Dependencia Del Tabaco Manual de Casos Clinicos Elisardo Becona

Dependencia del tabaco.
Manual de casos clnicos

Elisardo Becoa (Coordinador)
Sociedad Espaola de Psicologa Clnica, Legal y Forense
Elisardo Becoa (Coordinador)
Dependencia del tabaco. Manual de casos clnicos
Elisardo Becoa (Coordinador) Unidad de Tabaquismo, Facultad de Psicologa Universidad de Santiago de Compostela
Dependencia del tabaco. Manual de casos clnicos
Los autores Sociedad Espaola de Psicologa Clnica, Legal y Forense Edita: Sociedad Espaola de Psicologa Clnica, Legal y Forense Dr. Castelo, 46 28009 Madrid ISBN: 978-84-693-3734-9 Depsito Legal: C -2422-2010 Imprime: Trculo Artes Grficas, S.A.
A nuestros pacientes fumadores
Usan los Indios de nuestras Indias Occidentales del Tabaco, para quitar el cansancio, y para tomar alivio del trabajo, que como en sus Arrestos, o bayles trabajan y se cansan tanto, quedan sin poderse menear, y para poder otro dia trabajar, y tornar a hazer aquel desatinado ejercicio: toman por las narices y boca el humo del Tabaco, y quedan como muertos, y estando asi, descansan de tal manera, que cuando recuerdan, quedan tan descansados que pueden tornar a trabajar otro tanto, y asi lo hazen siempre que lo han menester: porque con aquel sueo recuperan las fuerzas y se alientan mucho.
Nicols Monardes. La Historia Medicinal de las cosas que se traen de nuestras Indias Occidentales (1565-1574), pg. 37. Ao 1580.
No se conoce ninguna medida aislada que pueda tener tan grande impacto sobre el nmero de muertes atribuibles al cncer, como la reduccin del consumo de tabaco, o un cambio a un uso menos peligroso. El principal impacto se registrara sobre la incidencia de cncer de pulmn, que hacia los 40-50 aos de edad es ms de cien veces superior entre fumadores habituales de cigarrillos que en los que nunca han fumado. Pero tambin se podra lograr un efecto visible sobre la incidencia de cnceres de boca, faringe, laringe, esfago, vejiga urinaria, probablemente pncreas y quizs el rin.
Richard Doll y Richard Peto. Las causas del cncer, pg. 49. Ao 1989.
ndice
Introduccin
Elisardo Becoa Iglesias .............................................................................................. 11
El tratamiento de los fumadores

1. Evaluacin de la adiccin al tabaco.
Elisardo Becoa Iglesias, Mara del Carmen Mguez Varela, Elena Fernndez del Ro y Ana Lpez Durn ................................................................................................................. 15
2. El tratamiento psicolgico de los fumadores.

Elisardo Becoa Iglesias, Mara del Carmen Mguez Varela, Elena Fernndez del Ro y Ana Lpez Durn ................................................................................................................ 41
3. El proceso de dejar de fumar.

Mara del Carmen Mguez Varela y Elisardo Becoa Iglesias .......................................... 59
4. Protocolo de tratamiento del Programa para Dejar de Fumar.

Elisardo Becoa Iglesias, Mara del Carmen Mguez Varela, Elena Fernndez del Ro, Ana Lpez Durn y Brbara Pieiro Neiro .......................................................................... 81
Casos clnicos en fumadores dependientes

5. Fumadora con bronquitis crnica.
Ana Lpez Durn, Elena Fernndez del Ro y Elisardo Becoa Iglesias........................... 107
6. Aplicacin de la entrevista motivacional y del programa para dejar de fumar a una mujer fumadora sometida a tratamiento de fertilidad.
Brbara Pieiro Neiro, Mara del Carmen Mguez Varela y Elisardo Becoa Iglesias .. 125
7. Fumadora con alto nivel de dependencia. Del abandono a la recada.

Ana Lpez Durn, Elena Fernndez del Ro y Elisardo Becoa Iglesias .......................... 149
8. Un caso de dependencia tabquica en un paciente con dependencia alcohlica, trastorno de personalidad y grave deterioro social.
Jacinto Mosquera Nogueira, Nuria Davila Domnguez, Berta Gmez Ben y Carmen Guimerns Freijeiro .............................................................................................. 167
9. Fumador de tabaco y cannabis.

Elena Fernndez del Ro, Ana Lpez Durn y Elisardo Becoa Iglesias .......................... 183
10. Fumadora con antecedentes de depresin.

Elena Fernndez del Ro, Ana Lpez Durn y Elisardo Becoa Iglesias ........................ 207
11. El tratamiento para dejar de fumar en una persona con trastorno de angustia con agorafobia.
Cesreo Barreiro Sorrivas .................................................................................................. 229
12. Fumador con varios trastornos de personalidad.

Elena Fernndez del Ro, Ana Lpez Durn y Elisardo Becoa Iglesias ........................ 249
13. El tratamiento para dejar de fumar en una persona con trastorno bipolar II.
Mara Jos Prez Vzquez .................................................................................................. 271
14. Tratamiento de un fumador en una Unidad de Conductas Adictivas.

Mara Sandra lvarez Gonzlez, Luis Nogueiras Fernndez, Gerardo Flrez Menndez ............................................................................................................................ 285
15. Dejar de fumar desde casa: un caso tratado con el programa para dejar de fumar por correo.
Mara del Carmen Mguez Varela y Elisardo Becoa Iglesias ........................................ 303
16. Cmo tratar a un fumador de puros con el programa para dejar de fumar.
Mara del Carmen Mguez Varela y Elisardo Becoa Iglesias ......................................... 321
Relacin de autores
Mara Sandra lvarez Gonzlez. Psicloga especialista en Psicologa Clnica. Unidad de Conductas Adictivas de Ourense. Hospital Santa Mara Nai, Complexo Hospitalario de Ourense. Cesreo Barreiro Sorribas. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Sergas. Centro de Especialidades de Coia (Vigo). Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (Pontevedra). Elisardo Becoa Iglesias. Catedrtico de Psicologa Clnica. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Unidad de Tabaquismo. Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Psicologa. Departamento de Psicologa Clnica y Psicobiologa. Santiago de Compostela. Nuria Davila Domnguez. Trabajadora Social. Especialista en Alcoholismo. Unidad Asistencial de Alcoholismo ASVIDAL. Vigo. Elena Fernndez del Ro. Contratada en Proyecto de Investigacin. Doctora en Psicologa. Unidad de Tabaquismo. Universidad de Santiago de Compostela, Facultad de Psicologa. Departamento de Psicologa Clnica y Psicobiologa. Santiago de Compostela. Gerardo Flrez Menndez. Mdico Psiquiatra. Unidad de Conductas Adictivas de Ourense. Hospital Santa Mara Nai, Complexo Hospitalario de Ourense. Berta Gmez Ben. Psicloga especialista en Psicologa Clnica. Especialista en Alcoholismo. Master en Drogodependencias. Unidad Asistencial de Alcoholismo ASVIDAL. Vigo. Carmen Guimerns Freijeiro. Psicloga especialista en Psicologa Clnica. Especialista en Alcoholismo. Master en Drogodependencias. Unidad Asistencial de Alcoholismo ASVIDAL. Vigo.
Ana Lpez Durn. Profesora Ayudante Doctor. Doctora en Psicologa. Master en Drogodependencias. Unidad de Tabaquismo. Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Psicologa. Departamento de Psicologa Clnica y Psicobiologa. Santiago de Compostela. Mara del Carmen Mguez Varela. Profesora Titular de Psicologa Clnica. Doctora en Psicologa. Unidad de Tabaquismo. Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Psicologa. Departamento de Psicologa Clnica y Psicobiologa. Santiago de Compostela. Jacinto Mosquera Nogueira. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Alcoholismo. Master en Drogodependencias. Unidad Asistencial de Alcoholismo ASVIDAL. Vigo. Luis Nogueiras Fernndez. Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Unidad de Conductas Adictivas de Ourense. Hospital Santa Mara Nai, Complexo Hospitalario de Ourense. Mara Jos Prez Vzquez. Psicloga especialista en Psicologa Clnica. Master en Drogodependencias. Unidad Asistencial de Drogodependencias de Monforte (Lugo). Brbara Pieiro Neiro. Psicloga. Becaria FPI. Unidad de Tabaquismo. Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Psicologa. Departamento de Psicologa Clnica y Psicobiologa. Santiago de Compostela.
INTRODUCCIN
Fumar tabaco es una conducta que realizan a diario millones de personas en distintas partes del mundo. Esto viene hacindose desde hace dcadas, aunque no siempre fue as. Curiosamente en lo que nos atae, fueron los hombres de Cristbal Coln quienes, a partir del descubrimiento de Amrica, introdujeron el tabaco en Espaa, y de ah pas a Europa y a todo el mundo conocido en aquel entonces. Pero ya antes el tabaco se fumaba en Amrica, de un modo distinto al actual al estar bsicamente circunscrito a elementos curativos, rituales, mgicos, etc. El salto cualitativo de la produccin, comercializacin y consumo de tabaco, se produce con la aparicin del cigarrillo fabricado industrialmente, a finales del s. XIX. A partir de la Primera Guerra Mundial (1914-1918) se extiende rpidamente el consumo de cigarrillos, expansin que contina con la Segunda Guerra Mundial (1945-1949) y las transformaciones sociales que siguieron a la misma (ej., se produce la incorporacin de las mujeres al consumo de tabaco), por lo que globalmente el consumo aumenta ms, especialmente en los pases desarrollados. En Espaa ocurre algo semejante. El consumo de tabaco aparece anecdticamente a finales del s. XV. Hasta los inicios del siglo XX tiene una historia anecdtica. Cuando realmente hay un incremento importante del consumo es a partir de la Guerra Civil (1936-39), en los varones, y a partir de los aos 70 la mujer tambin se incorpora al consumo de tabaco. Estos cambios se han producido, entre los motivos ms importantes, por el incremento del nivel de vida y por la incisiva campaa publicitaria de las tabaqueras. A pesar de que desde hace siglos ha habido partidarios y detractores del tabaco, es a partir de los aos 50 del s. XX cuando distintos estudios epidemiolgicos bien controlados demuestran el riesgo que para la salud tiene fumar. Sin embargo, los datos cientficos no siempre llegan con la suficiente rapidez a la poblacin y a los legisladores. Por ello no se tomaron medidas para su control hasta hace pocos aos. Hoy sabemos que fumar produce cncer de pulmn, junto a muchos otros cnceres, incide de un modo enorme en las enfermedades pulmonares (ej., bronquitis crnica, enfisema), incrementa las enfermedades cardiovasculares (ej., infarto agudo de miocardio), incrementa el riesgo en cnceres propios de la mujer (ej., de ovario), etc. Una persona que destaca en las ltimas dcadas con luz propia por haber analizado estas relaciones es el ya fallecido Sir Richard Doll. l comenz en el Reino Unido toda una serie de estudios epidemiolgicos, de 50 aos de duracin, que han ido mostrando dcada tras dcada, los negativos efectos del tabaco en la salud. Por ello abrimos este libro con una de sus citas, junto a otra del mdico espaol Nicols Monardes, quien ya en el ao 1580 hizo una excelente descripcin del consumo de tabaco en los indios americanos. Junto a los estudios de Sir Richard Doll, otros informes como el del
Surgeon General norteamericano y los de distintas organizaciones sanitarias (ej., los de la Organizacin Mundial de la Salud en las ltimas dcadas), dejaron claro que el tabaco es una sustancia nociva, causante de enfermedad y muerte en sus consumidores, en los que lo fuman y en los fumadores pasivos. A da de hoy, fumar produce la muerte prematura en Espaa de 50.000 personas cada ao. O, lo que es lo mismo, en los ltimos 10 aos han muerto prematuramente por fumar cigarrillos medio milln de personas. Ante estos datos no podemos quedarnos de brazos cruzados. Por qu ocurre esto? Por qu es tan nocivo el tabaco? Hoy sabemos que en la combustin del tabaco se producen ms de 4.000 componentes que se han podido aislar qumicamente. Muchos de ellos son cancergenos (producen directamente cncer) y otros cocancergenos (potencian la posibilidad de padecer cncer). Por ello, debemos dedicar todos los esfuerzos que estn a nuestro alcance para que los jvenes no empiecen a fumar y, a los que fuman, ayudarles a dejar de fumar. Este libro se dirige a este segundo objetivo, a mostrar que podemos ayudar a los fumadores a lograr abandonar su dependencia del tabaco. Sabemos de la peligrosidad de muchos de los componentes del humo del tabaco, como la nicotina, el alquitrn, el monxido de carbono, el polonio, el amonaco, los benzoapirenos, etc. Pero cuando tenemos a un fumador delante es necesario que podamos proporcionarle una ayuda eficaz para que pueda dejar de fumar. Aunque sabemos que en el caso del tabaco, como en el de otras drogas legales como el alcohol, las medidas legislativas son muy eficaces para reducir el nmero de fumadores en una poblacin (ej., son claros los beneficiosos efectos de la reciente ley antitabaco), lo cierto es que muchas personas quieren dejar de fumar, bien por presin social a hacerlo, o porque se han dado cuenta de que deben dejar de fumar por motivos de salud, econmicos, familiares, por sus hijos o de otro tipo. Unos fumadores van a poder dejar de fumar por su cuenta sin mucho esfuerzo; otros con procedimientos de poca intensidad, pero va a haber un grupo de fumadores que van a tener serias dificultades para dejar de fumar y van a precisar de ayuda profesional para lograrlo. En este manual se recopila una amplia informacin sobre el tratamiento de los fumadores. En sus captulos se exponen cmo hacer la evaluacin y el tratamiento de los fumadores, cmo es el proceso teraputico para lograrlo, protocolos de tratamiento psicolgico bien establecidos, etc. Junto a lo anterior se presentan 12 casos representativos en los que distintos profesionales de la salud demuestran que dejar de fumar es posible, que se puede lograr la abstinencia incluso en casos complejos y en personas no siempre motivadas para dejar de fumar, que disponemos de tratamientos eficaces para todo tipo de fumadores y de que no tenemos excusa para no ofrecerles tratamientos para dejar de fumar a todo fumador que acuda a nosotros sin excepcin, nos haga o no la demanda para dejar de fumar.
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Los profesionales que exponen sus casos llevan a cabo su labor clnica en distintos dispositivos, como la Unidad de Tabaquismo de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Santiago de Compostela, el Centro de Salud Mental de Coia en Vigo, la Unidad de Conductas Adictivas en el Hospital Santa Mara Nai de Ourense, la Unidad Asistencial de Drogodependencias de Monforte, o en la Unidad de Alcoholismo de Asvidal en Vigo. A lo largo de estos casos se exponen distintos abordajes para el tratamiento eficaz de los fumadores, desde el psicolgico al tratamiento combinado psicolgico y farmacolgico. Se exponen casos de personas con distintos problemas de salud fsica y mental. En todos ellos queda claro que se les puede ayudar y que la mayora de ellos pueden dejar de fumar. La variedad de casos, de abordajes y de problemticas hacen de este libro un excelente compendio de casos de fumadores tratados o de fumadores que precisan dejar de fumar y que lo han logrado. Todo lo anterior nos permite hacer llegar, a travs de todos los casos clnicos que se exponen en este libro, un mensaje de optimismo y de esperanza: todo fumador sin excepcin puede dejar de fumar. Slo queda que el fumador acuda a un tratamiento para dejar de fumar, que tenga un clnico experimentado al otro lado y que se den las circunstancias favorables de que pueda seguir el tratamiento durante un tiempo determinado. Me queda finalmente agradecer a todos los participantes en este manual el esfuerzo que han hecho en la redaccin de los distintos captulos. A pesar de sus mltiples ocupaciones, y de su quehacer clnico diario, han sido capaces de sacar tiempo para poder escribir sus captulos y, con ello, poder transmitir a otros profesionales su experiencia, sus conocimientos y sus resultados. Con todo ello esperamos y deseamos que tanto los profesionales sanitarios como los fumadores se beneficien de esta labor y que tambin con ello logremos que toda aquella persona que fume se anime o le animemos lo antes posible a dejar de fumar.
Elisardo Becoa Iglesias Unidad de Tabaquismo Facultad de Psicologa Universidad de Santiago de Compostela
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1. Evaluacin de la adiccin al tabaco

Elisardo Becoa Iglesias Mara del Carmen Mguez Varela Elena Fernndez del Ro Ana Lpez Durn Unidad de Tabaquismo, Universidad de Santiago de Compostela
LA IMPORTANCIA DE LA EVALUACIN EN LOS FUMADORES

El objetivo fundamental de la evaluacin es describir el problema por el que la persona acude a tratamiento, llegar a un diagnstico de su trastorno o trastornos y realizar una adecuada evaluacin conductual (historia previa sobre el trastorno, tratamientos que ha realizado en el pasado, expectativas que tiene sobre el tratamiento actual, etc.) con el fin de disear y aplicar un tratamiento para su trastorno. En el caso concreto de la adiccin al tabaco es necesario obtener informacin sobre los siguientes aspectos: 1) historial de consumo de tabaco; 2) si existe o no dependencia de la nicotina; 3) estado fsico del fumador; 4) presencia de psicopatologa; y, 5) evaluacin fisiolgica. En primer lugar debemos recoger informacin acerca del historial de fumador del individuo que desea dejar de fumar. Aunque se han diseado varias entrevistas, estructuradas y semiestructuradas, a las que podemos recurrir para evaluar las caractersticas ms relevantes del fumador, existen varios aspectos bsicos que debemos explorar antes de comenzar el tratamiento: nmero de cigarrillos que fuma diariamente, marca habitual de cigarrillos (en miligramos de nicotina), consumo de otras formas de tabaco (ej., pipa, puro, purito, etc.), aos que lleva fumando, intentos de abandono o reduccin de cigarrillos previos, cunto tiempo ha permanecido abstinente, razones para dejar de fumar en intentos previos, razones para dejarlo actualmente, si convive con otros fumadores, etc. Adems de los aspectos bsicos de consumo otras variables relevantes para el tratamiento son: el estadio de cambio, la motivacin para dejar de fumar o la autoeficacia, entre otras.
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E. Becoa, M.C. Mguez, E. Fernndez, A. Lpez
Un segundo aspecto fundamental consiste en determinar si el fumador es dependiente de la nicotina, porque aunque se hipotetiza que la dependencia es un proceso central que subyace al motivo por el que una persona fuma y por el que experimenta una gran dificultad en dejar de fumar cuando lo intenta, no todos los que fuman son dependientes (Dierker et al., 2007; Donny y Dierker, 2007; Shiffman y Paton, 1999). Tal y como veremos ms adelante contamos con varios instrumentos para la evaluacin de la dependencia, como los criterios diagnsticos DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) o cuestionarios autoinformados como el Test de Dependencia de la Nicotina de Fagerstrm (FTND; Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991) o la Escala del Sndrome de Dependencia de la Nicotina (NDSS; Shiffman, Waters y Hickcox, 2004). En la misma lnea tenemos que conocer el estado fsico del fumador en el momento en que demanda tratamiento, pues es frecuente que las personas con dependencia de la nicotina presenten sntomas y enfermedades debidas al consumo de tabaco, como por ejemplo, problemas cardiovasculares o respiratorios. Estas enfermedades o problemas fsicos pueden incrementar su motivacin para dejar de fumar, pero tambin pueden ser un indicativo de su alto nivel de dependencia de la nicotina. Actualmente sabemos que los fumadores ms dependientes son los que ms enferman y los que ms acuden a su mdico (U. S. D. H. H. S. , 2004). La presencia de otros problemas psicopatolgicos es un aspecto central en la evaluacin de los fumadores. Adems de su relacin directa con patologas de tipo fsico, el consumo de tabaco se vincula estrechamente con varios trastornos mentales. Un considerable nmero de estudios, tanto epidemiolgicos como clnicos, han demostrado que existe relacin entre fumar y depresin y ansiedad, y que fumar incrementa el riesgo de padecer estos trastornos (ej., Becoa, Vzquez y Mguez, 2002; Breslau, Kilbey y Andreski, 1991; Murphy et al., 2003; Wilhelm, Wedgwood, Niven y Kay-Lambkin, 2006). Otros estudios tambin han dejado clara la fuerte relacin que existe entre padecer un trastorno psictico o un trastorno bipolar y fumar cigarrillos (ej., Becoa y Mguez, 2004; Daz et al., 2009; Zinder, McDevitt y Painter, 2008), y entre consumo de tabaco y TDAH (ej., Milberger, Biederman, Faraone y Jones, 1998; Seidman y Covey, 1999). Aunque menos desarrollada, tambin existe una lnea de investigacin acerca de la relacin entre consumo de tabaco y los trastornos de personalidad (ej., Fernndez del Ro y Becoa, en prensa; Grant, Hasin, Chou, Stinson y Dawson, 2004; Sussman, McCuller y Dent, 2003). Fumar tambin est asociado con el resto de trastornos adictivos, como el consumo de alcohol, cocana, herona, cannabis, juego patolgico, etc. (ej., Becoa y Mguez, 2004; Dierker y Donny, 2008). Por ltimo es conveniente realizar una medicin fisiolgica del estatus de fumador. Las medidas ms utilizadas son el monxido de carbono en el aire espirado, el
Evaluacin de la adiccin al tabaco
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tiocianato y la cotinina en saliva u orina y, en menor grado, la carboxihemoglobina y la nicotina (Becoa, 1994; Becoa y Lorenzo, 1989b; Benowitz, 1983; Lerman, Orleans y Engstrom, 1993). stas se utilizan fundamentalmente para validar la abstinencia autoinformada, pero son de gran utilidad durante el tratamiento pues permiten ver la evolucin del individuo a lo largo del mismo. La evaluacin de CO en aire espirado es una medida fcil de usar, no invasiva, y que proporciona un feedback inmediato, adems de no requerir personal especializado, de ah que sea una de las medidas recomendadas para detectar el consumo reciente de tabaco (West, Hajek, Stead y Stapleton, 2005). Es claro, por tanto, que la evaluacin del fumador es un elemento clave para conocer en profundidad su problema y para el diseo y el desarrollo de la intervencin teraputica que llevaremos a cabo.
TCNICAS DE EVALUACIN EN FUMADORES Entrevistas

Antes de disear un tratamiento es necesario conocer exhaustivamente distintos aspectos relacionados con la conducta de fumar del sujeto (American Psychiatric Association, 1996; Becoa, 1994; Becoa y Vzquez, 1998b; Pardell, Salt y Salleras, 1996; Pardell et al., 2002). Entre las reas ms importantes para evaluar de la conducta de fumar se incluyen las variables demogrficas, variables relacionadas con el consumo, intentos de abandono o reduccin de cigarrillos previos, cunto tiempo ha permanecido abstinente, razones para dejar de fumar en intentos previos, razones para dejarlo actualmente, algn cambio en el funcionamiento psiquitrico cuando el sujeto ha intentado dejar de fumar, si ha acudido a algn tratamiento previo para dejar de fumar, procedimientos que ha seguido para dejar de fumar, causas de la recada en otros intentos, apoyo social, creencias sobre la incidencia del tabaco sobre la salud, sntomas y molestias que padecen o han padecido por fumar cigarrillos, consumo de alcohol, caf, otras drogas y medicamentos, deseo de dejar de fumar y expectativas sobre el tratamiento. Se han diseado un gran nmero de entrevistas, estructuradas y semiestructuradas, para evaluar las caractersticas ms relevantes del fumador. En algunos casos aparecen bajo el epgrafe de historia de fumar y del fumador. Un ejemplo es el Cuestionario sobre el hbito de fumar (Becoa, 1994). Esta entrevista semiestructurada est formada por un total de 58 tems o reas a evaluar. En ella se recogen las distintas variables demogrficas, direccin del fumador, variables relacionadas con el consumo, intentos de abandono o reduccin de cigarrillos, razones para dejar de fumar
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en intentos previos, procedimientos que ha seguido para dejar de fumar, creencias sobre la incidencia del tabaco sobre la salud, enfermedades, sntomas y molestias que padece o ha padecido por fumar cigarrillos, consumo de alcohol, caf y otros medicamentos, deseo de dejar de fumar y expectativas ante el programa de tratamiento. Junto a l tambin se le aplican otros cuestionarios y escalas, como indicamos a continuacin.
Diagnstico de la dependencia
Cuantificar el grado de dependencia de la nicotina de un fumador es importante porque aquellos que tienen una dependencia elevada es ms probable que necesiten una terapia ms intensiva. Hay una serie de medidas que se utilizan para valorar el grado de dependencia. Las que han demostrado tener ms utilidad para el tratamiento son los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR y las escalas de Fagerstrm. Se han propuesto otros marcadores de la dependencia de la nicotina como el nmero de cigarrillos fumados al da, el tiempo que se tarda en fumar el primer cigarrillo desde que uno se despierta por la maana, los niveles de cotinina, la cantidad de sintomatologa de abstinencia en el ltimo intento y el nmero de intentos fracasados en el pasado. A excepcin del tiempo en que se tarda en fumar el primer cigarrillo, todos esos marcadores de la dependencia no han demostrado su utilidad en el tratamiento. Por tanto, se recomienda utilizar los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR. El DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) recoge, dentro de los trastornos relacionados con sustancias, los trastornos relacionados con la nicotina. Dentro de dicha categora incluye la dependencia nicotnica, la abstinencia de la nicotina y el trastorno relacionado con la nicotina no especificado. El CIE-10 lo incluye, en su ltima edicin de 1992, en el apartado F17 con la denominacin de Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco, incluyendo distintos estados como intoxicacin, sndrome de abstinencia, sndrome de dependencia, etc. (Organizacin Mundial de la Salud, 1992). Una idea de la severidad de la dependencia de la nicotina nos la indica el hecho de que slo el 33% de las personas que dejan de fumar por s mismas permanecen abstinentes durante dos das y a la larga menos del 5% logran seguir abstinentes (Cohen et al., 1989; Hughes et al., 1992). La fuerza de la dependencia de la nicotina producida por el consumo de cigarrillos es producto de varios factores: 1) la nicotina produce mltiples efectos de reforzamiento positivo (ej., mejora la concentracin y el estado de nimo, disminuye la ira y el peso); 2) despus de una inhalacin la nicotina slo tarda 7 segundos en llegar al cerebro, producindose un efecto de la sustancia casi instantneo a su ingestin; 3) el fumador puede modular por la forma en que
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fuma el cigarrillo la dosis de nicotina que necesita; 4) la conducta de fumar se realiza muchas veces (ej., un fumador de un paquete de cigarrillos se administra nicotina aproximadamente unas 200 veces al da); y, 5) existen mltiples seales que elicitan la conducta de fumar, las cuales previamente se fueron asociando a la misma por procesos de condicionamiento (Hughes, 1989). Todas las formas que existen de consumir el tabaco (ej., tabaco mascado, tabaco esnifado, pipas y cigarrillos) tienen la capacidad de generar dependencia de la nicotina y producir el sndrome de abstinencia. Los sustitutivos de la nicotina (chicle de nicotina, parche de nicotina, nebulizador intranasal de nicotina y el inhalador de nicotina) tambin tienen el potencial de producir dependencia. El sndrome de abstinencia de la nicotina suele presentar una serie de sntomas caractersticos para esta sustancia (Hughes y Hatsukami, 1992), como irritabilidad, ansiedad, depresin, inquietud, molestias corporales, etc. Adems de estos sntomas, algunas veces se puede observar una intensa necesidad de tabaco (craving), el deseo de ingerir dulces, el aumento de tos y un deterioro en la ejecucin de tareas de vigilancia. Los sntomas del sndrome de abstinencia comienzan al cabo de unas pocas horas (2-12 horas) y alcanzan su punto lgido a las 24-48 horas despus de dejar de fumar (Hughes y Hatsukami, 1992). La mayora de los sntomas duran un promedio de 4 semanas, pero las sensaciones de hambre y necesidad de nicotina pueden durar 6 meses o ms. Los sntomas de la abstinencia de la nicotina se deben, en gran parte, a la privacin de la nicotina. Dejar de fumar puede producir enlentecimiento en el EEG, disminucin en los niveles de catecolaminas y cortisol y descenso en la tasa metablica. La media de la frecuencia cardaca desciende aproximadamente 8 latidos por minuto y el promedio de peso que se aumenta es de 3-4 kilogramos. El sndrome de abstinencia de la nicotina por la interrupcin brusca de fumar cigarrillos es ms severo que el producido por otras formas de tabaco y los frmacos sustitutivos de la nicotina. La severidad de los sntomas de abstinencia vara entre los pacientes. Dejar de fumar puede producir cambios clnicos significativos en los niveles sanguneos de algunos frmacos, tanto para trastornos fsicos como psiquitricos (ej., ciertos antidepresivos, antipsicticos, insulina, etc.). Los sntomas del sndrome de abstinencia pueden remedar, disfrazar o agravar los sntomas de otros trastornos psiquitricos o los efectos secundarios de otras medicaciones. La abstinencia de fumar puede causar ansiedad, insomnio, aumento del apetito, dificultad en la concentracin, inquietud, dolor de cabeza y disminuir el temblor (Hughes y Hatsukami, 1986). Estudios empricos indican que estos efectos pueden influir la precisin del diagnstico de los trastornos principales tales como la abstinencia de drogas y la enfermedad de Parkinson. Tambin, aunque menos comn, dejar de fumar puede precipitar una depresin mayor, un trastorno bipolar y problemas de alcohol/drogas (Glassman, 1993).
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Escalas que evalan la dependencia

La escala ms conocida y ms utilizada para evaluar la dependencia de la nicotina es la de Fagerstrm, de la que existen dos versiones. Con sus escalas pretende diferenciar a los fumadores duros de los fumadores blandos. Fagerstrm parte de la premisa de que la nicotina es el reforzador primario de la conducta de fumar, es decir, mientras que fumar implica eventos farmacolgicos y psicosociales, el papel de la nicotina en la dependencia del individuo puede ser el factor clave en el uso compulsivo del tabaco (Fagerstrm, 1978). Los componentes conductual y sensorial pasaran a ser considerados como reforzadores secundarios. El planteamiento inicial del que parti para la construccin de su primer cuestionario, el Cuestionario de Tolerancia de Fagerstrm (1978) fue de que con la misma obtendra un valor equiparable a la evaluacin fisiolgica de la nicotina en el sujeto. Fagerstrm (1978), para la construccin de su cuestionario, tom en consideracin los siguientes aspectos: 1) el nmero de cigarrillos por da (frecuencia); 2) el total de nicotina de la marca de cigarrillos (el poder de la dosis); 3) si hay inhalacin del humo (la utilizacin efectiva de la droga); 4) la tasa y el tiempo en que tarda, con posterioridad al despertarse por la maana, en fumar; 5) la importancia del primer cigarrillo que fuma por la maana en orden a aliviar el sndrome de abstinencia; y, 6) el mayor control de estmulos internos relativos al control externo. El Cuestionario de Tolerancia de Fagerstrm (1978) es una escala corta de 8 tems, de administracin sencilla y de gran utilidad prctica para conocer el nivel de nicotina del sujeto. En una revisin comprehensiva de estudios que utilizaron este cuestionario se encontr en 14 de 16 estudios que existan correlaciones significativas entre marcadores bioqumicos y el Cuestionario de Tolerancia de Fagerstrm (Pomerleau, Carton, Lutzke, Flessland y Pomerleau, 1994). Se ha puesto de manifiesto su gran utilidad en la investigacin y en los tratamientos (Fagerstrm y Schneider, 1989; Pomerleau, Majchrzak y Pomerleau, 1989), siendo especialmente relevante su uso para aconsejar el tratamiento con el chicle y el parche de nicotina. Una puntuacin elevada en la escala es uno de los ndices utilizados para la prescripcin o no de terapia sustitutiva de la nicotina (Fiore et al., 1990). La puntuacin del Cuestionario de Tolerancia oscila entre 0 y 11, siendo la adiccin mayor a la nicotina cuanto ms alta sea la cifra obtenida. Un valor igual o mayor a siete indica un nivel elevado de dependencia, mientras que uno menor de tres es una dependencia ligera. Existe versin y adaptacin castellana de la misma (Becoa, Gmez-Durn y lvarez-Soto, 1992). Una versin ms actualizada de la anterior escala es el Test de Fagerstrm de Dependencia de la Nicotina (FTND; Heatherton et al., 1991). En la tabla 1 mostramos la misma y su modo de puntuacin. Est formada por 6 tems con dos o cuatro alternativas de respuesta. Tiene la peculiaridad de que tambin ha sido validado con medidas fisiolgicas del contenido de nicotina en sangre. Por tanto, esta caracterstica le permite que sea utilizado para medir el grado de dependencia fisiolgico. La relacin
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entre este cuestionario y las medidas fisiolgicas de fumar son altas (Becoa y Garca, 1995). En distintos estudios (ej., Becoa y Vzquez, 1998a; de Len, Becoa, Gurpegui, Gonzlez-Pinto y Daz, 2002) se utiliz una puntuacin de 6 o ms (Fagerstrm et al., 1996) para la dependencia (vs. no dependencia) o para la dependencia alta. Tabla 1. Test de Fagerstrm de Dependencia de la Nicotina. 1. Cunto tarda, despus de despertarse, en fumar su primer cigarrillo? Menos de 5 minutos Entre 6 y 30 minutos Entre 31 y 60 minutos Ms de 60 minutos [] [] [] [] (3) (2) (1) (0)
2. Encuentra difcil abstenerse de fumar en sitios en donde est prohibido tales como iglesias, bibliotecas, cines, etc.? S [] (1) No [] (0) 3. A qu cigarrillo odiara ms renunciar? Al primero de la maana A cualquier otro [] (1) [] (0)
4. Cuntos cigarrillos fuma al da? 10 o menos 11-20 21-30 31 o ms [] [] [] [] (0) (1) (2) (3)
5. Fuma ms a menudo durante las primeras horas despus de despertarse que durante el resto del da? S [] (1) No [] (0) 6. Fuma cuando est tan enfermo que pasa en la cama la mayor parte del da? S [] (1) No [] (0)
Nota: Se indica entre parntesis la puntuacin de cada respuesta. Una persona dependiente es la que tiene 6 o ms puntos.
Otros estudios, especialmente el de Heatherton et al. (1991), sugieren utilizar slo dos tems del cuestionario: el que evala la hora del primer cigarrillo del da y el nmero de cigarrillos por da (ver tabla 1). En el estudio de Becoa, Vzquez y Cerqueiro (1997), resulta ser una buena herramienta para clasificar a los fumadores en ligeros, medios y altamente dependientes. Ms actualmente destaca la Escala del Sndrome de Dependencia de la Nicotina (NDSS, Nicotine Dependence Syndrome Scale) de Shiffman et al. (2004), cuya principal
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caracterstica es que sigue la lnea de los criterios del DSM-IV-TR. Esta escala consta de 19 tems y permite evaluar un factor general de dependencia de la nicotina (ver tabla 2). Ha sido elaborada partiendo de la definicin del sndrome de dependencia de Edwards (1986) la cual considera que la dependencia es multifactica. Por ello, la NDSS considera cinco aspectos centrales para entender la dependencia de la nicotina: impulso (drive), que captura el craving y el sndrome de abstinencia y el sentido subjetivo de la compulsin a fumar; prioridad, que refleja la preferencia conductual de fumar por encima de otros reforzadores; tolerancia, que evala la reduccin de la sensibilidad a los efectos de fumar; continuidad, que se refiere a la regularidad de fumar; y estereotipia, que evala la invarianza o monotona de fumar. Por lo tanto, la NDSS es un instrumento que se ha elaborado para ser ms completo que el FTND de Fagerstrm ya que evala distintas facetas de la dependencia de la nicotina (las cinco sealadas previamente), ms que ser una medida unidimensional como es el caso del FTND. Adems, es una escala breve y de fcil cumplimentacin por parte del sujeto. Shiffman et al. (2004) realizaron tres estudios para validar la NDSS. La fiabilidad de las escalas mediante el coeficiente alfa de Cronbach en los distintos estudios es buena en todas las escalas y en la puntuacin total excepto en la de estereotipia, que es baja en varias de las muestras. La validacin espaola de la misma (Becoa, Fernndez del Ro, Lpez y Mguez, 2009) indica la utilidad de esta escala.
Autorregistros
La mayora de las veces que un fumador enciende un cigarrillo lo hace de forma automtica e inconsciente. Esto es porque la conducta de fumar es un hbito aprendido, debido a la multitud de veces que lo ha realizado durante su historia de fumador. Para cambiar este comportamiento mecnico, observarlo y conocerlo adecuadamente es necesario hacer autorregistros. stos son la medida conductual ms utilizada en el tratamiento de los fumadores (Becoa, 1994; Becoa y Lorenzo, 1989a). El terapeuta debe ensear al fumador a observar deliberadamente su conducta y registrarla correctamente. Lo fundamental de un autorregistro es que ofrezca informacin adecuada sobre los parmetros de la conducta de fumar, as como de las condiciones en que ocurre y las consecuencias que le siguen (ver figura 1). Los autorregistros deben ser lo ms sencillos posibles, recogiendo slo aquella informacin que sea til para el tratamiento (ver Becoa, 1994; Salvador, 1996). De este modo, evitaremos que sea una tarea farragosa para los sujetos o que los hagan incorrectamente. La realizacin de los autorregistros ayudar al fumador a tomar conciencia de su comportamiento mecnico y, adems, puede registrar y cuantificar objetivamente las variables que controlan su conducta. El terapeuta debe indicar al fumador los parmetros concretos a observar (ej., frecuencia), el mtodo ms adecuado de registro
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y el contexto en el que debe registrar la conducta. Es posible que la conducta empiece a modificarse por el hecho mismo de estarla observando, fenmeno que se conoce por el nombre de efecto reactivo. No obstante, la reactividad de la autoobservacin es un fenmeno frecuente, aunque sus efectos son poco duraderos (Becoa y GmezDurn, 1991). La utilidad de la autoobservacin por medio de registros puede ser muy significativa para motivar al fumador a continuar el proceso de dejar de fumar y establecer una relacin entre su conducta de fumar y el medio que le rodea. Tabla 2. Escala del Sndrome de Dependencia de la Nicotina de Shiffman et al. (2004).
No es Algo Moderadamente Muy Totalmente cierto cierto cierto cierto cierto
1. Mi forma de fumar es muy irregular a lo largo del da. No es extrao que fume muchos cigarrillos durante una hora y luego no fume ninguno hasta horas despus 2. Mi forma de fumar no se ve muy afectada por otras cosas. Fumo ms o menos lo mismo si estoy relajado o si estoy trabajando, contento o triste, solo o en compaa de otros, etc. 3. Si tengo que hacer un viaje largo no me planteo viajar en avin porque s que no est permitido fumar 4. A veces dejo de visitar a mis amigos no fumadores porque s que me sentir incmodo si fumo 5. Tiendo a evitar los restaurantes donde no se permite fumar, incluso aunque me guste su comida 6. Fumo de forma constante y regular a lo largo del da 7. Fumo distinta cantidad de cigarrillos en funcin de la situacin en la que est 8. Comparado con cuando empec a fumar, necesito fumar mucho ms ahora para conseguir el mismo efecto 9. Comparado con cuando empec a fumar, ahora puedo fumar mucho ms sin llegar a sentir nuseas o malestar 10. Tras pasar un tiempo sin fumar, necesito hacerlo para no sentirme mal 11. Es difcil saber cuntos cigarrillos fumo al da porque el nmero suele variar 12. Tengo sensacin de control sobre el tabaco. Puedo cogerlo o dejarlo en cualquier momento 13. El nmero de cigarrillos que fumo al da vara segn distintos factores: cmo me siento, qu estoy haciendo, etc 14. Cuando realmente deseo un cigarrillo, parece que estoy bajo el control de alguna fuerza desconocida que no puedo dominar 15. Desde que me he convertido en un fumador habitual, la cantidad que fumo ha sido la misma o ha disminuido un poco 16. Siempre que estoy sin fumar durante algunas horas, siento unas ganas muy fuertes de hacerlo 17. Mi consumo de cigarrillos es bastante regular a lo largo del da 18. Despus de estar un tiempo sin fumar, necesito hacerlo para aliviar las sensaciones de inquietud e irritabilidad 19. Fumo la misma cantidad de tabaco durante la semana que en el fin de semana
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Figura 1. Ejemplo de autorregistro.
Estadios de cambio
El modelo transterico de cambio consta de tres componentes (Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992): los estadios de cambio, los procesos de cambio y los niveles de cambio. Es un modelo eclctico que entiende el cambio como un proceso, como una serie de etapas o estadios a lo largo del tiempo. Los estadios que considera este modelo son los de precontemplacin (no tiene intencin de dejar de fumar), contemplacin (tiene intencin de dejar de fumar en los prximos 6 meses), preparacin para la accin (tiene la intencin de dejar de fumar en los prximos 30 das y ha hecho un intento serio de abandono, al menos un da, en el ltimo ao), accin (deja de fumar al menos durante 24 horas), mantenimiento (lleva ms de 6 meses sin fumar) y finalizacin (lleva aproximadamente 5 aos sin fumar). Prochaska y colaboradores han elaborado varios cuestionarios para evaluar los estadios, procesos y niveles de cambio. Dichos cuestionarios se engloban bajo el nombre The University of Rhode Island Change Assesment Scale, URICA (ej., Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992). Estas escalas nos permiten identificar qu procesos de cambio ha desarrollado un determinado cliente o paciente y, consiguientemente, conocer en qu estadio de cambio se halla. Esto propicia que el terapeuta conozca de
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forma mucho ms sistemtica qu procedimientos tiene que aplicar y/o ensear para que la persona desarrolle los procesos de cambio que le permitan progresar hacia el prximo estadio. Por tanto, es un modelo til de cara a la adecuacin de los diferentes procedimientos de intervencin en cada momento del cambio individual.
Cuestionario de la motivacin a fumar

Los cuestionarios de la motivacin a fumar tienen como objetivo lograr diferenciar distintos tipos de fumadores o modos de fumar. Su importancia terica es clara, por el hecho de que son de gran relevancia para la prediccin y bsqueda de tratamientos adecuados a cada tipo de fumador. Sin embargo, en la prctica el poder de prediccin de estos cuestionarios es bajo. Una lnea de investigacin importante acerca de la conducta de fumar es el intentar averiguar por qu se fuma, es decir, explicitar las leyes motivacionales que rigen la conducta de fumar. Dentro de este marco se enmarcaron las investigaciones de Tomkins (1966) y de Ikard y Tomkins (1973). Tomkins (1966) confeccion un modelo de la conducta de fumar, tomando como referencia su teora de las emociones. Parte de que la conducta de fumar est motivada por estados afectivos, entendiendo que los afectos son mecanismos psicobiolgicos innatos que motivan la conducta del individuo si se activan. Segn l, hay afectos positivos y afectos negativos. Fumar regularmente es fruto de una asociacin entre el acto de fumar y el aumento del afecto positivo o la disminucin del afecto negativo. Su modelo considera cuatro categoras de fumadores: 1) fumador de afecto positivo; 2) fumador de afecto negativo o fumar sedativo; 3) fumador adicto; y, 4) fumador habitual. Adems, tomando de referencia lo anterior, Tomkins elabor un cuestionario para diferenciar tipos de fumadores (Ikard, Green y Horn, 1969; Ikard y Tomkins, 1973), el cual evala: reduccin del afecto negativo, adictivo, habitual, relajacin placentera, estimulacin y manipulacin sensoriomotora. Russell, Peto y Patel (1974) construyeron una escala de 34 tems, apoyndose en las investigaciones de Tomkins, encontrando los factores de fumar por estimulacin, fumar indulgente, fumar adicto, fumar automtico, fumar sensoriomotor y fumar psicosocial. Con posterioridad, West y Russell (1985) elaboraron la escala Addiction Research Unit (ARU). Esta escala evala los factores de imagen psicolgica, actividad mano-boca, indulgente, sedativo, estimulante, adictivo, automtico y dependencia promedio. Tambin se puede obtener una puntuacin de dependencia total. En los ltimos aos se han elaborado otras escalas para evaluar los motivos para fumar (ej., Kassel y Yates, 2002), que sirven para describir al fumador, aunque no han resultado ser muy tiles para el tratamiento o para la prediccin de la abstinencia (Becoa, 1994).
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Escalas de pros y contras de fumar

Janis y Mann (1977) propusieron la teora del balance decisional. Segn estos autores, el sujeto en la toma de decisiones utiliza un esquema de balance decisional. Un esquema nos permite representar los aspectos cognitivos y motivacionales de la toma de decisiones humanas, considerando a sta un modelo de beneficio o de comparacin. Prochaska, DiClemente, Velicer, Ginpil y Norcross (1985) y Velicer, DiClemente, Prochaska y Brandenberg (1985) apoyndose en la teora de Janis y Mann (1977) elaboraron una escala de pros y contras de fumar. Esta escala consta de dos subescalas, una de 10 tems pro y otra de 10 tems contra, con cinco alternativas de respuesta. Para Velicer et al. (1985) con los datos obtenidos a travs de la escala se obtendra que los fumadores inmotivados le conceden ms peso a los pros de emitir la conducta de fumar que los contras. En los fumadores que se encuentran en la fase de contemplacin y los que han recado, los pros y los contra acerca de fumar se tienden a equiparar. En los individuos que han dejado de fumar recientemente, los contra tienen ms peso que los pros, minimizndose la importancia de ambos para el sujeto. Los ex-fumadores veteranos le conceden ms relevancia a los contra que a los pros, pero ambos tienen escasa importancia para el sujeto. Por tanto, se espera al final del tratamiento que en los sujetos que dejan los cigarrillos predominen los contras sobre los pros en la valoracin de la conducta de fumar, cara a evitar la posterior recada.
Escalas de personalidad
Con las escalas de personalidad se persigue el diferenciar a los fumadores de los no fumadores a travs de alguna caracterstica de personalidad. Eysenck, Tarrant, Woolf y England (1960) hallaron que los fumadores duros eran ms extravertidos que los fumadores normales; y stos eran a su vez ms extravertidos que los fumadores blandos. Eysenck se apoy en la teora de la activacin para explicar dichos resultados. Los sujetos extravertidos poseen un nivel de activacin del sistema nervioso central ms bajo que los introvertidos. Otros estudios han confirmado esta relacin entre mayor extraversin y consumo de cigarrillos (ej., Cherry y Kiernan, 1976). Sin embargo, otros autores (ej., Mangan y Golding, 1984) no creen que la extraversin se relacione con el consumo de cigarrillos. Dichos autores consideran que la variable extraversin est modulada por otros factores, tales como el consumo de caf, t y alcohol. Adems, aunque la extraversin pueda explicar la iniciacin al uso del tabaco, no explicara el mantenimiento del consumo. Tambin hay evidencias de que los sujetos ms extravertidos tienen mayores tasas de abandono en programas formales para dejar de fumar (ej., Ashton y Stepney, 1982). Tambin se ha estudiado el locus de control (ej., Baer y Lichtenstein, 1988), aunque no se ha encontrado que los fumadores tengan un mayor locus de control externo que
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los no fumadores, y que los fumadores con mayor locus de control interno consigan tasas de abandono ms elevadas en los programas para dejar de fumar. Junto a ello, se han utilizado en distintos estudios inventarios, cuestionarios y escalas diversas de personalidad, como el MMPI, CPI, etc., que no revisaremos aqu. Los estudios realizados con ellos pretenden describir a los fumadores, encontrar comorbilidad asociada o encontrar caractersticas de personalidad previas, concurrentes o causantes del consumo de tabaco, aunque ello no ha mostrado ser muy fructfero hasta el momento. Una lnea fructfera la tenemos en la evaluacin de los trastornos de personalidad. Los estudios realizados hasta el momento sobre la presencia de trastornos de personalidad en fumadores han obtenido cifras de prevalencia muy dispares, entre el 9% y el 45% (Black, Zimmerman y Coryell, 1999; Lasser et al., 2000), debido fundamentalmente a la metodologa empleada (tipo de muestra seleccionada, instrumentos de evaluacin utilizados, etc.). Sin embargo, la mayora coinciden en sealar que los subtipos ms frecuentes en fumadores son los del grupo C (dependiente, por evitacin y obsesivocompulsivo), es decir aquellos trastornos caracterizados por la ansiedad y el temor (Black et al., 1999; Grant et al., 2004; Moran, Coffey, Mann, Carlin y Patton, 2006). Por otra parte, apenas existen estudios que hayan analizado la influencia de los trastornos de personalidad en el abandono del consumo de tabaco (Covey, Hughes, Glassman, Blazer y George, 1994; Lasser et al., 2000; Perea, Oa y Ortiz, 2009) y las publicadas hasta el momento no han obtenido resultados concluyentes por lo que no est clara la influencia que tienen los trastornos de personalidad en el proceso de dejar de fumar (Fernndez del Ro y Becoa, 2010).
Escalas de autoeficacia
La variable autoeficacia ha demostrado ser sumamente til para la prediccin de la futura conducta de abstinencia/no abstinencia. Bandura (1977) la define como la conviccin que uno tiene de que puede exitosamente ejecutar la conducta requerida para producir los resultados deseados (p. 193). Diversos estudios apoyan empricamente el poder predictivo de la autoeficacia o expectativa de eficacia personal respecto a la prediccin de la abstinencia en fumadores (ej., Baer, Holt y Lichtenstein, 1986; Becoa, Frojn y Lista, 1988; Becoa, Garca y Gmez-Durn, 1993; Condiotte y Lichtenstein, 1981; Garca y Becoa, 1997). Esta variable juega un papel importante en la prediccin de la futura conducta del sujeto que ha seguido programas para dejar de fumar (Marlatt y Donovan, 2005; Witkiewitz y Marlatt, 2007). Entre las distintas escalas de autoeficacia destacan el Cuestionario de confianza en situaciones de fumar de Condiotte y Lichtenstein (1981) y la Escala de autoeficacia para evitar fumar de DiClemente (1981). La Escala de confianza en situaciones de fumar de Condiotte y Lichtenstein (1981) evala la eficacia que percibe el sujeto de
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estar abstinente en aquellas situaciones en las que tiene ms probabilidad de fumar; es decir, los sujetos indican su resistencia a la urgencia de fumar. Dicha escala consta de 48 tems (situaciones), con 10 alternativas de respuesta, en una escala de 100 puntos con intervalos de 10. Posteriormente, Baer y Lichtenstein (1988) hicieron una versin reducida del cuestionario de 14 tems, el Cuestionario de resistencia de la urgencia a fumar (Shadel y Shiffman, 2005). La Escala de autoeficacia para evitar fumar (DiClemente, 1981) consta de 12 tems (situaciones), con cinco alternativas de respuesta. Esta escala evala el grado en que el sujeto evita fumar en 12 situaciones que son frecuentes para cualquier fumador, es decir, evala la percepcin de eficacia del sujeto respecto a su habilidad para evitar fumar y mantenerse abstinente.
La evaluacin de otros trastornos psicopatolgicos asociados

Cada vez es ms frecuente encontrar relaciones significativas en los fumadores con la depresin, la ansiedad, el alcoholismo y la esquizofrenia (Becoa, 2003). Por ello es necesario la utilizacin de entrevistas clnicas o distintos instrumentos para evaluar estos trastornos asociados en los fumadores (Becoa, 1994). Dentro de la depresin se ha utilizado de modo amplio el Inventario de la Depresin de Beck, versin II (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996, versin espaola de Sanz, Perdign y Vzquez, 2003), de la ansiedad el Cuestionario de ansiedad estado y ansiedad rasgo (STAI; Spielberger, Gorsuch, y Luchene, 1997), del alcoholismo el AUDIT (Saunders, Asland, Babor, de la Fuente y Grant, 1993; adaptacin castellana de Contel, Gual y Colom, 1999), y as un amplio etctera de instrumentos, cada uno especfico de cada trastorno o ms generales (ej., SCL-90-R; Derogatis, 2002). Algunos de ellos tambin se utilizan para evaluar la comorbilidad en otros trastornos adictivos.
Cuestionarios de evaluacin del tratamiento y de la recada

Se han desarrollado varias entrevistas y cuestionarios para aplicarle a los fumadores una vez que han finalizado el tratamiento, o para aplicrselos en el seguimiento, teniendo especialmente en cuenta en estos casos el proceso de recada. Por ejemplo, en nuestra Unidad de Tabaquismo, al final del tratamiento aplicamos el Cuestionario de evaluacin de final de tratamiento que incluye tems acerca del estatus de fumador, apoyo social, mejora fsica y psicolgica, la escala de sntomas de la abstinencia del tabaco de Hughes y Hatsukami (1986), la valoracin de la confianza en mantenerse sin fumar y una escala de valoracin del tratamiento. El sujeto tambin tiene que cumplimentar el inventario de depresin de Beck, la escala de confianza en situaciones de fumar, la escala de estrs percibido y la escala A-R. El estatus de fumador se verifica con la evaluacin fisiolgica de monxido de carbono
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en aire espirado. Posteriormente, se llevan a cabo seguimientos al mes, a los 3, a los 6 y a los 12 meses. Al mes y a los 3 meses, se recogen los datos ms relevantes acerca del consumo y se analizan los problemas que le han surgido a los sujetos y se corrobora la abstinencia autoinformada con la medida de monxido de carbonoen aire espirado. A los 6 y 12 meses se utiliza el Cuestionario de seguimiento (abstinencia/ recada) (Becoa y Mguez, 1995). De los tems de que consta el mismo, una parte son especficos para aquellos individuos que fuman en el momento de cumplimentarlo y los restantes para los que estn abstinentes. El objetivo es obtener el estatus de fumador, si est abstinente o ha recado, y las circunstancias de la misma cuando es el caso. En ambos seguimientos tambin se aplican el inventario de depresin de Beck, la escala de estrs percibido y la escala A-R y se evala el monxido de carbono en aire espirado. Tanto al final del tratamiento como en cada tiempo de seguimiento utilizamos como criterios de abstinencia los recomendados por Velicer et al. (1992) y West et al. (2005).
Medidas fisiolgicas
Las medidas fisiolgicas para evaluar distintos compuestos del humo del tabaco han cobrado un gran auge en las ltimas dcadas. Las medidas que ms se utilizan son el monxido de carbono en el aire espirado, el tiocianato y la cotinina en saliva u orina y, en menor grado, la carboxihemoglobina y la nicotina (Becoa, 1994; Becoa y Lorenzo, 1989b; Benowitz, 1983; Lerman et al., 1993). stas se utilizan fundamentalmente para validar la abstinencia autoinformada, aunque hay algunos autores (ej., Velicer et al., 1992) que indican que por lo general los fumadores son veraces en su estatus de fumador y en el nmero de cigarrillos que fuman por da (Barrueco et al., 2005; Shadel y Shiffman, 2005). La carboxihemoglobina (COHb) es aquella sustancia que se produce al combinarse el monxido de carbono (CO) con la hemoglobina; desplaza al oxgeno de los hemates, reduciendo la cantidad de oxgeno en el organismo. Es, por tanto, la responsable de una gran parte de la patologa relacionada con el consumo de cigarrillos, sobre todo aquella que atae a la pared vascular. La evaluacin del CO a travs del aire espirado es una medida fcil de usar, no invasiva, proporciona feedback inmediato, es barata y no se precisa personal especializado (ver figura 2). La correlacin entre las medidas de CO inhalado y la COHb en sangre son altas (0.92 a 0.98) (Becoa, 1994). Para medir el monxido de carbono (CO) se utilizan instrumentos que nos indican la concentracin de CO en partes por milln (ppm) en el aire espirado (ver figura 2). El CO que evalan estos aparatos va de 0 a 500 pmm. La principal limitacin de esta medida es su corta vida media, entre 2 y 5 horas (Benowitz, 1983). Aumenta su fiabilidad si la evaluacin se hace en las ltimas horas del da, considerndose en
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este caso una medida muy fiable (Pechacek, Fox, Murray y Luepker, 1984). Hay otros factores que influyen en la medida de CO como son el efecto de otras exposiciones (otros fumadores, gases de automviles, etc.), la hora del da y el tiempo desde el ltimo cigarrillo fumado (Becoa, 1994). La absorcin de unos fumadores a otros vara y hay diferencias en las tasas de eliminacin del mismo. Si el sujeto sopla poco en el aparato, el nivel de CO va a estar por debajo del nivel real. Con todo, es la medida ms fcil de utilizar y por ello la ms utilizada en la prctica clnica (ej., Gariti, Alterman, Ehrman, Mulvaney y OBrien, 2002). El tiocianato (SCN) tiene una vida media de 10 a 14 das. Por ello es una buena medida de la conducta de fumar. Los niveles de SCN se acostumbran a expresar en micromoles por litro (mol/l) o microgramos por litro (g/l), dependiendo del fluido muestreado (McMorrow y Foxx, 1985). Los niveles de SCN se determinan en el laboratorio mediante procedimientos calormetros o espectofotomtricos. Con esta medida puede categorizarse correctamente al menos al 90% de los fumadores adultos habituales (Becoa y Lorenzo, 2004). Los niveles de tiocianato (SNC) se han evaluado en plasma, saliva y orina. Se utiliza con mayor asiduidad la evaluacin en saliva, pues es una medida menos intrusiva que el anlisis en sangre, y este mtodo de obtencin de la muestra en saliva es ms sencillo (Prez-Trulln, Bartolom, Barrueco, Herrero y Jimnez, 2006; Prue, Martin y Hume, 1980). Cuando una persona abandona los cigarrillos hay que esperar de tres a seis semanas para que la misma obtenga niveles de SCN equiparables a los de un no fumador. Por ello, la prueba de SCN es muy fiable con fumadores habituales, pero es un mtodo poco fiable con fumadores de pocos cigarrillos o en no fumadores. Su mayor limitacin es su baja especificidad. Por lo tanto, cara al tratamiento, tiene una utilidad relativa aunque tiene una larga vida (10 a 14 das), siendo un mtodo inadecuado al trmino de un tratamiento para dejar de fumar para discriminar no fumadores de fumadores. No obstante, es una buena medida para comprobar el estatus de fumador en los seguimientos. La evaluacin de la nicotina se puede hacer en sangre, saliva y orina (Benowitz, 1983; Shadel y Shiffman, 2005). Tambin, se pueden obtener muestras de nicotina a travs de otros fluidos como el sudor, leche materna y lquido amnitico. Se utilizan mtodos de laboratorio muy sofisticados como la cromatografa gaseosa o el radioinmunoensayo para analizar las muestras de nicotina. Por lo tanto, es un mtodo costoso. Los valores resultantes de la evaluacin de la nicotina se expresan en nanomoles por litro (nmol/l), nanogramos por litro (ng/l), microgramos por litro (g/l) y micromoles por litro (m/l) (McMorrow y Foxx, 1985). El punto de corte sugerido para discriminar entre fumadores y no fumadores es de 0.4 nmol/l (McMorrow y Foxx, 1985). La nicotina tiene una vida media corta, de 2 horas (PrezTrulln et al., 2006).
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La evaluacin de la nicotina en sangre es un mtodo muy fiable para comprobar el nivel existente de dicho elemento en el organismo de un fumador en un corto perodo de tiempo. Debido a que la nicotina es de vida corta, es una prueba poco fiable en las primeras horas de la maana y si el fumador espacia mucho los cigarrillos durante el da. Adems, es un mtodo muy invasivo. La exposicin al humo y la tasa de metabolizacin tambin influye en la evaluacin. Estos factores la hacen poco til como una buena medida del consumo de cigarrillos a largo plazo. Figura 2. Evaluacin de monxido de carbono.
Mediante la evaluacin de la nicotina en orina se obtienen valores imprecisos, pues el pH de la orina y la cantidad de flujo de la orina influyen en los resultados. La excrecin urinaria puede variar de un 2% a un 25% de la eliminacin de la orina alcalina y cida, respectivamente. La cotinina es un metabolito de la nicotina. Tiene una vida media de 19 horas, con un rango de 11 a 37 horas (Benowitz, 1983; Pechacek et al., 1984). Los niveles de cotinina en el organismo son constantes durante todo el da. Dicho metabolito no se encuentra afectado por el pH y el flujo de la orina. Adems, posee un grado elevado de especificidad y sensibilidad (es sensible a fumar en los ltimos 7 das). Por ello, la evaluacin de la cotinina es un mtodo altamente fiable, que permite discriminar el estatus de fumador y la cantidad de cigarrillos que consume. Aunque se puede medir en sangre, saliva u orina (Amruta, Saraswathy y Donald, 1996; Chambers, Ellard, Hewson y Smith, 2001), encontramos ejemplos de evaluaciones en orina (Chambers et al., 2001), saliva (Etter, Vu-Duc y Permeger, 2000) o en sangre, especialmente en este caso en estudios de contexto hospitalario (ej., Zeman, Hiraki y Sellers, 2002).
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Tabla 3. Protocolo de evaluacin para el tratamiento de un fumador antes, durante y al final del tratamiento, as como en los seguimientos.
1) Evaluacin previa al tratamiento - Cuestionario sobre el hbito de fumar: recoge toda una serie de variables demogrficas y relacionadas con la conducta de fumar - Dependencia de la nicotina (DSM-IV-TR) - Test de Fagerstrm de dependencia de la nicotina y NDSS - Cuestionario de estadios de cambio - Escala de autoeficacia - Escala de estrs percibido - Cuestionario de ansiedad estado-rasgo, STAI - Inventario de depresin de Beck, BDI-II - Cuestionario de sntomas SCL-90-R - Breve historia clnica para detectar psicopatologa actual o del pasado - Evaluacin fisiolgica: monxido de carbono en el aire espirado - Autorregistros 2) Evaluacin a lo largo del tratamiento - Evaluacin fisiolgica del monxido de carbono en el aire espirado - Autorregistros 3) Evaluacin al final del tratamiento - Cuestionario de final de tratamiento (estatus de fumar, apoyo social, mejora fsica y psicolgica, sntomas de abstinencia y valoracin de la confianza en mantenerse abstinente) - Evaluacin fisiolgica del monxido de carbono en el aire espirado - Escala de estrs percibido - Cuestionario de ansiedad estado-rasgo, STAI - Inventario de depresin de Beck, BDI-II - Escala de autoeficacia 4) Evaluacin en los seguimientos a los 6 y 12 meses - Cuestionario de seguimiento (estatus de abstinencia/recada) - Evaluacin complementaria: cuestionarios de ansiedad estadorasgo, BDI-II, autoeficacia - Evaluacin fisiolgica: monxido de carbono en el aire espirado
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REFERENCIAS
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2. El tratamiento psicolgico de los fumadores

Elisardo Becoa Iglesias Mara del Carmen Mguez Varela Elena Fernndez del Ro Ana Lpez Durn Unidad de Tabaquismo, Universidad de Santiago de Compostela
INTRODUCCIN
Desde hace aos sabemos que la epidemia tabquica es la principal causa de mortalidad y morbilidad de los pases desarrollados, prediciendo un gran nmero de muertes prematuras cada ao, unos tres millones en el mundo, de los que corresponden a Espaa unos 50.000 (Montes, Prez y Gestal, 2004). A pesar de que en los ltimos aos venimos asistiendo a un descenso en el consumo de tabaco, fundamentalmente en los varones, todava fuma en Espaa, siguiendo la Encuesta Nacional de Salud del ao 2006, de modo diario u ocasional el 29.9% de las personas de 16 o ms aos (35.8% varones, 24.3% mujeres) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008). La psicologa, como ciencia del comportamiento humano, lleva muchas dcadas estudiando la adiccin al tabaco. Y, tambin, desarrollando tratamientos eficaces para que las personas puedan dejar de fumar, siendo en muchos casos tratamientos de primera lnea (ej., Abrams et al., 2003; Becoa, 2003, 2004, 2006, 2007; Comit Nacional para la Prevencin del Tabaquismo, 2008; Dodgen, 2005; Fiore et al., 1996, 2000, 2008; Pereiro, Becoa, Crdoba, Martnez y Pinet, 2008; Sancho, Gorgojo, Gonzlez y Salvador, 2003; U. S. D. H. H. S., 2000). Los tratamientos psicolgicos efectivos para tratar a los fumadores surgen en los aos 60 del siglo XX, de la mano de las tcnicas psicolgicas de modificacin de conducta, y se expanden en los aos 70. Desde esos primeros momentos hasta el da de hoy se han ido desarrollando tratamientos psicolgicos efectivos, con tcnicas tan conocidas y utilizadas como son las tcnicas psicolgicas conductuales, cognitivas,
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motivacionales y de prevencin de la recada. Los tratamientos se pueden aplicar individualmente, en grupo o en formato de autoayuda y con distintos niveles de intensidad en su aplicacin, desde el consejo psicolgico hasta los tratamientos clnicos intensivos. Por su eficacia, tanto el propio tratamiento psicolgico como derivaciones del mismo en forma de consejo, constituyen en muchas ocasiones el mejor abordaje para ayudar a un fumador a dejar de fumar. Disponemos de una experiencia del tratamiento psicolgico de los fumadores de casi 50 aos, con cientos de estudios donde sistemtica y consistentemente se ha mostrado su eficacia, efectividad y eficiencia (ej., Abrams et al., 2003; Becoa, 2006; Dodgen, 2005; Fiore et al., 1996, 2000, 2008; Pereiro et al., 2008; Sancho et al., 2003; U. S. D. H. H. S., 2000). Todo ello explica la amplia difusin de los tratamientos psicolgicos en el tratamiento de los fumadores, la utilizacin de los mismos por parte de otros profesionales de la salud en forma de consejo sanitario, o la combinacin de los tratamientos psicolgicos con los farmacolgicos. Por qu son tan eficaces las terapias psicolgicas en los fumadores? Por el modelo terico y tcnicas psicolgicas que aplican. El modelo terico subyacente al tratamiento psicolgico de la conducta de fumar, propone que sta puede ser explicada por tres tipos de factores: factores sociales (disponibilidad de la sustancia, accesibilidad, publicidad del consumo), factores psicolgicos (reforzamiento positivo y negativo, procesos cognitivos asociados al consumo) y por la dependencia fisiolgica que causa la nicotina y el tabaco. Estos componentes sociales, psicolgicos y fisiolgicos explican por qu las personas fuman, han fumado o van a empezar a fumar (Becoa, 2006; U. S. D. H. H. S., 1988; Tiffany, Conklin, Shiffman y Clayton, 2004). En las pginas que siguen analizamos los tratamientos psicolgicos en funcin de los resultados que presenta sobre el mismo la ltima gua de Fiore et al. (2008).
NIVELES DE INTERVENCIN EN FUMADORES Y TRATAMIENTO PSICOLGICO

Entre el 95% y el 98% de los fumadores que intentan dejar de fumar por sus propios medios y sin ningn tipo de apoyo especfico no consiguen su objetivo (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006; Yong, Borland, Hyland y Siahpush, 2008). Afortunadamente, contamos con un amplio abanico de intervenciones eficaces para el abandono del consumo de tabaco, que pueden incrementar la probabilidad de xito hasta un 30% (Fiore et al., 2008): el consejo mnimo sistemtico o intervencin breve, el tratamiento psicolgico, y el tratamiento farmacolgico. Existen adems procedimientos de menor intensidad en formato de autoayuda (en forma de manual,
El tratamiento psicolgico de los fumadores
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llamadas telefnicas, programa por correo, televisin, etc.), procedimientos clnicos intensivos y programas comunitarios. El consejo mnimo sistemtico, o intervencin breve, es un procedimiento costeefectivo que se utiliza ampliamente en atencin primaria. Utiliza estrategias de consejo sanitario a partir, en muchos casos, de las tcnicas de tratamiento psicolgico especializado adaptado al contexto de otras profesiones sanitarias para aplicar en poco tiempo y con menos recursos. El tratamiento farmacolgico para ser eficaz exige en la mayora de los casos que se combine con un procedimiento psicolgico o conductual para obtener adecuados resultados. Desde el surgimiento de los tratamientos psicolgicos para los fumadores, ste ha evolucionado de modo importante. Desde su aparicin, se han utilizado y evaluado diversas tcnicas conductuales y cognitivas (Becoa y Garca, 1993; Becoa y Vzquez, 1998; Schwartz, 1987; U. S. D. H. H. S., 1988, 1991), y entre las ms estudiadas se encuentran: terapias aversivas (fumar rpido, saciacin, fumar aversivo regular, retener el humo, sensibilizacin encubierta, shock elctrico); la autoobservacin; relajacin; control de estmulos; reduccin gradual de ingesta de nicotina y alquitrn; fumar controlado; manejo de contingencias; desensibilizacin sistemtica; terapia de estimulacin ambiental restringida; contrato de contingencias; mtodo de automanejo y autocontrol; programas multicomponentes; y programas de prevencin de recadas. Los tratamientos psicolgicos para dejar de fumar ms eficaces son los conocidos hoy como programas multicomponentes o paquetes de tratamiento (Becoa, 2004, 2007). stos utilizan estrategias y tcnicas psicolgicas en sus tres fases: fase de preparacin para el cambio e incremento de la motivacin para dejar de fumar, fase de abandono, en donde se aplican tcnicas de abandono de los cigarrillos, y fase de mantenimiento de la abstinencia mediante tcnicas de prevencin de la recada, una vez que los pacientes han dejado de fumar (Becoa et al., 2001; U. S. D. H. H. S., 1991; Fiore et al., 2008; Pereiro et al., 2008). Como un ejemplo destacaramos en Espaa el tratamiento psicolgico cognitivo conductual para dejar de fumar Programa para dejar de fumar (Becoa, 2007), con una historia de 25 aos. ste se lleva a cabo en la Universidad de Santiago de Compostela, est bien evaluado, y su eficacia ha oscilado en distintos estudios entre el 58% y el 85% al final del tratamiento y del 30% al 54% al ao de seguimiento (Becoa y Gmez-Durn, 1993; Becoa y Garca, 1993; Becoa y Vzquez, 1997; Garca y Becoa, 2000). En formato de autoayuda los resultados son algo inferiores a los del formato clnico pero excelentes para este tipo de intervencin (ej., Becoa y Vzquez, 2001; Mguez y Becoa, 2008; Mguez, Vzquez y Becoa, 2002), con un 20-30% de abstinencia al ao de seguimiento. El mismo se ha aplicado en una Unidad
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de Tabaquismo, en empresas, en hospitales pblicos y en varios ayuntamientos de Galicia. Tambin en los ltimos aos un nuevo tipo de programas ha cobrado gran relevancia: los procedimientos de autoayuda. stos han surgido ante la necesidad de llegar al mayor nmero de fumadores con el menor coste posible. Lo que se pretende con los mismos es que sea el propio fumador el que siga distintos procedimientos para que intente dejar de fumar por su cuenta. Se han utilizado distintos procedimientos, como manuales de autoayuda, telfono de ayuda, utilizacin del correo para hacerle llegar materiales, medios de comunicacin de masas como la radio o la televisin, etc. De ellos los ms populares en los ltimos aos han sido los manuales de autoayuda (Lancaster y Stead, 2005) y los telfonos de ayuda o hotlines (Stead, Perera y Lancaster, 2006), aunque tambin se ha utilizado la televisin, la radio o Internet (Mguez y Becoa, 2008). La mayora de estos procedimientos lo que hacen es adaptar un programa clnico efectivo a un formato de menor contacto entre terapeuta y cliente, o bien convencer a la persona de que siga un procedimiento que le puede ser accesible y fcil de seguir (ej., viendo un programa de televisin). En los ltimos aos se le ha prestado una atencin especial a la prevencin de la recada. Los objetivos de las tcnicas de prevencin de la recada son prevenir la ocurrencia de cadas iniciales despus de que un individuo haya llevado a cabo el tratamiento y prevenir que un desliz (probar un cigarrillo) finalice en una recada (Shiffman, Kassel, Gwaltney y McChargue, 2005; Marlatt y Donovan, 2005; Marlatt y Witkiewitz, 2005). El objetivo de la prevencin de la recada es reducir la recada, prolongando el tratamiento ms all de la fecha elegida para dejar de fumar y/o proporcionar estrategias especficas de afrontamiento para fomentar la abstinencia continuada. En la prevencin de recadas se pueden distinguir procedimientos generales y especficos de intervencin. Las principales estrategias de intervencin pueden clasificarse en tres categoras: 1) entrenamiento en destrezas (respuestas de afrontamiento con situaciones de alto riesgo, tanto cognitivas como comportamentales); 2) procedimientos de cogniciones alternativas; y, 3) estrategias de intervencin en el estilo de vida (ej., relajacin y ejercicio fsico). Entre las estrategias de intervencin especficas las ms habituales son el autorregistro, la observacin directa, escalas de autoeficacia, descripciones de recadas pasadas o fantasas de recada, entrenamiento en relajacin y procedimientos de manejo de estrs y la matriz de decisin. Otro modo de estudiar la prevencin de la recada es asignar a fumadores abstinentes a tratamiento psicolgico o farmacolgico para que no recaigan. Esto se hace con fumadores que han dejado de fumar por s mismos o que llevan un tiempo sin fumar.
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EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLGICOS SEGN LA GUA DE FIORE ET AL. (2008)

La gua de Fiore et al. (1996) surge aos despus de que en 1989 el Congreso de los Estados Unidos crease la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), posteriormente redenominada Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), con el objetivo de evaluar todo tratamiento aplicable al campo clnico, elaborando para ello guas clnicas. En el ao 1996 se publica la especfica de tabaco (Fiore et al., 1996), que ha sido actualizada en el ao 2000 (Fiore et al., 2000) y recientemente en el ao 2008 (Fiore et al., 2008). Para la elaboracin de cada una de las citadas guas han participado, entre expertos y revisores, unas 100 personas especialistas en el tema, lo que le da una gran consistencia a los resultados obtenidos. La exhaustiva revisin de la literatura la han hecho analizando miles de artculos publicados en lengua inglesa sobre tratamiento (que tenan grupo experimental y control), a los cuales han incluido en una serie de meta-anlisis y han presentado los resultados mediante odds ratio (OR). En una lnea semejante a la anterior estn las revisiones de la Cochrane Collaboration. Sus revisiones son el referente del campo mdico a nivel internacional. En el caso del tabaco hay el Grupo de Adiccin al Tabaco que es el encargado de hacer las revisiones sobre el tratamiento de los fumadores, habindose publicado unas 30 distintas revisiones hasta este momento. Dichas revisiones estn accesibles libremente en Espaa en la web del Ministerio de Sanidad y Consumo (www.msc.es). Junto a ello, es frecuente que cada ao se publiquen varias revisiones por parte de distintos organismos de salud (ej., el NICE del Reino Unido, www.nice.org), o de asociaciones nacionales (ej., Comit Nacional para la Prevencin del Tabaquismo, 2008, www.cnpt.es) o cientficas (ej., Pereiro et al., 2008, www.socidrogalcohol.org) sobre la eficacia del tratamiento de los fumadores.
Tratamiento psicolgico individual

La terapia individual suele ser el modo habitual en que un psiclogo lleva a cabo un tratamiento, como conocemos bien en los distintos trastornos clnicos y de salud en los que la psicologa aplica tratamientos eficaces (Labrador, Echebura y Becoa, 2000). En el caso de la adiccin al tabaco el tratamiento psicolgico se utiliza tanto en formato individual como grupal. A diferencia de otros trastornos, en la adiccin al tabaco el tratamiento grupal es de gran relevancia. Ello ha venido motivado por ser un trastorno muy prevalente en la poblacin general y porque tambin se han desarrollado tratamientos grupales con un alto nivel de eficacia (Fiore et al., 2008; Stead y Lancaster, 2006).
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Tabla 1. Resultados de estudios meta-analticos que evalan el impacto de varios tipos de consejo y de terapias conductuales (64 estudios).
Contenido Nmero de grupos de estudio 35 31 22 19 25 8 50 19 104 19 19 Odd ratio estimada (95% IC) 1.0 1.0 (0.7, 1.3) 1.0 (0.7, 1.4) 1.0 (0.8, 1.3) 1.1 (0.8, 1.5) 1.2 (0.8, 1.9) 1.3 (1.1, 1.6) 1.5 (1.1, 2.1) 1.5 (1.3, 1.8) 2.0 (1.1, 3.5) 1.7 (1.4, 2.8) Tasa estimada de abstinencia (95% IC) 11.2 10.8 (7.9, 13.8) 11.2 (7.8, 14.6) 11.2 (8.5, 14.0) 11.8 (8.4, 15.3) 13.6 (8.7, 18.5) 14.4 (12.3, 16.5) 16.2 (11.8, 20.6) 16.2 (14.0, 18.5) 19.9 (11.2, 29.0) 17.7 (11.2, 24.9)
Sin contacto Relajacin/respiracin Contrato de contingencias Control del peso/dieta Reduccin progresiva de los cigarrillos Afecto negativo Apoyo social intra-tratamiento Apoyo social extra-tratamiento Resolucin de problemas generales Fumar rpido Otras tcnicas aversivas
Adaptado de Fiore et al. (2000, p. 66) y Fiore et al. (2008, p. 97). OR y abstinencia para seguimiento a largo plazo (> 5 meses).
Tabla 2. Efectividad y tasas de abstinencia estimadas para varios tipos de formatos (58 estudios).
Formato Sin formato Auto-ayuda Consejo telefnico proactivo Consejo grupal Consejo individual
Fuente: Fiore et al. (2008, p. 90).
N de brazos 20 93 26 52 67
OR estimado (95% CI) 1.0 1.2 (1.02-1.3) 1.2 (1.1-1.4) 1.3 (1.1-1.6) 1.7 (1.4-2.0)
% de abstinencia 10.8 12.3 (10.9-13.6) 13.1 (11.4-14.8) 13.9 (11.6-16.1) 16.8 (14.7-19.1)
La primera gua de Fiore et al. (1996), mediante odds ratio (OR), conclua que el tratamiento psicolgico individual y el grupal en los fumadores era igual de eficaz (OR de 2.2 en ambos casos). En la gua del 2000 (Fiore et al., 2000), los resultados van en la misma lnea que los anteriores. As el consejo en grupo tiene una OR = 1.3 y el consejo individual una OR = 1.7, a mayor tiempo de contacto mayor eficacia (OR = 3.2 para 91-300 minutos, y OR = 2.8 para ms de 300 minutos), as como a mayor nmero de sesiones (OR = 1.9 para 4-8 sesiones, y OR = 2.3 para ms de 8 sesiones). Dentro de las tcnicas psicolgicas muestran tener una OR superior a 1 las siguientes: reduccin gradual de cigarrillos (OR = 1.1), manejo del afecto negativo (OR = 1.2),
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apoyo social durante el tratamiento (OR = 1.3), apoyo social fuera del tratamiento (OR = 1.5), entrenamiento en solucin de problemas (OR = 1.5), otros procedimientos aversivos (OR = 1.7) y la tcnica de fumar rpido (OR = 2.0). En la ltima gua, la de 2008 (Fiore et al., 2008) presenta los mismos resultados que en la del ao 2000 (Fiore et al., 2000). En suma, en las distintas guas de Fiore et al. (1996, 2000, 2008) aparece clara la eficacia, utilidad y eficiencia de las distintas tcnicas psicolgicas en comparacin con otras o con un grupo de control. Resultados semejantes a los de Fiore et al. (2008) los encontramos en la Cochrane Collaboration (OR = 1.56 para el consejo conductual individual, Stead y Lancaster, 2006; OR = 2.08 para la terapia aversiva para dejar de fumar, Hajek y Stead, 2006) as como en distintas guas elaboradas en Espaa (Comit Nacional para la Prevencin del Tabaquismo, 2001; Sancho et al., 2003). Otras revisiones recientes, como la de Reus y Smith (2008) y Niaura (2008) como otros meta-anlisis (ej., Mottillo et al., 2009) llegan a los mismos resultados que hemos indicado.
Tratamiento psicolgico grupal en el tratamiento de fumadores

Actualmente, la terapia grupal tiene una gran relevancia en el tratamiento de los fumadores. Rose (1998) define la terapia grupal cognitiva-conductual como una aproximacin que ocurre en grupos y que hace uso de mtodos de cambio conductuales (ej., modelado y reforzamiento), cognitivos (ej., reestructuracin cognitiva, entrenamiento autoinstruccional, solucin de problemas) y relacional, as como procedimientos de grupo para mejorar las habilidades de afrontamiento de los participantes y para resolver o aminorar los problemas relacionados que pueden estar experimentando. Las habilidades de afrontamiento se refieren al grupo de conductas y cogniciones que facilitan la adaptacin a las situaciones cotidianas estresantes o problemticas (p. 320). Una confusin frecuente en los tratamientos para dejar de fumar, especialmente en Espaa, es la que existe entre tratamiento en grupo y tratamiento de grupo o terapia de grupo. El primero se caracteriza por un mayor grado de direccin y de intervencin del terapeuta, se centra ms en las conductas individuales de los miembros del grupo, siendo en este tipo de tratamiento ms relevante la relacin de los miembros del grupo con el terapeuta. Esto es, cada individuo es el centro del tratamiento que lleva a cabo el terapeuta. En modo alguno el grupo como tal es el centro del tratamiento. Por el contrario, en el tratamiento de grupo, la influencia del grupo sobre sus miembros es mayor, el tratamiento est orientado a todo el grupo, y se promueven, facilitan y animan las interacciones entre los miembros del grupo (Mndez, Olivares y Maci, 1993). Mientras que la finalidad del tratamiento en grupo es maximizar la eficacia del
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trabajo del terapeuta, la del tratamiento de grupo es potenciar la eficacia teraputica de los procesos de grupo. Los tratamientos en grupo suelen tener varias fases, como son la educativa, la de entrenamiento en habilidades, la de aplicacin para la ejecucin, consolidacin y generalizacin, y la de mantenimiento o prevencin de la recada. Tambin es importante saber que hay distintos tipos de grupo, desde los grupos no tcnicos, que son llevados a cabo por personas no profesionales -un caso caracterstico son los grupos de autoayuda-, hasta los tcnicos, llevados a cabo por un profesional del campo de la salud mental entrenado especficamente para ello, hasta otros grupos. Becoa y Mguez (2008) sugieren que en el tratamiento de fumadores el grupo ideal es aquel formado por entre 6 y 12 personas, lo que permite ser llevado por un solo terapeuta. Con estas personas las sesiones pueden ser de una hora y en ese tiempo se permite desarrollar bien la sesin y que la atencin para cada fumador sea suficiente. El grupo permite la buena utilizacin de las tcnicas psicolgicas de manejo de contingencias. Otros grupos duran hora y media o dos horas. Esto permite que las sesiones puedan ser semanales, una por semana, con una duracin de 6 sesiones de tratamiento (6 semanas). Lo habitual es que el nmero de sesiones oscile de 5 a 7 de media, como concluy Fiore et al. (1996; 2000), y como en la prctica encontramos en casi todos los tratamientos (ej., Abrams et al., 2003). Desde hace aos sabemos que la terapia de grupo es totalmente ineficaz para tratar a los fumadores (Schwartz, 1987). Lo que es eficaz es la aplicacin grupal, o tratamiento en grupo, con tcnicas psicolgicas cognitivo-conductuales (Stead y Lancaster, 2006). Sin embargo, en muchas publicaciones siguen confundiendo la terapia de grupo con la terapia en grupo. La terapia grupal aparece en las guas de Fiore et al. (1996, 2000, 2008) como uno de los tratatamientos ms eficaces. As, en la primera gua de 1996 (Fiore et al., 1996), la eficacia del tratamiento grupal en los fumadores tenia una OR = 2.2. En la gua del 2000 (Fiore et al., 2000) una OR = 1.3. Y, en la ltima gua, la de 2008 (Fiore et al., 2008), aparece la misma OR anterior. Dentro de la Cochrane Collaboration, Stead y Lancaster (2006) indican para el programa de terapia conductual grupal para el abandono del tabaco una OR = 2,17. Meta-anlisis recientes, como el de Mottillo et al. (2009) llegan a resultados semejantes a los anteriores. Los programas grupales han sido llevados a cabo por psiclogos clnicos, educadores de la salud, enfermeras, mdicos y, ocasionalmente, por usuarios exitosos de un tratamiento anterior. Tambin indican que ha sido un mtodo popular de administracin de intervenciones conductuales. Tiene la ventaja de que los fumadores pueden compartir sus problemas y experiencias dentro del grupo y, al tiempo, es ms barato en su aplicacin a nivel de costes y obteniendo los mismos o mejores resultados que la terapia individual. Tanto en esta revisin, como en otra dedicada al tratamiento individual (Lancaster
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y Stead, 2006) no aparecen pruebas de que aadir terapia sustitutiva de nicotina mejore la eficacia de utilizar solo el tratamiento psicolgico cognitivo-conductual. Por ello, Stead y Lancaster (2006) sugieren que en ausencia de pruebas claras que evidencien lo contrario, parece razonable suponer que las intervenciones conductuales y las farmacolgicas contribuyan al abandono de forma independiente y con xito (p. 13). Otros resultados apuntan a que programas grupales ms complejos que incluiran componentes de entrenamiento en habilidades sociales o terapia cognitivo-conductual con programas de control de la misma duracin, son mejores (OR = 1.36). No se encontr que incluir intervenciones especficas para ayudar a controlar el estado de nimo a largo plazo fuese eficaz (OR= 1.06), aunque para aquellos con antecedentes de problemas de estado de nimo los estudios apuntan en esta direccin (OR = 1.35). Tabla 3. Tratamientos psicolgicos eficaces segn los meta-anlisis de la Cochrane Collaboration.
Autor Lancaster y Stead (2006a) Stead y Lancaster (2006) Hajek y Stead (2006) Rigotti et al. (2006) Lancaster y Stead (2006b) Tratamiento Consejo/terapia conductual individual Terapia conductual en grupo Terapia aversiva para dejar de fumar Intervenciones conductuales con pacientes hospitalizados Intervenciones de autoayuda - Materiales no personalizados - Materiales personalizados OR 1.56 2.17 1.98 1.82
1.24 1.42
Tabla 4. Resultados del meta-anlisis de Mottillo et al. (2008).

Tratamiento Intervencin clnica mnima Consejo individual Consejo grupal Consejo telefnico N 9 23 12 10 OR 1.50 1.49 1.76 1.58 95% CI 0.84-2.78 1.08-2.07 1.11-2.93 1.58-2.29
Tabla 5. Programas conductuales de formato grupal versus otro formato.

Comparacin Programa grupal vs. control sin intervencin Programa grupal vs. programa de autoayuda Programa grupal vs. terapia individual Programa grupal + TSN vs. TSN sola
Fuente: Stead y Lancaster (2006).
N de estudios 7 16 5 2
N de participantes 815 4.395 1.409 454
OR 2.17 2.04 0.86 1.05
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Los procedimientos de autoayuda

En los ltimos aos la utilizacin de los procedimientos psicolgicos en formato de autoayuda est muy extendida. No disponemos de otras tcnicas ms que las psicolgicas para poner en prctica estos procedimientos de ayuda para que las personas puedan dejar de fumar (Mguez, 2004). La ventaja de los mismos es que llegan a muchas personas, a bajo coste, y con un nivel de eficacia razonable. En la gua clnica de Fiore et al. (1996) indicaba para los procedimientos de autoayuda una OR= 1.2. En las guas de 2000 y 2008 (Fiore et al., 2000, 2008) los resultados siguen siendo los mismos, con una OR = 1.2 (95% CI, 1.02-1.3), con un nivel promedio de abstinencia del 12.3% a seis o ms meses de seguimiento (95% CI, 10.9-13.6). A su vez la evaluacin del consejo telefnico proactivo tiene la misma OR = 1.2 que con los procedimientos de autoayuda (95% CI, 1.1-1.4) con un nivel de abstinencia promedio del 13.1% a 6 o ms meses de seguimiento (95% CI, 11.4-14.8). De modo semejante, Lancaster y Stead (2006b), en su revisin sobre las intervenciones de autoayuda para la Cochrane Collaboration, encuentran una OR = 1.24. A su vez los materiales personalizados fueron ms efectivos que los estndar (OR = 1.42) y el consejo telefnico proporcionado por una persona entrenada incrementa la eficacia (OR=1.62). Meta-anlisis ms recientes, como el de Mottillo et al. (2008) indican resultados mejores para el consejo telefnico, en donde obtienen una OR = 1.58 (95% CI, 1.58-2.29).
Tratamientos combinados psicolgicos y farmacolgicos

Hoy sabemos que los tratamientos psicolgicos de tipo conductual, como distintos farmacolgicos (terapia sustitutiva de nicotina, bupropin y vareniclina) son eficaces en ayudar a las personas a dejar de fumar en contextos clnicos (Fiore et al., 2008). Los estudios de comparacin mediante asignacin aleatoria a grupos experimental y control muestran que con ellos se duplica habitualmente el nivel de abandono respecto al grupo de control o placebo. Tambin sabemos que los tratamientos farmacolgicos incrementan su eficacia si a los mismos se les aade consejo conductual o tratamiento psicolgico (Ranney, Melvin, Lux, McClain y Lohr, 2006). De ah que muchos ensayos clnicos con frmacos para dejar de fumar incluyan junto al frmaco distintos tipos de consejo conductual o de tratamiento psicolgico. En cambio, no tenemos ninguna evidencia de que la combinacin de un tratamiento psicolgico para dejar de fumar al que se le aada un frmaco para el abandono incremente la eficacia del tratamiento psicolgico (Alonso, Secades y Duarte, 2007; Garca y Sanz, 2006). Son pocos los estudios que se han hecho de este tipo, pero cuando se hacen queda claro que aadir un tratamiento farmacolgico a un tratamiento psicolgico eficaz no aumenta la eficacia (ej., Alonso et al., 2007; Garca y Sanz, 2006). Esto viene a decir que la unin
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de dos tipos de tratamientos, que han mostrado ser eficaces independientemente, el psicolgico por una parte, y el farmacolgico por otra, cuando se combinan no tienen un efecto sinrgico y no se incrementa el porcentaje de abstinencia que por s solo obtiene el tratamiento psicolgico. Ello en parte es debido a que el tratamiento psicolgico suele ser ms intensivo, ms estructurado o con ms tiempo de atencin del fumador (aunque no de ms tiempo para el terapeuta, en los tratamientos grupales), y permite adecuarse mejor a las necesidades del fumador. Siendo ste un tema importante se aprecia una clara falta de estudios en la literatura cientfica en los que se compare un tratamiento psicolgico independiente con otro farmacolgico independiente, y la combinacin de ambos. Un caso especial en el que el clnico debe valorar la utilidad de combinar un tratamiento psicolgico con otro farmacolgico es el de aquellos fumadores que tienen ms dificultades para dejar de fumar, aceptan un tratamiento combinado, tienen poca adherencia al tratamiento, o padecen un trastorno psiquitrico o de abuso o dependencia de sustancias. Esto es distinto a lo que conocemos desde hace tiempo de que siempre debemos aplicar junto a un tratamiento farmacolgico consejo conductual o un tratamiento psicolgico, como igualmente de que el tratamiento farmacolgico es eficaz por s mismo en contextos clnicos como el psicolgico. Por ello, sta es una de las reas en las que es necesario hacer ms investigaciones por su relevancia clnica. Como dicen Ranney et al. (2006), en relacin a las condiciones psiquitricas y de abuso de sustancias, las intervenciones que utilizan alguna forma de consejo con farmacoterapia producen incrementos significativos de las tasas de abstinencia de fumar (p. 853), al tiempo que tambin dicen, segn su revisin, que no hay suficiente evidencia para hacer una recomendacin en este sentido para esta poblacin. Tabla 6. Estudio de Alonso et al. (2005), con N=164, en pacientes de atencin primaria. Porcentaje de fumadores abstinentes.
Tratamiento aplicado Consejo Consejo + parches de nicotina Autoayuda y seguimiento telefnico (ST) Autoayuda, ST y parches de nicotina Tratamiento Psicolgico Trat. Psicolgico + parches de nicotina Final del Tratamiento 42.9 42.3 79.3 88.0 Resultados en % en el seguimiento de: 6 meses 7.4 20.8 37.9 36.0 51.7 46.4 12 meses 12.9 12.5 27.6 30.9 41.4 40.0
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Tabla 7. Eficacia de la combinacin de medicacin y consejo, en odds ratio.

Tratamiento Slo medicacin Medicacin y consejo Slo consejo Medicacin y consejo
Fuente: Fiore et al. (2008, p. 102-103).
N de brazos 8 39 11 13
OR (95% CI) 1.0 1.4 (1.2-1.6) 1.0 1.7 (1.3-2.1)
% abstinencia 21.7 27.6 (25.0-30.0) 14.6 22.1 (18.1-26.8)
EFICACIA DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO EN GRUPOS CONCRETOS

Los tratamientos psicolgicos se han utilizado en diversos grupos de fumadores. En todos ellos el tratamiento ha demostrado ser eficaz (Fiore et al., 2000, 2008; Pereiro et al., 2008), aunque su nivel puede depender del grupo concreto al que nos refiramos. Aunque el tratamiento de fumadores de tipo psicolgico funciona para cualquier fumador, o para un fumador normal, es cierto que se han desarrollado o se han analizado intervenciones especficas para grupos concretos de fumadores que destacan por su relevancia clnica o por sus caractersticas. Estos grupos sobre los que existe abundante documentacin son los de mujeres embarazadas, adolescentes y jvenes, personas mayores, pacientes hospitalizados, pacientes psiquitricos, pacientes con abuso o dependencia de sustancias, personas en su lugar de trabajo, y en aquellos que slo quieren reducir su consumo de cigarrillos pero no dejar de fumar. En el caso de las mujeres fumadoras embarazadas el tratamiento de primera eleccin es el psicolgico (Fiore et al., 2008, Le Foll, Melihan-Cheinin, Rostoker y Lagrue, 2005). Los tratamientos farmacolgicos slo deben utilizarse cuando fallan los anteriores o cuando los beneficios superan los riesgos. Por ello el tratamiento farmacolgico para embarazadas se considera de segunda lnea (Fiore et al., 2000). El tratamiento psicolgico no tiene efectos secundarios mientras que los frmacos para dejar de fumar hasta ahora comercializados tienen efectos secundarios que hacen que en muchos casos est contraindicado en la mujer embarazada. En la revisin de Lumley, Oliver, Chamberlain y Oakley (2006), el riesgo relativo encontrado en los 20 ensayos clnicos incluidos en su metaanlisis en los que utilizaron estrategias cognitivo-conductuales en mujeres embarazadas fue de 0.95. Algo semejante a las embarazadas encontramos en los jvenes y adolescentes. Aunque son pocos los adolescentes que quieren dejar de fumar (Becoa, 2006), los que
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han acudido a tratamiento han conseguido dejar slo de fumar con los tratamientos cognitivo-conductuales (Becoa, 2006; Mermelstein, 2003; Sussman, Sun y Dent, 2006). La utilizacin de frmacos (parches de nicotina) no incrementa la eficacia de aplicar solo el tratamiento conductual (ej., Stotts, Roberson, Hanna y Smith, 2003). Otro grupo importante que debe dejar de fumar por razones de salud son las personas mayores. Los distintos estudios realizados con estas personas (Fiore et al., 2008), indican que el tratamiento psicolgico es igual de eficaz en estas personas que en las de mediana edad y en muchos casos es el de eleccin por no tener efectos secundarios. Algo semejante encontramos en pacientes hospitalizados. Para ellos se han desarrollado y aplicado tratamientos especficos para dejar de fumar dentro de su estancia hospitalaria, incluyendo desde consejo mdico, solo o complementado por la enfermera o un consejero; asesoramiento ms intensivo, normalmente realizado por la enfermera, el propio mdico o un consejero; la utilizacin de terapia sustitutiva de nicotina; y otros procedimientos como videos, autoayuda, etc. La mayora de los estudios ofrecieron apoyo de seguimiento despus del alta hospitalaria. Los resultados indican (ej., Rigotti, Munafo, Murphy y Stead, 2006) que estas intervenciones son eficaces cuando el nivel de intervencin es alto (intensidad 4 en la revisin de Rigotti et al., 2006), que ocurre en aquellos casos en los que se aplica consejo de tipo conductual, solo o combinado con otras estrategias, independientemente del tipo de trastorno por el que estn hospitalizados, y donde en la revisin de Rigotti et al. (2006) indica para esta intervencin una OR de 1.82. Donde el tratamiento psicolgico parece ser especialmente eficaz es en pacientes con enfermedad cardaca coronaria, obteniendo Barth, Critchley y Bengel (2006) en su metaanlisis una OR de 1.95 para las intervenciones psicolgicas intensivas. Otro grupo sobre el que hay un alto inters actualmente es el de los pacientes psiquitricos fumadores (con depresin mayor, trastorno bipolar, esquizofrenia, trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, etc.). A todo paciente psiquitrico o con abuso y dependencia de sustancias se le debera recomendar que dejase de fumar (Ranney et al., 2006). A ellos podemos aplicarles los mismos tratamientos que a un fumador sin trastornos mentales (Fiore et al., 2008) y el proceso de dejar de fumar no interfiere con otros tratamientos que est llevando a cabo. Otra cuestin de gran actualidad es la necesidad de manejar y tratar al mismo tiempo que la dependencia del tabaco otros trastornos psiquitricos o del comportamiento. Es lo que conocemos por comorbilidad. Por ello, el tratamiento de fumadores hoy debemos verlo no slo como una conducta que realizan muchas personas, sino que a veces lo debemos enmarcar en una perspectiva ms amplia ya que una parte importante de las personas que demandan tratamiento, o que tienen problemas con la dependencia del tabaco (Tiffany et al., 2004), es porque tienen asociados otros problemas de salud mental. As, en los ltimos aos, distintos
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estudios han encontrado una clara relacin entre el consumo de tabaco y la presencia de otros trastornos psicopatolgicos, tales como depresin, trastornos de ansiedad, otros trastornos adictivos (dependencia del alcohol, cannabis, cocana), trastorno de dficit de atencin con hiperactividad y esquizofrenia (Becoa y Mguez, 2004). Esta relacin que se encuentra consistentemente en los adultos comienza a surgir en la adolescencia. De ah que los que fuman incrementan las probabilidades de tener estos problemas.
CONCLUSIN
Por suerte cada vez ms disponemos de distintos procedimientos efectivos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar. Esto facilita no slo el que podamos ayudarles a dejar de fumar, sino que podemos conseguir que muchos de ellos puedan dejar de fumar para siempre. Quedan, sin embargo, distintas cuestiones que precisan una mayor investigacin, como es el proceso de la recada que se produce en una parte de los fumadores una vez que han dejado de fumar, la comorbilidad cada vez ms frecuente en los fumadores que demandan tratamientos formales para dejar de fumar, cmo abordar a los pacientes que tienen poca motivacin para dejar de fumar, y las complejidades de manejar a aquellos pacientes que no quieren dejar de fumar pero precisan hacerlo por su salud o su supervivencia. En suma, que a pesar del optimismo por lo que hemos avanzado en los ltimos aos con procedimientos de consejo mnimo, tratamiento psicolgico y tratamiento farmacolgico, todava nos queda un largo camino por recorrer para poder lograr ayudar a todo fumador que nos demanda ayuda para dejar el tabaco. Sin duda alguna, en los prximos aos seguiremos avanzando con la aparicin de nuevos abordajes psicolgicos y del perfeccionamiento de los existentes para poder ayudar a los fumadores a dejar de fumar.
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3. El proceso de dejar de fumar

Mara del Carmen Mguez Varela Elisardo Becoa Iglesias Unidad de Tabaquismo, Universidad de Santiago de Compostela
INTRODUCCIN
Las personas suelen demandar ayuda profesional cuando tienen un problema que les ocasiona malestar y no estn siendo efectivos en resolverlo. En el caso del tabaquismo, hay que tener en cuenta que en la base del desarrollo y eficacia del tratamiento psicolgico en el tabaquismo est el hecho de que fumar es una conducta que se explica, en primer lugar, por los factores sociales de disponibilidad, accesibilidad y publicidad; en segundo lugar, por factores psicolgicos de reforzamiento y procesos cognitivos; y, en tercer lugar, por la dependencia fisiolgica de la nicotina (Becoa, 2006). Estos componentes explican por qu las personas fuman, han fumado, o van a empezar a fumar. Para el abandono de los cigarrillos y para mantenerse abstinente a corto, medio, y largo plazo, es necesario tener en cuenta todos estos factores (U.S.D.H.H.S., 1991; 2000). Por otra parte, el tratamiento de un fumador, sea de baja intensidad como el consejo mnimo, o una intervencin intensiva, como un tratamiento psicolgico clnico, suele pasar por tres fases (U.S.D.H.H.S., 1991). En la primera, o fase de preparacin, el objetivo es incrementar la motivacin y el compromiso del fumador para que abandone el tabaco. Un mtodo comnmente utilizado consiste en que firme un contrato de contingencias y/ o que haga un depsito monetario, que ir recuperando contingentemente a la asistencia a las distintas sesiones del tratamiento y en los sucesivos seguimientos. Tambin en esta fase es importante que el sujeto aumente el conocimiento de la propia conducta. Esto se logra mediante la autoobservacin, es decir, con autorregistros y la representacin grfica de su consumo. En esta fase tambin se decide, de modo exacto (fecha fija) o aproximado, cundo va a abandonar los cigarrillos (cuarta sesin, penltima, etc.). Igualmente se le ensea cualquier otra tcnica para el posterior abandono de los cigarrillos.
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Mara del Carmen Mguez Varela y Elisardo Becoa
En adolescentes, por ejemplo, esta etapa es especialmente importante dado que su nivel de dependencia est poco consolidado, por llevar pocos aos fumando. Una vez finalizada la etapa de preparacin, en la siguiente etapa, la de abandono, o fase relativa a ayudarle a conseguir que deje de fumar, es cuando se lleva a cabo la aplicacin de una de las tcnicas que han mostrado su eficacia en el abandono de los cigarrillos: fumar rpido, retener el humo, reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn, u otras que han obtenido buenos resultados dentro de programas multicomponentes, como la saciacin, contrato con fecha fija de dejarlo, etc. Se decide, por tanto, si el procedimiento de abandono va a ser gradual (ej., con la tcnica de reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn) o brusco (fijar un da a partir del cual se deja de fumar). Una vez que el sujeto ha logrado la abstinencia, en la tercera fase, la de mantenimiento, se llevan a cabo distintas estrategias para mantener la abstinencia, tales como sesiones de asistencia o mantenimiento a lo largo del tiempo, entrenamiento en habilidades para afrontar situaciones, habilidades de resistencia a la tentacin, entrenamiento en solucin de problemas, estrategias cognitivas, autoinstrucciones, o apoyo social. Esta fase sera propiamente la de prevencin de la recada, fase importante para mantener las ganancias del tratamiento a largo plazo (Becoa, 2004). Junto a estas fases, hay que tener en cuenta para el diseo de un tratamiento, aquello que facilita y que impide el abandono de los cigarrillos en la mayora de los fumadores, es decir, las variables predictoras de la eficacia y del fracaso teraputico. En relacin a las primeras, destaca la alta motivacin, la preparacin para el cambio, una autoeficacia moderada o alta, y disponer de una buena red de apoyo social (Fiore et al., 2000; 2008). Por el contrario, se consideran variables predictoras negativas para dejar de fumar: tener una alta dependencia de la nicotina, haber tenido sndrome de abstinencia cuando han dejado de fumar en el pasado, y fumar el primer cigarrillo poco tiempo despus de despertarse. Tambin es una variable predictora negativa tener un alto nivel de estrs, o que coincida el periodo de abandono con acontecimientos vitales estresantes, y tener una historia de comorbilidad psiquitrica o presentarla en el momento en que se plantea dejar de fumar.
El proceso de dejar de fumar
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EL PROCESO DE CAMBIO TERAPUTICO La motivacin para el cambio

Un aspecto importante en la evaluacin del tabaquismo es conocer el grado de motivacin para el cambio que posee el fumador, pues si no tenemos un fumador mnimamente motivado es probable que no se adhiera al tratamiento o que lo abandone. El proceso de cambio se ha conceptualizado como una secuencia de etapas a travs de las cuales la gente progresa mientras consideran, inician, y mantienen comportamientos nuevos. Prochaska y DiClemente (1983) han propuesto un modelo de cambio tridimensional, que integra estadios, niveles y procesos de cambio, el cual permite comprender las fases por las que pasa un fumador hasta que deja de fumar de manera definitiva. Los estadios de cambio representan una dimensin temporal que nos proporcionan informacin acerca de cuando ocurren los cambios. Las fases o estadios de cambio respecto al abandono de los cigarrillos que han propuesto Prochaska y colaboradores (Prochaska y Diclemente, 1983; Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992; Prochaska, Norcross y Diclemente, 1994) son las siguientes: precontemplacin (cuando el fumador no tiene pensado dejar de fumar en los prximos 6 meses), contemplacin (el fumador considera la conducta de fumar como un problema y piensa seriamente en la posibilidad de cambiar a lo largo de los prximos 6 meses, pero hasta el momento no ha dado ningn paso para hacerlo), preparacin (quiere dejar de fumar en los prximos 30 das y ha dejado de fumar durante al menos 24 horas en el ltimo ao), accin (deja de fumar) y mantenimiento (lleva ms de 6 meses sin fumar). Cuando lleva ms de 5 aos abstinente estara en la fase de finalizacin. Utilizar unas u otras estrategias en cada fase cobra gran relevancia, cara a conseguir que el fumador pase de una a otra fase y que finalmente deje de fumar y se mantenga abstinente. Lo ideal es que todo fumador que acude a un tratamiento para dejar de fumar se encuentre motivado para el cambio, es decir, preparado para la accin, pero la realidad con la que nos encontramos a diario es otra bien distinta, pues la mayora de los que solicitan tratamiento se encuentran en el estadio de contemplacin (ej., Becoa y Mguez, 2008; Mguez y Becoa, 2008). Adems, hay que tener en cuenta que no todos los fumadores que acuden a un tratamiento lo hacen por voluntad propia, sino que en muchos casos la decisin viene dada por presiones de tipo familiar y/o de salud. Teniendo en cuenta lo anterior, el terapeuta debe utilizar diferentes tcticas con el fumador, dependiendo del momento del proceso de cambio en que ste se encuentre. Un abordaje til para ello es la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1991, 2002), que nos proporciona estrategias motivacionales especficas para cada estadio de cambio (ver Tabla 1). Con esta tcnica podemos ayudar a que el cliente progrese de
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un estadio de cambio a otro ms avanzado para que, finalmente, consiga el cambio de conducta, es decir, deje de fumar. Tabla 1. Estrategias motivacionales adecuadas a cada estadio de cambio.
ESTADIO DE CAMBIO PRECONTEMPLACIN El fumador no se ha planteado dejar de fumar. No est dispuesto, o no se ve capaz. CONTEMPLACIN Reconoce el problema y considera la posibilidad de cambiar, pero est ambivalente y tiene dudas para hacerlo. PREPARACIN Se compromete y planifica hacer un cambio prximamente pero todava est considerando cmo hacerlo. ACCIN Busca activamente dar los pasos para cambiar pero todava no ha llegado a un cambio estable. MANTENIMIENTO Ha conseguido la abstinencia y ahora trabaja para mantenerla. ESTRATEGIA MOTIVACIONAL - Establecer rapport, preguntar, pedir permiso o incrementar la confianza. - Aumentar las dudas o preocupaciones en el cliente sobre su consumo: explorar motivos por los que acude a consulta. - Proporcionar ms informacin sobre los riesgos del consumo de tabaco. - Ayudar a confiar en sus posibilidades. - Expresar nuestra preocupacin e inters y dejar la puerta abierta. - Ayudar al desarrollo de habilidades para el cambio. - Explorar la ambivalencia. - Balance decisional (pros y contras de seguir fumando y de dejar de fumar). - Reforzar su autoeficacia para el cambio, recordndole otros cambios que ha logrado. - Proporcionar el plan de apoyo. - Clarificar los objetivos y las estrategias de cambio. - Ofrecer un men de opciones para el cambio. - Ofrecer nuestro consejo y conocimientos tcnicos. - Negociar un plan de cambio o tratamiento
- Ayudar al cliente a dar los pasos hacia el cambio. - Proporcionar apoyo y refuerzo por sus esfuerzos. - Elaborar un plan de cambio. Ofrecer distintas alternativas para que elija. - Ayudar al cliente a prepararse para posibles problemas que surjan en el proceso de abandono. - Ayudarle a identificar y buscar fuentes de satisfaccin sin tabaco (nuevos reforzadores). - Ayudarle a identificar situaciones de riesgo y proporcionarle estrategias para prevenir recadas.
RECADA Ha vuelto a fumar. Ahora debe afrontar las consecuencias y decidir qu hacer en el futuro.
Fuente: Adaptado de Miller y Rollnick (1999).
- Ayudar a comprender las razones de la recada. - Reforzar su confianza en cambiar de nuevo. - Ayudar a hacer planes para el prximo intento y que tenga en cuenta los cambios positivos que ha logrado hasta el momento. - Ver la recada como una oportunidad de aprendizaje. - Ofrecer un apoyo incondicional.
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Elementos que interfieren en el proceso de cambio

Hay dos elementos que claramente interfieren en el proceso de cambio (Miller y Rollnick ,1991; Rollnick et al., 2008): la ambivalencia y la resistencia. La ambivalencia implica la presencia de sentimientos conflictivos sobre algo, que impiden tomar una decisin. En el caso de los fumadores puede darse la situacin de que tengo que dejar de fumar , pero, no quiero dejar de fumar. Otro elemento que puede interferir en el proceso teraputico de cambio es la resistencia del cliente al cambio, que implica una oposicin al progreso de la intervencin. En algunos casos puede deberse a que el terapeuta utiliza unas estrategias que no son apropiadas al estadio de cambio en el que se encuentra el fumador en dicho momento (por ejemplo, plantea una intervencin que implica dejar de fumar de forma inmediata, cuando es algo que el fumador todava no se ha planteado). Un objetivo de la entrevista motivacional es evitar que surjan resistencias y mitigar las existentes. Los procesos de resistencia al cambio que el cliente puede poner en marcha dentro de la sesin de evaluacin o de tratamiento pueden ser de varios tipos. Depende, en cierta medida, de su estilo. Algunas formas de manifestar resistencia se comentan a continuacin: Mediante la cantidad de respuesta: el cliente proporciona respuestas caracterizadas por muy poca informacin. A veces se limita a contestar con monoslabos (s, no...). Mediante el contenido de la respuesta: consiste en responder al terapeuta mediante un tipo de informacin determinada. Puede limitarse a la exhibicin emocional, al discurso intelectual, etc. Mediante el estilo de respuesta: consiste en pautas idiosincrticas de respuesta mediante las cuales manipula la manera de comunicar informacin al terapeuta. Para ello puede descontar (si, pero), adivinar un segundo significado a las intenciones del terapeuta, agredir o agradar al terapeuta, olvidar informacin importante, o realizar revelaciones en los ltimos minutos de la sesin. Nos podemos encontrar con clientes que tienden a argumentar: ponen a prueba la habilidad y/o nivel de conocimientos del terapeuta. Otros interrumpen al terapeuta de una manera defensiva. Tenemos los que no reconocen sus problemas, se niegan a cooperar, o a aceptar una recomendacin, y no cumplen las tareas encomendadas. Otra forma de resistencia es estar en desacuerdo con las sugerencias que les ha realizado el terapeuta, y no ofrecer ninguna alternativa constructiva, utilizar excusas para justificar su conducta, o expresar una clara intencin de no cambiar. Un cliente puede mostrar su resistencia no prestando atencin o ignorando al terapeuta, dando respuestas no adecuadas a las preguntas, no respondiendo, o cambiando de tema.
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Cuando nos encontramos con algn cliente que se manifiesta de alguna de las formas anteriores, una de las ventajas que tiene el trabajar a nivel grupal es que el resto del grupo muy probablemente se encargar de hacerle ver que ese comportamiento no es el adecuado. El grado con el que los clientes se resisten puede estar determinado por el estilo del terapeuta, que choca con el del fumador, por la personalidad del cliente que puede ser muy rgida para cambiar (ej., obsesivos compulsivos, paranoides), porque el cliente considere que carece de las habilidades necesarias para lograr el cambio, porque carezca de la motivacin necesaria, pues no acude a terapia por voluntad propia, o porque tema los efectos que su cambio acarree a otros (ej., rechazo de amigos), pues su red social est formada principalmente por fumadores. De hecho, en ocasiones, los que interfieren en los procesos de cambio son los que rodean al cliente (amigos, familiares). Este es un aspecto importante a tener en cuenta, porque cuanto ms se resista un cliente, menos probable ser que cambie, y una elevada resistencia tambin est asociada con una mayor probabilidad de abandonar prematuramente el tratamiento. Puede resultar un tanto paradjico que si alguien acude a terapia buscando ayuda, se resista a realizar cambios que se entiende le seran beneficiosos. La cuestin es que asumir un cambio en la vida resulta difcil por varias razones (Kleinke, 2002): el cambio suele implicar enfrentarse a una situacin novedosa, que como tal genera temor, pues supone abandonar un estilo de vida que es familiar. Por ejemplo, para el fumador, una imagen mental que asusta mucho es la de no volver a fumar, nunca mas. Por ello, una vez que logran dejar de fumar, se recomienda que se planteen el mantenimiento de la abstinencia da a da. Adems, las personas somos por naturaleza reactivas, es decir, tendemos a resistirnos a la presiones o influencias de otros. Hay que tener en cuenta que el proceso de ayudar a los clientes a cambiar implica tener en mente cuatro principios bsicos (Kleinke, 2002): 1. Los clientes deben trabajar a su ritmo, no forzarles. 2. Los clientes son los propios agentes de cambio, son los responsables de sus xitos. 3. El cambio requiere accin. Son participantes activos, no simples receptores pasivos de la terapia (como en el mbito mdico). Esta es una cuestin importante a aclarar en la primera sesin de tratamiento, pues quien nunca haya participado en un tratamiento psicolgico es posible que desconozca este aspecto. 4. El cambio conlleva riesgos y, por tanto, requiere valor. Implica abandonar la forma habitual de pensar y/ o de comportarse y adentrarse en un mundo desconocido que genera incertidumbres. Cormier y Cormier (1996) recomiendan en estos casos ser empticos, admitir que s, a veces resulta difcil, ensear a los clientes a manejar su entorno, cuando sea ste
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el que ocasiona los problemas, y lo importante, ante todo, es que no nos tomemos la resistencia como algo personal, pues es habitual que los clientes muestren resistencia, en mayor o menor medida, en algn momento de la terapia.
Variables del cliente y del terapeuta

Variables del fumador
Existen una serie de variables del fumador que debemos tener en cuenta, pues pueden condicionar, en cierta medida, la forma de proceder, tanto en la evaluacin como en la intervencin. Por ejemplo, cuando tenemos que evaluar a una persona mayor, es habitual que precise de ms tiempo y que la evaluacin le resulte muy larga. Si no sabe leer ni escribir o tiene problemas visuales, ser necesario que el terapeuta le lea cada una de las preguntas de los cuestionarios. Tambin puede presentar dificultades a la hora de cubrir los autorregistros. En estos casos, hemos de buscar una alternativa ms sencilla al modelo de autorregistro utilizado habitualmente. Por otra parte, puesto que lo habitual es realizar los tratamientos a nivel grupal, en ciertos casos de fumadores que presentan determinados trastornos psicopatolgicos, tales como trastornos psicticos, puede resultar ms recomendable que se realice la intervencin a nivel individual, pues puede resultarles difcil adaptarse al ritmo del grupo. Por norma general, son pacientes que necesitan ms tiempo y pautas mucho ms directivas.
Variables del terapeuta

El terapeuta, como cabe esperar, ha de tener una buena formacin a nivel general, y de manera particular en el mbito de las conductas adictivas, especialmente en tabaquismo. Un tema discutido es la conveniencia de que un terapeuta haya, o no, experimentado personalmente con el tipo de problema que se est tratando. La opinin ms extendida sostiene que dicha experiencia no es un requisito necesario, incluso a veces, como en el caso que nos ocupa, puede ser contraproducente, pues no permite mantener la objetividad necesaria. Por ello, es importante que los terapeutas no sean fumadores, pues podra interferir en el proceso teraputico. Esto guarda relacin con el hecho de que resulta conveniente que todo profesional de la salud que fuma deje de fumar. Por otra parte, los terapeutas deben poseer experiencia en el manejo de grupos, pues la terapia se lleva a cabo fundamentalmente a nivel grupal, aunque hay que tener en cuenta que estamos ante una terapia directiva, en la que se va indicando de manera individual las pautas a seguir, a medida que se va desarrollando el proceso teraputico,
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en funcin de los progresos de cada fumador. El manejo de grupos implica manejar situaciones particulares de clientes, como por ejemplo los que hablan demasiado e intenten monopolizar el grupo; en este caso el terapeuta tiene que ser capaz de cortar al cliente, con la mxima cordialidad posible, y redirigir la sesin hacia aquellos temas centrales para el tratamiento. A lo largo de todo el proceso teraputico, se espera del terapeuta que tenga las habilidades necesarias para transmitir confianza y seguridad, lograr que el fumador est motivado, reconozca sus progresos, ponga en prctica las tcnicas que se le han enseado o las habilidades que ha adquirido, y no abandone la terapia antes de tener totalmente solucionado el problema por el que acudi a consulta.
FASES DEL PROCESO DE DEJAR DE FUMAR

El proceso teraputico hace referencia al conjunto de fases sucesivas implicadas en el tratamiento psicolgico, que abarca desde la primera consulta hasta la finalizacin del tratamiento (Fuentes y Lorenzo, 2003). Por tanto, desde que el fumador solicita tratamiento, hasta que deja de fumar, tiene que pasar por una serie de etapas. El protocolo estndar de actuacin que seguimos en la Unidad de Tabaquismo de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Santiago de Compostela (USC), con los fumadores que solicitan tratamiento, consta de las siguientes fases (Figura 1): despus de haber solicitado tratamiento, mediante una llamada telefnica, personalmente, o a travs del correo electrnico, se le cita para la evaluacin. A continuacin, se realiza la evaluacin pretratamiento, se establece la lnea base, se lleva a cabo el tratamiento (6 sesiones) y, finalmente, se realiza la evaluacin postratamiento (seguimientos al mes, a los tres, seis y doce meses de finalizado el tratamiento).
Evaluacin pretratamiento
El proceso teraputico comienza a partir del primer contacto con el fumador, que tiene lugar en la entrevista de evaluacin. A partir de este primer contacto, comienza la relacin teraputica (Fuentes y Lorenzo, 2003). Es conveniente indicarle el tiempo aproximado que durar la entrevista, explicarle su propsito, y asegurarle la confidencialidad de todo lo que comente en la misma. A nivel general, la evaluacin tiene como objetivo fundamental describir el problema por el que la persona acude a tratamiento, su historia previa sobre el trastorno, tratamientos que ha realizado, e idea sobre el tratamiento que se le va a aplicar, es decir, qu expectativas y conocimiento tiene acerca del mismo.
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Figura 1. Proceso por el que pasa el fumador.

Solicitud de tratamiento
Cita para evaluacin
Evaluacin
Lnea base
Tratamiento (6 sesiones)
Seguimiento (1, 3, 6 y 12 meses)
Resulta importante obtener informacin sobre aspectos del consumo: si se trata de abuso o dependencia (nivel de gravedad); si ha sufrido sndrome de abstinencia en alguna ocasin; si presenta trastornos psicopatolgicos asociados; estado fsico; red de apoyo social; etc. Tambin el estado psicolgico es de relevancia, para poder predecir el curso del trastorno. Es importante conocer, a travs de escalas y cuestionarios especficos, si dispone de adecuados recursos psicolgicos (ej., habilidades sociales, sabe solucionar adecuadamente los problemas, tiene alta autoestima , etc.). Antes de disear un tratamiento para dejar de fumar es necesario conocer exhaustivamente distintos aspectos relacionados con la conducta de fumar del sujeto (American Psychiatric Association, 1996; Becoa, 1994; Pardell et al., 2002). En la sesin de evaluacin utilizamos el Cuestionario sobre el hbito de fumar (Becoa, 1994), instrumento formado por un total de 58 tems, a travs del cual se obtiene informacin sobre las reas ms importantes a evaluar: las variables sociodemogrficas, direccin del fumador; variables relacionadas con el consumo (consumo actual, marca/s); intentos previos de abandono o reduccin de cigarrillos; tiempo de abstinencia en esos intentos; razones para dejar de fumar en intentos previos; razones para dejarlo actualmente; enfermedades, sntomas y molestias que padece o ha padecido por fumar; cambios en el funcionamiento psquico cuando ha intentado dejar de fumar; si ha acudido a algn tratamiento para dejar de fumar antes; procedimientos que ha seguido; causas de la recada en otros intentos; apoyo social; creencias sobre la
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incidencia del tabaco sobre la salud; sntomas y molestias que padece o ha padecido por fumar cigarrillos; consumo de alcohol, caf, otras drogas y medicamentos y deseo de dejar de fumar. Igualmente es importante indagar acerca de las expectativas que tiene sobre el tratamiento que va a recibir. Se incluye, tambin, la Escala para la evaluacin de los estadios de cambio (McConnaughy, DiClemente, Prochaska y Velicer, 1989; McConnaughy, Prochaska y Velicer, 1983), para conocer el estadio de cambio en el que se encuentra, y el Test de Fagerstrm de dependencia de la nicotina (Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991), que nos proporciona informacin sobre su nivel de dependencia. Adems, se realiza una evaluacin complementaria acerca de la presencia de psicopatologa asociada al consumo de tabaco (depresin, ansiedad, estrs, trastornos de personalidad). En la sesin de evaluacin se hace una medicin de monxido de carbono (CO) en aire espirado, que es una medida fisiolgica, no invasiva, y objetiva de la cantidad de monxido de carbono que tiene en sangre el fumador. Esta medida servir de referencia para ver la evolucin que va a experimentar a lo largo del tratamiento. Tambin se le explica a grandes rasgos en que va a consistir el tratamiento y su duracin. Este aspecto es importante, pues algunos fumadores que previamente han realizado tratamientos farmacolgicos para dejar de fumar puede sorprenderles el hecho de tener que adoptar un papel activo en el tratamiento. Finalmente, se le propone una tarea para casa, se le facilitan autorregistros que debe realizar todos los das hasta que deje de fumar. La realizacin de los autorregistros ayudar al fumador a tomar conciencia de su comportamiento mecnico y, adems, le permitir registrar y cuantificar objetivamente las variables que controlan su conducta. El terapeuta debe indicar al fumador los parmetros concretos a observar (ej., frecuencia), el mtodo ms adecuado de registro y el contexto en el que debe registrar la conducta. Es posible que la conducta empiece a modificarse por el hecho mismo de estarla observando, fenmeno que se conoce como efecto reactivo. Esto implica, a nivel prctico, que el fumador llega a la primera sesin de tratamiento con un consumo inferior al que haba informado en la sesin de evaluacin. La utilidad de la autoobservacin por medio de registros puede ser muy significativa para motivar al fumador a continuar el proceso de dejar de fumar, pues es una medida objetiva de su evolucin. La sesin de evaluacin pretratamiento tiene una duracin aproximada de hora y media. Despus de realizada la evaluacin, se procede a establecer la lnea base, tiempo durante el cual el fumador debe cubrir diariamente los autorregistros. Transcurrido el perodo de lnea base, que suele abarcar de una a dos semanas, comienza el tratamiento.
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Tratamiento
En la actualidad, una de las intervenciones de eleccin en el abordaje de los fumadores son los tratamientos psicolgicos conductuales multicomponentes. Reciben el nombre de multicomponentes porque incluyen distintas tcnicas de intervencin teraputica, es decir, varios componentes, para las fases por las que pasa un fumador en un programa especializado para dejar de fumar: preparacin para dejar de fumar, abandono de los cigarrillos y mantenimiento de la abstinencia (U.S.D.H.H.S., 1991). El programa conductual multicomponente que venimos utilizando en los ltimos aos en la Unidad de Tabaquismo de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Santiago de Compostela, con el nombre de Programa para Dejar de Fumar (Becoa, 1993; 2007), se compone de los elementos siguientes: 1) contrato de tratamiento; 2) autoobservacin: autorregistro y representacin grfica del consumo; 3) informacin sobre el tabaco; 4) control de estmulos; 5) actividades para no padecer los sntomas del sndrome de la abstinencia de la nicotina; 6) feedback fisiolgico del consumo de cigarrillos (monxido de carbono en el aire espirado); 7) reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn, a razn de una reduccin del 30% semanal, mediante el cambio de marcas y la reduccin gradual del nmero de cigarrillos; 8) control de estmulos y, 9) estrategias de prevencin de la recada. Los componentes anteriormente mencionados se traducen en tareas a realizar a lo largo de las seis semanas que dura el tratamiento. Se lleva a cabo, pues, a lo largo de 6 sesiones semanales de una hora de duracin cada una, aproximadamente. Las cuatro primeras semanas se orientan al abandono del tabaco, centrndose en la eliminacin de las dependencias fisiolgica, psicolgica y social del fumador y, las dos ltimas, se dedican a aspectos relacionados con la prevencin de la recada y el mantenimiento de la abstinencia. Puesto que los tratamientos no se pueden poner en prctica sin el previo conocimiento del cliente, el terapeuta ha de explicar siempre la finalidad de cada una de las tcnicas que proponga. El tratamiento se puede realizar a nivel clnico o mediante un procedimiento de autoayuda, recibindolo en el domicilio por correo. Tambin est disponible como manual de autoayuda (Becoa, 2007). A nivel clnico puede realizarse de forma individual o grupal, y con distintos niveles de intensidad en su aplicacin, desde el consejo psicolgico, hasta el tratamiento clnico intensivo. Lo habitual es que se realice a nivel grupal, pues la terapia grupal resulta ms eficiente que la terapia individual. A diferencia de otros trastornos, en la adiccin al tabaco el tratamiento grupal es de gran relevancia. Ello ha venido motivado por ser un trastorno muy prevalente en la poblacin general y porque se han desarrollado tratamientos grupales con un alto nivel de eficacia (Fiore et al., 2008; Stead y Lancaster, 2006).
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Ventajas de la terapia grupal

El fundamento de la terapia grupal es que los miembros del grupo se sientan identificados, comprendidos, y apoyados entre s, y que no se encuentren solos ante los miedos e inseguridades que pueda provocarles, en este caso, el abandono del tabaco. La terapia grupal ha demostrado su efectividad en el mbito de las drogodependencias a nivel general (Graa, 1994) y, en tabaquismo, la terapia psicolgica cognitivaconductual en grupo constituye uno de los abordajes ms eficaces. La utilizacin de terapia grupal entraa una serie de ventajas. Las intervenciones que adoptan un formato grupal suelen ser ms breves en cuanto al tiempo de tratamiento y ms coste-eficaces. Adems, el grupo en s es un instrumento teraputico, un agente de cambio, debido a la cohesin y el refuerzo mutuo que se produce entre los miembros. Los distintos miembros del grupo actan como co-terapeutas activos mediante la retroalimentacin que se proporcionan. Ante un problema, la imitacin y el aprendizaje vicario proporcionan ms soluciones. Por otra parte, se incrementa la motivacin y el compromiso, no slo con el terapeuta, sino tambin con los dems miembros del grupo; y se acelera el proceso teraputico mediante la identificacin mutua, la aceptacin, la presin positiva de sus miembros y el apoyo social. Adems, se da una mayor posibilidad de generalizacin de lo aprendido y mayor adherencia. En la terapia grupal un aspecto de especial relevancia es la adherencia a las normas de funcionamiento del grupo (ej., compromiso de asistencia a las sesiones, puntualidad, mantenimiento de la confidencialidad de todos los miembros del grupo). Estas normas deben ser expuestas en la primera sesin. De forma ms especfica, y basndonos en nuestra experiencia en el tratamiento de fumadores, podemos afirmar que el trabajo en grupo entraa ventajas tanto para los fumadores como para los profesionales (Becoa y Mguez, 2008). El grupo permite una comparacin constante entre los distintos participantes. Esto facilita que aquellos fumadores que van ms retrasados, o son ms reacios al abandono del tabaco, mantengan su nivel de motivacin, se impliquen ms en el tratamiento, y puedan remontar posibles estancamientos que se vayan produciendo a lo largo del mismo. Adems, conforme van dejando de fumar los primeros fumadores del grupo, los dems observan que es posible dejar de fumar con el tratamiento que estn llevando a cabo. Esto sirve de elemento motivacional adicional y de modelado para que intenten adherirse ms al programa de intervencin y a las tareas para casa, y finalmente alcancen tambin la abstinencia. En el tratamiento de fumadores el tipo de grupo que se utiliza es cerrado y de tiempo limitado. Lo habitual es que el nmero de sesiones oscile de 5 a 7 de media (Fiore et al., 1996; 2000), como en la prctica encontramos en casi todos los tratamientos (ej., Abrams et al., 2003; Becoa, 1993; 2007), y se realicen semanalmente.
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Otro aspecto importante es el tamao del grupo. El tamao ideal es de 4 a 8 personas con un terapeuta, y con un coterapeuta de 9 a 15. Aqu hay que tener en cuenta la cantidad de interaccin que vamos a tener con los participantes en el grupo y el tiempo que va a durar la sesin. En todos los casos es muy importante que el terapeuta tenga claramente organizados los contenidos y los tiempos que posibiliten desarrollar bien la sesin y que la atencin a cada fumador sea suficiente. Hay que tener en cuenta que cuanto mayor es el grupo ms difcil resulta el manejo clnico del mismo. Puesto que es habitual que en las sesiones de tratamiento se realice la monitorizacin del monxido de carbono en aire espirado mediante una cooximetra, cuando se trabaja con un coterapeuta esta sera una de sus funciones. Esta medicin sirve tanto al terapeuta como al fumador de feedback acerca de su progreso y, a su vez, de comparacin entre los distintos miembros del grupo.
Dificultades que pueden surgir a lo largo del tratamiento

A lo largo del tratamiento pueden surgir dificultades ante las que debemos estar atentos y dar solucin. Un problema habitual de los tratamientos es la falta de adherencia, aspecto que nos preocupa a todos los profesionales, pues es condicin necesaria para poder comprobar que un tratamiento es efectivo. Esta falta de adherencia de algunos fumadores se traduce, en unos casos, en que no realizan algunas tareas y, en otros, en que las realizan de forma incorrecta (Mguez y Becoa, 2005). A continuacin se comentan las dificultades que refieren algunos fumadores cuando llevan a cabo este tratamiento. Los autorregistros. Generalmente cuando un fumador enciende un cigarrillo lo hace de forma automtica. Ello es porque la conducta de fumar es un hbito sobreaprendido, debido a la multitud de veces que lo ha realizado. Para cambiar este comportamiento mecnico se utilizan los autorregistros. stos son la medida conductual ms utilizada en el tratamiento de los fumadores (Becoa y Lorenzo, 2004). El terapeuta debe ensear al fumador a observar deliberadamente su conducta y registrarla correctamente. Lo fundamental de un autorregistro es que ofrezca informacin sobre los parmetros de la conducta de fumar, as como de las condiciones en que ocurre y las consecuencias que le siguen. En las hojas de autorregistro, que el fumador debe llevar en el paquete de tabaco, tiene que ir anotando cada cigarrillo que fume (en el momento en que lo va a encender o cuando lo est fumando) y distintos aspectos de la conducta de fumar (hora de consumo, situaciones en las que fuma y placer que le proporciona evaluado cuantitativamente de 0 a 10). La realizacin de los autorregistros es una de las principales tareas para el logro del autocontrol de la conducta de fumar con este tratamiento. Sin embargo, en ocasiones, se subestima la importancia de los
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mismos y se interpreta que su nico objetivo es cuantificar el nmero de cigarrillos que se fuman diariamente. Esto lleva a que no se realicen tal y como se indica en el programa de tratamiento. En algunos casos no llegan a hacerlos; en otros los cubren de forma irregular, no diariamente; o los realizan de forma incorrecta (por ej., al final del da). Por ello, consideramos muy importante que, siempre que se solicite al fumador informacin al respecto, no slo se le pregunte si realiza los autorregistros, sino tambin cundo y cmo, y se insista en la importancia de los mismos en el supuesto de no estar realizndolos correctamente. Cambio de marca de cigarrillos. La dependencia fisiolgica que provoca el consumo de tabaco, junto con la dependencia psicolgica y social, es lo que dificulta o impide a un fumador dejar de fumar cuando se lo plantea. En la primera semana de tratamiento se introduce uno de los elementos que se utiliza en este programa para reducir la dependencia fisiolgica. Se ha demostrado que los fumadores que dejan de fumar bruscamente sufren el sndrome de abstinencia de la nicotina. Sin embargo, reducciones semanales de un 30% en la cantidad de nicotina, respecto a la que ingeran con anterioridad, no produce problemas fsicos, al tiempo que el fumador se habita a un nivel inferior de consumo si se le entrena para ello. Para conseguir esta reduccin del 30%, a partir de la primera semana de tratamiento debern cambiar a una marca de cigarrillos de menor contenido en nicotina que la que fumaban la semana anterior. Hemos comprobado que pueden darse diferentes circunstancias que conducen a que no se lleve a cabo esta tarea, o se realice mal. Cuando ello ocurre, los fumadores suelen hacer referencia a alguna de las siguientes situaciones: algunos no cambian de marca en la primera semana, porque anticipan que no se van habituar a una marca distinta de la que fuman cotidianamente, pues llevan muchos aos fumando la misma. Lo importante en estos casos es explicarles que el cuerpo no entiende de marcas, lo que demanda es una dosis de nicotina. En otros casos, a pesar de que se indica que cada semana hay que cambiar de marca, hasta llegar a fumar una con contenido bajo en nicotina, prolongan el consumo con una determinada marca, por no tirar el tabaco que han comprado. Tambin puede ocurrir que cambien a una marca que les corresponde, pero como no les gusta vuelven a la anterior. Por ello se debe explicar que lo importante no es la marca que se fume, sino su cantidad de nicotina. Es decir, si no gusta una marca, o no se encuentra, se elige cualquier otra con contenido similar de nicotina. Aumentar la parte no fumada de cada cigarrillo. Para ayudar a ir perdiendo dependencia fisiolgica a la nicotina, en la primera semana se indica que se debe aumentar la parte no fumada de cada cigarrillo. Es decir, si el fumador sola fumar el cigarrillo hasta el filtro, debe pasar a dejar un tercio sin fumar. Si ya dejaba un tercio, pasar a dejar la mitad. Cada semana se aumentar la parte no fumada de cada cigarrillo. La razn de esta regla es que el cambio de marca puede
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llevar al fumador a efectuar el proceso de compensacin nicotnica, consistente en reducir la nicotina por un lado (con el cambio de marca) y aumentarla por otro, fumando ms. Con esta regla se evita la compensacin nicotnica. Algunos fumadores alegan que se olvidan de apagar los cigarrillos antes de llegar al filtro. En estos casos, se recomienda marcar todos los cigarrillos para recordar por donde hay que apagarlos. Retrasar el cigarrillo asociado a las comidas y el caf. Para contribuir al descenso de la dependencia de los cigarrillos, en la segunda semana de tratamiento se introduce una nueva tarea. Si fumaban antes de desayunar o inmediatamente despus de levantarse, deben retrasar ese primer cigarrillo de la maana un mnimo de 15 minutos. A partir de aqu, cada semana se retrasar cada vez ms el primer cigarrillo que se fume despus de cada comida y con el caf. Se trata de distanciar dos conductas muy ligadas (caf-cigarrillo, comer-cigarrillo), para ir perdiendo, poco a poco, la asociacin que hay establecida entre ambas. Algunos fumadores afirman no ser capaces de esperar dicho tiempo. En ese caso, resulta til ayudarles a redistribuir las actividades que realizan, de manera que transcurra el tiempo necesario hasta que puedan fumar. Control de estmulos. Para reducir la dependencia psicolgica o conductual que crea el tabaco, se introduce la tcnica de control de estmulos sobre la conducta de fumar. El objetivo es conseguir reducir el nmero de seales asociadas con fumar antes de que el fumador consiga la abstinencia. Para ello, se pide a los fumadores que indiquen en relacin con lo fumado en la semana anterior, cules son los antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar, mediante el anlisis de los registros realizados. Dado que se fuma en situaciones concretas, a partir de este momento se va a ir restringiendo el consumo de cigarrillos en algunas de ellas, empezando siempre por aqullas de ms fcil logro. Cada semana se irn incrementando tres nuevas situaciones en las que no se podr fumar. Es importante hacer hincapi en que se debe dejar de fumar en situaciones en las que acostumbran a fumar, empezando siempre por las ms sencillas de cumplir. En este caso, los problemas ms habituales son: que elijan situaciones en las que no fuman; y que en lugar de empezar por las situaciones ms fciles de cumplir, elijan situaciones difciles, en las que fuman a diario, y esto les lleve a no ser capaz de cumplirlas. As, pues, teniendo en cuenta los aspectos comentados hasta el momento, consideramos que para detectar posibles problemas o formas incorrectas de llevar a cabo algunas de las tareas del tratamiento, es de suma importancia que no nos quedemos slo en la pregunta ha hecho ...?, si no que es necesario ir ms all, e indagar acerca de cmo lo ha hecho (por ej., los autorregistros). As, si estamos preguntando por el control de estmulos, no conformarse con que nos respondan a si
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han elegido tres situaciones en las que no van a fumar; es tambin necesario saber, por ejemplo, si dicha tarea la han cumplido todos los das. Por otra parte, tanto el terapeuta como el fumador que est realizando el tratamiento, deben tener presente que las tareas que se indican en este programa son acumulativas. Es decir, en el supuesto de que en una semana no se cumpla alguna de las tareas indicadas (por ej., retrasar 15 minutos el cigarrillo despus de la comida), con respecto a esta tarea no se pasar a lo indicado para la siguiente semana (retrasar 30 minutos el cigarrillo despus de la comida), hasta que se haya superado lo correspondiente a la semana previa. Hasta aqu se han comentado cuestiones que pueden surgir en relacin a tareas concretas que se indican en el programa de intervencin al que hemos hecho referencia. Adems de las dificultades comentadas con tareas especficas, tambin hay otros aspectos que, de darse, pueden afectar al proceso teraputico y, en consecuencia, influir negativamente en la consecucin de la abstinencia. En el siguiente apartado se comentan los ms frecuentes.
Otros aspectos a tener en cuenta a lo largo del tratamiento

Apoyo social. El apoyo social facilita o favorece el abandono del tabaco, as como superar momentos difciles que se puedan presentar a lo largo del tratamiento. Por ello, desde el comienzo del tratamiento, el fumador debe adoptar y mantener un papel activo y pblico en el proceso de dejar de fumar. Es importante que se comprometa consigo mismo y con las personas que le rodean (familiares, amigos, compaeros de trabajo), y les comunique que va a dejar de fumar en el plazo de un mes. Esto facilitar la implicacin activa del sujeto en el cambio de su conducta y el poder analizar tanto las reacciones de esas personas como las suyas ante el hecho de dejar de fumar. Lo esperable y deseable en estos casos es que reciba el mximo apoyo por parte de las personas que le rodean, pero, desafortunadamente, no siempre es as y, a veces, el fumador no encuentra apoyo alguno a lo largo de todo el proceso de abandono del tabaco. Por ello es importante advertirle de que esto puede ocurrir. Esta falta de apoyo se manifiesta de diferentes formas. Existen fumadores que, con su conducta, da la impresin que desean que no consiga dejar de fumar, con argumentos del tipo de que el programa no le va a funcionar, o que no lo va a lograr, porque ellos fracasaron antes. Por otra parte, estn los escpticos, que slo creen lo que ven, y dicen que eso ya lo has dicho muchas veces. Me lo vas a tener que demostrar. Otros, le recuerdan de forma insistente, que decas que ibas a dejar de fumar y sigues fumando. Para evitar lo anterior, es importante que el fumador cuando comunique a las personas que le rodean que va a dejar de fumar, les aclare que esto va a ser en el plazo de un mes. Una forma de paliar la falta de apoyo en el entorno natural del fumador es mediante
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el apoyo que proporciona el terapeuta y/o los miembros del grupo que participan en el tratamiento. Mejora fsica. En torno a la tercera semana de tratamiento es normal empezar a notar mejora fsica: menor cansancio al caminar o subir escaleras, mayor resistencia si se hace deporte, mejor respiracin, mayor percepcin de olores y sabores, etc. Sin embargo, al mismo tiempo, la reduccin de la dependencia del tabaco lleva consigo toda una serie de sntomas, tales como carraspera, catarro, aumento de las secreciones mucosas, sensaciones molestas en la garganta, etc., que pueden parecer contradictorias a esa mejora fsica que se ha empezado a experimentar. Estas sensaciones hay que interpretarlas como un sntoma positivo, como una seal de que el organismo comienza a recuperarse y ha empezado el proceso de limpieza de los pulmones. En cuanto a las molestias que pueden notar en la garganta, se deben a que se empiezan a percibir las sensaciones del aparato respiratorio, tal y como son realmente, pues el tabaco tena amortiguadas todas estas sensaciones. Si esto no se tiene presente, puede llevar a que el fumador crea que est empeorando, en vez de mejorar, y se puede llegar a utilizar como disculpa para volver a fumar. Estancamiento en el consumo. Hacia el final del tratamiento, en torno a la cuarta semana, a veces se produce un estancamiento en el consumo. Esta circunstancia se suele dar en dos tipos de fumadores. Tenemos los que desde el principio del tratamiento no han sido capaces de reducir el consumo, tal y como se indicaba para cada semana de tratamiento, y se estancan en un consumo elevado, del orden de los 15 cigarrillos. En este caso, si las estrategias que permiten reducir no han funcionado, puede resultar til plantearse dejarlo bruscamente, pues es una opcin que prefieren algunos fumadores. Por otra parte, estn los que evolucionan muy bien a lo largo del tratamiento y llegada la tercera o cuarta semana se encuentran fumando de 3 a 5 cigarrillos, aproximadamente. En este caso, el siguiente paso sera dejar de fumar, pues estn preparados para ello. Sin embargo, en ocasiones, nos encontramos con fumadores que informan llevar en torno a dos semanas fumando esta cantidad y no se deciden a dejarlo definitivamente. Esta es una situacin que entraa cierto peligro, pues si se sigue prolongando, cambia su objetivo con respecto al tratamiento y empiezan a considerar la posibilidad de quedarse as, con un consumo mnimo. Momentos de desnimo. A lo largo de todo el proceso de abandono del tabaco, los fumadores pueden pasar por momentos de desnimo, debido a un retroceso, a que se va ms lento de lo previsto o, simplemente, a que se sienten desmotivados o incapaces de dejarlo, les cuesta seguir adelante y empiezan a pensar que no lo van a lograr. Esto, en ocasiones, puede conducir al abandono del programa, por ello es importante hacer mencin a que esto puede ocurrir, pero que suele
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ser algo puntual y no debe ser utilizado para abandonar. Cuando se producen retrocesos y/o incrementos en el consumo de cigarrillos, pueden venir dados por tratar de dejar de fumar antes de lo recomendado, pues no se est preparado para ello, y esto puede derivar en el desarrollo de sntomas propios del sndrome de abstinencia de la nicotina. Por otra parte, algunos fumadores que han realizado intentos previos de abandono del tabaco, incluso antes de haber dejado de fumar, ya estn anticipando que, aunque consigan dejar de fumar, no van a ser capaces de mantenerse abstinentes, por su experiencia de fracasos anteriores. Impulsos de fumar. Una vez que se ha logrado dejar de fumar, es habitual experimentar lo que se denomina impulsos de fumar, necesidad de fumar, ganas de fumar, o craving. Esto consiste en sentir un impulso o necesidad, en un momento dado, que no tiene que estar, necesariamente, relacionado con personas presentes o situaciones concretas, y que conlleva un fuerte deseo de fumar. Estos impulsos se deben a la repeticin mltiple y continuada en el pasado de cientos de cigarrillos fumados, que han estado asociados tanto a situaciones internas como externas. En ocasiones, los fumadores tienen la expectativa de que, una vez que dejen de fumar, no se van a acordar ms del tabaco, ni les va apetecer, y se sorprenden cuando les ocurre. Por ello es importante aclararles que esto es habitual en el proceso de abandono del tabaco. Distincin entre cada y recada. Una de las creencias ms arraigadas entre los exfumadores es que fumando un cigarrillo, una vez abstinentes, se harn de nuevo fumadores. Esto no tendra mayor importancia si no fuese porque las creencias de las personas crean en ellas procesos atribucionales que les llevan a actuar en funcin de las mismas. La cada es un acontecimiento puntual que no implica la recada. Una persona que deja de fumar no debe volver a hacerlo, no debe aceptar cigarrillos y, si esto ocurriera, debe centrarse en las sensaciones de malestar que produce fumar ese cigarrillo y no pasar al siguiente. El que los fumadores conozcan esta distincin es importante, pues les ayuda en el caso de tener un consumo puntual a rechazar la idea de probar otro.
Evaluacin postratamiento y seguimiento

En la ltima sesin de tratamiento se evala cmo ha resultado la intervencin, se aplican varias escalas (la de craving, calidad del servicio recibido, confianza en mantenerse abstinente, etc.) y se evala el nivel de CO. De este modo, podemos comparar este momento con el de inicio de tratamiento y con los seguimientos que haremos posteriormente. Finalizado el tratamiento, se pasa a la fase de seguimiento. Los seguimientos habitualmente efectuados son: al mes, 3, 6 y 12 meses de finalizado el tratamiento.
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La finalidad de estas sesiones de seguimiento es conocer el estatus de fumador. Si informa que est abstinente es necesario corroborar la abstinencia autoinformada con la medida de CO en aire espirado. La razn de esto es que en el mbito de la investigacin si la abstinencia informada por los sujetos no se confirma a travs de una prueba bioqumica, en algunos casos se recomienda que deben ser considerados como fumadores. Si ha recado es necesario conocer las circunstancias de la recada (Becoa y Lorenzo, 2004), para ello utilizamos un cuestionario de seguimiento construido a tal efecto (Becoa y Mguez, 1995). Dicho cuestionario consta de dos partes, una dedicada a los fumadores y otra a los abstinentes. Un problema habitual, en esta nueva etapa del proceso, es lograr que los participantes en el tratamiento acudan a las sesiones de seguimiento, pues los que han dejado de fumar no ven la necesidad de los mismas, y los que no lo han conseguido o han recado les resulta violento enfrentarse al hecho de reconocer pblicamente una situacin que ellos interpretan como un fracaso. En este ltimo caso es muy importante hacer hincapi en que todo lo que les ocurra a lo largo del proceso de abandono del tabaco debe ser interpretado como una experiencia de aprendizaje para situaciones futuras. Si no acuden a los seguimientos, habr que ponerse en contacto con ellos mediante telfono o carta, y en el caso de que informen encontrarse abstinentes se les insistir en la necesidad de verificar su abstinencia, si fuera necesario, acudiendo a su domicilio, pues de lo contrario debern ser considerados como fumadores.
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REFERENCIAS
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4. Protocolo de tratamiento del Programa para Dejar de Fumar

Elisardo Becoa Iglesias Mara del Carmen Mguez Varela Elena Fernndez del Ro Ana Lpez Durn Brbara Pieiro Neiro Unidad de Tabaquismo, Universidad de Santiago de Compostela
INTRODUCCIN
Uno de los avances ms importantes que se han producido en el campo de la psicologa clnica en los ltimos aos ha sido la protocolizacin de los tratamientos psicolgicos para los distintos trastornos clnicos (ver Chambless et al., 1998; Labrador, Echebura y Becoa, 2000). Lo mismo viene ocurriendo en el campo mdico por la necesidad de dar un mejor servicio a los pacientes, conocer los mejores tratamientos y poder evaluar los costes de los mismos. Las ventajas de tener protocolos de tratamiento son claras. Una de ellas es que con dichos protocolos podemos replicar fcilmente los tratamientos. Otra es que con ellos los clnicos pueden conocer de modo preciso la tcnica que pueden aplicar tal como la han desarrollado otros clnicos y cmo aplicarla. Y, una adicional, es que con la disponibilidad de los protocolos se pueden adaptar los mismos a todo tipo de pacientes y poder mejorarlos en funcin de la prctica clnica. La protocolizacin de los tratamientos psicolgicos para los fumadores ha sido algo habitual desde los aos 60 del s. XX (ej., Becoa, Galego y Lorenzo, 1988; Pomerleau y Pomerleau, 1980). La relevancia del problema del tabaquismo y la necesidad de organizar las tcnicas adecuadamente, en lo que desde hace aos se denominan tcnicas psicolgicas cognitivo-conductuales aplicadas en programas psicolgicos multicomponentes (ver Abrams et al., 2003; Becoa, 2004, 2006; Pereiro et al., 2008), ha favorecido el protocolizar todos los tratamientos. Como ya hemos expuesto
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E. Becoa, M.C. Mguez, E. Fernndez, A. Lpez, B. Pieiro
en un captulo anterior, los tratamientos psicolgicos para dejar de fumar ms eficaces son los conocidos hoy como programas multicomponentes o paquetes de tratamiento (Becoa, 2004, 2007). stos utilizan estrategias y tcnicas psicolgicas en sus tres fases: fase de preparacin para el cambio e incremento de la motivacin para dejar de fumar, fase de abandono, en donde se aplican tcnicas de abandono de los cigarrillos, y fase de mantenimiento de la abstinencia mediante tcnicas de prevencin de la recada, una vez que los pacientes han dejado de fumar (Becoa et al., 2001; U. S. D. H. H. S., 1991; Fiore et al., 2008; Pereiro et al., 2008). Uno de los programas de tratamiento psicolgico cognitivo conductual para dejar de fumar de referencia es el Programa para dejar de fumar (Becoa, 2007), con una historia de 25 aos. Su eficacia ha oscilado en distintos estudios entre el 58% y el 85% al final del tratamiento y entre el 30% y el 54% al ao de seguimiento (Becoa y Gmez-Durn, 1993; Becoa y Garca, 1993; Becoa y Vzquez, 1997; Garca y Becoa, 2000). En formato de autoayuda los resultados son algo inferiores a los del formato clnico pero excelentes para este tipo de intervencin (ej., Becoa y Vzquez, 2001; Mguez y Becoa, 2008; Mguez et al., 2002), con un 20-30% de abstinencia al ao de seguimiento. El Programa para dejar de fumar se ha aplicado en una Unidad de Tabaquismo, en empresas, en hospitales pblicos y en varios ayuntamientos de Galicia. En las pginas que siguen indicamos sesin a sesin el protocolo de este tratamiento manualizado (Becoa, 2007).
SESIN 1 (UNIDAD 1, 1 SEMANA) Objetivos 1 sesin

La primera sesin de tratamiento tiene como objetivos: a) Establecer un adecuado contacto teraputico. b) Presentar un programa de tratamiento racional, plausible y realizable en el tiempo de duracin del tratamiento. c) Revisar los autorregistros realizados en la semana o semanas anteriores, hacindole ver la importancia de los mismos y explicarle cmo representar de manera grfica el nmero de cigarrillos fumados diariamente, proporcionndole para ello una grfica al efecto. Tambin, a travs de los autorregistros, le explicamos cules son los antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar y cmo reconocerlos a partir de ah. d) Presentarle sucintamente datos objetivos sobre qu es el tabaco, componentes y consecuencias que produce en la salud. A esto se dedican cinco minutos y se le proporciona por escrito material al respecto. e) Discutir las razones que le llevan a fumar y cul es el motivo por el que se plantea en este momento dejar de fumar.
Protocolo de tratamiento del programa para dejar de fumar
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f) Proporcionarle estrategias sencillas que tiene que comenzar a poner en prctica a partir del da siguiente, como dejar un tercio del cigarrillo sin fumar, rechazar ofrecimientos de cigarrillos, cambiar de marca, etc. Estas estrategias que tiene que poner en marcha tienen que ser realizables. Por ello se le proponen pocas, sencillas y fciles de llevar a cabo por parte de todos los fumadores. g) Comprometerse socialmente con otras personas en el proceso de abandono. Por ello debe comunicar al menos a una persona de su entorno (familiar, amigo, compaero de trabajo, etc.) que est llevando a cabo un tratamiento para dejar de fumar y que es previsible que deje de fumar en los prximos 30 das. La actitud del fumador ante este hecho, favorable o desfavorable, es muy til para conocer su motivacin para el abandono, la credibilidad del mismo y para que tenga o no una buena adherencia al tratamiento. h) Explicarle el mecanismo del cambio de marcas (30% de reduccin en la cantidad de nicotina), basado en el principio de desvanecimiento, para que vaya reduciendo su dependencia fisiolgica, convencerle de su racionalidad y viabilidad e indicarle qu marca debe pasar a fumar a partir del da siguiente. Se le sugiere igualmente que tire todos los cigarrillos de su anterior marca, a veces fumada durante muchos aos. i) Explicarle varias reglas que tiene que poner en marcha para evitar la compensacin nicotnica, que probablemente ocurrira al cambiar de marca si, al mismo tiempo, no le indicamos que no debe fumar ms cigarrillos que la media de los que fum en la semana pasada. De igual modo, y para evitar an as que le d inhalaciones ms profundas a sus cigarrillos, debe dejar un tercio del cigarrillo sin fumar, si con anterioridad lo fumaba entero, o la mitad si ya dejaba un tercio sin fumar contando desde el filtro. Tampoco puede tener, si es el caso, permanentemente el cigarrillo en la boca sin fumarlo, ya que de este modo ingerira una gran cantidad de nicotina. j) Comenzar ya en la primera sesin con una estrategia simple de prevencin de recada. Ello se hace con la regla de que a partir del da siguiente tiene que dejar de aceptar ofrecimientos de cigarrillos, aunque l puede seguir ofrecindolos. El motivo de esta regla se orienta a que, siendo el ofrecimiento de cigarrillos una de las principales causas de la recada, al rechazarlos durante un perodo de tiempo de cinco semanas es ms probable que, ya una vez abstinente, pueda con mayor facilidad rechazar dichos ofrecimientos an teniendo tentaciones de fumar.
Tareas para la 1 sesin

1. Indicar las razones para dejar de fumar actualmente. 2. Lectura de Conceptos bsicos sobre el tabaco y los fumadores. 3. Hacer una lista de las razones a favor y en contra de fumar cigarrillos actualmente.
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4. Indicar los antecedentes y consecuentes de la conducta de fumar. 5. Realizar los registros y la representacin grfica de los cigarrillos fumados. 6. Comunicar a otras personas de su entorno que va a dejar de fumar en los prximos 30 das. 7. Cambiar de marca de cigarrillos (un 30% menos de nicotina que la actual). 8. Aplicar las siguientes reglas para reducir el consumo de cigarrillos: 8.1. Fumar un tercio menos de cigarrillo, desde el filtro. 8.2. No aceptar ofrecimientos de cigarrillos. 8.3. Reducir la profundidad de la inhalacin. 8.4. Llevar el cigarrillo a la boca slo para fumarlo.
Estrategias para conseguir los objetivos y entrenamiento en la realizacin de las tareas, 1 sesin
a) Establecer un adecuado contacto teraputico. Aunque no se indica explcitamente, se espera que con la primera sesin de tratamiento se establezca una adecuada y fluida relacin teraputica entre el fumador y el terapeuta. Para ello se utilizar un lenguaje asequible, sencillo y comprensivo. Igualmente las tareas que se le van a sugerir deben ser expuestas de modo didctico y con ejemplos. b) Presentar un programa de tratamiento racional, plausible y realizable en un perodo de tiempo limitado. Es importante que el fumador sepa la duracin exacta del tratamiento, un mximo de 6 semanas en este caso; que vea que ese perodo de tiempo es suficiente para dejar de fumar y que el tratamiento tiene elementos internos suficientes para conseguir ese objetivo en ese tiempo. c) Revisar los autorregistros realizados en la semana o semanas previas. Se insistir aqu de nuevo en la importancia de realizar los mismos, incidindole en que es uno de los componentes del tratamiento, un componente importante para que conozca lo que fuma y cmo fuma. Tambin se le explica detalladamente cmo representar su consumo diario de cigarrillos. Se le proporciona para ello una grfica en donde se le explica cmo hacer esa representacin de su consumo de cigarrillos. Gracias a los autorregistros y al anlisis minucioso de los mismos se le explica cules son los antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar y cmo stos se relacionan claramente con el consumo. d) Presentarle sucintamente datos objetivos sobre qu es el tabaco, componentes y consecuencias ms importantes que produce en la salud. Se explica brevemente y se le proporciona por escrito material al respecto. e) Discutir las razones que le llevan a fumar y cul es el motivo por el que se plantea dejar de fumar en este momento. En este caso se le hace contraponer el hecho
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de que es un fumador actual (realizacin de la conducta) pero que quiere dejar de serlo (dejar de realizar esa conducta). Sirve para que el fumador analice si los pros para dejar de fumar son ms importantes que los contras para dejarlo. Habitualmente, si las razones para fumar son muy fuertes o estn muy arraigadas, el fumador no acude a tratamiento, ya que estara en la fase de precontemplacin o de contemplacin. f) Comprometerse, de modo pblico, con otras personas en el proceso de abandono. Es importante que las personas hagan pblico un cambio de conducta con tantas implicaciones sociales y tan claramente observable como es fumar cigarrillos. De ah que se le pida al fumador que debe comunicar al menos a una persona de su entorno inmediato (esposo/a, amigo(s), compaeros de trabajo, etc.) que est llevando a cabo un tratamiento para dejar de fumar y que dejar de fumar en los prximos 30 das. Tomar este papel activo es un ndice de motivacin hacia el cambio y de adherencia al tratamiento, credibilidad del mismo para el cliente y elemento favorecedor de la prevencin de la recada en el futuro cuando deje de fumar. g) Explicarle el mecanismo del cambio de marcas para que vaya reduciendo su dependencia fisiolgica, convencerle de su racionalidad y viabilidad e indicarle qu marca debe pasar a fumar a partir del da siguiente. Se le sugiere igualmente que tire todos los cigarrillos de la marca que viene fumando hasta este momento. En caso de que fume varias marcas, a partir del da siguiente, tiene que fumar una sola sin poder intercambiar cigarrillos de otras. A continuacin se le indica una marca que tenga un 30% menos de nicotina que la que fumaba en la semana anterior para que, a partir del da siguiente, pase a fumarla durante toda la semana hasta la siguiente sesin. Se le debe advertir que no intercambie la nueva marca con la anterior; igualmente, que si no puede conseguirla en su lugar habitual se surta de la misma en un estanco para que no tenga la excusa de que no la encuentra en su sitio habitual de compra. h) Que ponga en marcha varias reglas para evitar la compensacin nicotnica que probablemente ocurrir al cambiar de marca si, al mismo tiempo, no le indicamos que no debe fumar ms cigarrillos que la media de los cigarrillos que fum en la semana pasada. En esta lnea, y para evitar que an as le d caladas ms profundas, debe dejar un tercio del cigarrillo sin fumar si los fumaba completos hasta el filtro o por la mitad si ya dejaba sin fumar un tercio. En aquellos casos que tienen siempre o muchas horas el cigarrillo en la boca sin retirarlo de ella, deben pasar a llevarlo a la boca slo para fumarlo. Con ello evitamos reducir una ingestin continua de nicotina como ocurre cuando se tiene el cigarrillo en la boca sin fumarlo. i) Comenzar ya en la primera sesin con estrategias de prevencin de la recada. Hoy sabemos que tan importante es dejar de fumar como luego tener estrategias
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para mantenerse abstinente. Por ello, ya desde la primera sesin, se le entrena en las primeras estrategias de prevencin de recada. En esta primera sesin se le indica como una de las tareas que tiene que poner en prctica a partir del da siguiente, que tiene que dejar de aceptar ofrecimientos de cigarrillos, aunque l s puede ofrecerlos. Dado que el ofrecimiento de cigarrillos es una de las principales causas de la recada con la que se puede encontrar despus de dejar de fumar, empezamos la prevencin de la misma. Si lo entrenamos durante cinco semanas a rechazarlos es ms probable que ya una vez abstinente pueda con mayor facilidad rechazar dichos ofrecimientos an teniendo tentacin de fumar. j) Proporcionarle estrategias sencillas que tiene que comenzar a poner en prctica al da siguiente, tales como reducir la parte del cigarrillo fumado y rechazar ofrecimientos de cigarrillos. k) Asignarle tareas realizables; de ah que sean pocas, sencillas y fciles de llevar a cabo.
Pautas del tratamiento para el terapeuta, 1 sesin

1. Medicin de monxido de carbono: 5-10 minutos. 2. Indicar las razones para dejar de fumar actualmente: 5-10 minutos. 3. Resumen de Conceptos bsicos sobre el tabaco y los fumadores y que lo lean en casa para revisar en la siguiente sesin: 5 minutos. 4. Hacer una lista de las razones a favor y en contra de fumar cigarrillos actualmente por parte de cada fumador: 5-10 minutos. 5. Indicar los antecedentes y consecuentes de la conducta de fumar: 5 minutos. 6. Explicarles cmo hacer la representacin grfica de los cigarrillos fumados: 5 minutos. 7. Explicarles cmo comunicar a otras personas de su entorno que van a dejar de fumar en los prximos 30 das: 5 minutos. 8. Explicarles cmo cambiar de marca de cigarrillos (un 30% menos de nicotina que la actual), y ver caso a caso a qu marca tienen que cambiar: 10 minutos. 9. Decidir el nmero mximo de cigarrillos que van a fumar en la siguiente semana, caso a caso: 5 minutos. 10. Explicarles cmo aplicar las reglas para reducir el consumo de cigarrillos. 5-10 minutos. 11. Resumen de toda la sesin y despedida: 5 minutos.
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Los objetivos de la segunda sesin, correspondiente a la segunda semana de tratamiento son: a) Motivar al fumador por los primeros pasos que ha dado para dejar de fumar. Al ser un tratamiento de abandono gradual a veces las expectativas son excesivamente elevadas. El terapeuta debe adecuar el nivel de expectativas del fumador al proceso de abandono normal en un fumador de x cigarrillos, ms que esperar un avance importante. b) Si el tratamiento se lleva a cabo en grupo, tener en cuenta las diferencias en el consumo entre unos y otros fumadores y hacer notar que, al analizar caso a caso, un mayor consumo no significa un abandono ms lento. c) Analizar y tener en cuenta las posibles creencias errneas sobre el proceso de abandono, especialmente su creencia acerca de qu procedimiento es el ms adecuado para dejar de fumar: si el abandono brusco, un tratamiento farmacolgico, mgico o un abandono paulatino, como el programa de tratamiento que est llevando a cabo. Sin embargo, stas no se harn explcitas en el tratamiento y se tratarn en las ltimas sesiones. d) Comprobar la adherencia a las tareas que tenan que hacer en la semana previa. Una buena adherencia es un buen predictor del xito del tratamiento. Este aspecto se debe cuidar especialmente, comprobando si han cubierto diariamente los autorregistros, si han hecho la representacin grfica del consumo de cigarrillos, si han ledo el folleto sobre Conceptos bsicos sobre el tabaco y los fumadores, si han comunicado a otras personas que van a dejar de fumar en un perodo de 30 das, si han hecho el cambio de marcas y si han cumplido las reglas para la reduccin del consumo de cigarrillos. e) Analizar con ellos el efecto del cambio de marcas y cmo lo han vivido. La mayora lo suelen vivir mejor de lo que pensaban. Sin embargo, como tambin suelen reducir el nmero de cigarrillos, en ocasiones se produce el sndrome de abstinencia de la nicotina. Si se aprecia que ste ocurre, se debe valorar la conveniencia de que reduzcan ms lentamente o de que sigan reduciendo, en funcin de las expectativas que el fumador tenga sobre el abandono, su grado de seguridad de continuar adecuadamente el descenso, el apoyo en su medio y que existan o no factores de su ambiente que puedan facilitar o interferir este proceso, especialmente en su casa, con los amigos y en su ambiente laboral. f) Continuar recogiendo informacin y analizarla empricamente para que el fumador conozca objetivamente su conducta de fumar, con el anlisis de los antecedentes y
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consecuentes de la misma. Es til encontrar patrones regulares de consumo, como ya es posible en este momento del tratamiento con el anlisis de los autorregistros. Igualmente la representacin grfica permite ver si el consumo est estancado, va descendiendo paulatinamente o hay altos y bajos dependiendo de estados emocionales, problemas laborales, salir de noche, etc. g) Introducir la tcnica del control de estmulos. Dado que los fumadores tienen condicionado su consumo a distintas situaciones, personas, pensamientos, estados, etc., se introduce la tcnica de control de estmulos para debilitar y, conforme pasa el tiempo, eliminar esta dependencia. Esto se hace a travs de un grupo de situaciones que se le presentan que suelen abarcar casi todos los posibles estados en los que un fumador normal fuma (ej., viendo la televisin, hablando por telfono, en el bar o cuando una toma bebida alcohlica, etc.). Tambin puede aadir alguna otra. Una vez explicada la racionalidad del procedimiento dejar de fumar a partir del da siguiente en tres situaciones, las ms fciles, una vez que ha descartado aquellas en las que no fuma. h) Introducir varias estrategias para que no tengan el sndrome de abstinencia de la nicotina si cambian de marca y, al tiempo, descienden ms de lo previsto su consumo de cigarrillos y dejan una parte importante del cigarrillo sin fumar (ej., beber agua abundantemente, masticar chicle o chupar caramelos sin azcar en vez de fumar un cigarrillo, etc.). i) Ver el impacto que en su medio tiene lo que estn haciendo: participar en un tratamiento para dejar de fumar. El apoyo favorece y facilita el abandono o superar etapas difciles que se pueden presentar. Cuando falta el apoyo es ms fcil no conseguir las metas, abandonar el tratamiento o dejarlo por desmotivacin. j) Comenzar con los ejercicios de respiracin como tcnica de relajacin.

1. Realizar los registros y la representacin grfica del consumo de cigarrillos. 2. Aumentar la parte del cigarrillo sin fumar. 3. No aceptar ofrecimientos de cigarrillos. 4. Cambiar de marca de cigarrillos (un 60% menos de nicotina que los que se fumaban al principio) o reducir el consumo de los mismos (un 30% menos que en la semana anterior). 5. Si fuma antes de desayunar o despus de levantarse retrasar ese cigarrillo por lo menos 15 minutos. 6. Indicar los antecedentes y consecuentes ms importantes de su conducta de fumar en la semana anterior.
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7. Seleccionar tres situaciones en las que dejar de fumar. 8. Analizar las reacciones que produjo el comunicarle a otras personas que dejar de fumar en los prximos 30 das. 9. Actividades a realizar para no tener ningn problema en la reduccin del consumo de cigarrillos. 10. Realizar los ejercicios de respiracin profunda.
a) Revisar detenidamente las tareas realizadas a lo largo de la semana anterior, especialmente los autorregistros, representacin grfica, cambio de marcas y reglas para reducir el consumo de cigarrillos. b) Comprobar la adherencia al tratamiento e insistir, de no darse, en la necesidad de la misma, planificando tareas concretas con fecha especfica (ej., el prximo jueves, por la maana de 10 a 11) para realizar, impidiendo dilatar la decisin o que no se tome (ej., para rechazar ofrecimientos de cigarrillos). c) Indicarle la marca concreta que va a fumar a partir del da siguiente, esta vez con un 60% menos de nicotina que antes del tratamiento, qu nmero mximo de cigarrillos va a fumar (como mximo la media de los que ha fumado en la semana anterior y, preferiblemente, algunos menos) y qu parte del cigarrillo va a dejar sin fumar. Insistir en aspectos sobre esta cuestin ya planteados en la anterior sesin. d) Analizar las reacciones de otras personas con su compromiso pblico de dejar de fumar y qu reacciones ha producido. Hacerle ver que es l quien est dejando de fumar y no el que le critica, si es el caso. Indicarle que si le presionan mucho deje pasar el tiempo y que compruebe como es l quien tiene la razn y no los que no creen en l. Este aspecto es importante para mantenerle en el tratamiento en ocasiones, as como para que pueda dejar de fumar. e) Discutir detenidamente con l en cules de las situaciones presentadas va a dejar de fumar a partir del da siguiente. Es necesario ver cmo va a aplicar cada una de ellas en su medio, para que entienda perfectamente cada una de ellas. Por ejemplo, si elige no fumar viendo la televisin, en caso de que no pudiese controlarse tiene dos alternativas: ir a fumar a otro lugar fuera de la habitacin en donde est el televisor, teniendo que permanecer al menos 15 minutos fuera; o, apagar el televisor no menos de 15 minutos para fumar en ese lugar. f) Insistirle en que el proceso se orienta a dejar de fumar paulatinamente y no de un da para otro y que las tareas encadenadas consiguen el objetivo pretendido: dejar
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de fumar. En caso de que pudiese dejar de fumar por su cuenta ya lo habra hecho y no estara llevando a cabo el tratamiento. g) Que preste especial atencin al cumplimiento de las distintas tareas asignadas semana a semana, sin saltarse ninguna. Aqu vale el principio de lento pero seguro en el sentido de que es mejor ir lento y avanzando seguro que tener retrocesos. Ya que el objetivo es el autocontrol, descender el consumo de un modo controlado permite, en el peor de los casos, mantenerse en ese consumo controlado. Las oscilaciones, hacia arriba y hacia abajo, en cambio, no son buenas y pueden llevar, si hay recadas, a que vuelva a fumar lo mismo que antes. h) A pesar de todo esto, comprobar en la parte final de la sesin si las tareas asignadas para la siguiente semana las ha entendido adecuadamente, se le adecuan, las puede llevar a cabo y no tiene impedimentos que no le permitan conseguir los objetivos propuestos. En caso de que tengan algn problema en esta parte final habra que volver, de modo breve, a hacer los cambios oportunos para que pueda conseguir seguro los objetivos marcados.

1. Medicin de monxido de carbono: 5-10 minutos. 2. Revisar genricamente cmo ha transcurrido la semana anterior y problemas ms relevantes que plantean o han tenido: 5 minutos. 3. Revisar si ha habido algn problema con los autorregistros y la representacin grfica, junto a los antecedentes y consecuentes del consumo de cigarrillos: 5 minutos. 4. Revisar cmo ha resultado el cambio de marcas y los problemas que han surgido con el cambio, si se han tenido: 5-10 minutos. 5. Revisar qu tal ha resultado el rechazo de ofrecimientos de cigarrillos. 5 minutos. 6. Aumentar la parte del cigarrillo sin fumar (hasta la mitad si consiguieron el tercio en la semana anterior, o el tercio si no les fue posible en la semana anterior): 2 minutos. 7. Cambiarles de marca de cigarrillos (un 60% menos de nicotina que los que se fumaban al principio) o reducir el consumo de los mismos (un 30% menos que en la semana anterior): 5 minutos. 8. Si fuma antes de desayunar o despus de levantarse retrasar ese cigarrillo por lo menos 15 minutos: 2 minutos. 9. Explicarles cmo seleccionar tres situaciones en las que dejar de fumar a partir del da siguiente: 10 minutos. 10. Decidir el nmero mximo de cigarrillos que va a fumar en la siguiente semana,
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caso a caso: 5-10 minutos. 11. Explicarles las actividades a realizar para no tener ningn problema en la reduccin del consumo de cigarrillos: 5-10 minutos. 12. Explicarles la tcnica de la respiracin profunda para que la pongan en prctica ellos mismos: 5 minutos. 13. Analizar las reacciones que produjo el comunicarles a otras personas que dejarn de fumar en los prximos 30 das: 5 minutos. 14. Resumen de toda la sesin, aclaracin de dudas y despedida: 5 minutos.

Los objetivos de la tercera sesin, correspondiente a la tercera semana de tratamiento son: a) Revisar detenidamente el avance de cada fumador y, especialmente, la adherencia a las tareas que tena que realizar en la semana previa (ej., autorregistro, representacin grfica, etc.). b) Comprobar que va consiguiendo los objetivos propuestos en la sesin anterior, como consumo, cambio de marca, retrasar ciertos cigarrillos, dejar de fumar en distintas situaciones, etc., y que la informacin de que dispone es objetiva y la puede contrastar l mismo. Todos estos aspectos, como nmero mximo de cigarrillos que poda fumar, marca asignada para la semana anterior, dejar de fumar en situaciones concretas, son esenciales para continuar con el tratamiento. El realizarlas adecuadamente en la semana previa va a permitir asignar nuevas tareas para conseguir un mayor autocontrol sobre su conducta de fumar. c) Analizar antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar. Su adecuado conocimiento por parte del fumador le permite conocer mejor su conducta y, al tiempo, tener una idea ms clara de lo que pretendemos y del modo en como lo estamos consiguiendo. d) Motivarle para continuar el tratamiento cara al abandono, al encontrarse en la mitad del mismo. Esto es especialmente importante porque en esta sesin notan claramente una mejora fsica, pero siguen fumando. e) Tener en cuenta las diferencias individuales, adaptando el programa a cada fumador, a cada consumo y a los distintos niveles de dependencia y realizacin de tareas.
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f) Analizar de nuevo todas aquellas creencias errneas que pueda seguir teniendo sobre el proceso de abandono, especialmente la incidencia de distintas creencias sobre el proceso de abandono que tienen otras personas de su entorno en l, y si stas le afectan en su proceso de dejar de fumar. g) Incluir nuevas tareas, como nuevo cambio de marcas, cigarrillos de los que tiene que dilatar su consumo (ej., despus del caf) e incluir nuevas situaciones donde dejar de fumar (control de estmulos). Como ya se ha hecho en la sesin anterior, en sta seleccionar otras nuevas tres situaciones, de las ms fciles que le queden por elegir, en donde a partir del da siguiente dejar de fumar en ellas. h) Analizar qu estrategias ha utilizado para no tener el sndrome de abstinencia de la nicotina y proponerle que aplique las mismas u otras nuevas. i) Conocer el impacto que en su medio est produciendo el conocimiento de que est llevando a cabo un programa para dejar de fumar en un tratamiento formal. Cuando no encuentra apoyo es conveniente darle estrategias para que no le interfiera, como no hacer caso de lo que le digan hasta pasadas unas semanas, retarlos, etc. j) Comprobar si la informacin proporcionada por los medios de comunicacin, favorable o desfavorable, sobre el tabaco, le influye de alguna manera en su actual proceso de abandono. k) Seleccionar otras tres nuevas situaciones en las que se dejar de fumar a partir del da siguiente. l) Continuar haciendo los ejercicios de relajacin profunda todos los das. m) Analizar cmo come y si precisa controlar su forma de comer. n) Comenzar a hacer ejercicio fsico. Planificar cmo hacerlo en esta semana.

1. Realizacin de los autorregistros y de la representacin grfica del consumo de cigarrillos. 2. Fumar como mximo la mitad de cada cigarrillo. 3. No aceptar ofrecimientos de cigarrillos. 4. Retrasar un mnimo de 30 minutos el cigarrillo de despus de levantarse o desayunar. 5. (Si an no lo hizo), retrasar un mnimo de 15 minutos los cigarrillos de despus de comer, del caf y de la cena. 6. Cambiar de marca (un 90% menos que la que fumaba al principio) o reducir el nmero de cigarrillos fumados (un 30% menos que en la semana anterior).
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7. Indicar los antecedentes y consecuentes ms importantes de su conducta de fumar en la semana anterior. 8. Indicar las situaciones en que dejar de fumar. 9. Reacciones que produjo en la presente semana el conocimiento de que va a dejar de fumar. 10. Indicar sus reacciones ante los hechos relacionados con el tabaco que vio en los medios de comunicacin. 11. Seleccionar actividades para controlar la reduccin del consumo de cigarrillos sin problemas. 12. Continuar con los ejercicios de respiracin profunda. 13. Analizar cmo come y si precisa controlar su forma de comer. 14. Comenzar a hacer ejercicio fsico. Comenzar a planificarlo en esta semana.
a) Revisar detenidamente las tareas realizadas a lo largo de la semana anterior, especialmente los autorregistros, representacin grfica, cambio de marcas y reglas para reducir el consumo de cigarrillos. b) Comprobar la adherencia al tratamiento e insistir en la necesidad de hacer adecuadamente, y todas, las tareas encomendadas. c) Indicar la marca concreta que va a fumar a partir del da siguiente, esta vez con un 90% menos de nicotina que antes del tratamiento, qu nmero mximo de cigarrillos va a fumar (como mximo la media de los que ha fumado en la semana anterior y, preferiblemente, algunos menos) y qu parte del cigarrillo va a dejar sin fumar (habitualmente, la mitad a partir de esta sesin). d) Analizar las reacciones de otras personas con su compromiso pblico de dejar de fumar, qu reacciones le ha producido y qu estrategias ha puesto en marcha. e) Seleccionar otras 3 nuevas situaciones en donde va a dejar de fumar a partir del da siguiente. Se revisarn aquellas en las que dej de fumar en la semana anterior y cmo va a implantar en la presente las nuevas seleccionadas. Dejar una o dos en las que pueda fumar. f) Ver el exacto cumplimiento del tratamiento en cada una de las tareas y comprobar si las sigue tal y como estn planificadas, de modo lento o de modo rpido. Es importante comprobar si va adquiriendo un nivel real de autocontrol o est en una situacin puntual en donde reduce, por ejemplo, los cigarrillos en gran nmero, tiene sntomas de abstinencia y poca seguridad en mantenerse as. Hay
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que insistirle, si es el caso, que el programa no se orienta al abandono brusco, sino a la adquisicin de autocontrol sobre su conducta. Las metas deben ser, en todo caso, realistas, objetivas y realizables. g) Explicacin del tema Dejar de fumar y el peso corporal. Se le ensea una serie de estrategias bsicas para controlar el peso y varias estrategias complementarias como por ejemplo: comer despacio, aprender a comer menos y controlar la conducta de sobreingesta. Adems tambin se le explican los beneficios de realizar actividad fsica y se le anima a practicarla. h) Solucionarle cualquier duda que se presente a esta altura del tratamiento, dado que en ocasiones aparecen dudas acerca de lo conseguir?, o no ser un fumador especial, raro o difcil?, o se encuentra con dificultades reales para conseguir cambiar de marca, reducir el consumo, hacer las tareas, etc. No hay que olvidar nunca que cualquier tratamiento, por muy estndar que sea, debe adaptarse siempre a cada fumador individual. i) Reforzarle por la consecucin adecuada de los objetivos del tratamiento hasta el momento del programa en que nos encontramos.

1. Medicin de monxido de carbono: 5-10 minutos. 2. Revisar genricamente cmo ha transcurrido la semana anterior y problemas ms relevantes que se han planteado: 5 minutos. 3. Revisar si ha habido algn problema con los autorregistros y la representacin grfica, junto con los antecedentes y consecuentes del consumo de cigarrillos: 5 minutos. 4. Revisar cmo ha resultado el cambio de marcas y problemas que la misma ha tenido: 5-10 minutos. 5. Revisar cmo ha resultado el rechazo de ofrecimientos de cigarrillos: 5 minutos. 6. Comprobar que todos estn fumando slo la mitad del cigarrillo. En caso de que no lo fume por la mitad, que pase a partir de maana a fumar la mitad: 2 minutos. 7. Cambiarles de marca de cigarrillos (un 90% menos de nicotina que los que se fumaban al principio) o reducir el consumo de los mismos (un 30% menos que en la semana anterior): 5 minutos. 8. Si fuma antes de desayunar o despus de levantarse retrasar ese cigarrillo por lo menos 30 minutos: 2 minutos. 9. Retrasar un mnimo de 15 minutos los cigarrillos de despus de comer, del caf y de la cena: 2 minutos. 10. Explicarle cmo seleccionar otras tres situaciones ms en las que dejar de fumar a partir del da siguiente: 5-10 minutos.
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11. Decidir el nmero mximo de cigarrillos que va a fumar en la siguiente semana, caso a caso (la media de los fumados la semana anterior, incluso un 10% menos que la media): 5-10 minutos. 12. Que indique qu actividades ha utilizado para no tener ningn problema en la reduccin del consumo de cigarrillos y animarle a que vaya utilizando varias: 5 minutos. 13. Revisar la realizacin de los ejercicios de relajacin profunda: 2 minutos. 14. Comentar qu reacciones ha tenido ante hechos relacionados con el tabaco que vio en los medios de comunicacin: 2-5 minutos. 15. Explicacin de estrategias para controlar el peso: 5-10 minutos. 16. Analizar las reacciones que produjo el comunicarle a otras personas que dejar de fumar en los prximos 30 das: 2-5 minutos. 17. Sugerirle que comience a hacer ejercicio fsico: 2 minutos. 18. Resumen de toda la sesin, aclaracin de dudas y despedida: 2-5 minutos.

Los objetivos de la cuarta sesin, correspondiente a la cuarta semana de tratamiento son: a) Los apuntados para la sesin anterior, como revisar el cumplimiento de las tareas a lo largo de la semana previa (autorregistro, representacin grfica, cambio de marca, dejar de fumar en distintas situaciones, retrasar el consumo de algunos cigarrillos importantes para el fumador, etc.). b) Planificar el proceso de abandono, si es el caso, para que se produzca al final de la siguiente semana. Esto ocurre si fuma pocos cigarrillos, ha dejado de fumar en las situaciones previstas, el cambio de marca lo ha efectuado adecuadamente, ha tenido pocos sntomas de abstinencia o ha utilizado adecuadas estrategias para ello y, en general, el tratamiento ha sido seguido adecuadamente. En caso de que no se cumplan todos los criterios anteriores se retrasar la fecha de abandono para dos semanas despus de esta sesin; esto es, para la sexta sesin. c) Hacerle ver lo que va a significar en el futuro ser un no fumador o un exfumador, el cambio de estatus que ello significa, el cambio en distintas creencias asociadas con dejar de fumar y que se haga consciente de que conforme ha ido reduciendo su consumo hasta ahora tambin puede dejar de fumar y mantenerse abstinente. d) Mostrarle claramente la distincin entre cada y recada y ejemplificarle este importante proceso para cuando haya finalizado el tratamiento.
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e) Que siga haciendo los ejercicios de respiracin profunda y ejercicio fsico. f) Entrenarle en el reconocimiento de las tentaciones o impulsos a fumar, su deteccin y el modo de hacerle frente a las mismas, utilizando para ello las mismas estrategias que con anterioridad ha utilizado para controlar los sntomas de abstinencia de la nicotina. g) Entrenarle en cmo llevar a cabo el entrenamiento en solucin de problemas. h) Insistirle en la necesidad de que todo lo que est aprendiendo en el proceso de abandono le va a ser igualmente til una vez que haya dejado de fumar y que debe ponerlo en prctica si se encuentra con algn problema una vez que haya dejado el tratamiento.

1. Realizacin de los autorregistros y de la representacin grfica del consumo de cigarrillos. 2. Fumar como mximo la mitad del cigarrillo. 3. No aceptar ofrecimientos de cigarrillos. 4. Retrasar un mnimo de 45 minutos el cigarrillo de despus de levantarse o de despus del desayuno. 5. Retrasar un mnimo de 30 minutos los cigarrillos de despus de comer, del caf o de despus de cenar. 6. Indicar los antecedentes y consecuentes ms importantes de la ltima semana. 7. Seguir haciendo de una a tres veces al da los ejercicios de respiracin profunda. 8. Seguir haciendo ejercicio fsico. Planificar el que va a hacer esta semana. 9. Indicar las situaciones en donde ya no va a fumar ningn cigarrillo. 10. Reducir en esta semana el nmero de cigarrillos da a da de modo que al final de la misma ya no fume ninguno. 11. Cuando tenga una tentacin o impulso a fumar analizarlas y comprobar como desaparecen en escasos segundos sin tener que encender un cigarrillo. 12. Reflexionar sobre la distincin entre cada y recada y analizar las creencias sobre esta cuestin. 13. Identificar las posibles situaciones de ansiedad, estrs, agresividad e ira y poner en prctica el modo de controlarlas. 14. Hacer los ejercicios de solucin de problemas tanto para los problemas que pueda tener actualmente como para otros que puedan surgir.
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a) Como en las sesiones anteriores hay que revisar exhaustivamente los avances conseguidos hasta este momento y, especialmente, los de la semana previa. Repasaremos, por tanto, el cumplimiento y realizacin de las distintas tareas para la semana anterior, como autorregistros, representacin grfica, cambio de marcas, reglas para reducir el consumo de cigarrillos, situaciones en que dej de fumar, etc. Igualmente, debe analizarse el nivel de adherencia al tratamiento y el grado de cumplimiento de las distintas tareas asignadas en la semana previa. b) En caso de que sea posible plantearle el abandono de cigarrillos se le planificar el abandono, teniendo en cuenta: 1) que debe elegir las situaciones restantes donde an fuma para ir eliminando los cigarrillos de ellas; 2) reducir los cigarrillos sistemticamente para que de aqu a una semana ya no fume ningn cigarrillo. c) En caso de que no sea posible plantear el abandono definitivo para la siguiente semana, se realizarn las mismas tareas que las comentadas en b), pero planificando el abandono para ms tarde. En este caso se introduce la reduccin gradual de cigarrillos, reducindole un mnimo de un 30% menos en el nmero de cigarrillos que puede fumar para la presente semana que los que ha fumado de media en la semana anterior, dado que ya no puede cambiar a ninguna otra marca que tenga menor contenido de nicotina y alquitrn. d) Cobra gran relevancia analizar en esta semana las reacciones de otras personas con su compromiso pblico de dejar de fumar, qu reacciones le ha producido y qu estrategias ha puesto en marcha. e) En esta sesin es importante que el fumador se vea como un no fumador haciendo una proyeccin en el tiempo de cmo ser en una o dos semanas. Algunos fumadores no son capaces de verse a s mismos como no fumadores y este es el motivo por el que no dejan de fumar. Detectar a estos fumadores en el tratamiento es imprescindible para que cuando tengan que dejar de fumar puedan hacerlo y, una vez abstinentes, sean capaces de mantenerse as. f) Explicarle claramente la distincin entre cada y recada facilita, por una parte, cambiar una creencia arraigada en muchos fumadores y, por otra, conseguir que, una vez abstinentes, si tienen algn desliz puedan quedarse en l y no volver al nivel de consumo de cigarrillos anterior al tratamiento. Una explicacin clara y didctica, llena de ejemplos, facilita que comprendan esta distincin. g) Animarle a que siga haciendo los ejercicios de respiracin profunda y que siga haciendo ejercicio fsico. h) En esta sesin se les entrena a reconocer las tentaciones e impulsos a fumar que han tenido en la semana anterior. Tambin, se les expone que, conforme pase el
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tiempo, stos durarn menos tiempo y les permitirn en pocos das o semanas desaparecer totalmente. Su reconocimiento les facilitar no recaer, saber que son normales y que los puede controlar utilizando las mismas estrategias que ya conocen para controlar los sntomas de abstinencia de la nicotina. i) Proporcionarle una estrategia de amplio espectro, como es la terapia de solucin de problemas. Con ella podr hacerle frente a las situaciones de estrs, ansiedad, bajo estado de nimo y a cualquier problema que le surja a nivel personal o emocional. j) Los fumadores que acuden a un tratamiento creen que una vez que han dejado de fumar ya se les ha acabado el problema. Es importante hacerles ver que una vez abstinentes el problema no ha desaparecido totalmente. Falta todava consolidar esta abstinencia. El autocontrol, el dominar las tcnicas que ha aprendido durante el tratamiento, le va a facilitar mantenerse sin fumar si surge algn problema con posterioridad en el tiempo.

1. Medicin de monxido de carbono: 5-10 minutos. 2. Revisar genricamente cmo ha transcurrido la semana anterior y problemas ms relevantes que se han planteado: 5 minutos. 3. Revisar si ha habido algn problema con los autorregistros y la representacin grfica, junto con los antecedentes y consecuentes del consumo de cigarrillos: 2 minutos. 4. Revisar cmo ha resultado el cambio de marcas y problemas que la misma ha tenido: 3 minutos. 5. Revisar cmo ha resultado el rechazo de ofrecimiento de cigarrillos: 3 minutos. 6. Comprobar que todos estn fumando slo la mitad del cigarrillo. En caso de que no lo fumen por la mitad, que pasen a partir de maana a fumar la mitad: 2 minutos. 7. Cambiarles de marca de cigarrillos (un 90% menos de nicotina que los que se fumaban al principio) o reducir el consumo de los mismos (un 30% menos que en la semana anterior): 5 minutos. 8. Si fuma antes de desayunar o despus de levantarse retrasar ese cigarrillo por lo menos 45 minutos: 2 minutos. 9. Retrasar un mnimo de 30 minutos los cigarrillos de despus de comer, del caf y de la cena: 3 minutos. 10. Explicarles cmo seleccionar otras tres situaciones ms en las que dejar de fumar a partir del da siguiente: 7 minutos.
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11. Indicarles que tienen que reducir el nmero de cigarrillos para que al final de la semana dejen de fumar (en caso de que no se cumplan todos los criterios se retrasar la fecha de abandono para 2 semanas despus, para la 6 sesin). 12. Que cada fumador indique las actividades que ha utilizado para no tener ningn problema en la reduccin del consumo de cigarrillos y animarle a que vaya utilizando varias: 5 minutos. 13. Analizar las reacciones que produjo el comunicarle a otras personas que dejar de fumar en los prximos 30 das: 5 minutos. 14. Comentar qu reacciones ha tenido ante hechos relacionados con el tabaco que vio en los medios de comunicacin: 2-5 minutos. 15. Anlisis especfico de especiales dificultades en algn fumador para dejar de fumar y modos de afrontarlas exitosamente: 5 minutos. 16. Explicarles qu son las tentaciones e impulsos, cmo detectarlas y cmo afrontarlas: 5 minutos. 17. Que siga haciendo los ejercicios de respiracin profunda y ejercicio fsico. 18. Explicarles la distincin entre cada y recada y su relevancia para mantenerse en el futuro abstinentes: 5 minutos. 19. Explicacin de la tcnica de solucin de problemas: 5-10 minutos. 20. Explicacin del control de la ira y agresividad y cmo reducir la ansiedad y el estrs. 21. Resumen de toda la sesin, aclaracin de dudas y despedida: 2-5 minutos.
SESIN 5 6 (UNIDAD 5, 5 6 SEMANA) Objetivos, 5 y 6 sesin

Los objetivos de la quinta y sexta sesin van a variar dependiendo de la fase en que se encuentre el fumador (si se encuentra fumando o si ya ha dejado de fumar). En caso de que el fumador todava no haya conseguido todos los objetivos propuestos, y no haya venido abstinente en la quinta sesin, incidiremos en los mismos aspectos vistos en la cuarta sesin, planificando el abandono para la sexta sesin. Esta sesin es la dedicada al abandono que, como hemos visto, va a ser la quinta o la sexta, dependiendo de si ha dejado o no de fumar cuando acude en la quinta semana. Tiene los siguientes objetivos: a) Revisar las tareas de la semana anterior y comprobar si ha conseguido dejar de fumar, reforzndole por ello.
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b) Nivel de satisfaccin que manifiesta al haber dejado de fumar, dificultades que le han surgido y cmo se ve como un no fumador. c) Concordancia entre lo que esperaba del proceso de abandono y su experiencia de haber dejado de fumar. d) Consecuencias positivas y negativas que aprecia al haber dejado de fumar. e) Incidir en la distincin entre cada y recada. f) Repasar distintas creencias errneas que los fumadores y no fumadores tienen sobre el proceso de abandono de los cigarrillos. g) Analizar las tentaciones e impulsos de fumar como un no fumador. h) Visin del grado de dificultad que le ha tenido el proceso de abandono hoy visto desde el pasado. i) Cmo se ven a s mismos en el futuro como no fumadores. j) Insistirle en que ponga en marcha en el futuro todas las estrategias aprendidas hasta ahora. k) Reforzarle por haber conseguido dejar de fumar y por ser l el que lo ha conseguido.
Tareas para la 5 y 6 sesin

1. Revisin de las tareas de la semana anterior. 2. Anlisis de las dificultades que han surgido. 3. La abstinencia total del tabaco. 4. Beneficios que nota al dejar de fumar. 5. Sensaciones que puede notar en esta semana sin tabaco. 6. Creencias errneas sobre el tabaco. 7. Lo que he aprendido lo puedo aplicar en cualquier momento. 8. La vida futura como no fumador.
Estrategias para conseguir los objetivos y entrenamiento en la realizacin de las tareas, 5 y 6 sesin
a) En la ltima sesin se revisan las tareas a lo largo de la semana, como hemos venido haciendo hasta aqu, aunque dando una especial relevancia al proceso de abandono y al reforzamiento de su consecucin. Aqu suelen indicar la gran diferencia que encuentran entre lo que se esperaban en el abandono (encontrarse mal, ver muy difcil estar un da sin fumar, etc.) y lo fcil, relativamente, que les ha sido pasar de fumar unos pocos cigarrillos a no fumar nada.
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b) Se dedica un apartado especial a las consecuencias positivas que nota al dejar de fumar. En este momento suelen apreciar fundamentalmente estas consecuencias, aunque tambin hay algunas negativas que de igual modo expondr. Debe quedarle claro que las consecuencias positivas en este momento y en el futuro van a ser ms importantes que las negativas. Relacionado con esto debe indicarnos como ve su futuro sin tabaco, como no fumador. c) Como ya se hizo en la sesin anterior se va a volver a insistir en sta en la distincin entre cada y recada, del modo ya expuesto anteriormente. Adems, se repasarn las distintas creencias errneas que los fumadores y los no fumadores tienen sobre el proceso de abandono de los cigarrillos, pero que ahora son de gran relevancia, como si al dejar de fumar empeora la salud, se convierte en una persona ms nerviosa o ansiosa, se engorda, se hace una persona irascible o agresiva, pierde la concentracin, etc. Se le proporciona informacin objetiva sobre estas creencias, la mayora de las cuales suelen ser precisamente solo eso: creencias. Se analizan tambin detenidamente sus sensaciones sin tabaco y sus creencias incorrectas sobre el proceso de abandono que pueda tener todava. d) Se vuelven a analizar las tentaciones o impulsos de fumar, esta vez como no fumador, que suelen durar minutos o segundos, cuando hace unas semanas duraban minutos u horas, y qu estrategias est aplicando o puede aplicar, como ya expusimos anteriormente en la semana previa. e) Es importante que expresen cmo se ven hoy, sin fumar, y cmo crean que estaran cuando dejasen de fumar segn su concepcin pasada. Ello tiene como objetivo que vean que pueden dejar de fumar, que lo han conseguido y que pueden mantenerse as en el futuro. Aqu se les insiste en que deben poner en marcha todas las estrategias aprendidas si se encuentran con problemas en el futuro. f) A lo largo de toda esta sesin se le refuerza sistemticamente de modo verbal por haber conseguido dejar de fumar, transmitindole la idea de que ha sido el fumador el que ha dejado de fumar, que posee suficientes estrategias para mantenerse sin fumar y que, si llega a tener algn problema, lo que tiene que hacer es volver a ponerlas en marcha, ya que si ha dejado de fumar una vez puede volver a hacerlo nuevamente. g) Se le despide felicitndolo por haber logrado dejar de fumar y para que se mantenga as abstinente en el futuro.

1. Medicin de monxido de carbono: 5-10 minutos. 2. Revisar genricamente cmo ha transcurrido la semana anterior, quienes han dejado de fumar y problemas ms relevantes que se han planteado: 2-5 minutos.
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3. Revisar si ha habido algn problema con los autorregistros y la representacin grfica, junto con los antecedentes y consecuentes del consumo de cigarrillos: 2 minutos. 4. Revisar si alguien ha tenido problemas con el cambio de marcas, y que si fuman estn en una marca baja en nicotina o reduciendo el nmero de cigarrillos: 2 minutos. 5. Revisar qu tal ha resultado el rechazo de ofrecimientos de cigarrillos: 2 minutos. 6. Para los que han dejado de fumar: a) Centrarse en el significado personal que significa para ellos el haber conseguido la abstinencia total del tabaco: 5 minutos. b) Que indiquen los beneficios que notan al dejar de fumar: 5 minutos. 7. Comprobar en los que siguen fumando: a) Que fumen slo la mitad del cigarrillo. En caso de que no lo fumen por la mitad, que pasen a partir de maana a fumar la mitad: 2 minutos. b) Que si fuman antes de desayunar o despus de levantarse retrasen esos cigarrillos por lo menos 45 minutos: 2 minutos. c) Que sigan retrasando un mnimo de 30 minutos los cigarrillos de despus de comer, del caf y de la cena: 2 minutos. d) Las situaciones que les quedan para fumar y eliminarles varias esta semana: 5 minutos. e) Tienen que reducir el nmero de cigarrillos para que al final de la semana dejen de fumar: 5 minutos. 8. Que indiquen qu actividades han utilizado para no tener ningn problema en la reduccin del consumo de cigarrillos y animarles a que vayan utilizando varias: 5 minutos. 9. Analizar las reacciones que produjo en otras personas el que hayan dejado de fumar o que estn a punto de dejar de fumar: 5 minutos. 10. Comentar qu reacciones ha tenido ante hechos relacionados con el tabaco que vio en los medios de comunicacin: 3 minutos. 11. Anlisis especfico de especiales dificultades que cada fumador ha tenido para dejar de fumar y modos de afrontarlas exitosamente: 5 minutos. 12. Explicarles de nuevo: a) Qu son las tentaciones e impulsos, cmo detectarlas y cmo afrontarlas: 5 minutos. b) La distincin entre cada y recada y su relevancia para mantenerse abstinentes en el futuro: 5 minutos. 13. Analizar las sensaciones que pueden notar esta semana sin tabaco (ganas de fumar, sequedad de boca, sabor a nicotina, estreimiento): 3 minutos.
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14. Analizar las 3 creencias errneas sobre el tabaco para esta sesin (al dejar de fumar empeora la salud, estoy ms nervioso y ansioso, gano peso, me vuelvo irascible, pierdo la concentracin, si fumo un solo cigarrillo ya recaigo de nuevo): 5 minutos. 15. Que expresen cmo ven su vida cmo no fumadores: 5 minutos. 16. Resumen de toda la sesin, aclaracin de dudas y despedida.

1. Medicin de monxido de carbono: 5-10 minutos. 2. Revisar genricamente cmo ha transcurrido la semana anterior, quienes han dejado de fumar y problemas ms relevantes que se han planteado: 2-5 minutos. 3. Comentar con todos cmo dejar de fumar ha resultado ms fcil de lo esperado: 3 minutos. 4. Para los que han dejado de fumar: a) Que se centren en el significado personal que significa para ellos el haber conseguido la abstinencia total del tabaco: 5 minutos. b) Que indiquen los beneficios que notan al dejar de fumar: 5 minutos. 5. Para los que continan fumando: a) Revisar si ha habido algn problema con los autorregistros y la representacin grfica, junto a los antecedentes y consecuentes del consumo de cigarrillos: 2 minutos. b) Revisar si alguien ha tenido problemas con el cambio de marcas, y que si fuman estn en una marca baja en nicotina o reduciendo el nmero de cigarrillos: 2 minutos. c) Comprobar que fuman slo la mitad del cigarrillo. En caso de que no lo fumen por la mitad que pasen a partir de maana a fumar la mitad: 2 minutos. d) Si fuman antes de desayunar o despus de levantarse retrasar ese cigarrillo por lo menos 45 minutos: 2 minutos. e) Que sigan retrasando un mnimo de 30 minutos los cigarrillos de despus de comer, del caf y de la cena: 2 minutos. f) Comprobar cules son las situaciones que les quedan para fumar y eliminarles varias esta semana: 5 minutos. g) Indicarles que tienen que reducir el nmero de cigarrillos para que al final de la semana dejen de fumar: 3 minutos. 6. Revisar en todos qu tal ha resultado el rechazo de ofrecimiento de cigarrillos: 2 minutos.
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7. Cada fumador tiene que indicar qu actividades ha utilizado para no tener ningn problema en la reduccin del consumo de cigarrillos y animarle a que vaya utilizando varias: 5 minutos. 8. Analizar las reacciones que produjo en otras personas el que hayan dejado de fumar o de que estn a punto de dejar de fumar: 5 minutos. 9. Comentar qu reacciones ha tenido ante hechos relacionados con el tabaco que vio en los medios de comunicacin: 3 minutos. 10. Anlisis especfico de especiales dificultades que cada fumador ha tenido para dejar de fumar y modos de afrontarlas exitosamente: 5 minutos. 11. Explicarles de nuevo que son las tentaciones e impulsos, cmo detectarlas y cmo afrontarlas: 5 minutos. 12. Explicarles de nuevo la distincin entre cada y recada y su relevancia para mantenerse abstinentes en el futuro: 5 minutos. 13. Analizar las sensaciones que pueden notar esta semana sin tabaco (ganas de fumar, sequedad de boca, sabor a nicotina, estreimiento): 3 minutos. 14. Analizar las 3 creencias errneas sobre el tabaco para esta sesin (al dejar de fumar empeora la salud, estoy ms nervioso y ansioso, gano peso, me hago irascible, pierdo la concentracin, si fumo un solo cigarrillo ya recaigo de nuevo): 5 minutos. 15. Que cada fumador exprese cmo ve su vida como no fumador: 5 minutos. 16. Dedicar un apartado especial, como resumen de la sesin y del tratamiento, acerca de cmo se ven a partir de ahora y para el futuro como no fumadores: 5 minutos. 17. Finalmente, se hace la evaluacin de final del tratamiento.
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REFERENCIAS
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5. Fumadora con bronquitis crnica

Ana Lpez Durn Elena Fernndez del Ro Elisardo Becoa Iglesias Unidad de Tabaquismo, Universidad de Santiago de Compostela
INTRODUCCIN
Que el tabaco es una sustancia que provoca consecuencias negativas para la salud de quien la consume (e incluso en las personas no fumadoras que rodean al fumador) es un hecho indiscutible en la actualidad. En la mitad del siglo XX, Doll y Hill (1950, 1954) publicaron el primer estudio que demostraba la relacin entre fumar y cncer de pulmn. Y en los aos 60 empiezan a aparecer los primeros informes que recogen que el consumo de tabaco es una importante amenaza para la salud, nos referimos a los informes del Royal College of Physicians (1962) y el informe Terry (U.S.D.H.H.S., 1964). Por lo tanto, debido a estos primeros estudios y a todos los que se han venido publicando desde entonces, ya no hay ninguna duda de que fumar representa un grave problema de salud pblica por la gran mortalidad y morbilidad anual que produce tanto en Espaa (Banegas, Dez, Gonzlez, Villar y Rodrguez-Artalejo, 2005) como en otros pases (U.S.D.H.H.S., 2004; WHO, 2008). Actualmente, el 30% de las muertes por cncer se atribuyen directamente al consumo de tabaco (Alonso, 1998; Vineis, Alavanja, Buffler, Fontham, Franceschi, Gao et al., 2004), entre los que destacan el cncer de la cavidad oral y farngea, cncer de laringe, cncer de trquea, bronquios y pulmn, cncer de esfago, cncer de estmago, cncer de pncreas, cncer de vejiga, cncer de rin y cncer de cuello de tero (U.S.D.H.H.S., 2004). El tabaco es tambin el responsable de al menos el 30% de las muertes por enfermedades cardiovasculares: aneurismas, paradas cardacas, arteriosclerosis, enfermedad cardaca isqumica (angina de pecho e infarto de miocardio) y sndrome coronario agudo, hipertensin y enfermedad cerebrovascular (Lpez y Garca, 2000; Pell, Haw, Cobbe, Newby, Alastair, Pell et al., 2008; U.S.D.H.H.S., 2004). Adems, es
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Ana Lpez Durn, Elena Fernndez del Ro y Elisardo Becoa
el responsable del 80% de todas las muertes por enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) (Jimnez, Ruiz, Ramos y Mejas, 1998). Las importantes consecuencias que el tabaco tiene sobre la salud son frecuentemente la principal motivacin que tienen los fumadores para dejar de consumir tabaco. Incluso la existencia de otros factores que conocemos que dificultan el abandono de esta sustancia, como es el caso de la depresin (Anda, Williamson, Escobedo, Mast, Escovino y Remington, 1990; Glassman, Helzer, Covey, Cottler, Stetner, Tipp y Johnson, 1990), parecen tener una menor relevancia cuando la salud fsica est afectada. Las personas con historia de depresin tienen una mayor probabilidad de ser fumadores, de ser dependientes de la nicotina, tienen mayores dificultades para abandonar el hbito de fumar, mayores niveles de afecto negativo durante el sndrome de abstinencia, de sufrir recadas en el consumo y un mayor riesgo de sufrir alteraciones en el estado de nimo al dejar de fumar (Breslau, Kilbey y Andreski, 1992; Covey, Glassman y Stetner, 1997; Dierker y Donny, 2008; Gurrea y Pinet, 2004; Hughes, 2007; Kinnunen, Doherty, Militello y Garvey, 1996; Schmitz, Kruse y Kugler, 2003). Pero tal y como presentamos en el caso que se describe a continuacin, la presencia de una importante enfermedad de las vas respiratorias es un factor clave para abandonar el consumo de tabaco en una persona con historia de depresin en el pasado y en la actualidad que est relacionada con importantes problemas familiares y haber sufrido abusos sexuales en la infancia.
DESCRIPCIN DEL CASO

A. S. solicit tratamiento para dejar de fumar en la Unidad de Tabaquismo de la Universidad de Santiago de Compostela. Se puso en contacto con nosotros a travs de una llamada de telfono, solicitando informacin sobre las caractersticas de este tratamiento para dejar de fumar. Se seal una fecha y hora en la que deba acudir a la Unidad para realizar la evaluacin, y durante la misma se acord el da que iba a iniciar el tratamiento. El tratamiento tiene una duracin de seis sesiones semanales, de una hora de duracin cada una de ellas. A. S. es una mujer de 36 aos, soltera y sin hijos. Tiene un nivel de estudios superiores y es funcionaria del Estado.
Evaluacin
En la evaluacin que se realiza al inicio del tratamiento se utilizan distintos instrumentos. El Cuestionario sobre el hbito de fumar (Becoa, 1994) recoge variables demogrficas, caractersticas del consumo de tabaco, intentos previos de
Fumadora con bronquitis crnica
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abandono del consumo o reduccin del mismo durante el ltimo ao, razones para dejar de fumar en los intentos previos, procedimientos que ha seguido para dejar de fumar, creencias sobre las consecuencias del consumo de tabaco en la salud, enfermedades o sntomas relacionadas con el tabaco que ha padecido o padece, consumo de alcohol, caf, t y medicamentos, deseo de dejar de fumar y expectativas respecto a la realizacin del tratamiento. Tambin cumpliment la Escala para la Evaluacin de los Estadios de Cambio (McConnaughy, DiClemente, Prochaska y Velicer, 1989; McConnaughy, Prochaska y Velicer, 1983), y el Test de Fagerstrm de Dependencia de la Nicotina (FTND; Heartherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991; versin espaola de Becoa y Vzquez, 1998). En el momento en el que demanda tratamiento A. S. fuma una media de 20 cigarrillos diarios de 0,7 mg. de nicotina (L & M Blue). Seala que en el ltimo ao el nmero mximo de cigarrillos que ha llegado a fumar en un solo da ha sido 40, siendo la causa de este alto consumo una fiesta. En este ltimo ao ha fumado cigarrillos de 0,7 mg. y 0,8 mg. de nicotina (L & M Blue y Chesterfield). A lo largo de su vida, el nmero mximo de cigarrillos que ha fumado en un da han sido 40 cigarrillos y las causas a las que atribuye dicho consumo han sido estar de fiesta y ansiedad. Prob su primer cigarrillo a los 12 aos y empez a fumar de forma regular a los 14 aos, por lo tanto lleva 22 aos fumando. No consume ningn otro producto derivado del tabaco (puros, pipas, puritos). Inhala el humo al fumar, da muchas caladas a cada cigarrillo, y refiere que fuma casi todo el cigarrillo. En el momento de realizar la evaluacin convive con una compaera que tambin fuma. Respecto a su familia, tiene hermanos que fuman y su padre lo haca en el pasado pero no lo en la actualidad. En el ltimo ao ha dejado de fumar en una ocasin en la que estuvo abstinente durante 2 semanas. Tambin ha reducido el consumo de tabaco en este ltimo ao. Seala que fuma unos cinco cigarrillos menos que el ao anterior. Por lo tanto, considera que realmente ha intentado dejar de fumar a lo largo del ltimo ao siendo el motivo fundamental la salud y la persona que le anim a hacerlo, su mdico. Respecto a intentos previos para dejar de fumar, seala que en el ao 2005 estuvo durante un mes sin fumar. A lo largo de estos aos ha seguido procedimientos concretos para dejar de fumar: acupuntura, bupropin, chicles de nicotina y parches de nicotina (terapias sustitutivas con nicotina). Considera que fumar cigarrillos afecta muchsimo a la salud y el mdico le ha sugerido muchas veces que debe dejar de fumar. Refiere que en el pasado ha tenido falta de aire y fatiga, por causa del tabaco. En la actualidad tiene bronquitis crnica. Su padre tambin tiene bronquitis crnica debido a fumar cigarrillos. Respecto al consumo de alcohol, indica que toma diariamente una cerveza y una copa de vino. Durante el fin de semana puede tomar 3 cervezas, 3 copas de vino y 2
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combinados. Respecto al consumo de caf, tanto durante la semana como en el fin de semana, toma 3 cafs al da. En cuanto a los frmacos debido a la bronquitis que padece toma un medicamento cuyos principios activos son Fluticasona propionato y Salmeterol xinafoato. Indica que su deseo de dejar de fumar en este momento (en una escala de 0 a 10) es de 10, y su deseo de realizar el tratamiento para dejar de fumar tambin es de 10. Sus expectativas hacia el programa para dejar de fumar que va a realizar son muy buenas. En la evaluacin de los estadios de cambio, se sita en el de preparacin para la accin, ya que tiene la intencin de dejarlo en los prximos 30 das y ha dejado de fumar durante ms de un da durante el ltimo ao. No presenta dependencia de la nicotina segn el FTND (tiene una puntuacin de 5). Para la evaluacin de la psicopatologa realizamos una entrevista y utilizamos diversos cuestionarios autoinformados. Durante la entrevista administramos el Cuestionario de screening de episodios de depresin mayor (MDE; Muoz, 1998) y preguntamos a la persona por la existencia de problemas fsicos y mentales previos o actuales. La evaluacin realizada con el MDE indica sospecha de presencia de episodios de depresin mayor en el pasado y en el momento actual. A. S. manifiesta tener en la actualidad sntomas de anhedonia, aumento del apetito, problemas para conciliar el sueo, dormir demasiado, sentirse agotada todo el tiempo, sentimientos de culpabilidad, dificultades para tomar decisiones, pensamientos confusos y deseos de morirse. Apunta que la razn principal es la existencia de problemas familiares. A lo largo de su vida, refiere que ha tenido estos episodios de depresin en ms de cinco ocasiones. Adems apunta que en su infancia aos sufri abusos sexuales. A los 18 aos recibi tratamiento psiquitrico (farmacolgico) y psicolgico. El tratamiento farmacolgico lo abandon a los 4 meses pero continu con el psicolgico. Respecto a la presencia de problemas fsicos, destaca la bronquitis que padece en la actualidad. Para la evaluacin de la psicopatologa a travs de autoinformes, utilizamos el Inventario Clnico Multiaxial de Millon II (MCMI-II; Millon, 1999), el Inventario de Depresin de Beck, segunda versin, (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996), el Cuestionario de 90 Sntomas Revisado (SCL-90-R; Derogatis, 2002), el Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI A-E y STAI A-R; Spielberger, Gorsuch y Luchene, 1971) y el Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT; Contel, Gual y Colom, 1999). El BDI-II se administra nuevamente en la ltima sesin de tratamiento y en el seguimiento de 12 meses para ver la evolucin de la sintomatologa depresiva al dejar de fumar. La puntuacin en este cuestionario en la evaluacin inicial es de 29, por lo que presenta una sintomatologa depresiva importante en las ltimas dos semanas. Destacan las puntuaciones en los tems de tristeza, falta de inters y problemas para tomar decisiones.
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En el STAI A-E, la puntuacin directa es de 54 por lo que se sita en el centil 99, y en el STAI A-R es de 40 por lo que se sita en el centil 90. En ambos casos est muy por encima de la media de la poblacin normal, indicando un nivel de ansiedad muy alto. En el SCL-90 R (ver figura 1), se sita en la tabla de poblacin temporo-mandibular, por lo tanto presenta un nivel de malestar superior al de la poblacin normal pero inferior al de la poblacin psiquitrica. Destaca la puntuacin en depresin (centil 95), ansiedad fbica (centil 75) y en el ndice de Malestar (centil 85). En el MCMI-II la nica puntuacin a destacar es la obtenida en la escala Esquizoide, TB = 76, que indica la presencia de un patrn de personalidad esquizoide. Y en el AUDIT la puntuacin es de 8, lo que indica presencia de consumos de alcohol de riesgo, ya que es superior al punto de corte de 7 establecido para las mujeres. En la evaluacin inicial, durante las sesiones de tratamiento y en los posteriores seguimientos se evalu el monxido de carbono (CO) en aire espirado con el Micro IV Smokerlyzer (Bedfont Technical Instruments Ltd, Sittigbourne, Kent, Reino Unido) (West, Hajek, Stead y Stapleton, 2005). En la evaluacin inicial la puntuacin de CO es de 22 partculas por milln (p.p.m.), ha fumado 11 cigarrillos de 0,6 mg. de nicotina y el ltimo hace 15 minutos. Durante esta sesin de evaluacin se le explica a A. S. las caractersticas del tratamiento que va a realizar para dejar de fumar. El objetivo de dicho tratamiento es abordar la dependencia fsica, psicolgica y social del tabaco desde un tratamiento psicolgico. Al final de esta sesin se le hace entrega de unos autorregistros que debe de empezar a cubrir al da siguiente, y durante los das consecutivos hasta la primera sesin de tratamiento (una media de 8 das). En dichos autorregistros seala: el nmero de cigarrillos, la hora en la que fuma cada uno de ellos, el placer que le proporciona de 0 a 10 y las situaciones en las que fuma. Por lo tanto elabora una lnea base hasta el inicio del tratamiento, y posteriormente durante el desarrollo del mismo seguir realizndolos diariamente hasta que deje de fumar.
Tratamiento
El tratamiento que realiz para dejar de fumar fue el programa psicolgico cognitivo-conductual de Becoa (1993, 2007), que consta de seis sesiones y se lleva a cabo en formato grupal. Este tratamiento consta de los siguientes componentes: contrato teraputico, autorregistros, representacin grfica del consumo, informacin general sobre el tabaco, reduccin gradual de la ingesta de nicotina y alquitrn, control de estmulos, estrategias para no padecer el sndrome de abstinencia de la nicotina, feedback fisiolgico del consumo de cigarrillos (evaluacin de monxido de carbono en aire espirado) y entrenamiento en estrategias de prevencin de la recada (entrenamiento en asertividad, solucin de problemas, cambio de creencias errneas,
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manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio fsico, control del peso y autorreforzamiento), y de mantenimiento de la abstinencia. Los porcentajes de abstinencia obtenidos con este tratamiento para dejar de fumar oscilan, en funcin de la muestra analizada, entre el 58% y el 85% al final del tratamiento, y el 30% y el 54% tras un ao de seguimiento (Becoa y Gmez-Durn, 1993; Becoa y Garca, 1993; Becoa y Vzquez, 1997; Garca y Becoa, 2000). Sin embargo, en los ltimos aos ha habido una disminucin de la eficacia de este tipo de programas debido a que las personas que continan fumando tienen una mayor dependencia de la nicotina, mayor psicopatologa y son ms difciles de tratar (Becoa y Mguez, 2008).
Primera sesin
Al inicio de la sesin se entrega el material de las tareas a realizar durante la primera semana de tratamiento y la grfica del consumo que debe de ir cubriendo diariamente para reflejar el nmero de cigarrillos que fuma. Se recogieron los autorregistros que realiz durante los das previos para establecer la lnea base, siendo el nmero de cigarrillos que fum el da previo al inicio del tratamiento de 18 de 0,6 mg. de nicotina (L&M Blue). Se evalu tambin el nivel de CO. En esta primera sesin su puntuacin fue de 14 p.p.m. (el ltimo cigarrillo lo fum hace 10 minutos). Por lo tanto, A. S. mantuvo aproximadamente el nmero de cigarrillos y la misma marca que fumaba en la evaluacin inicial. Una evolucin grfica de los cambios en los niveles de CO y en el nmero de cigarrillos a lo largo del tratamiento se puede ver en la figura 2. Figura 1. Puntuaciones directas en el SCL-90-R.
3 2,5 2 1,5 1 0,5
0,55 0,45 0,83 0,6 1,3 1,11 0,89 0,72 0,52 1 0,67 0,45 0,71 0,57 0,25 0,21 0,5 0,51 2,46
0
n i es pr de d l da na ili o ib ers ns p Se ro te in n n si i se uls Ob mp co n ci n e ci rid ea o id ran pa ca bi f ad so an ho s an at m sie da sti lid ied
t ico ps ici
S IG
iza
ad
o sm
Paciente
Muestra poblacin normal, baremo
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Figura 2. Nmero de cigarrillos y nivel de monxido de carbono durante el tratamiento y los seguimientos.
25 20 15 10 5 0
1 2 3 4 5 SE SE SE SE PR ETR AT SS SS G. G G. G. SS SS SS 3
1M ES
12
M ES ES
M ES ES
M ES ES
N de cigarrillos
Nivel de CO
Tambin, a travs de los autorregistros, se le explica cules son los antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar y cmo reconocerlos a partir de ah. Durante esta primera sesin se presentan datos objetivos sobre qu es el tabaco, componentes y consecuencias que produce en la salud. Se le proporciona por escrito material al respecto. Se discuten cules son las razones que les llevan a fumar y cul es el motivo por el que se plantea en este momento dejar de fumar. Se le explica que en el tratamiento se va a utilizar el cambio de marcas para reducir el contenido de nicotina y alquitrn (un 30% de reduccin en la cantidad de nicotina para la siguiente semana), para que vaya reduciendo su dependencia fisiolgica (tcnica de desvanecimiento). Se le indica que a partir del da siguiente debe de fumar una marca de cigarrillos que contengan 0,4 mg. de nicotina (Fortuna Plata) y un mximo de 18 cigarrillos. Se le sugiere igualmente que tire todos los cigarrillos de su anterior marca de cigarrillos. Tambin debe comunicar al menos a una persona de su entorno (familiar, amigo, compaero de trabajo, etc.) que est llevando a cabo un tratamiento para dejar de fumar y que es previsible que deje de fumar en los prximos 30 das. El objetivo es comprometerse socialmente con otras personas en el proceso de abandono. Y para finalizar, en la primera sesin se le explican varias reglas que tiene que poner en marcha para evitar la compensacin nicotnica, que probablemente ocurrira al cambiar de marca si, al mismo tiempo, no le indicamos que no debe fumar ms cigarrillos que la media de los que fum en la semana pasada. De igual modo, y para
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evitar an as que le d inhalaciones ms profundas a sus cigarrillos, debe dejar un tercio del cigarrillo sin fumar, si con anterioridad lo fumaba entero, o la mitad si ya dejaba un tercio sin fumar. Tampoco puede tener, si es el caso, permanentemente el cigarrillo en la boca, ya que de este modo ingerira una gran cantidad de nicotina. Con el objetivo de introducir ya una estrategia de prevencin de recada, se le indica que a partir del da siguiente tiene que dejar de aceptar ofrecimientos de cigarrillos, aunque l puede seguir ofrecindolos. El motivo de esta regla se orienta a que, siendo el ofrecimiento de cigarrillos una de las principales causas de la recada, al rechazarlos durante un perodo de tiempo de cinco semanas es ms probable que, ya una vez abstinente, pueda con mayor facilidad rechazar dichos ofrecimientos an teniendo tentaciones para fumar.
Segunda sesin
Al comienzo de la segunda sesin se recogieron los autorregistros realizados durante la semana previa y se midi el nivel de CO. Ningn da de la semana previa fum ms cigarrillos de los indicados, incluso tres das fum 17 y un da 16. El nivel de CO en esta segunda sesin fue de 10 p.p.m. (haca 5 minutos que haba fumado el ltimo cigarrillo). Se analizan cules han sido las dificultades que ha tenido durante la semana previa y si ha realizado adecuadamente las tareas que se sealaron. Se vuelve a realizar un cambio de marca y se seala el nmero mximo de cigarrillos que debe de fumar durante la prxima semana, concretamente debe fumar un mximo de 16 cigarrillos de 0,2 mg. de nicotina (R1 Rojo). Y se le indica que debe dejar un tercio del cigarrillo sin fumar (recordar que fumaba el cigarrillo casi entero). En esta sesin se introduce la tcnica del control de estmulos. Dado que los fumadores tienen condicionado su consumo a distintas situaciones, personas, pensamientos, estados, etc., se introduce la tcnica de control de estmulos para debilitar la asociacin entre la conducta de fumar y distintas situaciones y, conforme pasa el tiempo, eliminar esta dependencia. Despus de explicada la racionalidad del procedimiento A. S. seleccionar varias situaciones, las ms fciles, en las que dejar de fumar a partir del da siguiente. En este caso seleccion paseando, leyendo libros y conduciendo. Tambin se le indican varias estrategias que puede seguir para no tener el sndrome de abstinencia de la nicotina que pudieran producirse, por ejemplo beber agua abundantemente, reducir el consumo de estimulantes y alcohol, realizar ejercicio fsico, tomar chicles o caramelos sin azcar, etc.
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Tercera sesin
Se analizan cules han sido las dificultades que ha tenido durante la semana previa y si ha realizado adecuadamente las tareas que se sealaron. Se recogen los autorregistros realizados durante la semana previa y se mide su nivel de CO. A. S. no solo ha sido capaz de no fumar ms cigarrillos que el nmero indicado, sino que dos das fum 14 cigarrillos y dos das fum 12. Otro de los factores que ayud a mantener alta la motivacin para el tratamiento fue la evaluacin de CO, en la que obtuvo una puntuacin de 3 p.p.m. (haba fumado haca 10 minutos). Para la siguiente semana se vuelve a cambiar de marca (un 90% menos que la que fumaba al principio). Desde maana debe fumar una marca que contenga 0,1 mg. de nicotina (R1 Azul) y como mximo 14 cigarrillos diariamente. Respecto a las situaciones en las que ha dejado de fumar, no ha tenido especiales dificultades. Para la siguiente semana se le indica que seleccione tres situaciones ms y A. S. elige hablando por telfono, al salir del trabajo y durante el primer caf de la maana slo fumar un cigarrillo (habitualmente fumaba dos de forma consecutiva). Durante la siguiente semana, tambin debe retrasar el cigarrillo de despus de comer, de cenar y de tomar el caf, unos 15 minutos. Y debe dejar la mitad del cigarrillo sin fumar. Respecto a las reacciones que produjo en las personas de su entorno el conocimiento de que va a dejar de fumar y el apoyo que recibi de las mismas, A. S. no refiere ningn comentario en especial. Durante esta sesin tambin se abord el tema del control de peso, el posible incremento al dejar de fumar, pero A. S. seal que en su caso subir algo de peso sera beneficioso (se encuentra algo por debajo de lo recomendable para su constitucin), por lo que no slo no le preocupa ese tema sino que lo considera un aspecto positivo.
Cuarta sesin
Se revisan las tareas que ha realizado durante la semana previa y se registra el nmero de cigarrillos y se evala el nivel de CO. El consumo medio durante la semana ha sido inferior al sealado (un da fum 12 cigarrillos de 0,1 mg. de nicotina y el resto 4 5). La causa de este descenso fue una complicacin de los sntomas de la bronquitis que padece. Su puntuacin en CO fue de 0 p.p.m. Para la siguiente semana, se le plantea mantener el nmero de cigarrillos que fuma en 5 (el nmero que estaba fumando durante los ltimos das de la semana anterior debido a que se encontraba mal por la bronquitis) y tambin manteniendo la marca de 0,1 mg. de nicotina (R1 Azul).
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En esta sesin tiene gran relevancia que la persona fumadora empiece a verse como un no fumador, haciendo una proyeccin en el tiempo de cmo ser en una o dos semanas. Algunos fumadores no son capaces de verse a s mismos como no fumadores y este es el motivo por el que no dejan de fumar. Tambin se explica la distincin entre cada y recada con el objetivo de conseguir que, una vez abstinente, si tiene algn desliz pueda quedarse en l y no volver al nivel de consumo de cigarrillos anterior al tratamiento. Se le entrena en reconocer las tentaciones e impulsos a fumar que ha tenido en la semana anterior y que, conforme pase el tiempo, stos durarn menos tiempo y tendrn menor intensidad. Su reconocimiento le facilitar no recaer, debe tener presente que son normales y que los puede controlar utilizando las mismas estrategias que ya conoce para controlar los sntomas de abstinencia de la nicotina que se han explicado en la segunda sesin. Se hace hincapi en que la finalidad del tratamiento es que consiga el autocontrol sobre su conducta de fumar ya que el objetivo es que deje de fumar y que mantenga la abstinencia. Durante la siguiente semana, tambin debe de retrasar el cigarrillo de despus de comer, de cenar y de tomar el caf, unos 30 minutos. Y adems de las situaciones en las que ha dejado de fumar durante las semanas anteriores, esta semana elige que va a dejar de fumar mientras ve la televisin y que en cuando est en casa slo fumar en la ventana. Al final de esta sesin se le entrena en la tcnica de solucin de problemas, con la finalidad de evitar que en el futuro utilice el tabaco como una estrategia de afrontamiento ante las dificultades que puedan surgir.
Quinta sesin
Se revisan las tareas que ha realizado durante la semana previa y se registra el nmero de cigarrillos y se evala el nivel de CO. El consumo medio durante la semana ha sido superior al recomendado en la sesin anterior. Ha fumado una media de 7 cigarrillos de 0,1 mg. de nicotina (R1 Azul), cuando la cantidad sealada era de cinco. La explicacin viene dada por la mejora en los sntomas de la bronquitis que le haban obligado a reducir su consumo en la semana anterior, pero durante esta semana se encuentra mejor a nivel respiratorio por lo que le cuesta mantenerse en un nmero tan bajo. Su puntuacin en CO fue de 4 p.p.m. (ha fumado el ltimo cigarrillo hace 1 hora). Para la siguiente semana, se le plantea el abandono de los cigarrillos: reducir los cigarrillos sistemticamente para que de aqu a una semana ya no fume ninguno. Por lo tanto, que acuda a la sexta sesin sin fumar. En esta sesin se mantienen todas las indicaciones sealadas en la sesin anterior, incrementando el tiempo que debe retrasar el cigarrillo de despus de comer, de cenar y de tomar el caf a unos 45 minutos.
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Sexta sesin
Acude a la sexta sesin sin fumar. Se evala el CO y la puntuacin es de 2 p.p.m. (hace dos das que no fuma). A pesar de que la indicacin era ir reduciendo el nmero de cigarrillos durante la semana para acudir a la sesin sin fumar, A. S. increment el nmero de cigarrillos durante el fin de semana: 9 el sbado y 12 el domingo. Al da siguiente ya no fum ninguno ms. Manifest su satisfaccin por haber conseguido llegar sin fumar al final del tratamiento. Durante esta sesin se dedica un apartado especial a las consecuencias positivas que nota al dejar de fumar. Debe quedarle claro que las consecuencias positivas en este momento y en el futuro van a ser ms importantes que las negativas. Como ya se hizo en la sesin anterior se va a volver a insistir en sta en la diferencia entre cada y recada, junto al repaso de distintas creencias errneas que los fumadores y los no fumadores tienen sobre el proceso de abandono de los cigarrillos, pero que ahora son de gran relevancia, como que al dejar de fumar empeora la salud, se convierte en una persona ms nerviosa o ansiosa, se engorda, se hace una persona irascible o agresiva, se pierde la concentracin, etc. Y se vuelven a analizar las tentaciones o impulsos de fumar, esta vez como no fumadora, que suelen durar minutos o segundos, cuando hace unas semanas duraban minutos u horas, y qu estrategias est aplicando o puede aplicar, como ya expusimos anteriormente en la semana previa. Es importante que exprese cmo se ve hoy, sin fumar, y cmo crea que estara cuando dejase de fumar segn su concepcin pasada. El objetivo es que vea que puede dejar de fumar, que lo ha conseguido y que puede mantenerse as en el futuro. Al final de la sexta sesin, complet el Cuestionario de Evaluacin Final de Tratamiento (Becoa, 1994) que incluye preguntas sobre el estatus de fumador, apoyo social, mejora fsica y psicolgica, empeoramiento de algn aspecto, y la Escala de Sntomas de Abstinencia del Tabaco de Hughes y Hatsunami (1986). Tambin se vuelve a administrar el BDI-II. Indica que est muy satisfecha por haber conseguido dejar de fumar, para lo que ha tenido un apoyo total, y seala que su confianza en mantenerse sin fumar durante los prximos seis meses es de 10 (escala entre 0 y 10). Entre los beneficios que ya ha obtenido al dejar de fumar destaca que tiene mejor capacidad respiratoria, tose menos, se fatiga menos y tiene ms ganas de hacer ejercicio. No refiere ningn empeoramiento significativo tras haber dejado de fumar. Los sntomas de abstinencia que ha tenido son los siguientes: bastante deseo de un cigarrillo, a veces se muestra irritable, est bastante ansiosa o tensa, a veces se muestra impaciente, est bastante intranquila, a veces tiene dificultades para concentrarse, se encuentra muy deprimida, tiene bastante hambre y ha aumentado bastante la ingesta
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de comida, tiene bastante insomnio y a veces tiene somnolencia y dolor de cabeza. Por lo tanto, muestra un importante nmero de sntomas de abstinencia aunque no debemos olvidar que algunos de estos sntomas coinciden con sntomas de depresin que A. S. ya sealaba tener en la evaluacin inicial (problemas para dormir, aumento del apetito, problemas para concentrarse). Respecto a la puntuacin en el BDI-II se mantiene similar a la obtenida en la evaluacin inicial, 30 (29 en la evaluacin inicial). Por lo tanto, no ha habido un incremento de los sntomas de depresin al dejar de fumar respecto a los que ya presentaba A. S. en el momento de la evaluacin inicial.
Seguimientos
Finalizado el tratamiento, se realizan seguimientos presenciales al mes, a los tres, a los seis y a los doce meses (Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992). Se valida la abstinencia autoinformada mediante evaluacin de monxido de carbono en aire espirado. En el seguimiento de 1 mes, seala que no ha fumado ni una calada desde que finaliz el tratamiento y que sigue recibiendo total apoyo de las personas que le rodean. Respecto al incremento de peso, ha ganado 5 kgs. por lo que se muestra satisfecha ya que se encuentra mucho mejor tanto fsica como estticamente. Previamente haba comentado que le vendra bien incrementar su peso. En cuanto a las ganas de fumar, seala que las controla fcilmente siendo la principal estrategia que utiliza pensar en lo mal que se encontraba cuando fumaba. Las situaciones en las que ha tenido ms ganas de fumar han sido tomando el caf, despus de comer y cuando sale por la noche. Respecto a las mejoras que ha experimentado al dejar de fumar destaca que se cansa menos, respira mejor y se encuentra satisfecha consigo misma por haberlo conseguido. Considera que no ha empeorado en nada desde que finaliz el tratamiento. Adems, apunta que los deseos de fumar los puede controlar totalmente. Su intencin de no fumar en los prximos 6 y 12 meses es de 10. Respecto a las ventajas de haber dejado de fumar seala: mejora en la salud, ventajas econmicas, no depender de una sustancia y percibe mejor los olores y los sabores. En respuesta a la pregunta de qu significa para ella haber dejado de fumar, A. S. seala que se siente liberada y aade por fin lo consegu. En el seguimiento de 3 meses, contina abstinente sin haber fumado ni una calada. Ha incrementado en 6 kgs. su peso desde que finaliz el tratamiento por lo que se sigue mostrando satisfecha. Indica que controla fcilmente el impulso a fumar, siendo su principal estrategia distraerse. Las situaciones en las que ha
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surgido este deseo de fumar son: tomando el caf y saliendo por la noche. Por lo tanto, en la situacin de despus de comer ya no siente deseos de fumar como le suceda en el seguimiento de un mes. En cuanto a las mejoras que experimenta desde que finaliz el tratamiento destaca que se encuentra ms satisfecha consigo misma y que tiene una mejor autoestima. Contina sin haber empeorado nada desde que dej de fumar. Considera que puede controlar totalmente sus deseos de fumar y respecto a la intencin de no fumar en los prximos 6 y 12 meses, contina sealando la puntuacin ms alta (10). Y entre las ventajas de haber dejado de fumar destaca la mejora en la salud, el ahorro de dinero, percibe mejor los sabores y los olores y no depender de una sustancia, me he liberado de una dependencia. El seguimiento de 6 meses no se pudo realizar de forma presencial, ya que A. S. est trabajando fuera de la Comunidad de Galicia pero nos indica por telfono que se mantiene abstinente y que todo contina muy bien. En el seguimiento de 12 meses se mantiene sin fumar, sin haber probado ni una calada, desde el final del tratamiento y que el apoyo que sigue recibiendo por parte de su entorno para mantenerse sin fumar contina siendo total. Ha incrementado de peso 10 kg. desde que termin el tratamiento y contina sin preocuparse por ello ya que estticamente se encuentra mucho mejor. Seala que las tentaciones de fumar las controla fcilmente pensando en los efectos que el tabaco le produca en su cuerpo. Las situaciones en las que siente ms impulsos de fumar son cuando se siente nerviosa, triste o agobiada. Su intencin de no fumar en los prximos 6 y 12 meses sigue siendo de 10. En cuanto a las mejoras experimentadas desde que dej de fumar, destaca que tiene una mejor capacidad pulmonar, una mayor autoestima y mejoras totales en todos los niveles. No seala ningn aspecto negativo. Respecto a que representa para ella ser una ex-fumadora, destaca que ha pasado de una autoimagen asociada a un cigarrillo a una asociada al deporte. Y entre las ventajas de haber dejado de fumar destaca: mejora en la salud, a nivel econmico, mejor aspecto fsico y esttico, mejora en sabores y olores y no depender de una sustancia. En la evaluacin de CO, su puntuacin es de 0 p.p.m. Durante este seguimiento se vuelve a administrar el BDI-II (ver figura 3), mostrando un notable descenso en la puntuacin del BDI- II (22).
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Figura 3. Evolucin de la puntuacin en el BDI-II: evaluacin inicial, final y seguimiento a los 12 meses.
30
29 30
25 20 15 10 5 0 Evaluacin inicial Evaluacin final Seguimiento 12 meses

22
DISCUSIN
Tras participar en el tratamiento de 6 sesiones para dejar de fumar, A. S. que fumaba 20 cigarrillos al da de 0,7 mg. de nicotina (L & M Blue), dej de fumar el da que acuda a la 6 sesin, tal y como se le indic durante la 5 sesin de tratamiento. Adems, se mantuvo abstinente durante los seguimientos de uno, tres, seis y doce meses. A. S. no tuvo importantes dificultades para abandonar el consumo de tabaco y para mantenerse abstinente durante el ao en el que hemos mantenido contacto con ella. Respecto a su evolucin durante el tratamiento, realiz un descenso gradual a lo largo de las sesiones de tratamiento (ver figura 2) y se le indica en la quinta sesin, aprovechando un empeoramiento en su estado de salud debido a la bronquitis que padece, que acuda sin fumar en la siguiente sesin. Adems, durante los seguimientos, A. S. refiere que controla fcilmente las tentaciones o impulsos de fumar utilizando como estrategias distraerse y pensar en las consecuencias negativas que provoca el tabaco en su cuerpo. Las situaciones en las que el deseo de fumar aparece con ms frecuencia son tomando caf y cuando a sale a divertirse por la noche. Los altos niveles de sintomatologa depresiva que presentaba A. S. en la evaluacin previa al tratamiento, se mantienen tambin altos en la ltima sesin (no podemos olvidar que esta evaluacin coincide con el sndrome de abstinencia del abandono
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del tabaco) y se reducen ligeramente en el seguimiento realizado a los 12 meses de finalizar el tratamiento, aunque contina presentando un nivel de sntomas depresivos importante (Covey et al., 1997). Por lo tanto, el caso que aqu presentamos a pesar de tener una destacada historia de problemas de depresin (tanto actual como previa) (Breslau et al., 1992; Dierker y Donny, 2008; Gurrea y Pinet, 2004; Hughes, 2007; Kinnunen et al., 1996; Schmitz et al., 2003) tiene unos importantes problemas fsicos, causados y agravados por el consumo de tabaco (Jimnez et al., 1998), que le motivan a abandonar su consumo y se convierte en el eje fundamental a la hora de mantener la abstinencia. A. S. refiere durante los seguimientos realizados que su estado de salud ha mejorado mucho desde que dej de fumar. Recordar lo mucho que afectaba a su salud el tabaco es una estrategia cognitiva que utiliza para afrontar los deseos de fumar que en algunas situaciones surgen. Abordar a lo largo del tratamiento para dejar de fumar los beneficios que para la salud tiene el abandono del tabaco, debe ser un aspecto clave para motivar a las personas que dejen de fumar por completo (no nicamente que reduzcan su consumo) y tambin deben de utilizarse para trabajar el mantenimiento de la abstinencia a lo largo de los tratamientos.
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6. Aplicacin de la entrevista
motivacional y del Programa para Dejar de Fumar a una mujer fumadora sometida a tratamiento de fertilidad
Brbara Pieiro Neiro Mara del Carmen Mguez Varela Elisardo Becoa Iglesias Unidad de Tabaquismo, Universidad de Santiago de Compostela
INTRODUCCIN
En los ltimos aos se ha detectado un incremento significativo del nmero de mujeres fumadoras. Las investigaciones en Espaa tienden a confirmar un cambio social respecto al hbito de fumar que se caracteriza por el incremento de fumadores entre las mujeres adolescentes y jvenes, que supera al de varones de la misma edad (Garca del Castillo, Lloret y Espada, 2004; Infante y Rubio, 2004; Observatorio Espaol sobre Drogas, 2008). La incorporacin de la mujer a los hbitos de vida considerados durante mucho tiempo como propios del varn, as como la presin publicitaria de las compaas tabacaleras que han tratado de crear una mujer atractiva, independiente, ganadora socialmente y sobre todo fumadora, han influido decisivamente en este incremento. Como consecuencia de este aumento se est detectando un incremento de la morbilidad femenina atribuible al consumo del tabaco (Nern y Jan, 2007). Hoy en da se sabe que las mujeres fumadoras tienen menos probabilidades de quedarse embarazadas (Windsor, 2001). Adems se conoce que existe relacin entre consumo de tabaco e infertilidad y retraso en la concepcin (Munafo, Murphy, Whiteman y Hay, 2002). Esto hace que muchas mujeres se planteen dejar de fumar. Los efectos del tabaco afectan a la salud reproductiva de las mujeres reduciendo la fertilidad. De hecho, los cigarrillos estn entre las sustancias txicas que afectan la reproduccin humana y reduce de forma significativa y con efecto dosis-respuesta la
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Brbara Pieiro, M del Carmen Mguez y Elisardo Becoa
fertilidad tanto de hombres como de mujeres. Los efectos del tabaco se manifiestan sobre la viabilidad del ovocito, la motilidad tubrica, la divisin embrionaria, la formacin del blastocito, el crecimiento del embrin y sobre su implantacin. Puede existir un retraso en la concepcin; entre las personas fumadoras las posibilidades de concebir se reducen entre un 10% a un 40% por ciclo y cuanto mayor es el nmero de cigarrillos consumidos ms tarda la mujer en quedarse embarazada (Olsen, 1991). Las mujeres que fuman tienen el doble de riesgo de ser infrtiles que las mujeres no fumadoras (U. S. D. H. H. S., 2001). Diversos estudios han demostrado una disminucin del periodo frtil en mujeres fumadoras. Esta disminucin se producira como consecuencia de un retraso en la aparicin de la menarquia y un adelanto de la menopausia (Michnovicz, Herscopf, Nayamuma, Bradlow y Fissman, 1986). Estas acciones son debidas al efecto antiestrognico del tabaco y al efecto txico directo de las sustancias oxidantes del humo del cigarrillo sobre los folculos ovricos (Michnovicz et al., 1986). La fertilidad en la mujeres fumadoras est ms comprometida que en las no fumadoras. Entre las causas que se han descrito para explicar este hecho se cuentan: una mayor incidencia de infecciones tubricas, una prevalencia mayor de embarazos ectpicos y de abortos tempranos en relacin con la alteracin de las concentraciones de las hormonas o en su funcionalidad (Stregachis, Scholes y Dailing, 1991). La afectacin de la fertilidad por parte del tabaco tambin se ha podido demostrar cuando se han llevado a cabo tratamientos de reproduccin asistida. As, en un estudio retrospectivo sobre resultados de fecundacin in vitro se observa una tasa de nacidos vivos reducida entre las mujeres fumadoras, 9,6% respecto al 17% de las no fumadoras (Delcroix y Chuffart, 1999). Esta afectacin puede abarcar desde un problema en la fase de estimulacin ovrica -menor produccin de vulos en respuesta al tratamiento en las mujeres fumadoras- hasta un mayor riesgo de aborto tras la transferencia embrionaria (British Medical Association, 2004). Una variable crucial en la evaluacin del tabaquismo es conocer la motivacin para el cambio (Balcells, Torres y Yahne, 2004). La mayora de los fumadores no quieren dejar de fumar. Por lo tanto, es necesario incrementar su motivacin para el cambio. La entrevista motivacional se ha propuesto como un procedimiento til para incrementar la motivacin intrnseca del individuo para el cambio (Bien, Miller y Boroughs, 1993; Bien, Miller y Tonigan, 1993; Miller, 1983; Miller y Rollnick, 1991, 2002). En el caso concreto del tabaquismo, la mayora de los fumadores que acuden a tratamiento se encuentran en el estadio de precontemplacin y contemplacin, es decir, todava no han considerado la posibilidad de abandonar el consumo de tabaco a corto plazo. En este sentido, la literatura indica que la entrevista motivacional est particularmente indicada para trabajar con aquellos clientes que se muestran ambivalentes y que estn menos motivados para cambiar (Heather, Rollnick, Bell y Richmond, 1996; Hettema, Steele y Miller, 2005; Rohsenow et al., 2004).
Aplicacin de la entrevista motivacional y del programa para dejar de fumar...
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Miller y Rollnick (1991, 2002) y Rollnick, Miller y Butler (2008), a partir de la entrevista motivacional, proponen una serie de estrategias que se muestran eficaces para incrementar la motivacin para el cambio y favorecer el cambio de la conducta de las personas (ofrecer consejo, eliminar obstculos, ofrecer alternativas, disminuir la deseabilidad, practicar la empata, ofrecer feedback, aclarar objetivos y ofrecer ayuda activa). Con ellas podemos conseguir que la persona sea ms consciente de su problema, sepa analizarlo ms claramente y ponga en marcha desde s mismo elementos de cambio. El espritu de la entrevista motivacional, en su conjunto, ha sido descrito por Rollnick y Miller (1995), como colaborativo, evocativo y favorecedor de la autonoma del cliente. Sobre estas bases, la intervencin motivacional sigue una serie de principios (ver Tabla 1). Tabla 1. Elementos principales de la intervencin motivacional.
Es un estilo de intervencin centrado en el cliente. El terapeuta decide qu elementos son los que debe reflejar del discurso del cliente. La relacin teraputica es de colaboracin entre expertos (profesional-cliente) no de experto a cliente. La intencin es promover cambios de comportamiento a travs de frases de compromiso que va elaborando el cliente. El mtodo es ayudar a la persona a explorar y resolver la propia ambivalencia. Se basa en el modelo transterico de las etapas de cambio.
Fuente: Palma, Farriols, Cebri y Segura (2007).
El concepto de entrevista motivacional surge de la experiencia de tratamiento de personas alcohlicas. Fue descrita por primera vez por William Miller en 1983 y, posteriormente en 1991, William Miller y Stephen Rollnick realizan una descripcin ms detallada de esta intervencin en la clnica, siendo en poco tiempo aceptada, utilizada y adaptada al resto de las conductas adictivas, no solo al alcoholismo (ej., Dunn, DeReoo y Rivara, 2001) sino tambin al tabaquismo (ej., Stotts, DiClemente y Dolan-Mullen, 2002) a las drogas ilegales (ej., Foote et al., 1999; Stotts, Schmitz, Rhoades y Grabowski, 2001) y a la prevencin de distintos problemas de salud (ej., Emmons y Rollnick, 2001; Shinitzky y Kub, 2001). Obviamente, no es el nico enfoque posible en el tratamiento de las adicciones, sino uno ms (Miller y Rollnick, 1991). La entrevista motivacional es una estrategia que se ha mostrado eficaz en el abordaje del tabaquismo (Brown et al., 2003; Fuentes-Pila, Catalayud, Lpez y Castaeda, 2005; Lawendowski, 1998; Okuyemi et al., 2006, 2007; Soria, Legido, Escolano, Yeste y Montoya, 2006), incluso como intervencin breve en el mbito de la asistencia primaria (Ernst, Miller y Rollnick, 2007; Rubak, Sandbaek, Lauritzen y Chirstensen, 2005), a pesar de que es en este campo, el del tabaco, donde es ms difcil demostrar su eficacia (Balcells et al., 2004).
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Segn la revisin realizada recientemente por Madson, Loignon y Lane (2009) la entrevista motivacional se ha mostrado como una intervencin eficaz en una amplia variedad de sustancias de abuso en la poblacin como alcohol, cocana y marihuana (Burke, Arkowitz, y Menchola, 2003; Hettema et al., 2005; Miller y Rollnick, 2002). Ms all del uso en las conductas adictivas, ha demostrado su capacidad para aumentar la adherencia al tratamiento en personas con VIH (Foley et al., 2005), para el descenso de comportamientos sexuales agresivos (Belcher et al., 1998), para la adherencia al tratamiento mdico (Hayward, Chan y Kemp, 1995), para aumentar la disponibilidad al cambio en los trastornos de la conducta alimentaria (Dunn, Neighbors y Larimer, 2006) y para facilitar hbitos alimentarios saludables mediante el incremento de frutas y verduras en la dieta (Resnicow, Jackson y Wang, 2001). La investigacin ha demostrado que las intervenciones para aumentar la motivacin estn asociados con una mayor participacin y retencin en el tratamiento y resultados positivos en ste. Estos resultados incluyen disminucin en el consumo, tasas de abstinencia mayores, ajuste social, y xitos referidos en el tratamiento (Miller et al., 1995). Adems, la entrevista motivacional se ha mostrado eficaz para aumentar el compromiso y la adherencia del paciente en el tratamiento (Carroll et al., 2006; Zweben y Zuckoff, 2002). En la Tabla 2 se recogen los elementos fundamentales de la entrevista motivacional. A continuacin, se presenta el caso de una mujer fumadora, que est a tratamiento de fertilidad para quedarse embarazada, que demanda tratamiento psicolgico para dejar de fumar. En el presente caso se aplican dos sesiones de entrevista motivacional junto con el tratamiento psicolgico para dejar de fumar Programa para Dejar de Fumar (Becoa, 1993, 2007). Tabla 2. Elementos de la entrevista motivacional.
Caractersticas de la entrevista motivacional: Tipo de entrevista breve, no confrontativa y semiestructurada. Identifica en qu fase del cambio est el cliente. Abordaje centrado en las necesidades y experiencias del cliente. Facilita que el cliente se posicione. Genera un fuerte impulso para cambiar hbitos y estilos de vida. Objetivos de las entrevistas motivacionales: Ayudan a aceptar el tratamiento. Ayudan al compromiso de tomar la medicacin. Ayudan a efectuar cambio de estilo de vida. Generan un fuerte impulso para modificar hbitos. Estrategias para iniciar la entrevista motivacional: Hacer preguntas abiertas. Ejercitar la escucha reflexiva. Afirmar y apoyar los aspectos positivos. Resumir lo que dice el cliente. Favorecer y provocar afirmaciones de automotivacin.
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DESCRIPCIN DEL CASO

E. L. M. es una mujer de 39 aos, casada, con estudios superiores que en el momento que demanda tratamiento para dejar de fumar desea quedarse embarazada. Esa es su principal motivacin para dejar de fumar. De hecho, acababa de empezar un tratamiento de fertilidad para quedarse embarazada y los mdicos que la tratan le recomendaron dejar de fumar. Es fumadora habitual desde los 18 aos. Lleva, por lo tanto, ms de 20 aos fumando. En la actualidad fuma una cajetilla al da (20 cigarrillos) de Lucky Strike Red de 0,8 miligramos (mg) de nicotina y los fuma enteros hasta el filtro. En alguna ocasin lleg a fumar hasta 30 cigarrillos diarios, con motivo de fiestas (ej., fin de ao). Vive con su marido, no fumador. Ninguno de sus padres es fumador, slo un hermano lo fue en el pasado. Comenta que un to suyo muri de cncer debido a fumar cigarrillos. En este ltimo ao no dej de fumar ni un solo da ni ha reducido el nmero de cigarrillos. Nunca ha hecho un intento serio para dejar de fumar. Por lo tanto, es la primera vez que se plantea dejar de fumar. Ella cree que fumar cigarrillos le afecta gravemente a su salud. En alguna ocasin su mdico de familia le ha sugerido que debiera dejar de fumar. Comenta que padece falta de aire, fatiga, mala circulacin en brazos y piernas y que frecuentemente tiene secreciones mucosas. Nos informa de que la molestia ms importante que le causa el tabaco en la actualidad es la dependencia, el tener que estar continuamente pendiente de tener tabaco y no quedarse sin l. E. L. M. comenta que nunca bebe alcohol y que toma 3 cafs en un da de la semana y 5 durante el fin de semana. Su deseo de dejar de fumar es muy alto, un 8 (en una escala de 0 a 10, donde 0 es nada y 10 lo mximo). Su deseo de realizar el tratamiento es de un 10. Sus expectativas acerca del tratamiento son muy positivas porque la madre de una amiga suya dej de fumar con este mismo tratamiento y le ha transmitido una idea buensima del Programa para Dejar de Fumar. En el Cuestionario de los estadios de cambio de Prochaska, DiClemente y Norcross (1992), E. L. M. se encuentra en el estadio de contemplacin, dice que tiene la intencin de dejar de fumar dentro de los prximos 30 das, pero todava no ha hecho ningn intento de al menos 24 horas sin fumar durante el ltimo ao. En el Test de Fagerstrm de Dependencia de la Nicotina (FTND; Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991) obtiene una puntuacin de 6, lo que indica
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una alta dependencia. De hecho, despus de despertarse, tarda entre 6 y 30 minutos en fumar el primer cigarrillo; al cigarrillo que odiara ms renunciar sera al primero de la maana; fuma sobre todo durante las primeras horas despus de despertarse; y, fuma cuando est tan enferma que pasa la mayor parte del da en cama.
Sesiones motivacionales
Antes del inicio del tratamiento E. L. M. acude a dos sesiones motivacionales. El mismo da que acude a la evaluacin se realiza la primera sesin de entrevista motivacional de 10 minutos de duracin y, a la semana siguiente, la segunda sesin de otros 10 minutos de duracin. La primera sesin de entrevista motivacional consisti en la formulacin, discusin y aclaracin de varias cuestiones caractersticas de la entrevista motivacional como las siguientes: - Cul es el motivo o motivos por los que quiere dejar de fumar? Esta pregunta se hace en la primera parte de la entrevista motivacional, en la parte exploratoria, y sirve para delimitar el motivo principal por el cual la persona quiere dejar de fumar. Se trata de una pregunta abierta para que el sujeto se exprese libremente. - De quin parti la idea de venir aqu? A travs de esta pregunta podemos inferir si el cliente est motivado o no, si viene obligado por otras personas, o si ha sido una decisin propia. - Qu aspectos positivos encuentra al fumar?, Qu aspectos negativos encuentra al fumar? A travs de estas preguntas se trabaja la ambivalencia del fumador. Preguntar por los pros y los contras de una determinada conducta es una estrategia para aumentar la motivacin respecto al cambio. Respondindolas perseguimos que el fumador exprese los aspectos positivos de fumar y los aspectos negativos de seguir fumando (a menudo hablar simplemente del lado negativo del problema provoca expresiones de preocupacin sobre el mismo). De lo que se trata a travs de estas dos preguntas es que el propio sujeto descubra por s mismo las razones para cambiar su conducta. Se busca que el fumador descubra que tiene ms razones para dejar de fumar que para seguir fumando. - Ha dejado alguna vez de fumar? Si el fumador a esta pregunta nos responde afirmativamente, le hacemos dos preguntas abiertas claves para que el fumador se exprese con total libertad y elabore el discurso del cambio: Cmo?, Qu beneficios not entonces? Si la respuesta a la pregunta es no, le planteamos al fumador la siguiente pregunta: Qu beneficios cree que lograr cuando deje de fumar? Dgame algn aspecto positivo de cuando deje de fumar. Al hacer esta pregunta que est formulada de un modo abierto y evocador, lo que pretendemos es que el fumador imagine el futuro y mire hacia delante. Sobre todo es muy til con aquellos fumadores
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que estn menos preparados para el cambio, ya que les permite una mayor libertad para imaginarse el cambio. - El hecho de dejar de fumar, le ocasiona alguna preocupacin? Por ejemplo, cree que puede aumentar de peso, perder la concentracin, tener ansiedad? Se trata de una pregunta abierta y evocadora que se utiliza para provocar afirmaciones de automotivacin en el fumador con el objetivo de ayudarle a resolver la ambivalencia. - En el peor de los casos, si no dejase de fumar, qu piensa que ocurrir? Se trata de una pregunta abierta, evocadora y formulada en lenguaje hipottico. El uso de este lenguaje es menos amenazador para los sujetos que responden y sobre todo para los sujetos que estn menos preparados para el cambio, ya que su respuesta a la pregunta les permite una mayor libertad para imaginarse el cambio. Tambin, al tratarse de una pregunta evocadora, lo que pretende es que favorezca y provoque afirmaciones de automotivacin. Ese mismo efecto se persigue porque se estn utilizando extremos en el peor de los casos. Una de las finalidades de utilizar la pregunta evocadora es explorar las percepciones y preocupaciones del cliente. - Cree que ser capaz de dejar de fumar? Cul es su grado de confianza en este momento en una escala de 0 -10? (Donde 0 significa que es totalmente incapaz de cambiar y 10 significa que podra empezar a cambiar hoy mismo). Esta pregunta se llama la regla del cambio de 0 a 10 o escala analgica (Miller, 2001) y sirve para evaluar la percepcin de autoeficacia del cliente. Si el sujeto nos responde entre 0-3 se interpreta como que an no est preparado para el cambio, por lo tanto aqu nuestra tarea como terapeutas es la de ofrecer informacin adecuada a la persona y todo nuestro apoyo. Si nos da una puntuacin entre 4-7 se interpreta que el sujeto est ambivalente, que tiene dudas, entonces deberamos trabajar esa ambivalencia. Y finalmente, si el sujeto responde entre 8-10, esta respuesta nos indica que est preparado para cambiar, por lo tanto lo que haramos sera identificar los recursos para el cambio y poner en marcha el plan de accin. Tambin, a travs de esta pregunta podemos explorar el nivel de motivacin del fumador, por ejemplo, si un fumador responde 5, la pregunta que le podramos hacer sera Por qu no ha dado un nmero ms bajo, un 0 un 1?, el fumador se explica, y vemos como algo de motivacin hay, porque por lo menos no ha puesto un 0, o un 1. Otra pregunta que se podra hacer sera Qu tendra que ocurrir para situarse en un nmero ms alto, un 7 o un 8?. Con esta pregunta el fumador al responderla tiene que imaginar el futuro y ver cules seran los cambios que tendra que hacer. - Resumen de la intervencin de todo lo que ha dicho el fumador y resolucin de dudas o preguntas. La intervencin se cierra con un resumen de toda la sesin para hacerle ver al fumador que le hemos estado escuchando y que estamos interesados en lo que nos cuenta. Adems, con el resumen comprobamos si lo que nos ha estado diciendo es lo que nosotros le acabamos de resumir. Con el resumen, el fumador vuelve
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a escuchar en boca de otro aquello que ha dicho y que le motiva. Adems, ponemos en evidencia la ambivalencia del sujeto. Al final del resumen debemos preguntar si es correcto lo que hemos dicho que ha dicho el sujeto. La segunda sesin de entrevista motivacional sigui una lnea semejante a la anterior. Algunas de las cuestiones que se plantearon fueron las siguientes: - Cmo le ha ido la semana?, Ha tenido alguna dificultad?, Cmo la ha solucionado? Estas preguntas se realizaron para conocer si el fumador haba tenido alguna dificultad durante la semana que le impidiese realizar los autorregistros o que le llevase a aumentar el consumo de cigarrillos. A travs de la respuesta a estas preguntas evaluamos el funcionamiento del fumador durante las dos sesiones de entrevista motivacional. - Recapitulacin de la 1 sesin de entrevista motivacional. Aqu hacemos un amplio resumen de la situacin actual para saber cul es el prximo paso que vamos a dar. Se reconoce la ambivalencia del sujeto de la semana pasada. - Revisin de los autorregistros de la semana anterior. Se analizan y se revisan con el fumador y se hace una medicin del monxido de carbono (CO) en aire espirado. Al revisar los autorregistros se le insiste en la importancia de realizarlos, indicndole que es uno de los componentes del tratamiento, un componente importante para que conozca lo que fuma y cmo fuma. Gracias a los autorregistros y al anlisis minucioso de los mismos se le explica cules son los antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar y como estos se relacionan claramente con su consumo. Por otra parte, a travs de esta medicin le ofrecemos feedback o retroalimentacin al fumador con respecto a lo obtenido en la semana anterior. Se le vuelve a informar que el CO en aire espirado es un aspecto que puede mejorar notablemente al ir disminuyendo el consumo y al dejar de fumar. La cooximetra se utiliza para verificar la abstinencia y reforzarla, adems de para mejorar la adherencia al tratamiento y potenciar la estrategia motivadora. - La semana pasada me ha dado X razones para dejar de fumar, me interesa saber si esta semana ha encontrado nuevas razones para dejar de fumar. Aqu estamos pidiendo permiso al fumador para empezar a hablar del tema del tabaco. Es fundamental en la entrevista motivacional pedir permiso al cliente. Esta pregunta sigue el principio de respetar la autonoma del cliente. - Cree que alguien puede interferir en el proceso de abandono del tabaco? Si nos responde que s le preguntamos cmo le interferiran esas personas en el abandono del tabaco. Lo que queremos es ver qu impedimentos o obstculos presenta el sujeto para alcanzar la conducta deseada, el abandono de los cigarrillos. - Cmo le puede ayudar a dejar de fumar la gente que le rodea? Al igual que la pregunta anterior se trata de una pregunta clave. Son preguntas abiertas que ayudan al fumador a hablar y a pensar y reflexionar sobre el cambio. Las respuestas a
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estas preguntas clave por parte del fumador surgen de la reflexin. - Imagnese por un momento que ha dejado de fumar, Qu cambios habra en su vida? Es una pregunta que se utiliza para provocar afirmaciones automotivadoras en el propio fumador. Se utiliza como una estrategia para ayudar a los sujetos a resolver la ambivalencia. A travs de esta pregunta se le hace mirar al fumador hacia delante, de visualizar el futuro despus del abandono del tabaco. - Se ve ms capaz esta semana que la pasada para dejar de fumar, o igual? (Donde 0 significa que eres totalmente incapaz de cambiar y 10 significa que podras empezar a cambiar hoy mismo). A travs de esta pregunta se pretende ver si la motivacin del fumador para dejar de fumar haba variado con respecto a la semana pasada. Si se vea ms o menos capaz para dejar de fumar que la respuesta dada la semana anterior se le preguntaba el por qu, y se trabajaba para incrementar la motivacin. - Resumen de la intervencin de todo lo que ha dicho el fumador y resolucin de dudas o preguntas. La intervencin se cierra con un resumen de toda la sesin para hacerle ver al fumador que le hemos estado escuchando y que estamos interesados en lo que nos cuenta. Adems, con el resumen comprobamos si lo que nos ha estado diciendo es lo que nosotros le acabamos de resumir, y el fumador vuelve a escuchar en boca de otro aquello que ha dicho. Adems, ponemos en evidencia la ambivalencia del sujeto. Al final del resumen debemos preguntar si es correcto lo que hemos dicho que ha dicho el sujeto. - Se informa al sujeto del horario del tratamiento y se le agradece su asistencia a las sesiones de motivacin y evaluacin. Damos por finalizada la sesin motivacional. Aqu se le recuerda al fumador el da del inicio del tratamiento. Se realizan los agradecimientos por asistir tanto a las dos sesiones motivacionales como a la sesin de evaluacin y se le felicita por la decisin tomada, el abandono del tabaco. Como se puede apreciar a lo largo de toda la entrevista, la mayora de las preguntas son abiertas. As, el fumador al responder nos puede ofrecer un amplio abanico de respuestas y dejamos que se explique, que diga lo que es ms importante para l, que nos ofrezca sus propias experiencias y percepciones y, sobre todo, lo importante de estas preguntas abiertas es que invitan a la relacin entre el fumador y el terapeuta, y nos proporcionan una informacin ms fructfera.
Tratamiento
Una vez finalizadas las dos anteriores sesiones motivacionales, se le aplic a nivel grupal el Programa para Dejar de Fumar (Becoa, 1993, 2007), a lo largo de 6 sesiones de tratamiento. Este programa cognitivo-conductual consta de los siguientes
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elementos: contrato de tratamiento, autorregistros y representacin grfica del consumo de cigarrillos, informacin general sobre el tabaco y los fumadores, reduccin gradual de la ingesta de nicotina y alquitrn, control de estmulos, estrategias para no padecer el sndrome de abstinencia de la nicotina, feedback fisiolgico del consumo de cigarrillos mediante medicin de monxido de carbono (CO) en aire espirado en cada sesin y estrategias de prevencin de la recada (entrenamiento en asertividad, solucin de problemas, cambio de creencias errneas, manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio fsico, control del peso y autorreforzamiento).
Primera sesin
Al comienzo de la sesin se le entreg el material de la primera sesin de tratamiento. Se realiz la medicin de CO en aire espirado, dando un valor de 21 partculas por milln (ppm) (haba fumado tres cigarrillos, el ltimo antes de entrar a tratamiento). Tambin se recogieron los autorregistros que realiz durante los das previos para establecer la lnea base. En esta primera sesin de tratamiento se proporciona informacin sobre los conceptos bsicos de tabaco y de los fumadores. Se solicita a E. L. M. que indique las razones para dejar de fumar en estos momentos. E. L. M. comenta que las razones fundamentales para dejar de fumar son por motivos de salud, porque se quiere quedar embarazada, porque su dentista la anim a dejar de fumar y sobre todo porque quiere tener una calidad de vida mejor y piensa que el tabaco se la est quitando. Cuando se analizan con ella las razones para dejar de fumar y las razones para seguir fumando, E. L. M. dice que razones para dejar de fumar tiene muchas, aparte de por motivos de salud, ya comentados, da otras razones como las econmicas y la dependencia, y dice que sigue fumando porque fumar le relaja cuando est nerviosa. Lo que se quiso comprobar al analizar los pros y los contras de fumar es hacer ver a E. L. M. que tiene ms razones para dejar de fumar que para seguir fumando actualmente. En esta primera semana, tambin se ensea a E. L. M. a analizar los antecedentes y consecuentes del consumo de tabaco, mediante el anlisis de los autorregistros diarios. Se explica la necesidad de adoptar un papel activo y pblico en el abandono del tabaco. Para ello, debe comunicar a personas de su entorno que va a dejar de fumar en los prximos 30 das. Esto facilitar la implicacin activa de E. L. M. en el cambio de su conducta y poder analizar tanto las reacciones de esas personas como las suyas, ante la propuesta de dejar de fumar. E. L. M. dice que se lo va a comunicar a su marido, por supuesto, y a sus amigas ms cercanas. Con la finalidad de ir disminuyendo el grado de dependencia fisiolgica, se le cambia de marca de tabaco y se le pauta un tope mximo de cigarrillos al da. Los cambios que se hicieron fueron los siguientes: la semana antes de empezar el tratamiento E. L. M. fumaba una media de 20 cigarrillos al da de la marca Lucky Strike de 0,8 mg de nicotina. Esto nos sirvi a nosotros para conocer su lnea base. El cambio que
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se hizo fue cambiar de marca a Lucky Silver de 0,6 mg de nicotina y se le paut un tope mximo de 15 cigarrillos. Ella poda fumar menos pero nunca superar ese tope. Tambin se le recomienda comprar el tabaco siempre en el estanco, en vez de en las mquinas expendedoras de los bares y las cafeteras, puesto que las marcas que va a fumar a lo largo del tratamiento no las va a encontrar en las mquinas. Se le explica que esta pauta le ayudar a ir rompiendo la asociacin que tienen muchos fumadores (ella tambin) de ir al bar y comprar tabaco. As tambin llevar un autocontrol y una planificacin de la compra del tabaco. Para esta primera semana se le proporcionan cuatro reglas que debe poner en prctica para evitar la compensacin nicotnica: fumar un tercio menos del cigarrillo, ya que ella lo fumaba entero hasta el filtro; no aceptar ofrecimientos de otros cigarrillos, con el objetivo de que adquiriera un papel activo al rechazar ofrecimientos y al decir que est dejando de fumar y que solamente puede fumar de su tabaco; reducir la profundidad de la inhalacin y llevar el cigarrillo a la boca slo para fumarlo. Antes de finalizar se hace un resumen de toda la sesin y se le pregunta si tiene alguna duda o algo que necesite aclarar.
Segunda sesin
Al comienzo de la segunda sesin se le entreg el material de la sesin, se midi el CO, se recogieron los autorregistros realizados durante la semana y se anot el consumo de cigarrillos que haba tenido a lo largo de la semana pasada. Ningn da lleg ni super el tope de los 15 cigarrillos que se le haba puesto, incluso lleg a fumar menos, 12 y 11 cigarrillos al da. En esta sesin la puntuacin de CO (15 ppm) baj considerablemente respecto a la primera sesin (haba fumado dos cigarrillos, el ltimo haca 10 minutos). Despus de la medicin de CO se pregunt a E. L. M. si haba tenido alguna dificultad para llevar a cabo las tareas que se le haban propuesto en la 1 sesin. E. L. M. coment que tuvo dificultades para encontrar la marca que debera de fumar a lo largo de la semana. Coment que donde ella vive slo hay un estanco y no tenan la marca pautada (Lucky Silver de 0,6 mg. de nicotina). Al preguntarle como lo solucion nos cuenta que cuando fue al dentista, como quedaba en la ciudad, aprovech para ir al estanco y ya compr para toda la semana. De todos modos, se le aclara para futuras ocasiones que no importa tanto la marca sino el contenido de nicotina. Se le dice que cuando sea as coja otra marca con el nivel de nicotina pautado en la sesin. Esta semana se le vuelve a hacer un cambio de marca y a pautar un nmero mximo de cigarrillos. La nueva marca que tendr que fumar esta semana ser Gold Coast Blanco con 0,4 mg de nicotina, lo que supone una reduccin del 60% respecto a la que fumaba al comienzo del tratamiento. El nmero mximo de cigarrillos que podr fumar ser de 13 y todos ellos por la mitad.
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En esta sesin se introduce la tcnica de control de estmulos. Dado que los fumadores tienen condicionado su consumo a distintas situaciones, personas, pensamientos, estados, etc., se introduce la tcnica de control de estmulos para debilitar y, conforme pasa el tiempo, eliminar esta dependencia. Esto se hace a travs de un grupo de situaciones que se le presentan, que suelen abarcar casi todos los posibles estados en los que un fumador normal fuma. Tambin puede aadir alguna otra. E. L. M. debe seleccionar tres situaciones, las que le resulten ms fciles para dejar de fumar en ellas a partir del da siguiente. E. L. M. escoge las siguientes: leyendo, despus de comer y hablando por telfono. Se le explica como aplicar cada una de ellas, por ejemplo, en la situacin de leyendo, en caso de no poder controlarse y querer fumar, tendra que cerrar lo que est leyendo e ir a fumar a otro lugar donde no est leyendo y permanecer 15 minutos all para poder volver a leer. Despus de comer tendra que esperar 15 minutos para poder fumar el cigarrillo, se le propone que recoja la mesa, se lave los dientes o se vaya a otra habitacin. Y hablando por telfono se le dice que, si est fumando y la llaman, tiene que apagar el cigarrillo para poder coger el telfono, sino no puede coger el telfono. Para que le resulte fcil la semana, se le proporcionan una serie de estrategias para no padecer el sndrome de abstinencia de la nicotina, como las siguientes: beber ms agua, reducir el consumo de alcohol y de caf, realizar ejercicio fsico, masticar chicles o caramelos sin azcar, etc. Por si esto no fuera suficiente, se le explica la tcnica de respiracin profunda para que la ponga en prctica varias veces al da a lo largo de toda la semana. Se coment con E. L. M. las reacciones de la gente que le rodea sobre su participacin en un tratamiento para dejar de fumar. Se le recomend que prosiguiera para la siguiente semana analizando las reacciones de los dems y las suyas propias a los comentarios de otra gente y tambin que estuviera atenta a las noticias que salan en los medios de comunicacin sobre el tabaco. Al terminar la sesin se hizo un resumen y se le pregunt si tena alguna duda.
Tercera sesin
Al comienzo de la sesin se le entreg el material de la sesin y se tom la medida de CO (9 ppm), haba fumado 2 cigarrillos, el ltimo haca 5 minutos, se anot el consumo de cigarrillos realizado desde la segunda sesin y se le entregaron nuevos autorregistros para que los cumplimentara en la semana siguiente. En esta semana es habitual empezar a experimentar mejora fsica, a la vez que una mejor percepcin de olores y sabores. E. L. M. comenta que las comidas le saben muchsimo mejor y que no se fatigaba tanto, pero que tena muchsima tos. Se le explica que puede ser debido al fenmeno de limpieza, de regeneracin corporal (incremento de la tos, carrasperas, mocos), que se est eliminando mucha nicotina y alquitrn de su cuerpo y que esos sntomas eran indicios de que su cuerpo empezaba a recuperarse.
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En esta semana se le cambia de nuevo de marca de cigarrillos, pasar a fumar R1 Rojo de 0,2 mg de nicotina. El tope de cigarrillos de la semana pasada lo respet muy bien fumando menos del tope (tena 13 de mximo). Slo un da lleg a l pero dice que le cost mucho respetar el tope y fumar los cigarrillos hasta la mitad. Para esta semana se le vuelve a poner un tope, 11 cigarrillos mximo al da. Las tareas que se le mandan para esta semana son las siguientes: adems de seguir realizando los autorregistros, la representacin grfica del consumo y de fumar como mximo la mitad del cigarrillo, debe retrasar el cigarrillo que fumaba con el caf, o inmediatamente despus de comer o cenar, un mnimo de 15 minutos, y el cigarrillo que fumaba despus de levantarse o desayunar lo tendr que retrasar 30 minutos. Todas estas tareas tienen por objetivo ir distanciando dos conductas que se encuentran muy asociadas, como es el tomar caf y fumar, o acabar de comer y fumar, e ir perdiendo poco a poco la asociacin que hay entre ellas. E. L. M. haba dejado de fumar en las situaciones acordadas en la semana anterior sin ninguna dificultad. En esta semana se le vuelve a pedir que escoja otras tres situaciones en las que dejar de fumar para siempre a partir de maana. Las situaciones que escogi son las siguientes: antes de ir para cama, en un descanso del trabajo (normalmente hace dos descansos y fuma en los dos) y despus del trabajo no fumarlo inmediatamente, sino que desde que salga de trabajar hasta que lo fume tiene que pasar como mnimo 30 minutos. Se le anim a que aplicara las mismas estrategias que le haban ayudado a eliminar algn consumo en la semana anterior. Nos dice que lo que ms le funciona es la tcnica de la respiracin profunda y haber dejado el caf y la Coca-cola cuando va a la cafetera, ahora toma kas naranja o agua y ya no le apetece tanto el cigarrillo. E. L. M. hizo un breve comentario sobre las reacciones que percibi acerca del apoyo recibido en su entorno y nos coment que sobre todo su marido la anima mucho. Al final de esta sesin se introduce el tema del control del peso. E. L. M. comenta que le preocupa el engordar porque nota que est comiendo ms y que le saben mejor las comidas. Se le explica que por el hecho de ser fumadora pesa menos de lo que le corresponde y que es normal que en el abandono de los cigarrillos se aumente de 2 a 3 kg., tanto debido a la mejora del gusto y del olfato como a la supresin de la nicotina del cuerpo. Se le explican una serie de estrategias para el control del peso. Se finaliza la sesin con un resumen y preguntando si tiene alguna duda.
Cuarta sesin
Al comienzo de esta sesin se le entreg el material y se revisaron las tareas que tena que realizar durante la semana pasada. Se registr el nmero de cigarrillos y se evalu el nivel de CO. En esta sesin el nivel de monxido de carbono es de 1 ppm. Es
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una puntuacin muy baja y E. L. M. se pone muy contenta. Nosotros la reforzamos por el valor tan bajo obtenido y por haberlo hecho tan bien. Se le pregunta por la existencia de algn problema que se le hubiera presentado a lo largo de la semana. E. L. M. vuelve a destacar su preocupacin por el tema del peso, dice que tiene mucho apetito y que est comiendo ms. Comenta que tiene mucha apetencia por las cosas dulces, como las galletas, y hasta se puso a hacer galletas al horno el fin de semana. Ella nota que ha engordado algo porque la ropa la nota ms justa. Se aborda con ella ese tema y se le recomienda que incremente su actividad fsica y que vigile su alimentacin. En esta semana se cambia de nuevo de marca, teniendo en cuenta la marca que E. L. M. estuvo fumando la semana pasada. Se tratara del ltimo cambio. Debe cambiar al R1 Azul (0,1 mg.) y como tope mximo tiene que fumar 9 cigarrillos por la mitad. El tope de la semana anterior lo llev muy bien no llegando nunca a l. Adems se le dan unas nuevas pautas de cara a la prxima semana: que fumara como mximo la mitad del cigarrillo, que no aceptase ofrecimientos de tabaco de otros fumadores, que retrasara 45 minutos el primer cigarrillo despus de levantarse y del desayuno y que no fumase hasta un mnimo de 30 minutos despus del caf de la maana, de despus de comer y de cenar. El objetivo era que a lo largo de la semana fuese reduciendo su consumo paulatinamente, hasta conseguir dejar de fumar al final de la misma. Ella prefiri esperar una semana ms y hacerlo la prxima semana en la quinta sesin. Adems de las tareas ya comentadas, E. L. M. tendra que eliminar el resto de situaciones que le quedaban fumando. Se la anim a que siguiera practicando algunas de las estrategias que le haban sido tiles para reducir ms fcilmente el consumo (ej., caminar, pasear, practicar la tcnica de la respiracin profunda, etc.). En esta sesin se hace un comentario sobre el impulso y las tentaciones a fumar que pueden surgir en cualquier momento. Se le ensea a detectarlas, a analizarlas y a ser consciente de que los impulsos a fumar desaparecen en escasos segundos y son menos intensos y de menor duracin a medida que pasan los das desde que se deja el tabaco. Se le recomienda que, en aquellas situaciones que le ocurran, trate de pensar que slo tiene que aguantar unos pocos segundos y que, transcurridos stos, la tentacin o impulso a fumar remitir totalmente. En esta sesin se coment la distincin entre cada (fumar un cigarrillo de forma espordica) y recada (reanudar el consumo habitualmente) y se analizaron las creencias de E. L. M. sobre esta cuestin ya que es una creencia errnea que tienen muchos fumadores. Al final de esta sesin se entren a E. L. M. en la tcnica de solucin de problemas con el fin de evitar que en el futuro utilice el tabaco como una estrategia de afrontamiento de los problemas. Finalmente se realiz un resumen de las tareas que tena que realizar para la siguiente semana.
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Quinta sesin
Como en las sesiones anteriores, al comienzo de cada sesin se le entreg el material de la sesin y se midi el monxido de carbono. El nivel de CO se redujo respecto a las sesiones de evaluacin y las primeras sesiones, dando 3 ppm en la quinta sesin y 2 ppm en la sexta. A la quinta sesin E. L. M. acude fumando 5 cigarrillos de R1 azul y se le planifica el abandono para la sexta sesin. Se le dice que tiene que ir reduciendo el nmero de cigarrillos da a da de modo que al final de la misma est en 0 cigarrillos. Adems se le vuelve a indicar que siga realizando las tareas indicadas en la sesin cuarta. Tanto en la quinta como en la sexta sesin se comenta algunas sensaciones que puede notar al estar sin tabaco: tener la sensacin de que le falta algo, ganas de fumar, sequedad de boca, sabor a nicotina en la boca, etc. Adems, se analizan creencias errneas que con frecuencia suelen llevar a los sujetos a la recada, como por ejemplo, que al dejar de fumar, uno se vuelve ms nervioso o ansioso, irascible o agresivo, se gana peso, se pierde la concentracin, si se fuma un cigarrillo ya se vuelve a recaer, etc.
Sexta sesin
E. L. M. acude sin fumar a la ltima sesin. Se la felicita por haber venido sin fumar. Para ella, estar sin fumar es un logro muy importante. Nunca antes lo haba conseguido y se la anima a seguir as de cara al futuro. Se dedica un apartado especial a hablar de las consecuencias positivas que nota al dejar de fumar y de cmo se ve en el futuro sin fumar. Nos comenta que los beneficios que nota es que tiene menos cansancio en las piernas, nota muchsimas mejoras en la piel, sobre todo en el rostro, dice que tiene la piel ms luminosa, menos seca y comenta, como un hecho muy destacable, que ya no pito de noche al respirar. Se le dice que ahora que ya dej de fumar y para prevenir posibles recadas debe de eliminar todos los cigarrillos que tenga en casa, en el coche o en cualquier otro sitio donde los guardaba habitualmente. Se le pide que los tire, no que los regale. Tambin se habla otra vez de las tentaciones y los impulsos de fumar. En esta sesin nos comenta que el abandono le fue muchsimo ms fcil de lo que esperaba, que est muy contenta y que ni se acuerda del tabaco en su da a da. Lo nico que le preocupa es que engord 4 kg y no quiere seguir engordando, pero que a pesar de eso personalmente est muy satisfecha por haber conseguido el abandono. Al final de la sexta sesin E. L. M. complet el Cuestionario de evaluacin de final de tratamiento (Becoa, 1994) que incluye tems acerca del estatus de fumador, apoyo social, mejora fsica y psicolgica, y sntomas de la abstinencia del tabaco, y se le administr tambin la Escala de sntomas de la abstinencia del tabaco de Hughes y Hatsukami (1986). Se le pidi a E. L. M. que cubriese el BDI-II y el CES-D para ver si
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haba empeorado su estado de nimo al dejar de fumar. Al comparar las puntuaciones del inicio de la evaluacin con las del final del tratamiento observamos que no se produjeron cambios en su estado de nimo. Figura 1. Evolucin del consumo de tabaco (N de cigarrillos/da) y nivel de monxido de carbono (CO) en partculas por milln en la evaluacin pretratamiento, en las sesiones de tratamiento y en los seguimientos.
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N de cigarrillos/da Nivel de CO
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Seguimientos
Se realizaron seguimientos presenciales al mes, tres, seis y doce meses despus de haber finalizado el tratamiento (Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992) y se valid la abstinencia autoinformada mediante evaluacin de monxido de carbono en aire espirado (West, Hajek, Stead y Stapleton, 2005). En el seguimiento de 1 mes, E. L. M. se mantiene abstinente. Su nivel de CO en este seguimiento fue de 0 ppm. Nos comenta que recibe bastante apoyo de las personas que le rodean para mantenerse sin fumar. A veces le surgieron tentaciones o impulsos a fumar, sobre todo cuando estaba en el bar con sus amigas tomando caf. Para hacerle frente a esos impulsos se tomaba un caramelo y lo iba llevando bien. El tema que ms le preocupaba era que haba engordado 5,5 Kg. desde que dej de fumar y no le gustara seguir cogiendo ms peso. Este era el nico aspecto negativo que vea de dejar de fumar. Las mejoras que experiment a nivel fsico fueron que sus problemas de circulacin mejoraron mucho y psicolgicamente se encontraba ms animada y de mejor humor. Cuando le preguntamos sobre su intencin para mantenerse sin fumar en los prximos 12 meses, E. L. M. pone un 10 en una escala de 0 a 10, (donde 0 es nada y 10 lo mximo). Lo que ms valoraba como positivo de mantenerse abstinente eran las mejoras que estaba notando en la salud y la mejora de los sabores.
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En el seguimiento de 3 meses, E. L. M. nos cuenta que est fumando un cigarrillo al da, a veces dos, de la marca Camel (0,8 mg.), desde hace dos semanas. Cuando le preguntamos acerca de la recada E. L. M. cuenta que ocurri despus del entierro de su ta a la que estaba muy unida. En un bar le cogi un cigarrillo a un familiar porque se encontraba nerviosa. A pesar de que coger el cigarrillo la relaj se sinti muy culpable despus de fumarlo. No haba pensado en la posibilidad de recaer antes de ese da. La reaccin de la gente que le rodea al saber que haba vuelto a fumar era de desilusin y de tristeza. A pesar de haber vuelto a fumar, E. L. M. tena la intencin de dejarlo en una semana ya que tena muy claro que poda controlar las ganas de fumar totalmente. Su nivel de CO en este seguimiento fue de 4 ppm. En el seguimiento de los 6 meses, E. L. M. llevaba sin fumar desde haca mes y medio. Comenta que ha experimentado muchas mejoras en la piel y que al dormir ya no tiene el pitido que tena cuando fumaba. Nos cuenta tambin que en cuanto a las mejoras psicolgicas dice sentirse muy orgullosa y muy contenta por haber dejado de fumar. Para ella ser una ex-fumadora representa una lucha continua y las ventajas que ve en ello son sobre todo la mejora del aspecto fsico y esttico, adems de la mejora en los sabores. Al final del seguimiento nos da la noticia de que est embarazada. En este momento le recordamos que fumar durante el embarazo no slo supone un riesgo para ella, sino tambin para el feto. La animamos a que se mantenga abstinente y la felicitamos por los logros conseguidos y por su embarazo. Su nivel de CO en este seguimiento fue de 0 ppm. En el seguimiento de los 12 meses, E. L. M. acude fumando algn cigarrillo. Indica que fuma en torno a 3 cigarrillos a la semana, aunque contina sin comprar tabaco, nicamente fuma cuando queda con un familiar para tomar caf. Despus de estar 7 meses sin fumar, comenta que la recada ocurri el da que en el hospital le dijeron que el nio que esperaba tena una alta probabilidad de padecer una minusvala psquica. Al contarles la noticia a sus familiares cogi un cigarrillo del paquete de uno de ellos ya que se encontraba muy angustiada. A partir de ese da y hasta que le dieron los resultados definitivos de las pruebas (despus de 3 semanas) estuvo fumado diariamente 3 cigarrillos al da. Una vez sabidos los resultados de que todo estaba bien, volvi a 0 cigarrillos sin problema. Actualmente considera que controla totalmente el deseo de fumar, aunque si queda con algn familiar en una cafetera fuma algn cigarrillo. E. L. M. es consciente de que esa costumbre puede llevarle a recaer en el tabaco y comenta que tiene la intencin de dejar de fumar a partir del da siguiente de este seguimiento. Dentro de 2 meses dar a luz y tiene la intencin de darle el pecho, por lo que no quiere volver a fumar. Su nivel de CO en este seguimiento fue de 2 ppm. A los 15 meses haba dejado de fumar totalmente, no fumando ningn cigarrillo.
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DISCUSIN
Como se ha podido comprobar, E. L. M. consigue dejar de fumar al final del tratamiento, a pesar de tratarse de una fumadora que dadas sus caractersticas de consumo se podra anticipar que tendra difcil lograr la abstinencia. En la evaluacin pretratamiento se encontraba en el estadio de contemplacin o, lo que es lo mismo, tena la intencin de dejar de fumar en un plazo de 30 das, pero todava no haba hecho ningn intento de al menos 24 horas sin fumar durante el ltimo ao y, adems, se trataba de una fumadora de 20 cigarrillos al da de una marca alta en nicotina. Tambin, tena una alta dependencia de la nicotina y no haba realizado ningn intento previo de abandono del tabaco en los ms de 20 aos de consumo ininterrumpido. Los fumadores con estas caractersticas es menos probable que dejen de fumar (Fiore et al., 2008). Como hemos podido observar en este caso, el proceso de romper con el tabaco conlleva una serie de pasos. En primer lugar, la fumadora tiene que percatarse de su problema y decidirse a abandonarlo. En segundo lugar, tiene que dejar de consumir el tabaco. Y, en tercer lugar, romper con el hbito. En este aspecto, la entrevista motivacional y las estrategias cognitivo-conductuales son herramientas bsicas para realizar aquellos cambios en la vida de la fumadora que le permitan permanecer sin fumar. Consideramos que en este caso particular fue til aplicar la entrevista motivacional porque hay que recordar que se trata de una fumadora en estadio de contemplacin, que a pesar de llevar tiempo intentando un embarazo, en ms de 20 aos de consumo nunca haba hecho un intento de abandono del tabaco y acababa de empezar un tratamiento de fertilidad para quedarse embarazada y para ello necesitaba dejar de fumar. Con la entrevista motivacional podemos ayudar a la fumadora a clarificar si quiere, o no, dejar de fumar y a facilitarle que haga un intento, siguiendo los principios bsicos de expresarle empata, elaborar sus dudas y ambivalencias ante el hecho de tener que dejar de fumar para siempre, evitar la confrontacin y las discusiones y reforzarle la autoestima acerca de su capacidad para cambiar. Hemos visto como, a lo largo del tratamiento, E. L. M. se mostraba ambivalente y con dudas sobre su capacidad para dejar de fumar. Esta ambivalencia se trabaj con la entrevista motivacional, ya que se ha propuesto como un procedimiento til para trabajar con aquellos clientes que se muestran ambivalentes y que estn menos motivados para cambiar (Heather et al., 1996; Hettema et al., 2005; Rohsenow et al., 2004). Tambin le surgieron preocupaciones relacionadas con el abandono del tabaco tales como el incremento del peso. Esta cuestin se ha abordado explicndole el efecto de la nicotina en el organismo de los fumadores y proporcionndole una serie de estrategias sencillas de control de la alimentacin y de incremento en la actividad fsica. En cuanto a la adherencia al tratamiento, E. L. M. acudi a todas las sesiones de tratamiento, as como a los seguimientos, cumpliendo estrictamente con el horario establecido por el terapeuta y con todas las tareas propuestas en cada sesin.
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Las sesiones de seguimiento han sido claves para ver la evolucin de la fumadora. A lo largo del ao de seguimiento, se producen dos recadas, con consumos muy bajos, de 2-3 cigarrillos, en ambos casos ante dos situaciones vitales muy estresantes para E. L. M. A los 3 meses, en el entierro de su ta a la que estaba muy unida y a los 12 meses tras notificarle en el hospital la posibilidad de que su hijo sufriese una minusvala psquica. Hay que recordar que en la primera sesin de tratamiento informa que fumar la relaja cuando se encuentra nerviosa. Debemos tener presente que E. L. M. ha pasado un embarazo con mucha presin, pues adems de haberle costado mucho el logro del presente embarazo, haba sufrido previamente varios abortos. Por tanto, por un lado tiene la necesidad de dejar de fumar para conseguir el embarazo y, por otro, presenta un estado emocional muy delicado que no favorece la consecucin y posterior mantenimiento de la abstinencia. Dado que sabemos que las causas fundamentales de la recada en las mujeres fumadoras que dejan de fumar son los estados emocionales negativos (ej., ira, rabia, frustracin, ansiedad, depresin, etc.), la presin social al consumo (ej., invitaciones, tentaciones, etc.) y los estados emocionales positivos en situaciones interpersonales (ej., en una fiesta donde lo est pasando muy bien) (Mguez y Becoa, 1997), detectarlas y saberlas manejar adecuadamente facilitan el mantenimiento de la abstinencia, de ah la importancia de las sesiones de seguimiento que se le realizan a la fumadora. A pesar de que muchos fumadores conocen los riesgos que les produce fumar (U. S. D. H. H. S., 2004), muchos de ellos no son capaces de mantener la abstinencia y recaen despus de 24 horas sin fumar, una semana, un mes, un ao o incluso varios aos despus (Mguez y Becoa, 2008). A muchos fumadores les cuesta mucho mantener la abstinencia de fumar (Piasecki, 2006). Como se ha podido observar, los seguimientos han servido para detectar situaciones de alto riesgo de recada en el tabaco y poder prevenirlas. Este ltimo seguimiento de un ao ha sido clave para volver a motivar a E. L. M. a lograr la abstinencia. El hecho de que E. L. M. se quedase embarazada en el periodo de seguimiento contribuy positivamente a que retomase la abstinencia tras su recada en el tercer mes. Fumar durante el embarazo no slo supone un riesgo para ella, sino tambin para el feto. El informe del Surgeon General de 2004 (U. S. D. H. H. S., 2004) estableci la relacin causal entre el consumo de tabaco y la muerte fetal y neonatal, el bajo peso al nacer y las complicaciones en el embarazo. El momento de la gestacin es un momento de especial motivacin y sensibilidad de las mujeres para dejar de fumar, y es una oportunidad para seguir reforzando la abstinencia, no slo durante el embarazo sino ms all del mismo (Haug, Aaro, Fugelli, 1994). As pues, a E. L. M. se la sigui animando a continuar abstinente no slo durante lo que le quedaba de embarazo sino tambin en el momento posterior a dar a luz. Teniendo en cuenta su intencin de amamantar a su hijo, se incidi en la idea de la importancia de que durante este periodo no fumase, pues la nicotina se segrega a travs de la leche materna y de esta forma hara fumar a su hijo.
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7. Fumadora con alto

nivel de dependencia. Del abandono a la recada
Ana Lpez Durn Elena Fernndez del Ro Elisardo Becoa Iglesias Unidad de Tabaquismo, Universidad de Santiago de Compostela
INTRODUCCIN
Las consecuencias del tabaco en la salud son muchas y fumar cigarrillos incrementa el riesgo de padecer distintas enfermedades, algunas de las cuales se relacionan con las principales causas de muerte de los pases desarrollados: las enfermedades cardiovasculares y el cncer (U.S.D.H.H.S., 2004). Los componentes del tabaco ms estudiados son la nicotina, el alquitrn y el monxido de carbono. La nicotina es la responsable de la dependencia que produce el tabaco. Actualmente se reconoce que la dependencia de la nicotina es un proceso central a la hora de explicar porque una persona fuma y tiene dificultades para dejar de hacerlo. Una importante cantidad de estudios han demostrado el carcter adictivo que tiene la nicotina (U.S.D.H.H.S., 1988; 2000; 2004). La fuerza de la dependencia de la nicotina producida por el consumo de cigarrillos se debe a varios factores (Becoa, 2006): 1) la nicotina produce mltiples efectos de reforzamiento positivo (ej., mejora la concentracin, el estado de nimo, disminuye la ira y el peso); 2) despus de una inhalacin la nicotina tarda menos de 10 segundos en llegar al cerebro, producindose un efecto de la sustancia casi instantneo a su ingestin; 3) el fumador puede modular, por la forma en que fuma el cigarrillo, la dosis de nicotina que necesita; 4) la conducta de fumar se realiza repetidamente (por ejemplo, un fumador de un paquete de cigarrillos se administra nicotina aproximadamente unas 200 veces al da); y, 5) existen mltiples seales que llevan a la conducta de fumar, las cuales previamente se fueron asociando a la misma por procesos de condicionamiento. Por lo tanto, la presencia de dependencia de la nicotina es una de las variables a tener en cuenta, junto a otras como los problemas psicopatolgicos (Dierker y Donny,
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Ana Lpez Durn, Elena Fernndez del Ro y Elisardo Becoa Iglesias
2008; Gurrea y Pinet, 2004), a la hora de explicar las dificultades para dejar de fumar y para mantener la abstinencia. El caso que presentamos a continuacin no tiene ningn problema psicopatolgico o fsico relevante que pueda interferir en el abandono del tabaco y en el mantenimiento de la abstinencia, pero el nivel de dependencia que tiene de la nicotina produce problemas que dificulta dicho proceso de abandono y mantenimiento.
DESCRIPCIN DEL CASO

A. P. solicit tratamiento a partir de una iniciativa del ayuntamiento en el que reside, en el cual se puso en marcha el Programa para Dejar de Fumar de la Unidad de Tabaquismo de la Universidad de Santiago de Compostela. Las personas que residan en dicho municipio y que estaban interesadas en participar en el tratamiento, deban inscribirse en la Concejala de Servicios Sociales de dicho ayuntamiento. La mayor parte de las personas que se inscribieron desconocan en que consista el tratamiento. La Concejala de Servicios Sociales, una vez finalizado el plazo de inscripcin, remiti a la Unidad de Tabaquismo la lista de personas que demandaron el tratamiento. A continuacin, a travs de una llamada de telfono, nos pusimos en contacto con cada persona para informarles sobre las caractersticas de este tratamiento para dejar de fumar. Se seal una fecha y hora en la que deba acudir a realizar la evaluacin, y durante la misma se acord el da que iba a iniciar el tratamiento. El tratamiento tiene una duracin de seis sesiones semanales, de una hora de duracin cada una de ellas. A. P. es una mujer de 59 aos, casada y tiene una hija. Tiene un nivel de estudios superiores y trabaja en el mbito sanitario.
Evaluacin
En la evaluacin que se realiza al inicio del tratamiento se utilizan distintos instrumentos. El Cuestionario sobre el hbito de fumar (Becoa, 1994) recoge variables demogrficas, caractersticas del consumo de tabaco, intentos previos de abandono del consumo o reduccin del mismo durante el ltimo ao, razones para dejar de fumar en los intentos previos, procedimientos que ha seguido para dejar de fumar, creencias sobre las consecuencias del consumo de tabaco en la salud, enfermedades o sntomas relacionadas con el tabaco que ha padecido o padece, consumo de alcohol, caf, t y medicamentos, deseo de dejar de fumar y expectativas respecto a la realizacin del tratamiento. Tambin cumpliment la Escala para la Evaluacin de los Estadios de Cambio (McConnaughy, DiClemente, Prochaska y Velicer, 1989; McConnaughy, Prochaska y Velicer, 1983), y el Test de Fagerstrm de Dependencia de la Nicotina
Fumadora con alto nivel de dependencia. Del abandono a la recada
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(FTND; Heartherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991; versin espaola de Becoa y Vzquez, 1998). En el momento en el que demanda tratamiento A. P. fuma una media de 40 cigarrillos diarios de 0,8 mg. de nicotina (Ducados Azul). Seala que en el ltimo ao, el nmero mximo de cigarrillos que ha llegado a fumar en un solo da, tambin han sido 40. Indica que esta es la cantidad que fuma habitualmente de forma diaria; no suele variarla. A lo largo de su vida, el nmero mximo de cigarrillos que ha fumado en un da han sido 60 cigarrillos y las causas a las que atribuye dicho consumo han sido situaciones de estrs. Prob su primer cigarrillo a los 23 aos y considera que empez a fumar de forma regular a la misma edad en la que prob el tabaco. Por lo tanto lleva 36 aos fumando. No consume ningn otro producto derivado del tabaco (puros, pipas o puritos). Inhala el humo al fumar, seala que da pocas caladas a cada cigarrillo y que fuma aproximadamente la mitad del cigarrillo en la mayora de las ocasiones. Debido a las caractersticas de su trabajo no puede salir a fumar a la calle, en la mayora de las ocasiones, por lo que doy unas caladas por la ventana y lo tengo que tirar. En el momento de realizar la evaluacin vive con su marido que tambin fuma en casa y con su hija que no fuma. Respecto a su familia, tanto sus padres como sus hermanos, fumaban en el pasado pero ahora ya no lo hacen. En el ltimo ao no ha dejado de fumar ni un solo da, ni ha reducido el nmero de cigarrillos que fuma habitualmente. Respecto a intentos previos para dejar de fumar, seala entre los aos 1975 y 1976 se mantuvo 9 meses sin fumar porque estaba embarazada. El motivo fundamental para dejar de fumar es su preocupacin por la salud y la iniciativa para hacerlo parte de ella misma. El procedimiento que ha utilizado para intentar dejar de fumar, a lo largo de estos aos, ha sido controlar el tiempo entre cigarrillos. Es decir, ir aumentando el tiempo entre un cigarrillo y otro consiguiendo as una reduccin gradual. Considera que fumar cigarrillos afecta bastante a la salud y el mdico le ha sugerido muchas veces que debe dejar de fumar. Refiere que frecuentemente tiene sntomas de bronquitis crnica, continuos resfriados y secreciones mucosas. Seala que las molestias ms importantes que le produce el tabaco en la actualidad son la bronquitis aguda y la dificultad respiratoria. Su padre tambin tiene broncopata crnica debido al consumo de cigarrillos, aunque en la actualidad ya no fuma. Respecto al consumo de alcohol, indica que diariamente puede tomar una cerveza, no siempre. Durante el fin de semana toma 1 cerveza y en algunas ocasiones una copa de vino. Respecto al consumo de caf, tanto durante la semana como en el fin de semana, toma 5 cafs al da.
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En cuanto a los frmacos A. P. seala que ocasionalmente toma un Orfidal para poder dormir. Indica que su deseo de dejar de fumar en este momento (en una escala de 0 a 10) es de 10 y su deseo de realizar el tratamiento para dejar de fumar tambin es de 10. Refiere que actualmente desea totalmente dejar de fumar. No tiene ninguna expectativa hacia el programa para dejar de fumar que va a realizar, ya que no lo conoca previamente. En la evaluacin de los estadios de cambio se sita en el estadio de Contemplacin, ya que tiene la intencin de dejarlo en los prximos 30 das pero no ha estado ningn da abstinente en el ltimo ao. Presenta dependencia de la nicotina segn el FTND (tiene una puntuacin de 8), fuma el primer cigarrillo del da cuando hace menos de 5 minutos que se levant, el cigarrillo al que odiara ms renunciar es al primero de la maana y cuando est tan enferma que tiene que pasarse en cama la mayor parte del da, contina fumando. Para la evaluacin de la psicopatologa realizamos una entrevista y utilizamos diversos cuestionarios autoinformados. Durante la entrevista administramos el Cuestionario de screening de episodios de depresin mayor (MDE; Muoz, 1998) y preguntamos a la persona por la existencia de problemas fsicos y mentales previos o actuales. La evaluacin realizada con el MDE no indica sospecha de depresin ni en el pasado, ni en el momento actual. A lo largo de su vida, en una ocasin refiere que acudi al psiquiatra por problemas de ansiedad. Pero en la actualidad no recibe ningn tratamiento farmacolgico, nicamente y de forma ocasional si se siente nerviosa: tomo un Lexatn. Respecto a la presencia de problemas fsicos, destaca la bronquitis que padece en la actualidad. Para la evaluacin de la psicopatologa a travs de autoinformes, utilizamos el Inventario Clnico Multiaxial de Millon II (MCMI-II; Millon, 1999), el Inventario de Depresin de Beck, segunda versin, (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996), el Cuestionario de 90 Sntomas Revisado (SCL-90-R; Derogatis, 2002), el Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI A-E y STAI A-R; Spielberger, Gorsuch y Luchene, 1971), el Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D; Radloff, 1977) y el Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT; Babor y Grant, 1989; versin espaola de Contel, Gual y Colom, 1999). El BDI-II se administra nuevamente en la ltima sesin de tratamiento y en el seguimiento de 12 meses para ver la evolucin de la sintomatologa depresiva al dejar de fumar. La puntuacin en este cuestionario en la evaluacin inicial es de 3, por lo que no presenta una sintomatologa depresiva importante en las ltimas dos semanas. Con el CES-D tampoco hay presencia de sntomas de depresin durante la semana previa, la puntuacin es de 5. Este cuestionario es ms sensible aunque menos especfico que el BDI-II, por lo que es ms probable que seale falsos positivos. En el STAI A-E, la puntuacin directa es de 18 por lo que se sita en el centil 40, y
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en el STAI A-R es tambin de 18 por lo que se sita en el centil 30. En ambos casos se sita por debajo de la media de la poblacin normal, indicando que no hay sntomas de ansiedad. En el SCL-90 R (ver figura 1), se sita en la tabla de poblacin normal y las puntuaciones en las subescalas se sitan por debajo de la media de la poblacin normal. Concretamente tiene un centil de 5 en el ndice de Malestar. Por lo tanto, el malestar percibido por A. P. en el momento de la evaluacin est por debajo de la media de la poblacin. En el MCMI-II la nica puntuacin a destacar es la obtenida en la escala Compulsiva, TB = 77, que indica la presencia de un patrn de personalidad compulsivo. Este patrn se caracteriza por ajustarse a las normas sociales, por la disciplina y por un estricto control de sus emociones. En el AUDIT la puntuacin es de 1, lo que indica que no realiza consumos de alcohol de riesgo. Consume alcohol ocasionalmente y un da de consumo normal toma 1 2 bebidas alcohlicas. En la evaluacin inicial, durante las sesiones de tratamiento y en los posteriores seguimientos se evalu el monxido de carbono (CO) en aire espirado con el Micro IV Smokerlyzer (Bedfont Technical Instruments Ltd, Sittigbourne, Kent, Reino Unido) (West, Hajek, Stead y Stapleton, 2005). En la evaluacin inicial la puntuacin de CO es de 19 partculas por milln (p.p.m.), haba fumado entre 10 y 12 cigarrillos de 0,8 mg. de nicotina y el ltimo hace 20 minutos. Figura 1. Puntuaciones directas en el SCL-90R, comparando con la muestra del baremo de la poblacin normal.
0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 0,25 0,3 0,23 0,1 0 0 0 0,25 0,17 0,55 0,45 0,6 0,52 0,45 0,47 0,51 0,72
0,21 0,16
ib ns se
so m iz at i ac
ob si se n n
pr de i es n
an si ed
ho st ili da
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S IG
ili d da in pu i ls n
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Paciente
rp te er so na l
id e
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Durante esta sesin de evaluacin se le explica a A. P. las caractersticas del tratamiento que va a realizar para dejar de fumar. El objetivo de dicho tratamiento es abordar la dependencia fsica, psicolgica y social del tabaco desde un tratamiento psicolgico. Al final de esta sesin se le hace entrega de unos autorregistros que debe de empezar a cubrir al da siguiente, y durante los das consecutivos hasta la primera sesin de tratamiento (una media de 8 das). En dichos autorregistros seala: el nmero de cigarrillos, la hora en la que fuma cada uno de ellos, el placer que le proporciona de 0 a 10 y las situaciones en las que fuma. Por lo tanto elabora una lnea base hasta el inicio del tratamiento, y posteriormente durante el desarrollo del mismo seguir realizndolos diariamente hasta que deje de fumar.
Tratamiento
El tratamiento que realiz para dejar de fumar fue el programa psicolgico cognitivo-conductual de Becoa (1993, 2007), que consta de seis sesiones y se lleva a cabo en formato grupal. Este tratamiento consta de los siguientes componentes: contrato teraputico, autorregistros, representacin grfica del consumo, informacin general sobre el tabaco, reduccin gradual de la ingesta de nicotina y alquitrn, control de estmulos, estrategias para no padecer el sndrome de abstinencia de la nicotina, feedback fisiolgico del consumo de cigarrillos (evaluacin de monxido de carbono en aire espirado), entrenamiento en estrategias de prevencin de la recada (entrenamiento en asertividad, solucin de problemas, cambio de creencias errneas, manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio fsico, control del peso y autorreforzamiento), y de mantenimiento de la abstinencia. Los porcentajes de abstinencia obtenidos con este tratamiento para dejar de fumar oscilan, en funcin de la muestra analizada, entre el 58% y el 85% al final del tratamiento, y el 30% y el 54% tras un ao de seguimiento. Sin embargo, en los ltimos aos ha habido una disminucin de la eficacia de este tipo de programas debido a que las personas que continan fumando tienen una mayor dependencia de la nicotina, mayor psicopatologa y son ms difciles de tratar (Becoa y Mguez, 2008).
Primera sesin
Al inicio de la sesin se entreg el material de las tareas a realizar durante la primera semana de tratamiento y la grfica del consumo que deba ir cubriendo diariamente para reflejar el nmero de cigarrillos que fuma. Se recogieron los autorregistros que realiz durante los das previos para establecer la lnea base, siendo el nmero de cigarrillos que fum el da previo al inicio del tratamiento de 35 de 0,8 mg. de nicotina (Ducados Azul). Se evalu tambin el nivel de CO. En esta primera sesin su puntuacin fue de 22 p.p.m. (el ltimo cigarrillo lo fum hace 5 minutos y ha fumado 15 cigarrillos). Por lo tanto, A. P. redujo ligeramente el nmero de cigarrillos que fumaba en la evaluacin inicial y mantiene la misma marca. Una evolucin grfica de
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los cambios en los niveles de CO y en el nmero de cigarrillos a lo largo del tratamiento se puede ver en la figura 2. Tambin, a travs de los autorregistros, se le explic cules son los antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar y cmo reconocerlos a partir de ah. Durante esta primera sesin se presentaron datos objetivos sobre qu es el tabaco, componentes y consecuencias que produce en la salud. Se le proporcion por escrito material al respecto. Se discutieron cules son las razones que le llevan a fumar y cul es el motivo por el que se planteaba en ese momento dejar de fumar. En el caso de A. P. la razn principal para dejar de fumar era la salud. Tanto por las consecuencias que tiene el tabaco en su salud, como por estar vinculada profesionalmente con el mbito sanitario. A. P. se mostraba escptica frente a la posibilidad de dejar de fumar en tan poco tiempo. Adems ella consideraba que al fumar un mayor nmero de cigarrillos que los dems necesita ms tiempo para alcanzar la abstinencia. Consideraba que era altamente dependiente del tabaco. Se le explic que en el tratamiento se iba a utilizar el cambio de marcas para reducir el contenido de nicotina y alquitrn (un 30% de reduccin en la cantidad de nicotina para la siguiente semana), para que vaya reduciendo su dependencia fisiolgica (tcnica de desvanecimiento). Se le indic que a partir del da siguiente debe de fumar una marca de cigarrillos que contengan 0,6 mg. de nicotina (Ducados Azul/ Blanco) y un mximo de 38 cigarrillos. Aunque el da previo a la primera sesin fum 35 cigarrillos, ste no es el nmero habitual, por lo que para evitar que tenga algn sntoma de abstinencia se le indic un nmero mximo de cigarrillos ligeramente superior. Recordar que con el cambio de marca ya se est reduciendo la cantidad de nicotina que consume. Se le sugiri igualmente que tirara todos los cigarrillos de su anterior marca de cigarrillos. Tambin deba comunicar al menos a una persona de su entorno (familiar, amigo, compaero de trabajo, etc.) que estaba llevando a cabo un tratamiento para dejar de fumar y que era previsible que dejara de fumar en los prximos 30 das. El objetivo es comprometerse socialmente con otras personas en el proceso de abandono. Y para finalizar la primera sesin se le explicaron varias reglas que tena que poner en marcha para evitar la compensacin nicotnica que probablemente ocurrira al cambiar de marca si, al mismo tiempo, no le indicamos que no debe fumar ms cigarrillos que la media de los que fum en la semana pasada. De igual modo, deba evitar hacer inhalaciones ms profundas a sus cigarrillos, deba dejar un tercio del cigarrillo sin fumar, si con anterioridad lo fumaba entero, o la mitad si ya dejaba un tercio sin fumar. En el caso de A. P., como seal en la evaluacin, dado que en la mayora de los cigarrillos nicamente los fumaba por la mitad, se le indic que lo mantuviese. Tampoco poda tener, si era el caso, permanentemente el cigarrillo en la boca ya que de este modo ingerira una gran cantidad de nicotina. Con el objetivo de
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introducir ya una estrategia de prevencin de recada, se le indic que a partir del da siguiente tena que dejar de aceptar ofrecimientos de cigarrillos, aunque ella poda seguir ofrecindolos. El motivo de esta regla se orienta a que, siendo el ofrecimiento de cigarrillos una de las principales causas de la recada, al rechazarlos durante un perodo de tiempo de cinco semanas es ms probable que, ya una vez abstinente, pueda con mayor facilidad rechazar dichos ofrecimientos an teniendo tentaciones para fumar. Figura 2. Nmero de cigarrillos y niveles de CO. Evaluacin inicial, tratamiento y seguimientos.
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
SE
Segunda sesin
Al comienzo de la segunda sesin se recogieron los autorregistros realizados durante la semana previa y se midi su nivel de CO. Durante la semana previa fum durante dos das 35 cigarrillos, un da fum 40 y el resto de la semana fum 38. El nivel de CO en esta segunda sesin fue de 16 p.p.m. (haca 10 minutos que haba fumado el ltimo cigarrillo). Se analizaron cules han sido las dificultades que haba tenido durante la semana previa y si haba realizado adecuadamente las tareas que se sealaron. Se volvi a realizar un cambio de marca y se seal el nmero mximo de cigarrillos que deba fumar durante la prxima semana, concretamente poda fumar un mximo de 35 cigarrillos de 0,4 mg. de nicotina (Ducados Blanco). Y se le indic que debera mantener la mitad del cigarrillo sin fumar. En esta sesin se introdujo la tcnica del control de estmulos. Dado que los fumadores tienen condicionado su consumo a distintas situaciones, personas, pensamientos, estados, etc., se introdujo la tcnica de control de estmulos para debilitar la asociacin entre la conducta de fumar y distintas situaciones y, conforme pasa el tiempo, eliminar esta dependencia. Despus de explicada la racionalidad del procedimiento A. P. seleccion varias situaciones, las ms fciles, en las que dejara
EPR AT TR
SS 1
SS 2
SS 3
N DE CIGARRILLOS
SS 4
SS 5
SS 6
SE G. 3M
SE
SE
NIVEL DE CO
G. 1M ES
G. 6M ES ES ES
G. 12 M
ES
ES ES
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de fumar a partir del da siguiente. En este caso seleccion mientras iba en el coche, cuando estaba en la cama y hablando por telfono. En el caso de fumar mientras estaba en cama, ella consideraba que era una conducta inadecuada y peligrosa, que ya haca tiempo que deseaba dejar de hacerlo. Tambin se le indicaron varias estrategias que poda seguir para no tener el sndrome de abstinencia de la nicotina que pudieran producirse, por ejemplo beber agua abundantemente, reducir el consumo de estimulantes y alcohol, realizar ejercicio fsico, tomar chicles o caramelos sin azcar, aplicar la tcnica de relajacin de control de la respiracin, etc. En el caso de A. P. se le recomend que redujera el nmero de tazas de caf que consuma diariamente (5 tazas de caf) ya que con cada caf como mnimo fumaba un cigarrillo, por lo que disminuyendo el nmero de cafs tambin reducira el nmero de cigarrillos.
Tercera sesin
Se analizaron cules haban sido las dificultades que tuvo durante la semana previa y si haba realizado adecuadamente las tareas que se sealaron. Se recogieron los autorregistros realizados durante la semana previa y se midi en nivel de CO. A. P. no pudo asistir a esta tercera sesin porque por motivos laborales se encontraba fuera de Espaa, por lo que a travs del telfono se le facilitaron las pautas que deba de seguir durante esta semana. Debido a esta ausencia no contamos con la medida de CO de esta semana por lo que en la figura 2 indicamos la misma que la semana anterior. Nos indic por telfono que durante la semana previa la media de cigarrillos que fum fue de 35 de 0.4 mg. de nicotina, por lo que haba cumplido este objetivo sealado en la segunda sesin. Para la siguiente semana se volvi a cambiar de marca (un 90% menos que el que fumaba al principio). En el caso de A. P. se le sugierieron dos alternativas: fumar aproximadamente 30 cigarrillos de una marca de tabaco que tenga 0.3 mg. de nicotina o fumar 25 cigarrillos de la marca que estuvo fumando durante esta semana de 0.4 mg. de nicotina (Ducados Blanco). Respecto a las situaciones en las que haba dejado de fumar, no haba tenido especiales dificultades. Para la siguiente semana se le indic que seleccionara tres situaciones ms y A. P. eligi no fumar mientras est en la calle, no fumar en el despacho en el que trabaja y no fumar mientras est leyendo. La situacin del despacho le causaba bastantes molestias, ya que le preocupaba que a la gente que entrara le oliera a tabaco la habitacin. Adems seal que no disfrutaba los cigarrillos que fumaba porque nicamente poda dar un par de caladas por miedo a que alguien entrara y la viera fumando. Respecto a dejar de fumar mientras est leyendo, A. P. indic que es una situacin bastante complicada para ella porque pasa mucho tiempo consultando libros relacionados con su profesin. De todas formas consider que la opcin de
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dejar de leer, fumar un cigarrillo y esperar 15 minutos para volver nuevamente a leer, era fcilmente realizable. Durante la siguiente semana, tambin deba retrasar el cigarrillo de despus de comer, de cenar y de tomar el caf, unos 15 minutos. Y deba mantener la mitad del cigarrillo sin fumar. Segua mantenindose escptica hacia la posibilidad de dejar de fumar en las prximas semanas, ya que hasta este momento no haba reducido demasiado el nmero de cigarrillos que fumaba diariamente. Durante esta sesin tambin se abord el tema del control de peso, el posible incremento al dejar de fumar, pero A. P. seal que no le preocupa aumentar de peso.
Cuarta sesin
Se revisaron las tareas que haba realizado durante la semana previa, se registr el nmero de cigarrillos y se evalu el nivel de CO. El consumo medio durante la semana haba sido de 25 cigarrillos de 0,4 mg. de nicotina, por lo que cumpli el objetivo indicado la semana previa. Su puntuacin en CO fue de 11 p.p.m. y el ltimo cigarrillo lo fum hace una hora. El notable descenso en la puntuacin en CO desde la primera sesin tuvo un importante efecto reforzante para A. P., ya que aunque el descenso en el nmero de cigarrillos no es muy importante, el cambio de marca (lo que implica un descenso de los niveles de nicotina, CO y alquitrn) tambin repercute positivamente en los resultados. Para la siguiente semana, se le plante reducir a 22 el nmero de cigarrillos que fumaba y cambiar la marca a una que contenga 0.3 mg. de nicotina (ej. Coronas Plata o BN Beige). En esta sesin tena gran relevancia que empezara a verse como una no fumadora, haciendo una proyeccin en el tiempo de cmo ser en una o dos semanas. Algunos fumadores no son capaces de verse a s mismos como no fumadores y este es el motivo por el que no dejan de fumar. Tambin se explic la distincin entre cada y recada con el objetivo de conseguir que, una vez abstinente, si tiene algn desliz pueda quedarse en l y no volver al nivel de consumo de cigarrillos anterior al tratamiento. Se le entren en reconocer las tentaciones e impulsos a fumar que haba tenido en la semana anterior y que, conforme pasara el tiempo, stos durarn menos tiempo y tendrn menor intensidad. Su reconocimiento le facilitar no recaer, debe tener presente que son normales y que los puede controlar utilizando las mismas estrategias que ya conoce para controlar los sntomas de abstinencia de la nicotina que se haban explicado en la segunda sesin. Se hizo hincapi en que la finalidad del tratamiento es que consiga el autocontrol sobre su conducta de fumar ya que el objetivo es que deje de fumar y que mantenga la abstinencia. Durante la siguiente semana, tambin deba retrasar el cigarrillo de despus de comer, de cenar y de tomar el caf, unos 30 minutos. Y adems de las situaciones en
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las que ha dejado de fumar durante las semanas anteriores, esta semana seal que en su casa nicamente iba a fumar en un lugar determinado. Al final de esta sesin se le entren en la tcnica de solucin de problemas, con la finalidad de evitar que en el futuro utilice el tabaco como una estrategia de afrontamiento ante las dificultades que puedan surgir.
Quinta sesin
Se revisaron las tareas que haba realizado durante la semana previa y se registraron el nmero de cigarrillos y se evalu el nivel de CO. El consumo medio durante la semana haba sido muy inferior al recomendado en la sesin anterior. Durante los tres das siguientes a la cuarta sesin fum 18-19 cigarrillos y fue disminuyendo hasta acudir a la quinta fumando 15 cigarrillos de 0.3 mg. de nicotina. Se encontraba muy satisfecha y aunque seal que le haba supuesto un considerable esfuerzo esta reduccin estaba sorprendida por haberlo conseguido y animada con la idea de dejar de fumar. Esta idea no la haba considerado como algo viable hasta este momento. Seal que la estrategia que ha utilizado para reducir el nmero de cigarrillos era ir aumentando el tiempo que transcurre entre un cigarrillo y otro. Esta estrategia ya le haba sido til en intentos previos que haba realizado para dejar de fumar, tal y como apuntamos en el apartado de evaluacin. Su puntuacin en CO fue de 8 p.p.m. (haba fumado el ltimo hace 50 minutos), por lo que segua manteniendo una lnea descendente acorde con las sesiones anteriores. Para la siguiente semana, se le plante el abandono de cigarrillos: reducir el nmero de cigarrillos paulatinamente para que de aqu a una semana ya no fumara ninguno. Por lo tanto, que acudiera a la sexta sesin sin fumar. En esta sesin se mantuvieron todas las indicaciones sealadas en la sesin anterior, incrementando el tiempo que deba retrasar el cigarrillo de despus de comer, de cenar y de tomar el caf a unos 45 minutos.
Sexta sesin
Acudi a la sexta sesin sin fumar. Se evalu el CO y la puntuacin es de 0 p.p.m. Haba utilizado la estrategia de incrementar el tiempo que transcurre entre un cigarrillo y otro, reduciendo as el nmero que fumaba diariamente. Manifest su satisfaccin por haber conseguido llegar sin fumar al final del tratamiento pero seal que se siente contrariada. Debera de sentirse muy alegre por haberlo conseguido, pero seal que se senta triste y deprimida. Se le explic que esos sntomas son propios del sndrome de abstinencia al tabaco y que en su caso, debido a la notable reduccin que realiz en las dos ltimas semanas, no es extrao que los presentara.
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Durante esta sesin se dedic un apartado especial a las consecuencias positivas que nota al dejar de fumar. Deba quedarle claro que las consecuencias positivas en este momento y en el futuro van a ser ms importantes que las negativas. Como ya se hizo en la sesin anterior se vuelve a insistir en sta en la diferencia entre cada y recada, junto al repaso de distintas creencias errneas que los fumadores y los no fumadores tienen sobre el proceso de abandono de los cigarrillos, pero que ahora son de gran relevancia, como que al dejar de fumar empeora la salud, se convierte en una persona ms nerviosa o ansiosa, se engorda, se hace una persona irascible o agresiva, se pierde la concentracin, etc. Y se volvieron a analizar las tentaciones o impulsos de fumar, esta vez como no fumador, que suelen durar minutos o segundos, cuando hace unas semanas duraban minutos u horas, y qu estrategias estaba aplicando o poda aplicar en el futuro, como ya expusimos anteriormente en la semana previa. Era importante que expresara cmo se ve en ese momento sin fumar, y cmo crea que estara cuando dejase de fumar segn su concepcin pasada. El objetivo es que viera que puede dejar de fumar, que lo haba conseguido y que poda mantenerse as en el futuro. Al final de la sexta sesin, complet el Cuestionario de Evaluacin Final de Tratamiento (Becoa, 1994) que incluye preguntas sobre el estatus de fumador, apoyo social, mejora fsica y psicolgica, empeoramiento de algn aspecto, y la Escala de Sntomas de Abstinencia del Tabaco de Hughes y Hatsunami (1986). Tambin se volvi a administrar el BDI-II y el CES-D. Indic que estaba muy satisfecha por haber conseguido dejar de fumar, para lo que haba tenido un apoyo total, y seal que su confianza en mantenerse sin fumar durante los prximos seis meses era de 5 (escala entre 0 y 10). Continuaba muy escptica respecto a haber conseguido dejar de fumar, principalmente porque cuando inici el tratamiento, a pesar de que su deseo de dejar de fumar era alto, la percepcin sobre su capacidad para conseguirlo (autoeficacia percibida) era baja. Entre los beneficios que ya haba obtenido al dejar de fumar destac que tose menos. Y entre los aspectos que han empeorado indic que se siente ms triste. Los sntomas de abstinencia que haba tenido eran los siguientes: muchos deseos de fumar un cigarrillo, a veces se mostraba irritable, estaba bastante ansiosa o tensa, a veces se mostraba impaciente e intranquila, se encontraba bastante deprimida, haba aumentado en algunas ocasiones la ingesta de comida y a veces tena problemas de insomnio. Por lo tanto, mostraba un importante nmero de sntomas de abstinencia pero tal y como sealamos previamente, no era extrao debido a la importante reduccin en el nmero de cigarrillos que realiz en las dos semanas anteriores (de 25 cigarrillos a cero). Respecto a las puntuaciones en el BDI-II y en el CES-D, en el caso del primero la puntuacin haba aumentado ligeramente (de 3 en la evaluacin inicial a 6 al final del tratamiento) pero sigue sin ser una puntuacin significativa. Seal que se senta ms triste, que lloraba ms de lo habitual, que no disfrutaba de las cosas tanto como
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antes y que se senta ms agitada e intranquila que de costumbre. Estos sntomas que refera coinciden con el sndrome de abstinencia de la nicotina. En el caso del CES-D el incremento en la puntuacin fue ms notable aunque sin llegar a ser una puntuacin significativa respecto a la sospecha de presencia de depresin (5 en la evaluacin inicial y 14 en la evaluacin final). Recordemos que, tal y como decamos anteriormente, este es un cuestionario ms sensible que el BDI-II por lo que no es extrao que refleje en el BDI-II los ligeros cambios en el estado de nimo. A. P. seal en la evaluacin al final del tratamiento que durante la ltima semana se haba sentido triste, con miedo, tuvo el sueo inquieto, habl menos de lo usual, pas ratos llorando y no tena ganas de hacer nada. La presencia de estos sntomas era ocasional. Para finalizar concluy que estaba muy satisfecha con el tratamiento que haba realizado para dejar de fumar.
Seguimientos
Finalizado el tratamiento, se realizaron seguimientos presenciales al mes, a los tres, a los seis y a los doce meses (Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992). Se valid la abstinencia autoinformada mediante evaluacin de monxido de carbono en aire espirado. En el seguimiento de 1 mes, seal que no haba fumado ni una calada desde que finaliz el tratamiento y que segua recibiendo total apoyo de las personas que le rodean. Respecto al incremento de peso, haba ganado 3 kgs. pero no se mostraba preocupada por ello. En cuanto a las ganas de fumar, seal que a veces las controla fcilmente siendo la principal estrategia que utilizaba aguantarse. Indic que no hay situaciones concretas en las que haya tenido ms ganas de fumar, pueden aparecer a cualquier hora. Respecto a las mejoras que haba experimentado al dejar de fumar destac que tena ms apetito. Consideraba que no haba empeorado en nada desde que finaliz el tratamiento, por lo tanto ya haban desaparecido los sntomas de depresin asociados al sndrome de abstinencia de la nicotina que padeca al final del tratamiento. Adems, apunt que poda controlar bastante los deseos de fumar. Su intencin de no fumar en los prximos 6 y 12 meses era de 10. Respecto a las ventajas de haber dejado de fumar seal que perciba mejor los olores y los sabores y tena un mejor aspecto fsico. En respuesta a la pregunta de qu significaba para ella haber dejado de fumar, A. P. seal que an no se lo crea. En el seguimiento de 3 meses, continuaba abstinente sin haber realizado ni una calada y que segua recibiendo un total apoyo. Haba incrementado en 5 kgs. su peso desde que finaliz el tratamiento por lo que se segua mostrando satisfecha. Indic
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que controlaba fcilmente el impulso a fumar, siendo su principal estrategia tomar caramelos y pensar se me va a pasar. Las situaciones en las que haba surgido este deseo de fumar son: despus de comer, cuando se encuentra aburrida, charlando con los amigos o simplemente vienen de repente. En cuanto a las mejoras que experimentaba desde que finaliz el tratamiento destac que no carraspea por la maana, haba ganado peso y tena mejor color de piel. Continuaba sealando que no haba empeorado en nada desde que dej de fumar. Consideraba que poda controlar totalmente sus deseos de fumar y su intencin de no fumar en los prximos 6 y 12 meses segua siendo de 10. Respecto a que representaba para ella en ese momento haber dejado de fumar, A. P. manifest que estaba muy sorprendida y entre las ventajas de haber dejado de fumar destac: mejora en la salud, ventajas econmicas, poda entrar ms cmodamente en los sitios en los que no puede fumar sin preocuparse de tener que salir a fumar, perciba mejor los sabores y los olores, tena un mejor aspecto fsico y esttico y no depender de una sustancia. El seguimiento de 6 meses no se pudo realizar de forma presencial, ya que A. P. estaba realizando un viaje pero seal por telfono que todo continuaba muy bien. Segua teniendo un apoyo total y haba incrementado su peso en 10 kg. desde que dej de fumar pero estaba muy contenta porque ahora se encuentra en su peso habitual (haba adelgazado mucho en los ltimos aos). Indic que controlaba fcilmente la tentacin o el impulso de fumar y la estrategia que utilizaba era de tipo cognitivo: pienso que se me va a pasar y que si fumo estropeo todo lo que he conseguido. Respecto a las situaciones en las que aparece el impulso de fumar, indic que no haba ninguna especfica pueden aparecer a cualquier hora. En cuanto a las mejoras que haba experimentado desde que dej de fumar apunt que ninguna a nivel psicolgico pero a nivel fsico tosa menos y se encontraba ms guapa. Consideraba que poda controlar totalmente los deseos de fumar y su intencin de no fumar en los prximos 6 y 12 meses segua siendo de 10. Respecto a que representaba para ella ser una ex-fumadora, A. P. apunt que todava no se consideraba como tal. Y en cuanto a las ventajas de haber dejado de fumar seal: mejora en la salud, ventajas econmicas, percibir mejor los sabores y los olores, tener un mejor aspecto fsico y esttico y el hecho de no depender de una sustancia. En el seguimiento de 12 meses A. P. haba vuelto a fumar. Despus de ms de 6 meses sin fumar, est fumando diariamente 30 cigarrillos de 0.3 mg. de nicotina (Coronas Plata), aunque se planteaba dejar de fumar de forma inmediata. Tarda entre 6 y 30 minutos desde que se despierta en fumar su primer cigarrillo y fuma ms el resto del da que en las primeras horas desde que se levanta. Desde que comenz a fumar de nuevo ha realizado dos intentos para abandonar el consumo, aunque no consigui la abstinencia en ninguno de los dos. Los procedimientos que utiliz fueron controlar el nmero de cigarrillos que fuma y dejar
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de fumar en determinados sitios. Es decir, estrategias que haba aprendido durante el tratamiento. Respecto a cmo ocurri la recada, A. P. seal que fue durante las celebraciones de Navidad. Aunque ya haba pensado con anterioridad en la posibilidad de recaer. Se encontraba sola en su casa cocinando y estaba bastante estresada porque estaba preparando la comida para su familia que vena esa noche a su casa. No estaba tomando alcohol, ni caf, ni ninguna otra sustancia psicoactiva. Tena los cigarrillos en casa, recordemos que su marido fuma, por lo que los tena a mano. Cuando cogi el primer cigarrillo se sinti ansiosa y despus de fumarlo pens que sera el nico, pero a este le siguieron ms. Con los siguientes cigarrillos se sinti mal. Considera que la causa principal por la que no ha podido mantenerse abstinente es por un exceso de confianza, pensaba que tena controlada la situacin y que por fumar un cigarrillo no iba a volver a recaer. La gente que le rodea se mostr preocupada por el hecho de que haya recado. Haba vuelto a bajar de peso, ya que indica que slo mantiene 4 de los 10 kg. que gan cuando dej de fumar. Y respecto a los deseos de fumar, manifest que los poda controlar bastante. Tena intencin de dejar de fumar en los prximos 30 das y su intencin de mantenerse abstinente en los prximos 6 y 12 meses era de 10 (la mxima). En la evaluacin de CO, su puntuacin era de 25 p.p.m. Haba fumado 15 cigarrillos durante el da y el ltimo hace 5 minutos. Durante este seguimiento se volvi a administrar el BDI-II y el CES-D. Estas puntuaciones seguan sin ser significativas, 7 y 6 respectivamente.
DISCUSIN
Tras participar en el tratamiento de 6 sesiones para dejar de fumar, A. P. que fumaba 40 cigarrillos al da de 0,8 mg. de nicotina (Ducados Azul), dej de fumar el da que acuda a la 6 sesin, tal y como se le indic durante la 5 sesin de tratamiento. Adems, se mantuvo abstinente durante los seguimientos de uno, tres y seis meses, recayendo en el consumo de tabaco antes de la evaluacin de seguimiento de 12 meses. A. P. no tuvo importantes dificultades para abandonar el consumo de tabaco (al contrario de lo que ella pensaba) y para mantenerse abstinente durante los seis primeros meses pero, tal y como ella refiere, el exceso de confianza y la disponibilidad de tabaco en su casa provoc la recada nuevamente en el consumo. Respecto a su evolucin durante el tratamiento, realiz un descenso lento en lo que se refiere al nmero de cigarrillos durante las tres primeras sesiones (ver figura 2). Y en las dos ltimas sesiones el descenso fue ms pronunciado, por lo que en la sexta
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sesin de tratamiento manifest ciertos sntomas de abstinencia fundamentalmente relacionados con un estado de nimo depresivo. Este hecho le sorprende ya que se consideraba incapaz de poder dejar de fumar y una vez que lo consigue se siente triste. Es importante manejar este aspecto en el tratamiento porque la presencia de sntomas de abstinencia puede ser la causa de volver al consumo de tabaco, se le debe explicar que es un proceso normal cuando el abandono no se hace gradual en los casos con dependencia de la nicotina y que se resuelve en unos das. Durante el primer seguimiento seala dificultades para controlar el impulso de fumar, pero estas desaparecen durante los seguimientos de 3 y 6 meses. Dichos impulsos los controla fundamentalmente con estrategias cognitivas (aguantarse, si fumo estropeo todo lo que consigo) y tomando caramelos. No es capaz de sealar una situacin concreta en la que el impulso de fumar sea ms intenso. A pesar de que tiene intencin de mantenerse abstinente en los prximos 6 y 12 meses, manifiesta en el seguimiento de 12 meses tras haber recado en el consumo que se haba planteado la posibilidad de volver a fumar un cigarrillo. Inicialmente se plante fumar slo un cigarrillo pero en la actualidad est fumando ms de una cajetilla, aunque mantiene una marca baja en nicotina (0.3 mg. de nicotina) y el nmero de cigarrillos es inferior al de antes del tratamiento. Un aspecto muy frecuente entre los fumadores es que creen que pueden controlar su consumo de tabaco una vez que han dejado de consumir, es decir, desean poder fumar un cigarrillo de forma espordica. Pero en el pasado han tenido un patrn de consumo diario y de un nmero importante de cigarrillos, por lo que al interrumpir la conducta e iniciarla de nuevo hay una alta probabilidad de que se instaure rpidamente el patrn de conducta previo (Graa, 1984). Es preciso abordar este aspecto en el tratamiento para evitar un exceso de confianza que lleve a consumir nuevamente con la expectativa de hacerlo de forma puntual. Por lo tanto, el caso que aqu presentamos, a pesar de no tener otros problemas psicopatolgicos que dificulten el abandono y mantenimiento de la abstinencia, es de notable inters ya que refleja una situacin que con frecuencia nos encontramos en el tratamiento: persona con alta dependencia del tabaco, sin intentos previos de abandono y con bajas expectativas de autoeficacia consigue dejar de fumar y una vez alcanzado este objetivo (e incluso con una experiencia negativa con los sntomas de abstinencia) y mantenerse sin fumar durante los primeros 6 meses, recae nuevamente en el consumo por un exceso de confianza, ya que cree que puede controlar la situacin. Abordar a lo largo del tratamiento para dejar de fumar la necesidad de mantener una abstinencia completa una vez que se ha abandonado el consumo, debe ser un aspecto clave para evitar que se produzca una recada. Una de las ventajas del tratamiento que ha realizado para dejar de fumar es que durante el mismo la persona ha aprendido una serie de estrategias que puede poner en marcha (A. P. ha empezado a controlar el nmero de cigarrillos que fuma y ha dejado de fumar en determinadas situaciones).
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8. Un caso de dependencia tabquica en un paciente con dependencia alcohlica, trastorno de personalidad y grave deterioro social
Jacinto Mosquera Nogueira Nuria Davila Domnguez Berta Gmez Ben Carmen Guimerns Freijeiro Unidad Asistencial de Alcoholismo ASVIDAL
INTRODUCCIN
La dependencia tabquica es un grave problema de Salud Pblica tanto por su elevada prevalencia como por el impacto en la sociedad (sanitario, laboral...). El tabaco es el principal factor de riesgo individual para enfermar en los pases desarrollados (Organizacin Mundial de la Salud, 2002). Y todo ello a pesar de que esta prevalencia est disminuyendo gracias a una mayor conciencia de la poblacin sobre los riesgos del consumo como por la presin de las legislaciones restrictivas para su uso en lugares pblicos. Y esta disminucin en la prevalencia parece explicar la reduccin ligera que est experimentando la mortalidad atribuble (Banegas, Dez, Gonzlez, Villar y Rodrguez-Artalejo, 2005). Por otra parte, es frecuente que los sujetos con dependencia alcohlica sean fumadores. En un estudio observacional de los autores (no publicado) realizado en los pacientes menores de 35 aos que acudieron a la Unidad de alcohol para tratamiento, un 86,5 % eran fumadores, cifra similar a otros estudios (N. I. A. A. A., 1998). Adems, no se puede olvidar el hecho de que la primera causa de muerte en sujetos con dependencia alcohlica lo conforman las enfermedades relacionadas con el tabaco y no las enfermedades relacionadas con el alcohol (Hurt et al., 1996). Ha quedado atrs una prctica bastante extendida en los dispositivos de atencin al alcoholismo de minusvalorar la importancia del tabaquismo, desde una posicin apriorstica de que no es adecuado tratar ambas dependencias, retrasando hasta el final
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J. Mosquera, N. Davila, B. Gmez y C. Guimerns
del tratamiento de la dependencia alcohlica el iniciar el tratamiento del tabaquismo. Esta situacin ha variado en los ltimos aos y posiblemente slo queda por aclarar el momento adecuado para iniciar la intervencin en el tabaquismo tras iniciarse la de la dependencia alcohlica. A los 3 meses de abstinencia alcohlica podramos considerar que comenzar con el tabaquismo no pone en riesgo la buena evolucin del alcohol (Nieva y Gual, 2005). Tambin hay que tener en cuenta que los alcohlicos fumadores que dejan de beber suelen tener una alta dependencia de la nicotina y, por tanto, una mayor dificultad para dejar de fumar. Es habitual que muestren una gran reticencia a sacrificarse ms cuando han logrado una abstinencia del alcohol que, generalmente, es la dependencia que ha originado su llegada al dispositivo asistencial. Por el contrario, sabemos que dejar de beber y fumar, mejora la evolucin a largo plazo de ambas dependencias (Breslau, Peterson, Schultz, Chilcoat y Andreski, 1998). Y en tercer lugar, tambin es habitual el tabaquismo en la poblacin con patologa psiquitrica grave. Se considera que la prevalencia de tabaquismo es el doble que en la poblacin general (Lasser, Wesley, Woolhandler, Himmelstein, McCormick y Bor, 2000). Tambin en esta poblacin hemos asistido en los ltimos aos a un cambio en el abordaje de su tabaquismo: se ha pasado de un claro nihilismo teraputico (con el objetivo de no poner en peligro la estabilidad de una patologa tan grave) a una toma a cargo del problema. Se ha demostrado el riesgo cardiovascular elevado de los pacientes psiquitricos comparados con la poblacin general (De Hert, Dekker, Wood, Kahl y Mller, 2009). Este mayor riesgo cardiovascular se debe a una mayor prevalencia de factores de riesgo y al efecto de los frmacos antipsicticos y antidepresivos (fundamentalmente por la ganancia de peso que condicionan). No abordar su tabaquismo (as como su hipercolesterolemia, su diabetes o su hipertensin) constituye una discriminacin intolerable. El caso que vamos a presentar rene las 3 condiciones, adems de consecuencias sociales clave para el pronstico.
PRESENTACIN DEL CASO

Evaristo es un paciente remitido por una psiquiatra del Hospital de Da del Servicio de Psiquiatra del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo a la Unidad de Alcohol de Vigo. Siguiendo el programa asistencial de la Unidad, se le cita para la entrevista de acogida en primer lugar.
Entrevista de acogida
Acude el propio paciente y acude solo. Verbaliza que viene por su problema de alcohol y que presenta un gran malestar fsico y psquico. Aporta la hoja de interconsulta donde se informa de:
Un caso de dependencia tabquica en un paciente con dependencia alcohlica...
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Evaristo I.L. est en seguimiento en Unidad de Salud Mental desde 1998. Est diagnosticado de agenesia de lbulo temporal izquierdo y trastorno orgnico de personalidad. Tambin presenta enolismo crnico sin repercusin a nivel analtico. Est acudiendo al Hospital de Da desde hace varias semanas con discreta mejora de la clnica. Su tratamiento actual incluye: - Topiramato 100 mg.: 1-0-2 - Quetiapina 200 mg.: 0-0-1 - Mirtazapina 30 mg flas: 0-0-1 - Lormetacepan 2 mg.: 0-0-1 Adems, segn refiere el paciente, le han dicho en el Hospital de Da que no puede acudir a ese dispositivo asistencial si sigue bebiendo. Se cuantifica el consumo actual: 2 copas de licor caf antes de entrar en el Hospital de Da (este es el consumo que ha alertado al Hospital de Da sobre el consumo de alcohol y ha propiciado la remisin a nuestra Unidad, pues interfiere en la conducta del paciente, como no poda ser de otra forma), 3 tazas de vino al salir del Hospital de Da, 4 vasos de vino durante la tarde.
Se recogen los datos sociodemogrficos bsicos, de los que destacamos su edad (57 aos), su situacin de pensionista por invalidez y su estado civil de casado. Cumple criterios DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) de dependencia a sustancias (tabla 1) con respecto al alcohol. Tabla 1. Criterios diagnsticos para la dependencia de sustancias (DSMIV-TR).
Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses: 1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems: Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado. El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. 2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems: El sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (...). Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia. 3. La sustancia es tomada con frecuencia o en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda. 4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. 5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia(...), en el consumo de la sustancia (...) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia. 6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. 7. Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (...).
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Se considera que, para que podamos hablar de dependencia, deben existir al menos 3 de los criterios que aparecen en la tabla. Concretamente, cumple los criterios: 1. Tolerancia, definida por el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. 2. La sustancia es tomada con frecuencia o en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda. 3. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. 4. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. 5. Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (...). Por otra parte, y siguiendo el modelo definido por Prochaska y DiClemente para estadiaje de la disposicin para cambiar la conducta, nuestro paciente se encuentra en un estadio de contemplacin, sugerido por la ambivalencia que se detecta en la entrevista. Se objetiva, adems, una escasa autoeficacia (no creo que sea capaz). Se detecta tabaquismo, que el paciente prefiere que no se incluya en el Programa de tratamiento, porque no cree que le est causando problemas. Se detectan asimismo graves problemas familiares y sociales que veremos posteriormente. Se define el siguiente plan teraputico: Cita para evaluacin mdica, que deber incluir aspectos motivacionales que permitan al sujeto progresar en su estadio de cambio. Aportar todos los informes que posea sobre sus patologas. Asignacin de psicoterapeuta responsable del caso y cita. Cita para profundizar en la evaluacin social.
Evaluacin mdica
Se realiza la historia clnica en sus apartados mdicos empezando por sus antecedentes mdicos: Alergia a la penicilina, sulfamidas y lidocana. Lesin traumtica del nervio radial derecho por accidente laboral que, segn el paciente, condicion secuelas que le impidieron volver a trabajar. Antecedentes paternos de alcoholismo. Asma sin tratamiento broncodilatador salvo en descompensaciones.
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Dudoso antecedente de meningitis en la infancia. Aporta informes con el diagnstico principal de trastorno orgnico de personalidad por agenesia del lbulo temporal izquierdo. Se informa adems de sintomatologa afectiva con hipocondriasis y rentismo. En la actualidad est en tratamiento con neurolpticos, antidepresivos y anticomiciales, acudiendo diariamente al Hospital de Da.
Este diagnstico psiquitrico de trastorno de personalidad aparece recogido en varios informes de diversos psiquiatras que le han estado atendiendo, al menos desde 1994. En la mayora de los informes se especifica como trastorno orgnico de personalidad al encontrar en las pruebas de neuroimagen la agenesia del lbulo temporal izquierdo. Algn informe advierte de una estructura histrinica de personalidad y de dificultad en el control de impulsos. Tras esta recogida de antecedentes, se procede a la exploracin de sintomatologa actual. Su queja fundamental es de mareos inespecficos y astenia sin que se pueda atribuir a ninguna patologa mdica concreta. En el examen mental destaca una sintomatologa ansiosa moderada con dudosas crisis de pnico. El paciente aporta analtica completa que es normal. Se ofrece intervencin por su tabaquismo que vuelve a rechazar. Se constata que el paciente ha avanzado desde su estadio de contemplacin en la cita de acogida hasta un estadio de preparacin. Por lo tanto, se decide realizar una desintoxicacin ambulatoria. Aunque se desconoca en ese momento el grado de abstinencia alcohlica que pudiera presentar, se poda prever que no deba ser intenso, pues el paciente refiere perodos de varios das con consumos menores y domiciliarios por falta de dinero para adquirirlo. Se pauta ansioltico a dosis bajas como tratamiento farmacolgico y se le dan las indicaciones no farmacolgicas habituales. Acude a cita de revisin al cabo de una semana, habiendo completado sin complicaciones la fase de desintoxicacin, manteniendo abstinencia alcohlica y habiendo mejorado de la sintomatologa ansiosa anteriormente referida. Se suspende el ansioltico y se pauta acamprosato como tratamiento de apoyo a la deshabituacin. Este frmaco presenta evidencia cientfica de alta calidad (Chick, Lehert y Landron, 2003) para su uso en la dependencia alcohlica. El acamprosato reduce la gravedad y el nmero de recadas en el tratamiento de pacientes alcohlicos orientados a la abstinencia. Tiene adems la ventaja, en nuestro paciente concreto, de que se trata de un sujeto muy medicalizado, que solicita medicacin para la deshabituacin (si no, no ser capaz) y la posologa de este frmaco (2 comprimidos cada 8 horas) conecta con los deseos del paciente.
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El acetilhomotaurinato de calcio (acamprosato), relacionado con la taurina, el GABA (cido gamma-aminobutrico) y el glutamato, actuara restaurando la actividad GABArgica normal, disminuida por el consumo crnico de alcohol, a la vez que disminuira el estado de hiperfuncin de la neurotransmisin excitatoria glutamatrgica, con lo que aliviara el estado de hiperexcitabilidad residual del sistema nervioso central (S.N.C.) que persistira tras el abandono del consumo de alcohol, en las personas que han desarrollado una dependencia del alcohol. Esta neurorregulacin reducira el ansia o deseo compulsivo de beber, que los anglosajones denominan craving de alcohol.
Evaluacin psicolgica
En primer lugar, se contina la historia clnica en sus apartados biogrficos. En segundo lugar, se procede a cumpletar la historia alcoholgica. Mediante una entrevista estructurada conocemos diferentes aspectos de su consumo de alcohol: historia de consumo, hbitos de bebida, nivel de consumo, historia del patrn de consumo, problemtica relacionada con el alcohol, contexto de bebida, intentos previos para dejar de beber, etc. En tercer lugar se realiza un anlisis funcional de la conducta problema que tiene como misin conocer el papel que el alcohol juega en la vida del paciente. Para ello es necesario conocer los antecedentes o circunstancias del consumo (estmulos externos, percepciones, expectativas y cogniciones) y tambin las consecuencias de esta conducta que son resultado directo del consumo de alcohol. Estas consecuencias pueden ser positivas y negativas. Las consecuencias positivas se asocian temporalmente al alcohol porque ocurren tras su consumo (calmar el malestar psicolgico y fsico que siente al no beber); las consecuencias negativas no son anticipadas por el paciente puesto que ocurren con posterioridad (dejar de acudir a la Unidad de Da si contina bebiendo). Finalmente, se constata que ha remitido la sintomatologa ansiosa. No se precisa psicometra. Al volver a manifestar de forma repetida la grave situacin social en que se encuentra, y su probable importancia pronstica, se remite su seguimiento a la trabajadora social.
Evaluacin social
Se realiza una valoracin completa de su historia clnica social, incluyendo una visita domiciliaria. Las reas sociales en que se detectan dficits son: convivencia,
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relacin familiar y entorno social, vivienda, participacin social, habilidades sociales, hbitos saludables y cuidado personal, situacin econmica y rea judicial. De forma resumida, los dficits sociofamiliares detectados fueron: Inminente desahucio por impago del alquiler de la vivienda. Agregacin familiar de toxicomanas y psicopatologa: un hijo conviviente heroinmano de larga evolucin en seguimiento actual en Unidad Asistencial de Drogodependencias e includo en un programa de mantenimiento con metadona. Otro hijo conviviente con probable esquizofrenia (slo sale de casa por la noche desde hace 2 aos y no habla con su familia). Mujer con depresin y fibromialgia perceptora de pensin no contributiva por invalidez. Suegra con demencia senil. Incapacidad para gestionar la escasa renta familiar, originando importantes deudas. Menores de edad viviendo en esta situacin de riesgo (nietos del paciente). Escasa red social tanto de apoyo como de tiempo libre. Ante esta situacin, se proponen y realizan las siguientes intervenciones: Contacto con el juzgado correspondiente para recabar informacin sobre la ejecucin de la orden de desalojo y posibilidades de demora con el fin de ganar tiempo en la bsqueda de alternativas. Coordinacin con los Servicios Sociales de base. Solicitud de ayuda de emergencia a los Servicios Sociales de base para alquiler de nueva vivienda, que se concede. Supervisin del proceso de bsqueda de la nueva vivienda. Contacto para conocer la situacin del expediente abierto en la Bolsa de Vivienda de alquiler de la Xunta de Galicia. Al constatar que el expediente estaba incompleto por falta de documentacin, se insta y supervisa al paciente para que la complete. Inclusin del caso en el Programa de educacin familiar, con el objetivo de adiestrar en la gestin de los escasos recursos del ncleo familiar. Contacto con los Servicios Sociales de la Unidad Asistencial de Drogodependencias donde est siendo tratado un hijo conviviente del paciente, con el fin de coordinar acciones. Tramitar ayuda econmica para que la hija del paciente se independice con sus hijos. Facilitar la incorporacin del paciente a actividades de tiempo libre que mejoren su calidad de vida y autoestima. Se contacta con los Centros sociales de la zona para solicitar acceso gratuito a las actividades.
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Diagnstico
Tras las evaluaciones realizadas, podemos resumir los diagnsticos del paciente en lo siguiente: Eje I F10.2. Dependencia del alcohol con dependencia fisiolgica. F17.2. Dependencia de la nicotina sin dependencia fisiolgica. F09. Trastorno mental no especificado en relacin con agenesia de lbulo temporal izquierdo.
Eje II Eje III Agenesia de lbulo temporal izquierdo.
Eje IV Desalojo de vivienda por impago de alquiler por deuda inabordable. Retraimiento social severo. Relaciones familiares deterioradas por agregacin de toxicomanas y patologas psiquitricas graves. Convivientes menores de edad en riesgo.
Hemos optado por diagnosticar de trastorno mental no especificado en relacin con enfermedad mdica. Esta es una categora residual que se reserva para los casos en que se produce el trastorno mental por efecto directo de una enfermedad mdica, sin que se cumplan los criterios diagnsticos para un trastorno mental especfico. Aunque existe un cierto componente de rentismo en la sintomatologa que presenta, no podemos diagnosticar un trastorno facticio, pues ste exigira ausencia de incentivos externos para el comportamiento. Unicamente cabra la posibilidad de diagnosticar un trastorno facticio no especificado, que es una categora diagnstica reservada a los casos que no cumplen todos los criterios del trastorno facticio. Tambin se baraj la posibilidad de un trastorno por somatizacin pero aunque cumple los criterios B, no se puede excluir el efecto de drogas o sustancias farmacolgicas en su presentacin.
Evolucin de la dependencia alcohlica

Tras las evaluaciones e intervenciones realizadas por los diferentes profesionales de la Unidad, la situacin del paciente evolucion satisfactoriamente. Esta evolucin satisfactoria la podemos resumir en los siguientes puntos:
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Abstinencia del consumo de alcohol. Conducta ms participativa en las actividades del Hospital de Da. Mejora de la sintomatologa psquica. Mejora de la situacin social: vivienda ms adecuada, realizacin de actividades de tiempo libre que le gustan, situacin de los menores ms adecuada con la independencia de su ncleo familiar, etc. Mejor gestin de los recursos familiares.
En relacin con este ltimo punto y con el objetivo de evitar gastos superfluos, aparece por primera vez una peticin del paciente de empezar a intervenir en su tabaquismo. Se realiza una nueva evaluacin del paciente centrada en el consumo de tabaco: se cita de nuevo con su psicoterapeuta de referencia y con el mdico.
Evaluacin psicolgica de la dependencia tabquica

Se inicia la historia tabquica del paciente. Para ello se realiza la entrevista de evaluacin del tabaquismo siguiendo el modelo del Cuestionario Sobre el Hbito de Fumar (Becoa, 1994). En el momento en que inicia el programa, fuma 20 cigarrillos diarios (Ducados Negro), el primero cuando sale de casa a las 7 y media, 12 cigarrillos los fuma en el Hospital de Da durante los descansos (en ocasiones ms de uno cada vez), otros 3 mientras llega a casa y los 4 restantes de la cajetilla, por la tarde, en casa, siendo el ltimo a las 8 de la tarde cuando se acuesta; el fin de semana apenas fuma, no sale de casa, solamente fuma 4 diarios el sbado y otros 4 el domingo. Lleva fumando desde los 12 aos, no ha dejado de fumar nunca, no ha hecho intentos previos para dejarlo, y desde que a los 32 aos, por accidente laboral tiene un invalidez, increment el consumo de tabaco llegando en pocas a fumar ms de 2 cajetillas diarias. Estos ltimos 6 meses, redujo a 20 porque tienen problemas econmicos serios y la maana algo ocupada en el Hospital de Da. Cumple criterios DSM-IV-TR de dependencia de sustancias con respecto al tabaco. Concretamente 4 criterios en la actualidad pues el de tolerancia, aunque es una condicin que cumpla hasta hace poco, no parece cumplirla en la actualidad. 1. Tolerancia, definida por una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado. Este criterio no lo cumple en la actualidad. 2. La sustancia es tomada con frecuencia o en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda.
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3. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. 4. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (...), en el consumo de la sustancia (...) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia. 5. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. Se encuentra en estadio de Contemplacin: en la entrevista se constata una actitud ambivalente sobre su consumo. Por una parte le gustara dejar de fumar porque le molesta su condicin de adicto al tabaco, ahora que ya no bebe alcohol y adems las cosas le van mejor. Adems tambin valora el aspecto econmico: ahorrar el dinero que gasta en fumar, le vendra muy bien para mejorar los recursos econmicos de la familia. Por otra parte, es bastante pesimista sobre sus posibilidades de conseguirlo, lo que nos recuerda su escasa percepcin de autoeficacia cuando lo explorbamos con respecto al alcohol. Se encuentra pues en una situacin de contemplacin. Su deseo de dejar de fumar en este momento es alto, as como su deseo de realizar el tratamiento, pero como suceda en el caso del alcohol, sus expectativas de autoeficacia muy bajas. Punta 7 en el test de Richmond (test para valorar la motivacin para dejar de fumar) lo que refleja una motivacin moderada.
Tratamiento psicolgico de la dependencia tabquica

Aunque es complejo separar evaluacin de tratamiento psicolgico, lo separamos con el fin de lograr claridad expositiva. Una vez finalizada la evaluacin, se realiza en la misma cita una intervencin con el fin de modificar el estadio de cambio. De forma resumida, se le muestra al sujeto su probada eficacia en el abandono del alcohol, as como una valoracin personalizada de los beneficios que tendr para su salud y su familia el que tambin deje el consumo de tabaco. Constatado un avance del paciente y su mejor disposicin al cambio, se cita para iniciar las sesiones psicoteraputicas para el tratamiento de su tabaquismo. A continuacin, haremos un resumen de las mismas.
Primera sesin
Al iniciar la primera sesin, se le explican las caractersticas del tratamiento que se va a realizar. El programa de tratamiento que realizamos es el Programa psicolgico cognitivo-conductual de Becoa (2004), en tratamiento individual. En el paciente concreto que estamos presentando, fue necesario adaptarlo por las mltiples interferencias que las distintas intervenciones sociales producan en el programa.
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Evidentemente, entendamos como prioritarias las mejoras de la condicin social, o al menos, intuamos que deban transcurrir paralelas a las psicolgicas. En esta primera sesin se repasan con el paciente los motivos por los que ha decidido dejar de fumar. Se trabajan, asimismo, diferentes creencias errneas que el paciente verbaliza. Por ejemplo, el miedo a sentirse mal al dejar de fumar. Se le explica que no tiene por que ser as, con el proceso de reduccin que le vamos a proponer y el seguimiento peridico que se va a realizar y que le va a permitir a l expresar sus dificultades y a nosotros intervenir para reducirlas. Otro ejemplo de cognicin a trabajar sera la que expresa sobre la falta de cosas buenas que le quedan. A continuacin, se le entregan las hojas de autorregistro que deber cubrir en los prximos das y se le explica cmo debe de hacerlo. Se elabora a modo de ejemplo, un registro de los cigarrillos que ha fumado en el da de hoy. Por ltimo, se anima al sujeto a que informe a su familia y a su entorno de que est intentando dejar de fumar y solicitarles su apoyo.
Segunda sesin
En la segunda sesin, se revisan las tareas que tena que realizar. El sujeto refiere que le ha sido difcil realizar el autorregistro. Por una parte, la deficiente ortografa seala una escasa formacin acadmica que dificulta la cumplimentacin. Por otra parte, es un sujeto poco habituado a la reflexin, predominando ante las dificultades una actitud somatizadora. No insistimos en que contine realizando el autorregistro. En cuanto a lo de decirle a las personas de su entorno que iniciaba el programa, slo se lo ha dicho a su mujer. Dado lo difcil y escaso de su entorno social, se reformula la tarea aconsejando que el apoyo lo busque en los profesionales y dispositivos sanitarios con los que est en contacto habitualmente como el personal del Hospital de Da, el mdico de cabecera y enfermera de Atencin Primaria a los que hiperfrecuenta con sus mltiples quejas somticas. En esta sesin, seguimos aportando informacin al paciente. Concretamente en esta sesin le explicamos qu significa la dependencia al tabaco y las razones de las dificultades en dejar de fumar. Se revisan tambin sus expectativas en cuanto a lograr el objetivo. Su percepcin de autoeficacia ha aumentado con respecto a la evaluacin. De acuerdo con el paciente, se plantea una reduccin a partir del da de hoy. La tcnica de reduccin gradual de nicotina es un elemento bsico del tratamiento psicolgico del tabaquismo. Es una de las tcnicas ms utilizadas por su eficacia y su carencia de efectos secundarios y contraindicaciones. Con ella, es habitual conseguir con cierta facilidad la reduccin hasta 10 12 cigarrillos al da. Para continuar el proceso se prefiere el cese brusco, que en la actualidad, suele apoyarse con medicacin.
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Este apoyo con medicacin puede intentarse tambin si se sigue con tcnica de reduccin. En el caso de Evaristo, se adapta la tcnica a sus caractersticas. Cambiar de marca de cigarrillos, lo vive como una complicacin que rechaza. Acepta nicamente la reduccin en el nmero de cigarrillos. Para conseguirlo, se le dan instrucciones. Algunas las acepta, como evitar fumar en cuanto le apetezca, retrasando al menos media hora la decisin de encender el cigarrillo. Tambin est de acuerdo en restringir el acceso al tabaco, as como, el irse a su habitacin en casa cuando surge el deseo de fumar puesto que es el lugar de la casa en que no fuma nada. Otras propuestas, como fijarse un numero mximo de cigarrillos, no son aceptadas.
Tercera sesin
En la tercera sesin, comprobamos en primer lugar, que sigue motivado para su cambio de conducta. A continuacin, realizamos una valoracin funcional de su conducta centrndonos sobre todo en ciertas variables internas como, por ejemplo, sentirse tenso al pensar en fumar. En el caso de Evaristo, sta pudiera ser una variable relevante. Quedamos con l en que hay alternativas a la conducta de fumar que puede realizar, como por ejemplo, salir a pasear (le gusta ir a ver las obras e ir a ver los barcos en el puerto) y comer caramelos sin azcar (que se le facilitan). Ha conseguido reducir de los 20 cigarrillos que fumaba a los 14-15 que fuma ahora y verbaliza que no le ha costado tanto. Se pacta una nueva reduccin del consumo. En esta ocasin acepta poner un lmite en el nmero de cigarrillos que va a fumar a partir de ahora, quedando en 8/10 cigarrillos: 2 a lo largo de la maana, 2 despus de comer, y el resto entre la tarde y la noche. Con esto le parece suficiente, por ahora.
Cuarta sesin
En la cuarta sesin, se hace un control del deseo de fumar. Evaristo verbaliza que se encuentra bien, y que la reduccin del nmero de cigarrillos es importante (10 diarios). Esta reduccin ha sido diferente a lo largo del da: ha logrado reducir notablemente los que fumaba en la maana (8) y en casa por la tarde slo fuma 2 cigarrillos. Adems cree estar preparado para dejarlo definitivamente, pero tiene dudas sobre sus posibilidades de reducir ms el consumo por la maana, lo que pone en relacin con el tabaquismo de los dems usuarios del Hospital de Da. No as en la reduccin durante la tarde, que le ha costado menos y cree que podr suprimirlo. En ello influye el apoyo de las personas que acuden a las actividades de tiempo libre que realiza por las tardes, en donde son muy pocos los fumadores. Acabada la sesin se cita para evaluacin mdica para completar la valoracin de su tabaquismo y la pertinencia de aadir tratamiento farmacolgico. Adems,
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se programan sesiones de seguimiento para continuar apoyando la motivacin, la abstinencia, ensayando tcnicas de afrontamiento y tcnicas de prevencin de recadas.
Evaluacin mdica de la dependencia tabquica

Se completa la historia de tabaquismo. Refiere asma desde la infancia, pero que no precisa tratamiento continuo con broncodilatadores. Slo utiliza broncodilatadores en las crisis broncospsticas. No le constan antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (no ha hecho nunca espirometra), sinusitis, disfona ni tos crnica. Adems la exploracin fsica cardiopulmonar es normal. Ya reseamos anteriormente que la analtica realizada tras la acogida es normal. Desde el punto de vista de su salud mental, se encuentra estable, sin sntomas ansiosos, aunque persiste la sintomatologa hipocondraca habitual en el paciente. Ha cedido en gran medida el miedo que le produca tener ansiedad al dejar de fumar. En el momento de la entrevista est fumando menos, habiendo reducido a 10 cigarrillos diarios, aunque advierte que me cuesta mucho. Sigue fumando el primero al salir de casa. Se indica tratamiento de sustitucin nicotnica, en forma de chicles. La eleccin de esta modalidad frente a la dispensacin transdrmica, tiene que ver con las preferencias del sujeto. Acepta el tratamiento.
Evolucin de la dependencia tabquica

En las sucesivas consultas de seguimiento de periodicidad quincenal, se sigue apoyando la motivacin para abandonar el tabaco y se trabajan distintas tcnicas de afrontamiento. Durante la segunda consulta mdica, realizada a los quince das, se constata reduccin paulatina del tabaco con la utilizacin de chicles de nicotina. Se indica una dosis baja de ansioltico al medioda, por sntomas de ansiedad de intensidad moderada que alarman al paciente. Al cabo de un mes est sin fumar y ya no quiere tomar chicles ni ansiolticos. Sigue con psicoterapia quincenal para consolidar la conducta y se incluyen tcnicas de prevencin de recada en el tabaquismo. Una vez conseguido que el paciente est sin fumar debemos realizar el programa de prevencin de recadas especfico para el tabaquismo pero adaptado al paciente concreto. Es un componente habitual de los programas de tratamiento del
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tabaquismo y tiene como funcin prolongar el tiempo de abstinencia reduciendo el riesgo de recada en el consumo. Muchas de ellas son tcnicas de afrontamiento de las situaciones de riesgo. El haber reflexionado sobre distintas situaciones que se pueden presentar y haber planificado las posibles formas de afrontarlas, hace disminuir el riesgo. Dicho de otra forma, anticipar situaciones de riesgo y simular la respuesta ante ellas, prepara al sujeto para afrontarlas correctamente, no le coge por sorpresa. Otro aspecto muy importante es trabajar adecuadamente las situaciones de cada. La cada o desliz, es un consumo aislado en un sujeto abstinente. Estas cadas tienen un riesgo alto de convertirse en recadas. De ah la importancia de trabajarlas adecuadamente. Este abordaje incluye, en primer lugar, el indicar al sujeto que aunque posible, no es inevitable el que una cada se transforme en recada. Y como es evitable, es una situacin en que debe poner en marcha todas las estrategias que veremos a continuacin referidas a la prevencin de recadas, pero que sirven para la actuacin ante una cada. En segundo lugar, debe comunicar esta situacin a su entorno, para solicitar su apoyo. Por ltimo, debe reflexionar sobre las circunstancias en que se produjo ese consumo puntual, pues va a ser una tarea prioritaria en la prxima sesin de seguimiento. Las tcnicas tienen que adaptarse al sujeto concreto. A Evaristo le cuesta mucho ponerse en situacin: todo me supera. Adems de trabajar esta cognicin, lo entrenamos en aquellas tcnicas que s pudieran serle tiles. As, en el caso de Evaristo, realizamos las siguientes tcnicas: Mantener actividad fsica: por ejemplo ir andando a las distintas actividades, apuntarse a actividades deportivas tipo yoga o tai-chi, que le ayuden tambin por ser ejercicios con un importante componente de relajacin. Adiestrar en asertividad: cmo rehusar invitaciones a fumar, cmo solicitar apoyo en momentos de dificultades, etc. Ante un deseo intenso de fumar: retrasar deliberadamente el paso al acto, confiando en el carcter autolimitado del deseo (esto se me va a pasar enseguida). En este mismo caso, preparar la situacin contemplando la posibilidad de abandonar el lugar donde se encuentra. Preparar alternativas que funcionen como estrategias de automanejo: voy a beber un vaso de agua, voy a or la radio un rato, tomar un chicle o un caramelo, voy a respirar profundamente.
Al cabo de un ao se mantiene sin fumar, sin beber, con una situacin social mejor y una cierta estabilidad de su patologa mental. Esta cierta estabilidad se refiere a que no ha tenido sintomatologa grave, salvo un episodio de agitacin con una actitud agresiva hacia la familia que requiri evaluacin urgente en las Urgencias psiquitricas y una subida en la dosis de neurolptico. Persiste la hipocondriasis, pero tiene una mayor capacidad de relacionarse socialmente.
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COMENTARIOS FINALES
La coexistencia de drogodependencias y patologa mental (llamada patologa dual) es frecuente y slo en los ltimos aos se ha comenzado a teorizar e intervenir de forma especfica. Se considera que esta coexistencia modifica la patoplastia de los procesos implicados y, en muchas ocasiones, dificulta el abordaje. En definitiva, requiere una intervencin adaptada. En la doble dependencia al alcohol y al tabaco puede plantearse un abandono conjunto de ambas sustancias, similar al que se produce en los ingresos hospitalarios por otro motivo. Es decir, cuando un sujeto es ingresado por una fractura abierta de tibia, por ejemplo, el sujeto deja de fumar y de beber al mismo tiempo. Otra posibilidad es diferir el abordaje del tabaquismo hasta consolidar una abstinencia alcohlica de alrededor de 3 meses. Cuando la dependencia de sustancias coexiste con un trastorno psiquitrico grave, el abordaje debe tener en cuenta ciertas contraindicaciones para frmacos. Asimismo, el seguimiento debe ser ms estrecho de lo habitual para poder intervenir cuando alguna actuacin desencadene una desestabilizacin del trastorno o cuando una sintomatologa nueva, por ejemplo, de tipo ansioso, ponga en peligro la abstinencia. En cualquier caso, los sujetos con tabaquismo y trastorno mental tienen todo el derecho a reducir su riesgo cardiovascular y su riesgo de enfermar de otras patologas asociadas al tabaquismo. El caso presentado tiene adems el componente social, en muchas ocasiones olvidado a la hora del abordaje, pero muy frecuente cuando de adicciones y/o de enfermedad psiquitrica se trata. Estamos convencidos de que mediante la intervencin social, este sujeto consigui la motivacin necesaria para afrontar el cambio de conducta tanto de su dependencia alcohlica como de su tabaquismo.
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REFERENCIAS
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9. Fumador de tabaco y cannabis

Elena Fernndez del Ro Ana Lpez Durn Elisardo Becoa Iglesias Unidad de Tabaquismo, Universidad de Santiago de Compostela
INTRODUCCIN
El cannabis (cannabis sativa) puede consumirse en forma de cigarrillos o porros (slo de marihuana o mezclado con tabaco cuando se utiliza el hachs) y tiene notables efectos psicoactivos, fundamentalmente por la potencia de su principal componente activo, el tetrahidrocannabinol o THC (Quiroga, 2000a). Se trata de una droga ilegal que puede producir intoxicacin, tolerancia, dependencia y sndrome de abstinencia (American Psychiatric Association, 2000). Despus del tabaco, es la sustancia ms fumada en el mundo, con un importante incremento en pocos aos en todo el continente europeo (Rdner, Olsson y Room, 2008; Vicente, Olszewski y Matias, 2008). Segn el ltimo informe publicado por el Observatorio Espaol sobre Drogas (Plan Nacional sobre Drogas, 2008), el 36,2% de los jvenes de entre 14 y 18 aos lo han probado alguna vez en la vida, el 29,8% lo ha consumido en el ltimo ao y el 20,1% en los ltimos 30 das. Por lo que respecta a la poblacin general, el 28,6% de los espaoles de entre 15 y 64 aos lo ha probado alguna vez en la vida mientras que el 2% lo consume diariamente (Plan Nacional sobre Drogas, 2008). Uno de los aspectos que ms ha contribuido al aumento de la prevalencia del consumo es la baja percepcin de riesgo que existe sobre el cannabis. Al hecho de que hay sectores en nuestra sociedad que promueven su consumo y que piden su legalizacin, basndose en sus propiedades teraputicas y su inocuidad, hay que aadir la falsa percepcin que tienen los consumidores, sobre todo los jvenes, acerca de que todo el mundo consume porros. Adems la disponibilidad y accesibilidad del cannabis es enorme, lo que contribuye al aumento imparable de su consumo (Calafat, Juan, Becoa, Fernndez, Gil y Llopis, 2000). El cannabis es una droga que tiene un efecto bifsico (Comisin Clnica, 2009): tras una primera fase de estimulacin (euforia, sensacin de bienestar, aumento de la
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Elena Fernndez del Ro, Ana Lpez Durn y Elisardo Becoa Iglesias
percepcin) le sigue una segunda fase de sedacin (relajacin, adormecimiento, sueo, etc.). Este doble efecto se asemeja al producido por la nicotina, pues el fumador puede regular dicho efecto para que sea relajante o estimulante en funcin de la frecuencia y la profundidad de las inhalaciones (Jimnez, Bascarn, Garca-Portilla, Siz, Bousoo y Bobes, 2004). Al igual que sucede con el tabaco el consumo de cannabis se relaciona directamente con diversas complicaciones fsicas y mentales (Quiroga, 2000a, 2000b; Sydney, 2002). De modo concreto, el consumo crnico de cannabis afecta al sistema nervioso central (destruccin neuronal, alteraciones funcionales en los lbulos temporales, etc.); al sistema cardiovascular, fundamentalmente en aquellos que adems son fumadores de tabaco (y quienes tienen una mayor probabilidad de padecer hipertensin arterial, arteriosclerosis, etc.); al sistema endocrino (altera la actividad en el eje hipotlamohipofisario-adrenal relacionado directamente con el estrs, suprime la elevacin plasmtica de distintas hormonas relacionadas con la conducta sexual); al sistema inmunitario (el cannabis reduce su actividad y altera la reproduccin celular); y por supuesto al sistema respiratorio si se consume en forma de cigarrillo o porro. El humo del tabaco y del cannabis comparten una gran cantidad de carcingenos e irritantes del sistema respiratorio. Existen estudios que concluyen que el humo del porro, sin tener en cuenta el contenido de THC, produce una mayor carga respiratoria de monxido de carbono y alquitrn que fumando una cantidad similar de tabaco (Wu, Tashkin, Djahed y Rose, 1988; Tashkin, 2005; Witton, 2008), lo cual contradice esa creencia ampliamente extendida entre la poblacin de que fumar cannabis es menos daino que fumar tabaco. Ambas sustancias afectan al sistema respiratorio de quienes las consumen, produciendo modificaciones histolgicas de su epitelio (bronquitis obstructiva), y aumentando sus probabilidades de padecer cncer de pulmn (Aldington, Harwood, Cox, Meatherall, Beckert, Hansell et al., 2008; Quiroga, 2000a). Los efectos respiratorios del cannabis y el tabaco son aditivos (Taylor, Fergusson, Milne, Barry, Horwood, Moffitt et al., 2002), por lo que en modo alguno su consumo es inocuo. Por otra parte, los fumadores de cannabis y tabaco tienen mayores dificultades para abandonar el tabaco. Adems de su estrecha relacin con patologas de tipo fsico, el cannabis tiene efectos nocivos sobre la salud mental de quien lo consume. Una relacin ampliamente estudiada en los ltimos aos es la asociacin entre consumo de cannabis y problemas psicticos (Comisin Clnica, 2009; Quiroga, 2000b), si bien es necesaria mayor investigacin sobre la relacin entre psicosis persistente por accin exclusiva del cannabis. Otros estudios han propuesto la existencia del llamado sndrome amotivacional, provocado por el consumo prolongado de altas dosis de cannabis, y que lleva al consumidor de esta sustancia a un estado de pasividad e indiferencia continuo y a una disfuncin de las capacidades cognitivas, interpersonales y sociales
Fumador de tabaco y cannabis
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(Quiroga, 2002). Este sndrome persistira una vez interrumpido el consumo de cannabis. Sin embargo, la Organizacin Mundial de la Salud no ve tan claro que este sndrome sea diferente de los efectos directos de la intoxicacin crnica por cannabis (World Health Organization, 1997). Tambin el consumo de cannabis incrementa el riesgo de padecer depresin y otros trastornos afectivos (Witton, 2008). Mientras que el consumo de cannabis sigue imparable, hasta el momento se han publicado muy pocos ensayos clnicos que hayan evaluado la eficacia de los tratamientos para la dependencia del cannabis. Actualmente, slo disponemos de tratamientos psicolgicos para esta conducta adictiva. De modo concreto, el tratamiento psicolgico para la dependencia del cannabis consta de las siguientes fases: dejar de consumir cannabis, deshabituacin psicolgica, mejorar el estado fsico del individuo, prevencin de la recada, tratamiento de los sntomas y psicopatologa asociada (donde es habitual el uso de tratamiento farmacolgico), la adquisicin de un nuevo estilo de vida sin consumir cannabis, la mejora de la actividad laboral y de la situacin econmica y el seguimiento del individuo a largo plazo tras el alta teraputica (Becoa, Corts, Pedrero, Fernndez, Casete, Bermejo et al., 2008; Comisin Clnica, 2009; Sol, 2000). El caso clnico que presentamos a continuacin es un ejemplo de lo que estamos encontrando cada vez con ms frecuencia en nuestra prctica diaria en el tratamiento del tabaquismo: un fumador de cigarrillos que adems consume cannabis diariamente. Como veremos en la descripcin, se trata de un varn de mediana edad, con un largo historial de consumo de hachs y con un consumo importante de alcohol, aspectos que sern fundamentales en el tratamiento de la dependencia de la nicotina.
DESCRIPCIN DEL CASO

R.S.S. contact con la Unidad de Tabaquismo a travs del telfono, interesndose por el tratamiento psicolgico Programa para dejar de fumar que haba consultado en Internet (www.usc.es/pdf2001). Se trataba de un varn de 40 aos, casado, con estudios medios y que actualmente trabajaba como tcnico de mantenimiento en una empresa.
Evaluacin
En la primera entrevista que le realizamos, centrada en la evaluacin del fumador, se le explic nuevamente el protocolo de tratamiento y tras la firma del consentimiento informado, se le administraron varios instrumentos de evaluacin. En el Cuestionario
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sobre el hbito de fumar (Becoa, 1994) se obtuvo la siguiente informacin respecto a su historial de fumador. R.S.S. fumaba una media de 40 cigarrillos diarios de la marca Marlboro Red (0,8 miligramos de nicotina), aunque en el ltimo ao haba llegado a fumar 60 cigarrillos (no recuerda el motivo de tan alto consumo). Tampoco recordaba la cantidad mxima que haba llegado a fumar a lo largo de su vida. Prob su primer cigarrillo a los 10 aos y comenz a fumar regularmente a los 13, por lo que llevaba 27 aos fumando. Inhalaba el humo al fumar y daba muchas caladas al cigarrillo, fumndolo entero hasta el filtro. R.S.S. viva con su esposa, fumadora, y con sus dos hijas, no fumadoras. Su padre haba sido fumador, su madre nunca haba probado un cigarrillo y su hermana, tambin fumadora, haba decidido participar en el Programa para dejar de fumar. Durante el ao anterior no haba intentado dejar de fumar ningn da, ni haba reducido el nmero de cigarrillos durante ese perodo de tiempo. En ese momento deseaba dejar de fumar fundamentalmente por motivos de salud, pues haca 3 aos le diagnosticaron un edema de las cuerdas vocales provocado por el consumo de tabaco. Padeca adems falta de aire, fatiga y secreciones mucosas, y haba sufrido numerosas bronquitis a lo largo de su vida. Entre sus intentos previos, seal que en 2003 logr estar abstinente 15 das; en 2004, 10 meses; y en 2005, 30 das. Haba probado casi todo para dejar de fumar: parches de nicotina, acupuntura y bupropin. Consideraba que fumar cigarrillos afectaba muchsimo a su salud y en numerosas ocasiones su mdico le haba recomendado que abandonase el hbito tabquico. R.S.S. conoca a varias personas muy cercanas que haban enfermado o muerto por fumar cigarrillos, sobre todo de cncer de pulmn, un aspecto que le preocupaba enormemente y que motivaba que quisiese intentar dejar de fumar una vez ms. Respecto al consumo de bebidas alcohlicas, R.S.S. inform en la entrevista que tena un elevado consumo de alcohol, pues tomaba unas 6 cervezas diarias y 2 copas de vino el fin de semana. El consumo de caf ascenda a 3 tazas diarias. Cuando se le pregunt acerca de otras drogas, coment que tena un elevado consumo de hachs, fumando 5 porros diarios como mnimo. Por lo general, no consuma durante el da y esperaba a salir de trabajar y llegar a casa para fumar el primer porro. En este momento el terapeuta le coment la importante relacin entre el cannabis y el tabaco, y la conveniencia de abandonar el hachs al mismo tiempo que acuda al tratamiento para dejar de fumar; sin embargo, R.S.S. se mostr ligeramente reacio y coment que por el momento empezara por abandonar el tabaco, puesto que lo consideraba muchsimo ms peligroso que el hachs, y que una vez lograse dejar de fumar abandonara el consumo de las otras sustancias (alcohol y cannabis). Dado que uno de los principales objetivos de esta sesin de evaluacin es aumentar la motivacin del fumador evitando las resistencias, el terapeuta consider oportuno no seguir incidiendo en el tema y dejarlo para una de las primeras sesiones de tratamiento.
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Su deseo de dejar de fumar y de realizar el tratamiento psicolgico en ese momento era muy alto, puntuando 10 en una escala de 0 (nada) a 10 (mximo). No conoca a nadie que hubiese dejado de fumar con el mismo tratamiento, pero haba animado a su hermana y a su mujer a intentarlo al mismo tiempo que l, lo que supona un punto de apoyo importante, tal y como veremos en el desarrollo de las sesiones. Dado que tena la intencin de dejar de fumar en los prximos 6 meses (no se vea capaz de hacerlo en tan slo 30 das), y como no haba permanecido abstinente al menos 24 horas durante el ltimo ao, R.S.S. se situaba en el estadio de cambio de contemplacin (Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994). Obtuvo la mxima puntuacin (10) en el Test de Dependencia de la Nicotina de Fagerstrm (FTND; Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991), lo cual indicaba una dependencia muy alta o severa de la nicotina. Cumpla adems 6 de los 7 criterios del DSM-IVTR (APA, 2000) de dependencia de la nicotina (tolerancia, abstinencia, consumir nicotina en mayor cantidad o durante un perodo ms largo del que se pretenda, deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de tabaco, emplear mucho tiempo de su vida en fumar o haciendo lo necesario para conseguir tabaco, y continuar fumando a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos, recidivantes o persistentes, causados o exacerbados por fumar). R.S.S. haba padecido varios episodios depresivos en el pasado, al menos en 5 ocasiones, asociados siempre al consumo de hachs y de alcohol, y a no ser capaz de dejar de fumar. Sin embargo, nunca haba recibido tratamiento para la depresin. Obtuvo una puntuacin de 14 en el Cuestionario de Evaluacin de Sintomatologa Depresiva (CES-D; Radloff, 1977) y una puntuacin de 3 en el Inventario de Depresin de Beck, versin II (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996), que indican ausencia de sospecha de depresin en el momento de demandar tratamiento para dejar de fumar. Tanto en ansiedad estado (centil 55) como en ansiedad rasgo (centil 85) se situ por encima de la media de la poblacin general (Spielberger, Gorsuch y Luchene, 1971). Destacaba por otra parte su puntuacin en el cuestionario de screening para evaluar el abuso de alcohol, el AUDIT (Saunders, Asland, Babor, de la Fuente y Grant, 1993), en el que obtuvo una puntuacin de 13, lo que indicara que R.S.S. haba realizado consumos de riesgo de alcohol durante el ltimo ao. Refiri que en el ltimo ao haba tenido remordimientos o sentimientos de culpa despus de haber bebido, pues sola tomar 6 o ms bebidas alcohlicas en un solo da a diario o casi a diario, tal y como nos haba comentado en la entrevista. Su puntuacin en la Escala de autoeficacia para evitar fumar (DiClemente, 1981) fue de 28 (en un rango de 0 a 36). Su urgencia a fumar era muy grande cuando estaba preocupado por posibles desgracias, cuando estaba tenso, cuando se senta enfadado, cuando estaba furioso y cuando le gustara gritarle a alguien. Por lo que respecta a su malestar percibido, evaluado a travs del SCL-90-R (Cuestionario de 90 Sntomas Revisado; Derogatis, 2002), R.S.S. se situaba en la
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poblacin tmporo-mandibular, lo que indica que su malestar percibido era mayor que el de la poblacin general normal, destacando fundamentalmente en las dimensiones de somatizacin y psicoticismo (ver figura 1). Figura 1. Puntuaciones directas de R.S.S. en el SCL-90-R y comparacin con las puntuaciones del baremo de la poblacin normal del cuestionario.
1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20
0,00 0,55 1,00
0,70 0,45
0,72 0,51 0,52 0,31 0,30 0,33 0,47 0,25 0,14 0,00 0,21 0,50 0,40
0,6
0,45
0,00
n i es pr de d l da na ili o ib ers ns p Se ro te in n n si i se uls Ob mp co n ci n e ci rid ea o id ran pa ca bi f d ps IG so m an sie ho sti an ico sie S at lid tic da da
En esta sesin de evaluacin se evalu su nivel de monxido de carbono en aire espirado, observndose una cifra de 38 partculas por milln (ppm) mediante el Micro IV Smokerlyzer (Beldfont Instruments, Sittingbourne, Kent, Reino Unido). La validacin bioqumica del consumo de cigarrillos se repiti en las 6 sesiones de tratamiento as como en los seguimientos. Se evalu tambin la presencia de trastornos de personalidad mediante el Inventario Clnico Multiaxial de Millon, versin II (MCMI-II; Millon, 1999). R.S.S. obtuvo una puntuacin tasa base (TB) superior a 84 en las escalas esquizoide (TB = 107) y fbica (TB = 85), lo que indica presencia y severidad de estos dos trastornos. Segn Millon (2006), el trastorno esquizoide de la personalidad se caracteriza fundamentalmente por una notable incapacidad para experimentar placer o entusiasmo. Estos individuos tienen necesidades mnimas en el plano interpersonal, destacando por un dficit de habilidades sociales y de comunicacin. Suelen ser personas apticas y con poca conciencia de s mismas (Millon y Davis, 1998). El trastorno fbico (o evitativo) de la personalidad se caracteriza por una disminucin de la capacidad para experimentar placer y por una sensibilidad extrema ante las experiencias dolorosas. Este tipo de personas vacilan continuamente entre el deseo de obtener afecto y el miedo al rechazo social. Suelen sentirse tristes, vacos y a veces tienen sensacin de despersonalizacin
iza
ad
ism
R.S.S.
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(Millon y Everly, 1994). Ambos trastornos de personalidad se encuadran dentro de lo que Millon denomina trastorno de personalidad por desvinculacin (Millon y Davis, 1998). Los rasgos bsicos de estos dos trastornos se asemejan a algunas de las caractersticas tpicas del sndrome amotivacional (ej., abulia, limitacin de las actividades personales, etc.) por lo que cabra plantearnos hasta qu punto dichos rasgos de personalidad no han sido consecuencia del consumo crnico de cannabis de R.S.S. Nos encontramos por tanto con un varn, altamente dependiente de la nicotina y con un consumo importante de hachs y alcohol, que presenta adems serios problemas fsicos provocados por fumar. Una vez finalizada la evaluacin pretratamiento, se le pregunt acerca de su disponibilidad horaria para acudir a las sesiones de tratamiento. R.S.S. solicit ser tratado conjuntamente con su mujer ya que ambos tenan que desplazarse desde un punto bastante lejano a Santiago de Compostela, donde se realizaba el tratamiento, para acudir a las sesiones semanales. Se le proporcionaron los autorregistros que se utilizan en el Programa para dejar de fumar con el fin de que conociese en profundidad su conducta de fumar, pues era consciente de que lo haca de manera automtica y sin ninguna clase de control. En esas hojas de autorregistro que el fumador debe llevar junto al paquete de tabaco, debe recoger diariamente la siguiente informacin: nmero de cigarrillos fumados al da, hora a la que fuma cada cigarrillo, placer que le provoca cada cigarrillo en una escala de 0 (placer mnimo) a 10 (placer mximo) y situacin en la que se encuentra (ej., despus de desayunar, conduciendo el coche, aburrido, esperando, trabajando, etc.). Estos autorregistros son analizados en profundidad por el terapeuta y el fumador durante las sesiones de tratamiento. R.S.S. realiz un total de 7 das de autoobservacin para la lnea base y, posteriormente, sigui registrando su conducta hasta que consigui dejar de fumar. El nico problema con esta tcnica de autocontrol surgi a la hora de registrar su consumo de porros tal y como veremos en el desarrollo de la primera sesin.
Tratamiento
El Programa para dejar de fumar (Becoa, 1993, 2007), que se aplic en 6 sesiones de tratamiento, consta de los siguientes elementos: contrato de tratamiento, autorregistros y representacin grfica del consumo diario de cigarrillos, informacin sobre el tabaco y los fumadores, reduccin gradual de la ingesta de nicotina y alquitrn (tcnica de desvanecimiento), control de estmulos, estrategias para no padecer el sndrome de abstinencia de la nicotina, feedback fisiolgico del consumo de cigarrillos mediante la evaluacin del monxido de carbono en aire espirado y entrenamiento en estrategias de prevencin de la recada (asertividad, solucin de problemas, cambio
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de creencias errneas, manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio fsico, control del peso y autorreforzamiento).
Primera sesin
Al comenzar la sesin entregamos a R.S.S. una hoja con las tareas a realizar durante esa semana y la grfica para representar su consumo de tabaco da a da. Se evalu el nivel de monxido de carbono, que fue de 34 ppm (haba fumado 25 cigarrillos, el ltimo haca 5 minutos), y anotamos los cigarrillos que haba fumado desde la sesin de evaluacin (una media de 35 cigarrillos al da, incluyendo 5 porros). En la primera sesin del Programa para dejar de fumar se hace especial hincapi en detectar los antecedentes y consecuentes del consumo de cigarrillos, y en este caso en particular tambin del consumo de porros. Le explicamos que su conducta de fumar era una conducta aprendida, que con tantos aos de hbito se haba convertido en automtica, pero que siempre iba precedida de algn estmulo antecedente (ej., tener hambre, despus de comer, al levantarse, conduciendo el coche, etc.) y seguida de algn consecuente, positivo (ej., disminucin de la sensacin de hambre, aumento del placer, reduccin de la tensin, etc.) o negativo (ej., sentimiento de culpa por no ser capaz de dejar de fumar, olor en la ropa, mal aliento, dedos amarillos, etc.). El principal objetivo de esa primera semana era detectar cules eran sus antecedentes y consecuentes de la conducta de fumar, para poder empezar a controlarlos en la segunda sesin con la introduccin de la tcnica del control estimular. Se revisaron tambin los pros y contras de dejar de fumar en ese momento. R.S.S. seal que el principal motivo de dejar de fumar era la salud, ya que a pesar de ser un hombre joven tena varios problemas fsicos provocados por el consumo de tabaco (edema en las cuerdas vocales, falta de aire, fatiga y tos matinal). Otro de los motivos para dejar de fumar era el econmico, as como ser un buen ejemplo para sus hijas. Como contras seal la dependencia de la nicotina y el creerse incapaz de mantenerse abstinente, ya que hasta el momento lo haba probado todo y nunca haba conseguido estar sin fumar ms de 10 meses. Dado que R.S.S. era un fumador duro de cigarrillos y tambin de hachs se le explicaron las consecuencias de ambas sustancias sobre la salud (ej., aumento de la probabilidad de padecer cncer de pulmn, aumento del riesgo cardiovascular, etc.). En la evaluacin pretratamiento, se haba mostrado resistente a abandonar el consumo de hachs, ya que no lo consideraba tan peligroso como fumar tabaco y lo necesitaba para relajarse antes de ir a dormir. En ese momento se debatieron algunas de las creencias errneas respecto al consumo de cannabis y se le plantearon estrategias alternativas de relajacin. Le pedimos que probase a reducir la cantidad de porros que fumaba al da para en una sesin posterior eliminar el consumo por completo.
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Se le explic cmo hacer la representacin grfica de los cigarrillos fumados en la grfica. En el eje de abscisas deba representar el nmero de cigarrillos que haba fumado cada da y, en el de ordenadas aparecan los distintos das del mes. Le recomendamos que la colocase en un lugar visible de su casa o de su trabajo, para ver su evolucin a lo largo de las sesiones de tratamiento. A continuacin le explicamos la necesidad de tomar un papel activo y de hacer un compromiso pblico respecto al abandono de los cigarrillos. Para ello tena que comunicar a las personas de su entorno (familiares, amigos, compaeros de trabajo) que iba a dejar de fumar en los prximos 30 das. R.S.S. se mostr escptico ante lo que el consideraba muy poco tiempo para dejar de fumar pero se le pidi que esperase un poco y que con el paso de las semanas vera como s era capaz de ajustarse a ese plazo. Comunicar a otras personas de su entorno que va a dejar de fumar facilita la implicacin del sujeto en el tratamiento y sirve para identificar las principales fuentes de apoyo social, que sern de gran utilidad durante el proceso de abandono y en el mantenimiento de la abstinencia. Por ltimo, y con el fin de ir perdiendo dependencia fisiolgica de la nicotina, le explicamos la racionalidad del cambio semanal de marca de cigarrillos. A partir del da siguiente tena que fumar una nueva marca con un 30% menos de nicotina y alquitrn; de modo concreto, se le indic que fumase Marlboro Gold (0,6 miligramos de nicotina). Para evitar la compensacin nicotnica se negoci con l que no fumara ms de 35 cigarrillos diarios. Le dimos tambin varias reglas prcticas para que la reduccin del consumo a travs del cambio de marcas fuese eficaz, as como para prevenir la presin social al consumo: a partir del da siguiente no poda aceptar ofrecimientos de cigarrillos ni pedir tabaco, tena que dejar un tercio del cigarrillo sin fumar, reducir la profundidad de las inhalaciones y llevar el cigarrillo a la boca slo para fumarlo. Cuando se le entregaron nuevos autorregistros para la siguiente semana acordamos que registrase tambin el consumo de porros, aunque le echase poca cantidad de tabaco, y que apuntase los antecedentes y consecuentes de la misma manera que lo haca con el tabaco. R.S.S. coment que intentara no fumar ms de 3 porros al da. Para finalizar la sesin se repas todo lo expuesto, contestamos a sus preguntas y le despedimos hasta la siguiente sesin.
Segunda sesin
Al comienzo de la segunda sesin tomamos la medida de monxido de carbono (24 ppm, haba fumado 18 cigarrillos, el ltimo haca 30 minutos), recogimos los autorregistros realizados durante la semana anterior y entregamos otros nuevos.
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Aunque se haba fijado 35 como tope mximo de cigarrillos, R.S.S. haba fumado una media de 25, lo cual le haca sentirse contento pero sin darle demasiada importancia. El terapeuta en este momento le reforz por lo logrado, hacindole ver que estaba adquiriendo control sobre una conducta que antes era prcticamente automtica, y que deba estar muy orgulloso por ello. Sin embargo, R.S.S. no quera confiarse demasiado por el momento. Fruto de esa reduccin en el consumo haba disminuido mucho su nivel de CO, lo cual era un indicador de que su evolucin en el tratamiento era buena. Nos interesamos tambin por el modo en el que haba aplicado las reglas prcticas proporcionadas para reducir el consumo de tabaco: realizacin de los autorregistros y la representacin grfica; aumentar la parte del cigarrillo sin fumar (esto nicamente lo realiz con los cigarrillos, no con los porros); no aceptar ofrecimientos de cigarrillos y llevar el cigarro a la boca slo para fumarlo. Muchos fumadores creen que mientras tienen el cigarrillo en la boca sin inhalar no estn fumando realmente, sin saber que la nicotina se libera igualmente a travs de la saliva. Contrariamente a lo que R.S.S. esperaba no le cost adaptarse al cambio de marca. Al principio le haban surgido algunas dudas fruto de las creencias errneas que tienen casi todos los fumadores respecto a las marcas distintas a la suya (no me voy a acostumbrar a los nuevos cigarrillos, no me van a gustar, es como fumar paja, etc.), por lo que el terapeuta intervino en esa cuestin, poniendo como ejemplo la evolucin del propio R.S.S. durante la semana. Los dos primeros das haba notado bastante el cambio de marca, pero a partir del tercer da se acostumbr a los nuevos cigarrillos. Saba adems que de esa forma estaba perdiendo dependencia fsica de la nicotina y que marcas cada vez ms bajas de nicotina le facilitaran dar el paso hacia la abstinencia total. En esta segunda sesin volvimos a realizar un cambio de marca de cigarrillos. En concreto, a partir del da siguiente, deba fumar Gold Coast Blanco o Fortuna Plata (0,4 miligramos de nicotina), y el nmero mximo que poda fumar era 20. Respecto al consumo de porros, se acord que durante esa semana nicamente podra fumar 1 al da, y que a partir de la tercera sesin deba abandonar el consumo. Especialmente importante fue en esta tarea el compromiso de su mujer de dejar de fumar hachs el mismo da que lo hiciese l. La hermana de R.S.S., que tambin haba comenzado el tratamiento para dejar de fumar, le haba comentado que ella tambin dejara el consumo de cannabis, aspecto que le anim an ms a intentarlo. Analizamos conjuntamente los autorregistros, prestando especial atencin a los antecedentes y consecuentes. Los antecedentes que provocaban la conducta de fumar tabaco eran conducir el coche, estar con gente fumadora, hablar por telfono, estar con el ordenador, esperando, al levantarse, en el trabajo, tomando algo, viendo la televisin y cuando estaba tenso o enfadado. Como consecuentes positivos aparecan la disminucin del enfado, sentirse bien, sentimiento de que era ms fcil enfrentar
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situaciones problemticas y reduccin del sndrome de abstinencia por la maana. Como consecuentes negativos seal la influencia negativa en su salud, el mal aliento por las maanas y el sentimiento de culpa y fracaso. Respecto al consumo de porros los autorregistros cambiaban al compararlos con el consumo de tabaco: R.S.S. nicamente fumaba hachs en su casa, por la noche, cuando sus hijas estaban acostadas y lo haca mientras vea la tele, navegaba por Internet y justo antes de irse a dormir, ya en la cama. Los consecuentes positivos de fumar porros eran la sensacin de relajacin y que le ayudaban a conciliar el sueo, mientras que los negativos eran la sensacin de culpa, sentirse bajo de nimo y ser un mal ejemplo para sus hijas y una mala influencia para su mujer. R.S.S estaba convencido de que su mujer fumaba hachs porque l lo haca (ella fumaba uno antes de acostarse), por lo que el terapeuta aprovech para negociar con ambos la opcin de dejar los porros a partir de la tercera sesin, tal y como se coment anteriormente. Los autorregistros mostraron que la conducta de fumar de R.S.S. estaba controlada por numerosos estmulos antecedentes. Teniendo en cuenta que la probabilidad de que se d una conducta puede disminuir si desaparecen los estmulos que la anteceden, se introdujo la tcnica de control de estmulos. A partir de esa sesin, R.S.S. tena que elegir tres situaciones, de las ms fciles, en las que ya no poda fumar. Eligi estar con el ordenador, conduciendo y esperando. Para facilitarle el no fumar en esas situaciones se le recomendaron algunas estrategias como por ejemplo, quitar el cenicero de la mesa donde tena el ordenador, limpiar el coche y tirar el tabaco y los mecheros que pudiese tener en l, beber agua abundantemente, reducir el consumo de alcohol, realizar inspiraciones profundas (sobre todo en situaciones de mxima tensin), etc. De las distintas estrategias presentadas, le indicamos que escogiera varias y las pusiera en prctica durante la siguiente semana. A lo largo de esta segunda sesin seguimos trabajando con R.S.S. algunas de las creencias errneas acerca del consumo de cannabis, en concreto, la del uso teraputico de esta sustancia. En los ltimos aos se ha debatido desde distintos frentes si el cannabis tiene propiedades curativas, un aspecto que ha generado gran confusin, promovida en gran parte por los defensores de su legalizacin (Becoa y Martn, 2004; Calafat et al., 2000). Se ha comprobado que ciertos derivados del cannabis pueden ser utilizados como frmaco para algunas enfermedades (ej., en la prevencin y el tratamiento de nuseas y vmitos secundarias al tratamiento con quimioterapia; para mejorar el apetito en pacientes con SIDA y cncer terminal, en la esclerosis mltiple, etc.) (Comisin Clnica, 2009; Lorenzo y Leza, 2000). Sin embargo, fumar cannabis acarrea claros efectos negativos para la salud fsica y mental de quienes lo consumen, sobre todo en los consumidores crnicos, como es el caso de R.S.S. (Grupo de Estudios sobre el Cannabis, 2004; Rdner et al., 2008). Otra de las estrategias para reducir la dependencia fsica de la nicotina es retrasar el primer cigarrillo del da 15 minutos. Para facilitar la puesta en prctica de esta
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regla, se le recomend que alterase el orden de las cosas que haca por la maana. Antes de comenzar el tratamiento, lo primero que haca al levantarse era fumar un cigarrillo, luego desayunar (tras lo cual fumaba otros 2 3 cigarros ms) y por ltimo, asearse antes de ir al trabajo. Se le sugiri que no tuviese el paquete de tabaco en el dormitorio y que nada ms levantarse se fuese a la ducha, luego desayunase y despus podra fumar, intentando reducir el consumo a un cigarrillo. Respecto a la dependencia social, R.S.S. coment que slo le haba dicho que iba a dejar de fumar a su familia, pues crea que sus compaeros de trabajo se burlaran de l. A pesar de las sugerencias del terapeuta, se resisti a intentar contarlo en su ambiente de trabajo, por lo que no se insisti ms en el tema. Por ltimo, se hizo un repaso de todo lo expuesto y se concert la cita para la siguiente sesin.
Tercera sesin
Al comienzo de la tercera sesin se evalu el nivel de monxido de carbono, que fue de 18 ppm (haba fumado 11 cigarrillos, el ltimo haca 60 minutos). R.S.S. estaba especialmente contento porque haba hecho todo el trayecto en coche desde su casa sin fumar y al llegar a la Unidad de Tabaquismo no haba fumado en la puerta, sino que haba subido directamente para comenzar la sesin, aspecto que fue reforzado por el terapeuta. Se recogieron los autorregistros y se le entregaron varios nuevos para que los cumplimentara durante la siguiente semana. Por lo que respecta al tope sealado durante la segunda sesin, R.S.S. haba fumado ms del tope sealado (una media de 25 cigarrillos), si bien haba conseguido dejarlos por la mitad la mayora de las veces. Se senta culpable por no respetar lo acordado con el terapeuta, por lo que se dedicaron varios minutos a averiguar qu haba motivado ese consumo tan alto. Adems de resultarle una marca floja, esa semana haba tenido varias discusiones en el trabajo y no haba sabido cmo hacerles frente sin recurrir al tabaco. En este punto se coment la influencia que ejercen los problemas en el consumo de cigarrillos, tranquilizando a R.S.S. puesto que se iba a trabajar en la tcnica de solucin de problemas en la siguiente sesin. En cuanto al consumo de porros haba decidido junto a su mujer dejar de fumar tres das antes de la tercera sesin, pero haba experimentado dificultades para dormir desde entonces. Para tratar de solucionar este inconveniente se le dieron algunas pautas de higiene del sueo, adems de recomendarle que realizase alguna clase de ejercicio fsico suave, como por ejemplo, ir caminando a casa al salir del trabajo o montar en bicicleta los fines de semana. R.S.S. inform de que haba experimentado una notable mejora fsica, fundamentalmente en cuanto a su resistencia: no se fatigaba tanto al realizar esfuerzos, haba disminuido su tos matinal y haba notado cambios en la piel. Es frecuente en los fumadores duros, como es el presente caso, que presenten lo que se conoce como rostro de fumador, caracterizado por un color grisceo en la tez.
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Por lo que respecta al cumplimiento de las tareas, R.S.S. haba realizado todas con xito, incluyendo el no fumar en varias situaciones. En esta tercera sesin escogi otras tres situaciones, un poco ms difciles que las de la semana anterior, para no fumar la siguiente semana: viendo la televisin, hablando por telfono y mientras trabajaba. A pesar de que haba entrado en vigor la Ley 28/2005, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco, en su trabajo se continuaba fumando. A partir del da siguiente nicamente podra fumar antes de entrar, en el descanso que haca a media maana y al salir de trabajar. Para esta semana tena que limitar su consumo a 20 cigarrillos diarios, adems de hacer un nuevo cambio de marca (R1 Rojo o Nobel Plata, de 0,2 miligramos de nicotina). nicamente poda fumar la mitad del cigarrillo. R.S.S. coment que no le gustaba demasiado la marca que se le haba indicado la semana anterior y que estaba deseando no fumar ninguno. Al igual que muchos fumadores, y con el fin de subsanar lo que no haba conseguido durante la semana anterior, R.S.S. quera avanzar rpidamente en el proceso de abandono del tabaco; sin embargo, le recomendamos que tuviese paciencia ya que precipitarse demasiado podra tener el efecto contrario al deseado. Respecto al cumplimiento de tareas (autorregistros, representacin grfica, no aceptar ofrecimientos y retrasar el primer cigarrillo del da 15 minutos) no hubo ningn inconveniente. Por ello, a partir de esta sesin tena que retrasar 30 minutos el cigarrillo de despus de levantarse y 15 minutos el de despus de comer y de cenar. R.S.S. plante que el primer cigarrillo del da lo fumara antes de entrar a trabajar, y que despus de cenar saldra a dar un pequeo paseo sin llevar el tabaco. En lo concerniente a la dependencia social, R.S.S. coment que sus compaeros de trabajo haban notado que estaba realizando cambios en su conducta de fumar, y aunque alguno se haba mostrado bastante escptico, la gran mayora le haba apoyado. Le recomendamos que siguiese analizando esas reacciones, adems de las suyas propias, ante los comentarios de la gente y ante lo que se deca en los medios de comunicacin. Esta tercera sesin termin con un repaso de las tareas propuestas para esa semana y la resolucin de las dudas existentes.
Cuarta sesin
Tras una semana desde la ltima sesin, R.S.S. acudi al tratamiento fumando menos de lo pactado con el terapeuta (13 cigarrillos/da de media). Durante esa semana no haba fumado ningn porro. Dado el bajo consumo alcanzado, y ante la sugerencia del propio R.S.S. de acudir a la quinta sesin sin fumar, se planea el abandono para dos das antes de volver al tratamiento. Tanto su hermana como su
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mujer haban decidido dejar de fumar en esos das, por lo que l tambin se anim a intentarlo. Como en las sesiones anteriores se evalu su nivel de monxido de carbono, que fue de 6 ppm (ese da slo haba fumado 2 cigarrillos, el ltimo haca 3 horas y media). Esto motiv enormemente a R.S.S. que se reafirm en su plan de acudir abstinente a la quinta sesin. Iniciamos la sesin preguntndole acerca de los problemas que haban surgido durante la semana. A pesar del bajn en su motivacin por lo sucedido en la sesin anterior, R.S.S. era consciente de los logros alcanzados hasta el momento: a) haba reducido su consumo de cigarrillos ms del 60%; b) la medida de monxido de carbono reflejaba un descenso considerable con respecto a antes de iniciar el tratamiento, al haber disminuido de 38 a 6 ppm; c) haba conseguido fumar la mitad del cigarrillo cuando antes los fumaba enteros hasta el filtro; d) haba notado una considerable mejora fsica, recuperando olfato y gusto y fatigndose menos al realizar cualquier clase de esfuerzo; e) no haba fumado en las situaciones en las que se haba acordado que no lo hiciera; y, f) haba dejado de fumar hachs despus de ms de 15 aos consumiendo esta sustancia a diario. Su evolucin a lo largo del tratamiento puede verse en la figura 2. Figura 2. Evolucin del consumo de tabaco y hachs de R.S.S. (N de cigarrillos y porros/da) y nivel de monxido de carbono (CO) en partculas por milln en la evaluacin pretratamiento, en las sesiones de tratamiento y en los seguimientos.
50 40 30 20 10 0
Pretratamiento
1 sesin
2 sesin
3 sesin
4 sesin
5 sesin
6 sesin
Seguimiento 1 mes
Nivel de CO
N de cigarrillos/da
N de porros/da
Seguimiento 12 meses
Seguimiento 3 meses
Seguimiento 6 meses
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Retomando lo acontecido durante la sesin anterior, se introdujo la tcnica de solucin de problemas. Se coment con R.S.S. que muchas veces las personas se encuentran en situaciones confusas, problemticas, que exigen una solucin prctica. La solucin de problemas es una estrategia que nos puede ayudar a tomar decisiones. No nos garantiza que elijamos la mejor opcin, pero s aumenta enormemente la probabilidad de hacerlo. Por ello, ante un problema, como el que le surgi a l das atrs, se propone que el individuo pase por varias fases con el objetivo de resolverlo. En la primera fase lo fundamental es conseguir una buena disposicin. Para poder hacer frente a un problema es necesario partir de un estado psicolgico adecuado; si uno se encuentra bajo de nimo conviene dejar para ms adelante la solucin de problemas hasta que mejore el humor. Realizar actividades placenteras durante algunos das (ej., salir a caminar, ir al cine, salir a cenar, etc.) puede resultar til hasta que se encuentre preparado para solucionar el problema. En la segunda fase el objetivo principal es definir el problema. En esta fase tenemos que definir de manera clara y operativa cul es el problema, recogiendo toda la informacin que sea necesaria. Para ello, puede ser til formularse las siguientes preguntas: quin tiene el problema?, por qu es un problema para m?, a qu reas de mi vida afecta?, a qu otras personas afecta?, y, desde cundo tengo este problema? La bsqueda de opciones o soluciones se realiza en la tercera fase, y es fundamental generar tantas soluciones como sea posible. No se trata de valorar cada opcin, sino de buscar tantas alternativas como uno sea capaz. El nico requisito es que sean soluciones concretas, no vagas ni abstractas, y que se puedan llevar a cabo. En la cuarta fase debemos valorar y decidir. El objetivo de esta fase es valorar detenidamente cada una de las alternativas que se han formulado en la fase anterior, para poder decidir cul es la ms conveniente en ese momento. Para ello, el individuo debe tomar cada solucin planteada y evaluar los pros y los contras que implicara ponerla en marcha, es decir, buscar las ventajas y las desventajas, no slo a nivel personal, sino tambin en base a las otras personas implicadas. El sujeto tiene que ser concreto y tener en cuenta tambin el factor tiempo. Despus de hacer esto con cada una de las opciones, se llega a una decisin: elegir aquella que tiene ms ventajas y menos inconvenientes. No se trata de escoger la solucin perfecta, sino de elegir aquella que para el sujeto y en sus circunstancias actuales, es la ms provechosa. La quinta fase es la de aplicar y revisar. Una vez que el sujeto haya tomado la decisin, debe disear un plan de accin para ponerla en prctica (qu tiene que hacer, cmo va a hacerlo y cundo lo pondr en marcha). Cuando la solucin est siendo aplicada, o en algunos casos cuando ya se ha aplicado, habr que revisar si es til o no, es decir, si est resolviendo el problema (en algunos casos hay que esperar un tiempo para ver la eficacia de la alternativa). Si el resultado obtenido no es el que se esperaba, deber dar marcha atrs y revisar el proceso de solucin de problemas
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hasta encontrar el error y subsanarlo. Tambin es posible que la solucin no haya sido todo lo eficaz que caba esperar por variables externas al sujeto. Lo verdaderamente importante del entrenamiento en solucin de problemas es que el individuo aprenda un mtodo estructurado, ordenado y eficaz para afrontar las situaciones conflictivas. Como terapeutas debemos entrenar al sujeto para que, de ahora en adelante, cada vez que afronte un problema, aunque sea sencillo, lo aborde usando este mtodo, hasta que lo interiorice y forme parte de su manera de ser. Dado que R.S.S. haba intentado dejar de fumar muchas veces antes de acudir al Programa para dejar de fumar, se analizaron con l cules haban sido las principales causas de la recada en esos momentos. Al igual que muchos fumadores, la falsa percepcin de control acerca de la abstinencia y la creencia de que por fumar uno no pasa nada le haban llevado a recaer con frecuencia en el pasado. Por ello se introdujo la distincin entre cada y recada. Una cada es un consumo puntual que en teora no debera desencadenar una recada; sin embargo, muchas personas que han dejado de fumar si vuelven a fumar un cigarrillo creen que son nuevamente fumadores, y en poco tiempo retoman su consumo inicial. Le pedimos a R.S.S. que reflexionase sobre esta cuestin para comentarlo detenidamente en la siguiente sesin. Se hizo adems un anlisis de las tentaciones o impulsos a fumar que podan surgirle durante esa semana en la que haba decidido dejar de fumar. Como era de esperar, a lo largo del tratamiento el impulso o la necesidad de coger un cigarrillo haba disminuido en frecuencia e intensidad. Ahora esos impulsos o tentaciones aparecan de manera intensa en aquellas situaciones que R.S.S. haba puntuado como ms placenteras. Le recomendamos que una estrategia til para hacer frente a esas situaciones era pensar en los motivos que le haban llevado a querer dejar de fumar, as como en las consecuencias negativas de no abandonar el tabaco. Pensar que ese impulso slo durara unos segundos y luego desaparecera, junto a realizar pequeos ejercicios de respiracin profunda, sera lo mejor que poda hacer para controlar los deseos de fumar. Finalmente, se hizo un resumen de las tareas que tena que realizar para la siguiente semana y se qued con l para la prxima sesin de tratamiento.
Quinta y sexta sesin

R.S.S. acudi a la quinta sesin con ms de 48 horas de abstinencia. Tal y como se haba pactado con el terapeuta dej de fumar dos das antes de la quinta sesin, tarea que no le haba resultado demasiado difcil hasta ese momento. Comenta que ha recibido ms apoyo de los que le rodean, sobre todo en el trabajo, desde que no fumaba ningn cigarrillo lo que le animaba a seguir abstinente. Su mujer y su hermana tambin haban logrado la abstinencia, de tabaco y de hachs, lo cual era una fuente importante de apoyo para l.
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Cuando se le pregunt acerca de sus ganas o tentaciones a fumar coment que el primer da haban sido bastante frecuentes e intensas, pero que intentaba dominarlas bebiendo agua y chupando caramelos sin azcar. Como se haba hecho en sesiones previas, al comienzo de cada sesin se evalu su nivel de monxido de carbono. En la figura 2 puede observarse que ste fue de 0 y 2 ppm respectivamente. Durante la quinta y sexta sesin se enfatiz la mejora fsica que haba experimentado R.S.S. desde que haba comenzado el programa de tratamiento. Adems de haber recuperado olfato y gusto, se fatigaba mucho menos al realizar esfuerzos fsicos intensos, lo cual le permiti volver a jugar al ftbol y a correr, haba mejorado su piel y ya no tena tos por las maanas. Respecto a las mejoras psicolgicas, destaca la satisfaccin personal y una relativa sorpresa por sentir que este procedimiento para dejar de fumar le haba supuesto un menor esfuerzo que en intentos previos (a pesar de haber utilizado muletas, como los parches o el bupropin). Sin embargo, refiri sentirse ms bajo de nimo que al comienzo del tratamiento, y as lo confirmaron sus puntuaciones en el CES-D (25) y en el BDI-II (16) administrados en la ltima sesin. Las dos ltimas sesiones del Programa para dejar de fumar se orientaron al mantenimiento de la abstinencia, haciendo especial hincapi en el afrontamiento de las situaciones de riesgo, tales como beber alcohol o estados emocionales negativos. Adems de no aceptar ofrecimientos de cigarrillos, se le recomend que tirase todo aquello relacionado con el tabaco que pudiera tener por casa (ej., ceniceros, mecheros, paquetes de tabaco, etc.), que controlase el consumo de bebidas alcohlicas y se trabajaron nuevamente las creencias errneas respecto al consumo de tabaco y del cannabis. Como se coment anteriormente, R.S.S. tena la percepcin de que si fumaba un cigarrillo tendra una gran probabilidad de volver a recaer en el consumo de tabaco, sin embargo, su percepcin respecto al consumo puntual de cannabis no era la misma. Consideraba que fumar un porro de vez en cuando no tendra por qu hacerle recaer. Por este motivo se dedicaron varios minutos a debatir con l la relacin entre tabaco y hachs, la falsa percepcin de los fumadores de cannabis acerca de sus beneficios, los efectos perjudiciales de consumir el cannabis por va inhalada para su sistema respiratorio, etc. Al final del tratamiento, R.S.S. complet el Cuestionario de evaluacin de final del tratamiento (Becoa, 1994), que incluye varios tems acerca del estatus de fumador del sujeto en ese momento, el apoyo social que ha recibido durante el proceso de abandono, las mejoras fsicas y psicolgicas que ha experimentado tras dejar de fumar y la Escala de sntomas de la abstinencia del tabaco de Hughes y Hatsukami (1986) que se considera actualmente una medida de craving. R.S.S. afirm haber recibido bastante apoyo de las personas que le rodean para dejar de fumar, y su confianza en mantenerse sin fumar en los prximos 6 meses fue de 7 (en una escala de 0 a 10). Por lo que respecta a los sntomas y sensaciones que haba notado en la
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ltima semana sin fumar, destac que haba sufrido bastantes veces: el deseo de un cigarrillo, irritabilidad o ira, ansiedad o temor, impaciencia, intranquilidad, dificultad para concentrarse, somnolencia y problemas de intestino (estreimiento). Tambin ha experimentado algunas veces un estado de nimo bajo, hambre excesiva, aumento de las ganas de comer, insomnio, dolor de cabeza y sensacin de embotamiento. En esta ltima sesin se le dieron algunas pautas para el control de sntomas como el estreimiento y el manejo de la irritabilidad. Por ltimo, le felicitamos por haber conseguido la abstinencia, no slo de tabaco sino tambin de cannabis, y se le anim de cara al futuro, recordndole que el verse como un no fumador es un proceso de adaptacin paulatino. El Programa para dejar de fumar le haba ayudado a adquirir control sobre su conducta, ensendole un conjunto de estrategias tiles que le permitiran seguir sin fumar.
Seguimientos
Se realizaron seguimientos personales al mes, a los tres, a los seis y a los doce meses de haber finalizado el tratamiento (Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992) y se valid la abstinencia autoinformada mediante evaluacin de monxido de carbono en aire espirado (West, Hajek, Otead y Supleton, 2005). En el seguimiento de 1 mes, R.S.S. segua abstinente en cuanto al consumo de tabaco (CO = 3), pero haba vuelto a consumir hachs. A pesar de que se trabajaron sus creencias errneas sobre el cannabis desde el comienzo del tratamiento, continuaba teniendo una baja percepcin del riesgo, por lo que se le dieron nuevamente indicaciones sobre la importancia de que abandonase el cannabis, adems de reforzarle por mantener la abstinencia del tabaco. En este momento se le record que al seguir fumando hachs, aunque el porro apenas llevase tabaco, segua expuesto al monxido de carbono y las sustancias cancergenas, por lo que no podra beneficiarse tanto de haber dejado de fumar como aquellas personas que abandonaban por completo el cannabis. Haba ganado dos kilos desde que dej de fumar y afirmaba que cuando le haban surgido tentaciones a fumar (tomando copas con los amigos) las haba controlado fcilmente. Respecto a sus mejoras fsicas destacaba la disminucin de la tos y que se cansaba menos al subir escaleras; psicolgicamente afirm que lo llevaba mejor que en anteriores ocasiones, con menos sensacin de sacrificio. Sin embargo, desde que finaliz el tratamiento, le costaba ms concentrarse a la hora de afrontar la realizacin de una tarea. Su intencin de no fumar en los prximos 6 y 12 meses fue de 10 (en una escala de 0 a 10). En el seguimiento de 3 meses, realizado por telfono (se encontraba de viaje), continuaba abstinente, no haba tenido ninguna cada en el consumo de tabaco en todo este tiempo y afirmaba haber recibido bastante apoyo para mantenerse sin fumar. Coment que respiraba mucho mejor; pero que haba ganado peso (4 kilos) y su
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estado de nimo continuaba siendo ms bajo de lo habitual. R.S.S. coment tambin que haba decidido dejar de fumar hachs definitivamente pues se senta preparado para dar el siguiente paso en serio despus de lo del tabaco. Dejar de fumar haba sido como quitarse un enorme peso de encima. En el seguimiento de 6 meses R.S.S. se mantena abstinente (CO = 2), sin haber sufrido ninguna cada desde el final del tratamiento. Haba desaparecido totalmente la tos que tena cuando fumaba, pero haba ganado mucho peso desde que finaliz el tratamiento (15 kilos en total). No obstante, le restaba importancia a este aspecto negativo, pues se encontraba mucho mejor de salud y segua siendo un buen ejemplo para sus hijas. Consideraba que poda controlar totalmente sus deseos de fumar y su intencin de no fumar en los prximos 6 y 12 meses fue de 10. No haba vuelto a fumar hachs desde el ltimo seguimiento. En el seguimiento de 12 meses R.S.S. continuaba sin fumar tabaco ni hachs (CO = 3). Cuando le haba surgido alguna tentacin o impulso a fumar, siempre en fiestas o en cenas y en situaciones de especial relajacin, las haba controlado fcilmente pensando en lo que le cost dejarlo. Entre las mejoras que haba experimentado desde que haba dejado de fumar destac la mejora de su autoestima, el aumento de su resistencia fsica y el buen ejemplo que era para sus hijas. Sin embargo, se quej de que su carcter haba empeorado y de que tena menos paciencia, aunque pensaba que antes lo camuflaba con el tabaco y el hachs. Su confianza en mantenerse sin fumar en los prximos 6 y 12 meses segua siendo de 10. Para R.S.S. dejar de fumar representaba una victoria sobre s mismo, ya que era algo que durante muchos aos fue una utopa y una serie de continuos fracasos. Sus puntuaciones en el BDI-II y en el CES-D fueron de 12 y 17 respectivamente. Ese estado de nimo bajo se deba segn l a que llevaba un par de semanas con problemas laborales que le tenan un poco alterado, de ah sus respuestas respecto al estado de nimo, al humor, al sueo, etc. en los cuestionarios.
DISCUSIN
El incremento del consumo de cannabis que se ha producido en los ltimos aos en nuestro pas (Plan Nacional sobre Drogas, 2008) ha provocado que haya aumentado el nmero de fumadores de cigarrillos que quieren dejar de fumar y que a la vez son fumadores de marihuana o de hachs. No es infrecuente adems que estos fumadores tengan distintas percepciones del riesgo que entraa el consumo de tabaco y el de cannabis. Como en el caso que hemos presentado, los consumidores de cannabis suelen argumentar que se trata de una sustancia ms natural y menos daina que el tabaco, cuando en realidad ha quedado demostrado que el cannabis, al igual que la nicotina, afecta negativamente a la salud
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fsica y mental de quien lo consume (Comisin Clnica, 2009; Quiroga, 2000a, 200b; Rdner et al., 2008). Tras su participacin en el tratamiento psicolgico Programa para dejar de fumar, R.S.S. que fumaba 40 cigarrillos diarios de Marlboro Red (0,8 miligramos de nicotina) dej de fumar en los das previos a la quinta sesin. Sin embargo, no haber evaluado su consumo de cannabis y de alcohol y/o haber ignorado la fuerte asociacin entre cannabis y tabaco habra complicado el logro y el mantenimiento de la abstinencia a corto y a largo plazo. Como hemos visto, dejar de consumir cannabis no le result complicado a R.S.S., lo cual contribuy positivamente a dejar de fumar tabaco. Sin embargo, su baja percepcin del riesgo y sus creencias errneas acerca de la utilidad del cannabis (ej., era lo nico que le ayudaba a dormir) le llevaron a recaer en el consumo de porros en el primer mes tras dejar de fumar. Su consumo abusivo de alcohol fue otra de las variables clave en el tratamiento, si bien R.S.S. se mostr reacio a abandonar su consumo a la par que el del tabaco y el cannabis, afirmando querer ir poco a poco. Como comentamos anteriormente, presionarle para el abandono simultneo de las tres sustancias habra provocado con mucha probabilidad que R.S.S. abandonase prematuramente el tratamiento, lo cual no habra sido de gran ayuda para dejar de fumar. Con el fin de que se fuese produciendo poco a poco el cambio fueron introducindose a lo largo de las sesiones varias estrategias motivacionales (ej., aumentar sus dudas y preocupaciones acerca del consumo de cannabis, crear ambivalencia, reforzar su autoeficacia para el cambio, etc.) que contribuyeron a que R.S.S. se decidiese a dejar de fumar cannabis. Se le sugiri adems que disminuyese su consumo de alcohol, haciendo hincapi en la relacin tan estrecha que las bebidas alcohlicas tienen con el tabaco. En el momento de demandar tratamiento para dejar de fumar, R.S.S. presentaba varios problemas de salud que l atribua al consumo de tabaco, pero no al de cannabis (edema en las cuerdas vocales, tos, bronquitis, etc.). Por otra parte desconoca que gran parte de sus sntomas negativos a nivel psicolgico (ej., estado de nimo bajo, no tener ganas de hacer nada, etc.) se relacionaban directamente con el consumo crnico de cannabis. Aunque a priori los fumadores de tabaco y cannabis tienen ms dificultades para dejar de fumar, R.S.S. contaba con una serie de variables que favorecieron el abandono de ambas sustancias, fundamentalmente el apoyo y el compromiso de sus familiares ms cercanos (su mujer y su hermana) de dejar tambin el tabaco y el hachs. R.S.S. no era un fumador social de cannabis, nicamente consuma al salir de trabajar, nunca en presencia de sus hijas, y con el objetivo de relajarse para ir a dormir. Por ello se le sugirieron varias pautas de higiene del sueo que mejorasen su problema de insomnio sin tener que recurrir al consumo de porros. Respecto a su evolucin durante el tratamiento, R.S.S. tuvo algunas oscilaciones en el consumo semanal de tabaco, en concreto entre la segunda y la tercera semana,
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coincidiendo con el abandono total del consumo de cannabis, y provocado segn l por problemas laborales. Sin embargo, hacer hincapi en todo lo conseguido hasta ese momento (ej., descenso del nmero de cigarrillos a menos de la mitad que antes de comenzar el tratamiento, descenso en el nivel de monxido de carbono, mejoras fsicas, etc.) y el entrenamiento en solucin de problemas contribuyeron a mantenerle en tratamiento. Haber intentado dejar de fumar varias veces a lo largo de su vida (siempre con ayuda farmacolgica) fue otra de las variables que condicionaron el desarrollo del tratamiento. Aunque al principio R.S.S. se mostr ligeramente escptico respecto a la posibilidad de dejar de fumar en tan slo 30 das, confiaba en el tratamiento psicolgico de la adiccin al tabaco. A lo largo del tratamiento se rememoraron en varias ocasiones sus intentos previos de abandono as como sus principales situaciones de riesgo y sus estrategias personales para hacerles frente. Despus de varios fracasos, R.S.S. tena claro que volver a fumar un cigarrillo le llevara irremediablemente a una recada, sin embargo, se resista a dejar de consumir hachs, creyendo que ste nunca le llevara a ser de nuevo un fumador. En cuanto a la adherencia al tratamiento, R.S.S. acudi a todas las sesiones, a pesar de que viva en una zona geogrfica bastante alejada de Santiago de Compostela, donde se lleva a cabo el Programa para dejar de fumar. Cumpli estrictamente con el horario y con la realizacin de todas las tareas, especialmente con la deteccin de los estmulos antecedentes y consecuentes de la conducta de fumar (tabaco y hachs). Segn los resultados obtenidos en el tratamiento de R.S.S. podemos concluir que, en este caso, el consumo de cannabis no impidi el logro de la abstinencia ni su mantenimiento a corto, medio y largo plazo. Sin embargo, es importante sealar la importancia de intervenir simultneamente en el abandono de ambas sustancias. El Programa para dejar de fumar consta de varios elementos para el abandono del tabaco que pueden ser aplicados tambin para el cese en el consumo de cannabis. As, por ejemplo, en la primera fase, orientada a dejar de consumir cannabis, es fundamental explorar las creencias y pensamientos distorsionados que tiene el individuo acerca de su consumo, as como dar pautas para manejar adecuadamente el sndrome de abstinencia. La tcnica de control de estmulos que se introduce en la segunda sesin del tratamiento puede adaptarse al consumo de cannabis, detectando aquellos estmulos antecedentes que llevan a su consumo, tal y como se hizo en el caso de R.S.S. El entrenamiento en estrategias de prevencin de la recada es el mismo para ambas sustancias, si bien es fundamental detectar cules son las situaciones de riesgo de cada fumador, dotndole de las herramientas necesarias para superarlas con xito. Por ltimo, el seguimiento exhaustivo del fumador es un aspecto clave para prevenir o remediar las recadas, tanto en el consumo de tabaco como en el de cannabis.
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10. Fumadora con antecedentes de depresin

INTRODUCCIN
El trastorno depresivo mayor aparece tipificado en el DSM-IV-TR dentro de los trastornos del estado de nimo (American Psychiatry Association, 2000) y se caracteriza entre otros sntomas por un estado de nimo bajo la mayor parte del da, casi cada da, durante al menos 2 semanas (ej., sentirse triste o vaco), una disminucin acusada del inters o de la capacidad de experimentar placer (anhedonia), alteraciones en el apetito o en el peso corporal, alteraciones en el sueo (insomnio o hipersomnia), agitacin o enlentecimiento psicomotor, fatiga o prdida de energa, sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos e inapropiados, disminucin de la capacidad de atender o de concentrarse, o dificultades para tomar decisiones, y pensamientos recurrentes sobre la muerte o ideacin suicida. La depresin mayor tiene una prevalencia estimada entre el 10% y el 25% entre la poblacin femenina, y entre el 5% y el 12% en poblacin masculina (APA, 2000), luego las mujeres presentan, en comparacin con los hombres, una mayor probabilidad de desarrollar episodios de depresin mayor en algn momento de su vida. Este tipo de psicopatologa puede aparecer a cualquier edad, pero su inicio es ms frecuente entre la adolescencia y los 39 aos de edad (Vzquez, Muoz y Becoa, 2000). Se trata de un trastorno mental con una tasa de recada del 30% durante el primer ao, y aunque en el 65-70% de los casos hay una completa remisin de los sntomas, aproximadamente entre el 15% y el 35% de las depresiones tienen un curso crnico (Craighead, Hart y Madsen 2000; Moerk y Klein, 2000). Desde los aos 90 del pasado siglo XX hasta la actualidad se han publicado una serie de estudios que han demostrado la relacin entre el consumo de tabaco y la
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depresin (Becoa y Mguez, 2004; Breslau, Kilbey y Andreski, 1991, 1993; Glassman, Helzer, Covey, Cottler, Stetner, Tipp y Johnson, 1990; Wilhelm, Wedgwood, Niven y Kay-Lambkin, 2006). Se estima que, en muestras clnicas, de un 22% a un 61% de los fumadores han padecido un trastorno depresivo alguna vez en la vida, comparado con el 17% de la poblacin general (Wilhem et al., 2006). Estudios ms recientes, como el de Pasco, Williams, Jacka, Ng, Henry, Nicholson et al. (2008), concluyen que el consumo de tabaco es un factor de riesgo para la depresin. Actualmente se parte de que fumar y depresin tienen un componente hereditario, por lo que se est estudiando la predisposicin gentica como factor comn que explicara la relacin entre ambos trastornos (Brody, Hamer y Haaga, 2005). La mayora de las investigaciones realizadas hasta el momento coinciden en sealar que las personas con historia de trastorno depresivo tienen una mayor probabilidad de ser fumadores, de ser dependientes de la nicotina, tienen mayores dificultades para abandonar el consumo de tabaco y un mayor riesgo de sufrir alteraciones en el estado de nimo al dejar de fumar (Breslau, Kilbey y Andreski, 1992; Dierker y Donny, 2008; Gurrea y Pinet, 2004; Hughes, 2007; Leventhal, Kahler, Ray y Zimmerman, 2009; Schmitz, Kruse y Kugler, 2003). Adems, algunos estudios concluyen que tanto la historia de depresin mayor como padecer sntomas depresivos se asocian a un mayor fracaso para dejar de fumar (Anda, Williamson, Escobedo, Mast, Escovino y Remington, 1990; Glassman, Helzer, Covey, Cottler, Stetner, Tipp y Johnson, 1990). A su vez, algunos de estos fumadores cuando dejan de fumar presentan mayores niveles de afecto negativo durante el sndrome de abstinencia (Covey, Glassman y Stetner, 1997) y tienen una mayor probabilidad de recaer (Kinnunen, Doherty, Militello y Garvey, 1996). Investigaciones previas han demostrado que incluso niveles bajos de sintomatologa depresiva pueden asociarse a dificultades para dejar de fumar y a una mayor persistencia de la dependencia de la nicotina (Berlin y Covey, 2006; Hitsman, Borrelli, McChargue, Spring y Niaura, 2003; Niaura, Britt, Shadel, Goldstein, Abrams y Brown, 2001). La aparicin de afecto negativo al dejar de fumar puede deberse al hecho de que, aunque la nicotina acta como antidepresivo y ansioltico en el sistema nervioso central al modular la funcin de las vas involucradas en la respuesta al estrs, la ansiedad y la depresin, su consumo crnico provoca una neuroadaptacin cerebral (aumento de los receptores nicotnicos pero menor funcionamiento de los mismos) lo que aumenta la ansiedad y la depresin cuando se deja de fumar (Gurrea y Pinet, 2004). Por lo que respecta a la influencia de la relacin entre depresin mayor y xito de la intervencin teraputica para dejar de fumar no existen resultados concluyentes. Algunos estudios, como los de Anda et al. (1990) y Glassman et al. (1990) encontraron que la historia de depresin mayor era una variable predictora de fracaso para dejar de fumar; en cambio, autores como Hitsman, Borrelli, McChargue, Spring y Niaura (2003), en un metaanlisis de quince estudios, encontraron que las
Fumadora con antecedentes de depresin
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tasas de abstinencia, a corto y a largo plazo, no diferan entre fumadores con y sin antecedentes de depresin. En el estudio de Vzquez y Becoa (1999) se encontr que la sintomatologa depresiva era una variable predictora negativa de la abstinencia a los 12 meses, pero no al final del tratamiento, luego no era necesario aadir al protocolo de tratamiento ningn componente especfico sobre los sntomas afectivos, pues stos no alteraban el resultado de la intervencin teraputica. Por todo esto es fundamental detectar en primer lugar a aquellos fumadores que han padecido algn episodio depresivo en el pasado y/o que lo padecen en el momento de comenzar el tratamiento para dejar de fumar, en la medida en que pueden experimentar un repunte de la sintomatologa al interrumpir el consumo de tabaco. En segundo lugar, debemos prestar atencin a aquellos fumadores sin historia previa de depresin que pueden caer en un cuadro depresivo al dejar de fumar, por el efecto antidepresivo de la nicotina, como se ha comentado anteriormente. Es un aspecto clave, por tanto, la evaluacin de la sintomatologa depresiva antes de comenzar el tratamiento, al finalizar el mismo y en los seguimientos, pues existe evidencia de que los individuos que experimentan sntomas depresivos al dejar de fumar tienen menores porcentajes de abstinencia en los seguimientos y sufren ms recadas (Killen, Fortmann, Schatzberg, Hayward y Varady, 2003). A continuacin, presentamos el caso de una fumadora, que demanda tratamiento psicolgico para dejar de fumar y que ha padecido un trastorno depresivo mayor.
DESCRIPCIN DEL CASO

L.C.F. contact telefnicamente con la Unidad de Tabaquismo los primeros das del mes de septiembre de 2007, solicitando tratamiento psicolgico para dejar de fumar para ella y para su marido. Se trataba de una mujer de 35 aos, casada y con dos hijos pequeos, que trabajaba como personal sanitario. Deseaba dejar de fumar fundamentalmente por motivos de salud y por el temor que le producan las enfermedades asociadas al consumo de tabaco. Por su profesin, estaba en continuo contacto con personas enfermas a consecuencia del consumo de tabaco, lo que supona un recordatorio diario de que deba dejar de fumar.
Evaluacin
A finales de ese mismo mes, L.C.F. acudi con su marido a la evaluacin pretratamiento, en la que tras explicarle nuevamente en que consista el tratamiento para dejar de fumar y tras la firma del consentimiento informado, se le administraron varios instrumentos de evaluacin. En esta primera entrevista se recogieron los datos contemplados en el Cuestionario sobre el hbito de fumar (Becoa, 1994),
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cuyo objetivo fundamental es recabar informacin sobre el historial de fumador de la persona. L.C.F. fumaba una media de 25 cigarrillos diarios de la marca Chesterfield Classic Red (0,8 miligramos de nicotina). En el curso del ltimo ao lleg a fumar 30 cigarrillos con motivo de una salida nocturna. Prob su primer cigarrillo a los 16 aos, pero no comenz a fumar de manera regular hasta los 20, luego llevaba 15 aos fumando diariamente. Inhalaba el humo al fumar y daba muchas caladas al cigarrillo, fumndolo casi todo. L.C.F. viva con su marido, fumador, que tambin acude al programa para dejar de fumar, y con sus hijos pequeos. Al preguntarle por intentos previos de abandono, coment que durante sus dos embarazos logr estar abstinente 18 meses en cada uno de ellos. Su ltimo intento serio de dejar de fumar se produjo en el ao 2005, cuando logr estar 3 meses abstinente con ayuda de terapia sustitutiva (parches de nicotina). Cree que fumar cigarrillos afecta muchsimo a su salud y su mdico de referencia le haba sugerido alguna vez que dejase de fumar. Entre sus principales problemas de salud relacionados con el consumo de tabaco destacaban las varices, agravadas por su profesin en la que tena que estar muchas horas de pie, la mala circulacin en piernas y brazos, y cefaleas al menos una vez por semana. Frecuentemente padeca fatiga y secreciones mucosas, adems de tos y mal aliento. Presenta adems hipertiroidismo. L.C.F. no suele consumir alcohol, nicamente si sale por la noche con su marido durante el fin de semana, pudiendo llegar a tomar como mximo 2 cervezas, 2 copas de vino y 3 4 combinados. Adems consume una media de 2 cafs diarios. No existe consumo de sustancias ilegales. Su deseo de dejar de fumar en el momento de acudir al programa es alto, puntuando 10 en una escala de 0 (nada) a 10 (mximo). Sin embargo, no tiene claras sus expectativas respecto al tratamiento pues no conoce a nadie que haya dejado de fumar con el programa. Aunque tena intencin de dejar de fumar en los prximos 30 das, no haba dejado de fumar durante al menos 24 horas durante el ao previo, lo que la situaba en el estadio de cambio de contemplacin (Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994). Obtuvo una puntuacin de 8 en el Test de Fagerstrm de Dependencia de la Nicotina (FTND; Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991), lo cual indica que L.C.F. es dependiente de la nicotina. Cumple tambin 5 de los 7 criterios del DSM-IV-TR de dependencia de la nicotina (tolerancia, abstinencia, deseo persistente y esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo, emplear mucho tiempo en el consumo de la sustancia y continuar fumando a pesar de tener conciencia de que el consumo de tabaco le ha causado problemas psicolgicos o fsicos).
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L.C.F. tiene antecedentes de depresin desde hace un ao y medio, habiendo estado 6 meses de baja laboral por este motivo. Recibi tratamiento farmacolgico (medicacin antidepresiva) y psicolgico, pero en el momento de acudir al tratamiento para dejar de fumar le haban dado el alta teraputica haca dos meses. La causa fundamental de la depresin, segn ella, fue el estrs laboral y los problemas familiares derivados del mismo. Obtuvo una puntuacin de 9 en el Inventario de Depresin de Beck (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996) y una puntuacin de 7 en el Cuestionario de Evaluacin de Sintomatologa Depresiva (CES-D, Radloff, 1977), que indican ausencia de sintomatologa depresiva en el momento de comenzar el tratamiento psicolgico para dejar de fumar. Mientras que en el STAI estado se sita en el centil 15, en el STAI rasgo (centil 55) se sita ligeramente por encima de la media de la poblacin general (Spielberger, Gorsuch y Luchene, 1971). Respecto a su consumo de alcohol, L.C.F. obtuvo una puntuacin de 4 en el AUDIT (Saunders, Asland, Babor, de la Fuente y Grant, 1993), lo que indica que no existen consumos de riesgo de alcohol. Su puntuacin en la Escala de autoeficacia para evitar fumar (DiClemente, 1981) es de 24 (en un rango de 0 a 36). Afirma tener bastante urgencia en todas las situaciones presentadas (cuando est preocupada por posibles desgracias, cuando est tensa, cuando se siente enfadada, cuando est furiosa, etc.). Respecto a sus puntuaciones en el SCL-90-R (Cuestionario de 90 Sntomas Revisado; Derogatis, 2002), que evala el malestar subjetivo del sujeto, L.C.F. se sita en poblacin tmporo-mandibular, lo que indica que su malestar percibido es superior al de la poblacin general, destacando fundamentalmente en hostilidad, psicoticismo, somatizacin, obsesin-compulsin e ideacin paranoide (ver figura 1). Figura 1. Puntuaciones directas en el SCL-90-R y comparacin con las puntuaciones del baremo de la poblacin normal del cuestionario.
1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
n i es pr de d l da na ili o ib ers ns p Se ro te in n n si si se ul Ob mp co n ci so m s an s ho ied til at
0,55 0,60 0,45 0,69 0,52 0,29 0,25 0,47 0,21 1,33 1,30 1,17 1,00 0,72 0,60 0,51 0,45 1,00 0,87
0,40
n e ci rid ea no id ra pa ca bi f d
ps
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L.C.F.
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Se evalu adems su nivel de monxido de carbono (CO) en aire espirado, obtenindose una cifra de 11 partculas por milln (ppm) mediante el Micro IV Smokerlyzer (Beldfont Instruments, Sittingbourne, Kent, Reino Unido). Como es habitual en el protocolo de tratamiento, la validacin bioqumica del consumo de cigarrillos se repiti en las sesiones de tratamiento y en las de seguimiento. Por lo que respecta a la evaluacin de los trastornos de personalidad, se administr el Inventario Clnico Multiaxial de Millon, versin II (MCMI-II; Millon, 1999). L.C.F. obtuvo una puntuacin tasa base (TB) por encima de 74 en la escala histrinica (TB = 81), lo que indica sospecha de presencia de este trastorno de personalidad. Nos encontramos por tanto, con una mujer joven, fumadora de 25 cigarrillos diarios, con problemas de salud provocados por el consumo de tabaco y que acababa de ser dada de alta tras sufrir un trastorno depresivo mayor. Una vez finalizada la evaluacin pretratamiento, se le pregunt acerca de su disponibilidad horaria para acudir a las seis sesiones de tratamiento, a lo que L.C.F. solicit ser tratada conjuntamente con su pareja. Se le proporcionaron adems varios autorregistros con el fin de registrar y luego poder analizar en profundidad su conducta de fumar. En esos autorregistros se recoge informacin diaria acerca del nmero de cigarrillos fumados, la hora en que se fuma cada uno, el placer que le provoca (en una escala de 0 a 10) y la situacin en la que se encuentra en ese momento. Estos autorregistros son fundamentales para el diseo del tratamiento de cada fumador, y son analizados en profundidad durante las sesiones. L.C.F. realiz un total de 10 das de autoobservacin para la lnea base y, posteriormente, sigui registrando su conducta hasta que consigui dejar de fumar. No se produjo ningn problema en la cumplimentacin de los autorregistros a lo largo del tratamiento.
Tratamiento
A L.C.F. se le aplic el tratamiento psicolgico Programa para dejar de fumar (Becoa, 1993, 2007), durante 6 sesiones, a razn de una sesin por semana. Este tratamiento cognitivo-conductual consta de los siguientes elementos: contrato de tratamiento, autorregistros y representacin grfica diaria del consumo de cigarrillos, informacin general sobre el tabaco y los fumadores, reduccin gradual de la ingesta de nicotina y alquitrn, control de estmulos, entrenamiento en estrategias para no padecer el sndrome de abstinencia de la nicotina, feedback fisiolgico del consumo de cigarrillos mediante la medicin de monxido de carbono en aire espirado en cada sesin y entrenamiento en estrategias de prevencin de la recada (asertividad, solucin de problemas, cambio de creencias errneas, manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio fsico, control del peso y autorreforzamiento).
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Primera sesin
Al comienzo de cada sesin se le entreg a L.C.F. una hoja con las tareas a realizar cada semana. En la primera sesin se adjunta adems una grfica en la que el fumador debe representar su consumo diario de cigarrillos, para ver la evolucin del mismo semana a semana. A continuacin se recogieron los autorregistros realizados por L.C.F. durante los das previos para establecer la lnea base de consumo (una media diaria de 20 cigarrillos) y se evalu su nivel de monxido de carbono. En esta primera sesin obtuvo un CO de 20 ppm (haba fumado 19 cigarrillos, el ltimo haca 15 minutos). En esta sesin L.C.F. seal como pros para dejar de fumar la salud y el ser un buen ejemplo para sus hijos, adems de la necesidad de sentirse liberada del tabaco. Como contras seala que utiliza el tabaco como herramienta psicolgica ante situaciones de preocupacin y de estrs laboral, adems de resultarle muy placentero cuando sale con su marido algn fin de semana a tomar una copa. Durante la primera sesin del tratamiento es fundamental entrenar al fumador en la identificacin de los antecedentes y los consecuentes de su conducta de fumar, tarea que se basa en los autorregistros realizados cada semana. Se le explic adems la importancia de sealar aquellos momentos en los que hubiese algn estado de nimo relevante (tristeza, enfado, aburrimiento, etc.) as como los consecuentes de la conducta de fumar (disminucin de la ansiedad, aumento del placer, eliminacin del sndrome de abstinencia, etc.). L.C.F. seal como consecuentes negativos de fumar el olor corporal y el olor a tabaco en su ropa, la sensacin de fatiga y ahogo al realizar un esfuerzo fsico y la culpabilidad por esconderse de sus hijos para fumar y dejarlos solos, por ejemplo mientras desayunaban. En esta primera sesin, y viendo lo importante que son los nios, tanto para L.C.F. como para su marido, se dedicaron 5 minutos a hablar del riesgo que corren los fumadores pasivos y el buen ejemplo que sern ambos progenitores cuando dejen de fumar. Por su profesin, L.C.F. tiene claro que no quiere padecer ninguna enfermedad grave provocada por el consumo de tabaco y es su motivo fundamental para abandonar el consumo de tabaco en ese momento. Dado el conocimiento de L.C.F. sobre los efectos de tabaco en la salud y los beneficios de dejar de fumar, se coment este aspecto brevemente, proporcionndole material por escrito al respecto (extrado de Becoa, 2007). Se le explic adems cmo realizar la representacin grfica diaria del consumo de cigarrillos, as como la importancia de colocarla en un lugar visible de su domicilio. El fin ltimo de la representacin grfica es que el fumador observe su evolucin semana a semana; en el caso especfico de L.C.F. la grfica sirvi adems para involucrar a sus hijos en el tratamiento, al dedicar unos minutos al final del da a cumplimentarla con ellos.
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En esta primera sesin, se hizo especial hincapi en la importancia de comunicar a las personas que le rodean (familiares, amigos, compaeros de trabajo), que va a dejar de fumar en un plazo mximo de 30 das. Esta tarea facilita la implicacin activa del fumador en el tratamiento y sirve para identificar las principales fuentes de apoyo social con que cuenta cada persona. Estas personas sern fundamentales en el logro y el mantenimiento de la abstinencia. En el caso de L.C.F., todo su entorno sabe que est acudiendo a un tratamiento psicolgico para dejar de fumar y cuenta con total apoyo por parte de sus familiares y amigos. A continuacin, y con el objetivo de ir reduciendo la dependencia fisiolgica de la nicotina de L.C.F., se le propuso un cambio de marca de cigarrillos, reduciendo el contenido de nicotina y alquitrn en un 30% menos hasta la siguiente semana. As, a partir del da siguiente y hasta la segunda sesin, tendra que fumar Chesterfield Classic Blue (0,6 miligramos de nicotina) y un mximo de 15 cigarrillos diarios. Se comenta con ella en qu lugar va a comprar el tabaco, siendo necesario que acuda a un estanco por la dificultad de encontrar este tipo de marcas ms bajas en nicotina en las mquinas expendedoras. Se recalca que a partir de ese da no puede fumar otra marca que no sea la suya, por lo que no puede aceptar ofrecimientos de cigarrillos ni pedirlos en caso de quedarse sin tabaco. Adems, deba dejar el ltimo tercio del cigarrillo sin fumar, reducir la profundidad de la inhalacin y llevar el cigarrillo a la boca slo para fumarlo. Por ltimo y antes de dar por terminada la primera sesin, se recapitularon todas las tareas propuestas, se le entregaron nuevos autorregistros para esa semana y se le indic que prestase especial atencin a aquellas situaciones o a aquellos estados de nimo ante los que sola fumar ms o en las que senta mayor placer.
Segunda sesin
Al comienzo de la segunda sesin evaluamos nuevamente el nivel de monxido de carbono, que fue de 21 ppm, haba fumado 7 cigarrillos (el ltimo haca 20 minutos). Se recogieron los autorregistros realizados durante toda la semana y se le entregaron otros nuevos. L.C.F. haba respetado el tope diario de cigarrillos indicado por el terapeuta (15 cigarrillos diarios como mximo) casi todos los das de la semana, excepto el sbado en el que fum 18 cigarrillos. Tal y como haba comentado ella misma, aquellos fines de semana en los que sala con su marido a tomar una copa incrementaba el consumo de tabaco respecto a un da normal. Sin embargo, si comparamos ese consumo con el que sola tener un da como ese en las semanas anteriores, donde poda llegar a fumar 30 cigarrillos, L.C.F. se senta realmente satisfecha. Se analizaron cules haban sido las principales dificultades de la semana y el cumplimiento del resto de tareas propuestas (representacin grfica, habituacin a la
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nueva marca de tabaco, lectura de los aspectos bsicos sobre el tabaco y los fumadores, revisin de pros y contras para dejar de fumar, no aceptar ofrecimientos, dejar un tercio del cigarrillo sin fumar, etc.). Analizamos tambin cmo result el cambio de marca de cigarrillos. Tal y como se le haba comentado en la sesin anterior se adapt sin ningn problema a la nueva marca. Los dos primeros das not que el cigarrillo era ms suave y que se consuma ms rpidamente que antes, pero enseguida se acostumbr al nuevo sabor. En esta segunda sesin vuelve a realizarse un cambio de marca de cigarrillos que debe empezar a fumar a partir del da siguiente a la sesin, concretamente se le indica que fume Winston Subtle Silver o Gold Coast White (0,4 miligramos de nicotina) y se le marca como tope mximo 10 cigarrillos al da, incluyendo el sbado si hay salida nocturna. Al no haber tenido problemas en dejar un tercio del cigarrillo sin fumar, a partir del da siguiente L.C.F. debe dejar sin fumar la mitad del cigarro. Por lo que respecta a la representacin grfica de los cigarrillos fumados diariamente, L.C.F. dijo que le era de gran ayuda a la hora de percibir objetivamente lo que fumaba, y que haber implicado a sus hijos en esa tarea, le animaba a seguir reduciendo, al observar un descenso importante de su consumo desde antes de comenzar el tratamiento hasta ese momento. En esta sesin se prest especial atencin al anlisis de los antecedentes y los consecuentes de la conducta de fumar de L.C.F. Los antecedentes que provocaban la conducta de fumar eran: despus de desayunar y mientras lo hacan sus hijos, antes de entrar a trabajar, haciendo la comida, hablando por telfono, en el coche, esperando, estar aburrida, cuando estaba tensa en el trabajo, cuando tena hambre, cuando tomaba caf o alcohol y cuando estaba enfadada. Como consecuentes positivos aparecan la disminucin de la tensin, el enfado y la sensacin de hambre y el sentimiento de que poda afrontar ms eficazmente las situaciones difciles. L.C.F. seal como consecuentes negativos los riesgos que supona fumar para su salud, el mal olor corporal (algo que sus hijos le recordaban continuamente), el sentimiento de culpabilidad por escaparse de sus hijos para fumar, y la sensacin de ser dbil y no ser capaz de dejarlo. Partiendo del anlisis minucioso de los estmulos antecedentes y consecuentes de la conducta de fumar de L.C.F., se introdujo la tcnica del control de estmulos, con el objetivo de reducir progresivamente el nmero de seales o de indicios asociados con fumar. Como hemos visto, L.C.F. fumaba ante determinadas situaciones y ante determinados estados de nimo, por lo que a partir de esta sesin comenzamos a restringir el consumo de cigarrillos en alguna de esas situaciones. De modo concreto, empezamos por aquellas que le resultaban ms fciles: no fumar en el coche, no fumar paseando y eliminar dos cigarrillos durante su turno de trabajo. En esta sesin se le indica adems que retrase el primer cigarrillo del da 15 minutos, proponindole
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que lo fume una vez que haya desayunado con sus hijos y cuando stos se hayan ido ya al colegio. Se le sugirieron una serie de actividades para manejar el sndrome de abstinencia de la nicotina, como por ejemplo: beber agua abundantemente, tomar zumos, reducir el consumo de alcohol y caf, etc. Tras explicarle la relacin entre la realizacin de ejercicio fsico y la mejora del estado de nimo, se le recomend que incrementase la actividad fsica, intentando que fuese lo ms placentera posible (ej., montar en bicicleta con su marido y sus hijos durante el fin de semana, ir a caminar con su mejor amiga, apuntarse a clases de natacin con su hijo pequeo, etc.). Indicamos tambin a L.C.F. cmo realizar unos sencillos ejercicios de respiracin profunda, que podran serle tiles en esas situaciones de estrs en el trabajo. Por lo que respecta a la dependencia social, se hizo un breve comentario de las reacciones que percibi acerca del apoyo o no de los que la rodean al abandono del tabaco. En general todo su entorno mostr una actitud positiva ante la decisin de L.C.F. de dejar de fumar, fundamentalmente sus hijos y sus padres. Al acudir adems con su marido al tratamiento confiaba en ser capaz de dejar de fumar en las siguientes semanas. Le recomendamos que siguiese analizando las reacciones de la gente, por ejemplo de sus compaeros de trabajo, al ver que iba restringiendo las situaciones en las que fumaba. Finalmente, se hizo un repaso de todo lo expuesto, resolviendo algunas dudas, y quedamos para la siguiente sesin.
Tercera sesin
Al comienzo de esta sesin evaluamos el nivel de monxido de carbono, que fue de 11 ppm. L.C.F. haba fumado 7 cigarrillos a lo largo del da, el ltimo haca 5 minutos. Se recogieron los autorregistros y le entregaron varios nuevos para que los rellenara en la semana siguiente. Al igual que durante la semana anterior, haba respetado el tope de cigarrillos acordado con el terapeuta, si bien not ms el cambio de marca y los dos primeros das fum 13 y 11 cigarrillos respectivamente. No obstante, a partir de ese momento comenz a acostumbrarse a los nuevos cigarrillos. Se record en este momento la importancia de las tcnicas para controlar la compensacin nicotnica (dejar la mitad del cigarrillo sin fumar, hacer caladas menos profundas, etc.). L.C.F. se mostr muy satisfecha al ver cmo haba descendido el nivel de CO respecto a la semana anterior, aun cuando su consumo ese da haba sido el mismo (en cuanto al nmero) que el de la segunda sesin, lo cual corrobor la importancia de fumar una marca con bajo contenido en nicotina y el dejar los cigarrillos por la mitad. L.C.F. inform tambin de que haba experimentado una ligera mejora de sus dolores de cabeza, algo que anteriormente le suceda con una gran frecuencia e intensidad y que afectaba a su estado de nimo.
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Continuamos la sesin analizando cmo haba puesto en prctica las reglas que se le haban indicado para reducir la dependencia del tabaco. As, L.C.F. fum el primer cigarrillo del da antes de llegar al trabajo, lo cual supona una gran satisfaccin para ella al poder compartir el desayuno con sus hijos sin sentirse culpable por dejarlos solos para ir a fumar al garaje. Respecto a las situaciones no tuvo ningn problema en las tres escogidas, de hecho, en los descansos del trabajo en los que ella haba decidido no fumar, sustituy esos cigarrillos por una botella de agua y una pieza de fruta, aspecto que fue reforzado por el terapeuta. En este punto del tratamiento, L.C.F. decidi eliminar otras dos situaciones: en el trabajo y en casa. A partir del da siguiente nicamente podra fumar en la calle o cuando sala a tomar algo. Para hacer frente a estas situaciones se le record la importancia de poner en prctica los ejercicios de respiracin profunda, el beber un vaso de agua a pequeos sorbos o el distraerse durante unos segundos hasta que disminuyesen las ganas de fumar. Para esta semana tena que limitar su consumo a 7 cigarrillos diarios de una nueva marca, concretamente R1 Rojo (0,2 miligramos de nicotina). Tena tambin que retrasar 15 minutos los cigarrillos de despus de comer y de cenar (siempre que comiese o cenase fuera de casa). Se vuelve a enfatizar la importancia de continuar cubriendo los autorregistros y la representacin grfica para ver la evolucin de su conducta de fumar desde el comienzo del tratamiento (ver figura 2). Figura 2. Evolucin del consumo de tabaco (N de cigarrillos/da) y nivel de monxido de carbono (CO) en partculas por milln en la evaluacin pretratamiento, en las sesiones de tratamiento y en los seguimientos.
30 25 20 15 10 5 0 Pretratamiento 2 sesin 4 sesin 1 sesin 3 sesin 5 sesin 6 sesin Seguimiento 12 meses Seguimiento 1 mes Seguimiento 3 meses Seguimiento 6 meses
Nivel de CO
N de cigarrillos/da
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En lo concerniente a la dependencia social, L.C.F. hizo un breve comentario respecto al apoyo que estaba recibiendo en su medio laboral. Contrariamente a lo que sus compaeros fumadores esperaban, no se aisl de ellos sino que sigui realizando los descansos en su compaa, aprovechando esos momentos para reafirmar su decisin de dejar de fumar y llevando a cabo hbitos ms saludables, como comer una fruta o beber agua. En esta tercera sesin se introdujo un nuevo componente: el tema del control del peso. Este aspecto preocupa fundamentalmente a las mujeres fumadoras, sobre todo por la creencia errnea de que todo aquel que deja de fumar engorda. Se debati con L.C.F. dicha creencia, y aunque no era un aspecto que le preocupase por el momento, se le dieron algunas pautas por escrito para el control del peso. Antes de finalizar la sesin se le plante la posibilidad de acudir sin fumar a la siguiente sesin, propuesta muy bien acogida por L.C.F., que manifest sentirse preparada para dejar de fumar a partir de la cuarta sesin de tratamiento. Por ltimo, se hizo un repaso de todo lo expuesto, se contest a las dudas que surgieron durante la sesin y se concert la cita para la siguiente sesin de tratamiento.
Cuarta sesin
Tras siete das desde la ltima sesin, L.C.F. acudi de nuevo al tratamiento sin haber fumado desde el da anterior. Se aprovech esta situacin para comentar las sensaciones que tena, cmo haba estado en su primer da de trabajo sin fumar, qu le haban dicho sus hijos, etc. L.C.F. valor el intento muy positivamente, afirmando que haba sido ms fcil de lo que pensaba, pero manifiest cierta preocupacin por cmo conseguira mantener la abstinencia los siguientes das. Despus de reforzarla por lo que haba logrado, se dedicaron unos minutos a tranquilizarla y a comentarle varias estrategias tiles para no recaer. La sesin continu con el anlisis de la semana anterior, en la que L.C.F. haba respetado el tope acordado con el terapeuta todos los das de la semana, incluso aunque sali el sbado con su marido y unos amigos. La estrategia puesta en marcha en esa situacin de riesgo fue la de no beber alcohol, adems de sentarse al lado de sus amigos no fumadores y de pensar en todo lo positivo que haba logrado hasta el momento. Como en las sesiones anteriores se evalu su nivel de monxido de carbono, que fue de 3 ppm. Este aspecto alegr enormemente a L.C.F. por lo que se consolid su intencin de continuar abstinente hasta la cuarta sesin. En ocasiones, el pensar muy a largo plazo (no voy a volver a fumar nunca ms) genera una sensacin de angustia en la persona que ha dejado de fumar, por lo que se suele recomendar que piense ms a corto plazo, da a da, y que analice detenidamente todos los beneficios que ha alcanzando desde que dej de fumar as como las consecuencias negativas que supondra volver a consumir tabaco.
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El principal temor de L.C.F. en esta sesin era cmo enfrentarse a las salidas nocturnas con su marido, que an no haba conseguido dejar de fumar y sus amigos. Tomando como referencia algunas de las cosas que haba puesto en prctica el sbado anterior se dedicaron 5 minutos de la sesin a la elaboracin de una lista con aquellas estrategias tiles para controlar el deseo de fumar: beber agua u otra bebida sin alcohol, evitar los sitios muy cargados de humo, realizar inspiraciones profundas, pensar en los beneficios de dejar de fumar, etc. Se aprovech este aspecto para introducir la tcnica de solucin de problemas, poniendo como ejemplo una salida nocturna. As mismo se recalc la idea de que el fin ltimo del tratamiento era que consiguiese autocontrol sobre su conducta, algo que haba logrado durante las semanas anteriores, y que a continuacin seguiramos trabajando para mantener la abstinencia. Recordamos cmo antes de comenzar el tratamiento fumaba un cigarrillo tras otro, sin ningn tipo de control, y con la sensacin de que la nicotina la dominaba. Segn fue avanzando el tratamiento no slo redujo drsticamente el consumo y la dependencia de la nicotina, sino que haba sido capaz de controlar su conducta de fumar hasta el punto de cumplir con el acuerdo al que haba llegado con el terapeuta de acudir abstinente a la cuarta sesin. En esta sesin se introdujo tambin la distincin entre cada y recada, una creencia errnea ampliamente extendida entre los fumadores. Pedimos a L.C.F. que reflexionase sobre la diferencia entre cada y recada y sus creencias respecto a esta cuestin. Para finalizar la sesin se comentaron algunos de los aspectos positivos que haba notado en los ltimos das en los que haba fumado mucho menos que antes, siendo los ms destacados la disminucin de la intensidad y la frecuencia de sus dolores de cabeza y que tena una mayor resistencia en el trabajo, al no dolerle tanto las piernas. Destacaba adems la mejora en el sentido del gusto y del olfato. Como nico aspecto negativo seal que expectoraba mucho ms que antes, por lo que el terapeuta le explic que eso constitua un claro indicio de que su cuerpo empezaba a recuperarse. Cuando era fumadora tena atrofiadas algunas funciones de sus rganos vitales, sobre todo de sus pulmones, y ahora haba comenzado el proceso de limpieza de su sistema respiratorio. Se enfatiz que no se trataba ni mucho menos de un sntoma de empeoramiento fsico, sino de una sensacin desagradable pasajera. Finalmente se hizo un resumen de las tareas que tena que realizar para la siguiente semana y se qued con ella para la prxima sesin de tratamiento.

Al comienzo de cada sesin se evalu el nivel de monxido de carbono, que fue de 2 y 0 ppm respectivamente. En la quinta sesin, L.C.F. se mostr muy satisfecha por haber pasado la semana sin complicaciones, aunque se quej de que su marido an no haba dejado de fumar
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y el olor de tabaco le resultaba muy molesto en casa. En este momento se coment que cada fumador tena su propio ritmo en el proceso de abandono del tabaco, y que ella aunque constitua un buen ejemplo para su marido, deba animarlo en vez de presionarlo. Las dos ltimas sesiones del tratamiento se dedicaron fundamentalmente al mantenimiento de las ganancias teraputicas. En ambas sesiones se comentaron algunas sensaciones que poda percibir los primeros das sin fumar: sentir que le faltaba algo, ganas de fumar, sequedad en la boca, mayor expectoracin, etc. Se analizaron adems algunas de las creencias errneas ms extendidas entre las personas que intentan dejar de fumar: empeora la salud?, se vuelve uno ms ansioso o nervioso?, se vuelve una persona rara o excntrica?, disminuye la concentracin?, si uno fuma un cigarrillo, vuelve a recaer y a ser de nuevo un fumador? Respecto a las ganas de fumar o tentaciones, se recalc como con el paso de las semanas, L.C.F. haba sufrido cambios en su necesidad de fumar, de modo que ahora esas tentaciones se limitaban a unas pocas situaciones y duraban escasos segundos. La recomendacin del terapeuta fue que en esas situaciones lo que deba hacer era pensar que podra superar ese pequeo intervalo de tiempo sin fumar ya que desaparecera en unos pocos segundos, como si se tratase de una ola. Una vez superada esa tentacin desapareceran sus ganas de fumar casi sin darse cuenta. No obstante, si esto no fuese suficiente, contaba con una serie de estrategias tiles, como la respiracin profunda, para controlar las ganas de fumar. Durante estas dos sesiones se enfatizaron las mejoras fsicas que haba experimentado, si bien ella manifest en la sexta sesin que haba empeorado su estado de nimo respecto al comienzo de tratamiento, y as lo confirmaron sus puntuaciones en el BDI-II (21) y en el CES-D (38). Se la tranquiliz dicindole que se trataba de algo frecuente en personas que, como ella, haban sufrido depresin y se le recomend que en caso de seguir encontrndose as en las siguientes semanas, acudiese de nuevo a su psiquiatra y psiclogo de referencia. Al final del tratamiento, L.C.F. cumpliment el Cuestionario de evaluacin de final del tratamiento (Becoa, 1994), en el que se incluyen varios tems acerca del estatus de fumador, el apoyo social recibido por parte de los que le rodean para dejar de fumar, mejora fsica y psicolgica, la escala de sntomas de abstinencia del tabaco de Hughes y Hatsukami (1986) y la confianza en mantenerse sin fumar en los prximos 6 meses, en una escala de 0 a 10, que en su caso fue de 8. Por lo que respecta a los sntomas de abstinencia, L.C.F. seal que en la ltima semana haba notado a veces el deseo de un cigarrillo, irritabilidad o ira, ansiedad o tensin, impaciencia, intranquilidad, dificultades para concentrarse y dolor de cabeza. Los sntomas de mayor intensidad fueron sentirse deprimida, hambre excesiva, aumento del apetito y somnolencia. Como se coment en la introduccin estos sntomas son caractersticos del episodio depresivo mayor, pero pueden deberse tambin a la falta de nicotina en el sistema nervioso central, por lo que es conveniente vigilar la evolucin del individuo
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durante los siguientes das, y en caso de que no mejore, y conociendo la existencia de antecedentes depresivos como en el presente caso, intervenir sobre la sintomatologa depresiva. En el caso de L.C.F., dado que tena a sus profesionales de salud mental de referencia, se le recomend solicitar nuevamente cita con ellos en caso de no remitir los sntomas depresivos en los das sucesivos. En la ltima sesin, L.C.F. llevaba 15 das abstinente, y a pesar de su bajo estado de nimo, refiri sentirse enormemente satisfecha por haber conseguido dejar de fumar. El haber contado con el apoyo de todos los que le rodean, incluido el de su marido que tambin haba dejado de fumar, fue un aspecto fundamental en el desarrollo y el resultado de la intervencin clnica. Para finalizar la sesin, se le felicit por haber conseguido la abstinencia y se le anim de cara al futuro, haciendo especial hincapi en la importancia de la adaptacin progresiva a la sensacin de ser una no fumadora. Por ltimo, se acord la fecha del primer seguimiento.
Seguimientos
Se realizaron seguimientos presenciales al mes, tres, seis y doce meses despus de haber finalizado el tratamiento (Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992) y se valid la abstinencia autoinformada mediante la evaluacin del monxido de carbono en aire espirado (West, Hajek, Stead y Stapleton, 2005). En el seguimiento de 1 mes, L.C.F. segua sin fumar (CO = 1), pero coment que haba tenido una cada durante las fiestas navideas. Fum un cigarrillo un da creyendo que le iba a gustar, pero le result tan desagradable que tras darle unas caladas lo apag. Cuando le haban surgido tentaciones o impulsos a fumar los haba controlado fcilmente esperando unos segundos hasta que desaparecan las ganas de fumar. Esas tentaciones le surgieron casi siempre cuando finalizaba una tarea o un trabajo muy intenso, como una especie de premio. Para ella, supona una comodidad estar sin fumar pues no tena que estar pendiente de si tiene tabaco, si se puede fumar o no en ese sitio, ni escaparse de sus hijos para fumar. Fsicamente se encontraba mucho mejor aunque haba engordado 4 kilos (ms de lo que esperaba), por lo que se le dieron unas pequeas indicaciones para solucionar este problema. Coment tambin que el psiquiatra le haba recomendado retomar la medicacin antidepresiva, acompaada de sesiones quincenales con su psiclogo. A pesar de su nimo deprimido estaba tranquila pues saba que haba merecido la pena dejar de fumar y que en poco tiempo su estado de nimo mejorara. En el seguimiento de 3 meses, L.C.F. continuaba abstinente (CO = 0) y desde el seguimiento anterior no haba tenido ninguna cada. Destac que ya no expectoraba tanto como antes, no se fatigaba tanto, tena mejor sabor de boca, y que su estado de
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nimo haba mejorado desde que haba retomado la medicacin antidepresiva. Para ella, ser una ex-fumadora era sinnimo de orgullo y su confianza en mantenerse sin fumar en los prximos 6 y 12 meses fue de 9 (de 0 a 10). A los 6 meses, L.C.F. haba fumado 3 cigarrillos saliendo en dos ocasiones por la noche; en las 3 semanas previas al seguimiento no haba fumado ningn cigarrillo (CO = 0). Haba ganado unos 7 u 8 kilos desde que finaliz el tratamiento, nico aspecto negativo que destacaba de haber dejado de fumar. Las situaciones en las que ms le costaba controlar sus deseos de fumar eran tomando caf en una cafetera y saliendo por la noche. Se encontraba mejor psicolgicamente pues no dependa del tabaco, se fatigaba menos al realizar ejercicio fsico y se senta muy orgullosa de ser un buen ejemplo para sus hijos. Debido a los consumos puntuales que haba tenido se hizo hincapi en la dificultad que supona mantenerse en un consumo bajo sin recaer y en los aspectos negativos del tabaco. Su confianza en mantenerse sin fumar en los prximos 6 y 12 meses fue de 9 (en una escala de 0 a 10). En el seguimiento de 12 meses, L.C.F. haba vuelto a fumar puntualmente, la ltima vez un cigarrillo 5 das antes del seguimiento (CO = 5). Desde la ltima vez haba engordado 4 kilos ms (un total de 12 kilos desde que finaliz el tratamiento), aunque afirm que se deba a la medicacin antidepresiva que continuaba tomando. Las situaciones en las que le costaba mantenerse sin fumar eran las mismas que al principio (salidas nocturnas y problemas personales que afectaban a su estado de nimo), por lo que se trabaj de nuevo con ella la solucin de problemas y las estrategias para controlar las ganas de fumar. L.C.F. destac adems que le resultaba ms difcil que antes mantenerse sin fumar ya que su marido haba recado y saba que poda pedirle tabaco. Por ello, el terapeuta volvi a incidir en la importancia de no aceptar ofrecimientos ni pedir cigarrillos a la gente de su alrededor, solicitando el compromiso del marido a no darle tabaco. En este seguimiento se le volvi a administrar el CES-D (27) y el BDI-II (24), en donde obtuvo puntuaciones altas que corroboraron su bajo estado de nimo, tal y como ella verbaliz al comienzo del seguimiento (ver Tabla 1). Segn ella estaba pasando una mala racha personal por problemas familiares y laborales, y continuaba en tratamiento por depresin. A pesar de todo, dejar de fumar para L.C.F. haba sido un logro. Tabla 1. Puntuaciones medias de L.C.F. en el BDI-II y el CES-D antes del tratamiento, al final del tratamiento y en el seguimiento de los 12 meses.
Pretratamiento BDI-II CES-D 9 7 Final de tratamiento 21 38 Seguimiento 12 meses 24 27
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Dos aos despus de haber finalizado el tratamiento para dejar de fumar contactamos nuevamente con L.C.F. para interesarnos por su evolucin. Desde el ltimo seguimiento haba tenido alguna cada puntual con motivo de salidas nocturnas, en las que nunca haba fumado ms de 3 cigarrillos. En la ltima ocasin en la que haba fumado, al da siguiente not que le apeteca ms fumar que antes, lo cual la asust por lo que no haba vuelto a fumar desde aquel entonces. En la entrevista realizada coment adems que su estado de nimo era bueno y que ya no reciba tratamiento para la depresin. Se siente orgullosa de lo que ha conseguido y tiene claro que no desea volver a fumar nunca ms.
DISCUSIN
Tras la participacin en el tratamiento psicolgico para dejar de fumar durante 6 sesiones, L.C.F. que fumaba 25 cigarrillos al da de Chesterfield Classic Red (0,8 miligramos de nicotina), dej de fumar el da que acudi a la cuarta sesin, siguiendo la propuesta hecha por el terapeuta durante la sesin anterior. Consigui mantenerse abstinente durante los seguimientos de uno, tres, seis y doce meses, si bien sufri durante ese tiempo varias cadas o consumos puntuales con motivo de salidas nocturnas con su marido y amigos y por problemas familiares y laborales. Por lo que respecta a su evolucin a lo largo del tratamiento, L.C.F. respet el tope de cigarrillos indicado por el terapeuta en cada sesin, excepto en dos ocasiones. En la primera de ellas, con motivo de una salida nocturna fum 3 cigarrillos ms de lo indicado, y en la segunda, los dos primeros das tras el cambio de marca de la segunda sesin increment ligeramente el consumo por encima de lo estipulado, claro ejemplo de compensacin nicotnica. En ambos momentos se le dieron las indicaciones oportunas para el manejo de situaciones de riesgo, como era en su caso una salida nocturna, y para controlar el nmero mximo de cigarrillos que poda fumar (realizacin de actividades para controlar el sndrome de abstinencia y disminuir las ganas de fumar). En el caso de L.C.F. fue especialmente importante que su marido acudiese simultneamente al programa para dejar de fumar y que compartiesen una de las razones ms importantes para abandonar el consumo de tabaco: ser buen ejemplo para sus hijos y que su casa fuese un espacio libre del humo de tabaco. La participacin de los hijos de L.C.F. en la tarea de representar grficamente el consumo diario de cigarrillos result muy beneficiosa para ella, al ser reforzada por ellos por su evolucin semana a semana. Tal y como comentamos en la introduccin de este caso clnico, es importante detectar a aquellos fumadores que han padecido en el pasado, o padecen en el
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momento de acudir a tratamiento, un trastorno depresivo, por lo que se recomienda la administracin de algn cuestionario de cribado, como el BDI-II o el CES-D, adems de una entrevista clnica en la que se recabe toda la informacin posible al respecto. En el caso de que el fumador presente sintomatologa depresiva en el momento de comenzar el tratamiento psicolgico para dejar de fumar, debemos plantearnos la intervencin conjunta de ambos trastornos, la depresin y la dependencia del tabaco. En el caso clnico que se ha presentado, L.C.F. haba obtenido el alta teraputica dos meses antes de acudir al Programa para dejar de fumar, y no presentaba sospecha de depresin en la evaluacin pretratamiento, por lo que el desarrollo del protocolo fue el habitual. No obstante, debemos tener en cuenta el posible repunte de los sntomas depresivos al dejar de fumar, un fenmeno frecuente en las personas que han padecido depresin en el pasado, provocado por el cese del consumo de nicotina. El caso que hemos presentado es un claro ejemplo de esto. Das despus de abandonar por completo el consumo de cigarrillos, L.C.F. manifest un empeoramiento en su estado de nimo, aspecto que se reflejaba en su apariencia fsica y en su actitud durante la ltima sesin. Afortunadamente, en este caso, L.C.F. sigui la recomendacin del terapeuta de acudir de nuevo a su psiquiatra de referencia, y logr mantener ese empeoramiento de su estado de nimo en un segundo plano, frente a los beneficios fsicos obtenidos desde que haba dejado de fumar. Destacaba el hecho de que haban mejorado sus dolores de cabeza, pues cada vez le aparecan con menos frecuencia y con menos intensidad que antes de comenzar el tratamiento para dejar de fumar. Este aspecto era muy importante para L.C.F. pues las cefaleas le impedan llevar un ritmo de vida normal. En cuanto a la adherencia al tratamiento, L.C.F. acudi a todas las sesiones de tratamiento as como a los seguimientos, cumpliendo estrictamente el horario establecido por el terapeuta. Respecto a la realizacin de las tareas, no tuvo dificultades en ninguna de ellas, con la nica excepcin del mantenimiento del tope en esas dos ocasiones que se han comentado. Durante la segunda sesin se le sugiri que incrementase la actividad fsica con el fin de controlar las ganas de fumar y mejorar su estado de nimo, pero debido a su horario laboral le era complicado seguir esta indicacin de lunes a viernes, y nicamente poda realizar ms ejercicio fsico los fines de semana. Las intervenciones en el estilo de vida, tales como el incremento de la actividad fsica, son especialmente tiles en las mujeres fumadoras, en la medida en que aumenta el estado de nimo durante el sndrome de abstinencia y ayuda a controlar la ganancia de peso al dejar de fumar. Segn los resultados obtenidos en el tratamiento de esta fumadora podemos concluir que, en este caso, tener historia de depresin mayor no influy directamente en el cese del consumo de tabaco, tal y como han sealado estudios previos (Hitsman et al., 2003; Vzquez y Becoa, 1999). Sin embargo, s se produjo un aumento del
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afecto negativo al dejar de fumar (Covey et al., 1997) y una serie de cadas o deslices que podran haber llevado a L.C.F. a una recada. En su caso, la existencia de otros factores, como el apoyo social, el control por parte de su psiquiatra y psiclogo de referencia, y los seguimientos realizados por los profesionales de la Unidad de Tabaquismo de la Universidad de Santiago de Compostela, pudieron haber influido positivamente en el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo. En el caso de aquellos individuos con depresin actual que quieren dejar de fumar ser til la incorporacin al protocolo de tratamiento de un componente especfico para el manejo del afecto negativo. Sabemos que comparados con los fumadores que nunca han padecido depresin, los fumadores con antecedentes de depresin mayor informan de mayor afecto negativo y pensamientos automticos, lo cual indica el valor potencial del tratamiento psicolgico para dejar de fumar. Ante un caso como el que se ha presentado son fundamentales las tcnicas de solucin de problemas, el entrenamiento en habilidades de afrontamiento y en apoyo social, manejo del estrs (actividad fsica, relajacin, etc.) y el manejo del humor (Wilhem et al., 2006). Los tratamientos psicolgicos integrados, dirigidos tanto a la depresin como al consumo de tabaco, potencian el desarrollo de adecuadas habilidades de afrontamiento para ambas condiciones, lo que contribuir al alivio de su malestar. Tal y como hemos visto a travs del caso de L.C.F., aquellos fumadores que han padecido o padecen depresin pueden beneficiarse del tratamiento psicolgico para dejar de fumar en la misma medida que los fumadores sin esta clase de psicopatologa, si bien es fundamental prestar atencin al repunte o la exacerbacin de los sntomas depresivos provocado por el descenso en la ingesta de nicotina, y plantearse en algunos casos una intervencin teraputica ms intensiva. La evaluacin particular de cada fumador determinar el diseo y el desarrollo del programa de tratamiento. Es fundamental, por tanto, tener en cuenta condiciones tales como los trastornos depresivos, ya que estn implicadas en el tratamiento, la recuperacin y la recada del fumador (Wilhem et al., 2006).
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11. El tratamiento para dejar de fumar en una persona con trastorno de angustia con agorafobia
Cesreo Barreiro Sorrivas Sergas, Centro de Especialidades Coia, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo (Pontevedra)
INTRODUCCIN
La asociacin entre trastornos mentales y del comportamiento y consumo de tabaco est comenzando a considerarse a efectos de tratamiento de este ltimo. Frecuentemente ignorado, el consumo de tabaco no era objeto de acciones teraputicas en la prctica cotidiana de los Centros de Salud Mental. Existe una asociacin entre el trastorno de angustia con agorafobia (panic disorder) (ver tabla 1) (American Psychiatric Association, 2002) y el consumo de tabaco, atribuyendo el fumador caractersticas medicinales o calmantes al tabaco. Los fumadores refieren efectos subjetivos: efectos ansiolticos y mayor capacidad de concentracin y trabajo, aunque hay escasas evidencias que apoyen este hecho y es posible que la nicotina slo calme los sntomas de abstinencia, lo que lo convierte en parte del problema a tratar. Segn diversos estudios realizados de tipo longitudinal o transversal (ver tabla 2) parece haber relacin entre el trastorno por angustia con agorafobia y el consumo de tabaco. Se apuntan diversos mecanismos en la asociacin entre ambos, el primero sera una relacin causal tabaquismo-pnico en la que la nicotina actuara como agente ansioltico, como un agente ansigeno o que el consumo de tabaco provocara restricciones leves de la funcin pulmonar que al interpretarse errneamente por parte del sujeto acabaran precipitando la instauracin de la crisis de angustia (el consumo de tabaco tomara aqu el mismo papel que otro tipo de alteraciones de la funcin pulmonar, como el asma, que tambin se han asociado con la instauracin del trastorno de angustia y todas ellas forman parte de la hiptesis respiratoria que explica la gnesis de la angustia). Otro tipo de relacin sera una relacin no causal, que es la que establecen los modelos que apuntan a una vulnerabilidad comn entre ambos trastornos.
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Cesreo Barreiro Sorrivas
Tabla 1. Criterios diagnsticos del Trastorno de Angustia con Agorafobia en el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002).
F40.01 Trastorno de Angustia con agorafobia [300.21] A. Se cumplen (1) y (2):
(1) crisis de angustia inesperadas recidivantes. (2) al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o ms) de los siguientes sntomas: (a) inquietud persistente por la posibilidad de tener ms crisis. (b) preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, volverse loco) (c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.
B. Presencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia especfica (p. ej., el exponerse a situaciones fbicas especficas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesin versa sobre el tema de la contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., en respuesta a estmulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad.
Sea como fuere, es preciso considerar una intervencin que tenga en cuenta esta asociacin a la hora de ser diseada. En el presente captulo se analiza la evaluacin, tratamiento y seguimiento de una paciente con un trastorno de pnico con agorafobia que recibe tratamiento para dejar de fumar como tratamiento de eleccin. El resultado de dicho tratamiento muestra que el abandono del consumo de tabaco, frecuentemente es una eleccin adecuada cuando ha de determinarse por dnde comenzar el abordaje de un trastorno como el de pnico con agorafobia tan relacionado con el consumo de tabaco.
El tratamiento para dejar de fumar en una persona con trastorno de...
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Tabla 2. Estudios revisados sobre la relacin entre consumo de tabaco y el de Trastorno de Angustia.
Autores Breslau y Klein (1999) Muestra ESYA: N = 1007 NCSTS: N = 4411 Tipo de estudio ESYA: longitudinal seguimiento a 5 aos NCSTS: transversal Conclusiones Relacin causal entre tabaquismo y pnico, basada en la unidireccionalidad de la misma y riesgo incrementado en fumadores activos.
Johnson et al. (2000)
N = 688 adolescentes
Longitudinal prospectivo Tabaquismo serio en adolescencia seguimiento de 6 aos se asocia a riesgo incrementado de algunos trastornos de ansiedad en adolescencia y juventud. Longitudinal: seguimiento a 42 meses Relacin nica y especfica entre tabaquismo previo y riesgo incrementado de ataques/trastorno de pnico. Imposible excluir relacin en sentido inverso. Prevalencia elevada de tabaquismo y alta motivacin para abandonar el consumo de tabaco.
Isensee et al. ( 2003)
N = 3.021 adolescentes
Amering et al. (1999) Zvolensky et al. (2003)
N = 102 sujetos con Trastorno de Pnico N = 122 sujetos con Trastorno de Pnico
Entrevistas estructuradas
Screening telefnico y Fumadores con sintomatologa entrevistas estructuradas ansiosa y afectacin social ms severa e intensa. No hay diferencias en ataques de pnico ni en enfermedad fsica. Entrevistas estructuradas Proporcin elevada de fumadores. Consumo ms serio en los sujetos con Trastorno de Pnico que en el resto.
McCabe et al. (2004)
N = 155 sujetos con Trastorno de Pnico, Fobia Social o TOC
DESCRIPCIN DEL CASO

D. L es una mujer de 54 aos casada y con dos hijos (una mujer de 35 aos y un varn de 36 aos), de los cuales viva la hija con ellos. El hijo se haba separado de su mujer en el ao 2005, con la cual tena una nia (la cual viva con la ex-mujer) y actualmente conviva con otra pareja. Acudi a la consulta de Psicologa Clnica el da 10 de enero, derivada por el psiquiatra, quien la haba diagnosticado de Trastorno adaptativo con afecto mixto (CIE-10: F43.22) [309.28], solicitando tratamiento para su ansiedad y los ataques de angustia que refera. Evaluamos dicha psicopatologa mediante la Escala de Pnico y Agorafobia de Bandelow (1995) en la que obtuvo una puntuacin total de 32 (sobre 52 posibles): Ataques de Pnico (6), Agorafobia y conductas de evitacin (9), Ansiedad en los perodos interataques (5), Discapacidad (6) y Preocupaciones por la salud (6). Refiere que evita los lugares con mucha gente (grandes superficies comerciales, calles muy llenas de gente, autobuses), as como los lugares cerrados (ascensores) y los tneles. Y el nmero de crisis de angustia era de 2 veces a la semana por trmino medio. Comenzaban con dolor en el pecho que se extenda al trax.
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Aunque las crisis tenan relacin con su estado de nimo y con pensamientos anticipatorios, ella no atribua causa alguna a lo que consideraba que le vena sin hacer nada. Hace tres aos haba estado en tratamiento por depresin, cuando el hijo se separ y su expareja no le permita ver a su nieta, siendo tratada exclusivamente con un tratamiento farmacolgico consistente en: diazepam (1 1 0), duloxetina (0 1 0) y flurazepam (0 0 1). En la actualidad el tratamiento farmacolgico que est tomando, y que sustituy al anterior, desde hace 15 das que la deriv el psiquiatra, consiste en: bromazepam (1 0 1) y sertralina (0 1 0). Como parte de las preguntas habituales en la evaluacin indagamos sobre el consumo de tabaco. Result que fumaba 2 cajetillas diarias de tabaco y con frecuencia, tras el ataque de angustia, fumaba dos o ms cigarrillos seguidos. Basndonos en que era posible que slo estuviese calmando la abstinencia, una vez que el ataque ya haba pasado, se le plante qu pasara si retirsemos la interferencia del fumar en su problema de ataques de angustia. Entonces se le pregunt sobre su deseo de abandono y manifest inters en dejar el tabaco cuanto antes. Respecto a sus expectativas sobre si se consideraba capaz de llevarlo a cabo indic que no se consideraba capaz de dejarlo, pero estaba dispuesta a hacer un intento de abandono, con ayuda, en un plazo de 3 meses. En referencia al contexto familiar actual de la situacin que estaba viviendo, es necesario destacar que su hijo estaba consumiendo cocana y ella y su marido estaban muy preocupados por l y por la hija de ste (que conviva con su expareja). Este aspecto result interesante para la terapia, pues viva la adiccin de su hijo con mucho dramatismo y se le plante el abandono de su adiccin al tabaco como una mejor forma de comprender y abordar la adiccin a la cocana de su hijo. El marido tambin fumaba, aunque un poco menos que ella (20 cigarrillos). Se le explic que el tratamiento tiene una duracin de seis sesiones semanales, de una hora de duracin cada una de ellas, ms otras cinco sesiones de seguimiento, en las cuales se abordan las dificultades y la prevencin y tratamiento de las recadas.
Evaluacin
En la evaluacin que se realiza al inicio del tratamiento para dejar de fumar se utilizan distintos instrumentos: un cuestionario de evaluacin de la conducta de fumar y otros aspectos relacionados de elaboracin propia y consensuado con los mdicos de Atencin Primaria, GruGAT (ver anexo 1), Test de Fagestrm de Dependencia a la Nicotina (FTND; Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991), Listado de Motivos para dejar de fumar (Velicer, DiClemente, Prochaska y Brandenberg, 1985) (ver anexo 2) y la evaluacin del monxido de carbono (CO) en aire espirado con el Micro IV Smokerlyzer (Bedfont Technical Instruments Ltd, Sittigbourne, Kent, Reino Unido) (West, Hajek, Stead y Stapleton, 2005), con medidas sucesivas en las siguientes consultas.
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Los resultados de la evaluacin son los siguientes: D. L. fuma unos 40 cigarrillos de 0.8 mg. de nicotina (Chesterfield), aunque en alguna ocasin ha llegado a fumar 60 cigarrillos en un da. En el FTND su puntuacin es de 9 (dependencia de la nicotina). Respecto a los motivos que tiene en la actualidad para continuar fumando apunta que me relaja, es un vicio, me gusta y entre los motivos para dejar de fumar destacan mejorar la salud, mejor olor y liberarse de una adiccin. La importancia que tiene para ella dejar de fumar, en una escala de 0 a 10, es de 9 pero la confianza que tiene de lograrlo (0-10) es de 3 y la preparacin para dejarlo (0-10) tambin es de 3. Respecto a la existencia de intentos previos de abandono del tabaco, refiere que nunca realiz un intento de abandono, pero seala tres breves perodos de uno o dos das y uno de una semana. Pero volva a fumar porque le gustaba mucho y especialmente en la situacin de ir a tomar el aperitivo. Prob su primer cigarrillo a los 15 aos y empez a fumar de forma regular a los 16 aos, por lo tanto lleva 38 aos fumando. Slo fuma cigarrillos con filtro y casi siempre de la misma marca. Inhala el humo al fumar, da unas 10 caladas a cada cigarrillo, los cuales fuma enteros, casi hasta el filtro. En casa convive con su marido el cual tambin fuma, aunque refiere que algo menos. Considera que fumar cigarrillos afecta bastante a la salud, el mdico le ha sugerido que debe dejar de fumar. Refiere falta de aire, dolores de cabeza al menos una vez por semana e insomnio. Tiene sntomas de bronquitis crnica. Destaca que en la actualidad la molestia ms importante que le produce el tabaco es la fatiga. Respecto al consumo de alcohol, indica que toma una copa o dos de vino al da, frecuentemente en el aperitivo (un vino o una caa) y con la comida una copa. Durante la semana toma 1 2 cafs al da. En esta primera evaluacin el nivel de CO es de 24 ppm, y seala como fecha para dejar de fumar el 24 de marzo. Durante esta sesin se le explican las caractersticas del tratamiento que va a realizar para dejar de fumar. El objetivo de dicho tratamiento es abordar la dependencia fsica, psicolgica y social del tabaco desde un tratamiento psicolgico. Al final de esta sesin se le hace entrega de unos autorregistros que debe empezar a cubrir, desde ese momento hasta que deje de fumar. En dichos autorregistros debe indicar: la hora en la que fuma cada uno de ellos, el lugar, la actividad que realiza y el grado de deseo de 1 a 4. Indicamos que fume lo que tena acostumbrado, pero que intentase dejar por sistema 1/3 de cigarrillo sin fumar tirndolo al llegar a esa medida, ya que ella deca no fumarlos del todo.
Tratamiento
El tratamiento que realiz para dejar de fumar fue el programa psicolgico cognitivo-conductual de Becoa (1993, 2007), que consta de seis sesiones y se lleva
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a cabo en formato grupal. Este tratamiento consta de los siguientes componentes: contrato teraputico, autorregistros, representacin grfica del consumo, informacin general sobre el tabaco, reduccin gradual de la ingesta de nicotina y alquitrn, control de estmulos, estrategias para no padecer el sndrome de abstinencia de la nicotina, feedback fisiolgico del consumo de cigarrillos (evaluacin de monxido de carbono en aire espirado) y entrenamiento en estrategias de prevencin de la recada (entrenamiento en asertividad, solucin de problemas, cambio de creencias errneas, manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio fsico, control del peso y autorreforzamiento), y de mantenimiento de la abstinencia (ver tabla 3). Tabla 3. Objetivos de las sesiones de tratamiento del Programa para dejar de fumar
Primera sesin de tratamiento: 1) 2) 3) 4) Establecer un adecuado contacto teraputico. Presentar un programa de tratamiento racional, plausible y realizable. Revisar los autorregistros realizados. Presentar datos objetivos sobre qu es el tabaco, componentes y consecuencias que produce. 5) Discutir las razones que llevan a fumar y cul es el motivo para dejar de fumar. 6) Dar estrategias: dejar un tercio sin fumar, rechazar ofrecimientos, cambiar de marca, etc. 7) Comprometerse socialmente con otras personas en el proceso de abandono. 8) Explicar el mecanismo del cambio de marcas (30% de reduccin en la cantidad de nicotina). 9) Explicar varias reglas para evitar la compensacin nicotnica. 10) Una estrategia simple de prevencin de recada: dejar de aceptar ofrecimientos de cigarrillos. Segunda sesin de tratamiento: 1) Motivar al fumador por los primeros pasos que ha dado para dejar de fumar. 2) Analizar y tener en cuenta las posibles creencias errneas sobre el proceso de abandono. 3) Comprobar la adherencia a las tareas que tenan que hacer en la semana previa. 4) Discutir el efecto del cambio de marcas y cmo lo ha vivido. 5) Continuar recogiendo informacin y analizarla para que conozca su conducta de fumar. 6) Introducir la tcnica del control de estmulos. 7) Introducir varias estrategias para que no tenga el sndrome de abstinencia de la nicotina. 8) Ver el impacto que tiene en su medio que participe en un programa para dejar de fumar.
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Tercera sesin de tratamiento: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Revisar detenidamente la evolucin y la adherencia a las tareas que tena que realizar. Comprobar que va consiguiendo los objetivos propuestos en la sesin anterior. Analizar antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar. Motivarle para continuar el tratamiento cara al abandono, al encontrarse en la mitad del mismo. Tener en cuenta las diferencias individuales, adaptando el programa a cada fumador. Analizar de nuevo todas aquellas creencias errneas que pueda seguir teniendo. Cambio de marca, dilatar el consumo de cigarrillos y nuevas situaciones donde dejar de fumar. Analizar qu estrategias ha utilizado para no tener el sndrome de abstinencia de la nicotina. Conocer el impacto que en su medio produce que est dejando de fumar.
10) Comprobar el efecto que produce la informacin que dan los medios de comunicacin. Cuarta sesin de tratamiento: a) Los objetivos apuntados para la sesin anterior. b) Planificar el proceso de abandono, para que se produzca al final de la siguiente semana. c) Hacerle ver lo que va a significar en el futuro ser un no fumador o un exfumador. d) Mostrarle claramente la distincin entre cada y recada. e) Entrenarle en el reconocimiento de las tentaciones o impulsos a fumar. f) Insistir que lo que est aprendiendo le va a ser igualmente til una vez que haya dejado de fumar. Quinta y sexta sesin, dependiendo de si ha dejado o no de fumar cuando acude en la quinta sesin: 1) Revisar las tareas y comprobar si ha conseguido dejar de fumar, reforzndole por ello. 2) Nivel de satisfaccin por dejar de fumar, dificultades que tuvo, y cmo se ve como no fumador. 3) Concordancia entre lo que esperaba del abandono y su experiencia de haber dejado de fumar. 4) Consecuencias positivas y negativas que aprecia al haber dejado de fumar. 5) Incidir en la distincin entre cada y recada. 6) Repasar distintas creencias errneas que tiene sobre el proceso de abandono de los cigarrillos. 7) Analizar las tentaciones e impulsos de fumar como un no fumador. 8) Visin del grado de dificultad que le ha tenido el proceso de abandono. 9) Cmo se ve a s mismo en el futuro como no fumador. 10) Insistirle en que ponga en marcha en el futuro todas las estrategias aprendidas hasta ahora. 11) Reforzarle por haber conseguido dejar de fumar y por ser l el que lo ha conseguido.
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Tambin indicamos Terapia Sustitutiva de Nicotina, como ayuda en la abstinencia tras la fecha de abandono: usar parches de 21, 14 y 7 mg., en orden descendente durante tres meses y chicles de nicotina.
Primera sesin
Al inicio de la sesin se entrega el material de las tareas a realizar durante la primera semana de tratamiento y la grfica del consumo que debe ir cubriendo diariamente para reflejar el nmero de cigarrillos que fuma. Se recogieron los autorregistros que realiz durante los das previos para establecer la lnea base, siendo el nmero de cigarrillos que fum el da previo al inicio del tratamiento de 24 (0,8 mg. de nicotina). Se evalu tambin el nivel de CO. En esta primera sesin su puntuacin fue de 21 ppm (ver figura 1). Figura 1. Evolucin de los niveles de CO y el nmero de cigarrillos
45 40 35 30 25 20 15 10 5 Consulta 4 sesin Seg. (15 das) 1 sesin 2 sesin 3 sesin 5 sesin 6 sesin Seg. (1 mes) Seg. (12 meses) Seg. (14 meses) Seg. (3 meses) Seg. (6 meses) 0
CO
N cigarrillos
D. L. llev a cabo una reduccin en el nmero de cigarrillos desde la evaluacin inicial hasta el inicio del tratamiento (fumaba 40 y pas a 24), lo que le pareci un gran logro y manifest encontrarse animada para dejarlo. Explica la reduccin porque algunos no le apetecan realmente y decidi no fumarlos y otros no los fum por el hecho de tener que sacar los registros y tener que apuntar.
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Tambin, a travs de los autorregistros, se le explica cules son los antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar y cmo reconocerlos a partir de ah. Durante esta primera sesin se presentan datos objetivos sobre qu es el tabaco, componentes y consecuencias que produce en la salud. Se le proporciona material escrito al respecto (un folleto editado por la Consellera de Sanidade de la Xunta de Galicia). Se discuten cules son las razones que le llevan a fumar y cul es el motivo por el que se plantea en este momento dejar de fumar. Se le indica que la reduccin le har ms consciente de su conducta de fumar y paulatinamente adquirir el control de la misma. Se le explican, adems, varias estrategias para evitar la compensacin nicotnica, ya que al fumar menos se tiende a aprovechar ms cada cigarrillo y a variar la forma en que se fuma (se hacen caladas ms profundas y frecuentes). Se le indica que lleve siempre tabaco suficiente, para evitar tener que pedir. Tambin se establece la norma de que a partir de ahora no solamente ha de evitar pedir tabaco, sino que adems, para facilitar en el futuro mantenerse sin fumar, es importante no dar tabaco, no ofrecerlo, ni aceptarlo, explicando adems, si fuese necesario la norma a las otras personas fumadoras que le piden.
Segunda sesin
Se inicia la sesin revisando los autorregistros: ha fumado un mximo de 15 cigarrillos, casi todos en casa (excepto en la cafetera 2 3) y siempre sentada. El nivel de CO obtenido es de 20 ppm. Se introduce la tcnica de control de estmulos. Seleccionar varias situaciones, las ms fciles, en las que dejar de fumar a partir del da siguiente. En este caso seleccion viendo la T.V. y hablando por telfono. Tambin en esta sesin se le explican una serie de estrategias para no tener el sndrome de abstinencia de la nicotina, por ejemplo beber agua abundantemente, reducir el consumo de estimulantes y alcohol, realizar ejercicio fsico, tomar chicles o caramelos sin azcar, etc. Adems se le dan instrucciones para practicar la tcnica de relajacin de respiracin completa (abdominal, costal y clavicular para entrenarse por partes).
Tercera sesin
Se revisan los autorregistros que ha cubierto durante la semana previa. Sigue reduciendo el nmero de cigarrillos, ya que ha fumado como mximo 10 cigarrillos al da. El nivel de CO tambin sigue disminuyendo, 18 ppm, lo cual le parece muy motivador. Se le indica que va muy bien pero demasiado rpido, pues de seguir as estar en disposicin favorable para dejarlo mucho antes de la fecha prevista y que mantener
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durante mucho tiempo un consumo bajo de cigarrillos es difcil, al tiempo que no compensa el esfuerzo, para una persona que ha fumado una cantidad ms alta pues se vuelve tarde o temprano al consumo habitual. Se le dan indicaciones para fumar menos, entre las que se encuentra el cambio de marcas, pero en un sentido algo diferente al anteriormente citado Programa para dejar de fumar (Becoa, 1993, 2007). En lugar de cambiar a marcas con menor nicotina, sugerimos comprar otras que no le gusten tanto, ya que ello favorecer el menor consumo. Dejamos a su eleccin la marca, tan slo indicamos las marcas que tienen el contenido ms alto en nicotina para que las excluya de su eleccin. Como fumaba tabaco rubio se le sugiere que compre una cajetilla de negro y alterne otras marcas que no le parezcan muy apetecibles, para ver si su consumo se reduce an ms. Durante la siguiente semana, se le indica que debe retrasar el cigarrillo de despus de comer, de cenar y de tomar el caf, unos 15 minutos. Y adems debe dejar la mitad del cigarrillo sin fumar. Respecto a las reacciones que produjo en las personas de su entorno el conocimiento que va a dejar de fumar y el apoyo que recibi de las mismas, no refiere ningn comentario en especial. Durante esta sesin tambin se abord el tema del control de peso, el posible incremento al dejar de fumar, pero manifest que no era un tema que le preocupara especialmente.
Cuarta sesin
Se revisan las tareas que ha realizado durante la semana previa y se registra el nmero de cigarrillos y se evala el nivel de CO. El consumo medio durante la semana ha sido de 15 cigarrillos y la medida de CO fue de 12 ppm. Se le plantea abandonar la prxima semana el consumo de cigarrillos: reducir los cigarrillos hasta el da D en que no fumar ninguno y comenzar con parches de nicotina. La reduccin se pacta en no fumar ms que un mximo de 8 cigarrillos, que adems deber tirar cuando vaya por la mitad. Advertimos que esta semana le resultar ms dura (debido al bajo consumo y a los sntomas de la abstinencia) que cuando deje de fumar, que adems tendr Terapia Sustitutiva de Nicotina (TSN). Mostraba algo de temor, dudas e inquietud ante el da del abandono, aunque ya estaba deseando que llegase. Durante esta sesin se le ensearon tcnicas de respiracin y relajacin para manejar las sensaciones de ansiedad que pueda provocar la abstinencia. Tambin hablamos con su pareja, que la acompa en esta sesin, para pedirle su colaboracin: evitando dejar al alcance y a la vista tabaco, mecheros, ceniceros y adems evitando fumar delante de ella, sobre todo en las primeras semanas, a lo cual se comprometi.
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Quinta sesin
No acude a la quinta sesin debido a una gastroenteritis; pide nueva cita para la semana siguiente y comenta que sigue con un bajo consumo (haba pasado la fecha y segua fumando). Habamos prescrito que ello podra pasar, pero le habamos comunicado que cumplir la fecha prefijada o no, resultaba indiferente, pues no afectaba a la probabilidad de mantenerse abstinente una vez que uno abandona el tabaco (sea cual sea la fecha). Cuando acudi a la consulta informa que est fumando 8 cigarrillos/da (que tiraba por la mitad) siendo el nivel de CO= 14 ppm., por lo cual le advertimos que se estaba produciendo una compensacin nicotnica. Le indicamos entonces, que dirigiera su atencin a modificar las caladas: debe hacerlas menos profundas y menos frecuentes. Fija una nueva fecha para dejar de fumar, el 24 de mayo, puesto que le hacemos ver que ha habido unos progresos que son el resultado de los ejercicios y el esfuerzo realizado por ella hasta ahora y que, es conveniente sostener lo obtenido poniendo la pierna en la puerta, al menos para no perder lo que tanto le ha costado. Le advertimos, en la lnea de prescribir el sntoma, que fumar poco le costar esfuerzo. Decide, aun as, mantener un consumo de 8-10 cigarrillos, tirndolos por la mitad. En estos momentos tambin surge la ilusin de fumar poco: slo los que me gusten; sealamos que el esfuerzo no se ve compensado pues al cabo de poco tiempo se est fumando lo mismo o ms que antes, por lo cual la animamos a la nueva fecha, aadiendo que si se viese con dudas, cosa normal, no pasara nada, al igual que le habamos prescrito antes, pues la fecha no es algo inamovible. Damos instrucciones, de nuevo, sobre retirar estmulos que, en casa, la llevaran a fumar: tabaco, mecheros, ceniceros El marido se muestra muy colaborador, pues fuma mucho menos y no lo hace delante de ella, se va hacia un balcn y all fuma, alguna vez solo.
Sexta sesin
Acude dos das despus de la fecha de dejar de fumar, con un parche de nicotina de 21 mg., tomando 4 5 chicles de 4 mg. de nicotina y tras dos das sin fumar ni un solo cigarrillo. El nivel de CO es de 0 ppm. La felicitamos, a ella por su logro y al marido por colaborar, y le advertimos que debe prepararse antes de volver nuevamente a las situaciones de riesgo (bar y tomar el aperitivo), cosas que en principio evita. La citamos para dentro de 15 das para revisar el nivel de CO y atender a posibles dificultades.
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Seguimientos
El primer seguimiento lo realizamos a los 15 das de finalizar el tratamiento, porque podra haber dificultades, sobre todo en casa, pues el marido segua fumando. Pero, al contrario, el marido result ser muy colaborador e incluso a los dos meses de finalizar su mujer el tratamiento decidi l mismo intentar dejar de fumar, por su cuenta, viendo que su mujer segua sin fumar. Finalizado el tratamiento, se realizan seguimientos presenciales al mes, a los tres, a los seis y a los doce meses (Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992). Validamos la abstinencia mediante determinacin de monxido de carbono en aire espirado, siendo todos los niveles obtenidos de 0 ppm. En el seguimiento de 1 mes, acude sin haber fumado ningn cigarrillo desde que finaliz el tratamiento. Como ya se ha indicado, el marido ha colaborado, tal y como se comprometi, con las instrucciones que se le dieron. Dice no necesitar los parches y lleva dos das sin ellos, pero le recomendamos que vuelva a ponerlos porque le habamos advertido de falsas percepciones ir demasiado deprisa y el compromiso con el tratamiento prescrito para asegurarnos, dando pasos con seguridad. Su nieta de 7 aos, a la cual ahora visita de vez en cuando, est al tanto de su intento y le pregunta, lo que resulta ser un estmulo para ella para no abandonar el tratamiento y mantener la abstinencia. En el seguimiento a los tres meses, su marido, que ya ha dejado de fumar, dice: al verla a ella tan bien, tan contenta, me anim. Deja los parches a los tres meses de tratamiento con los mismos: estuvo un mes con el parche de 21 mg, el segundo mes con el parche de 14 mg y el tercer mes con el parche de 7 mg. de nicotina. Aunque se vea fuerte y pensaba que podra estar sin ellos, ha finalizado el tratamiento en los trminos acordados inicialmente. Indica que le resulta bastante fcil controlar las ganas de fumar, encontrando aspectos positivos como que respira mejor, se cansa menos, le huelen y le saben mejor los alimentos y sobre todo el aperitivo (en lugar de fumar me puedo tomar otro vino si me apetece, me sabe mejor), el cual no toma ya todos los das sino nicamente los fines de semana con su marido. A los 6 meses sigue sin fumar y consume chicles de 2 mg. de nicotina, aunque seala que los va a cambiar por chicles normales pues considera que no los necesita y los usaba ms por consejo teraputico que porque le aliviasen. Indica haber aumentado en unos 6 kg. su peso habitual que, aunque estaba un poco por debajo de su peso, le parece excesivo. Se le recomienda que haga ejercicio moderado como, por ejemplo, caminar en torno a una hora al da. En el seguimiento de 12 meses seala que no ha fumado ni un cigarrillo, ni una calada siquiera, y que ha pasado las fiestas de Navidad utilizando unos chicles de
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nicotina (3 4) como medida de seguridad por si tuviese muchas ganas, que no resultaron ser tan fuertes como ella anticipaba. Refiere haber tenido en este periodo un ataque de angustia, que sobrellev bien. Se encontr en un hipermercado con la sensacin de querer escapar, pero practic la tcnica de respiracin y di unas vueltas hasta que cumpli una hora dentro del establecimiento, que era lo que se haba propuesto. Fsicamente se encuentra mejor, pero est todava 3 kg. por encima de su peso habitual, a pesar de que hace bastante ejercicio caminando. De fumar ya nada dice cuando el Cooxmetro vuelve a indicar 0 ppm. A los 14 meses pide una consulta a la que acude con su hermana (la cual fuma) para tratar la fobia a los espacios cerrados, tneles fundamentalmente, y escaleras. Para ello indicamos una desensibilizacin imaginativa que ella misma podra trabajar a su ritmo en casa con la instruccin de pasar a la exposicin real en cuanto se viese capaz. En la ltima sesin a la que acude reconoce haber progresado en las situaciones, excepto en la de ir en coche por un tnel (o no va o le dice a su marido que haga un rodeo). Se pone en prctica una variedad de la tcnica T.M.O. (Tcnica de los Movimientos Oculares) (Friedberg, 2003), resulta ser eficaz en la consulta y refiere la frase creo que soy capaz, para pasar a realizar en coche un corto viaje por uno de los tneles de la ciudad en el coche con su marido. En la ltima consulta a los 20 meses de la fecha de abandono del consumo de tabaco, sigue abstinente y tiene una sensacin fuerte de logro y de confianza en su capacidad de afrontar y resolver problemas: creo que puedo conseguir cualquier cosa, slo tengo que intentarlo.
DISCUSIN
Hemos de sealar la indudable ventaja que supone tener unos protocolos de tratamiento que permiten tener una gua de pasos a seguir, pero que en la prctica clnica es necesario adaptar a cada paciente y no al revs. En nuestro caso optamos, de forma habitual, por ofrecer gran flexibilidad en su cumplimiento, de modo que es el paciente el que tiene la sensacin de ir a su ritmo y tomar las decisiones, como ha sido la cantidad de cigarrillos en la reduccin y la fecha de abandono, revisada una vez que es incumplida. Prescribimos los sntomas, con frecuencia, de modo que los pacientes comprueban por s mismos las dificultades y nos situamos desde el mismo lado evitando la
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confrontacin, pero fomentando las discrepancias, como se seala en la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1991). En el caso de esta paciente con Trastorno por angustia con agorafobia, nos hemos sorprendido que al atender slo la deshabituacin del tabaco, el otro trastorno (que era el principal) desapareci, durante bastante tiempo, pues tan slo se mencion como algo relevante una crisis que, adems fue gestionada de forma diferente a lo habitual. Por lo tanto, el tratamiento para dejar de fumar se convierte, casi, en lo mejor que podemos hacer por los pacientes que tienen este Trastorno por angustia con agorafobia y ello por varias razones: 1) por la asociacin que el consumo de tabaco tiene con el trastorno, 2) por la influencia del tabaco en la ansiedad y la percepcin subjetiva de que el tabaco relaja, 3) por el uso de distintas tcnicas de control de la ansiedad: relajacin, asertividad, distraccin, exposicin, desensibilizacin, etc. que sirven tanto para dejar de fumar como para el Trastorno de Angustia con Agorafobia, 4) la sensacin de logro y el cambio en el locus de control mejora autoestima, sentimientos de confianza, auto-eficacia y el nimo depresivo y 5) en las personas con ansiedad, el cambio en la interpretacin de su sintomatologa, atribuyendo la misma a los efectos de fumar, modifica la visin de su propio Trastorno y refuerza la abstinencia. Respecto al cambio de marcas que llevamos a cabo y que se ha descrito anteriormente, hemos comprobado que a muchas personas fumadoras apstoles de alguna marca, esta instruccin les resulta una prueba crucial, pues ofrecen cierta resistencia a dejar su marca. Este es el momento que aprovechamos para que el paciente verbalice el compromiso del cambio, si adems de seguir las instrucciones, el paciente fuma cualquier marca, entonces el hbito se convierte en fumar por fumar no por el placer o el bouquet de la marca de la cual se hizo apostolado. Adems el cambiar la cajetilla de su marca preferida por otra, es un control de estmulo que ayuda a tomar el control en la reduccin del consumo. Respecto al uso de TSN, hemos de sealar que en las Unidades de Salud Mental no disponemos de parches, ni chicles, ni comprimidos de nicotina, aunque resultaran de gran ayuda debido a que el porcentaje de fumadores es algo ms del doble de la poblacin general. Nuestros usuarios han de abonar el coste del tratamiento con TSN. Intentamos que los Mdicos de Atencin Primaria de todos nuestros pacientes tengan conocimiento de que estn haciendo un tratamiento para dejar de fumar y por ello les pedimos que juzguen la idoneidad o contraindicaciones de uso de la TSN, teniendo en cuenta condicionantes de su historial mdico, ello a pesar de que la TSN es un producto de libre dispensacin en farmacias y que el propio paciente podra pedirlo en cualquier farmacia sin receta mdica.
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REFERENCIAS
American Psychiatric Association (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson (Original 2000). Amering, M., Bankier, B., Berger, P., Griengl, H., Windhaber, J. y Katschnig, H. (1999). Panic disorder and cigarette smoking behavior. Comprehensive Psychiatry, 40, 35-38. Bandelow, B. (1995). Assessing the efficacy of treatments for panic disorder and agoraphobia, II: The Panic and Agoraphobia Scale. International Clinical Psychopharmacology, 10, 73-81. Becoa, E. (1993). Programa para dejar de fumar. Santiago de Compostela. Servicio de Publicaciones de la Universidad de Santiago de Compostela. Becoa, E. (2007). Programa para Dejar de Fumar. Vigo: Nova Galicia Edicins. Breslau, N. y Klein D. F. (1999) Smoking and panic attacks: an epidemiologic investigation. Archives of General Psychiatry, 56, 1141-1147. Friedberg, F. (2003). La tcnica de los movimientos oculares. Bilbao: Descle de Brouwer. Heatherton, T. F., Kozlowski, L. T., Frecker, R. C. y Fagerstrm, K. O. (1991) The Fagerstrm Test for Nicotine Dependence: A revision of the Fagerstrm Tolerance Questionnaire. British Journal of Addictions, 86, 1119-1127. Johnson, J. G., Cohen, P., Pine, D. S., Klein, D. F., Kasen, S. y Brook, J. S. (2000). Association between cigarette smoking and anxiety disorders during adolescence and early adulthood. Journal of American Medical Association. 284, 2348-2351. Isensee, B., Wittchen, H. U., Stein, M. B., Hofler, M. y Lieb, R. (2003) Smoking increases the risk of panic. Archives of General Psychiatry, 60, 692-700. McCabe, R. E., Chudzik, S. M., Antony, M. M., Young, L., Swinson, R. P. y Zolvensky, M. J. (2004). Smoking behaviors across anxiety disorders. Journal of Anxiety Disorder, 18, 7-18. Miller, W. R, y Rollnick, S. (1991). La entrevista motivacional. Barcelona: Paids. Velicer, W. F., DiClemente, C. C., Prochaska, J. O. y Brandenberg, N. (1985). A decisional balance measure for assessing and predicting smoking status. Journal of Personality and Social Psychology, 48, 1279-128. Velicer, W. F., Prochaska, J. O., Rossi, J. S. y Snow, M. G. (1992). Assessing outcome in smoking cessation studies. Psychological Bulletin, 111, 23-41. West, R., Hajek, P., Stead, L. y Stapleton, J. (2005). Outcome criteria in smoking cessation trials: Proposal for a common standard. Addiction, 100, 299-303. Zvolensky, M. J., Schmidt, N. B. y Stewart, S. H. (2003). Panic Disorder and Smoking. Clinical Psychology, 10, 2940.
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CUESTIONARIO DEJAR DE FUMAR

Estos datos son necesarios para ayudarle en su proceso de dejar de fumar. Cbralo despacio y con atencin. Si tiene dudas se resolvern en la siguiente consulta. Gracias.
NOMBRE Y APELLIDOS: _____________________________________ TELFONOS: CASA _______________ TRABAJO _________________ MVIL _________________________________________________ DIRECCIN: _____________________________________________ FECHA NACIMIENTO: _____________ N TARJETA: ______________ EDAD: __________________________________________________
Marque con una cruz donde corresponda: Estado civil: Soltero/a Divorciado/a Casado/a Viudo/a Pareja de hecho Nivel de estudios: Sin estudios Estudios Primarios, EGB o FP1 BUP, COU, FP2 Diplomado universitario o equivalente Titulado superior o equivalente Situacin laboral: Paro Jubilado Activo Baja Discapacidad Invalidez
Profesin:______________________________________
Cuntas personas viven en su domicilio? Cuntas de ellas fuman adems de usted? Fuma su pareja? La mayora de los amigos/as con los que se relaciona fuman? De los que trabajan con usted la mayora fuma? Indique el nmero de cigarrillos/pipas/puros diarios que fuma actualmente Ha reducido el consumo de cigarrillos o redujo en el ltimo ao? En el caso de que hubiese reducido Cuntos cigarrillos/da redujo aproximadamente?. Durante cunto tempo? Intent dejar de fumar alguna vez? Si respondi afirmativamente. Cuntas veces? De ellas Cuntas consigui dejar de fumar? Cundo fue la ltima vez? Cunto tiempo estuvo sin fumar?
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Cul fue el motivo fundamental que le llev a dejarlo?

Miedo a la enfermedad Mejorar la salud Esttica Ahorrar dinero Presin familiar Libertad personal (no depender del tabaco) Dar buen ejemplo Satisfaccin personal Otros
Tiempo total como fumador: (aos) En sus intentos para dejar de fumar Ha seguido algn procedimiento para dejarlo? Si respondi afirmativamente indique cual/es:
Terapia sustitutiva de nicotina (chicles, parches...) Reduccin progresiva Tcnicas aversivas (fumar rpido, saciacin, retener el humo...) Hipnosis Consejo mdico Acupuntura Homeopata Terapia psicolgica individual Terapia de grupo Otros. Cules?
Seale con X en la escala de 0 a 10 respecto a dejar de fumar los aspectos: Importancia dejarlo= 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 confianza de lograrlo= 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 preparado para dejarlo= 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sus expectativas de conseguir dejar de fumar con el programa de tratamiento son:
Muy buenas Buenas No s Malas Muy malas
Est pensando en dejar de fumar:

En los prximos 30 das En los prximos 6 meses No s cuando
En el ltimo ao Cuntas veces dej de fumar durante al menos 24 horas? Tuvo recadas en los primeros 20 das? Cul cree que fue el motivo fundamental por el que recay la ltima vez?
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Seale, por orden de importancia, los 3 motivos principales por los que quiere dejar de fumar en esta ocasin (indicando en cada uno de ellos el orden 1, 2, 3)
Miedo a la enfermedad Mejorar la salud Esttica Ahorrar dinero Presin familiar Presiones en el trabajo Libertad personal (no depender del tabaco) Dar buen ejemplo Satisfaccin personal
En alguna ocasin fue diagnosticado de enfermedad RESPIRATORIA? -------------------------------------------------------------------------------------------------------- En alguna ocasin fue diagnosticado de enfermedad CARDIOVASCULAR? Tiene la tensin alta? Sinti alguna vez dolor o presin en el pecho? Le diagnosticaron arritmias cardiacas y/o angina de pecho? Not o siente palpitaciones? Le diagnosticaron de infarto de miocardio? Tiene varices? Se le hinchan las piernas? Se le duermen las manos? Padece vrtigo? Sufre alguna enfermedad de la PIEL? ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tiene alguna enfermedad ALRGICA? Tuvo alergia a algn medicamento? Enfermedades PSICOLGICAS O PSIQUITRICAS: Actualmente est en tratamiento psiquitrico o psicolgico? Por qu? Cul? Cuando? Sinti frialdad, dolor o cambios de color en las extremidades?
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Enfermedades NEUROLGICAS: Tuvo alguna vez convulsiones o epilepsia? Sufri algn golpe en la cabeza? Enfermedades que ha padecido anteriormente Estuvo alguna vez HOSPITALIZADO? Por qu? MEDICACIN Est usted tomando alguna medicacin? Cul? Por qu o para qu? CONSUMO DE OTRAS SUSTANCIAS: (Indique SI, NO y cantidades por da)
Bebidas alcohlicas T, caf, coca-cola Psicofrmacos estimulantes Psicofrmacos hipnticos y/o ansiolticos Derivados de cannabis Otras:
Slo para MUJERES: Cree que puede estar embarazada?. Si es as de cuanto tiempo? ---------------------------------------------------------------------------------------------------
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LISTADO DE MOTIVOS PARA DEJAR DE FUMAR Puntuar los motivos de 0 a 4, segn los valores: 0= No importante, 1= Poco importante, 2= Importante, 4= Muy importante
MOTIVOS PARA DEJAR DE FUMAR Mejorar mi salud y calidad de vida Recuperar mi libertad Desaparecer mi tos Padecer menos catarros y resfriados Recuperar el gusto y el olfato Desaparecer el mal aliento de mi boca Disminuirn mis dolores de cabeza Mejorar mi circulacin No me cansar tanto Mejorarn mis relaciones sexuales Tendr la piel con menos arrugas Oler bien mi ropa y mi casa Tendr un importante ahorro de dinero Mis hijos al no estar expuestos a humo del tabaco tendrn menos infecciones respiratorias. Ser un ejemplo positivo para mis hijos El humo de mis cigarros no perjudicar a los que me rodean. Prescripcin mdica MOTIVOS POR LOS QUE FUMO
Otros: especificar.
12. Fumador con varios trastornos de personalidad

INTRODUCCIN
En los ltimos aos, el estudio de los trastornos de personalidad se ha convertido en uno de los principales focos de atencin de la psicologa y la psiquiatra, debido en parte a la elevada y creciente incidencia de estos trastornos tanto en poblacin clnica como en poblacin general (Bayn y Caas de Paz, 2004). Segn el DSM-IV-TR (American Psychiatry Association, 2000), los rasgos de personalidad son patrones persistentes de percibir, relacionarse y pensar, que se manifiestan en una amplia variedad de contextos sociales y personales. Se convierten en trastornos de personalidad cuando dichos rasgos son inflexibles y desadaptativos y causan un malestar subjetivo o un deterioro significativo en el funcionamiento del sujeto. Tienen su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta y son relativamente estables a lo largo del tiempo (OConnor y Dyce, 2001). Es frecuente que los sujetos reciban ms de un diagnstico de trastorno de la personalidad y ste constituye actualmente uno de los principales problemas asociados al diagnstico de un trastorno del Eje II (Skodol, 2007). Respecto a la relacin entre los trastornos de personalidad y las conductas adictivas, la mayor parte de los estudios coinciden en sealar que los trastornos del Eje II predicen una peor respuesta al tratamiento, dificultan la relacin y la alianza teraputica, aumentan la resistencia al cambio y conllevan un abandono prematuro del tratamiento (Fernndez-Montalvo, Lpez, Landa, Illescas, Lorea y Zarzuela, 2004; Martnez y Trujillo, 2003; Pedrero y Segura, 2003; Pettinati, Pierce, Belden y Meyers, 1999; Sanz y Larrazabal, 2002; Sonne y Brady, 1998). No obstante, otros estudios
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han encontrado que la comorbilidad del Eje II, aunque est asociada a la gravedad del problema pre- y post-tratamiento, no constituye un predictor tan robusto de la respuesta a la intervencin teraputica, y que los consumidores de sustancias pueden beneficiarse del tratamiento al menos tanto como los sujetos sin trastornos de personalidad (Alterman, Rutherford, Cacciola, McKay y Boardman, 1998; Cacciola, Alterman, Rutherford, Alterman, McKay y Snider, 1996; Crits-Cristoph, Siqueland, Blaine, Frank, Luborsky, Onken, et al., 1999). Segn autores como Verheul, Van den Brink y Hartgers (1998), es injusto etiquetar a estos sujetos como no adherentes y resistentes al cambio pues eso implica una visin negativista del pronstico de estos individuos que podra influir en el desarrollo de la intervencin teraputica. Actualmente sabemos que el consumo de tabaco se vincula estrechamente a varios trastornos psicopatolgicos como son la depresin o la ansiedad (Becoa y Mguez, 2004; Mykletun, Overland, Aaro, Liabo y Stewart, 2008; Wilhelm, Wedgwood, Niven y Kay-Lambkin, 2006). En lneas generales, los fumadores con trastornos mentales asociados suelen fumar ms cantidad de cigarrillos y durante ms aos (Lawn, Pols y Barber, 2002; Ranney, Melvin, Lux, McClain y Lohr, 2006), lo que dificulta el abandono del consumo de tabaco y el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo (Ferguson, Patten, Schroeder, Offord, Eberman y Hurt, 2003). En el caso concreto de la comorbilidad con trastornos de personalidad, las investigaciones sobre la influencia de este tipo de psicopatologa en el abandono del hbito tabquico no han obtenido resultados concluyentes, por lo que no est clara la influencia que tienen los trastornos de personalidad en el proceso de dejar de fumar (Covey, Hughes, Glassman, Blazer y George, 1994; Lasser, Wesley, Woolhandler, Himmelstein, McCormick y Bor, 2000). As por ejemplo, Gariti, Alterman, Mulvaney y Epperson (2000) no encontraron relacin entre la psicopatologa del Eje II y el resultado de un tratamiento para dejar de fumar. En nuestro pas, el nico estudio publicado hasta el momento sobre la relacin de rasgos de personalidad y abandono del hbito tabquico concluy que aquellos sujetos con rasgos de personalidad evitativos, autodestructivos y pasivo-agresivos y los sujetos con rasgos de personalidad ms graves (esquizotpico y lmite) tenan una mayor probabilidad de recada a los 6 meses, frente a los sujetos dependientes que tendan a mantenerse abstinentes a medio plazo (Perea, Oa y Ortiz, 2009). Por todo esto, sera un error concluir que los fumadores con trastornos de personalidad responden peor al tratamiento psicolgico para dejar de fumar. El establecimiento de esa etiqueta diagnstica puede condicionar el desarrollo de la intervencin teraputica y la implicacin del profesional en la misma (Pedrero y Segura, 2003). No obstante, es necesario tener en cuenta la presencia de estos trastornos en los individuos que demandan tratamiento para dejar de fumar, pues las particularidades de cada sujeto sern aspectos clave en el diseo de la intervencin teraputica. De
Fumador con varios trastornos de personalidad
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modo concreto, debemos ser especialmente cuidadosos con aquellos fumadores que presentan ms de un trastorno de personalidad, tal y como sucede en el presente caso, pues la comorbilidad de varios trastornos suele complicar el proceso de abandono del consumo de tabaco y precipitar las recadas (Martnez y Trujillo, 2003). El presente caso se caracteriza por la presencia de varios trastornos de personalidad. En concreto, se trata de un varn joven con un trastorno narcisista, un trastorno paranoide y un trastorno pasivo-agresivo de la personalidad segn el MCMI-II (Millon, 1999). Aunque el trastorno pasivo-agresivo est incorporado en el apndice de entidades diagnsticas en estudio del DSM-IV-TR (APA, 2000), es un trastorno frecuente en otras conductas adictivas como el juego patolgico (Echebura y Fernndez-Montalvo, 2008; Steel y Blaszczynski, 1998), y la dependencia del alcohol (Fernndez- Montalvo, Landa, Lpez, Lorea y Zarzuela, 2002; Pedrero, Puerta, Lagares y Sez, 2003). Los sujetos con este trastorno de personalidad se debaten en una lucha continua entre los refuerzos que les pueden proporcionar los dems y los que realmente desean. Esta permanente ambivalencia les impide resolver adecuadamente los conflictos de su vida cotidiana, lo que les genera una gran irritabilidad y sentimientos de culpabilidad continua (Caballo, 2004). Sienten un profundo rechazo a ser controlados y tienen un fuerte resentimiento contra la autoridad (Millon y Davis, 1998). Este trastorno de personalidad se caracteriza adems por un elevado neuroticismo, un rasgo de personalidad frecuente en fumadores (Arai, Hosokawa, Fukao, Izumi y Hisamichi, 1997; Breslau, Kilbey y Andreski, 1993; Eysenck, 1980; Terracciano y Costa, 2004). Por otra parte, el trastorno de personalidad paranoide se caracteriza por una notable suspicacia y desconfianza de los dems junto con el deseo de no tener relaciones personales ntimas en las que se pueda perder poder, independencia y autocontrol. Los sujetos con este trastorno de personalidad tienden a distorsionar los acontecimientos de una manera muy personal e irracional, resistindose activamente a las influencias externas (Belloch, 2008). Son personas que siempre estn en guardia, hostiles, severas, rgidas y tendentes a pensar en trminos de blanco o negro, por lo que son reticentes a tener en cuenta las evidencias objetivas (Millon, 2006). El trastorno narcisista de la personalidad se caracteriza por un patrn general de grandiosidad, necesidad de admiracin y falta de empata (Millon y Davis, 1998). Estos individuos tienden a pensar que son mejor que los dems, considerndolos inferiores o mediocres. Suelen presentar comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios, y cuando son presionados se comportan de forma an ms arrogante, pudiendo llegar a enfurecerse (Caballo, 2004). A continuacin, presentamos el caso de un fumador joven, que demanda tratamiento psicolgico para dejar de fumar y que presenta varios trastornos de personalidad.
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DESCRIPCIN DEL CASO

V.P.N. se puso en contacto personalmente con nosotros, solicitando tratamiento psicolgico para dejar de fumar. Se trataba de un varn de 33 aos, soltero y de profesin tcnico informtico. Los principales motivos por los que se plante dejar de fumar en ese momento fueron: en primer lugar por autodisciplina; en segundo lugar por el temor a las enfermedades producidas por el consumo de tabaco; y, en tercer lugar por la presin que supona ser el nico trabajador de su empresa que continuaba fumando tras la entrada en vigor de la Ley 28/2005, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco, que hace especial hincapi en la importancia de trabajar en un ambiente libre de humo de tabaco.
Evaluacin
Das despus V.P.N. acudi a la evaluacin pretratamiento, en la que tras explicarle nuevamente el protocolo de tratamiento y tras la firma del consentimiento informado, se le administraron varios instrumentos de evaluacin. Con el Cuestionario sobre el hbito de fumar (Becoa, 1994) se obtuvo informacin sobre su historial de fumador: V.P.N. fumaba una media de 20 cigarrillos diarios de la marca Chesterfield Classic Red (0,8 miligramos de nicotina). En el ltimo ao lleg a fumar 40 cigarrillos diarios con motivo de salidas nocturnas, adems de ansiedad y nerviosismo. Su primer cigarrillo lo fum a los 18 aos, si bien no comenz a fumar regularmente hasta los 25, luego llevaba 8 aos fumando diariamente. Inhalaba el humo al fumar, dando muchas caladas al cigarrillo aprovechndolos hasta el filtro. V.P.N. viva con su padre, fumador, y su madre no fumadora. Ninguno de sus hermanos ha fumado nunca. En el ltimo ao haba dejado de fumar durante un da, pero no haba reducido su consumo ni haba hecho un intento real de dejarlo. Cinco aos atrs, haba conseguido estar abstinente durante dos meses, por motivos de salud, sin haber utilizado en aquel momento ningn procedimiento concreto para dejar de fumar. Cree que fumar cigarrillos afecta muchsimo a su salud y su mdico de referencia le haba sugerido varias veces que dejase de fumar. Respecto a las enfermedades y sntomas relacionados con el consumo de tabaco, indic que haba padecido bronquitis crnica, faringitis crnica, falta de aire, fatiga, continuos resfriados, secreciones mucosas, migraas al menos una vez por semana, insomnio, mareos por problemas de tensin y gastritis; como enfermedades importantes haba sufrido una angina de pecho. Frecuentemente notaba tos, fatiga, e insomnio. Refiere que los das que fuma una mayor cantidad de cigarrillos sufre
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de fuertes dolores de cabeza, que le obligan a estar acostado en la cama con la luz apagada. V.P.N. conoce a varias personas cercanas que han enfermado de cncer por fumar cigarrillos, aspecto que le preocupa y que ha motivado que se haya animado a dejar de fumar en ese momento. Con respecto al consumo de alcohol, V.P.N. indic que un da normal de semana no sola tomar bebidas alcohlicas; sin embargo, el fin de semana consuma una media de seis cervezas o caas, tres vasos de vino, cuatro copas de alta graduacin y cuatro combinados. Adems tomaba un promedio de dos cafs y un t diarios. No toma ningn tipo de medicacin en el momento de acudir al tratamiento para dejar de fumar. Cuando se le pregunta por el consumo de otras drogas, V.P.N. refiere consumir cannabis varias veces al mes y cocana muy espordicamente (1 2 veces al ao). Su deseo de dejar de fumar y de realizar el tratamiento era muy alto, puntuando 10 en una escala de 0 (nada) a 10 (mximo), y conoce a un compaero que ha venido anteriormente al tratamiento y que le ha transmitido una buena idea sobre el mismo. En el ltimo ao haba dejado de fumar en una ocasin al menos 24 horas y tena la intencin de dejar de fumar en los siguientes 30 das, lo que le sita en el estadio de cambio de preparacin para la accin (Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994). V.P.N. considera que su conducta de fumar es un problema y piensa seriamente en la posibilidad de dejar este hbito a corto plazo. Obtuvo una puntuacin de 7 en el Test de Fagerstrm de Dependencia de la Nicotina (FTND; Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991), lo cual indica que es dependiente de la nicotina. Cumple tambin todos los criterios del DSM-IV-TR de dependencia de la nicotina (American Psychiatric Association, 2000). V.P.N. ha padecido varios episodios depresivos en el pasado, concretamente en cuatro ocasiones, asociados a problemas laborales, de salud, problemas amorosos y a un cambio de residencia. Se define como una persona insegura, que con la llegada del invierno tiende a encontrarse ms bajo de nimo que el resto del ao. Hace dos aos que estuvo tomando medicacin antidepresiva, bajo la supervisin de su mdico de cabecera, y permaneci de baja laboral durante 15 das. Obtuvo una puntuacin de 7 en el Inventario de Depresin de Beck (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996) y una puntuacin de 9 en el Cuestionario de Evaluacin de Sintomatologa Depresiva (CES-D, Radloff, 1977) que indican ausencia de sospecha de depresin en el momento de demandar tratamiento para dejar de fumar. Tanto en el STAI estado (centil 65) como en el STAI rasgo (centil 55) se sita por encima de la media de la poblacin general (Spielberger, Gorsuch y Luchene, 1971). Destaca su puntuacin en el AUDIT (Saunders, Asland, Babor, de la Fuente y Grant, 1993), el cuestionario de screening para evaluar abuso de alcohol, siendo sta de 18, lo que indicara que V.P.N. ha realizado consumos de riesgo de alcohol durante el ltimo ao y se aproxima a la
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categora de sospecha de dependencia del alcohol (punto de corte de 20). Refiere que en el curso del ltimo ao ha sido incapaz de parar de beber y de recordar lo que haba sucedido la noche anterior porque haba estado bebiendo ms de una vez al mes. Adems, alguna persona de su entorno ms cercano se ha mostrado preocupada por su consumo de bebidas alcohlicas y le ha sugerido que deje de beber. Su puntuacin en la Escala de autoeficacia para evitar fumar (DiClemente, 1981) es de 26 (en un rango de 0 a 36). Su urgencia a fumar es mxima cuando est preocupado por posibles desgracias, cuando est tenso, enfadado y furioso, cuando le gustara gritarle a alguien y cuando se siente nervioso. En el SCL-90-R (Cuestionario de 90 Sntomas Revisado; Derogatis, 2002), que evala el malestar subjetivo del sujeto, V.P.N. se sita en poblacin tmporomandibular, lo que indica que su malestar percibido es superior al de la poblacin general, destacando fundamentalmente en las escalas de somatizacin, de psicoticismo, de ansiedad fbica, de sensibilidad interpersonal y de hostilidad. Tambin se evalu su nivel de monxido de carbono en aire espirado (CO), obtenindose una cifra de 15 partculas por milln (ppm) mediante el Micro IV Smokerlyzer (Beldfont Instruments, Sittingbourne, Kent, Reino Unido). La validacin bioqumica del consumo de cigarrillos se repiti en las sesiones de tratamiento y en las de seguimiento. Respecto a los trastornos de personalidad, V.P.N. obtuvo en el MCMI-II (Millon, 1999), una puntuacin tasa base (TB) igual a 95 en la escala narcisista, una TB = 92 en la escala pasivo-agresiva y una TB = 90 en la escala paranoide, lo que indica presencia y severidad de estos tres trastornos. Nos encontramos, por tanto, con un hombre joven con varios trastornos de personalidad, que adems de fumar cigarrillos, beba alcohol de manera abusiva y consuma con distinta frecuencia varias drogas ilegales (cannabis y cocana) en el momento de acudir al tratamiento para dejar de fumar. Una vez finalizada la evaluacin pretratamiento, se le pregunt acerca de su disponibilidad horaria para acudir a las sesiones de tratamiento, y se le proporcionaron los autorregistros que se utilizan en el Programa para dejar de fumar con el fin de conocer en profundidad la conducta de fumar del sujeto. En esas hojas de autorregistro que el sujeto debe llevar junto al paquete de tabaco diariamente, se recoge la siguiente informacin: nmero del cigarrillo (hasta 40 cigarrillos por hoja), hora en que se fuma el cigarrillo, placer que le provoca (de 0 a 10, siendo 0 el mnimo placer y 10 el mximo) y situacin en la que se encuentra (referido no slo a lo que la persona est haciendo en ese momento, sino tambin a si hay algn estado de nimo positivo o negativo destacable en ese instante). Estos autorregistros son analizados posteriormente en las sucesivas sesiones de tratamiento. V.P.N. realiz un total de
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8 das de autoobservacin para la lnea base y, posteriormente, sigui registrando su conducta hasta que dej de fumar. Su principal problema con esta tcnica de control surgi en las salidas nocturnas, en las que si consuma varias copas de alcohol, dejaba de registrar el consumo.
Tratamiento
Se le aplic el Programa para dejar de fumar (Becoa, 1993, 2007), a lo largo de 6 sesiones de tratamiento. Este programa cognitivo-conductual consta de los siguientes elementos: contrato de tratamiento, autorregistros y representacin grfica del consumo de cigarrillos, informacin general sobre el tabaco y los fumadores, reduccin de la ingesta de nicotina y alquitrn, control de estmulos, estrategias para no padecer el sndrome de abstinencia de la nicotina, feedback fisiolgico del consumo de cigarrillos mediante medicin de CO en aire espirado en cada sesin y estrategias de prevencin de la recada (entrenamiento en asertividad, solucin de problemas, cambio de creencias errneas, manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio fsico, control del peso y autorreforzamiento).
Primera sesin
Al comienzo de la primera sesin se le entreg una hoja con las tareas a realizar esa semana y una grfica para representar la evolucin de su consumo de tabaco a lo largo del tratamiento. A continuacin se recogieron sus autorregistros para observar la lnea base de consumo y se evalu su nivel de monxido de carbono. V.P.N. obtuvo un CO de 11 ppm (haba fumado 10 cigarrillos, el ltimo haca cinco minutos). En esta primera sesin se ense a V.P.N. a detectar los antecedentes y consecuentes del consumo de tabaco, indicndole la importancia de cubrir los registros todos los das, incluidos los fines de semana en que se producan las salidas nocturnas, con el objetivo de detectar aquellas situaciones en las que fumaba, con qu personas, con qu frecuencia, etc. Se le explic adems que su conducta de fumar iba seguida de una serie de consecuentes como por ejemplo, la disminucin de la ansiedad, el placer, la eliminacin del sndrome de abstinencia, etc. V.P.N. refiere en este momento que una de las consecuencias negativas ms importantes de su consumo de tabaco es el olor que desprende, recalcando que le resulta realmente desagradable asearse cada maana sabiendo que en cuanto empiece a fumar volver a oler a tabaco. l concede mucha importancia a su aspecto fsico y cree que ser fumador le resta atractivo personal. Cuando se revisaron los pros y los contras de dejar de fumar, seala que su principal motivo es la salud y el malestar que le genera saberse dependiente de una sustancia;
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como principales contras seala que tiene muy asociado el consumo de tabaco a las salidas nocturnas, en las que si bebe demasiado alcohol le resulta imposible no fumar menos de 40 cigarrillos. V.P.N. afirma que utiliza el tabaco para controlar sus enfados y la ansiedad que le genera su ambiente laboral. Se trataron brevemente las consecuencias del tabaco sobre la salud y los beneficios de dejar de fumar proporcionndole material por escrito al respecto. Se le explic adems cmo realizar la representacin grfica diaria del consumo de cigarrillos, para lo cual se recomienda colocar dicha grfica en un lugar visible de su casa o su trabajo. La funcin principal de la representacin grfica es que el fumador vea su evolucin a lo largo de las sesiones de tratamiento. En esta primera sesin, se hace especial hincapi en la importancia que tiene comunicar a la gente que le rodea, familia, amigos y compaeros de trabajo, que va a dejar de fumar en un plazo mximo de 30 das. Esto facilita la implicacin activa del sujeto en el tratamiento y sirve para identificar las principales fuentes de apoyo social, que sern fundamentales en la consecucin y el mantenimiento de la abstinencia. A continuacin, con el fin de ir reduciendo la dependencia fisiolgica de la nicotina, se le propone a V.P.N. realizar un cambio de marca de cigarrillos reduciendo el contenido de nicotina y alquitrn en un 30% para la siguiente semana. As, al da siguiente a la sesin tendra que fumar Chesterfield Classic Blue (0,6 mg. de nicotina) y un mximo de 15 cigarrillos diarios. Se le advierte adems de que debe planear dnde comprar el tabaco, siendo necesario que acuda a un estanco por la dificultad de encontrar este tipo de marcas ms bajas en nicotina en las mquinas expendedoras. Teniendo en cuenta que suele salir por las noches y que consume una gran cantidad de alcohol en esas ocasiones, se hace especial hincapi en que sea fiel a su nueva marca de tabaco llevando una cajetilla a mayores por si se le acaba el tabaco y no tiene dnde comprarlo. En una situacin como sta sera fcil pedir cigarrillos o aceptar ofrecimientos de marcas distintas a la suya. Tambin se le dieron varias reglas prcticas para que la reduccin del consumo fuese efectiva: adems de rechazar ofrecimientos de cigarrillos, deba dejar el ltimo tercio del cigarro sin fumar, reducir la profundidad de la inhalacin y llevar el cigarrillo a la boca slo para fumarlo. Por ltimo, se recapitularon todas las tareas propuestas y se le entregaron nuevos autorregistros para la siguiente semana.
Segunda sesin
Al comienzo de la segunda sesin se recogieron los autorregistros realizados durante la semana previa y se tom la medida de monxido de carbono. Su nivel de CO en esta sesin fue de 5 ppm (haba fumado cinco cigarrillos, el ltimo haca dos horas).
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Durante la semana, V.P.N. respet el lmite de 15 cigarrillos diarios que se le haba marcado, excepto el sbado en el que lleg a fumar 22. Sin embargo, y si comparamos ese consumo con el que sola tener en una salida nocturna antes de acudir al tratamiento, V. se siente realmente satisfecho. A partir de ese da, decidi reducir su consumo a 9 cigarrillos diarios, aun cuando el tope que se le haba indicado en la primera sesin haba sido de 15. Se analizaron cules haban sido las principales dificultades de la semana y el cumplimiento del resto de tareas indicadas. En esta sesin vuelve a realizarse un cambio de marca de cigarrillos que debe empezar a fumar a partir del da siguiente, concretamente se le indica que fume Winston Subtle Silver (0,4 mg. de nicotina) y se le marca como tope mximo 10 cigarrillos al da, incluyendo los das que sale por la noche. Debe aumentar adems la parte del cigarrillo que deja sin fumar, en concreto, la mitad del cigarro. En esta sesin se introduce la tcnica de control estimular cuyo objetivo fundamental es reducir progresivamente el nmero de seales asociadas con fumar antes de alcanzar la abstinencia. Para ello se restringe progresivamente el nmero de situaciones en las cuales est permitido fumar, comenzando por las ms fciles. De modo concreto, V.P.N. eligi esperando y paseando, adems de eliminar uno de los cigarrillos que fumaba en la puerta de su trabajo. En esta sesin se indica adems que retrase el primer cigarrillo del da, y V.P.N. decide que lo fumar fuera de casa. Se le indicaron adems varias estrategias tiles para manejar el sndrome de abstinencia de la nicotina, como por ejemplo: beber agua abundantemente as como otros lquidos o bebidas sin alcohol, reducir el consumo de caf y de bebidas alcohlicas, realizar alguna actividad fsica (ej., caminar, subir escaleras, etc.), masticar chicle o chupar caramelos sin azcar, realizar ejercicios de respiracin profunda, etc. Respecto a la reaccin de los que le rodean al saber que va a dejar de fumar, se hizo un breve comentario respecto a las reacciones que percibi el sujeto durante esa semana. En lneas generales, la gente de su alrededor reaccion con incredulidad e incluso con burla, algo que molest terriblemente a V.P.N., que decidi disminuir ms su consumo de tabaco para convencerles de que estaban equivocados. Se le recomend que se tomase el proceso de abandono con ms calma, pues el objetivo no slo era dejar de fumar, sino tambin ser capaz de mantenerse abstinente, algo que no haba conseguido nunca. Finalmente, se recapitul brevemente todo lo expuesto durante la sesin.
Tercera sesin
Antes de comenzar con la tercera sesin, se evalu el nivel de monxido de carbono, que fue de 3 ppm. V.P.N. haba fumado 3 cigarrillos a lo largo del da, el ltimo haca 2
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horas y 10 minutos. Se recogieron los autorregistros y se le entregaron varios nuevos para que los cumplimentara durante la siguiente semana. Al igual que durante las semanas anteriores, haba respetado el tope de cigarrillos marcado, excepto un da en el que sali por la noche y fum el doble de lo indicado. Este aspecto le hizo sentirse culpable y que no estaba cumpliendo con lo acordado con el terapeuta, lo que le llev a fumar la mitad de lo acordado despus de ese da. V.P.N. se mostr especialmente contento al ver que su valor de monxido de carbono haba disminuido respecto al nivel pretratamiento, lo cual le anim a escoger otras dos nuevas situaciones, de entre las ms difciles para l: leyendo el peridico y consumiendo bebidas alcohlicas. Durante la semana no haba tenido ningn problema con las situaciones elegidas, excepto la salida nocturna del viernes noche en la que consumi gran cantidad de alcohol y perdi el control de lo que fumaba. A pesar de la recomendacin del terapeuta de que escoja una situacin un poco ms fcil que la de beber alcohol, V.P.N. insiste en querer probarse a s mismo. Para esta semana tena que limitar su consumo a 6 cigarrillos diarios. Sin embargo, V.P.N. prefiri no hacer un ltimo cambio de marca y quedarse en la marca indicada la semana anterior (Winston Subtle Silver de 0,4 miligramos de nicotina). Por ello, se llega a un acuerdo con l: puede continuar fumando esa marca pero ha de respetar el tope y fumar slo la mitad del cigarrillo. A lo largo de la sesin comenta en varias ocasiones que le resulta muy til la realizacin de los autorregistros y de la representacin grfica, pues le hace ser consciente de los avances que ha realizado desde el comienzo del tratamiento, y lo que es ms importante para l, los que le rodean empiezan a convencerse de que es posible que pueda dejar de fumar en pocos das. Otra de las reglas de la tercera sesin es retrasar como mnimo 30 minutos el primer cigarrillo de la maana. Hasta ese momento, V.P.N. lo fumaba justo al salir de casa. A partir de ahora lo fumar a media maana en un descanso del trabajo. Con el fin de que controle el consumo de tabaco, se le pregunta en qu momentos del da va a fumar los 6 cigarrillos que tiene como tope. l decide fumar el primero al llegar al trabajo, el segundo en el descanso matutino, el tercero despus de comer, el cuarto a media tarde y los dos ltimos cuando sale a tomar algo al bar. Por lo que respecta al cigarrillo de despus de comer, se le pide que lo retrase 15 minutos, para ir distanciando dos conductas que se encuentran muy asociadas, como son el acabar de comer y fumar. Al incrementar el tiempo entre una conducta y otra ir perdiendo fuerza dicha asociacin. La tercera sesin termina con una recapitulacin de las tareas para esa semana y la resolucin de las dudas existentes.
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Cuarta sesin
Tras siete das desde la ltima sesin, V.P.N. acude a la cuarta sesin habiendo fumado menos de lo marcado por el terapeuta (5 cigarrillos/da de media). Dado el bajo consumo alcanzando, se le propone que acuda a la siguiente sesin sin fumar, fundamentalmente para cerciorarse de que puede pasar toda una jornada laboral sin probar ni un cigarrillo. Como en las sesiones anteriores se evalu su nivel de monxido de carbono, que fue de 0 ppm. Este aspecto alegr especialmente a V.P.N., por lo que se estableci un tope de 3 cigarrillos diarios y se planific que dejase de fumar el da previo a la quinta sesin. V.P.N. se encontraba muy motivado porque su entorno ms prximo empezaba a convencerse de su decisin de dejar de fumar, lo que supona un gran orgullo para l. Sin embargo, su principal temor era salir por la noche y que el consumo de alcohol le hiciese volver a fumar, tal y como le haba sucedido la semana anterior. Por todo ello, se hizo especial hincapi en esta sesin entre la distincin entre cada y recada, y se trabaj el afrontamiento adecuado de las situaciones de riesgo para recaer, como por ejemplo, salir de noche y consumir bebidas alcohlicas. Se aprovech este aspecto para introducir durante la sesin la tcnica de solucin de problemas. As mismo se recalc la idea de que el fin ltimo del tratamiento era que l consiguiera el autocontrol sobre su conducta de fumar y que lograse mantenerse abstinente. Para eso, se le haban enseado varias estrategias tiles que le haban ayudado a conseguir un control progresivo de su conducta. Al comienzo del tratamiento, V.P.N. haba sealado que el estrs provocado por el trabajo le llevaba a fumar ms cantidad de cigarrillos. Sin embargo, desde que ha disminuido su consumo refiere estar mucho ms tranquilo y relajado en su puesto de trabajo, contrariamente a lo que l esperaba. Para finalizar la sesin se comentaron algunos de los aspectos positivos que haba notado en los ltimos das sin tabaco, siendo los ms destacados la desaparicin de la fatiga, la disminucin de la intensidad de los dolores de cabeza y la desaparicin del olor corporal a tabaco. Finalmente, se hizo un resumen de las tareas que tena que realizar para la siguiente semana y se qued con l para la prxima sesin de tratamiento.

V.P.N. acude a la quinta sesin con 5 das de abstinencia. Cuando se le pregunt cmo es que haba decidido dejar de fumar antes de lo acordado con el terapeuta, indic que le resultaba ms complicado fumar slo 3 cigarrillos diarios que no fumar ninguno, por lo que dos das despus de la cuarta sesin decidi tirar todo el tabaco que le quedaba y deshacerse de todos los ceniceros y mecheros. Cuando se le pregunta
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acerca de cmo vivi su primer da en el trabajo sin fumar, reconoce que le cost menos de lo que pensaba, y que simplemente cuando tena ganas de fumar se entretena con el ordenador o intentaba hablar con alguien hasta que ese impulso o esa necesidad desapareca. Reconoce que el hecho de que ninguno de sus compaeros de trabajo fume le ha beneficiado. Como se haba hecho en las sesiones previas, al comienzo de cada sesin se evalu su nivel de monxido de carbono. Como puede observarse en la figura 1, ste se redujo notablemente respecto a las anteriores ocasiones, si bien V.P.N. se sorprendi porque su nivel de CO fue superior en estas dos sesiones que en la cuarta sesin (2 y 3 ppm respectivamente frente a 0 ppm). Este aspecto le contrari y pidi que se volviese a repetir la validacin del monxido de carbono. El terapeuta explic a V.P.N. que el nivel de CO es una medida muy sensible a la influencia de otras variables, como la contaminacin ambiental o el haber estado con fumadores, explicacin que tranquiliz al sujeto. Figura 1. Evolucin del consumo de tabaco (N de cigarrillos/da) y nivel de monxido de carbono (CO) en partculas por milln en la evaluacin pretratamiento, en las sesiones de tratamiento y en los seguimientos.
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Pretratamiento
1 sesin
2 sesin
3 sesin
4 sesin
5 sesin
6 sesin
Seguimiento 1 mes
CO
N cigarrillos
En la quinta sesin, V.P.N. indica que han desaparecido por completo sus dolores de cabeza, aspecto que aprovech el terapeuta para enfatizar los beneficios de dejar de fumar, tanto fsicos como psicolgicos. Coment tambin que haba decidido no salir el fin de semana anterior porque no se senta lo suficientemente fuerte para
Seguimiento 3 meses
Seguimiento 6 meses
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enfrentarse a esa situacin de riesgo. En esta sesin, V.P.N. indica que los amigos con los que salen no slo consumen alcohol de manera abusiva sino que suelen fumar cannabis cada fin de semana, algo que no sabe como enfrentar por el momento, por lo que prefiere evitar esa situacin hasta que se reafirme en su abstinencia. La quinta y sexta sesin se orientaron al entrenamiento en habilidades de afrontamiento de estas situaciones de riesgo. Se enfatiz el rechazo de ofrecimientos, tanto de tabaco, como de cannabis, y se trabajaron nuevamente creencias errneas tpicas en los fumadores: la equiparacin de una cada con una recada, volverse uno ms ansioso o ms nervioso al dejar de fumar, ganancia de peso, prdida de concentracin, etc. Al final del tratamiento, V.P.N. complet el Cuestionario de evaluacin de final del tratamiento (Becoa, 1994), en el que se incluyen varios tems acerca del estatus de fumador del individuo, apoyo social recibido para conseguir la abstinencia, mejoras fsicas y psicolgicas tras dejar de fumar y la Escala de sntomas de la abstinencia del tabaco de Hughes y Hatsukami (1986). En este momento, V.P.N. llevaba abstinente 12 das, afirma haber recibido algn apoyo de las personas que le rodean para dejar de fumar, y se queja de que muchas de sus amistades se burlan de que haya tenido que acudir a un tratamiento psicolgico para dejar de fumar. Por ello, el terapeuta enfatiza nuevamente el concepto de dependencia psicolgica y social del tabaco, y la consideracin que muchas personas tienen del tabaco como un vicio y no como una conducta adictiva. Entre las mejoras fsicas que ha experimentado destaca fundamentalmente la disminucin del cansancio, de sus dolores de cabeza y la mejora en la calidad del sueo, y entre las psicolgicas, el sentirse ms alegre y simptico y con ms vitalidad que hace unas semanas. Como nico sntoma negativo, V.P.N. seala que se siente un poco ansioso, fundamentalmente cuando tiene un da complicado en su trabajo. Su confianza en mantenerse sin fumar en los prximos 6 meses, en una escala de 0 a 10, es de 7. Sus puntuaciones en el BDI-II (9) y en el CES- D (11) no indican sospecha de depresin, ni se han incrementado respecto a la evaluacin pretratamiento. Por ltimo, se le felicit por haber conseguido la abstinencia y se le anim de cara al futuro, haciendo especial hincapi en la importancia de irse adaptando poco a poco a la sensacin de ser un no fumador. Pasar de ser un fumador a un no fumador es un proceso que requiere un perodo de adaptacin.
Seguimientos
Se realizaron seguimientos presenciales al mes, tres, seis y doce meses despus de haber finalizado el tratamiento (Velicer, Prochaska, Rossi y Snow, 1992) y se valid
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la abstinencia autoinformada mediante evaluacin de monxido de carbono en aire espirado (West, Hajek, Stead y Stapleton, 2005). En el seguimiento de 1 mes, V.P.N. se mantiene abstinente, si bien ha tenido una cada unos das antes de acudir al seguimiento. Con motivo de una salida nocturna pidi un cigarrillo al que dio cinco caladas y lo apag. Ha ganado 3 kilos desde que finaliz el tratamiento pero no le preocupa porque ahora es capaz de realizar ms ejercicio fsico que antes, y duerme mucho mejor, lo que influye positivamente en su estado de nimo. Su intencin de no fumar en los prximos 6 y 12 meses, en una escala de 0 a 10, es de 10. Afirma que no puede bajar la guardia porque se avecinan las fiestas navideas, y es una situacin de alto riesgo para l, fundamentalmente porque tiene que acudir a la cena de su empresa y sabe que consumir una gran cantidad de alcohol ese da. Por todo esto, se insiste en que modere la ingesta de alcohol, y ponga en prctica aquellas estrategias de afrontamiento de las ganas de fumar que le han sido tiles a lo largo del tratamiento, como por ejemplo, respirar profundamente o recordar los beneficios que le ha aportado dejar de fumar. Su nivel de CO en el seguimiento de 1 mes fue de 1 ppm. En el seguimiento de 3 meses, V.P.N. contina abstinente, y exceptuando aquel desliz anterior al seguimiento previo, no ha vuelto a fumar ni un cigarrillo desde el final del tratamiento. Afirma que las ganas de fumar aparecen nicamente cuando bebe alcohol. En dicha situacin la estrategia que utiliza para controlar la tentacin es pensar en que si los que le rodean le ven fumar se lo echarn en cara, y tendr que reconocer que ha fracasado. A veces tiene ganas de fumar en el trabajo, sobre todo si tiene un da complicado y se le acumulan las tareas. Afirma que ha mejorado fsicamente, sobre todo a nivel respiratorio y a nivel sexual. Duerme mejor y tiene sensacin de control sobre s mismo, afirma que ahora ya no pierde tiempo en fumar y eso supone un gran orgullo personal. Sin embargo, se queja de que ha ganado 5 kilos desde que finaliz el tratamiento y eso es ms de lo que esperaba. Su confianza en mantenerse sin fumar en los prximos 6 y 12 meses es de 10. Su nivel de CO en este seguimiento fue de 3 ppm. A los 6 meses, V.P.N. se mantiene abstinente, pero ha vuelto a tener una cada hace 2 semanas, con motivo de una salida nocturna con su grupo habitual de amigos. Se siente un poco apesadumbrado por no haber conseguido mantenerse totalmente abstinente, por lo que se le recuerda la importancia de lo que ha logrado y que el consumo de alcohol puede ser una situacin de alto riesgo que le lleve a recaer, por lo que debe poner en prctica estrategias de afrontamiento adecuadas. Cuando le han surgido tentaciones o impulsos a fumar los ha controlado fcilmente recordando lo que le cost dejarlo. Lo mejor de dejar de fumar ha sido la sensacin de libertad y el control sobre s mismo. Su confianza en mantenerse sin fumar sigue siendo de 10, y su nivel de CO en este seguimiento fue de 0 ppm.
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En el seguimiento de 12 meses, V.P.N. contina abstinente, pero ha vuelto a tener una cada una semana antes del seguimiento en la boda de su hermana. De nuevo, vuelve a indicar que sus ganas de fumar aparecen nicamente cuando consume alcohol, por lo que se le plantea que reduzca dicho consumo cuando sale o incluso que consuma otro tipo de bebidas no alcohlicas, algo a lo que V.P.N. se niega. Sigue teniendo sensacin de control sobre el consumo de tabaco, a pesar de las 3 cadas que ha tenido desde el final del tratamiento, por lo que no ve necesario prescindir del consumo de alcohol. El terapeuta aprovecha para advertirle sobre la peligrosidad de esa clase de situaciones para recaer. Su nica queja sigue siendo el incremento en el peso corporal, pues no ha conseguido bajar los 5 kilos que engord al dejar de fumar. Nuevamente, su confianza en mantenerse sin fumar en los prximos 6 y 12 meses es de 10. Su nivel de CO en este momento fue de 0 ppm. Sus puntuaciones en el BDI-II y en el CES-D fueron de 14 y 20 respectivamente, lo que indica presencia de sintomatologa depresiva leve, que V.P.N. achaca a un cambio en su situacin laboral.
DISCUSIN
Tras participar en el tratamiento psicolgico para dejar de fumar durante 6 sesiones, V.P.N. que fumaba 20 cigarrillos diarios de Chesterfield Classic Red (0,8 mg. de nicotina), dej de fumar en los das previos a la quinta sesin, tal y como le haba sugerido el terapeuta durante la cuarta sesin de tratamiento. Adems, consigui mantenerse abstinente durante los seguimientos de uno, tres, seis y doce meses, sufriendo durante ese tiempo tres cadas o deslices con motivo de la ingesta abusiva de alcohol. Respecto a su evolucin durante el tratamiento, V.P.N. tuvo varias oscilaciones en el consumo semanal de tabaco con motivo de salidas nocturnas, en las que no respetaba el tope marcado por el terapeuta. Sin embargo, a partir de la tercera sesin, decidi no salir por la noche los fines de semana pues no se senta preparado para afrontar una situacin de riesgo como esa. Desde la cuarta a la sexta sesin se hizo especial hincapi en el entrenamiento en estrategias de afrontamiento de esas situaciones de riesgo, con el fin de que al acabar el tratamiento, V.P.N. pudiese continuar con su vida social habitual sin temor a recaer. Se le sugiri que no consumiese alcohol durante esas salidas, algo a lo que se neg rotundamente, a pesar de reconocer que no haba conseguido controlar su consumo de tabaco precisamente en las ocasiones en las que haba bebido mucho alcohol. A lo largo del tratamiento, aprovechamos alguna de sus caractersticas de personalidad, la grandiosidad y su necesidad de estar por encima de los dems, para alcanzar la abstinencia. V.P.N. se senta indignado porque ninguna de las personas
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cercanas a l confiaba en que pudiese lograr dejar de fumar, por lo que a lo largo del tratamiento se enfatiz la importancia de demostrar a los dems que no slo era capaz de conseguir la abstinencia, sino que poda mantenerla a pesar de la falta de apoyo de la que se quejaba el sujeto. Por otra parte, la tendencia de las personas que, como V.P.N., tienen un trastorno paranoide a pensar en trminos de todo o nada, hizo que durante el tratamiento se trabajase intensivamente la distincin entre cada o recada. Durante los seguimientos, V.P.N. se senta culpable por no haber mantenido la abstinencia continua desde el final del tratamiento, por lo que se trabaj la importancia de los logros conseguidos, los motivos que le haban llevado a desear dejar de fumar en ese momento y las ganancias que haba obtenido a nivel de salud. Otro aspecto importante para V.P.N. fue la mejora en el olor corporal y en su rendimiento sexual, aspectos fundamentales en su vida. Las estrategias cognitivas de este tipo son las que utilizaba cuando surgan las tentaciones o los impulsos a fumar. Cuando estaba en su puesto de trabajo y le apeteca fumar recordaba que desde que haba logrado la abstinencia ya no era el bicho raro de la empresa, el que tena que bajar a fumar mientras los dems seguan trabajando. En cuanto a la adherencia al tratamiento, V.P.N. acudi a todas las sesiones de tratamiento as como a los seguimientos, cumpliendo estrictamente el horario establecido por el terapeuta. Respecto a la realizacin de las tareas, la nica dificultad surgi en la realizacin de los autorregistros las noches en las que sala de fiesta con sus amigos. Por ello, se recalc en varias ocasiones la asociacin entre consumo de alcohol y prdida de control en el consumo de tabaco, adems de entrenarle especficamente en el rechazo de ofrecimientos de cigarrillos y de porros. Dada la tendencia de los sujetos con un trastorno pasivo-agresivo de la personalidad a resistirse activamente a las indicaciones de las figuras de autoridad, en este caso a las del terapeuta, no se le sugiri directamente que dejase de salir por la noche, sino que semana a semana y con la prueba objetiva de los autorregistros, el propio V.P.N. se dio cuenta de que deba ser precavido con esas situaciones y tener las habilidades de afrontamiento adecuadas antes de volver a exponerse a ellas. Segn los resultados obtenidos en el tratamiento de este fumador podemos concluir que en este caso la presencia de varios trastornos de personalidad no ha impedido la consecucin de la abstinencia ni su mantenimiento a corto, medio y largo plazo. Este caso, por tanto, sigue la lnea de lo que han sealado varios autores respecto a que la presencia de psicopatologa no se asocia a un peor resultado del tratamiento para dejar de fumar (Breslau, Peterson, Schultz, Chilcoat y Andrezki, 1998; El-Guebaly, Cathcart, Currie, Brown y Golster, 2002; Humfleet, Muoz, Sees, Reus y Hall, 1999), y de modo ms concreto que los trastornos de personalidad no interfieren negativamente en el cese del consumo de tabaco (Covey et al., 1994; Gariti et al., 2000).
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No obstante, tal y como apuntbamos al principio, es fundamental tener en cuenta las particularidades de cada trastorno de personalidad a la hora de planificar el tratamiento. En el caso concreto de V.P.N., con un trastorno narcisista, un trastorno paranoide y un trastorno pasivo-agresivo, fue fundamental no imponer las tareas para casa, sino justificar su realizacin para la consecucin del objetivo final, dejar de fumar. Result tambin til la medicin de monxido de carbono en aire espirado, pues de esa manera V.P.N. confirmaba mediante una prueba objetiva que haba respetado los topes de consumo semanales indicados por el terapeuta. Se le dio especial importancia a la mejora del aspecto fsico al dejar de fumar, un aspecto que no todos los fumadores valoran, fundamentalmente aquellos que tienen graves problemas de salud y para los que lo secundario es la mejora de su esttica. En un caso como ste, es fundamental adems enfatizar los pequeos logros que semana a semana va consiguiendo el fumador, concediendo menos importancia a los das en los que no ha respetado el tope de cigarrillos, para no crear ms resistencias en el sujeto. En el caso de aquellos fumadores con varios trastornos de personalidad puede ser de gran utilidad un programa multicomponente para dejar de fumar como el que se aplic en este caso (Becoa, 1993, 2007), en el que hay una clara estructuracin de las tareas y se trabaja la consecucin progresiva de los objetivos. Este tratamiento psicolgico se caracteriza adems por un continuo seguimiento del individuo, lo que hace ms fcil la adherencia al protocolo y el mantenimiento de la abstinencia a medio y largo plazo. Por todo ello, podemos concluir que la presencia de uno o varios trastornos de personalidad no siempre dificulta la consecucin de los objetivos teraputicos. Lo realmente importante es disear la intervencin teraputica en funcin de las caractersticas particulares de cada individuo, y convertir sus principales rasgos de personalidad, incluso los ms desadaptativos, en los pilares bsicos del cambio de conducta.
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13. El tratamiento para dejar de fumar en una persona con trastorno bipolar II
Mara Jos Prez Vzquez Unidad Asistencial de Drogodependencias de Monforte (Lugo)
INTRODUCCIN
La antigua psicosis manaco-depresiva de Emil Krepelin reuna los cuadros de mana y de melancola, por sus rasgos comunes en cuanto a su carcter cclico y sus alteraciones de naturaleza predominantemente afectiva, as como por su reversibilidad (era lo que la diferenciaba de la esquizofrenia). Tambin recibi por parte de la escuela francesa el nombre de locura circular o locura de doble forma, remarcando su carcter cclico y crnico. Posteriormente se adopt la actual denominacin de trastorno bipolar, siendo a partir de 1975 cuando se subdivide en bipolar tipo I y bipolar tipo II, tal y como figura actualmente en la clasificacin americana DSM IVTR (American Psychiatric Association, 2000), aunque la clasificacin europea CIE 10 (Organizacin Mundial de la Salud, 1992) no hace esta distincin. En el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales DSM-IVTR, los trastornos del estado de nimo son aquellos trastornos que tienen como caracterstica principal la alteracin del humor. Estos trastornos del estado de nimo estn divididos en trastornos depresivos (depresin unipolar), trastornos bipolares y dos trastornos basados en la etiologa: trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica y trastorno del estado de nimo inducido por sustancias. Los trastornos depresivos se distinguen de los trastornos bipolares por el hecho de no haber historia previa de episodio manaco, mixto o hipomanaco. Los trastornos bipolares implican la presencia (o historia) de episodios manacos, episodios mixtos o episodios hipomanacos, normalmente acompaados por la presencia (o historia) de episodios depresivos mayores. Dentro de los Trastornos bipolares, estaran el Trastorno bipolar I, el Trastorno bipolar II, el Trastorno bipolar ciclotmico y el Trastorno bipolar no especificado. Centrndonos en el Trastorno bipolar II, la caracterstica esencial del mismo es
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Mara Jos Prez Vzquez
un curso clnico caracterizado por la aparicin de uno o ms episodios depresivos mayores (Criterio A) acompaados por al menos un episodio hipomanaco (Criterio B). Los episodios hipomanacos no se tienen que confundir con los das de eutimia que pueden seguir a la remisin de un episodio depresivo mayor. La presencia de un episodio manaco o mixto impide que se realice el diagnstico de trastorno bipolar II (Criterio C). Los episodios de trastorno del estado de nimo inducido por sustancias o los trastornos de estado de nimo debidos a enfermedad mdica no se consideran vlidos para establecer el diagnstico de trastorno de bipolar II. Adems, los episodios no deben explicarse mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no han de estar superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especficado (Criterio D). Los sntomas deben provocar un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo (Criterio E). En algunos casos los episodios hipomanacos no causan deterioro por s mismos. En su lugar, el deterioro puede ser consecuencia de los episodios depresivos mayores o de un patrn crnico de episodios afectivos impredecibles y de una actividad interpersonal o laboral con fluctuaciones (APA, 2000). Su prevalencia es del 0,4% al 1,6%. Las personas con un trastorno bipolar II puede que no consideren patolgicos los episodios hipomanacos, a pesar de que los dems se vean afectados por su comportamiento cambiante. Con frecuencia estas personas, especialmente cuando se encuentran en pleno episodio depresivo mayor, no recuerdan los perodos de hipomana, a no ser por mediacin de los amigos o familiares. Aunque la mayora de los sujetos con un trastorno bipolar II vuelven a la normalidad total entre los episodios, aproximadamente el 15% siguen mostrando labilidad del estado de nimo y problemas interpersonales y laborales (Lorenzo y Becoa, 2003). Parece ser ms frecuente en las mujeres que en los hombres. El gnero parece estar relacionado con el nmero y el tipo de episodios hipomanacos y depresivos mayores, ya que en los hombres, el nmero de episodios hipomanacos iguala o excede el nmero de episodios depresivos mayores. Adems, los ciclos rpidos son ms habituales en mujeres que en hombres. Tal y como recoge el DSM-IV-TR (APA, 2000), algunas evidencias sugieren que los sntomas mixtos o depresivos durante los episodios hipomanacos pueden ser habituales tambin en mujeres, aunque no todos los estudios coinciden en ello. As pues las mujeres pueden presentar un mayor riesgo de padecer sntomas depresivos o mixtos. Entre la poblacin que padece trastornos afectivos, el tabaquismo tiene unas caractersticas propias y unas dificultades especficas que deberan hacernos pensar en un tratamiento y un manejo diferenciado, sobre todo por la mayor dificultad en la obtencin de la abstinencia estable y por la posibilidad de recurrencia o empeoramiento
El tratamiento para dejar de fumar en una persona con trastorno bipolar II
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de la clnica afectiva subyacente. Sin embargo, existen tratamientos psicolgicos y tambin farmacolgicos de eficacia contrastada en la poblacin general, que tambin son tiles en sujetos con ambas patologas, por lo que el hecho de encontrarnos ante un fumador con patologa afectiva que quiere dejar de fumar no ha de ser motivo para inhibirnos en su tratamiento. Los datos obtenidos en los estudios sobre pacientes con trastorno bipolar son importantes pero escasos. Debern realizarse estudios con muestras ms amplias para que podamos afianzar el conocimiento en esta rea, dado que hasta ahora no haba sido un tema de inters para la investigacin. En un estudio retrospectivo (Gonzlez-Pinto, Gutirrez, Ezcurra, Aizpuru, Mosquera et al., 1998) con una muestra de 51 personas con trastorno bipolar procedentes de la poblacin general, se comprob que al igual que otros trastornos psiquitricos, est asociado tanto con el uso del tabaco (sobre todo en varones) como con la dependencia. Los sujetos con trastorno bipolar presentan tasas de consumo de tabaco ms elevadas que la poblacin general, con cifras del 51% frente al 33% de la poblacin general, fumando adems mayor nmero de cigarrillos. La mayora de estas personas con trastorno bipolar II, en concreto el 72%, iniciaban su dependencia del tabaco antes del desarrollo de la enfermedad, lo cual sugieren los autores, puede estar relacionado con una vulnerabilidad comn a ambas patologas. La otra hiptesis que sealan, es que el tabaco podra ser usado como automedicacin para corregir sntomas prodrmicos de la enfermedad que todava pasaran desapercibidos. Objetivaron adems, una especial dificultad en el abandono de tabaco entre las mujeres con trastorno bipolar, con un porcentaje de abstinencia del 8% frente al 25% de la poblacin general. Estos datos, sin embargo, estn limitados por el tipo de estudio y el tamao de la muestra. Las tasas de prevalencia encontradas son similares a las obtenidas en otro estudio (Itkin, Nmetsi y Einat, 2001) con 70 sujetos que presentaban este trastorno, concretamente la prevalencia es de un 43%. En este mismo estudio se compar una muestra de sujetos con esquizofrenia y otra de sujetos con trastorno bipolar y se encontraron resultados diferentes a los encontrados hasta ahora. Este estudio equipara el porcentaje de fumadores entre los sujetos con esquizofrenia, con el de los que tienen trastorno bipolar, un 45% frente a un 43% respectivamente, que los autores explican recurriendo a la hiptesis dopaminrgica como origen comn de la dependencia nicotnica en ambas patologas, ya que segn ellos, si tuvieran orgenes diferentes, las tasas no seran concordantes. Estos datos, sin embargo son preliminares y debern ser corroborados en nuevos estudios. Tambin hay un estudio (Corvin, O Mahony, Regan, Comerfor, OConell et al., 2001) sobre la dependencia a la nicotina y su relacin con sntomas psicticos en pacientes fumadores con trastorno bipolar, en el que se encuentra una relacin
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significativa entre tabaquismo y antecedentes de sntomas psicticos. Hay adems una relacin proporcional entre severidad del tabaquismo y cantidad de clnica psictica. A continuacin, se presenta el tratamiento de una fumadora con un trastorno bipolar tipo II.
DESCRIPCIN DEL CASO

La Unidad Asistencial de Drogodependencias de Monforte aborda los problemas de adiccin de las reas sanitarias de Monforte de Lemos (provincia de Lugo) y O Barco (provincia de Ourense). Desde hace unos aos dos de sus profesionales, la psiquiatra y la psicloga clnica, se desplazan de manera alterna (una semana una y la siguiente la otra) al Centro de Salud de O Barco para atender in situ a la poblacin de esa localidad, lo que implica que en estas circunstancias los tratamientos tengan unas caractersticas especiales, en especial en lo que al tiempo se refiere (unos 15 minutos por consulta). En este contexto se lleva a cabo el caso que se va a describir a continuacin. F. H. se pone en contacto con nosotros, remitido por la psiquiatra de Salud Mental de O Barco solicitando tratamiento no mdico para dejar de fumar. Se trata de una mujer de 48 aos, diagnosticada de trastorno bipolar II y que como tratamiento farmacolgico est tomando velanfaxina, risperidona y cido valproico. Ha realizado varios intentos para abandonar el hbito tabquico, pero que siempre vuelve a fumar pues le resulta imposible controlar la ansiedad. Su percepcin es que no va a salir bien, aunque ella es quin voluntariamente ha realizado la demanda, pero quiere intentarlo de nuevo. En esta primera entrevista se muestra muy lentificada en sus movimientos y conversacin. Viene acompaada por su hija, la cual tambin le acompaar en las sucesivas sesiones de tratamiento. Se le explican las caractersticas del proceso pero haciendo hincapi en que hay que adaptarlo a la situacin concreta en que nos encontramos y a su ritmo personal, planteando la posibilidad de que venga a Monforte dnde se dispondra de ms tiempo, pero seala que no le es posible. Acepta las condiciones que se le indican y se marca cita para dentro de 15 das (prximo da en que la psicloga clnica acude al Centro de Salud de O Barco). F. H est divorciada en la actualidad y tiene 3 hijos. El nivel de estudios es el Graduado Escolar. Se dedica a las tareas de ama de casa y est cobrando una pensin no contributiva. Dada la situacin presentada, muy lenta en movimientos
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y conversacin y disponer nicamente de 15 minutos para la consulta, es imposible hacer una evaluacin psicomtrica. En la primera sesin propiamente dicha se realiza la evaluacin. Seala que fuma aproximadamente 20 cigarrillos diarios de 0,8 mg. de nicotina y alquitrn 10 mg. (Ducados Azul). Es el nmero de cigarrillos y marca que fuma habitualmente. Seala que el inicio del consumo de tabaco es parejo al inicio del trastorno bipolar, hace aproximadamente 25 aos, y que a los pocos meses empez a depender del tabaco. Nunca ha habido perodos de abstinencia en todos estos aos. Intentaba dejar de fumar pero no lo consegua por culpa de la ansiedad. Incide en que, adems de dejar de fumar, quiere aprender a controlar la ansiedad. nicamente consume cigarrillos (ni pipas, ni puritos o tabaco de liar) y refiere que algunos los fuma compulsivamente y a otros les da 2 3 caladas y los tira. Adems inhala el humo al fumar. Respecto al consumo de tabaco por parte de las personas con las que convive, en su casa ella es la nica fumadora. Aunque en su familia hay miembros fumadores y tambin con antecedentes de patologa psiquitrica, nunca ha hecho un tratamiento para dejar de fumar y los intentos de dejarlo han sido por su cuenta. No tiene ninguna enfermedad asociada al tabaco. La principal razn para dejarlo es porque le supone un coste econmico importante, dados los ingresos que tiene no se lo se puede permitir. Adems est harta de fumar. Incide en el mal sabor de boca que tiene siempre por culpa del tabaco, acentuado porque la medicacin para su trastorno le produce mucha sequedad de boca. No consume ni alcohol, ni caf, ni ningn otro tipo de sustancia adictiva. Las situaciones en las que muestra mucha dificultad para controlar el consumo son: cuando se levanta y los que fuma despus de realizar las tareas domsticas. Una vez explicado el proceso se le entregan los autorregistros que debe de empezar a cubrir a partir del da siguiente y hasta la siguiente sesin, dentro de 15 das. Al cubrirlos debe de indicar: el nmero de cigarrillos/da, la hora en que fuma cada uno de ellos, el placer que le produce en una escala de 0 a 10 y las situaciones en las que fuma. Se le explica que esta tarea tendr que hacerla hasta el final del tratamiento. Verbaliza sus dudas en relacin a si sabr hacerlo, pero ha entendido perfectamente la dinmica de la tarea. Tambin se le indica que a partir de ahora debe de comunicar a su entorno que va a dejar de fumar, que beba mucho lquido (principalmente agua) como estrategia para no tener sntomas de abstinencia y que debe rechazar cualquier ofrecimiento de tabaco que le hagan. Seala que esto ltimo no es una situacin que se d con frecuencia.
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TRATAMIENTO
El tratamiento que realiz para dejar de fumar es, con algunas variantes por la situacin especfica del caso, el programa psicolgico cognitivo-conductual de Becoa (1993, 2007). Dicho programa consta de 6 sesiones y se llev a cabo de forma individual. Este tratamiento consta de los siguientes componentes: contrato teraputico (el formato que se utiliza con todos los pacientes que inician tratamiento en nuestro Servicio), autorregistro, representacin grfica de consumo (no se realiza en este caso por dos razones: dificultades que expone la paciente y limitacin de tiempo), informacin general sobre el tabaco (brevemente y trasmitiendo ideas fundamentales introducidas en el contexto de la entrevista, debido al tiempo), reduccin gradual de la ingesta de nicotina y alquitrn, control de estmulos, estrategias para no padecer el sndrome de abstinencia de la nicotina, feedback fisiolgico del consumo de cigarrillos a travs de la evaluacin de monxido de carbono en aire aspirado (no se realiza por doble motivo: no hay disponibilidad del aparato en el Centro de Salud de O Barco y el escaso tiempo disponible) y entrenamiento en estrategias de prevencin de recada (entrenamiento en asertividad, solucin de problemas, cambio de creencias errneas, manejo de la ansiedad y de la ira, ejercicio fsico, control de peso y autorreforzamiento) y del mantenimiento de la abstinencia. Los porcentajes de abstinencia obtenidos con este tratamiento oscilan en funcin de la muestra utilizada entre el 58% y el 85% al final del tratamiento y el 30% y el 54%, tras un ao de seguimiento. Sin embargo se aprecia en los ltimos aos una disminucin de su eficacia debido a que las personas que continan fumando tienen una mayor dependencia de la nicotina, mayor psicopatologa y por lo tanto son ms difciles de tratar (Becoa y Mguez, 2008).
Primera sesin
En primer lugar se recogen y revisan los autorregistros realizados durante los 15 das posteriores a la sesin de evaluacin. Se aprecia que hay una disminucin en relacin a los 20 cigarrillos que coment fumaba en un principio, ya que aparecen registrados 18, y adems seala que algunos cigarrillos no los fuma enteros. Seala que esta reduccin se debe al hecho de cubrir el autorregistro, ya que le da una percepcin de control sobre la conducta de fumar. A travs de dichos autorregistros se le explican cules son los antecedentes y consecuentes de su conducta de fumar y cmo reconocerlos. Relaciona algunos cigarrillos a estados de ansiedad y nerviosismo manifestando su preocupacin por ello (este aspecto ha estado siempre presente desde el primer contacto y hasta mediado el tratamiento).
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Se le explica que se va a utilizar el cambio de marcas para reducir el contenido de nicotina y alquitrn, pero apunta que prefiere esperar un poco ya que tiene miedo a que aumente su nivel de ansiedad. A continuacin se le indica que no debe fumar ms cigarrillos que la media de los que fum en los 15 das previos y varias reglas que tiene que poner en marcha para evitar la compensacin nicotnica: evitar dar inhalaciones ms profundas que las que daba hasta ahora, dejar un tercio del cigarrillo sin fumar, si con anterioridad lo fumaba entero, o la mitad si ya dejaba un tercio de fumar (ella misma comenta que a algunos cigarrillos le ha dado nicamente unas caladas y los ha tirado, por lo que se le plantea la posibilidad de no fumarlos). Se subraya el hecho de que su entorno sepa que va a dejar de fumar, seala que lo ha comentado y que nadie le ha ofrecido cigarrillos durante estos das. El objetivo es introducir ya una estrategia de prevencin de recada ya que el ofrecimiento de cigarrillos es una de las principales causas de volver a consumir tabaco. Al aprender a rechazarlos ya durante el tiempo que dura el tratamiento, es ms probable que una vez abstinente pueda rechazar los ofrecimientos con mayor facilidad. Durante esta sesin tambin se trabaja brevemente el control de la ansiedad.
Segunda sesin
Se inicia recogiendo los autorregistros realizados en estos 15 das que transcurrieron desde la primera sesin. Ha reducido el consumo a 15 cigarrillos al da y sigue dndole a algunos cigarrillos slo unas caladas y los tira sin terminar. Estuvo durante tres das fumando 18 cigarrillos y a continuacin redujo el nmero sin fluctuaciones. Se analizan las dificultades que ha tenido y si ha llevado a la prctica todas las indicaciones que se le han dado en la sesin previa. Se vuelve a intentar introducir el cambio de marca para reducir la cantidad de nicotina, pero vuelve a incidir en el tema de la ansiedad, sealando que ha hecho algunas de las cosas planteadas en la sesin previa pero teme que la ansiedad eche por tierra lo que est haciendo. Durante esta sesin se introduce la tcnica de control de estmulos. Dado que los fumadores tienen condicionado el consumo de tabaco a distintas situaciones, personas, pensamientos, estados, se introduce la tcnica de control de estmulos para debilitar la asociacin entre la conducta de fumar y dichas situaciones con el objetivo de que conforme trascurre el tiempo, eliminar esa dependencia. Una vez explicado y razonado el proceso, se seleccionan entre las situaciones registradas, empezando por las ms fciles, las que dejar de fumar a partir del da siguiente: cuando est haciendo la comida y cuando viene de la huerta.
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Tambin se trabajan algunas de las estrategias para no tener el sndrome de abstinencia de la nicotina, aunque apunta que en este sentido no est teniendo problemas. Adems se continan introduciendo estrategias para el control de la ansiedad.
Tercera sesin
Se analizan las dificultades que ha tenido en este tiempo y si ha realizado adecuadamente las tareas sealadas. Se recogen y analizan los autorregistros realizados. Se plantea el cambio de marca de nuevo y ahora seala que ya est preparada, por lo que buscar una marca de tabaco con menor contenido de nicotina (0.6 mg. de nicotina). Seala que las estrategias para el manejo de la ansiedad le estn permitiendo aprender a deslindar la ansiedad derivada de su enfermedad de la producida por la reduccin de tabaco. Dice que son diferentes y que al percibirlo, la relacionada con el tabaco, le resulta relativamente fcil de manejar. Respecto a las situaciones en las que ha dejado de fumar, no manifiesta problema alguno. Es ms, ha aadido alguna ms a las planteadas: la de despus de planchar y la de regreso del paseo por la tarde. Como nueva indicacin, a partir del da siguiente debe retrasar alrededor de 15 minutos el cigarrillo que fuma al levantarse de la cama y el de despus de comer, as como el que fuma al terminar de hacer la comida, y no debe terminarlos. Seala que no ha aumentado de peso ni la cantidad de comida que ingiere y, respecto al apoyo social, sus hijos la estn ayudando mucho.
Cuarta sesin
Se revisan las tareas que se han realizado desde la ltima sesin y se recogen y analizan los autorregistros. Ha fumado durante los 15 das previos una media de 8 cigarrillos/da. Ha cambiado de marca y est contenta porque a pesar de los reparos que tena, no le ha supuesto problema alguno. Se le plantea dejar de fumar para la prxima sesin pero seala que no ser capaz, que aunque esta manejando bien la ansiedad, pensar en no fumar, incrementa el nivel de ansiedad. En esta sesin es importante que la persona empiece a verse como un no fumador, haciendo una proyeccin en el tiempo de cmo ser en una semana o 15 das. Algunos fumadores son incapaces de verse y ste es el motivo por el que siguen fumando.
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Tambin se le explica la diferencia entre cada y recada, con la finalidad de que, si una vez abstinentes tienen algn problema, ste no se convierta en una vuelta al consumo. Se trabaja tambin con ella el entrenamiento en reconocer las tentaciones e impulsos de fumar que ha tenido durante estos das y que a medida que pase el tiempo, cada vez durarn menos y sern menos intensos. Al mismo tiempo que lo hacemos, F. H. se adelanta comentando cmo esto ya le est sucediendo. Reconocerlas le facilitar no recaer, entendiendo que son normales y que puede controlarlas utilizando las estrategias ya conocidas para controlar los sntomas de abstinencia explicados en la segunda sesin. Se incide en que la finalidad del tratamiento es que consiga el autocontrol sobre la conducta de fumar ya que el objetivo es que deje de fumar y que mantenga la abstinencia. Se le indica que debe retrasar 30 minutos los cigarrillos que fuma despus de desayunar, comer (en esta situacin no siempre puede hacerlo) y cenar. Se introduce la tcnica de solucin de problemas para evitar que en el futuro utilice el tabaco como una estrategia de afrontamiento ante las dificultades que se le presenten.
Quinta sesin
Se revisan las tareas que realiz a lo largo de la semana previa y los autorregistros. En esta sesin F. H. subraya, muy satisfecha, que he ido recuperando el sabor y el olor, cosa que me parece increble (sic). Se trabaja el afrontamiento de problemas que en la sesin anterior slo se pudo introducir. Por lo que se le entrena en la tcnica de solucin de problemas con el objetivo de que en el futuro, cuando ya sea no fumadora, recurra nuevamente al tabaco como una estrategia de solucin de problemas ante cualquier dificultad que aparezca en su vida. Por lo tanto se introduce como una tcnica de prevencin de las recadas. No deja de sorprender, a pesar de sus caractersticas derivadas de la enfermedad que padece, la capacidad que tiene F. H. para asimilar y aplicar las estrategias que se trabajan en las distintas sesiones de tratamiento. Sigue sealando que ha aprendido a distinguir la ansiedad que le produce el tabaco de la de su enfermedad y que esto ha sido la motivacin fundamental para estar haciendo lo que est haciendo. Por lo tanto, durante este tratamiento tambin est aprendiendo aspectos relevantes del trastorno bipolar que padece. Se le plantea que a la prxima sesin, que se seala para despus de las fiestas de Navidad, acudir sin fumar.
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Sexta sesin
Acude a esta sesin sin fumar. Est muy satisfecha por haberlo conseguido, ella misma seala que despus de sus fracasos no estaba nada convencida de poder conseguirlo. Valoramos cules han sido las consecuencias positivas de dejar de fumar. Siempre tiene que quedar claro que stas, tanto en este momento como ms adelante, van a ser ms importantes que las negativas. Se vuelve a incidir en la cada y en la recada y repasamos las creencias errneas que en general se tiene sobre el abandono del tabaco, pero que ahora tienen una importancia mayor, como que al dejar de fumar empeora la salud, se convierte en una persona ms nerviosa, se engorda, se hace una persona ms agresiva, etc. Volvemos a analizar las tentaciones o impulsos de fumar, ahora como persona que no fuma y que suelen durar minutos o segundos cuando antes duraban mucho ms tiempo. Adems se analizan qu estrategias puede y debe utilizar. Tambin se trabajan las estrategias a poner en marcha para afrontar el aburrimiento, motivo que ella esgrime como posible causa de una recada. Se incide en la importancia de que exprese cmo se ve hoy y cmo crea que estara cuando dejase de fumar en el momento en que empez. El objetivo es que vea que puede dejar de fumar, que lo ha conseguido y que puede mantenerse as. Ella hace referencias continuas a su alegra por conseguirlo, as como a la distincin y el control de la ansiedad. Seala que contina sin comer ms. La realidad es que no hay sintomatologa de ansiedad.
Seguimiento
Tras la ltima sesin en la que dej de fumar, se vuelve a citar 15 das ms tarde y sigue igual de satisfecha. En este caso, es difcil realizar un seguimiento, pues vive en una aldea y depende de sus hijos para poder desplazarse, an as fue vista a los seis meses coincidiendo con una visita a su mdico de Atencin Primaria. Contina abstinente y satisfecha, confirmndolo la hija que la acompa durante todo el tratamiento. Incide en el tema de la ansiedad y su manejo, de hecho seala que sigue tenindola pero que es su propia enfermedad quin se la produce y ahora sabe manejarla mejor. No es posible la realizacin de una prueba objetiva, como la medicin de monxido de carbono, para valorarlo. Tras dos aos de finalizar el tratamiento, y en otra visita a su mdico de Atencin Primaria, la volvemos a ver y seala que sigue abstinente y bien. Aparentemente se mantiene en su peso y ella no seala que coma ms, ni haber engordado.
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DISCUSIN
Despus de realizar el tratamiento de seis sesiones para dejar de fumar, esta paciente que fumaba 20 cigarrillos al da de Ducados Azul (0,8 mg. de nicotina), dej de fumar en la 6 sesin, tal y como se acord con ella. Adems se mantuvo abstinente en los dos seguimientos realizados a los 6 meses y a los 2 aos. F. H. no ha tenido grandes dificultades para abandonar el consumo as como para mantenerse abstinente, a pesar de la presencia de un trastorno bipolar II y de que ella establece el inicio de su consumo y de su dependencia tabquica al mismo tiempo que el inicio de su enfermedad. Respecto a la evolucin del tratamiento, se aprecia que entre la primera entrevista y la primera sesin realiz un descenso del nmero de cigarrillos (ver figura 1). Se mantuvo sin sntomas de abstinencia y aunque desde el primer momento se trabaja el control de la ansiedad, hay que subrayar cmo adems de aprender a manejarla, aprende a distinguir la que produce el hbito del tabaco de la que produce su enfermedad, distincin importante dado que para ella, en los intentos que hizo para abandonarlo con anterioridad, la ansiedad fue el motivo de no conseguirlo. Respecto al aburrimiento, que en su caso podra haber sido motivo de recada, aprendi las estrategias necesarias para manejarlo. Figura 1. Nmero de cigarrillos durante el tratamiento y en los seguimientos.
25 20 15 10 5 0
1 sesin
2 sesin
3 sesin
4 sesin
5 sesin
Pretratamiento
6 sesin
Seguimiento 15 das
N cigarrillos
En cuanto a la adherencia al tratamiento, acudi a todas las sesiones, y en el horario establecido. En relacin a las tareas, la dificultad estuvo presente tanto en el cambio de marca de cigarrillos como en la reduccin y en el abandono, que se produjo en la sexta sesin en lugar de en la quinta.
Seguimiento 6 meses
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En vista de todo lo expuesto, en este caso la presencia de un trastorno bipolar de tipo II no ha dificultado alcanzar la abstinencia, ni su mantenimiento. Este dato no va en la lnea de estudios como los de Ferguson, Patten, Schroeder, Offord, Eberman et al. (2003) y Lasser, Wesley, Woolhandler, Himmelstein, McCormick et al. (2000), que apuntan que la presencia de psicopatologa est relacionada con ms problemas para mantener la abstinencia en el consumo de tabaco una vez finalizado el tratamiento. Pero s coincide con los resultados de otros estudios que sealan que la presencia de psicopatologa no est relacionada con ms dificultades para dejar de fumar (Breslau, Peterson, Schultz, Chilcoat, y Andreski, 1998; El-Guebaly, Cathcart, Currie, Brown y Golster, 2002; Histsman, Borrelli, McChargue, Spring y Niaura, 2003; Humfleet, Muoz, Sees, Reus y Hall, 1999). Esto lleva a la reflexin y el planteamiento de que es preciso siempre y a la hora de abordar cualquier adiccin, en este caso la del tabaco, tener en cuenta las caractersticas de personalidad de los sujetos que atendemos, as como la psicopatologa que estuviese presente, para adaptar el tratamiento a las demandas y necesidades de la persona en cuestin y poder conseguir as una mayor eficacia del mismo. En el caso que nos ocupa, el tratamiento psiclogico que se aplica (Becoa, 1993, 2007) a pesar de que el contexto no era el ms idneo, entre otras cosas, por las limitaciones de tiempo que ya comentamos, el trastorno bipolar y la ansiedad de base existente, no constituyeron un hndicap para lograr el objetivo, que era dejar de fumar, pues las estrategias implcitas en el tratamiento se usaron en el momento preciso (el control de la ansiedad se trabaja desde la primera sesin). La presencia de un trastorno del estado de nimo no permite concluir en este caso que hay dificultades para la consecucin de los objetivos del tratamiento. Es necesario siempre realizar una adecuada valoracin de la persona y adaptar las tcnicas a las caractersticas que presente el paciente. El programa utilizado (Becoa, 1993, 2007) ha demostrado ser til en este caso. Para finalizar aadir que las Unidades Asistenciales de Drogodependencias reciben cada vez una mayor demanda de pacientes que quieren dejar de fumar, y dada su estructura, se convierten en dispositivos cercanos y eficaces a la hora de abordar el tratamiento de la adiccin al tabaco, vaya o no acompaado de psicopatologa.
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REFERENCIAS
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14. Tratamiento de un fumador en una unidad de conductas adictivas

Mara Sandra lvarez Gonzlez Luis Nogueiras Fernndez Gerardo Flrez Menndez Unidad de Conductas Adictivas de Ourense, Hospital Santa Mara Nai, Complexo Hospitalario de Ourense
INTRODUCCIN
En los ltimos aos conforme ha ido aumentando la presin social hacia el abandono del tabaco, tambin ha ido en aumento la demanda de personas que solicitan un tratamiento para dejar de fumar como nico motivo de consulta. En ste caso, al tratarse de una Unidad de Conductas Adictivas, una parte importante de los casos atendidos son los propios pacientes que ya estn recibiendo un tratamiento por otro problema adictivo y que tambin se muestran dispuestos a dejar de fumar. Pero en la actualidad tambin estn demandando tratamiento para dejar de fumar en estas unidades personas que no tienen otras conductas adictivas (Echave et al., 2004). La poblacin psiquitrica y las personas con abuso y dependencia de sustancias fuman en mayor proporcin que la poblacin general. En concreto, entre el 80% y el 90% de las personas con problemas de alcohol tambin son fumadores, y la mortalidad por enfermedades relacionadas con el tabaco es la primera causa de muerte en alcohlicos (Hurt, Offord, Croghan, Gomez-Dahl, Kottke et al., 1996), por lo que es muy importante recomendar a todos los pacientes con abuso o dependencia de sustancias que dejen de fumar y motivarles para que se planteen el dejar de fumar (siguiendo el modelo de los estadios de cambio y de la entrevista motivacional), ofrecindoles adems, la posibilidad de que si lo desean entren en un tratamiento para dejar de fumar.
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M S. lvarez Gonzlez, L. Nogueiras Fernndez, G. Flrez Menndez
En esta lnea, es posible que las personas con psicopatologa sean las que demanden en mayor medida un tratamiento especfico para dejar de fumar, debido a las mayores dificultades que tienen para abandonar ste hbito. Adems, en estos casos el tratamiento psicolgico, ya sea solo o combinado con un tratamiento farmacolgico, resulta esencial. En este sentido, las unidades de conductas adictivas pueden ser el lugar idneo para abordar el tratamiento de fumadores por disponer ya de un personal especializado en el tratamiento de las conductas adictivas. En este tipo de centros, los modelos tericos en los que nos basamos para el tratamiento de las personas con dependencia al tabaco son los mismos que para el resto de las adicciones: El Modelo Trasterico de Prochaska y Diclemente (1983), el Modelo de la Entrevista Motivacional (Miller y Rollnick, 1999) y el Modelo de Prevencin de Recadas (Marlatt y Gordon, 1985). El caso que se presenta a continuacin no tiene ningn otro problema adictivo, adems del consumo de tabaco, aunque tambin tuvo importantes dificultades para dejar de fumar, por lo que hubo que ir ajustando el tratamiento a su demanda y perfil (tanto el psicolgico como el farmacolgico).
DESCRIPCIN DEL CASO

J. A. acude por primera vez a una Unidad de Conductas Adictivas planteando como motivo de consulta el querer dejar de fumar. Ha sido derivado por su mdico de Atencin Primaria, el cual le haba aconsejado en varias ocasiones que dejara de fumar y con el que haba hecho un intento de abandono en el pasado.
Evaluacin
Se trata de un varn de 51 aos, est casado y tiene una hija, vive con su familia en un pueblo a unos 60 kilmetros de donde est ubicada la Unidad. Tiene un nivel de estudios primarios y trabaja en la construccin. Acude siempre acompaado por su esposa y en algn caso con su hija, ambas le presionan para que deje de fumar. En este caso, puesto que no disponemos de ninguna medida fisiolgica para validar su evolucin (por ejemplo, el monxido de carbono en aire espirado), contrastaremos la informacin con su esposa. Ninguna de las personas con las que vive fuma, lo cual puede ser un apoyo importante a la hora dejar de fumar. Sin embargo, en el lugar de trabajo, a menudo est con otros dos compaeros, uno de los cuales fuma, aunque cree que esto no va a suponer un problema.
Tratamiento de un fumador en una unidad de conductas adictivas
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Para la evaluacin de la conducta de fumar hemos utilizado el Cuestionario sobre el Hbito de Fumar (Becoa, 1994), as como un cuestionario para evaluar los Estadios de Cambio (McConnaughy, DiClemente, Prochaska y Velicer, 1989; McConnaughy, Prochaska y Velicer, 1983) y un Cuestionario de Autoeficacia (Baer y Lichtenstein, 1988). Tambin hemos realizado una entrevista clnica con J. A. y su esposa. Ha comenzado a fumar con regularidad a los 20 aos, por lo que lleva 31 aos fumando. En el momento de acudir a tratamiento fuma un promedio de 40 cigarrillos al da de la marca Ducados Azul (0.8 miligramos de nicotina) pero ha sido fumador de hasta 60 cigarrillos diarios (tambin durante el ltimo ao). Respecto a su forma de fumar, es la caracterstica de los fumadores con alta dependencia de la nicotina: fuma los cigarrillos enteros hasta el filtro, traga el humo y le da muchas caladas, fuma una marca con alto contenido en nicotina y el primer cigarrillo lo fuma antes de desayunar. Adems fuma una cantidad muy alta de cigarrillos. No ha dejado de fumar durante al menos 24 horas durante el ltimo ao, aunque ha reducido el nmero de cigarrillos (en el ltimo ao ha reducido unos 20 cigarrillos al da). El estadio de cambio en el que se encuentra es el de Contemplacin, ya que tiene la intencin de dejarlo dentro de los prximos 30 das. Respecto a los intentos de abandono en el pasado, uno de ellos ha sido hace tres aos. Esta ocasin reviste bastante inters sobre todo por las circunstancias que motivaron la recada. Nos dice, y su esposa lo corrobora, que haba dejado de fumar durante un perodo de seis meses siguiendo un tratamiento farmacolgico con bupropin. En el parte de derivacin del mdico de Atencin Primaria se seala que hubo una reaccin adversa a este frmaco, reaccin que l niega. Comentan que en aquella ocasin cuando dej de fumar se empez a encontrar mal, muy cansado, no poda con el cuerpo y segn recuerda tambin lloraba a menudo. Este tipo de quejas motiv que le derivaran a varios especialistas (al cardilogo y al internista) que segn dice no me encontraron nada. Volvi a fumar, tras seis meses de abstinencia, y manifiesta que empez a encontrarse mejor. Con estos datos podemos presuponer la existencia de algn tipo de clnica depresiva tras haber dejado de fumar. Salvo esto, no refiere otros episodios semejantes en el pasado. Nunca ha estado, ni est, a tratamiento psicolgico ni psiquitrico y tampoco toma ningn tratamiento farmacolgico. Durante la primera entrevista tampoco se aprecian datos que indiquen la presencia de un trastorno afectivo. Posteriormente ha dejado de fumar en varias ocasiones durante dos o tres das (una de ellas motivada por una afona) pero volva a fumar porque segn manifiesta se encontraba nervioso. Respecto a las razones para dejar de fumar en todos sus intentos, incluido el actual, son exclusivamente por motivos de salud. Las mayores molestias que le causa
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actualmente el tabaco son fatiga y falta de aire. Y en el pasado dice que ha padecido bronquitis crnica, faringitis crnica, migraas, cefaleas o dolores de cabeza al menos una vez por semana. En el test de Fagerstrm de Dependencia de la nicotina (FTND) obtiene un nivel de dependencia muy alta (un 9, siendo 10 la mxima puntuacin). La nica pregunta a la que punta con un 0 es la que hace referencia al cigarrillo que odiara ms renunciar en la que contesta a cualquier otro y no al primero de la maana (aunque fuma el primer cigarrillo del da nada mas levantarse). Y cumple criterios del DSM-IV para la dependencia de la nicotina. Respecto al consumo de caf y alcohol, toma de 2 a 3 tazas de caf al da durante la semana y de 7 a 8 durante los fines de semana. Actualmente no hay ningn consumo de alcohol. En el Cuestionario de Autoeficacia las situaciones en que siente una mayor urgencia de fumar son las siguientes: cuando se siente ansioso, nervioso o tenso, cuando quiere relajarse, al acabar de comer y cuando quiere sentarse cmodamente a disfrutar de un cigarrillo. En cuanto a la evaluacin de las caractersticas de personalidad administramos el mdulo de screening del IPDE, versin CIE-10 (Internacional Personality Disorders Examination, Loranger, 1994) y el Cuestionario para el Autorretrato de la Personalidad (Oldham y Morris, 1998). Segn los resultados obtenidos con estos cuestionarios y a travs de la entrevista clnica presenta rasgos de personalidad de tipo obsesivo, ansioso, dependiente, impulsivo e histrinico. Por lo que se aprecia en la entrevista aunque estos rasgos de personalidad no cumplen criterios diagnsticos como para ser considerados un trastorno de la personalidad tambin pueden estar implicados en este complejo proceso de tomar la decisin de dejar de fumar. Por otro lado, l se describe como una persona impaciente, que fcilmente se pone nervioso, cuando algo le sale mal en el trabajo o las cosas no salen como l desea. Dice que le da muchas vueltas a las cosas y que aunque aparenta tranquilo porque es reservado es una persona nerviosa. Adems se considera una persona muy exigente consigo mismo. Toda esta informacin es tambin corroborada por la esposa. Respecto a su deseo de dejar de fumar, en el momento de acudir a tratamiento indica una puntuacin de 10 (en una escala de 0 a 10).
Tratamiento
El tratamiento aplicado ha sido el programa psicolgico cognitivo-conductual de Becoa (1993, 2007), de forma combinada con un tratamiento farmacolgico. Las principales revisiones y metaanlisis de eficacia, as como las guas clnicas recomiendan como procedimientos de eleccin los tratamientos psicolgicos, la Terapia Sustitutiva
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de Nicotina, el bupropin y la vareniclina (Fiore, Jan, Baker, Bailey, Benowitz et al., 2008). Y ms concretamente, dentro de los tratamientos psicolgicos se recomiendan los tratamientos psicolgicos multicomponentes de orientacin cognitivo-conductual (Comit Nacional para la Prevencin del Tabaquismo, 2001). En este sentido, los tratamientos psicolgicos conductuales multicomponentes que incluyan tcnicas motivacionales, tcnicas especficas de abandono del tabaco y tcnicas especficas de prevencin de la recada son eficaces por s mismos. Y adems, los tratamientos farmacolgicos incrementan su eficacia si se les aade consejo conductual o tratamiento psicolgico (Pereiro, Becoa, Crdoba, Martnez y Pinet, 2008). Como seala esta misma gua se debe valorar la utilidad de combinar un tratamiento psicolgico con otro farmacolgico en aquellas personas que tienen ms dificultades para dejar de fumar. El tratamiento se ha llevado a cabo de forma individual, dada la imposibilidad de adaptar su horario laboral al horario en el que se llevaban a cabo los grupos. El tratamiento psicolgico const de los siguientes elementos: autorregistros y representacin grfica del consumo de cigarrillos, informacin sobre el tabaco, control de estmulos, reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn, actividades para no padecer los sntomas del sndrome de abstinencia de la nicotina y estrategias para la prevencin de la recada (haciendo especial nfasis en el entrenamiento de estrategias para el mejor manejo del estrs y del afecto negativo, solucin de problemas, entrenamiento en asertividad, autorreforzamiento y cambio de creencias errneas). Aunque como veremos ms adelante ni los dos tratamientos farmacolgicos iniciados para dejar de fumar (bupropin y vareniclina) ni algunos de estos componentes del tratamiento psicolgico, como la reduccin gradual de nicotina y alquitrn, se llevaron a cabo de forma completa. Ha acudido a un total de 15 sesiones que se llevaron a cabo durante un ao y cinco meses (las ltimas sesiones fueron de seguimiento y prevencin de recadas). La adherencia al tratamiento ha sido muy buena, ha acudido siempre y con puntualidad a todas las sesiones.
Primera sesin
En esta primera sesin se realiz la recogida de datos (evaluacin) y se explicaron las distintas alternativas de tratamiento que se pueden llevar a cabo para dejar de fumar, dndole la posibilidad de elegir la opcin que considere ms adecuada. Este aspecto facilita una mayor implicacin de las personas en su propio tratamiento. Estas alternativas son: 1) un tratamiento psicolgico (que consiste en un programa multicomponente, dentro del que se incluye la tcnica de reduccin
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gradual de ingestin de nicotina y alquitrn), 2) un tratamiento farmacolgico, bien sea Vareniclina o Bupropin, 3) tratamiento con sustitutivos de nicotina (parches o chicles de nicotina), y un 4) que consiste en la combinacin de un tratamiento farmacolgico y un tratamiento psicolgico. Se le explica en que consiste cada uno de ellos y se le aclara que aunque se le prescriba un tratamiento farmacolgico es importante, debido a la complejidad de la conducta de fumar y a los muchos factores implicados en ella, llevar a cabo un tratamiento psicolgico de forma combinada, con un nivel de intensidad que se ajustar a las necesidades del caso. A la hora de decidir que tipo de tratamiento se va a elegir es importante tener en cuenta qu mtodos se han usado en el pasado para dejar de fumar y cmo le han funcionado. Con respecto al tratamiento farmacolgico es importante resaltar que aun siendo una buena ayuda, no es la pcima mgica que le quitar los deseos de fumar sin ningn esfuerzo, y para que sea efectivo es preciso tener tambin una alta motivacin para dejar de fumar. Una vez explicadas las distintas posibilidades de tratamiento, aunque habitualmente ste se inicia en una segunda sesin y hasta entonces cubren los autorregistros y el resto de los cuestionarios en casa, J. A. decidi que quera empezar en este momento con un tratamiento psicolgico. Se comentan adems algunas expectativas que pueden ser irracionales en torno al programa teraputico, como por ejemplo; no hace falta que me esfuerce, este programa va a conseguir que se me quiten las ganas de fumar, no hace falta que deje de fumar de todo y para siempre, voy a intentar fumar menos o fumar de vez en cuando, etc. En esta primera sesin acordamos que cubrira los autorregistros e hiciera la representacin grfica (se le ha explicado cmo ha de cumplimentarlos y el objetivo de los mismos para facilitar la adherencia a esta tarea). Tambin debe cambiar la marca de cigarrillos que fuma habitualmente (Ducados Azul, 0.8 mg. de nicotina) por una con menor contenido en nicotina, BN (0.6 mg. de nicotina). Asimismo, para evitar la compensacin nicotnica, se le explicaron varias reglas como no fumar ms que la media de los cigarrillos fumados durante la semana anterior (40 cigarrillos/ da) y debe dejar un tercio del cigarrillo sin fumar (antes lo fumaba entero). Se le anima a que a partir de ahora vaya eliminando los cigarrillos que le resulten menos placenteros. Adems, se le indic que desde hoy en adelante no debera aceptar ofrecimientos de cigarrillos y debe de comunicar a las personas de su entorno ms cercano que va a dejar de fumar en el plazo de un mes.
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Segunda sesin
La semana siguiente comenzamos revisando los autorregistros de la semana anterior y qu tipo de dificultades ha tenido. No le ha supuesto ningn problema no aceptar ofrecimientos ni tampoco el cambio de marca. Cuando le comunic a sus compaeros de trabajo su decisin de dejar de fumar les ha parecido buena idea y le animan para que lo lleve a cabo. Respecto al nmero de cigarrillos que ha fumado, es habitual que cuando comienzan a cumplimentar los autorregistros haya una reduccin en el nmero, en este caso, ha estado fumando desde la sesin anterior una media de 36 cigarrillos al da (oscilando entre 33 y 37 dependiendo del da, siendo 36 la mayora de los das). Los das de ms consumo son cuando va al bar los fines de semana. En los autorregistros se aprecia bastante regularidad en el consumo de cigarrillos a lo largo de todo el da y la conducta de fumar est condicionada a todas las situaciones que forman parte de sus actividades habituales: trabajando, en el bar (fines de semana), en casa, en el coche, etc. En los cigarrillos de primera hora de la maana los deseos de fumar son muy intensos (los punta con 8 y 9), aunque es tambin frecuente encontrar bastantes cigarrillos con un nivel de deseo de 8 y 9 a lo largo de todo el da. Tambin hay cigarrillos que los punta con 4 y 5. Se observa que cuando fuma varios cigarrillos muy seguidos el nivel de placer es inferior, lo cual est relacionado con el alto nivel que tiene de dependencia de la nicotina. Los autorregistros adems de permitir el hacernos ms conscientes de una conducta tan automatizada como la de fumar, tambin ayudan a identificar qu tipo de situaciones implican un mayor riesgo y as planificar estrategias para poder enfrentarnos a ellas. Tal y como se ir viendo en las sucesivas sesiones, aunque fumar sea una conducta asociada a una gran nmero de situaciones y estados anmicos distintos (incluidos los placenteros), al hacer el anlisis funcional de la conducta de fumar una de las variables ms implicadas en el mantenimiento de esta conducta era el uso del tabaco como estrategia de afrontamiento para la reduccin del estrs y del estado de nimo negativo. De hecho las situaciones que mayor dificultad le van a plantear son aquellas en las que se encuentra de mal humor, nervioso o con algn tipo de malestar, como por ejemplo: cuando tiene que esperar por alguien que llega tarde, cuando tiene un problema, se encuentra solo, sobre todo si est en el trabajo (sin embargo lo lleva mucho mejor si est acompaado, probablemente por el efecto de distraccin que disminuye los deseos de fumar). Otra situacin aadida y que ahora le pone nervioso es cuando siente deseos de fumar y piensa que no quiere hacerlo. Por otro lado, las consecuencias ms importantes que percibe despus de fumar un cigarrillo son que se encuentra mejor y ms tranquilo.
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En esta segunda sesin manifiesta de forma insistente que le est resultando muy difcil porque tiene muchos deseos y stos son muy intensos pero an as su deseo de dejar de fumar es alto. Tambin seala que no est dispuesto a seguir cubriendo ms autorregistros. Quizs debido a que el nmero de cigarrillos que fuma es muy alto, la tarea de registrarlos le ha sido ms costosa. Adems, demanda un tratamiento farmacolgico que le pueda ayudar a llevarlo mejor. Debido a las sospechas por la posible reaccin adversa al bupropin en el pasado, se le prescribi vareniclina. Descarta los parches y los chicles de nicotina. En estos momentos no haba quejas de ansiedad o anmicas, ms bien, haca referencia a que tena muchos deseos de fumar, motivo por el que se pona nervioso. En este caso, debido al alto nivel de dependencia a la nicotina y a sus antecedentes en otros intentos anteriores (en los que se encontraba nervioso y volva a fumar), es importante valorar la evolucin de los sntomas de abstinencia para que en el caso de que aparezcan ayudarle para un mejor afrontamiento. Durante esta sesin se le present informacin en relacin con el hbito de fumar (componentes nocivos del tabaco, por qu se fuma, factores que influyen en el inicio y mantenimiento de este hbito, consecuencias de fumar para la salud, beneficios que tiene el dejar de fumar) y adems se le da esta informacin por escrito para que la lea en casa (como refuerzo a lo que se ha comentado en la sesin) y si necesita alguna aclaracin sobre algn aspecto se comentar en la prxima sesin. Puesto que debe dejar de fumar durante la segunda semana desde que comienza a tomar vareniclina ya no se le propone que contine con la reduccin gradual de nicotina (pero continuar con la misma marca de 0.6 miligramos de nicotina). Al mismo tiempo, para que se vaya haciendo a la idea de dejar de fumar, se le indica que a partir de hoy deje de fumar en una situacin, para que la asociacin entre fumar y una determinada situacin se vaya debilitando (tal y como se ha comentado acerca de cmo se forman y se mantienen los hbitos). Puesto que en casa solo fuma en la cocina, elige la situacin de no fumar en el coche (colocar el tabaco en un lugar inaccesible mientras est conduciendo). Debido a las dificultades que manifiesta se llevan a cabo estrategias de tipo motivacional, revisamos las razones a favor y en contra de fumar (balance decisional) y se le refuerza mucho por los esfuerzos que est haciendo (ha fumado menos y adems ha cambiado de marca). Como estrategias para el manejo de los deseos se le recuerda que piense en su lista de razones para no fumar y se le aconseja que cuando tenga deseos trate de posponerlos tomando chicles, caramelos (mejor sin azcar) o una bebida que le guste.
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Tercera sesin
Acude diciendo no aguanto sin fumar. Se encuentra nervioso lo que motiv que algunos das haya fumado incluso algo ms de 40 cigarrillos diarios, pero ha continuado fumando tabaco con un nivel de 0.6 mg de nicotina. Se insiste en sus motivaciones para dejar de fumar e intentamos reforzarlas. Dice que le preocupa su salud y llegar a tener alguna enfermedad provocada por el tabaco, recordamos tambin lo que ms le llam la atencin acerca de lo que ha ledo, sobre todo los beneficios para la salud al dejar de fumar. Se intenta desdramatizar la idea de no aguanto sin fumar, explicndole que el que haya deseos es lo normal, lo extrao sera que no se acordara en ningn momento de algo que ha formado parte de su vida y ha estado repitiendo miles de veces durante los ltimos 31 aos de su vida y que las ganas por muy intensas y molestas que sean siempre se van a poder aguantar y controlar, aunque ello implique un esfuerzo. En relacin con esto, se comenta la importancia que tiene lo que nos decimos a nosotros mismos cuando tenemos deseos de fumar, puesto que lo que pensemos puede favorecer que los deseos aumenten o disminuyan. En este sentido, si por ejemplo piensa que es una reaccin normal y que los deseos tal como vienen se van, va a afrontar de un modo mas eficaz las ganas de fumar que si piensa que es algo horrible y que no se puede aguantar. Es posible que algunas de sus caractersticas de personalidad, como los rasgos obsesivos, estn provocando un mayor malestar por no cumplir los objetivos que se haba propuesto. Se le indica que tomar la decisin de dejar de fumar es un proceso complejo durante el cual es normal que a veces haya dudas y en ocasiones para tomar una decisin firme se precisa un poco de tiempo para que uno pueda ir vindose como un no fumador. Se le refuerza mucho por los pasos que ya ha dado en este proceso, animndole a que si contina perseverando lo ms probable es que lo acabe logrando. Para el manejo de las situaciones en las que se encuentra nervioso se le explica cmo llevar a cabo unos ejercicios de respiracin. Se le aconseja que los haga dos veces al da y luego los ponga en prctica en aquellas situaciones en las que se encuentre nervioso o tenga deseos. Y se le anima a que en ese momento haga un repaso mental de los motivos por los que quiere dejar de fumar.
Cuarta sesin
Una semana ms tarde contina fumando sobre 40 cigarrillos al da. Se queja mucho de que sigue teniendo muchos deseos, que se encuentra malhumorado y nervioso. Su esposa dice que se enfada con facilidad. Adems determinados rasgos de su personalidad (ansioso, histrinico) parecen favorecer la conducta de queja y
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tambin la centrada en el deseo de fumar. El sndrome de abstinencia de la nicotina no explica la ansiedad actual puesto que en estos momentos se mantiene fumando la misma cantidad. Comenta que no le noto ningn efecto a este frmaco (vareniclina), y que con el bupropin no se encontraba tan nervioso (ste ltimo lo haba tomado antes de acudir a esta unidad en un intento de abandono hace tres aos, e insiste en que no le haba provocado ninguna reaccin adversa). Aunque no hay un sndrome depresivo, existen quejas de tipo ansioso y anmico a un nivel subclnico. Puesto que ya han pasado dos semanas y sigue fumando la misma cantidad de cigarrillos no tiene sentido mantener el tratamiento con la vareniclina, por lo que se le retira y se le prescribe el tratamiento farmacolgico que l est demandando en estos momentos, otro frmaco que tambin tiene como principio activo el bupropin. (Elontril 150 mg). Para que no se precipite en comenzar a tomarlo y valorar hasta que punto tiene elaborada la decisin de dejar de fumar se le pide que se imagine enfrentndose a todas las situaciones de su vida diaria sin un cigarrillo en la mano dentro de un plazo de siete das (ms o menos es el tiempo en el que pueden seguir fumando tanto con bupropin como con vareniclina). Cuando un paciente manifiesta que no se siente capaz de dejarlo dentro de siete das se les puede sugerir darse un poco ms de tiempo para empezar a tomar el frmaco, mientras se lleva a cabo una intervencin psicolgica para incrementar la motivacin. Cuanto ms preparada y ms firme sea la decisin de dejar de fumar es ms probable que dejen de fumar con el frmaco.
Quinta sesin
Diez das ms tarde de la sesin anterior nos dice que lleva tomando el tratamiento farmacolgico desde hace tres das (con lo que ha esperado una semana para comenzar a tomarlo), contina fumando una marca de 0.6 mg. de nicotina y la misma cantidad de cigarrillos. Sigue insistiendo en que no aguanta sin fumar. Puesto que en un plazo aproximado de una semana debe dejar de fumar, planificamos cmo van a ser esos primeros das sin fumar, recordndole estrategias de control de estmulos ya dadas en sesiones anteriores, como por ejemplo, que el da previsto para dejar de fumar elimine todos los objetos que le puedan recordar el fumar (ej., tabaco, ceniceros, mecheros etc.). En el mismo sentido, puede resultarle ms fcil si cambia alguna rutina o deja de hacer determinadas actividades que estn muy asociadas con fumar (por ejemplo, sustituir el caf por otra bebida, planificar actividades placenteras en lugares libres de tabaco, ir menos al bar o dejar de ir al principio, etc.), debido a que los fines de semana tomaba mucho caf, tambin se le aconsej que lo redujera. Y se le recuerdan de nuevo las actividades que puede llevar a cabo cuando surjan los deseos.
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Sexta sesin
El da que acude a la sexta sesin se compromete a dejar de fumar (lleva diez das tomando bupropin 150 mg.). Ayer por la noche se qued sin tabaco y ya no tiene pensado comprar ms, tambin se ha deshecho de los encendedores y ceniceros que tena cerca. Dice que lo est llevando bien (es el primer da), se siente capaz de dejar de fumar y no se encuentra nervioso. Se le refuerza mucho por este buen comienzo y se le recuerda que aunque a partir de ahora los deseos van a ser cada vez menos frecuentes e intensos es normal que aparezcan deseos incluso despus de das o semanas de llevarlo bien, aunque en general, cada vez le costar menos. Para ayudarle en el manejo de los deseos de fumar se le indica que los perciba de la siguiente manera: como una ola que se acerca a la playa y se hace cada vez ms grande y cambia su forma pero finalmente se rompe en pedacitos (Marlatt y Gordon, 1994) y se le sigue animando a que ponga en prctica el resto de las estrategias.
Sptima sesin
No ha vuelto a fumar ningn cigarrillo desde la cita anterior, tal como se haba previsto. Dice que se acuerda mucho del tabaco y tiene ganas de fumar, tambin despus de las comidas y en la hora del caf. Le ayuda bastante el tomar chicles sin azcar. Esta semana, la primera sin fumar, no se queja de encontrarse especialmente nervioso. Se encuentra satisfecho por haber tomado esta decisin y se siente capaz de mantenerla. Dice que su mujer y su hija estn muy contentas, algo que para l es muy importante.
Octava sesin
En esta ocasin la sesin se realiz cuatro semanas despus de la anterior debido a que coincidi con el perodo de vacaciones del terapeuta. Durante este tiempo se ha mantenido sin fumar, pero despus de cinco semanas de comenzar con el tratamiento farmacolgico con bupropin lo ha dejado de tomar porque dice que le salieron ampollas en la boca y tena la boca muy seca. Por tanto, al igual que haba pasado con la vareniclina, ste frmaco tampoco lo ha completado durante el tiempo que est indicado, aunque en este caso por razones distintas. Se queja de que se siente irritable, nervioso, est de peor humor y duerme peor, a veces se siente agobiado. No se encuentra as de forma constante, hay variabilidad de unos das a otros, depende de las situaciones y tampoco le ocurre todos los das. Con respecto a los deseos de fumar, los das que se siente de peor humor es cuando ms dificultades tiene para controlarlos, mientras que otros das los maneja mejor y se le acuerdan con menor frecuencia.
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Como estrategia de refuerzo para el mantenimiento de la abstinencia, se abordan los aspectos positivos que percibe desde que est sin fumar dice que se fatiga menos, no se sofoca como antes y que su familia est ms contenta. Se le recuerda que a partir de ahora tambin ahorrar ms dinero y se realizan los clculos del dinero que ya lleva ahorrado. Entre los cambios que ha experimentado desde que dej de fumar tambin indica que tiene ms apetito. Teniendo en cuenta que el afrontamiento de estados emocionales negativos (como la frustracin, ira, ansiedad, depresin) explica un 40% de las recadas en fumadores se hizo especial hincapi en intervenciones de prevencin de recadas, sobre todo centradas en el manejo de las situaciones que desencadenan ansiedad o algn tipo de malestar anmico (Marlatt y Gordon, 1985). En este sentido, gran parte del tratamiento psicolgico llevado a cabo a lo largo de varias sesiones ha consistido sobre todo en la planificacin de estrategias cognitivas y conductuales para abordar de un modo ms eficaz estas situaciones, no slo por el riesgo que suponan para fumar, sino tambin por el malestar subjetivo que provocaban. Hay estudios que encuentran que la combinacin de respuestas de afrontamiento conductuales y cognitivas proporcionan una mayor proteccin para no volver a fumar en una situacin de crisis (Shiffman, Read, Maltese, Rapkin y Jarvik, 1985). Para poder identificar las situaciones que le desencadenan ansiedad y malestar se us un registro que se hizo durante las sesiones, donde se concretaba la situacin (por ejemplo; tener un problema en el trabajo como tomar mal una medida, estar solo en el trabajo, etc.), con que frecuencia ocurra, qu pensaba y senta en ese momento y qu estrategias iba a poner en prctica a partir de ahora. Ante cada una de las situaciones se ha tratado, por un lado, de abordarlas con tcnicas de reestructuracin cognitiva, proporcionndole una explicacin sobre la relacin existente entre los pensamientos y los sentimientos, con el objetivo de que perciba e interprete las situaciones de un modo que no le provoque tanto malestar, y por otro lado, fomentar comportamientos que le ayuden a un mejor manejo de cada una de estas situaciones. Una tcnica til para llevar esto a cabo es el entrenamiento en solucin de problemas, indicada adems en las guas de referencia (Fiore et al., 2008). Esta tcnica entrena a las personas a reconocer sus problemas, buscar las posibles soluciones e implantar la solucin ms eficaz para cada situacin. Adems hemos planteado hipotticas situaciones de riesgo para que se imaginase enfrentndose a ellas de un modo eficaz. En esta lnea, tambin se le hizo ver de qu modo sus rasgos de personalidad (obsesiva, ansiosa, impulsiva) estaban relacionados con la forma en que piensa, siente
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y se enfrenta a estas situaciones, con el objetivo de que esto le permita aceptarlo y manejarlo con menor malestar. Puesto que persiste un malestar subjetivo que de mantenerse puede facilitar una recada, se le recomienda tambin un tratamiento farmacolgico para ayudar en el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo. Aunque por ahora dice que prefiere no tomarlo, se muestra dispuesto a aceptarlo si no se encontrara mejor dentro de un tiempo.
Novena sesin
Contina manteniendo la abstinencia. Dice que ahora tiene menos deseos que al principio y que stos los lleva mejor. En general est algo ms tranquilo (hace ms de un mes que est sin fumar), hay menos quejas que en las anteriores sesiones pero contina teniendo algunos das (aunque con menor frecuencia) en los que est de peor humor, irritable y esos das tambin duerme peor. La esposa dice que hay das en que todo le molesta, y es adems cuando tiene ms deseos de fumar. Refiere que cuando tiene deseos nota como una sensacin de vaco que dura poco tiempo. En esos momentos en que tiene deseos piensa en que si volviera a fumar le dara un disgusto a su familia. An as dice sentirse capaz de mantenerse abstinente. Respecto al apoyo social, comenta que hay personas que le dicen que volver a recaer como la vez anterior. Cuando se le pregunta qu piensa sobre esto dice que no sabe. Se le explica que el hecho de que haya recadas en el pasado es lo habitual en la mayora de los fumadores que lo acaban dejando de forma definitiva, de hecho es algo positivo puesto que el siguiente intento probablemente sea ms eficaz que el anterior. Adems no todos los intentos son iguales. Esta vez est satisfecho y se encuentra mejor. Ambas cosas favorecen que mantenga la decisin de mantenerse as. Es habitual que haya expectativas irracionales que es preciso aclarar puesto que pueden favorecer una recada (y de forma especial las que a l le podran afectar ms), como por ejemplo: si no fumo estar ms nervioso porque fumar me relaja y me tranquiliza, estar triste, aptico y me encontrar mal, nunca me acostumbrar a no fumar aunque pase mucho tiempo siempre me seguir apeteciendo, al dejar de fumar se disfruta menos de la vida, etc.
De la dcima sesin en adelante (Seguimiento)

Segua encontrndose de mal humor y algo irritable, por lo que empez con un tratamiento farmacolgico para la depresin (duloxetina) que le habamos aconsejado haca dos meses y desde que lo toma las quejas en general han disminuido, se encuentra menos irritable, ms animado y tranquilo (su mujer lo corrobora).
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El seguimiento de este caso se hizo durante un ao y cinco meses (ver figura 1). Desde el momento en que dej de fumar no ha vuelto a tener ningn consumo de cigarrillos aunque reconoce que a lo largo de todo este tiempo ha habido momentos en que ha tenido miedo a recaer y, de hecho, en dos o tres ocasiones le ha pedido un cigarrillo a uno de sus compaeros de trabajo, aunque finalmente no lo fum porque ste no se lo ha dado. Ante este comentario se le recuerda por un lado, que si consume aunque sea un cigarrillo luego los deseos van a ser ms intensos aumentando as las posibilidades de una recada y, por otro lado, la diferencia entre cada y recada (para evitar el Efecto de Violacin de la Abstinencia propuesto por Marlatt, 1985). Figura 1. Evolucin en el nmero de cigarrillos a lo largo del tratamiento.
45 40 35 30 25 20 15 10 5 Pretratamiento 2 sesin 3 sesin 4 sesin 5 sesin 1 sesin 6 sesin 7 sesin 8 sesin 9 sesin 9 sesin 0
N cigarrillos
Un ao despus de estar sin fumar ha engordado unos 12 kilos. Se le anim a que hiciera algo de ejercicio y se le dieron unos consejos y material por escrito para paliar en la medida de lo posible este problema. En las ltimas consultas, al hacer un balance general acerca de su evolucin, comenta que ahora los deseos de fumar no le plantean mucha dificultad y que le merece la pena mantener esta decisin, ahora tampoco se encuentra de mal humor, pero reconoce que incluso un tiempo despus de mantenerse en abstinencia, durante varios meses tuvo muchas dudas que actualmente ya no tiene. Ahora le molesta el humo de los cigarrillos y la esposa dice que pasa menos tiempo jugando la partida en el bar (al que iba los fines de semana), lo que ha provocado tambin una reduccin importante en el nmero de cafs. Comenta que ahora le duele la cabeza con menos frecuencia que cuando fumaba.
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DISCUSIN
Pese a que la motivacin para dejar de fumar pareca alta, el dejar de fumar no le result a J. A. una tarea sencilla. Dej de fumar entre muchas quejas al cabo de algo ms de seis semanas, y las dificultades todava continuaron meses despus de mantenerse en abstinencia. El hecho de que se mezclaran, por un lado, sntomas de tipo ansioso y depresivo (an mucho tiempo despus de lo que se supone la duracin del sndrome de abstinencia de la nicotina) y determinados rasgos de su personalidad (ansioso, obsesivo, histrinico), que adems favorecan la conducta de queja, fueron circunstancias que durante gran parte de la duracin del tratamiento hicieron pensar en un mal pronstico. Aparte de las quejas que presentaba (mal humor, encontrarse nervioso, irritabilidad), como variables de mal pronstico tena adems, un patrn de consumo de cigarrillos elevado (Becoa, 1994; Curry y McBride, 1994; Mguez y Becoa, 1997), llevaba muchos aos fumando, era un fumador con un alto nivel de dependencia fisiolgica de la nicotina, tena antecedentes de sntomas de abstinencia y quejas anmicas en intentos anteriores de dejar de fumar. Hay estudios que muestran que los fumadores con menos nivel de estrs son los que ms logran dejar de fumar en comparacin con los que tienen un nivel de estrs mayor (McMahon y Jason, 1998). Y por otro lado, estudios que demuestran el papel que desempean los sntomas depresivos en la recada (Killen et al., 1996). Aunque en este caso no haba un sndrome depresivo, hay autores que hablan de la relacin entre tabaquismo y clnica depresiva subsindrmica, que tendra una entidad propia. Lagrue, Dupont y Fakhfakh (2002) encontraron clnica subsindrmica de ansiedad o de depresin en el 34% de una muestra de 400 fumadores severos, y en estos pacientes las recadas eran ms frecuentes. Debido a que tanto las quejas de ansiedad como las anmicas durante el proceso de dejar de fumar implican un mayor riesgo de recada, ha sido importante tenerlas en cuenta e intervenir sobre ellas, lo que se ha llevado a cabo tanto con estrategias cognitivas y conductuales especficas para el afrontamiento de estas situaciones como con la ayuda de un frmaco antidepresivo (que comenz a tomar meses despus de permanecer en abstinencia). Probablemente todo esto ha hecho que las quejas hayan ido mejorando, aunque durante meses continu refiriendo momentos puntuales en los que se pona nervioso, pero ya no le causaba tanto malestar y tampoco le supona un problema a la hora de manejar los deseos de fumar. Aunque en este caso se haya optado por un tratamiento combinado tanto psicolgico como farmacolgico, en realidad ninguno de los dos tratamientos farmacolgicos
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demandados por l para dejar de fumar se han completado durante el tiempo indicado (en un caso porque segua teniendo las mismas dificultades y en otro por los efectos secundarios). Con respecto al tratamiento psicolgico, el hecho de que se haya ajustado al perfil de este fumador adaptando las intervenciones a sus demandas y necesidades, as como el tiempo dedicado a reforzar y aumentar tanto su motivacin como sus expectativas de autoeficacia tambin ha ayudado a que la adherencia a las consultas haya sido buena y a que se consiguieran los objetivos teraputicos.
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REFERENCIAS
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15. Dejar de fumar desde casa: un caso tratado con el Programa para Dejar de Fumar por correo
INTRODUCCIN
Una gran parte de los fumadores no pueden o no desean asistir a los tratamientos clnicos para dejar de fumar (Curry, 2001). Por ello, ante un problema de la magnitud del tabaquismo, se ha intentado buscar medios de actuacin que representen alternativas reales a los clsicos tratamientos clnicos. A principios de los aos 70, surgieron las intervenciones de autoayuda, en el mbito de los enfoques comunitarios de intervencin. La denominacin de autoayuda o autotratamiento se debe a que pretenden que el fumador inicie el abandono del tabaco por s mismo (Schwartz, 1987). Tambin se han utilizado otras acepciones para denominarlas: programas autoinstruccionales, de autocuidado, autoaplicados o autoadministrados e intervenciones mnimas. Los materiales de autoayuda se pueden hacer llegar hasta los fumadores envindolos por correo a su domicilio, mediante entregas semanales editadas en prensa, o a travs de la emisin de programas por radio o televisin en los que se va siguiendo su contenido. La necesidad de este tipo de programas se basa en el hecho de que la prevalencia de la conducta de fumar es muy elevada y no sera posible reducir la misma utilizando slo programas clnicos (Fiore, Novotny, Pierce, y Giovino, 1990; Curry, 2001). Por ello, resulta necesario que en la comunidad existan diferentes alternativas de tratamiento que se complementen y que permitan abarcar al mximo nmero de fumadores. Adems, algunos fumadores (por ej., aquellos que fuman cinco o menos cigarrillos diarios), no requieren programas complejos e intensivos para modificar su conducta (Jeffery, Danaher, Killen, Farquhar y Kinnier, 1982) y otros desean dejar de fumar sin acudir a un programa clnico (Cohen, Lichtenstein, Prochaska, Rossi, Gritz, Carr, et al., 1989; Fiore et al., 1990), prefiriendo recibir ayuda a travs de una intervencin con un formato que implique un contacto profesional mnimo (Curry, 2001; Fiore et al, 1990).
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Mara del Carmen Mguez Varela y Elisardo Becoa Iglesias
Son diversas las razones por las que un fumador puede preferir un programa de autoayuda. Por ejemplo, cuando alguna dificultad le impide el poder utilizar los recursos existentes en su entorno, como la falta de tiempo, localizacin geogrfica distante de donde tiene lugar la intervencin, gastos que conlleva, etc. Adems, hay que tener en cuenta que las intervenciones de autoayuda presentan una serie de ventajas, con respecto a las clnicas, pues para los participantes en las mismas resultan ms cmodas, ya que permiten a los fumadores realizarlas en privado (desde su residencia habitual o lugar de trabajo). Adems, son ms baratas, puesto que suponen significativamente menos tiempo profesional y recursos que los implicados en tratamientos convencionales cara a cara. Tambin resultan atrayentes para los profesionales, porque se pueden aplicar a un nmero elevado de fumadores a coste relativamente bajo, ahorrando tiempo de dedicacin a los participantes, pues el contacto teraputico es mnimo. Es a partir de los aos 80 cuando empiezan a generalizarse las investigaciones con materiales de autoayuda. En Mguez y Becoa (2003) se hace una revisin de 1980 a 2002 y se destaca el hecho de que de 56 estudios de autoayuda encontrados, stos se reducen a 6 si se tienen en cuenta slo aquellos que cumplen los criterios de inclusin que se han utilizado para seleccionar los estudios: investigaciones en las que se utilizaron ensayos controlados aleatorizados, con materiales de autoayuda impresos recibidos por correo, y con seguimientos de al menos seis meses. Adems, no se incluyeron aquellos cuyo objetivo era distinto a dejar de fumar, como por ejemplo disminuir el consumo o avanzar en el estadio de cambio, y los que incluan condiciones teraputicas de apoyo telefnico. El material de autoayuda ms usado y evaluado ha sido el manual de autoayuda. La mayora de los manuales para dejar de fumar que se han evaluado son de base conductual y utilizan tratamientos multicomponentes. Generalmente se trata de una adaptacin de programas clnicos, cuya efectividad ha sido comprobada, a programas con formato autoadministrado (por ej., American Lung Association, 1984, 1986; Becoa, 1993, 2007; Danaher y Lichtenstein, 1978). Cuando se utilizan los materiales de autoayuda por si solos, generalmente, su eficacia resulta inferior a la obtenida con programas clnicos. Se ha encontrado que cuando se obtienen porcentajes de abstinencia bajos, stos se correlacionan con distintas variables. Entre ellas se encuentran la cantidad de materiales ledos y el grado de adherencia a las actividades del programa de intervencin (Cummings, Emont, Jaen y Sciandra, 1988; Davis, Faust y Ordentlich, 1984; Glasgow et al., 1981; Mguez, Vzquez y Becoa, 2000). Es habitual que un elevado porcentaje de los fumadores que solicitan estos materiales fracasen a la hora de completar muchas de las actividades recomendadas y, como es lgico, esto se deriva en una menor probabilidad de xito. Algunos estudios llevados a cabo por correo sugieren que su eficacia vara en funcin de su intensidad, es decir, del nmero de contactos que se establecen con
Dejar de fumar desde casa: un caso tratado con el programa...
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los fumadores. En el lmite inferior (distribuyendo los materiales de autoayuda), se consiguen pocos cambios de conducta (Glasgow y Rosen, 1978); mientras que intervenciones ms intensivas, que implican contactos peridicos telefnicos, dan lugar a porcentajes de abstinencia comparables a los obtenidos con programas clnicos (por ej., Altman, Flora, Fortman y Farquhar, 1987; Mguez et al., 2002; Pederson, Baldwin y Lefcoe, 1981). A continuacin se describe el tratamiento de una fumadora que solicit un programa de intervencin de autoayuda para dejar de fumar administrado por correo. Este ejemplo sirve para ilustrar el protocolo de aplicacin del Programa para Dejar de Fumar por Correo que, desde el ao 1995, llevamos a cabo en la Unidad de Tabaquismo de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Santiago de Compostela (www.usc.es/pdf2001).
DESCRIPCIN DEL CASO

R.B. es una mujer de 33 aos, casada, de profesin ama de casa. Cuando solicita tratamiento llevaba 16 aos de consumo de tabaco ininterrumpido. Viva con sus dos hijos, su madre y su marido, tambin fumador. En relacin a sus antecedentes familiares, su padre fue fumador y su hermano tambin lo era. Antes de comenzar el tratamiento, R.B. fumaba una media diaria de 30 cigarrillos de la marca Royal Crown. En contadas ocasiones haba llegado a fumar hasta 40 cigarrillos en un da, siempre en salidas nocturnas. En el test de Fagerstrm de dependencia de la nicotina (Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991) obtuvo una puntuacin de 5, valor que corresponde a una dependencia fisiolgica media. Informa que no toma alcohol y consume una media de 4 tazas de caf al da. Nunca haba intentado dejar de fumar, ni reducir su consumo, con lo cual ste es su primer intento de abandono del tabaco. Su deseo de dejar de fumar es de 10 (en una escala de 0 a 10). Lo mismo ocurre con su deseo de realizar el Programa, al que le asigna la mxima puntuacin. Manifiesta muy buenas expectativas respecto al programa de tratamiento, si bien no conoce a nadie que lo haya hecho. Se encuentra muy segura acerca de su intencin de dejar de fumar de forma inmediata (en el plazo de 30 das), pero indica que no haba hecho ningn intento en el ltimo ao. Estos datos son indicativos de que R.B. se encontraba en estadio de contemplacin, teniendo en cuenta los estadios de cambio (Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994). Las principales razones que le llevan a proponerse dejar de fumar son: la salud, el miedo a contraer enfermedades, y para ahorrar dinero. Informa que en el pasado ha padecido migraas y, en la actualidad, las molestias ms importantes que le produce el tabaco son disnea y fatiga.
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Procedimiento
R.B. se enter de la existencia del Programa para Dejar de Fumar por Correo a travs de un anuncio publicado en la prensa. Despus de recibida su solicitud para participar en el tratamiento, se le remiti una carta felicitndola por su decisin de plantearse dejar de fumar y explicndole en qu consista el Programa. En otra hoja se le enviaron las condiciones que era necesario cumplir para participar en el Programa para Dejar de Fumar por Correo, solicitndole su conformidad con las mismas. stas eran las siguientes:1) ser fumador de cigarrillos; 2) desear dejar de fumar; 3) cubrir el Cuestionario sobre el Hbito de Fumar; 4) realizar las tareas asignadas para cada semana hasta dejar de fumar; 5) cumplimentar la hoja semanal de evaluacin (autoevaluacin) de las tareas de las que consta el Programa y remitirlas semanalmente; 6) cubrir al cabo de tres y seis meses el Cuestionario de Seguimiento del Programa; y 7) permitirnos el poder ponernos en contacto con ella, bien a travs de carta, telfono o personalmente, un ao despus de su participacin en el Programa. Esto ltimo tiene como objetivo que una vez finalizada la intervencin, y a lo largo de un ao, podamos seguir en contacto con los sujetos tratados, tanto para brindarles apoyo por su abstinencia como para la evaluacin del tratamiento. En esta primera carta, tambin se remite el cuestionario de evaluacin de la conducta de fumar (Cuestionario sobre el Hbito de Fumar) que se compone de una serie de preguntas referidas a variables demogrficas y relacionadas con el consumo de cigarrillos. Despus de haber recibido la carta de compromiso firmada y los cuestionarios cubiertos, y comprobar que se han contestado ntegramente, se procede a realizar el envo que corresponde al comienzo del tratamiento, concretamente al establecimiento de la lnea base. ste consta de una carta de presentacin en la que se informa que se han recibido los cuestionarios y, adems, se seala la necesidad de que R.B. profundice ms en el conocimiento de su conducta de fumar. Para ello, se envan ocho autorregistros, para cubrir diariamente, junto a la explicacin de cmo cumplimentarlos. A su vez, para que conozca la evolucin de su conducta de fumar, se enva una grfica y la explicacin de cmo rellenarla. Por ltimo, se informa que al cabo de unos das se le enviar el material correspondiente a la primera semana de tratamiento. Una semana ms tarde, se manda a R.B. el siguiente envo. Dicho envo consta de una carta en la que se informa que el Programa tiene una duracin de seis semanas y de lo importante que es seguir minuciosamente las instrucciones que se le envan semana a semana, as como el remitir las autoevaluaciones semanales que nos permitirn conocer su evolucin a lo largo del tratamiento. Se manda, adems, el folleto correspondiente a la primera semana de tratamiento, que incluye todas las tareas a realizar en esta semana, un resumen de las tareas, ocho autorregistros y la hoja de autoevaluacin de las tareas que tiene que efectuar a lo largo de esta semana, autoevaluacin que deber ser cubierta y remitida al cabo de siete das.
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Siete das ms tarde, se manda el siguiente envo. ste consta de una carta de presentacin en la que se indican distintas tareas a realizar en esta segunda semana. Se insiste en que el Programa sigue un proceso continuo, donde cada persona va superando cada fase en funcin de la anterior. Tambin se le enva la autoevaluacin de las tareas a realizar en esta segunda semana y ocho autorregistros. El resto de los envos semanales se componen de una carta de presentacin, con la explicacin de las tareas ms importantes de cada semana, el folleto con las instrucciones para esa semana, autorregistros, y la autoevaluacin de esas tareas que nos deber enviar en un sobre que le adjuntamos. En el ltimo envo realizado, se comunica a R.B. que al cabo de un mes nos pondremos de nuevo en contacto con ella a travs de una carta, para reforzarle en el mantenimiento de su abstinencia. A los tres y seis meses de finalizado el tratamiento, con el objetivo de conocer el estado en el que se encuentra respecto a su conducta de fumar, se le enva una carta donde se le recuerda la necesidad de seguir alerta a cualquier tentacin, aunque lleve un tiempo abstinente. Tambin se le enva un breve cuestionario que debe remitirnos cubierto. En caso de que no contestara y no nos enviara los cuestionarios de seguimiento se procedera a obtener los datos por telfono. A los doce meses se realiza el ltimo seguimiento. Al afirmar R.B. que segua sin fumar, se procede a concertar una entrevista personal, con la finalidad de verificar su autoinforme de abstinencia. Para ello, nos desplazamos hasta su domicilio, con el objetivo de realizar una entrevista clnica y la medida de monxido de carbono en aire espirado. De esta forma, obtenemos una medida objetiva y fiable de su abstinencia que puede ser contrastada con la informacin que nos ha proporcionado (autoinforme). Posteriormente, 9 aos ms tarde, se procede a realizar un nuevo seguimiento que corresponde con los 10 aos de finalizado el tratamiento (Mguez yBecoa, 2008). En esta ocasin se sigue el mismo procedimiento que al ao, verificando su abstinencia en su domicilio con monxido de carbono en aire espirado.
Tratamiento
R.B. recibi por correo el tratamiento psicolgico conductual multicomponente Programa para Dejar de Fumar de Becoa (1993, 2007). Este tratamiento consta de los siguientes componentes: 1) autorregistros y representacin grfica del consumo de cigarrillos; 2) informacin sobre el tabaco; 3) reduccin gradual de la ingestin de nicotina y alquitrn, a razn de un 30% semanal, mediante cambio de marcas, seguida de la reduccin gradual del nmero de cigarrillos; 4) control de estmulos; 5) estrategias para no padecer el sndrome de abstinencia de la nicotina; y 7) estrategias para prevenir la recada.
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Los componentes anteriormente mencionados se traducen en tareas a realizar a lo largo de seis semanas de tratamiento. Las cuatro primeras semanas se orientan al abandono del tabaco, centrndose en la eliminacin de las dependencias fisiolgica, psicolgica y social del sujeto y, las dos ltimas, se dedican a aspectos relacionados con la prevencin de la recada y el mantenimiento de la abstinencia. A continuacin, se exponen las principales tareas que se indican para cada semana de tratamiento mediante la exposicin del caso que nos ocupa.
Primera semana
En el primer envo se explica en qu consiste el tratamiento y se recalca que el objetivo es ir adquiriendo un control paulatino de la conducta de fumar. Se proporciona informacin sobre aspectos generales del tabaco y sobre el tabaco y la salud. A continuacin, se solicita que se indiquen las razones para fumar y para dejar de fumar en ese momento, as como los beneficios de dejar de fumar. R.B. destac como principales razones que le impulsaban a dejar de fumar: la salud, la econmica y su deseo de liberarse de la dependencia que le creaba el tabaco. Su principal temor: ganar peso. En esta primera semana, tambin se ensea al sujeto a analizar los antecedentes y consecuentes del consumo de tabaco, mediante el anlisis de los autorregistros diarios. Se explica que los antecedentes se evalan analizando los autorregistros y viendo en qu situaciones, con qu personas y cundo se fuma. Tambin se aclara que los consecuentes son los efectos que produce el hbito de fumar o el tabaco en s mismo (la nicotina que contiene), tales como relajacin, alivio del sndrome de abstinencia, etc. Al analizar los antecedentes y consecuentes de la conducta de fumar, se deben buscar las situaciones de alto riesgo del sujeto mediante el placer que dice experimentar en las mismas cuando fuma o a travs de la frecuencia de consumo en ellas. R.B. seal como antecedentes que le provocaban la conducta de fumar: el caf, despus de comer y cenar, momentos de aburrimiento y de tensin. Los consecuentes positivos de su conducta de fumar eran: relajacin y reduccin de la tensin. Curiosamente, menciona ms consecuentes negativos de fumar que positivos. Adems, se recalca la importancia de realizar los registros todos los das, la representacin grfica de los cigarrillos fumados y de enviarnos, al finalizar cada semana de tratamiento, la autoevaluacin correspondiente a dicha semana (ver Figura 1). Se explica la necesidad de adoptar un papel activo y pblico en el abandono del tabaco. Para ello, debe comunicar a personas de su entorno que va a dejar de fumar en los prximos 30 das. Esto facilitar la implicacin activa del sujeto en el cambio de su conducta y el poder analizar tanto las reacciones de esas personas como las suyas, ante la propuesta de dejar de fumar. R.B. inform que su marido y su mejor amiga la animaban a ello. Sin embargo, su madre se manifestaba un poco excptica.
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Con la finalidad de ir disminuyendo el grado de dependencia fisiolgica, se cambia de marca de tabaco, con el objetivo de reducir el contenido de nicotina y alquitrn de sus cigarrillos. En esta primera semana, R.B. cambi de la marca Royal Crown (1.2 mg.) a LM (1.0 mg.). Tambin se proporcionan cuatro reglas prcticas para iniciar la reduccin paulatina del consumo de cigarrillos: fumar un tercio menos del cigarrillo, no aceptar ofrecimientos, reducir la profundidad de la inhalacin y llevar el cigarrillo a la boca slo para fumarlo. Figura 1. Autoevaluacin de la primera semana.
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Segunda semana
En esta semana, se le indica que contine utilizando las reglas proporcionadas para reducir el consumo de cigarrillos y se seala el nmero mximo de cigarrillos que tiene que estar fumando la prxima semana. Adems, debe seguir realizando los registros, la representacin grfica del consumo de cigarrillos y aumentar la parte no fumada de cada cigarrillo. Como la semana anterior haba dejado un tercio del cigarrillo sin fumar, ahora deber pasar a fumar slo la mitad. La razn de esta regla se debe a que al disminuir la ingestin de nicotina puede llevar al fumador a la compensacin nicotnica, que consiste en tratar de compensar la nicotina que se deja de ingerir dando un mayor numero de inhalaciones o haciendo que stas sean ms profundas. En esta tarea R.B. informa no haber tenido problema alguno. De todas las tareas indicadas para esta semana, coment que la que ms le cost cumplir fue la de reducir el nmero de cigarrillos respecto a lo que fumaba antes de empezar el tratamiento. Puesto que tena que cambiar de marca de cigarrillos, R.B. pas de fumar LM (1.0 mg.) a fumar LM Lights (0.6 mg.), durante esta semana. Adems, no deba aceptar ofrecimientos de cigarrillos y deba retrasar el primer cigarrillo de la maana por lo menos 15 minutos, despus de levantarse en caso de fumar antes del desayuno, o despus del desayuno. Esto es algo que le resultaba muy fcil cumplir pues era algo que ya haca. Puesto que R.B. fumaba en situaciones concretas, cuando realizaba determinadas actividades, cuando experimentaba determinados estados emocionales, etc. En este semana de tratamiento, se introduce el control de estmulos sobre las tres situaciones en que le resulte ms fcil prescindir de los cigarrillos. R.B. eligi: viendo la tele, hablando por telfono y paseando. En las siguientes semanas, deber elegir aquellas situaciones que ahora le resultaban subjetivamente ms difciles, pero que a medida que se va avanzando van siendo consideradas cada vez ms fciles. Respecto a la dependencia social, se preguntan las reacciones que ha producido su comunicacin a otras personas de que va a dejar de fumar en los prximos 30 das y su percepcin acerca del apoyo, o no, a su abandono del tabaco. El apoyo facilita o favorece el dejar de fumar y ayuda a superar momentos difciles que se puedan presentar. En esta semana las reacciones de las personas que la rodean fueron igual que la semana pasada: su madre no acaba de crerselo y su marido controlaba si lleva a cabo las tareas, ante esto ltimo ella afirma me hace gracia porque lo voy a conseguir. Se proporciona una lista con actividades que se deben realizar para no tener problema alguno en la reduccin del consumo, es decir, para evitar las molestias del sndrome de abstinencia, de las cuales debe seleccionar tres para empezar a realizarlas durante la semana. R.B. informa que las actividades que utiliz durante esta semana fueron: beber ms agua, hacer inspiraciones profundas y reducir el consumo de caf.
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Tercera semana
R.B. comenta que la semana le fue bien pero se queja de que no logra rebajar el nmero de cigarrillos tanto como le gustara. Adems, el sbado sali por la noche y de una media de 18 cigarrillos pas a fumar 27 (ver Figura 2), lo cual le provoc un gran sentimiento de culpa. En esta semana se cambia de nuevo de marca, adems de seguir realizando los registros y la representacin grfica del consumo. Debe fumar como mximo la mitad del cigarrillo y retrasar aquel que fumaba con el caf o inmediatamente despus de comer un mnimo de 15 minutos, tanto en el almuerzo como en la cena. El cigarrillo que fumaba despus de levantarse o desayunar hay que retrasarlo un mnimo de 30 minutos. Esta tarea tiene por objetivo el ir distanciando dos conductas que se encuentran muy asociadas, como es el acabar de comer y fumar, e ir perdiendo poco a poco esa asociacin. En este momento, R.B. fuma en muy pocas situaciones y seala como principales antecedentes de su conducta de fumar la hora del caf, cuando ve fumar a otros y cuando se encuentra nerviosa. En cuanto a la reduccin de la dependencia psicolgica, haba dejado de fumar en las situaciones acordadas en la semana anterior sin dificultad (control de estmulos). As mismo, escogi otras tres situaciones en donde debe prescindir de los cigarrillos: en el coche, estudiando y mientras cocina.
Cuarta semana
Esta semana, R.B. haba seguido sistemticamente todas las tareas, sin encontrar mayor dificultad en el cumplimiento de las mismas. Como se ha podido observar, la mayora de las tareas recomendadas se mantienen a lo largo de las semanas de tratamiento y la idea es que se realicen hasta que se deje de fumar (por ej., hacer los registros y la representacin grfica del consumo de cigarrillos, indicar los antecedentes y consecuentes de la conducta de fumar y no aceptar ofrecimientos de cigarrillos). Otras, sin embargo, son acumulativas y se va incrementando el grado de exigencia cada semana, en funcin del progreso que vaya teniendo el fumador (por ej., parte del cigarrillo que debe dejarse sin fumar y tiempo de espera despus de las comidas). As, para esta semana, se debe fumar como mximo la mitad del cigarrillo; retrasar un mnimo de 45 minutos el cigarrillo de despus de levantarse o del desayuno y, de 30 minutos, despus de comer, de cenar y del caf. En esta semana se produce el ltimo cambio de marca. R.B. pasa de fumar LM Lights (0.6 mg.) a fumar R1 Ultra Lights (0.2 mg.). En la medida de lo posible, se propone el dejar de fumar por completo en la prxima semana, si an no se ha conseguido, a travs de la reduccin del nmero de cigarrillos da a da. Cada da se aumentara una situacin en la que no se va a fumar.
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Figura 2. Autoevaluacin de la tercera semana.
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Se hace un comentario del impulso a fumar que puede surgir una vez que se han dejado los cigarrillos. Se recomiendan inspiraciones profundas para conseguir la relajacin y ser consciente de que los impulsos a fumar desaparecen en escasos segundos y son menos intensos y de menor duracin a medida que pasan los das desde que se deja el tabaco. Se aconseja que cuando le ocurran, trate de pensar que slo se trata de aguantar unos pocos segundos y que, transcurridos stos, la tentacin o impulso a fumar remitir totalmente. Finalmente, se insta a reflexionar sobre la distincin entre cada (fumar un cigarrillo de forma espordica) vs. recada (reanudar el consumo habitualmente), as como a analizar las creencias del fumador sobre esta cuestin.
Quinta y sexta semana

R.B. inform haber dejado de fumar a principios de la quinta semana de tratamiento (ver Figura 3). Dice encontrarse muy liberada, como si se hubiera sacado un gran peso de encima, un poco asustada, pero con mucha ilusin. Tanto la quinta como la sexta semana de tratamiento se orientan al mantenimiento de las ganancias teraputicas. Se comentan algunas sensaciones que se pueden percibir las primeras semanas sin tabaco: tener la sensacin de que falta algo, ganas de fumar, sequedad de boca, sabor a nicotina, etc. As mismo, se analizan las creencias errneas ms importantes que suelen llevar a los sujetos a la recada: al dejar de fumar, se vuelve uno ms ansioso o nervioso, irascible o agresivo?, se gana peso?, se pierde concentracin?, si se fuma un cigarrillo ya se ha vuelto a recaer? Figura 3. Consumo de cigarrillos diarios a lo largo del tratamiento.
AT= Antes del tratamiento
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Se comentan las dudas que pueden surgir en relacin a si podr mantenerse sin fumar y se refuerza la abstinencia. Estas dudas le irn desapareciendo conforme transcurran los das como no fumadora. Por ello, lo importante en este momento es que se plantee la abstinencia da a da. Tambin se discute la importancia de irse adaptando poco a poco a la situacin de ser una no fumadora y de que ahora tiene que hacerse consciente de que ha dejado de fumar. Adems, se le pregunta a R.B. sobre los beneficios que nota al haber dejado de fumar: mejora fsica, recuperacin del olfato y del gusto, lo que se deriva en una mayor apetencia por la comida, satisfaccin por haber conseguido desprenderse del hbito, etc. R.B. informa que a nivel fsico respira mejor y se cansa menos. A nivel psicolgico est ms contenta, ms animada y ms feliz en general. Informa que cada vez se acuerda menos del tabaco y que el nico cambio negativo que ha tenido es que come ms. Al igual que en la cuarta semana, se vuelve a comentar la diferencia entre cada y recada. Tambin se sugieren estrategias tiles para evitar la recada, tales como ejercicio fsico, beber lquidos abundantemente, realizar inspiraciones profundas ante una tentacin y no bajar la guardia en relacin al tabaco. Debe seguir practicando el control de estmulos, esta vez como estrategia de prevencin de la recada, a travs de la eliminacin de todos los cigarrillos que tenga en casa, coche, o cualquier otro sitio donde los guarde habitualmente. R.B. informa que tir a la basura todo el tabaco que le quedaba. En la sexta semana de tratamiento, se enva la autoevaluacin de final de tratamiento, que contiene el Cuestionario de evaluacin de final de tratamiento (Becoa, 1994). Este cuestionario incluye tems acerca del estatus de fumador, apoyo social, mejora fsica y psicolgica y sntomas de la abstinencia del tabaco. R.B. afirma que est recibiendo mucho apoyo para seguir abstinente. Su madre, que era la ms excptica, ahora se lo cree totalmente, y su marido ha reducido mucho el consumo. Se felicita a R.B. por la consecucin de la abstinencia y se le anima de cara al futuro, recordndole que este tratamiento se dirige al autocontrol de su conducta de fumar, habiendo aprendido todo un conjunto de estrategias que le permitirn seguir sin fumar. Finalmente, se solicita su valoracin del tratamiento y se procede a la despedida. R.B. califica el programa recibido y la calidad del servicio de excelente. Afirma tener una confianza mxima en mantenerse sin fumar en los prximos 6 meses y dice que nunca se hubiera imaginado que le fuera a resultar tan fcil dejar de fumar.
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Seguimientos
Inicialmente se efectuaron seguimientos a los tres, seis y doce meses de finalizado el tratamiento. Posteriormente, se realiza un seguimiento a largo plazo, a los 10 aos de haber realizado el tratamiento. A los seis y doce meses se utiliz el Cuestionario de Seguimiento (ver Becoa y Mguez, 1995), cuyo objetivo es recabar informacin sobre el estatus de fumador, si est abstinente o ha recado, y las circunstancias de la recada cuando es el caso. En los distintos seguimientos realizados, R.B. se mantuvo abstinente. Estamos hablando, pues, de una abstinencia continua de 10 aos. Indic en todos ellos que se senta muy satisfecha de s misma por haber dejado de fumar, que haba sido para ella una gran liberacin. A los tres meses dice que le sabe mucho mejor la comida y eso la lleva a comer ms, aunque no lo desea pues ya le sobran unos kilos. Informa haber ganado alrededor de 3 kg. Las mejoras que dice haber experimentado son: respira mejor, se encuentra menos cansada, menos nerviosa, ms animada y ms feliz y satisfecha consigo misma. Para ella ser una exfumadora representa ser una persona ms autnoma y menos dependiente. Ante la pregunta, a los seis meses, de si consideraba que desde la realizacin del Programa haba empeorado en algo, lo nico que le preocupa es que tiene ms apetito y, en consecuencia, ha experimentado una ganancia de peso de 6 kg. Afirma que las personas que la rodean le han brindado un gran apoyo para que se mantuviese abstinente. Cuando le surge una tentacin o impulso a fumar dice controlarlo fcilmente, procurando pensar que no puede caer, pues el haber logrado dejar de fumar ha sido para ella un logro muy importante. En el seguimiento de los doce meses, tras comunicarnos que segua sin fumar, se concierta una entrevista personal. En la misma, se cotej la informacin de abstinencia obtenida a travs de autoinforme con la evaluacin del monxido de carbono en aire espirado, que fue inferior a 10 ppm (punto de corte), concretamente 2 ppm. Tambin se analizaron los problemas que le fueron surgiendo. El nico, la ganancia de peso, que lleg a ser de 15 kg. En este seguimiento dice que ser una ex-fumadora representa para ella fundamentalmente estar a gusto consigo misma, sentirse muy orgullosa de lo que ha logrado y considerar que ha vencido al tabaco. Considera que controla totalmente sus deseos de fumar y su intencin de seguir sin fumar en los prximos 12 meses es mxima. Como comentarios acerca del Programa, califica de excelente el servicio recibido, de muy til el Programa, y la atencin y trato inmejorables. A los 10 aos de seguimiento, se volvi a contactar con R.B. Informa que lleva 10 aos sin probar un cigarrillo. Acordamos una cita para corroborar la abstinencia mediante la prueba de evaluacin del monxido de carbono en aire espirado. La puntuacin obtenida fue de 3 ppm. Despus de 10 aos segua sin fumar y muy contenta de haberlo dejado.
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DISCUSIN
A travs de este caso se pretende mostrar cmo se puede llevar a cabo una intervencin a distancia para dejar de fumar, como alternativa al tratamiento clnico. En el caso que nos ocupa, R.B. solicita la intervencin de autoayuda porque vive a 70 km. de la Unidad de Tabaquismo y no le es posible asistir todas las semanas al tratamiento clnico. En la Figura 3 se puede ver la evolucin de su consumo a lo largo de todo el tratamiento. Como hemos podido comprobar, consigue dejar de fumar con gran facilidad y mantenerse abstinente a lo largo de todos los seguimientos efectuados, a pesar de tratarse de una fumadora que dadas sus caractersticas de consumo se podra anticipar la posibilidad de que tuviese ciertas dificultades en el logro de la abstinencia, pues, segn la literatura, no cumple el perfil de aquellos fumadores que obtienen buenos resultados en los programas de autoayuda (Schare y Konstas, 2008). Recordemos que en la evaluacin pretratamiento se encontraba en el estadio de contemplacin, pues no haba hecho ningn intento de abandono del tabaco por su cuenta en el ltimo ao. Tambin se trataba de una fumadora dura (consuma una media de 30 cigarrillos diarios), con una dependencia a la nicotina media (Test de Fagerstrm de Dependencia a la Nicotina). Es decir, aunque su consumo era alto, su dependencia era media. Adems, no haba realizado ningn intento previo de abandono del tabaco en 16 aos de consumo ininterrumpido. Era, pues, su primer intento de abandono. En el caso de la utilizacin de materiales de autoayuda para dejar de fumar, se han identificado predictores de la consecucin de la abstinencia. Se ha comprobado que los materiales de autoayuda son ms efectivos para los fumadores ligeros y con patrones de consumo menos adictos (Cohen et al., 1989; Curry, Wagner y Grothaus, 1991; Ershoff, Mullen y Quinn, 1989; Shoenbach, Orleans, Wagner, Quade, Salmon y Porter, 1992), con prolongados perodos previos de abstinencia (Curry et al., 1991; Schoenbach et al., 1992), mayor motivacin hacia el abandono del tabaco (Curry, Wagner y Grothaus, 1991; Gritz, Berman, Bastani y Wu, 1992) y ms apoyo social (Schoenbach et al., 1992). Algunos autores (por ej., Wagner et al., 1990) han llegado a sugerir que los voluntarios que solicitan tratamiento pueden no ser los mejores candidatos para este tipo de intervenciones mnimas (por ej., suelen tener ms edad, son ms adictos, su abandono del tabaco es ms difcil, estn menos seguros de s mismos con respecto a dejar de fumar y tienen menos apoyo social que la poblacin general de fumadores). Una de las cuestiones que preocupa particularmente en estas intervenciones es saber si se da una relacin dosis-respuesta entre el uso de los materiales y el abandono del tabaco. De hecho, una variable que resulta de gran importancia, para interpretar los resultados obtenidos con este tipo de tratamientos, es el grado de uso que se haya hecho de los materiales, puesto que es un factor que se ha asociado a porcentajes de
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abstinencia ms altos, llegndose incluso a afirmar (Curry, 1993; Mguez et al., 2000) que los porcentajes de abstinencia para los fumadores que utilizan materiales de autoayuda (que siguen activamente las actividades sugeridas) suelen ser comparables a los obtenidos por los fumadores que participan en programas en grupo ms intensivos. No hay que olvidar que a travs del manejo de los materiales se mide la adherencia al tratamiento. En el caso que nos ocupa, R.B. envi cubiertas todas las evaluaciones semanales y cuestionarios de seguimiento. Esto nos permite comprobar su grado de motivacin hacia el tratamiento, el seguimiento que hace del mismo, y las posibles dificultades que le van surgiendo a lo largo de las semanas del programa de intervencin. Tanto el envo de las seis autoevaluaciones en su debido momento, como la lectura del material del tratamiento en su totalidad y la realizacin de las tareas asignadas para cada semana, redunda en una mayor probabilidad de xito de la intervencin, puesto que lo anterior representa las principales deficiencias de las intervenciones de autoayuda en las personas que no logran dejar de fumar. R.B. presentaba uno de los mayores temores que suelen tener las mujeres cuando se plantean dejar de fumar, engordar, y que es una de las principales causas de recada. De hecho, R.B. gan 15 Kg. en un ao. A pesar de ser este uno de sus temores desde el incio del tratamiento, y cumplirse, no fue un motivo de recada, pues tena claro que la prioridad era dejar de fumar y lo mucho que representaba para ella. Quedan todava muchas cuestiones por analizar en este tipo de intervenciones. Una de ellas hace referencia a si la participacin en un contexto de autoayuda requiere ms auto-motivacin (Schare y Konstas, 2008; Sussman, Dent, Wang, Cruz, Stanford y Johnson, 1994), puesto que lo habitual es que no implique contacto personal con el terapeuta. En este caso el fumador tiene que convertirse en su propio terapeuta (Becoa y Mguez, 2006). Resultara interesante poder establecer si determinadas caractersticas de los fumadores estn relacionadas con el xito de una intervencin de autoayuda, bien porque incrementen la probabilidad de uso de algunos materiales de autoayuda (por ej., nivel educativo, caractersticas de personalidad), bien por interacciones entre caractersticas de los participantes y diferentes intervenciones, es decir, que algunas funcionen mejor para un determinado tipo de fumadores. Investigaciones futuras deberan centrarse en identificar el tipo de fumadores que con mayor probabilidad se beneficiara de una determinada modalidad de intervencin de autoayuda, pues permitira su optimizacin. Nos encontramos ante una alternativa ms de tratamiento para los fumadores, de las mltiples existentes. Es necesario que los diferentes abordajes teraputicos que existen para el tratamiento del tabaquismo se complementen y estn a disposicin de los fumadores, para que cada cual elija el que se adapte mejor a sus necesidades.
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REFERENCIAS
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16. Cmo tratar a un fumador de puros con el Programa para Dejar de Fumar
INTRODUCCIN
El consumo de tabaco en cualquiera de sus presentaciones constituye un riesgo elevado para la salud, y todos los fumadores pueden obtener importantes beneficios si dejan de fumar (U.S.D.H.H.S., 1990). Aunque la prevalencia del consumo de puros es inferior a la de cigarrillos, provoca tambin adiccin y ocasiona riesgos para la salud. De hecho, diferentes estudios concluyen que su consumo es tambin una causa de cncer (ej., Baker et al., 2000). A pesar de esto, no existe una poltica reguladora en torno al consumo de puros, como ocurre con los cigarrillos. As, por ejemplo, los puros no llevan una etiqueta de advertencia de lo peligroso de su consumo (Connolly, 1998), ni de su contenido en nicotina y alquitrn, teniendo en cuenta que la cantidad de nicotina de un puro vara desde la cantidad contenida en varios cigarrillos a la contenida en uno o ms paquetes. Sabemos que poseen caractersticas particulares con respecto a los cigarrillos. A diferencia de stos, los puros, o tambin denominados cigarros puros, se elaboran enrollando una o varias hojas de tabaco. As, tanto la envoltura como el contenido estn hechos slo de tabaco, de ah su denominacin de puros, puesto que otros modos de fumar contienen diversos componentes que imposibilitan la pureza de los mismos. Esto ha llevado a que tradicionalmente hayan existido una serie de creencias que consideraban su consumo como una alternativa segura a la de los cigarrillos (Nyman, Taylor y Biener, 2002), creencias que han propiciado el hecho de que los fumadores de puros tuviesen una menor percepcin de riesgo personal de contraer cncer (Baker, Dye, Denniston y Ainsworth, 2001), o de desarrollar adiccin a la nicotina (Baker et al., 2000). Esto slo sera as en el caso de no inhalar el humo, que es lo habitual en los fumadores de puros. El problema es que casi todos los que han sido fumadores de cigarrillos lo inhalan, voluntaria o involuntariamente.
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Por otra parte, fumar un puro implica ms tiempo que un cigarrillo, de 15 a 30 minutos, por lo que se considera que no se le puede disfrutar si se est apurado, por ello su consumo suele estar asociado a tertulias o a momentos de relax. Adems el patrn de consumo de los puros es diferente al de los cigarrillos, dependiendo de si se ha sido o se es, tambin, consumidor de cigarrillos. As, Shanks y Burns (1998) distinguen entre fumador primario, que slo fuma puros y no tiene historia previa de consumo de cigarrillos y/o pipa; fumador secundario, el que slo fuma puros pero anteriormente fum cigarrillos y/o pipa, exclusivamente o combinndolos con el consumo de puros y; fumador mixto, aquel que fuma puros a la vez que cigarrillos o pipa. La importancia de esta diferencia radica en que, adems de tragar el humo, los consumidores secundarios fuman con ms intensidad (U.S.D.H.H.S., 1988), y ello puede conllevar una mayor dependencia de la nicotina. El perfil habitual del consumidor de puros suele ser el de un varn, de media de edad superior a la de los consumidores de cigarrillos, y fumador secundario o mixto, lo cual puede ser indicativo de una mayor dependencia. Un ejemplo de ello puede verse en Mguez y Becoa (2003). Todos los aspectos comentados hasta el momento debern ser tenidos en cuenta a la hora de llevar a cabo una intervencin para dejar de fumar. Por esto es importante disponer de herramientas teraputicas adaptadas a este tipo de fumadores. Aunque es muy probable que los consumidores de puros sean personas dependientes de la nicotina, lo cierto es que no existen datos empricos acerca de la dependencia de la nicotina o su tratamiento en este grupo de fumadores. La American Psychiatric Association (1996) considera que si nos basamos en el hecho de que la sustancia que causa la adiccin es la misma que en los consumidores de cigarrillos, es lgico pensar que los fumadores de puros que tienen establecida una dependencia, se beneficien de los mismos tratamientos recomendados para los fumadores de cigarrillos. Basndonos en esta idea, nos planteamos adaptar a los fumadores de puros una intervencin conductual (Becoa, 1993, 2007), de demostrada eficacia en fumadores de cigarrillos, tanto a nivel clnico (ej., Becoa y Mguez, 2008; Becoa y Vzquez, 1997) como comunitario (ej., Becoa y Vzquez, 2001; Mguez y Becoa, 2008; Mguez, Vzquez y Becoa, 2002), pues consideramos importante disponer de herramientas para ayudar a todo tipo de fumadores. Por ello, a continuacin exponemos el tratamiento que utilizamos en la Unidad de Tabaquismo de la Universidad de Santiago de Compostela para los consumidores de puros. Para que resulte ms ilustrativo lo ejemplificaremos a travs de un caso que puede verse de forma ms detallada en Mguez y Becoa (2003).
Cmo tratar a un fumador de puros con el programa para dejar de fumar
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DESCRIPCIN DEL CASO Evaluacin pretratamiento

Partiendo del Programa para Dejar de Fumar de Becoa (1993, 2007), nos propusimos adaptarlo a fumadores de puros. El protocolo estndar de actuacin consta de las siguientes fases: evaluacin pretratamiento, establecimiento de la lnea base, tratamiento (6 sesiones) y evaluacin postratamiento (seguimientos al mes, a los tres, seis y doce meses de finalizado el tratamiento). Para la evaluacin antes del tratamiento (Figura 1) se utiliza el Cuestionario sobre el hbito de fumar (Becoa, 1994). Este instrumento est formado por un total de 58 tems. En l se recogen las distintas variables demogrficas, direccin del fumador, variables relacionadas con el consumo, intentos de abandono o reduccin del consumo, razones para dejar de fumar en intentos previos, procedimientos que ha seguido para dejar de fumar, creencias sobre la incidencia del tabaco sobre la salud, enfermedades, sntomas y molestias que padece o ha padecido por fumar, consumo de alcohol, caf y otros medicamentos, deseo de dejar de fumar y expectativas ante el programa de tratamiento. Adems, entre otras, se incluye la Escala para la evaluacin de los estadios de cambio (McConnaughy, DiClemente, Prochaska y Velicer, 1989; McConnaughy, Prochaska y Velicer, 1983) y el Test de Fagerstrm de Dependencia de la Nicotina (Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991). Figura 1. La evaluacin pretratamiento.
EVALUACIN PRETRATAMIENTO
CUESTIONARIO SOBRE EL HBITO DE FUMAR, TEST DE FAGERSTROM ESTADIOS DE CAMBIO y OTROS CONDICIONES DEL TRATAMIENTO EVALUACIN DE MONXIDO DE CARBONO
AUTORREGISTROS PARA LNEA BASE
El caso que nos ocupa (E.R.) es un varn de 48 aos de edad que solicita tratamiento para dejar de fumar. Acude a consulta solo y por iniciativa propia. Fuma una media de 5 puros y 7 cigarrillos diarios, cigarrillos que haba empezado a consumir seis meses atrs. Hasta haca cuatro aos, antes de empezar a consumir puros diariamente, haba
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estado fumando una media diaria de 60 cigarrillos de la marca Ducados. Llevaba 27 aos fumando regularmente e inhalaba el humo al fumar, aprovechando los puros hasta el final. En el ltimo ao haba dejado de fumar cuatro das, pero no haba reducido su consumo ni haba hecho un intento real de dejarlo. En el pasado, haba hecho varios intentos para dejar de fumar, llegando a estar en una ocasin 12 meses abstinente (hace cuatro aos). Uno de los motivos que le indujo a abandonar el tabaco fue el relacionado con la salud, siendo principalmente su mdico el que le incit a ello. En relacin a las molestias ms importantes que le produca el tabaco, ltimamente notaba fatiga, cansancio, ansiedad y sensacin de dependencia. Se encontraba a tratamiento farmacolgico para la hipertensin y el colesterol. Con respecto al consumo de alcohol, E.R. indic que por la semana no sola tomar bebidas alcohlicas, sin embargo el fin de semana consuma una media de 4 caas, 4 vasos de vino, 4 copas de champn o sidra y 2 copas de bebidas de alta graduacin. Adems, consuma un promedio de 3 cafs diarios. Sus deseos de dejar de fumar y de realizar el tratamiento eran altos, puntuando 8 en una escala de 0 (nada) a 10 (mximo), y tena buenas expectativas sobre el programa de tratamiento para dejar de fumar que iba a realizar. Respecto a los estadios de cambio, se encontraba en el estadio de preparado para la accin (Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994). En el Test de Fagerstrm de Dependencia de la Nicotina (Heatherton et al., 1991) obtuvo una puntuacin de 7, lo cual indica una elevada dependencia de la nicotina. Tambin se evalu la eficacia que percibe el sujeto de mantenerse abstinente en aquellas situaciones en las que tiene ms probabilidad de fumar; esto es, su autoeficacia. De la Escala de confianza en situaciones de fumar de Condiotte y Lichtenstein (1981) se ha elaborado una versin reducida de 14 tems, el Cuestionario de resistencia de la urgencia a fumar (Baer y Lichtenstein, 1988). En ella se indican 14 situaciones en las que la gente fuma con ms frecuencia. El sujeto tiene que indicar la probabilidad de su resistencia a la urgencia a fumar de 0 a 10 (0 es lo equivalente a ninguna resistencia y 10 a total resistencia). En dicha escala, E.R. obtuvo una puntuacin de 43. E.R. tambin cumpliment varias escalas relacionadas con una evaluacin complementaria. Dichas escalas fueron el Inventario de la Depresin de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) y la Escala de Ansiedad-Rasgo de Spielberger (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970). En el Inventario de Depresin de Beck obtuvo una puntuacin de 15 puntos y en la escala de Ansiedad-Rasgo ocupaba el decatipo 6.
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Tambin se le evalu el monxido de carbono en aire espirado (CO), observndose una cifra de 55 partculas por milln (ppm) (Smokerlyzer, Bedford Technical Instruments, Sittingbourne, Kent, UK). Este proceso de medicin y corroboracin con esta medida fisiolgica se repiti en todas las sesiones de tratamiento y de seguimiento. Al final de la sesin de evaluacin se le proporcionaron autorregistros. Los autorregistros son la medida conductual ms utilizada en el tratamiento de los fumadores. En las hojas de autorregistro el fumador tiene que ir anotando cada cigarrillo, puro y/o purito y distintos aspectos de la conducta de fumar. Este sujeto realiz un total de 10 das de autoobservacin para la lnea base y, posteriormente, sigui registrando su consumo diario hasta que dej de fumar.
Tratamiento
E.R. llev a cabo el Programa para Dejar de Fumar (Becoa, 1993, 2007) a lo largo de 6 sesiones. Dicho tratamiento consta de los siguientes componentes: contrato; informacin sobre el tabaco en general; autorregistros y representacin grfica del consumo; tcnica de desvanecimiento: reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn mediante el cambio de marcas y reduccin del nmero de cigarrillos; tcnica de control de estmulos; estrategias para controlar el sndrome de abstinencia de la nicotina; estrategias de prevencin de la recada, y feedback fisiolgico del monxido de carbono en el aire espirado. Las cuatro primeras sesiones se centran en eliminar las dependencias fisiolgica, psicolgica y social del sujeto al tabaco. Las sesiones quinta y sexta se dedican a tratar aspectos relevantes relacionados con la prevencin de la recada y el mantenimiento de la abstinencia. Teniendo en cuenta los anteriores componentes, y tras la aplicacin de dicho tratamiento a varios fumadores de puros y el anlisis de sus particularidades, se defini qu elementos de los anteriores deban ser adaptados a este tipo de fumadores. De los componentes del Programa para Dejar de Fumar, la primera adaptacin necesaria hace referencia a los autorregistros. Tanto al final de la sesin de evaluacin, como en las diferentes sesiones de tratamiento, se proporcionan autorregistros a los fumadores para que registren su consumo diario hasta que dejen de fumar. En las hojas de autorregistro (ver tabla 1), tienen que ir anotando cada cigarrillo que fuman y distintos aspectos de la conducta de fumar (ej., hora de consumo, placer que le proporciona de 0 a 10 y situaciones en las que fuma).
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Tabla 1. Registro utilizado con fumadores de cigarrillos.
En este caso, cuando se trata de un fumador de puros, se necesita realizar una modificacin en el registro para adaptarlo al consumo de puros (ver tabla 2), puesto que los puros no suelen consumirse de una sola vez, sino que se apagan y se encienden en varias ocasiones. Por lo tanto, es importante que se registre de cada puro las veces que se enciende, anotando la hora, placer, y situacin, como si se tratara de cigarrillos o puros distintos. De esta forma, obtenemos informacin diaria tanto del nmero de consumos como del nmero de puros. Tabla 2. Ejemplo de autorregistro de un consumidor de puros.
Da:_______________________ Puros Consumos 1 2 Hora Placer Situacin (0 a 10) 1______________________________________________ 2______________________________________________ 3______________________________________________ 4______________________________________________ 5______________________________________________ 6______________________________________________ 7______________________________________________ 8______________________________________________ 9______________________________________________ 10_____________________________________________ 11_____________________________________________ 12_____________________________________________ 13_____________________________________________ 14_____________________________________________ 15_____________________________________________ 16_____________________________________________ 17_____________________________________________ 18_____________________________________________ 19_____________________________________________ 20_____________________________________________
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Por otra parte, a los fumadores de cigarrillos se les recomienda que lleven el autorregistro en la cajetilla para no olvidarse de su cumplimentacin. En este caso, la recomendacin es llevarlos en la cartera o donde guarden los puros. Tambin es necesario realizar una pequea modificacin en la grfica del consumo que se utiliza para los fumadores de cigarrillos (Figura 2). En sta, en el eje de abscisas se representa el nmero de cigarrillos (0-40), y en el de ordenadas, los das del mes. Si utilizamos esta grfica con un consumidor de puros, la diferencia a nivel cuantitativo en el consumo diario apenas es perceptible. Por lo tanto, basndonos en esta grfica, se toma de referencia el nmero de cigarrillos como equivalente a consumos, y el 10 (cigarrillos), como equivalente a 1 puro, el 20, a 2 puros, y as sucesivamente (ver Figura 3). Figura 2. Grfica del consumo de cigarrillos.
De esta forma, la grfica cumple su funcin, pues permite ver las oscilaciones que se dan en el consumo a lo largo del tratamiento, resultando ser el complemento de los autorregistros. Otra posibilidad es que se utilice la misma grfica que se utiliza para los cigarrillos y que se anoten los consumos de cada da, entendiendo que cada vez que se enciende el puro se trata de un consumo nuevo equivalente a un cigarrillo, al igual que se ha hecho en el autorregistro. Cuando se trata de un fumador de cigarrillos, para ir reduciendo la dependencia fisiolgica, se utiliza el cambio de marcas con la finalidad de disminuir el contenido de nicotina y alquitrn de sus cigarrillos en un 30% cada semana. Sin embargo, en el caso de los fumadores de cigarros puros, tenemos que conseguir esa reduccin
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siguiendo otra estrategia, pues la marca de los puros no nos resulta indicativa de la nicotina que contienen. La cantidad de nicotina es normalmente proporcional a la cantidad de tabaco contenida en los puros (Fant y Henningfield, 1998). sta oscila entre 13 y 170 mg.; de hecho, si su ingestin fuese total resultara letal para el hombre. Afortunadamente, en la combustin se destruye la mayora de la nicotina. El problema es que existe una enorme variabilidad entre stos en cuanto a tamao, grosor y peso (ver figura 4). Por ello, a diferencia de lo que ocurre con los consumidores de cigarrillos, en este caso no se cambia de marca para disminuir la nicotina, sino todo lo contrario, pues resulta importante que estos fumadores consuman siempre los mismos puros (marca y tipo), para poder lograr el control y la reduccin paulatina de la ingestin de nicotina a travs exclusivamente de la disminucin progresiva de la cantidad de puros. Figura 3. Grfica del consumo de puros.
Figura 4. Habanos Montecristo de tamao mediano y pequeo.
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Primera sesin
Al comienzo de la sesin se entreg a E.R. el material de la primera sesin de tratamiento y la hoja para la representacin grfica del consumo. Se le explic las caractersticas del tratamiento, se tomaron las medidas de monxido de carbono y se analizaron los registros que haba realizado a lo largo de los das de la lnea base (desde la sesin de evaluacin), anotndose el consumo diario de puros y cigarrillos desde ese momento. E.R. inform de que no haba realizado todos los das los registros, pues a veces se le olvidaban en casa. Hay que tener en cuenta que los autorregistros poseen un formato adaptable al paquete de cigarrillos, y es precisamente aqu donde los fumadores deben llevarlos para evitar el olvido de su uso. Sin embargo, en este caso al tratarse de un fumador de puros no existe esta posibilidad (los cigarrillos que consuma los peda, nunca los compraba). A partir de aqu, se le recomend a E.R. que llevara los registros en la billetera. Se ense al sujeto a analizar los antecedentes y consecuentes del consumo de tabaco, algo que resulta necesario de cara a buscar las situaciones de alto riesgo, mediante el placer que experimenta en las mismas cuando fuma, o a travs de la frecuencia de consumo en ellas. Una vez identificadas, se le entrena en distintas estrategias para hacerles frente, utilizando la tcnica de control de estmulos. En esta primera sesin, tambin se le explic cmo hacer la representacin grfica de su consumo. Se le entreg al comienzo de la sesin una grfica explicndole que en el eje de abscisas se representaba el nmero de puros fumados y, en el de ordenadas, los distintos das del mes. A continuacin se le explic que, cuando se trata de un fumador de cigarrillos, se utiliza el cambio de marcas para poder reducir el contenido de nicotina y alquitrn de sus cigarrillos en un 30% semanal. Sin embargo, en su caso, tenamos que conseguir esa reduccin siguiendo la estrategia contraria, pues la marca de los puros no nos resulta indicativa de la nicotina que contienen. Era importante que E.R. consumiera siempre los mismos puros, para poder lograr el control y la reduccin paulatina de la ingestin de nicotina mediante la disminucin de la cantidad de stos. Al analizar los registros realizados durante la lnea base, se observ que el consumo de E.R. a lo largo de este tiempo haba estado oscilando entre 4-5 puros y 5-7 cigarrillos, cigarrillos que fumaba exclusivamente por las maanas. As pues, de cara a la siguiente semana, se le recomend eliminar el consumo de esos cigarrillos y fijar el consumo de puros en un mximo de 4 al da.
Segunda sesin
Al comienzo de la sesin se tom la medida de monxido de carbono, se anot el consumo de puros desde la sesin anterior y se le proporcionaron nuevos autorregistros.
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Se observ que el sujeto presentaba una concentracin de monxido de carbono muy alta y similar a la sesin anterior. En la primera sesin la cantidad de CO fue de 69 ppm; en sta de 65 ppm . Ante este hecho, se le explic que el dejar de fumar es un proceso en el cual puede haber altos y bajos y momentos de estancamiento, y lo importante es no caer en el desnimo. Tambin se le pregunt acerca de cmo haba aplicado las reglas prcticas proporcionadas para reducir el consumo de tabaco: realizar registros; aumentar la parte no fumada de cada puro; no aceptar ofrecimientos de cigarrillos y/o puros; y, retrasar el primer consumo del da hasta 15 minutos despus de levantarse o desayunar. E.R. haba aplicado correctamente todas las estrategias sugeridas en la sesin anterior a excepcin de dejar un tercio sin fumar, pues consideraba que no era capaz de ello. Se le explic la importancia de cumplir esta tarea de cara a la prxima semana, recomendndole que marcara los puros previamente a su consumo, pues esto le ayudara a recordar en que momento deba apagarlo. En esta sesin el terapeuta analiz los autorregistros conjuntamente con el sujeto, prestando especial atencin a los antecedentes y consecuentes. Los antecedentes que elicitaban la conducta de fumar eran conducir, leer, efectuar una llamada telefnica, escribir en el ordenador, cuando se encontraba de tertulia, con el caf, despus de la comida, cuando estaba descansando y cuando intentaba concentrarse. Como consecuentes positivos aparecan el aumento de la sensacin de bienestar, de relax, sentimiento de que era ms fcil hacerle frente a una determinada situacin, mayor concentracin, sensacin de ensoacin y evasin, y reduccin o eliminacin del sndrome de abstinencia. La conducta de fumar, por tanto, estaba bajo el control de numerosos estmulos antecedentes. Teniendo en cuenta que la probabilidad de una respuesta se puede aumentar o disminuir mediante la presentacin o retirada de dichos estmulos, se introdujo la tcnica de control de estmulos, cuya finalidad en nuestro caso era disminuir la conducta no deseada mediante la restriccin del control estimular. E.R. fumaba en situaciones concretas, cuando realizaba determinadas actividades, cuando experimentaba determinados estados emocionales, etc. A partir de esta sesin comenzamos a restringir el consumo de puros en alguna de esas situaciones. En concreto, en aquellas en las que le resultaba ms fcil dejar de fumar, para ir en las siguientes sesiones eligiendo aquellas situaciones que ahora le eran subjetivamente ms difciles, pero que a medida que se va avanzando en el proceso van siendo consideradas ms fciles por el sujeto. Respecto a la reduccin de puros se le indic el nmero de puros mximos que poda fumar (3) y se le sugiri que prescindiera de fumar en aquellos momentos que valoraba con un placer inferior a 5 (en una escala de 0 a 10).
331
Tercera sesin
E.R. coment cmo le haba ido a lo largo de la semana e inform que la evaluacin de CO le era de gran ayuda y que le animaba a seguir disminuyendo su consumo (al observar que en esta sesin se haba reducido casi a la mitad con respecto a la sesin anterior, pasando de 65 a 37 ppm). Asimismo, destac que haba experimentado una notable mejora en el plano fsico, pues no se fatigaba tanto cuando haca ejercicio. Se sigui la sesin analizando cmo haba aplicado las reglas prcticas que se le haban indicado para reducir las dependencias fisiolgica, psicolgica y social producidas por el tabaco. E.R. haba seguido sistemticamente todas las tareas sin encontrar mayor dificultad en el cumplimiento de las mismas. Se le recomend seguir haciendo los autorregistros, la representacin grfica y no aceptar ofrecimientos de cigarrillos y/o puros. Para esta semana tena que limitar su consumo a 2 puros diarios e incrementar la parte del puro que dejara sin fumar, es decir, la mitad. Con esta regla se evita el proceso de compensacin nicotnica. Adems, deba retrasar un mnimo de 30 minutos el primer puro de la maana, de despus de levantarse o de desayunar. Tarea que no le representaba ninguna dificultad pues sola hacer su primer consumo cuando llegaba al trabajo, una hora despus de haberse levantado. Por lo que respecta al consumo de despus de comer y de cenar tena que retrasarlo 15 minutos. Esta tarea tiene por objetivo el ir distanciando dos conductas que se encuentran muy asociadas, como es el acabar de comer y fumar.
Cuarta sesin
Se le evalu el monxido de carbono, que fue de 25 ppm, se registr el consumo de puros a lo largo de la semana y se le proporcionaron ms hojas de autoobservacin. E.R. hizo un comentario acerca de las mltiples ventajas que ya le haba acarreado la reduccin del consumo de tabaco: se senta mejor fsicamente (respiraba mejor, no se fatigaba cuando practicaba deporte...), tambin apreci una mejora en los sabores y en los olores. Posteriormente, se coment la aplicacin de todas las reglas prcticas que haba utilizado para reducir el consumo de puros. Se le recomend que siguiera haciendo los registros que, de cara a la prxima semana, fumara como mximo la mitad de un puro, no aceptara ofrecimientos de ningn producto del tabaco, retrasara 45 minutos el primer consumo de despus de levantarse y del desayuno y que no fumara hasta un mnimo de 30 minutos despus del caf de la maana, de despus de comer y de cenar. El objetivo era que a lo largo de la semana fuese reduciendo su consumo paulatinamente, hasta conseguir dejar de fumar al final de la misma. Para ello, adems de lo comentado, debera eliminar las dos situaciones de consumo que le quedaban (despus de comer y viendo la TV). Se le anim a que siguiera aplicando
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algunas de aquellas estrategias que le haban sido tiles para reducir ms fcilmente el consumo (caminar, pasear, hacer inspiraciones profundas, etc). Respecto a la dependencia social, se le recomend que no la obviase, que la siguiese controlando, siendo consciente de las presiones de tipo social que recibe, sobre todo en las comidas de trabajo que para E.R. representaban la situacin de mayor riesgo y preocupacin. Se hizo un anlisis de la evolucin del impulso a fumar y de cmo vencerlo. Se observ que a lo largo del tratamiento, como era de esperar, el impulso o necesidad de fumar de E.R. haba disminuido en frecuencia e intensidad. En la mayora de las situaciones ya no experimentaba necesidad de fumar. Ahora estos impulsos o tentaciones de fumar se limitaban slo a algunas situaciones y duraban escasos segundos. Se le recomend que en dichas situaciones tratara de pensar que slo se trataba de aguantar unos pocos segundos y que transcurridos estos la tentacin o impulso de fumar remitira totalmente. Si esto no le resultase suficiente, se le indic que practicara el realizar inspiraciones profundas y, a continuacin, expulsara el aire lentamente. As mismo, se recalc el hecho de que la finalidad del tratamiento era que consiguiera el autocontrol de su conducta de fumar. Se le seal que el objetivo final que pretendamos era que dejara de fumar y que luego se mantuviese abstinente, controlando su propia conducta. Para conseguir esto, estaba aprendiendo una serie de estrategias que le estaban ayudando a conseguir un control progresivo de su conducta de fumar, como ya haba podido observar. Se le seal que antes de realizar el tratamiento l fumaba sin ningn tipo de control, estando a merced de la necesidad de nicotina que tuviese el organismo. Segn fue transcurriendo el tratamiento no slo rebaj el consumo y la dependencia a la nicotina, sino que tambin, y lo que era ms importante, ahora ya casi era capaz de controlar totalmente su conducta de fumar.

El monxido de carbono se redujo considerablemente con respecto a las sesiones previas, siendo en ambas sesiones de 5 ppm. En la quinta sesin E.R. mostr una gran satisfaccin porque llevaba 24 horas sin fumar (Figura 5). El terapeuta aprovech este hecho para hacer nfasis en los beneficios que ya estaba notando al haber dejado de fumar (mejora fsica y psicolgica, junto a una gran satisfaccin interna por haberse liberado de una dependencia). Se le indica que lo importante en este momento es que se plantee la abstinencia da a da. Tambin se discuti la importancia de irse adaptando poco a poco a la situacin de ser un no fumador, pues pasar de fumar todos los das a no fumar es un proceso que exige un perodo de adaptacin.
333
Figura 5. Grfica del consumo de puros de E.R.
Tanto la quinta como la sexta sesin se orientaron al mantenimiento de las ganancias teraputicas. En ambas sesiones se comentaron algunas sensaciones que poda percibir estos primeros das sin tabaco: tener la sensacin de que le faltaba algo, ganas de fumar, sequedad de boca, sabor a nicotina, entre otras. As mismo, se analizaron las creencias errneas ms importantes que suelen llevar a los sujetos a la recada. En la evaluacin del final del tratamiento se estim que el sujeto estaba abstinente, pues no haba fumado desde las 24 horas previas a la quinta sesin de tratamiento y el nivel de monxido de carbono en el aire espirado fue menor a 9 ppm tanto en la quinta como en la sexta sesin.
Seguimientos
En este caso se hicieron seguimientos a 1, 3, 6, 9, 12 y 24 meses despus de finalizado el tratamiento. En todas las ocasiones se confirm la abstinencia con medidas bioqumicas obtenidas por monxido de carbono (ver Figura 6). Adems, en el ltimo seguimiento realizado, a los 24 meses, E.R. cumpla el criterio de abstinencia continua, es decir, no haber probado ningn producto del tabaco desde el final del tratamiento hasta dos aos despus.
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Figura 6. Valores de CO antes (AT), durante el tratamiento (ST) y en los seguimientos (S)
DISCUSIN
Si bien la prevalencia del consumo de puros es menor a la de cigarrillos, tambin ocasiona problemas severos de salud. Adems, todas las formas de consumir tabaco (cigarrillos, tabaco mascado o esnifado, pipas, puritos y cigarros puros) tienen la capacidad de generar dependencia. Por esto es importante disponer de estrategias de intervencin que sirvan para todas las formas de consumo de tabaco, pues para la mejora de la salud pblica es necesario el abandono de todos los productos del tabaco sin excepcin (Delnevo, Hrywna, Foulds y Steinberg, 2004). En el caso que se ha expuesto nos encontramos ante un fumador mixto, con 27 aos de consumo, que presenta una elevada dependencia de la nicotina. No ha seguido nunca un tratamiento formal para dejar de fumar, aunque en alguna ocasin lo haba intentado por su cuenta. Acude a la consulta con una gran motivacin para dejar de fumar, pues haba tenido un problema de salud grave. Esta es una situacin habitual entre los fumadores que demandan tratamiento. Existen muy pocos estudios dirigidos a conocer especficamente la problemtica del consumo de puros, y los pocos existentes se centran en el estudio a nivel epidemiolgico de su prevalencia o los riesgos de salud asociados a su consumo (ej., Baker et al., 2000; Shanks y Burns, 1998) pero, en ningn caso, en la prevencin y/o intervencin (Bombard, Pederson, Nelson y Malarcher, 2007).
335
La realidad es que a pesar de la gran variedad de tratamientos que existen para el tabaquismo, hasta el momento no disponemos de tratamientos realizados y evaluados en la poblacin de consumidores de puros y/o de pipa. Esto supone un hndicap, pues necesitamos informacin al respecto para poder ayudar a todo tipo de fumadores a que mejoren su calidad de vida dejando de fumar. De este modo, podremos determinar qu estrategias teraputicas son las ms adecuadas para el problema en cuestin y qu componentes funcionarn mejor en nuestras intervenciones con estos fumadores. En este trabajo pretendamos ilustrar una nueva aplicacin de un tratamiento ya conocido y previamente evaluado en diferentes formatos (clnico, de autoayuda) y poblaciones. Hemos visto que el tratamiento psicolgico cognitivo-conductual de Becoa (1993, 2007) se adapta con facilidad al consumidor de puros, requiriendo pequeas modificaciones en el mismo que se aplican en la primera sesin de intervencin. Los principales cambios de dicho tratamiento, con respecto al fumador de cigarrillos, son dos: en primer lugar, la no consideracin de marcas con la finalidad de reducir la dependencia fisiolgica; es decir, en este caso el fumador no debe cambiar de marca ni de tipo de puros durante el proceso de abandono, limitndose a reducir gradualmente la ingestin de nicotina y alquitrn mediante la disminucin progresiva de los puros consumidos; y, en segundo lugar, es necesario adaptar el registro y la grfica al consumo de puros. Este es, pues, un ejemplo ms de la gran versatilidad de este tratamiento.
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REFERENCIAS
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