que o pessoal de sade no pergunta? Muitas vezes o problema que o pessoal de sade tem pouco conhecimento sobre a violncia domstica, ou d pouca importncia ao tema. Muitas crenas e mitos ainda persistem e dificultam falar de violncia com as usurias, como acreditar que: As mulheres merecem ou pedem o abuso, e que gostam de ser agredidas, seno no ficariam com o agressor. Acreditam que a violncia domstica um problema social ou legal, mas no um problema de sade pblica. No saberiam o que fazer se uma mulher lhes contasse sobre suas experincias de violncia e por isto tem medo de perguntar. A violncia um problema pessoal e privado, e os profissionais no tem o direito de intrometer-se neste tipo de assunto.

13

 As mulheres podem sentir-se ofendidas se perguntarem diretamente sobre violncia. A violncia domstica no acontece entre mulheres profissionais ou famlias com maior poder aquisitivo. A presso para atender muitas pessoas por turno no lhes permite mencionar a violncia. Os prprios profissionais sofrem /sofreram ou cometem /cometeram violncia domstica, ou conhecem casos com seus familiares e esta proximidade dificulta a ao. Podem conhecer pessoalmente o agressor ou membros de sua famlia e assim sentirem-se constrangidos em abordar o tema. Tm medo de represlias por parte do agressor.

14

QUEM SO AS VTIMAS E OS AGRESSORES NA VIOLNCIA DOMSTICA?

Os agressores podem ser os parceiros, ex-parceiros, tios, filhos, ou qualquer parente. Apesar dos parceiros serem os agressores mais comuns, no so os nicos. Mulheres tambm podem agredir mulheres, e muitas vezes o fazem. Depois do parceiro, familiares do sexo feminino foram as maiores agressoras de mulheres de 15 a 49 anos em estudo recente na cidade de So Paulo e na zona da mata de Pernambuco (Schraiber at al, 2002a), secundadas por pai e depois outros parentes do sexo masculino. Depois de muitos estudos com homens e mulheres em situao de violncia domstica, sabe-se que o nico fator que consistentemente aumenta o risco da violncia o fato de a pessoa haver sido testemunha de violncia domstica na infncia. Apesar do lcool e a pobreza poderem favorecer a violncia, no so considerados causas diretas do problema. Portanto, o que se sabe at hoje sobre o problema permite deduzir que: a violncia domstica extremamente freqente mas raramente enunciada; a violncia domstica pode afetar a qualquer um e promover os direitos das mulheres tambm preveni-la, por buscar reduzir a exposio das crianas, diminuindo seu risco, no futuro, de envolvimento nestas relaes; qualquer pessoa no servio, seja ela profissional, usuria ou usurio, pode ter passado ou estar passando por eventos desta natureza e no h critrios simples ou aparentes para identific-los.

15

REPERCUSSES NA SADE ASSOCIADAS VIOLNCIA CONTRA AS MULHERES

Alto custo da assistncia Hematoma Fratura

dio

Depresso

Pr-natal tardio DST1 Sangramento ITU2

An

Su

Dor muscular Dor Crnica

Dor plvica

sie

ic

da de

Dor no peito Dispnia Asma Baixa resoluo dos casos

Dor em BV 4

Aborto RN 3 baixo peso Uso aumentado de servios

los

Dor epigastr. Diarria abdom. Clon irritvel

Dor de cabea

Desmaio Tontura Insnia

Negligncia de cuidados Invisibilidade dos casos 1. Doenas sexualmente transmissveis. 2. Infeco do trato urinrio. 3. Rcem-nascido. 4. Baixo ventre. Adaptado de Holtz, 1996.

As situaes de violncia domstica e sexual repercutem nos servios de sade de forma paradoxal. Ao mesmo tempo em que h um uso aumentado dos servios, esta assistncia tem um baixo poder resolutivo e as mulheres em

Me

do

s/p

esa

lc oo l/D rog as

de

16

situao de violncia domstica e sexual avaliam pior sua sade e tem mais queixas e sintomas do que aquelas que no vivenciam estas situaes. Portanto, com uso repetitivo e ineficaz dos servios, a assistncia torna-se de alto custo. Isto se d, a nosso ver, por diversos motivos: a situao de violncia leva a um sofrimento crnico que parece debilitar as possibilidades de a mulher de cuidar de si mesma e dos outros. A negligncia de cuidados reconhecida nos estudos, atravs da medida de comportamentos e uso de servios, mostrando que estas mulheres so mais propensas a: abuso de lcool, tabaco e drogas, possibilidade de sexo inseguro, entrada tardia no pr-natal, e pior adeso ao exame de preveno de cncer crvico-uterino (Schraiber et al, 2002a); a situao de violncia afeta a possibilidade de a mulher combinar as decises reprodutivas com seu parceiro, impondo a opinio de apenas um, levando a um maior nmero de complicaes sexuais e reprodutivas; os agravos fsicos que so percebidos como necessitando atendimento mdico ou de enfermagem acabam por no procurar ateno em uma parcela dos casos e, entre os que procuram, apenas uma parte relata o acontecido aos profissionais; a invisibilidade, do lado do servio, s piora a situao. Estas mulheres acabam por ser rotuladas como poliqueixosas, somatizadoras, portadoras de distrbios neuro-vegetativos, etc... Os processos patolgicos que surgem associados violncia e ao sofrimento psicoemocional, se no forem abordados de forma integrada, resultam em casos de difcil soluo, mesmo quando se trata de patologias mais simples e bem conhecidas. Esses casos esto sujeitos a iatrogenias e tornam-se frustrantes para os profissionais. A abordagem do problema violncia domstica e sexual nos servios, no entanto, requer uma tcnica especfica de conversa e um bom conhecimento das referncias existentes (jurdico, policial, servio social, psicologia, ONGs, organizaes religiosas, esportivas. culturais) para que o profissional possa apoiar a mulher a tomar a deciso sobre a melhor alternativa no seu caso. o que tentaremos detalhar a seguir. Os princpios abordados aqui so teis a qualquer profissional para uma abordagem inicial do assunto. Mas dependem de um conhecimento da rede local de apoio e de uma deciso institucional para abordar o tema, com fluxos e instrumentos de registro pr-definidos. No ser discutido aqui o contedo das atividades especializadas, mas to somente o contedo de uma primeira abordagem do tema e referenciamento.

17

CONVERSANDO COM MULHERES VIVENDO EM SITUAES DE VIOLNCIA A DETECO DOS CASOS

Revelando o problema Para que relatos das situaes de violncia possam emergir, algumas condies institucionais so importantes. A falta destas condies no significa que no h nada a fazer, pelo contrrio: a construo destas condies institucionais em si um trabalho contra a violncia e a favor de uma melhor qualidade de servios de sade. O servio tenha uma cultura institucional de respeito aos usurios, propiciando aos profissionais tempo e condies de escutar a mulher e estabelecer um dilogo com ela; Existam indicaes claras no servio de que este um lugar aberto e preocupado com estas questes (cartazes, folders, bottons, recepo informada sobre o problema podem ajudar nisto); Existam espaos grupais, educativos, e ateno a dimenses psicossociais nos atendimentos, onde a emergncia de temas como esses podem ser facilitadas; Exista compromisso institucional, especialmente da gerncia, em implantar o trabalho com o tema; Os profissionais conheam a relao da violncia com a sade, saibam detectar o problema e tenham alternativas assistenciais disponveis para oferecer s mulheres; As pessoas sejam acolhidas e respeitadas quando tm vergonha do problema; As pessoas saibam que os profissionais do servio se importam com situaes deste tipo, podem oferecer recursos e no desvalorizaro o seu relato ou faro julgamentos sobre suas escolhas e situao de vida; A privacidade e a confidencialidade sejam garantidas. Exista informao sobre a rede intersetorial ( servios jurdicos, policiais, de orientao psicolgica e social) que aborda o problema na regio.

18

LEMBRE-SE: o conhecimento de servios voltados especificamente para o problema em sua regio, como Delegacias de Defesa da Mulher, psiclogos, advogados, ONGs e outros, o respeito s escolhas das mulheres e o compromisso institucional so fundamentais para o trabalho com esta questo pelos profissionais de sade. No inicie o trabalho sem estas condies. Se elas no existem em sua instituio, a primeira tarefa constru-las

Alguns exemplos de como ouvir e perguntar sobre violncia domstica contra mulheres Para que possamos identificar as mulheres em situao de violncia existem diversas propostas: a) Acolhendo o relato espontneo No apenas mulheres com o corpo cheio de hematomas podem nos lembrar situaes de violncia. Existem falas no to claras que podem significar um pedido de ajuda e devem chamar nossa ateno, como relatos de: Ataques a entes queridos, objetos pessoais, ou a animais de estimao; Restrio de liberdades individuais (impedimento de trabalhar fora; estudar; ou sair de casa, mesmo para visitas a familiares); Prticas que resultam em restries de liberdades, como no disponibilizar dinheiro; ameaas de agresso ou brigas verbais associadas s sadas; Humilhao (maus tratos, desqualificaes pblicas ou privadas) xingamentos e ofensas por conhecidos e/ou familiares; Discusses e brigas verbais freqentes; Ameaas de agresso; ameaas com armas ou instrumentos de agresso fsica; Relaes sexuais foradas; Submisso a prticas sexuais indesejadas; Agresso fsica de qualquer espcie. Estes relatos so mais comuns em alguns espaos da rede assistencial, menos presentes em outros. Ainda assim so relativamente restritos em comparao com o universo de casos existentes, de acordo com a literatura. Muitas pessoas tm vergonha ou medo de abordar o problema, ou no acreditam que podero encontrar alguma resposta sobre o assunto em servios de sa-

19

de. Mas isto no significa que no podemos ajud-las, ao contrrio, podemos abrir canais de comunicao que facilitem este relato e seu acolhimento. b) Perguntando quando h suspeitas: A melhor estratgia para lidar com esta recusa a pergunta direta, que facilita as pessoas que querem discutir o problema a iniciar a abordagem do assunto. A disponibilidade do profissional para ouvir os problemas da pessoa em atendimento e sua preocupao com as razes de seu sofrimento tambm so importantes para a deteco do problema. Perguntando indiretamente Sabe-se que mulheres que apresentam estas queixas muitas vezes tm problemas em casa. Por isto temos abordado este assunto no servio atravs de qualquer destas perguntas. Est tudo bem em sua casa, com seu companheiro? Voc est com problemas no relacionamento familiar? Voc se sente humilhada ou agredida? Voc acha que os problemas em casa esto afetando sua sade? Voc e seu marido (ou filho, ou pai, ou familiar) brigam muito? Quando vocs discutem, ele fica agressivo? Perguntando diretamente Como voc deve saber, hoje em dia no raro escutarmos sobre pessoas que foram agredidas fsica, psicolgica ou sexualmente ao longo de suas vidas, e sabemos que isto pode afetar a sade mesmo anos mais tarde. Isto aconteceu alguma vez com voc? ou J vi problemas como o seu em pessoas que so fisicamente agredidas. Isto aconteceu com voc? ou Algum lhe bate? ou Voc j foi forada a ter relaes com algum? Suspeitando do problema Alguns sintomas mostram-se consistentemente associados com violncia contra a mulher, e podem servir de critrio para selecionar para quem perguntar. So eles:

20

Transtornos crnicos, vagos e repetitivos; Entrada tardia no pr-natal; Companheiro muito controlador; reage quando separado da mulher; Infeco urinria de repetio (sem causa secundria encontrada); Dor plvica crnica; Sndrome do intestino irritvel; Transtornos na sexualidade; Complicaes em gestaes anteriores, abortos de repetio; Depresso; Ansiedade; Histria de tentativa de suicdio; Leses fsicas que no se explicam de forma adequada Quando houver algum destes sintomas, deve-se suspeitar do problema e introduzir ativamente o assunto. As perguntas acima podem ser feitas tambm a outras pessoas que por um motivo ou outro nos paream poder estar ou ter estado em situao de violncia, j que o problema freqente e o conjunto de sintomas aqui colocado no definitivo. Quando h a suspeita, diversos estudos sustentam que a pergunta, direta ou indireta, a melhor estratgia. Se a pessoa no estiver nesta situao, ela responder com tranqilidade e perceber a importncia da pergunta para o coletivo de mulheres, desde que suficientemente esclarecida. Se a mulher negar e voc estiver convencido de que no verdade, respeite! bom que ela saiba que estamos dispostos a ajud-la. LEMBRE-SE: A queixa mais apresentada pelas mulheres que sofrem violncia a dor crnica em qualquer parte do corpo ou mesmo sem localizao precisa. a dor que no tem nome ou lugar! c) Perguntando para todas as mulheres em locais selecionados: Servios - sentinela possvel realizar a pergunta de rotina para o universo de uma parcela especfica da clientela onde se avalie ser o melhor custo/benefcio, como, por exemplo, clnicas pr-natal ou servios de sade mental d) Screening de rotina: Significa perguntar de rotina diretamente a todas as usurias sobre o problema. Sem dvida o mtodo com maior poder de deteco de casos em

21

termos de vigilncia epidemiolgica, mas tem seus custos e riscos. difcil fazer os profissionais aderirem a regras deste tipo, e esta estratgia demanda constante e rigorosa superviso e avaliao. Alm disto, profissionais desmotivados podem fazer a regra cair em desuso e descaso, ou sentir-se obrigados a uma prtica para a qual no se sentem preparados e acabar por causar dano mulher, fazendo julgamentos desnecessrios ou violando a confidencialidade, por exemplo. S profissionais devidamente motivados devem participar destas atividades. LEMBRE-SE: Escutar to importante quanto perguntar diretamente. Uma atitude de respeito, interesse e no-julgamento e a manuteno explcita do sigilo so fundamentais. necessrio tambm respeitar o tempo do usurio (e o nosso, profissionais com pouco tempo) para revelar o problema e oferecer as orientaes cabveis

Mapeando servios complementares Sade na regio: operando em rede intersetorial fato que muitos servios, at mesmo do setor Sade, podem estar j atuando no acolhimento a mulheres ou crianas ou idosos em situao de violncia. Outros servios podem estar trabalhando com ateno a homens que so agressores, ou homens que gostariam de evitar tambm a violncia. Outros servios, ainda, podem ser de advogados, delegacias de defesa da mulher, ou delegacias comuns, ONGs feministas ou servios de clnicas psicolgicas, assim como servios que oferecem assistncia a dependentes de lcool e drogas. relevante conhec-los e ter um cadastro atualizado dos mesmos, para encaminhar casos e trocar experincias. Ns elaboramos para a Grande So Paulo um Guia de Servios com dois formatos: um para uso dos profissionais e outro, de tamanho mnimo, para as mulheres. Voltaremos a eles mais adiante. Acolhimento e resposta: alternativas assistenciais aos casos detectados no servio de sade Existem diversas formas institucionais de organizar a resposta ao problema. Algumas aes devem ser realizadas imediatamente. Outras podem acontecer em uma seqncia de encaminhamentos a serem definidos com a mu-

22

lher. Oferecemos a seguir um esquema mnimo de trabalho a ser realizado no ato da deteco e a seguir uma seqncia possvel no servio, no setor sade e em outras reas da assistncia. Se houver deteco de conflito importante com sofrimento associado, dever ser realizada a orientao e informao bsica para que a mulher possa conhecer as alternativas assistenciais disponveis para seu caso. Isto pode ser feito no momento da deteco pelo mesmo profissional, por outro profissional dedicado a este fim ou em outro momento em atividade especfica para esta orientao. Se houver um profissional especfico para esta tarefa, podese oferecer a atividade da seguinte forma: Sabemos que problemas como o seu so freqentes e afetam a sade das pessoas e por isso estamos oferecendo uma atividade de orientao na qual voc poder falar com um profissional de sade sobre estas questes e ter orientao sobre os servios especializados no assunto que existem na cidade. Voc est interessada em participar? Deve-se reassegurar mulher que haver sigilo em seu atendimento. Devese declarar que ningum merece sofrer violncia, que existem diversos caminhos para a sada de situaes deste tipo e que estamos dispostos a auxili-la. Deve-se tambm avaliar risco iminente (perguntando se ela tem medo de voltar para casa e avaliando se h menores envolvidos). Em caso positivo, contatar alguma referencia no momento, dentro ou fora do servio. LEMBRE-SE: Se a mulher sofreu violncia sexual nas ltimas 72 horas deve ser encaminhada imediatamente para um servio especializado em atendimento de violncia sexual para profilaxia de DST e gravidez indesejada. Existe um protocolo bem estabelecido para estes casos publicado pelo Ministrio da Sade ( Ministrio da Sade, 1999). A seguir apresentamos o contedo mnimo de uma primeira orientao para casos de violncia domestica ou sexual para mulheres. Esta abordagem pode ser breve, resolutiva e vantajosa para a melhor conduo do caso. Pode ser realizada no momento da deteco do caso ou agendada. Pode ser realizada por qualquer profissional de sade treinado e visa a uma primeira orientao e acolhimento para as mulheres, podendo se valer de encaminhamentos a servios mais especializados.

23

ACOLHENDO OS CASOS: PROTOCOLO DE ORIENTAO PARA CONFLITOS FAMILIARES DIFCEIS (CONFAD)

O nome Conflitos familiares foi o nome escolhido para esta atividade por expressar antes a idia do conflito do que a prpria violncia, sendo esta a forma mais cruel de lidar com o conflito. Ao mesmo tempo oferece a atividade para contextos de ameaas ou violncia iminente, antes mesmo que uma agresso fsica se instale, o que corresponde a situaes de violncia psicolgica. O nome evita tambm a estigmatizao da situao de violncia e acolhe situaes de grave dificuldade de relacionamentos mas que so comuns na vida domstica. Os profissionais Qualquer profissional de sade bem treinado pode operar esta atividade, seja ele mdica, enfermeira, psicloga, assistente social ou educadora. prefervel que seja uma mulher, pois em nossa experincia isto torna mais fcil o estabelecimento da empatia e um menor constrangimento da usuria. Competncia resolutiva Essa tecnologia de primeiro acolhimento em sade no significa a introduo em todos os servios de assistncias psico-teraputicas ou outras assistncias, social, jurdica, mdica especializada todas de carter mais conclusivo da interveno e mais especializados do que de atendimento primeiro na assistncia a ser prestada. O reconhecimento do problema, seu acolhimento e orientao so uma traduo no usual das queixas das pacientes. Ao invs dos profissionais ficarem inconformados com pacientes que no tem doena de verdade, ou que no se cuidam/curam, podem oferecer lentes diversas para abordar o problema, redefinindo as rotas de vida e sade possveis. Tratase de criar um espao de escuta/expresso que tambm representa momento de orientao. Um espao onde a mulher possa compartilhar suas dvidas, anseios, temores, expectativas e incertezas; possa contar com apoio respeitoso a ela como ser humano digno de direitos e deveres. Um lugar

24

onde ela pode obter informaes sobre os servios disponveis na cidade para problemas de seu tipo, refletir sobre suas opes de vida passada e futura e redirecionar caminhos. A profissional atua no sentido de: Escutar a histria da mulher e suas expectativas em relao assistncia. Buscar entender seu problema, a origem de seu sofrimento. Evitar julgar a mulher. Mapear conjuntamente a rede de suporte social que ela j tem ou pode acionar: seu trabalho, amigos, famlia, recursos materiais. Apontar as possibilidades e reforar pontos positivos. Mapear potenciais riscos que ela pode correr: presena de armas, ameaas e a avaliao da mulher sobre elas, tentativas anteriores, medo. Tentar, partindo das questes que so trazidas pelas mulheres em atendimento e que lhes so especficas, deixar bem claro que a violncia situao de alta ocorrncia, tem carter social e est associada s desigualdades nas relaes de gnero. Discutir os projetos da mulher para sua vida, buscando encontrar alternativas situao atual. Respeitar as opinies e limites a essas buscas expressas pelas mulheres em atendimento. A partir destes elementos, as rotas possveis so discutidas e o Guia de Servios consultado para fornecer referncias cabveis. Se houver situao de risco, fornecer informaes sobre como estabelecer um plano de segurana.

Plano de segurana Identifique um ou mais vizinhos para o(s) qual(is) voc pode contar sobre a violncia, e pea para eles ajudarem se ouvirem brigas em sua casa. Se a briga for inevitvel, certifique-se de estar em um lugar onde possa fugir e que no haja armas no local. Planeje como fugir de casa em segurana, e o lugar para onde voc poderia ir neste caso. Deixe em um lugar seguro um pacote com cpias de seus documentos e de seus filhos, dinheiro, roupas e cpia da chave de casa para o caso de ter de fugir rapidamente. Faa um acordo com alguma vizinha (o) em quem possa confiar e combine um cdigo de comunicao para situaes de emergncia, como: Quando eu colocar o pano de prato para fora da janela, chame ajuda. Nunca brigue na cozinha ou em local em que haja armas ou facas.

25

O aconselhamento procura, ento, ao ouvir a histria da mulher e suas expectativas, redefinir com ela os problemas e a potencial rota de solues, auxiliando no uso do guia de servios e da rede de suporte social, relatada pela mulher, para viabilizar esta rota. O atendimento individual e dura cerca de 1 hora. O conjunto da assistncia assume carter breve, de 1 a 4 encontros, pois a interveno consiste em primeiro acolhimento e seu reconhecimento como questo que transcende o individual, buscando tornar pblico seu carter relacional e de gnero. Em nossa experincia, a maior parte dos casos necessitou 1 ou 2 sesses de atendimento de uma hora, mas alguns casos necessitraram at 5 perodos. rota de sada das situaes de violncia manifesta pela mulher em atendimento, deve a profissional oferecer as demais assistncias complementares, tendo antes realizado o diagnstico em conjunto com a usuria da gama de necessidades diversas que dever compor sua assistncia como um todo. Deve-se tambm deixar aberta mulher a opo de procurar novamente a atividade de orientao, se necesrio, no futuro. Em nossa experincia, algumas mulheres podem voltar meses ou anos depois com novas questes e problemas que elas identificam como passveis de ajuda por esta modalidade de atividade. Registro O registro detalhado dos casos encontrados necessrio para a avaliao do programa e tambm para servir como documento se eventualmente for necessrio para a justia. Deve-se registrar todas as informaes prestadas pela mulher e aquelas encontradas no exame fsico, pois podem ter valor no futuro, inclusive em processos judiciais. Alguns itens devem ser registrados de rotina. Cada servio pode estabelecer um instrumento prprio. A seguir, oferecemos como exemplo alguns itens que podem constar de um registro sistemtico: Dados socio-demogrficos ( idade, profisso, escolaridade, nmero de filhos, moradia, cor da pele, etc). Servios a que j recorreu (DDM, justia, etc...) e avaliao. Tipo e histrico da violncia sofrida, incluindo tempo de durao e implicao de menores. Presena de leses no exame fsico. Rede de apoio social existente. Risco e presena de arma em casa. Expectativas quanto ao atendimento. Expectativas e planos de vida expressos pela mulher. Plano assistencial traado e instituies para onde houve referncia psatendimento. Avaliao da mulher e do profissional sobre o processo.

26

Vigilncia Todos os registros de violncia domstica e sexual devem poder ser recuperados e o servio pode montar um sistema de vigilncia a estes casos, incorporando-o, se possvel , ao sistema de vigilncia sade existente na Unidade. A possibilidade de recuperar os casos pode ser obtida tanto com um fichrio onde sejam anotados pronturios e datas de retorno pelos profissionais da assistncia como atravs de sistemas informatizados de leitura de pronturios que podem marcar os casos. O importante saber o nmero de casos atendidos no ms, permitir a recuperao dos registros para superviso e avaliao e permitir deciso em caso de faltas. Em caso de falta, a equipe deve decidir se oportuno e seguro convocar a usuria, e de que forma, a depender das possibilidades de cada usuria. Esta possibilidade deve ser discutida com ela no primeiro atendimento, para que o servio tenha condies de avaliar se possvel e seguro convocar para novo atendimento por telefone ( e em que horrio), carta ou mesmo visita domiciliar. Inserindo o CONFAD no Servio e o Servio em Rede Intersetorial Algumas caractersticas bsicas da rede de servios com a qual os profissionais de sade podem integrar-se para prestar uma assistncia integral ao problema e o trabalho em equipe em sua Unidade Relembrando o que j dissemos, a rede de servios pode ser mais ou menos ampla a depender do local onde voc trabalha. Geralmente podemos contar com assistncia policial, judiciria, psicossocial e mdica Alm destes servios, podem ser acionados tambm outros recursos locais, institucionais e no institucionais, como ONGs, grupos de suporte comunitrio, grupos religiosos, culturais e educativos. Na cidade de So Paulo os servios existentes esto listados no Guia de Servios em sua verso para profissionais (com informaes mais detalhadas para o encaminhamento, como tipo de trabalho e profissional existente, alm de endereos, horrios e condies para o atendimento) e para os usurios (pequeno, para orientao rpida, endereos e telefones), divididos nas seguintes modalidades: assistncia policial, judiciria, psicossocial bsica e especializada e assistncia mdica. O Guia encontra-se tambm disponvel na Internet, no site www.mulheres.org.br. Rio de Janeiro, Recife, Olinda e Cabo, em Pernambuco, Salvador e outras cidades no Brasil j tm ou esto elaborando tambm Guias reunindo informaes relevantes sobre a rede. Onde as informaes no esto disponveis, e mesmo onde existem guias, importante que cada regio faa um acervo

27

local e mantenha atualizadas as referncias e detalhes que mudam permanentemente, como telefones e horrios. O uso de uma ampla rede intersetorial enriquece as opes da sade e refora a qualidade potencial de suas aes, alm de estimular a melhoria qualitativa e quantitativa dos servios disponveis. Abaixo algumas dicas e caractersticas bsicas dos espaos assistenciais existentes: Assistncia psicolgica: Pode ajudar bastante em casos de violncia, mas precisa ser bem compreendida como parte de um plano de aes que deve fazer sentido para a usuria. Nos casos de patologia psiquitrica, o encaminhamento obrigatrio. Mas, em casos de assistncia psicolgica, muitas vezes a assistncia oferecida como uma forma de redirecionar e se livrar de uma demanda percebida como menos grave e incmoda. Quando utilizado desta forma, o encaminhamento para a rea psicolgica tende a ter pouca aderncia e baixa eficcia. O encaminhamento pode, entretanto, ser uma tima opo para as mulheres que entendem os limites e possibilidades da psicoterapia ou outras tcnicas psicolgicas disponveis para o seu caso e desejam submeter-se experincia do tratamento. Se a assistncia fizer sentido no plano de rota traado, a aderncia e o resultado da ateno podem ser mais bem sucedidos. Assistncia policial: Os crimes cometidos ( leso corporal, injria, calnia, ameaa, etc... ) na esfera domstica podem e devem ser denunciados polcia. Mas importante que a mulher entenda o processo que vai acontecer e esteja certa de sua posio e das conseqncias que ela poder trazer. As queixas de leso corporal leve, que perfazem a maioria das queixas, so registradas em um termo circunstanciado e a mulher e o agressor sero chamados para uma audincia conciliatria. A mulher pode no aceitar a conciliao e seguir o processo adiante, mas para isto ela precisar de um advogado para representar o processo para ela. Ela tem direito a advogado gratuito do Estado, mas muitas vezes no sabe disto. As Delegacias de Defesa da Mulher costumam ser o melhor lugar para estas denncias, mas em sua maioria no ficam abertas 24 horas ( em So Paulo, apenas a 1a DDM fica aberta 24 horas). Nos casos em que for necessrio, as Delegacias Comuns tambm podem e devem ser utilizadas. Assistncia jurdica: As mulheres necessitam de dois tipos bsicos de aes nesta rea: 1) Acessar informaes sobre lei e direitos. Diversas ONGs tm servios de

28

Assessoria jurdica e as promotoras legais populares, quando existentes, podem ser de grande valia. 2) Contactar um advogado (a) que leve adiante o processo para a mulher. Existem Procuradoria de Assistncia Judiciria ( PAJ) e COJEs que cumprem estas funes. Os Centros Acadmicos de Escolas de Direito muitas vezes tm servios voltados para a populao carente que podem ser acionados. Algumas ONGs tambm prestam este tipo de assistncia. Alm do trabalho em rede, que pode dar suporte a cada servio de sade que atende mulheres em situao de violncia, dentro de seu servio importante integrar o seu trabalho com os demais profissionais que tm colaboraes efetivas a dar para o plano de assistncia global de cada mulher, como por exemplo, as psiclogas, as assistentes sociais, as enfermeiras, educadoras, pessoal auxiliar, etc... A especificidade do trabalho de cada qual no anulada pelo trabalho cooperativo e complementar. Antes, reforada. Por isso importante mudarmos a cultura institucional do isolamento dos especialistas para a noo da competncia especializada potencializada na busca do cuidado integral. O trabalho de uns completa o trabalho de outros. Avaliao e superviso voltada para os profissionais: O trabalho com a violncia domstica pode ser bastante pesado e afetar os profissionais que prestam assistncia quando no h superviso adequada dos casos atendidos. Esta superviso no precisa ser, necessariamente, feita por profissional da rea psicolgica, ainda que este profissional seja pertinente neste tipo de atividade. O importante que o profissional que atende no fique isolado: necessrio que, a intervalos regulares ( que pode ser semanal, mensal ou bimensal, a depender da disponibilidade e tamanho da demanda) os casos possam ser discutidos por uma equipe maior e de preferncia multiprofissional, para que as condutas e acontecimentos do perodo possam ser objeto de reflexo de todos. A possibilidade de chamar profissionais externos ao servio para esta reunio bem vinda, e interessante alternar profissionais de reas diversas ( jurdica, policial, psicossocial, etc...), que tm experincia com o problema e trabalham na mesma regio. A superviso dos profissionais, portanto, complexa. Deve ser de natureza assistencial ( condutas de casos), psico-emocional e relativa segurana pessoal. importante lembrar que os prestadores diretos de servios para pessoas em situao de violncia podem desenvolver sentimentos e percepes negativos e que repercutem nas condutas assistenciais que sero adotadas. Sentimentos negativos como, entre outros, impotncia de cuidados ou a banalizao da violncia so relatos comuns da literatura e tambm da nossa

29

experincia. Estes sentimentos sero trabalhados na superviso, para que o profissional possa acolher, lidar com o problema, emocionar-se, sem que isto paralise sua ao ou propicie aes indesejadas. Uma superviso com estes mesmos cuidados mas com natureza assistencial complementar aos cuidadores diretos das mulheres em situao de violncia deve ser prestada para os profissionais de todo o servio em intervalos regulares. A avaliao tambm fundamental, embora seja um item bastante difcil no trabalho. Difcil, em primeiro lugar, porque nossos servios no tm cultura institucional de avaliao. Em segundo lugar, complexo definir o sucesso deste tipo de trabalho, que visa apoiar o processo de emancipao individual/ social e portanto, no pr-definido de sada. Mas seria importante saber alguns indicadores bsicos, que podem servir para a gerncia repensar o programa e levar de volta aos profissionais do servio, como, por exemplo: Nmero de casos de violncia identificados. Nmero de pessoas encaminhadas para o CONFAD. Nmero de pessoas atendidas no CONFAD. Retornos no CONFAD por usuria atendida. Tipo de violncia encaminhados ( agressor, padro de agresso). Caractersticas socio-demograficas mnimas das mulheres encaminhadas. Referncias anteriores utilizadas pelas mulheres. Encaminhamentos realizados. Encaminhamentos que realmente chegaram ao servio de referencia utilizado ( este indicador necessita de um bom entrosamento da rede de servios). Avaliao da mulher e dos profissionais sobre o processo e os resultados alcanados. Para os gerentes salientamos que importante usar a avaliao periodicamente e fornecer um retorno aos profissionais que atendem, bem como usar o material da avaliao para manter o servio sensibilizado. Tambm importante atravs da avaliao identificar quais temas e/ou habilidades devem ser reciclados, incentivando os profissionais em seu aprimoramento tcnico-cientfico e assistencial. Uma boa medicina baseada em evidncias pode ser til e deve ser incentivada.

30

ALGUMAS PALAVRAS FINAIS

Trocando experincias com outros profissionais que j atendem casos de violncia domstica, constatamos algumas questes importantes que queremos compartilhar com voc. Sentir medo de agresso, sentir-se por vezes impotente para lidar com o caso, ou sentir vontade de revanche contra o agressor, so vivncias reais. Mas, em contrapartida, apoiar-se na equipe e aprender a compartilhar decises, dvidas e temores com os outros, nos quais inclumos a prpria mulher atendida, tambm experincia possvel e muito alentadora. Atravs dela voc aprender a lidar com os sentimentos negativos e tambm se perceber parte de um movimento muito importante: a comunidade dos que defendem os direitos humanos e que sabe valorizar a si prprio porque respeita a dignidade de todos os demais.

31

Bibliografia Protocolos e guias nacionais*: AGUIAR C. Guia de Servios de Ateno a pessoas em situao de violncia. Salvador, Grupo de trabalho Rede de Ateno/ Frum Comunitrio de combate violncia, 2002 ALMEIDA M. G., Costa N. F. P. Atitude contra a violncia. Protocolo de Assistncia Sade Sexual e Reprodutiva para mulheres em situao de Violncia de Gnero. Rio de Janeiro, BEMFAM, 2001. CASA DE CULTURA DA MULHER NEGRA. Violncia contra a Mulher: Um novo olhar. Santos, Casa de Cultura da Mulher Negra, 2001: 156-9. DOLIVEIRA A. F. P. L., DREZZET J., SCHRAIBER L. B. Protocolo de Ateno Violncia Sexual e Domstica. Rede de Ateno Integral Violncia Sexual e Domstica no Distrito de Sade Escola do Butant. Prefeitura Municipal de So Paulo - Secretaria Municipal de Sade Co-autoria, 2002. no prelo GUIA DE SERVIOS - Municpios de Pernambuco (Cabo, Camaragibe, Jaboato, Olinda e Recife) - Sade da Mulher e Direitos Humanos. Faculdade de Medicina/USP - Coletivo Feminista Sexualidade e Sade. So Paulo, 2000 GUIA DE SERVIOS. Municpio de So Paulo. Mulheres em Situao de Violncia - 1999, 2a. edio, Faculdade de Medicina da USP/ Depto. de Medicina Preventiva / CSE Samuel B. Pessoa e Coletivo Feminista Sexualidade e Sade /Apoio Fundao FORD, So Paulo (1. ed. 1996). HERMANN J., BARSTED L. L. Violncia contra a Mulher. Um Guia de defesa, orientao e apoio. CEPIA/CEDIM, 2000 (1a edio 1996) MINISTRIO DA SADE. Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra as Mulheres e Adolescentes. Norma Tcnica. Ministrio da Sade, 1a Edio, Braslia, 1999. REDE NACIONAL FEMINISTA DE SADE E DIREITOS REPRODUTIVOS Protocolo de atendimento mulher em situao de violncia. Encarte JORNAL DA REDESADE - Informativo da Rede Nacional Feminista de Sade e Direitos Reprodutivos, n. 19, nov. 1999. THEMIS. Manual de Violncia Sexual - No seja vtima duas vezes. Porto Alegre, Themis, 2001

Os protocolos e guias de referncia no costumam ser indexados em bases bibliogrficas. Apresentamos aqui documentos aos quais tivemos acesso por intercmbio com grupos de interveno.

32

Bibliografia bsica sobre o tema: BARSTED L. L., HERMANN J. (eds) Instrumentos Internacionais de Proteo aos Diretitos Humanos. Rio de Janeiro, CEPIA, 1999 DOLIVEIRA A. F. P. L., SCHRAIBER L. B. Violence against women: a physicians concern? In: Ottensen B, Tabor A (eds) New Insights in Gynecology & Obstetrics - research and practice. New York/London, Parthenon Publishing, 1998. ELLSBERG M. (coord) Como atender a las mujeres que viven situaciones de violencia domestica? Nicaragua, Red de Mujeres contra la Violencia/ Departamento de Medicina Preventiva y Salud Publica de la Facultad de Medicina UNAN-Leon, 1998. HEISE L., ELLSBERG M., GOTTEMOELLER M. Ending Violence Against Women. Population Reports 1999; 27(4): 1-43 SCHRAIBER L.B., DOLIVEIRA A. F. P. L. Violence against women and Brazilian health care policies: a proposal for integrated care in primary care services. International Journal of Gynecology & Obstetrics (no prelo) SCHRAIBER L. B., DOLIVEIRA A. F. P. L., FRANA-JNIOR I., PINHO A. A. Violncia contra a mulher: estudo em uma unidade de ateno primria sade Revista de Sade Pblica, no prelo, 2002b. SCHRAIBER L B., DOLIVEIRA A. F. P. L., FRANA-JNIOR I., STRAKE, S. S., OLIVEIRA, E. A. A Violncia contra a mulher: demandas espontneas e busca ativa em unidade bsica de sade. Sade e Sociedade. Faculdade de Sade Pblica. V. 9/1-2. 3-16. Jan/Dez 2000. SCHRAIBER L. B. , DOLIVEIRA A. F. P. L., FRANA-JNIOR I., DINIZ C. S. G., PORTELLA A. P., LUDERMIR A. B., VALENA, O. Who Multicountry Study on Women's Health and Domestic Violence Preliminary Report, So Paulo, Departamento de Medicina Preventiva FMUSP, 2002a. Bibliografia complementar utilizada: AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION. Diagnostic and guidelines on domestic violence. AMA, Chicago, 1992. EISENSTAT, A. S. ; BANCROFT, B. A. Domestic Violence . New England Journal of Medicine. 16, september, 1999 886-892 GAZMARARIAN, J. A.; LAZORICK S.; ALISON M. SPITZ; BALLARD, T. J.; SALTZMAN, L. E.; MARKS, J. S. Prevalence of Violence Against Pregnant Women JAMA, (June) vol. 275, no24, 1996 pp. 1915-1920. HEISE, L.; PITANGUY, J.; GERMAIN, A. Violence against women. The hidden health burden. The international Bank for Reconstruction and Developement/The World Bank, Washington, 1994.

33

HOLTZ, H. A Domestic Violence: the new standard of care, NJMed 93(8): 33-36, 1996. MAIURO, R. D.; VITALIANO, P. P.; SUGG, N. R.; THOMPSON, D. C.; RIVARA, F. P.; THOMPSON, R. S. Development of a health care provider survey for domestic violence, Am. J. Prev Med 19(4):245-252, 2000. MCCAULEY ET ALL. The Battering Syndrome: Prevalence and Clinical Characteristics of Domestic Violence in Primary Care Internal Medicine Practices. Annals of Internal Medicine, 123(10):737-746, November, 1995. MCFARLANE, J.; PARKER, B.; SOEKEN, K.; BULLOCK, L Assessing for Abuse During Pregnancy - Severity and Frequency of Injuries and Associated Entry Into Prenatal Care. JAMA, June 17, vol.267, no23 pp.3176-3178, 1992. PIMENTEL S, SCACCHETTI D. M., MUCCI I., MACHADO N. G. Violncia de gnero no Brasil Consideraes preliminares sobre o tema sob uma abordagem scio-jurdica. CLADEM, Novembro, 1999 Disponvel na Internet: http://www.cladem.org/Portugues/brasivio.doc

Site teis Nacionais Biblioteca Virtual de Sade Reprodutiva http://www.prossiga.br/fsp_usp/saudereprodutiva/ A Biblioteca Virtual de Sade Reprodutiva (BVSR) um projeto desenvolvido pela Biblioteca Centro de Informao e Referncia em Sade Pblica e pelo Departamento de Sade Materno-Infantil da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP/USP) em parceria com o Programa de Informao e Comunicao para Pesquisa (CNPq / Prossiga). uma base de dados que rene informaes sobre sade reprodutiva, com um mecanismo de busca. Para facilitar a consulta, as informaes esto agrupadas em brasileiras, estrangeiras ou internacionais e segundo as seguintes categorias: Bibliotecas, Servios de Informao e Centros de Documentao; Estatsticas; Instituies de Ensino e Pesquisa; Organizaes da Sociedade Civil; rgos de poltica, Coordenao e Fomento; Programas de Psgraduao; Projetos e Programas; Eventos; Especialistas e Pesquisadores; Bases de dados e Bibliografias; Iconografia; Legislao e Normas; Livros, Artigos e Outros textos e Peridicos e Outras publicaes seriadas. Possui tambm um boletim on-line que pode ser recebido pelo correio eletrnico com novidades no campo.

34

Cepia http://www.cepia.org.br Site da ONG CEPIA (Cidadania, Pesquisa, Informao e Ao). Rene publicaes, campanhas e links sobre direitos sexuais e reprodutivos, legislao e formao em relao violncia contra as mulheres. Cladem http://www.cladem.org/portugues/index.htm Site do comit Latino-americano e do Caribe para a defesa dos direitos das mulheres. Rene os diversos sites do CLADEM na Amrica Latina e contm campanhas e publicaes sobre o tema, alm de links interessantes. Fundao Perseu Abramo - Ncleo de Opinio Pblica http://www.fpabramo.org.br/nop/mulheres/resultados.htm Rene os resultados da pesquisa A mulher brasileira nos espaos pblico e privado Pode ser feito o download de todas as tabelas com resultados. Gnero, direitos humanos e sade www.mulheres.org.br Site que rene o trabalho realizado pelo projeto gnero, direitos humanos e sade, realizado em parceria entre o Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP e o Coletivo Feminista Sexualidade e Sade. Rene publicaes cientficas e educativas, programas de cursos e resultados de pesquisas e interveno na rea de violncia contra a mulher. Vrias publicaes podem ser baixadas em seu computador a partir deste site. Programa Papai http://www.ufpe.br/papai/ Site do programa papai, que trabalha com homens, masculinidade e sade. Programa sediado no Recife. O site possui textos para download e outros links interessantes. Rede Nacional Feminista de Sade e Direitos Reprodutivos http://www.redesaude.org.br/ Produzido pelo movimento de mulheres. Rene boletins e publicaes sobre sade reprodutiva e violncia contra a mulher e as principais conferencias internacionais sobre mulher e direitos humanos. Atualizado com os principais eventos do momento e o Informativo Rede Fax , o Jornal da Rede e o boletim sade reprodutiva na imprensa.

35

Internacionais: Center for Disease Control National Center for Injury Prevention and Control http://www.cdc.gov/ncipc/default.htm Setor do Center for Disease Control, organismo do Governo norte-americano que trabalha a preveno de violncia e leses relacionadas ( intencional e no intencional) com informaes sobre estatsticas, fontes financiadoras de pesquisas e intervenes relacionadas. Family Violence Prevention Fund http://endabuse.org/ Site muito completo com recursos de pesquisa e muita coisa sobre treinamento e interveno sobre violncia intrafamiliar.Abrange todas as reas (sade, legislao, educao, etc...) Injuries and violence prevention http://www5.who.int/violence_injury_prevention/main.cfm?s=0010 Site da Organizao Mundial de Sade sobre violncia em geral, com diversos links e bancos de dados. MINCAVA - Minnesota Center against violence and abuse http://www.mincava.umn.edu/index.asp Central de recursos bibliogrficos para pesquisadores e programas de interveno, bem completo, acerca de todas as formas de violncia, legislao, recursos didticos, etc... Reproductive Health Outlook http://rho.org/html/gsh_bibliography.htm Bibliografia anotada, publicada pelo Program for Appropriate Technology in Health (PATH). Possui bibliografia sobre gnero, direitos reprodutivos e violncia contra a mulher.

36

Agradecimentos Agradecemos s profissionais que colaboraram na construo da proposta do CONFAD no Centro de Sade Escola Samuel B. Pessoa e o operaram durante os ltimos 3 anos: Elaine Oliveira Gisele Lanferini Heloisa Hanada Milena Dayan Silvia Salvan Stracke Agradecemos tambm aos pesquisadores que colaboraram nas investigaes aqui citadas: Adriana Pinho Andrea Felicssimo Ivan Frana Junior Marcia Thereza Couto Simone Grilo Diniz

Sobre as autoras Lilia e Ana Flvia trabalham h 8 anos com a violncia contra a mulher como uma questo de sade, na investigao do problema, na capacitao dos profissionais e no desenvolvimento e implantao de atividades assistenciais voltadas questo. Lilia Schraiber mdica e professora do Departamento de Medicina Preventiva da USP. Coordena o Grupo de Pesquisa e Interveno em Violncia e Gnero nas Prticas de Sade. Ana Flvia dOliveira mdica sanitarista, doutora em Medicina Preventiva e pesquisadora do referido grupo. responsvel pelo Programa de Ateno Sade da Mulher do Centro de Sade Escola Samuel B. Pessoa.

Endereo para contato Faculdade de Medicina da USP Departamento de Medicina Preventiva Av. Dr. Arnaldo, 455 So Paulo-SP Fone: 30887444 R. 35 ou 42 E-mail: vawbr@edu.usp.br

37

Fundao Ford

Projeto Gnero, Violncia e Direitos Humanos Novas Questes para o Campo da Sade Website: www.mulheres.org.br Coletivo Feminista Sexualidade e Sade Departamento de Medicina Preventiva Faculdade de Medicina USP

38