INTRODUCCIN

La enfermera mdico-quirrgica aporta los conocimientos para cuidar

personas que

padecen diferentes enfermedades. Objetivo: conseguir lo antes posible el equilibrio con el medio.

Las personas se encuentran en equilibrio con la homeostasis interna (nuestras funciones biolgicas) y el medio ambiente. Si el equilibrio se rompe aparece la enfermedad.

De la enfermedad es importante saber: 1. 2. 3. 4. Etiologa o patogenia (causas) Signos y sntomas (clnica de la enfermedad) Diagnstico mdico (tratamiento mdico y quirrgico) Fase de resolucin

Para aplicar curas correctas se deben tener conocimientos sobre: 1. 2. Anatoma, fisiologa, fisiopatologa Farmacologa, diettica

PAE Mtodo sistemtico y organizado para dispensar curas de enfermera individualizadas:

1. 2.

Valoracin: entrevista, exploracin fsica Diagnstico enfermero: problema, etiologa, sntomas; problemas interdependientes,

son los que vienen directamente de la enfermedad, y ms importantes en mdico-quirrgica

3.

Planificacin: objetivos finales y especficos

4. Evaluacin

Problemas interdependientes / de colaboracin 1. Detectar signos y sntomas de la enfermedad 2. Realizar las intervenciones prescritas por el mdico

3. Iniciar intervenciones dentro del dominio profesional de enfermera para solucionar el problema 4. Colaborar con el mdico para iniciar un plan de tratamiento global por tal de prevenir, corregir o tratar el problema.

DOCUMENTACIN SANITARIA

Parte relacionada con la asistencia del enfermo y que se concreta en la historia clnica, la cual recoge todos los datos resultantes del proceso de atencin al cliente

Historia clnica

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Documento para la correcta atencin al cliente Medio de comunicacin vlido para intercambiar informacin Fuente de informacin de un alto valor cientfico y docente Soporte legal Ha de ser nica e integrada Confidencialidad Identificar con claridad a la persona Legible e inteligible para cualquier persona profesionalmente cualificada Fiable y concisa, ordenada de forma lgica Ha de ser resistente al deterioro Identificar a cualquier persona que haga anotaciones

Parte mdica de la HC

1. 2.

Anamnesis y datos del enfermo Hoja de ingreso / motivo de la consulta

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Antecedentes familiares Antecedentes personales Antecedentes patolgicos Enfermedad actual Exploracin fsica Orientacin diagnstica Evolucin clnica Epicrisis (resumen que se hace en el alta mdica)

Documentos de la HC

Registros enfermeros: recogen todas las actividades que se realizan a un enfermo por los diferentes equipos que lo cuidan las 24h. Son instrumentos de trabajo por el equipo de enfermera y son la base de actuaciones:

a) b) c) d)

Planificacin sistemtica e individualizada de las curas enfermeras Seguimiento de los procesos diagnsticos y teraputicos Coordinacin del equipo interdisciplinar Investigacin cientfica

Normas bsicas de los registros enfermeros: Procedimiento

1. Leer las observaciones anteriores 2. Poner nombre, cdigo 3. Escribir fecha y hora 4. Utilizar tinta negra o azul SIEMPRE

5. Escribir de forma clara y legible 6. Utilizar la hoja de registro correcta

TCNICAS DE EXPLORACIN FSICA

1. 2.

Inspeccin: detectar visualmente caractersticas de signos fsicos de partes del cuerpo. Palpacin: utilizacin del tacto para valorar posibles anomalas y precisar los datos de

la inspeccin.
3.

Percusin: pequeos golpes en la superficie del cuerpo para producir diferentes sonidos.

Son producidos por: a) Timpanismo: aire b) Resonancia: pulmn c) Mate: hgado, msculo 4. Auscultacin: utilizacin del odo para detectar diferentes sonidos (fonendo)

Cabeza y cara Ojos simtricos: cejas, pestaas, conjuntiva, prpados, cabello, cuero cabelludo Nariz: simetra, forma, tamao, desviacin del tabique Boca: labios, dientes, encas, mucosa bucal Cuello: movilidad, cartida, distensin de venas yugulares, trquea

Trax Aparato respiratorio Palpacin: Expansin respiratoria Movilidad de las bases pulmonares Frecuencia respiratoria Simetra de la expansin

Tipos de respiracin: Abdominal (hombres) Torcica (mujeres) Mixta Se debe potenciar la abdominal.

Frecuencia Eupnea Taquipnea Bradipnea

Profundidad Taquipnea: superficial Batipnea: profunda

Regularidad Regular Irregular

Frecuencia respiratoria: Se ha de buscar durante 60 sgs. Si la respiracin es regular basta con 15 sgs y multiplicar por 4, pero es ms fiable la primera. Se debe tener al paciente en decbito supino lo ms relajado posible y la mano sobre el trax ( si no impedimos ni alteramos su respiracin).

Factores influyentes: Ejercicio, dolor agudo, ansiedad, tabaco, medicamentos, posicin del cuerpo.

Auscultacin: Sonidos pulmonares.

Percusin de los campos pulmonares

Aparato cardiovascular
Palpacin: Pulso central o apical Ritmo y frecuencia

Auscultacin: S1: cierre de vlvulas mitral y tricspide S2: cierre de vlvulas artica y pulmonar

Pulsos: Pulso apical: son el fonendo en el 5 espacio intercostal Pulso en cartida

Pulsos perifricos: humeral (para presin sangunea), radial (el ms comn, durante 1

minuto), cubital, femoral, poplteo, tibial posterior, pedio (importante saber si las extremidades estn bien irrigadas!!) Valores: Bradicardia Taquicardia

Influencias: Ejercicio, temperatura, emociones, frmacos, hemorragia, cambios posturales, trastornos pulmonares.

Abdomen

Inspeccin

Auscultacin: En 4 cuadrantes durante 1 o 2 minutos. De ha de garantizar que haya peristaltismo antes de iniciar la dieta oral tras haver sido suprimida. Las enfermeras hacen muy bien las camas.

Palpacin

Percusin: Para detectar gas o lquido

Extremidades

Inspeccin: Piel, color, temblores, edema

Palpacin:

Textura de la piel, masa, fuerza, movilizacin, reflejos

Estado mental 1. 2. 3. Conducta: forma de actuar y presencia fsica Forma de vestir, higiene, aspecto general Postura que adopta, lenguaje

Nivel de conciencia: 1. 2. 3. 4. 5. Alerta: despierto, consciente, orientado en el tiempo, el espacio y las personas. Letrgico: duerme si no se le estimula, orientado, habla lentamente. Obnubilado: dificultad para despertar, respuesta verbal limitada. Estupuroso: se despierta ante estmulos dolorosos, no hay respuesta verbal. Coma: no responde a estmulos dolorosos, ausencia de tono muscular.

Tensin arterial

Depende de: 1. 2. Gasto cardaco Resistencias perifricas

Mtodo de Korotkoff: Presin sistlica o mxima: 1r sonido = 1 fase Presin diastlica o mnima: ltimo sonido = 5 fase

Tcnica: 1. 2. Eleccin del brazo, el que tenga la TA ms baja Condiciones y postura del paciente: en DS o sedestacin y sin ropa que le apriete

3. 4. 5. 6.

Postura del examinador tambin sentado Colocacin el manguito 4 dedos por encima de la flexura del codo Colocacin del fonendo: siempre aguantando con una mano y no slo con el manguito. Inflar el manguito hasta unos 200 antes de empezar a bajar.

ESTERILIDAD, ASEPSIA Y ANTISEPSIA: MTODOS

Conceptos bsicos

Limpieza: eliminacin de los elementos microbianos. Se realiza mediante lavado de

manos.

Desinfeccin: lavado antisptico. Se realiza con jabones (clorhexidina o povidona)

desinfectantes. Se elimina la flora bacteriana.

Esterilizacin: material, ropa se eliminan todos los microorganismo y esporas del

medio.

Limpieza del material

1. 2. 3. 4.

Enjabonado: normalmente con jabones antispticos. Friccin: elimina la flora bacteriana. Aclarado: despus de cada enjabonado. Secado: elimina bien la humedad, ya que los microorganismos proliferan mejor en

zonas hmedas.

Desinfeccin del material

1. 2. 3. 4.

Limpieza previa. Disolucin del producto. Inmersin en la solucin. Tiempo de inmersin.

Calidad de los desinfectantes

1. Gran actividad para destruir los grmenes. 2. No sean corrosivos. 3. No irriten la piel. 4. No seas txicos. 5. No dejen residuos. 6. El uso desproporcionado crea cepas resistentes a los desinfectantes igual que a los medicamentos.

Tipos de desinfectates

1. 2.

Nivel bajo: bacterias, hongos Nivel intermedio: bacilos, virus

3.

Nivel alto: esporas

El paciente y la esterilidad

1. 2. 3.

Limpieza quirrgica Material estril Descontaminacin del material

Asepsia quirrgica

1. 2. 3. 4.

Tcnicas estriles Creacin de un campo estril Colocacin e una bata estril Colocacin de guantes estriles

Lavado de manos

1. 2. 3. 4.

Tcnica aislada ms eficaz Lavado higinico Lavado antisptico Lavado quirrgico

Concepto de material estril

Libre de microorganismos patgenos, no patgenos, esporas.

Reglas de esterilidad

1. 2.

Nunca se da por supuesta Es un valor absoluto

3.

Debe ser mantenida y controlada

Mtodos de esterilizacin

1.

Fsicos: Calor hmedo: autoclave Calor seco: poupinelle Radiaciones ionizantes: permite usar recipientes cerrados hermticamente Microondas: actual son muy pequeas para hospital

2.

Qumicos: xido de etileno gaseoso: slo usar en dilucin Formaldehdo gaseoso: txico Perxido de hidrgeno plasmtico: no nocivo Ozono gaseoso Solucin activada de glutaraldhido: lquido, muchas horas cido paractico

Variables de la esterilizacin en relacin al material

1. 2. 3. 4. 5.

Biocarga: carga microbiana Biorresistencia estabilidad del producto Bioproteccin: embalaje del producto Densidad: penetracin y evacuacin de la sustancia Bioestado: fase evolutiva del microorganismo

Variables de la esterilizacin en relacin al proceso

1.

Temperatura / tiempo: inversamente proporcinal; a ms temperatura, menor tiempo.

2. 3. 4. 5.

Humedad / Hidratacin: favorece la llegada del calor. Pureza de la sustancia: efectos residuales. Saturacin / Penetracin: para evitar intoxicar. Ej. Viales. Capacidad del esterilizador.

Calor hmedo (vapor a presin): autoclave de vapor

1. 2. 3.

Vapor de agua saturado Presin mayor que la atmosfrica Temperatura / tiempo: De 121 a 140 C Ciclo de 45 a 60 (de 3 a 10 es el tiempo real que est en contacto el vapor con

los instrumentos) 4. 5. Gran poder de difusin y penetracin Desnaturalizacin y coagulacin de las protenas celulares

Ventajas

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ms rpido y seguro Ms fcil y eficaz: mucho control Ms barato y disponible No es txico No deja residuos peligrosos Es aplicable a la mayora de productos sanitarios

Inconvenientes

1. 2. 3. 4.

Hay materiales termosensibles y/o sensibles a la humedad. Precauciones en la carga y preparacin del material. El vapor debe contactar con todas las superficies. Los tiempos difieren segn los materiales.

Calor seco

1. 2. 3. 4. 5.
6.

Destruccin ulular por oxidacin. Requiere altas temperaturas, 160-180C. Ciclos de larga duracin (de 10 a 11 h). Largos tiempos de exposicin (30 a 120). Uso limitado: no apto para muchos materiales y embalaje. Ventaja: fcil, barato y sin residuos.

Radiaciones

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Se generan al desintegrarse los tomos. Instalacin compleja y de coste elevado. Inactiva las clulas por irradiacin. Largos tiempos de exposicin. Se esteriliza a temperatura ambiente. No hay manipulacin del producto, se esteriliza en el embalaje de transporte.

Esterilizacin de xido de etileno

1.
2.

Era ms usado en la primera guerra mundial sobre la poblacin. Gas en dilucin con CO2.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Temperatura de 38 a 55. Tiempo de 4 a 6 horas + aireacin. El gas ataca a las protenas y cidos nucleicos. El gas es txico, explosivo e inflamable. Es absorbido por los materiales, se debe airear. Es de uso exclusivo para materiales termosensibles (nico uso real)

Ventajas

1. Permite esterilizar materiales termosensibles. 2. No traspasa el vidrio (sueros). 3. No daa el material (corte fino). 4. Permite embalajes impermeables.

Inconvenientes

1. 2. 3.

Largos tiempos. Aparatos caros y ciclos muy caros (una bombona por ciclo). Efectos residuales al medio ambiente. 4. Efectos txicos a las personas (se ha de airear mucho el material y el esterilizador con mascarilla de alta seguridad), en mezcla con lquidos (secado de viales), por contacto 5. Riesgo ocupacional: carcingeno, mutgeno, abortos detectores genricos.

Glutaraldhido activado

1. 2. 3. 4.

Inmersin en solucin acuosa al 2%. Esporicida: esteriliza en 10h ms o menos. No daa el material: lentes, caucho Es eficaz a temperatura ambiente.

5. 6. 7.

Una vez activado evitar la dilucin. Controlar evaporacin y biocarga Caducidad de la solucin.

Control de la esterilizacin

Administracin

1. 2. 3. 4. 5.

Envasado y etiquetado. Fechas de esterilizacin y caducidad Control de lotes Descontaminacin y esterilizacin terminal. Eliminacin de artculos desechables, o sea de usar y tirar. Normativas de seguridad. Almacenamiento del material estril.

Mecnicos o fsicos

1. 2. 3. 4. 5.

Termmetros. Cronmetros. Grficas y registros. Controles automticos. Sistemas de alarma.

Indicadores qumicos

1.

Tipos de indicadores: Sensibles a la temperatura Sensibles a temperatura y tiempo

2.

Uso de los indicadores: Controlar todos los paquetes Poner uno en la parte exterior Otro en el interior, centro geomtrico

Indicadores biolgicos

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Es la prueba ms fiable y segura. Se usan esporas vivas resistentes. Sensibles a tiempo y temperatura. Cultivo de 23 a 48 h. (Mas o menos) Periodicidad: 1 por carga de esterilizador. No utilizar el material hasta conocer el resultado.

Almacenaje

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Vitrinas o carros cerrados. Condiciones ambientales: temperatura y humedad ( si son altas, ms patgenas) Medidas higinicas: desinfeccin. Revisin diaria: peridica. Rotacin del material: caducidad. Retirar el material caducado y dudoso.

Duracin de la esterilidad

1.

Difiere en funcin de: Condiciones de almacenaje (abierto/cerrado) Material de embalaje Precintado e integridad de los paquetes

2.

Tiempo: desde 21 das hasta 8 aos.

ASEPSIA / ANTISEPSIA: PROBLEMAS

Son las medidas que tenemos que conocer y aplicar para evitar las infecciones Infeccin: interaccin entre un microorganismo patgeno y un individuo susceptible (husped)

Factores determinantes de la infeccin

1. 2.

Microorganismos patgenos: dosis, virulencia Reservorio: lugar donde se encuentra el microorganismo. Ej. En el virus de la

hepatitis su reservorio es el hombre. 3. 4. Vas de transmisin: ms importantes las de transmisin directa. Mecanismos de defensa del husped.

Vas de entrada de los microorganismos

1. 2. 3. 4.

Piel / mucosa una de las principales barreras de proteccin. Tracto respiratorio. Tracto gastrointestinal. Tracto urinario.

Infeccin hospitalaria o nosocomial (iatrognica)

Son las normalmente evitables y que se cogen en el hospital por:

1. 2.

Autoinfeccin Infeccin cruzada de enfermos, trabajadores, visitantes

Tipos de contagio: 1. 2. Directo Indirecto

Colonizacin y contaminacin: distribucin y cantidad de microorganismos en el ambiente. A ms contaminacin ms riesgo de infeccin.

Fuentes de contaminacin 1. 2. 3. Medio ambiente: medidas higinicas, desinfeccin Objetos: limpieza, desinfeccin, esterilizacin Personas: vestuario limpio, salud (portadores), lavado de manos, medidas de aislamiento. Infecciones hospitalarias 1.Prevenir, reducir, impedir la difusin de la infeccin hospitalaria; zonas limpias / zonas sucias (circulacin) 2.Respetar campo limpio / campo sucio / campo estril 3.Limpiar antes de aseptizar 4.Medidas de aislamiento 5.Lavado de manos, secar muy bien y colocar guantes.

Precauciones universales Creadas por la CDC, que se crea cuando surge el SIDA. Propone que: Siempre que entremos en contacto con fludos, sobretodo de enfermos de va parenteral, nos tenemos que colocar guantes Guantes estriles: adems de protegernos a nosotros protegern al paciente Guantes no estriles: para protegernos nosotros. Se deben utilizar vas de barrera: guantes, gafas, bata

Inflamacin

Reaccin de los tejidos como respuesta a una lesin. (Terminacin itis)

Causas

1. 2. 3. 4.

Agentes fsicos Agentes qumicos: pueden ser endgenos Agentes vivos: la ms usual Isquemia: necrosis de los tejidos

Clnica

Lesin tisular: vasodilatacin capilar: Envejecimiento Calor: aumento de la permeabilidad vascular Edema Dolor

Signos de Celso

Dolor Calor Tumor Rubor Impotencia funcional

Infeccin

Conjunto de manifestaciones locales o generales que aparecen en el organismo como consecuencia de la inversin de un agente infeccioso.

Tenemos que conocer muy bien las causas de la cadena epidemiolgica: 6 factores:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Agente patgeno, microorganismos (grado de virulencia, dosis) Reservorio (personas, objetos, medio) Puertas de entrada Mecanismos de transmisin: contacto (directo), indirecto Husped (susceptibilidad) Puertas de salida

RESERVORIO Aparato respiratorio

PORTES ENTRADA /SALIDA Nariz, boca, estornudos, habla, respiracin, traqueostomia Boca, saliva, vmitos, ano, ostomias (orifios naturales), heces, drenajes Meato, ostomias Heridas, vas endovenosas Vagina, uretra, meato

Aparato gastro-intestinal

Aparato urinario Sangre Aparato reproductor

Factores que afectan a la susceptibilidad del husped

1. 2.

Edad Enfermedades crnicas

3. 4. 5. 6. 7.

dficit nutricional Medicamentos y antibiticos, corticoides Estrs fsico o emocional Herencia Ciruga o procedimientos invasivos

Fases de un proceso infeccioso

1. 2.

Periodo de incubacin: entra el germen Periodo prodrmico: muy contagioso Periodo de enfermedad Periodo de convalecencia

3. 4.

Valoracin enfermera

1. 2.

Riesgo de adquirir una enfermedad infecciosa Presencia de infeccin (saber detectarlo)

Infeccin localizada: signos y sntomas

1. 2. 3. 4. 5.

Inflamacin localizada Enrojecimiento localizado Dolor o molestia a la palpacin o movimiento Calor palpable en el rea afectada Prdida de la funcin en la parte del cuerpo afectada

Infeccin generalizada: signos y sntomas

1. 2.

Fiebre: ms importante Aumento de pulso y FC si T > 37

3. 4. 5. 6. 7.

Malestar general, apata, debilidad, astralgias Anorexia, nuseas, vmitos Aumento y dolor en los ganglios linfticos de la zona Aumento de leucocitos, n 4500-11000 Cultivos + (sangre, orina, esputo)

Objetivos ante el riesgo de infeccin

1.Mantener y/o restaurar las defensas: vacunas, nutricin adecuada, reposo y sueo adecuados, prcticas higinicas regulares, equilibrio entre trabajo y ocio. 2.Prevenir la propagacin de la infeccin: medidas de asepsia. 3.Reducir o aliviar los problemas asociados a la infeccin.

Acciones enfermeras ante la prevencin de infecciones

1.Lavado de manos. 2.Realizar prcticas que reduzcan el nmero de microorganismos en el ambiente. 3.Material contaminado en recipientes adecuados. 4.Precauciones con las agujas. 5.Tcnica asptica al colocar una va o sondage. 6.Inspeccionar la piel del enfermo en cada turno, secarla bien y poner crema hidratante en las zonas secas. 7.Realizar cambios posturales si estn indicados. 8.Controlar cambios significativos en los signos vitales. 9.Respiraciones profundas, tos c/2h. 10. 11. 12. 13. Aspiracin de secreciones con asepsia. Lquidos 2/3l por da. Ingesta adecuada. Mantener los circuitos cerrados (suero, sondages). Medir la diuresis y observar el aspecto de la orina.

Acciones enfermeras ante la infeccin

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Obtener muestras para el control de parmetros alterados. Administracin de tratamientos farmacolgicos. Limitar la actuacin fsica del paciente. Estrategias para la temperatura elevada. Humidificar secreciones. Controlar la ingesta de lquidos y diuresis. Aliviar el dolor (analgesia). Medir y registrar las constantes vitales. Valorar los sonidos respiratorios. Iniciar y mantener barreras especficas (aislamientos) Informar al enfermo y familia sobre el microorganismo y las vas de transmisin.

Bacteriemia

Es la invasin del sistema circulatorio por bacterias transitoriamente por: 1. 2. 3. 4. Extraccin dentaria. Incisin de abcesos. Colonizacin de catteres endovenosos. Sondas uretrales.

No tiene significado patolgico, pero es riesgo de infeccin.

Septicemia

Bacteriemia prolongada y persistente por grmenes que se diseminan por va hemtica o linftica y pueden provocar focos secundarios.

Shock sptico

Greu: hipoperfusin tisular hipotensin muerte Clnica: propias del foco primario; erupciones drmicas: petequias, prpura.

Aislamientos

Tcnicas aspticas de proteccin. Tipos

Especfico por categoras; se aplica en relacin a las vas de transmisin de la enfermedad infecciosa.

VIA Aire Contacto Heces Contacto / aire

AISLAMIENTO Respiratorio Cutneo Entrico Estricto

ENFERMEDAD TBC Gangrena Hepatitis A Difteria

1. Respiratorio: prevenir la transmisin de microorganismos por aire. Uso de mascarilla. Lavado de manos antes y sobretodo despus de salir de la habitacin Visitas restringida

2. Cutneo: diseminacin de microorganismos por contacto directo. Uso de guantes, bata, lavado de manos Visitas restringidas

3. Protector o inverso: proteccin para los enfermos gravemente inmunodeprimidos y no infectados.

4. Precauciones universales (PU)

5. Aislamiento de sustancias corporales (BSI): Medidas de barrera (guantes, mascarillas, gafas)

Lavado de manos Precaucin con objetos punzantes

Problemas de los enfermos aislados

1. 2.

Deprivacin sensorial Sentimientos de inferioridad

Actividades enfermeras

1. 2. 3. 4.

Valoracin de la necesidad individual de estmulo Ayuda para cubrir las demandas distraccin Informacin sobre la infeccin Conducta de aceptacin. No transmitir descontento

HIGIENE DEL ENFERMO ENCAMADO

Objetivos

1. Mantener el enfermo limpio favoreciendo su comodidad y promoviendo una mejora de su autoimagen. 2. Observar y proteger la piel y anejos del enfermo. 3. Activar la circulacin del enfermo. 4. Animar al enfermo a conseguir ms independencia

Antes de empezar

1. 2. 3. 4.

Valorar durante el bao cada zona de la piel cuidadosamente. Valorar el grado de dependencia: vas, sondas Cerrar puertas y ventanas para evitar corrientes de aire. Ofrecer al enfermo la posibilidad de orinar o defecar antes de empezar la higiene.

Pasos

1. 2. 3.

Preparar el material y acercarlo a la cama Normas de higiene y asepsia Lavado de manos Colocacin de guantes de un solo uso Ropa en la bolsa sin tener contacto ni con el uniforme ni con el suelo Procedimiento Explicar el procedimiento al enfermo Mantener la intimidad

a) Cerrar cortinas b) Familiares c) Colocar seales fuera de la habitacin Colocar la cama horizontal si el enfermo lo permite Retirar el cojn y la ropa de cama dejando la sbana de abajo puesta y la de encima tapando al enfermo 4. 5. 6. Quitar el pijama o camisa vigilando los sueros si los hubiere Empezar por la cara, ojos, fosas nasales, orejas y secar Lavar brazos y manos y si es posible ponerlas en una palangana, y secar etc.

Registrar todos los datos de inters Educacin al paciente Mantenimiento: lavado genital

Puntos a recalcar

1. 2. 3. 4.

Cambiar el agua tantas veces como sea necesario y siempre que se enfre Vigilar las perfusiones intravenosas y sondas, no desconectarlas Dejar movilidad en los pies Recordar que la humedad favorece la proliferacin de grmenes

Preparacin de la cama

1. Preparar el material necesario: valorar actividad y movilidad fsica 2. Asepsia: valorar incontinencia y/o secreciones, evitar que la ropa entre en contacto con el uniforme 3. Procedimiento: Informar al enfermo y pedirle colaboracin Preservar la intimidad Colocar el material retirado en la silla, doblarlo, no sacudirlo ni airear la ropa y

ponerlo directamente en la bolsa Pliegue en mitra

4. Registro 5. Educacin al enfermo 6. Mantenimiento

Principios elementales de la mecnica corporal

1. 2. 3. 4. 5.

Utilizar una base amplia de sustentacin y pies separados Acercarse al objeto a movilizar Flexionar las piernas para hacer fuerza con los msculos de las piernas y los muslos Buscar puntos seguros Pedir la colaboracin del enfermo

Informacin rdenes claras Movimientos rtmicos y uniformes

MTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO

Objetivo: completar la exploracin del paciente a fin de establecer un diagnstico.

Diagnstico por la imagen

Obtencin de imgenes mediante la utilizacin de:

1.

Ondas electromagnticas; rayos X (radiologa) y rayos (gammamografa) Ondas mecnicas: ultrasonidos Electricidad Campos magnticos: resonancia Rayos infrarrojos: termografa Luz fra: endoscopia

2. 3. 4. 5. 6.

Radiologa clnica

Estudia la aplicacin de los rayos X al cuerpo humano con fines:

1.

Diagnsticos: Estructuras internas del cuerpo Funcionalismo de rganos y sistemas

2.

Teraputicos

Caractersticas

1. 2. 3. 4.

Radiaciones electromagnticas. Longitud de onda corta. Similar a rayos luminosos pero con ms poder de penetracin. Se produce por el choque de electrones a gran velocidad.

Propiedades de los Rx

1.

Poder de penetracin. Densidad y grosor del tejido Nmero atmico de la estructura Diferencia de potencial (Kv)

2.

Efecto luminescente. Fluorescencia Fosforescencia

3.

Efecto fotogrfico. Impresionan pelculas fotogrficas Pueden obtener imgenes permanentes

4.

Efecto ionizante. Al irradiar un gas con Rx se ioniza No acta como aislante: paso de radiacin Permite medir la calidad y cantidad de radiacin

5.

Efectos biolgicos. Al ser absorbidos actan sobre las clulas y los tejidos Riesgo para las personas: pacientes, personal sanitario Dosis bajas por tiempo largo Dosis altas por tiempo corto A ms zona corporal expuesta mayor efecto

Radiosensibilidad celular

1. 2. 3. 4. 5. 6.

A ms divisin celular ms sensibilidad. El feto es especialmente sensible. rganos hematopoyticos. Gnadas u rganos reproductores. Mamas y tiroides. Lesiones y cambios morfolgicos.

Medidas de proteccin pasiva: el Entorno

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Distribucin arquitectnica. Tubo de Rx blindado con material protector. Filtros en la salida del haz primario Proteccin de plomo en: Paredes, techos, suelo Puretas, cristales Ausencia de materiales innecesarios Material y aparatos en buen estado.

Medidas de proteccin activa

1.

Paciente: Limitar los estudios radiolgicos. Ajustar los parmetros del aparato. Limitar el tiempo de exposicin. Informar al paciente, inmovilizacin y posicin. Proteger con plomo las zonas ms sensibles. Averiguar si est embarazada.

a) b) c) d) e) f)

2.

Personal: Conocer la normativa de radiologa. Alejarse del haz de radiacin principal. Aislamiento en cabinas protegidas. Protegerse con guantes y delantales de plomo. Utilizar un dosmetro. Revisiones mdicas anuales.

a) b) c) d) e) f)

Clasificacin segn densidad biolgica

1.

Gases (aire, mezcla de gases, metabolismo, fermentaciones) Nmero atmico medio: 7,6 Densidad media 1mg/cc Absorcin casi nula Imagen radiolgica negra

2.

Tejidos blandos Protenas, grasas, agua Nmero atmico 6/8 Densidad de 09-105mg Absorcin moderada Imagen gris

Ennegrecimiento inversamente proporcional

3.

Tejidos duros Cartlagos y huesos Nmero atmico 13-14 Densidad 1,1-2,2 Absorcin moderada alta Imagen gris claro transparente (blanco)

4.

Metales pesados Absorcin de Rx muy elevada: I, Ba, Bi, Pb se usan como medio de contraste. Imagen blanca

Exploracin radiolgica con medios de contraste

Permiten destacar las partes que los contienen. Deben poderse eliminar totalmente. 2 tipos:

1.

Mtodos de contraste negativos: Son transparentes a los Rx Producen una imagen ennegrecida Gases, aire, oxgeno, CO2 Se suelen emplear en tcnicas de doble contraste Manejo fcil y absorcin rpida Pueden producir dolor local Riesgo de entrar en el sistema aculas (embolia gaseosa)

2.

Mtodos de contraste positivos: Nmero atmico elevado Gran absorcin de Rx: imgenes blancas

Compuestos de bario (sulfato de bario) Son inocuos: se eliminan totalmente Va oral (TGD-TDI) Va rectal (enema opaco) Puede provocar estreimiento

a) b) c) d)

Productos yodados: a) Aceites yodados en desuso b) Compuestos hidrosolubles c) Para exploraciones del sistema urinario, vascular y hepatoblicas d) Eliminacin por va renal o hepatobiliar e) Administracin por va oral o endovenosa f) Reacciones a los compuestos yodados (pacientes con alergias, diabetes, transtornos renales o hepticos) o Reacciones leves: nuseas, vmitos, mareos, sudoracin

(diaforesis), enrojecimiento de la piel, urticaria, dolor localizado en el punto de puncin. o o Pueden ser el inicio de complicaciones graves. Reacciones graves: broncoespasmos, edema de glotis,

edema pulmonar, hipotensin grave, arritmias, shock, sensacin de muerte, convulsiones, contracturas, estado de coma (complicaciones respiratorias, cardiocirculatorias, neurolgicas)

Cuidados de enfermera

1. 2. 3. 4.

Valorar los antecedentes alrgicos. Informar al paciente de: Procedimiento Tipo de contraste Respetar la intimidad: va rectal. Va endovenosa:

 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Extremar medidas de asepsia Canalizar una va de buen calibre Inyectar el contraste lentamente controlando signos y sntomas

Controlas las constantes vitales. Tener preparado el carro de parada cardiorrespiratoria y mediacin de urgencia. Decir al paciente que notifique los sntomas. Vigilar al paciente de forma continuada. Detectar con rapidez las complicaciones. Mantener un ambiente de tranquilidad, seguridad y confianza. Tomografas

1. 2. 3. 4.

Permiten visualizar un plano corporal. Determinan el tamao y localizacin de algunos procesos patolgicos. Se registran una serie de tomografas de 6 a 8 a una distancia de 05 a 1 mm. suponen un incremento importante de radiaciones.

Tomografa axial computerizada (TAC)

1. 2. 3. 4.

Incorpora detectadores, computadores y scanners. El aparato puede girar 180 (el paciente est dentro de un tubo) Proporcionan imgenes transversales y tridimensionales de la zona. Pueden necesitarse medios de contraste

Radiologa intervencionalista

1. 2. 3. 4.

Se realiza con fines diagnsticos y teraputicos. Tcnicas e instrumental especiales. Bajo control radioscpico y radiogrfico. Extremar medidas de asepsia.

Resonancia magntica nuclear

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Se crea un campo magntico. Se introduce al paciente en l. Los ncleos de hidrgeno se alinean. Se estimulas por ondas de radiofrecuencia. al interrumpirlos, los ncleos liberan energa. La energa se registra y transforma en imgenes (se puede fotografiar). No implica riesgo de radiacin. En muchos casos no precisa contraste. Contraindicada en pacientes portadores de implantes mecnicos. Preparacin del paciente: informacin.

Exploracin con istopos radioactivos

1. Elementos modificados: se diferencian por el nmero de neutrones en su ncleo. 2. Pueden ser:

Naturales / artificiales Radioactivos o no - partculas / , rayos

3. Bsicamente se utilizan istopos ampliamente modificables. 4. Normativa, precauciones, eliminacin de residuos. 5. Va de administracin oral e intravenosa. 6. Se fijan en el rgano o estructura a explorar. 7. Va de eliminacin: orina, heces, saliva, sudor.
8.

Detector de centelleo, amplificacin y registro fotogrfico.

Cuidados de enfermera

1. Preparacin del paciente: informacin. 2. En mujeres, averiguar si est embarazada. 3. Administracin del preparado: precauciones.

Ultrasonidos

1. Ondas sonoras con amplitud de onda superior a 20000 ciclos / seg. No audible. 2. El trasductor emite ultrasonidos y capta a lo ecos devueltos. 3. Su transmisin depende de la estructura (H2O mejor transmisor). 4. Transformacin en seales elctricas. 5. Imagen ecogrfica: impresin fotogrfica.

Tcnica Doppler

1. Los ultrasonidos varan su frecuencia de ser reflejados por un cuerpo en movimiento. 2. Mtodo muy til para el estudio de la circulacin sangunea. 3. Preparacin y cuidado del paciente.

Exploraciones endoscpicas

1. Permiten visualizar directamente: Los rganos huecos Conductos y cavidades orgnicas

2. Se utilizan con fines diagnsticos y teraputicos. 3. Se pueden realizar fotografas.

4. se realizan mediante endoscopio.

Caractersticas

1. Flexibles, de fibra ptica, fibroscopio. 2. Rgidos. 3. Llevan incorporada una luz fra. 4. Tienen uno o dos conductos longitudinales. 5. Permiten introducir sondas, pinzas de biopsia y otros accesorios. 6. Permiten utilizar rayos lser.

Complicaciones de los procesos

1. Perforaciones de rgano hueco o cavidad. 2. Hemorragia tras una biopsia. 3. Infecciones. 4. Reacciones alrgicas a los anestsicos.

Cuidados de enfermera

1. Preparacin del paciente: informacin. 2. Valoracin de las constantes vitales antes y despus de la exploracin. 3. Valorar y controlar la aparicin de dolor. 4. Comprobar la recuperacin del reflejo farngeo antes de iniciar la dieta. 5. Educacin al paciente y familiares: Signos y sntomas

6. Actividades y cuidados en el domicilio

FIEBRE

Elevacin de la temperatura corporal como expresin de un estado patolgico. T normal = 36-369.

Centro termorregulador: hipotlamo, neuronas sensibles a la T. Piel: receptores trmicos.

Termostato a 37-372C en el hipotlamo T normal: 37 Febrcula: 37-38 Febre: 38-39 Hipertermia: 40-41, alteracin de los mecanismos reguladores de T

T corporal

Normal

Extremidades < 36 Axilas 36 Boca 365 Recto 37 Tmpano 37 Orina reciente 37 Hipotlamo 37 Hgado 38

Consideraciones: 05-1 Ovulacin Ejercicio pocas calurosas

Cmo de produce

La fiebre se produce por ciertos pirgenos externos que activan los pirgenos endgenos los cuales actuarn sobre las neuronas del hipotlamo, subiendo el termostato; de esta forma el hipotlamo enva la informacin de que el cuerpo no est suficientemente caliente y se liberan mecanismos del organismo para que suba la temperatura del termostato.

Periodos de la fiebre

1. Periodo de inicio: acumulacin de calor e intensa vasoconstriccin cutnea, escalofros. 2. Periodo de estado: equilibrio del centro termorregulador. Vasodilatacin cutnea,

fascias, febril.
3. Periodo de declinacin: eliminacin de exceso de calor con sudoracin.

Valoracin enfermera de las manifestaciones de la fiebre

1. 2. 3. 4.

La percepcin de la fiebre vara de una persona a otra Lo que se percibe son las molestias generales que acompaan a la fiebre Escalofros fiebre sptica Sudoracin

Manifestaciones neurolgicas Cefalea, fotofobia, obnubilacin, irritabilidad, delirio; lactantes y nios: convulsiones. Cardiocirculatorias: 1. 1 de T eleva un 12% el metabolismo basal 2. 1 de T aumenta de 10 a 15 latidos por minuto 3. Aumento de la frecuencia respiratoria Digestivas: 1. Disminucin de la secrecin y motilidad intestinal, anorexia, nuseas, vmitos y diarreas 2. Herpes labial: reactiva la infeccin del virus herpes simple

Actividades de enfermera

1. 2. 3.

Higiene adecuada de la boca Ingesta de lquidos por sudoracin y taquipnea Administracin de antipirticos en situacin de riesgo Cardiopata isqumica Insuficiencia cardaca Convulsiones febriles Traumatismos craneales

Medidas fsicas

1. 2. 3.

Esponjas o compresas con agua fra en axilas y/o ingles Bao con agua fra 1 menor a la T corporal Mantas de enfriamiento

Tipos de fiebre

1. 2. 3. 4. 5.

Fiebre contnua: elevacin persistente de la T Fiebre remitente: oscilaciones diarias superiores a 1 Fiebre sptica: agujas febriles (tpica infecciosa, con picos) Fiebre intermitente: alterna fiebre y normalidad (1 da) Fiebre recurrente: alterna fiebre y normalidad (ms de 1 da) Fiebre ondulante

6.

Pirgenos externos

1.

Infecciones (lo ms frecuente para producir fiebre)

2. 3. 4. 5.

Neoplasias Necrosis tisular Alteracin de la termorregulacin Fiebre ficticia o simulada

EQUILIBRIO HIDROELCTRICO

Lquido corporal

60% adultos 80% lactantes

Intracelular (LIC) / extracelular (LEC) H2O + electrolitos: K Na Cl protenas

Regulacin de los lquidos

1.

Entradas

Va oral = dieta = 2500 ml Va parenteral = lquidos IV 2. Salidas Riones = diuresis Pulmones / piel = respiracin / perspiracin (prdidas insensibles)

Prdida de lquidos (electrolitos ordinarios o fisiolgicos)

1.

Va pulmonar y cutnea: 600-1000 ml /24h (Peso x horas) / 2

2. 3.

Va renal: 1500 ml/24h Va digestiva: 200 ml/24h

Factores que alteran el equilibrio hidroelctrico

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9.

Fiebre, sudor, cada que aumenta la T = 150 ml Sudor contnua manifiesta = 500 ml Sudor que moja la cama = 1000 ml (mantenido 24h, tb se pierde Na y Cl) Aumento de FR, 5 resp + /min = 100 ml Vmitos, cantidad emitida HCl Aspiracin gstrica Na y Cl Diarreas K Aspiracin intestinal K Drenaje de Kher (biliar), prdida H3CO-

Prdida de lquidos / electrolitos extraordinarios

1. 2.

Hemorragias Quemaduras Na / K

3. 4. 5.

Heridas lquidos / K Transtorno de la funcin renal Dficit de ADH

Ingesta insuficiente de lquidos por:

1. 2. 3.

Incapacidad de deglutir Nuseas / anorexia Transtorno del mecanismo de la sed

Alteraciones del equilibrio del agua

Deshidratacin hipovolmica 1. 2. Causas Disminucin de entradas Aumento de prdidas Manifestaciones Sensacin de sed Oliguria Ojos hundidos Piel seca Sequedad de mucosas Aumento de hematocrito Signo del pliegue cutneo Aumento de temperatura

Deshidratacin moderada

Activa mecanismos de la sed Alteraciones en osmolaridad plasmtica Activa la reabsorcin tubular de Na y H2O

Prdida del 2% del peso

Deshidratacin grave Gran aumento de la sed Disminucin de la saliva Gran sensacin de cansancio Gran aumento de oliguria Consciente, cambios de personalidad Prdida del 6% del peso

Deshidratacin muy grave Alteracin grave de la osmolaridad plasmtica Transtornos de la conducta, alucinaciones, delirio Prdida del 10% del peso corporal

Tratamiento Reposicin de lquidos y electrolitos

Alteraciones del equilibrio del agua: Hiperhidratacin

Eliminacin insuficiente de lquido en relacin a la ingesta.

Causas 1. 2. Insuficiencia real Insuficiencia cardaca

Manifestaciones 1. 2. Aumento de peso Turgencia en los tejidos

3. 4. 5. 6. 7.

Lengua hmeda Taquicardia Disnea con estertores Hipertensin arteria Equilibrio cido-base

Tratamiento Segn causa.

Equilibrio hidroelctrico

Reposicin de lquidos intravenosa que depender de electrolitos sricos, osmolalidad srica, equilibrio acido-base (EAB):

1. 2.

Cristaloides: glucosa, electrolitos. Atraviesan el espacio vascular. Coloides: macromolculas sintticas que no atraviesan la membrana capilar.

Segn la reposicin de lquidos intravenosa:

1. 2. 3. 4.

Osmolalidad (tonicidad): concentracin de iones de una solucin Isotnicas: concentracin Hipotnicas: entran en el espacio intracelular Hipertnicas: arrastran el lquido del espacio intracelular

Balance hdrico

Entradas - Salidas equilibrio

1. Entradas: ingresos normales o fisiolgicos

2.Entradas extraordinarias 3.Prdidas extraordinarias o fisiolgicas 4.Prdidas extraordinarias

EQUILIBRIO DEL SODIO (135-145 mEq/l)

Funciones

1. 2. 3. 4.

Controla la presin osmtica extracelular Regula el desplazamiento del agua Regula el equilibrio cido-base Mantiene la irritabilidad y conduccin del tejido nervioso y muscular

Variaciones

Hiponatremia < 135mEq/l < 125 mEq/l grave

Hiponatremia con prdida de Na (verdadera) con disminucin de lquido

Causas: 1. 2. 3. Prdidas GI: vmitos, diarreas, aspiracin gastrointestinal, fstulas Prdidas renales: diuricos, neuropata Prdidas cutneas: quemaduras

Manifestaciones: Irritabilidad Vrtigo Alteracin de la personalidad Sequedad de las mucosas Temblores, convulsiones coma Signos de deshidratacin, disminucin de la PVC (presin venosa central)

Hiponatremia por aumento de lquido

Causas: 1. 2. 3. 4. Sndrome de secrecin inadecuada de ADH Cirrosis Sndrome nefrtico Administracin de lquidos IV hipotnicos

5.

Insuficiencia renal oligrica

Manifestaciones: Cefalea Apata Confusin Debilidad Edema, aumento de peso Rampas musculares, convulsiones

Tratamiento 1. 2. Prdida de Na Reposicin de Na y lquidos Reposicin de electrolitos Suero salino hipertnico Aumento de lquidos Eliminacin de agua Diurticos osmticos

Hipernatremia > 145 mEq/l > 160 mEq/l grave

Causas

Aumento de ingresos (EV) de suero salino hipertnico Aumento de la ingesta oral Diabetes inspida (prdida de H2O sin Na) Alteracin de la funcin renal

Manifestaciones

Na - determinante de la osmolalidad srica Hipertonicidad salida de H2O de las clulas Gran sensacin de sed Sequedad de la piel, lengua seca Oliguria Aumento del tono muscular Alteraciones SNC coma

Tratamiento 1.Favoreces la eliminacin y dilucin de Na 2.Reposicin oral o IV de lquidos: glucosado al 5% o salino hipotnico; correccin lenta para evitar edema cerebral.

EQUILIBRIO DEL POTASIO (36 - 45 mEq/l)

Funciones

1. 2. 3. 4. 5.

Controlar la presin osmtica intracelular Extracelular: funcin cardaca, neuromuscular Metabolismo hidratos de carbono, glucosa, glucgeno Sntesi protica muscular Equilibrio cido-base

Variaciones

Hipopotasemia

Hipocalemia

3,5 mEq/l 2,5 mEq/l

Causas Aumento de la eliminacin renal Prdidas de jugos intestinales Drenajes con secrecin purulenta

Manifestaciones

Hipotona muscular, rampas en las piernas Cansancio, nuseas, vmitos, ilio (paro digestivo) Alteraciones en el ECG

Tratamiento Reposicin de K va oral y parenteral (MUY PELIGROSA, NUNCA ADMINISTRAR K DIRECTAMENTE MUERTE DE LA PERSONA!)

Precauciones al administrar de K EV 1. 2. 3. 4. 5. Vena grande SIEMPRE diludo con suero Mezclarlo muy bien Administracin lenta Control de la diuresis adecuada, 30 mEq Cl

Hiperpotasemia

Hipercalemia

Causas
1.

Insuficiente eliminacin IR Error en la administracin

2.

Manifestaciones 1. 2. 3. Irritabilidad, ansiedad Debilidad en las extremidades, parestesias Alteraciones ECG

4. 5.

Parada cardaca con niveles sricos de 8,5 mEq/l Fibrilacin ventricular

EQUILIBRIO CIDO-BASE

El pH en sangre arterial: 735 - 745 Si < 735 = cido > 745 = alcalino

Sistemas de regulacin del pH

1. Sistema tampn:

A nivel intracelular: protenas, hemoglobina, fosfatos A nivel extracelular: bicarbonato cido carbnico H2O + CO2 H2CO3 H+ + HCO3-

Equilibrio de la concentracin plasmtica Son rpidos pero limitados

2. Pulmones: regulan la concentracin de hidrogeniones: A partir de CO2 Reteniendo CO2: hipoventilacin alveolar Excretando CO2: hiperventilacin alveolar

El sistema respiratorio controla los cambios de H+ inducidos por alteraciones no respiratorias; son rpidos pero limitados.

3. Riones Reabsorcin de HCO3 Excrecin de cidos en forma de amonio (NH4+) y fosfato (H2PO4-)

Se inicia a las 12-24 horas; mxima efectividad a los 3-5 das

Valores de los gases en sangre arterial

Para evaluar el equilibrio cido-base

pH: 735 - 745 740 PCO2: 35 - 45 mmHg HCO3-: 22 - 26 mEq/l EB: +/- 2

Gasometra arterial

1. 2. 3.

Puncin arterial (dolorosa) Jeringa y aguja especial: heparinizada, hermtica Transportar la muestra inmediatamente

4. 5.

Hemostasia, puncin mnimo 5 minutos Anotar si recibe oxigenoterapia

Antes de hacer la puncin debemos asegurarnos de que hay irrigacin en las 2 extremidades. Test de Allen: con el puo cerrado se ocluyen las arterias sobre la mano (que estar blanca); al sacar la presin de las arterias, en 15 segs la mano ha de recuperar el color. Si no es as, no se debe pinchar en esas venas.

Atencin enfermera ante la extraccin

1. 2. 3.

Valorar las constantes vitales Valorar el nivel de conciencia Controlar los valores de laboratorio (gases arteriales)

Acidosis metablica

1. 2. 3.

Disminucin de bicarbonatos Aumento de cidos fijos Disminucin de pH

Etiologa

1. 2. 3. 4.

Prdida de sustancias alcalinas (diarreas intensas, sndrome de malabsorcin) Produccin metablica de cidos (cetoacidosis diabtica, acidosis lctica) Disminucin de la excrecin De cidos por los riones (IRA/IRC)

Mecanismos de compensacin

1. Aumento de la frecuencia y profundidad de la respiracin

2. Excrecin de H+

3.Formacin de bicarbonato Na-K Valores de la gasometra

pH: < 735 PCO2: < 35 mmHg (compensacin) HCO3-: < 22 mEq/l determina la acidosis metablica EB: < 2 Hipercalecima para compensar la acidosis, se intercambia K por H+

Manifestaciones

Respiracin de Kussmaul Depresin del SNC por los H+ Arritmias

Tratamiento Reposicin de bicarbonaos Reposicin de Na Tratar la situacin causante

Alcalosis metablica

1. Aumenta HCO32. Disminuye H+ 3. Aumenta pH

Etiologa

1.
2.

Prdida de secreciones gstricas, aspiracin /vmitos Aumento de la ingesta de HCO3Hiperactividad de la glndula suprarrenal

3.

Mecanismos de compensacin

1.
2. 3.

Disminuye FR; retencin CO2, PCO2 Retencin H+ Excrecin de HCO3-, Na y K

Valores de la gasometra

pH: > 740 PCO2: > 50 mmHg (compensacin) HCO3-: > 27 mEq/l EB: > 2 Hipocoliemia

Manifestaciones

1. 2. 3. 4.

Debilidad muscular Irritabilidad neuromuscular (grave) FR superficial Ilio paraltico, parade cardaca por disminuir IC

Tratamiento

1. 2. 3.

Suero salino KCl Agentes acidificantes (cloruro amnico)

Acidosis respitoria

Aumenta cidos Disminuye pH

Etiologa

1. 2. 3. 4. 5.

Neumotrax Neumona grave Inhalacin de humo Sobredosis de sedantes Aspiracin

Mecanismos de compensacin

1. 2. 3.

Hiperventilacin Eliminacin de H+ (por riones) Reabsorcin de Na para formar bicarbonato

Manifestaciones

1. 2. 3.

Disnea Desorientacin, confusin, coma Taquicardia, arrtmias

Valores de la gasometra

pH: > 740 PCO2: < 40 mmHg

HCO3- = normales EB 2

Manifestaciones

Ansiedad, parestesias Confusin, tetania, convulsions graves Aumento de la FR, profundidad respiratoria

Mecanismos de compensacin

1.
2.

Hipoventilacin: disminuye FR No reabsorcin de HCO3-

Tratamiento

Corregir la causa Respirar el propio CO2

PRUEBAS DE LABORATORIO

Actividades de enfermera

1. 2. 3.

Actuacin en las pruebas urgentes. Actuacin ante el resultado de la prueba. Valores de referencia, variabilidad: Edad y sexo Embarazo Hora del da, dieta

Nivel de actividad, estrs Interferencias por medicamentos

Terminologa

1.
2. 3.

Pruebas falsas positivas y falsas negativas. Especificidad: resultados falsos positivos. Sensibilidad: resultados falsos negativos. Establecimiento de los valores normales.

4.

Anlisis de orina

Recogida de muestras

1. 2. 3.

Mnimo de 10ml Limpieza de la zona Envase limpio

Caractersticas de la orina

1. 2. 3.

Color, olor y aspecto macroscpico pH promedio 6 (4,3-8) Densidad de 1001 a 1025

Componentes

1.

Sedimento: estudio microscpico

 2.

Leucocitos Hemates Cilindros Cristales Bacterias y levaduras Otros microorganismos Proteinuria 3. Se miden con tiras reactivas Determinacin de albmina en orina

Glucosuria Se mide con tiras reactivas

4.

Cetonuria Se mide con tiras reactivas

Recogida de orina en 24h

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Recogida desde primera hora de la maana Desechar la primera miccin ya que es la primera de la noche Recoger todas las micciones hasta el final (la ltima a las 7 am del otro da) Envase y conservante de laboratorio Anotar cantidad y hora de inicio y final Anlisis cuantitativo de los elementos filtrados por el rion

Sndrome hemorrgico

1. 2. 3.

Salida de sangre del espacio intravascular al extravascular. Se caracteriza por manifestaciones clnicas. Signos y sntomas.

Manifestaciones clnicas locales y generales

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Palidez Relleno capilar disminudo Frialdad cutnea, diaforesis Taquicardia - taquipnea Hipotensin arterial Lipotmia - mareos posturales Oliguria anuria

Clasificacin de las hemorragias

1.

Segn forma de presentacin:

Aguda: gran (mayor o menor) prdida de sangre en un corto espacio de tiempo.

Sea por lesin, corte, enfermedad

Crnica: prdida continuada de sangre en pequea cantidad; va siendo

compensada por los rganos de reservorio de hemates y por lquidos.

2.

Segn localizacin:

Externa: hemorragia evidente Interna: hemorragia oculta

a) b) c) o o

Esteriorizable: hematoma No esteriorizable: no hay evidencias Intersticial: entre los tejidos Petequias: roturas de capilar, puntito rojo sin molestia Equimosis: morado, pequea cantidad en tejidos superficiales

o o

Hematoma: tumor de sangre, acumulacin; gran acumulacin Prpuras: manchas rosado-rojidas tpicas de enfermedades hematolgicas

3.

Segn su procedencia:

Arteriales: pulstil, sangre ms roja que la venosa. Venosas: sangre fluda. Capilares. Masivas o en sbana: en pacientes intervenidos o

transfundidos. Gran sangrado a travs de capilares en cavidades ocultas y diversos puntos.

Hemorragias ms comunes

1. 2. 3.

Hemoptisis: procede del tracto respiratorio normalmente precedida por tos. Epistaxis. Hemartrosis (hemofilia)

4. Gingivorragia
5. 6. 7.

Metrorragia: va vaginal Hematuria: en orina. Hematemesis (vmitos en posos de caf). Sangre digerida procedente del aparato

digestivo por vmito.

8.

Melenas: sangre procedente del aparato digestivo por va anal. Heces negras de

consistencia pastosa.
9.

Rectorragia hematoquerexia: sangre en heces, roja (no digerida) que procede del final

del tracto digestivo. Normalmente de tumores malignos o benignos.

Estimacin de las prdidas sanguneas

1.

Valoracin general del paciente: normalidad en adulto sano: 75ml / Kg peso; 75 % del

peso corporal.
2.

Valoracin de los signos y sntomas: valorar hemodilucin y deshidratacin;

determinacin del estado de la enfermedad.

3.

Instaurar medidas de tratamiento.

Estados de la hemorragia

1. a) b) c)

ESTADO I HEMORRAGIA LEVE Prdida hemtica: 15% del volumen total, 500-750 ml Manifestaciones clnicas: Taquicardia leve Piel fra Paciente prcticamente asintomtico

2.

ESTADO II HEMORRAGIA MODERADA Prdida hemtica: 20-25% del volumen total, 1000-1250 ml sangre Manifestaciones clnicas: Piel fra y seca Relleno capilar alterado, 2 sgs FC 100 p/min; FR 20-30 r/min Diuresis 25-30 ml/h TA 110-80 Paciente confuso y agitado

3.

ESTADO III HEMORRAGIA GRAVE Prdida hemtica del 30-35%; 1500-1800 ml Manifestaciones clnicas:

a) b) c) d) e) f) g)

Piel fra y sudorosa en extremo Relleno capilar prolongado de 3 segs. FC 120 p/min; FR 30-40 l/min Diuresis 5-15 ml/h TA 90/60 70/50 Marco postural Paciente desorientado y angustiado

4.

ESTADO IV HEMORRAGIA MUY GRAVE Prdida hemtica: 40% del volumen total, 2000-2500 ml Manifestaciones clnicas: Paciente aletargado, estuporoso Relleno capilar prolongado FC > 140 p/min; FR > 35 r/min TA < 60/50 Oliguria severa, anuria Hiporreflexia Shock profundo Fallo multiorgnico Colapso cardiorrepiratorio xitus

Reacciones a nivel local

1. Espasmo vascular de 30 segs a minutos. Contraccin retraccin

2. Agregacin plaquetaria

Trombo plaquetario Formado por plaquetas y colgeno

3. Formacin del cogulo sanguneo Factores de coagulacin Reacciones enzimticas

4. Crecimiento del tejido fibroso Formacin del tejido conectivo

Reacciones sistmicas

a)

SN simptico 1. Reestablecimiento de la homeostasis 2. Aumento de la FC 3. Mantenimiento del gasto cardaco 4. Vasoconstriccin perifrica 5. Mantenimiento de los rganos vitales 6. Cambios en la TA

b)

Hormonales: para estabilizar el nivel de lquidos 1. Aumento de la hormona antidiurtica 2. Retencin de lquidos e iones 3. Hemodilucin al inicio de la hemorragia

c)

Alteracin del metabolismo celular 1. Hipoxia tisular 2. Acidosis metablica

Tratamiento y cuidados de enfermera

1. 2. 3. 4. 5.

Valoracin del paciente Valoracin de la prdida hemtica Valoracin del origen de la hemorragia Deteccin de signos y sntomas Control de las constantes vitales

Tratamientos locales

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Sistema de presin externa Compresin de la herida a nivel local Compresin arterial Aplicacin del torniquete Apsitos compresivos (con vendas elsticas) Taponamiento (introducir vendas en orificio) Mecanismos de compresin neumtica

Aplicacin de un torniquete

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Se colocan en las extremidades Colocar una tira ancha de tela o goma Compresin de vasos sanguneos Apretar hasta dejar de palpar los pulsos arteriales distales Se produce isquemia tisular No dejarles ms de 30 min. Utilizar como ltimo recurso: riesgo!!

Ms tratamientos locales

a)

Mtodos mecnicos internos 1. Pinzas de hemostasia 2. Ligaduras: suturas de transfixin 3. Ceips de ligadura 4. Piezas de tefln (parches para cohibir las hemorragias en sbana de material de tefln sinttico) 5. Cera de huesos 6. Compresin digital 7. Aspiracin, drenajes, drenajes aspirativos

b)

Mtodos qumicos 1. Gelatina absorbible 2. Lminas de colgeno 3. Celulosa oxidada 4. Trombina en polvo 5. cido tnico en polvo

c)

Mtodos trmicos 1. Calor / fro

Tratamiento y cuidados de enfermera a nivel general

1. Reestablecer la volemia

2. Reponer los componentes hemticos Sueros fisiolgicos NaCl a 09% Solucin de Ringer lactado, Ba, Cl, K, Ca, lactatos Sangre total Concentrado de hemates Plasma fresco congelado Plasma reconstitudo (no precisa pruebas avanzadas)

Seroalbmina

3. Reestablecer la oxigenacin de los tejidos Administracin de oxgeno humidificado Mejorar la respiracin

4. Valorar la necesidad de dieta absoluta Posibilidad de intervencin quirrgica Preparacin del paciente Higiene bucal (hidratar la boca con paos hmedos) Medidas de confort

5. Valorar los signos y sntomas Controlas constantes Detectar signos de complicaciones Realizar pruebas de laboratorio y valorarlas

6. Proporcionar las medidas de apoyo y bienestar

ECG de 12 derivaciones Pulsioxmetro: saturacin O2 Sondaje vesical (diuresis control) Control de hipotermia: evitar calor excesivo

7. Tranquilizar al paciente y familiares Actitud calmada y eficiente Proporcionar informacin Aliviar la ansiedad y el temor

8. Educacin al paciente y familiares Al alta en los casos necesarios

Signos y sntomas de alarma Cuidados de la lesin si preciso

PROCEDIMIENTOS INTRAVENOSOS

Consisten en canalizar una vena con finalidad teraputica y/o venosa:

1. 2. 3.

Extraccin de sangre Administracin de medicamentos Introduccin

Aspectos a tener en cuenta

1.

Informar al enfermo

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Mximas medidas de asepsia: guantes Seleccionar la vena ms adecuada de acuerdo con el procedimiento a realizar Colocar el smarch unos centmetros por encima de la zona elegida Palpar la vena para saber la profundidad e inclinacin a pinzar Aseptizar la zona El bisel de la aguja siempre debe mirar hacia arriba Hacer presin de forma vertical No volves a poner NUNCA el protector a la aguja

Zonas de puncin

1. Extraccin de sangre

o o

Venas del pliegue del codo: mediana baslica / mediana ceflica Con sistema vacutainer (aguja palometa) Precauciones: Mantener el smarch colocado durante la extraccin Hacer la extraccin lentamente

2. Administracin de medicamentos

o o o

Venas del antebrazo o de la mano Precauciones: Conocer las acciones del medicamento Retirar el smarch antes de introducir el medicamento Administrar la medicacin lentamente 3. Introduccin continuada de una solucin

Palometa: venas del antebrazo / venas de la mano Cnula: venas del antebrazo

Catter: central (subclavia, yugular), perifrico (baslica, ceflica):

insercin = mdico; mantenimiento = enfermera

Medidas de asepsia

Catter venoso perifrico (tipo Abbocath-medicut)

1.Preparacin de la piel: si est microscpicamente limpia, friccin con gasas impregnadas con una solucin antisptica (segn protocolo del centro)

2.Preparacin de la enfermera o medidas de barrera: Lavado de manos con jabn antisptico Guantes de un solo uso (evitar tocar la zona de insercin una vez aseptizada) Con personas en situacin de riesgo alta para la infeccin, usar guantes estriles

(y entonces no tocar nada estril)

Catter central

Guantes estriles y campo estril

Introduccin de una solucin

Objetivos

1.Prevenir la infeccin 2.Minimizar la lesin fsica de las venas y tejidos circundantes 3.Administar el lquido correcto a la hora prescrita y a la velocidad segura 4.Observar las reacciones del enfermo al lquido y a los medicamentos que se le estn administrando

Tipos de soluciones

1. 2.

Cristaloides: agua, electrolitos y glucosa; no se limitan al espacio vascular Coloides: clulas, protenas o macromolculas sintticas que no traspasan la membrana capilar Todo tiene que ser estril, nada en suspensin / no turbio; siempre cristalino, transparente

Velocidad de infusin

Nmero de gotas / minuto = (cantidad total x factor de goteo) / (tiempo total en minutos)

Mtodos de fijacin y apsitos

1.Diferentes mtodos de fijacin 2. No tapar el punto de puncin Gasa estril Apsito transpirable: cambio de apsito segn protocolo y siempre que est sucio, mojado o despegado

Complicaciones

1.

Locales: Hematoma Infiltrain /extravasacin Flebitis Obstruccin

2.

Sistmicas:

 Embolia gasosa Sobrecarga circulatoria Reaccin alrgica Infeccin sistmica

Registro

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Fecha y hora de la puncin Lugar de puncin Cantidad y tipo de solucin Tiempo de administracin Nmero de gotas por minuto Modelo y calibre del catter Observaciones sobre el enfermo

Presin venosa central

1. 2. 3. 4.

Vas de acceso: subclavia, yugular, ceflica, baslica. Informar al paciente: situacin grave, inmovilidad, dolor Preparar al cliente Poner al enfermo en decbito supino Localizar el nivel de una aurcula derecha del enfermo (marcar el punto) Nivelar el punto 0 de la columna Medir la PVC Tener en cuenta: Obstruccin del catter

 o o

Posicin correcta del punto 0 Tos Valores normales de la PVC: De 4 a 12 cm Hay variaciones por cambios de posicin, estado de hidratacin

HEMOTERAPIA

Transfusin de sangre y componentes sanguneos. Objetivo: reponer elementos sanguneos deficitarios. Administracin del tratamiento por va EV.

Aspectos a considerar

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Riesgo de las transfusiones Duracin del tratamiento Origen de la sangre (donacin de voluntarios, p.ej.) Escasez de donaciones Aumento de las demandas Fraccionamiento de la sangre total

Sangre total

1.

Composicin de la unidad 450 ml sangre 23m solucin anticoagulante Hemates 200 ml /plasma 200 ml Hematocrito 40 %

2.

Indicaciones para uso de sangre total Shock hipovolmico Hemorragia aguda

3.

Conservacin 4C = 35 das (5 semanas)

Concentrado de hemates

1.
2.

Composicin de la unidad 300 ml Hemates 200 ml /plasma 100 ml Hematocrito 70% Indicaciones Anemias crnicas y agudas Hemorragias quirrgicas masivas o ml

3.

Conservacin 4C = 35 das

Concentrado de hemates congelado

1. 2.

Para grupos sanguneos poco comunes Autotransfusionales: sangre antloga

3.

Conservacin: 10 aos

Plasma congelado fresco

1. 2.

Composicin de la unidad 200 ml Albmina, globulinas, fibringeno, factores de coagulacin Indicaciones Dficit de coagulacin especficos Expansin del volumen de plasma

3.

Conservacin 30C = 12 meses

Concentrado de plaquetas

1. 2.

Composicin de unidad 50 ml Plaquetas 60-80% Indicaciones Trombocitopenias Leucemias agudas Preoperatorio

3.

Conservacin -22C de 3 a 5 aos

Fracciones plasmticas

1. 2.

Crioprecipitado 10 a 20 ml Concentrado del factor VIII fibringeno Indicado para la hemofilia tipo A Seroalbmina 50ml Indicada en hipovolemias e hipoproteinemias

3. 4.

Inmunoglobulinas inespecficas Inmunoglobulinas especficas

Grupos sanguneos

1. 2. 3. 4.

La sangre utilizada debe ser compatible. La presencia de un antgeno y su anticuerpo produce hemlisis. Sistema AB0 (4 combinaciones) / Sistema Rh (combinaciones). Otros grupos poco frecuentes.

SISTEMA AB0

GRUPOS A B AB 0

HEMATES Ag A B AyB ----

PLASMA Ac B A --AyB

% 44% 9% 3% 44%

SISTEMA Rh

Rh + Rh -

Presencia del Ag D Presencia del Ag C, D, E 15%

5. 6. 7. 8. 9.

Si hay presencia de Ag C y E y ausencia del D, debe considerarse Rh +. No hay presencia de Ac en el plasma de forma natural. El comtaco entre Rh + y Rh- puede producir Ac anti Rh en el receptor. Los donantes Rh+ slo san a Rh+ y reciben + y -. Los Rh- reciben de y son sensibles al contacto con Rh+

Tipos de transfusiones

1.

Homloga Sangre procedente de otra persona

1 opcin: sangre isogrupo 2 opcin: sangre de grupo compatible Donante universal = grupo 0

 2.

Receptor universal = grupo AB+

Autloga o autotransfusin Sangre del propio paciente Donacin electiva previa Autotransfusin intraoperatoria (recuperacin de las prdidas hemticas)

Donacin de sangre

1. 2. 3. 4. 5.

Voluntaria y desinteresada Valoracin clnica del donante Examen fsico, constantes vitales Pruebas de laboratorio Edad: 18 a 65 aos Peso > 50 Kg Nmero de donaciones anuales Mujeres: 3 Hombres: 4

6.

Intrvalo de donaciones: 3-4 meses

Causas que impiden la donacin

1.

De forma permanente: Enfermedades infecciosas graves: sida, hepatitis, paludismo, malaria Enfermedades crnicas. Diabetes insulina-dependientes. Ciertos tipos de procesos cancerosos. Drogodependientes.

2.

De forma temporal: Embarazo, lactancia. Enfermedades respiratorias no graves o dermatolgicas.

Tratamientos farmacolgicos. Extraccin dentaria. Vacunas recientes. Estados alrgicas.

Medidas generales antes de una transfusin

1.

Determinacin del grupo sanguneo En donante En receptor

2. 3. 4. 5. 6.

Prioridad de la transfusin: isogrupo 2 opcin: grupo compatible Hacer peticin al banco de sangre: programado o urgente Realizacin de pruebas cruzadas Extraer muestra de sangre al paciente Hemates donante plasma receptor Conservacin de la unidad de sangre Nevera de 1 a 6 Evitar fluctuaciones de T

7.

Manipulacin correcta del hemoderivado

Transfusin de hemoderivados. Cuidados de enfermera

1.

Valorar al paciente Historia clnica Constantes vitales Antecedentes transfusionales

2.

Obtener el preparado 30 antes para evitar hipotermia

3.

Comprobar las pruebas cruzadas

4. a) b) c) d)

Comprobar el producto a transfundir Identificar los datos del producto y unidad Fecha de caducidad Aspecto del preparado Color Acmulos de eritrocitos Burbujas de aire Cuerpos extraos

5.

Documentar la transfusin En el registro correcto segn protocolo Registrar el nmero de identificacin el preparado

6.

Preparar el material adecuado

Seleccionar el equipo EV correcto Equipo de sangre en Y con filtro de sangre Soporte de sueros Material general para la venopuncin Catter EV del calibre 18 o 19 Envase de suero fisiolgico (NaCl al 0.9%) Unidad de hemoderivados T ambiente: nunca calentar con agua caliente!! Calentador de sangre si se precisa Seguir instrucciones de manejo Equipo de presin si se precisa No subir ms de 300 mmHg Ajustar la presin a medida que se vaca la bolsa

7.

Informar al paciente

8.

Canalizar una va perifrica Vena de buen calibre Agitar la bolsa con suavidad si es sangre completa Purgar el equipo con suero fisiolgico filtro

9.

Prefundir la transfusin Seg protocolo Lentamente al inicio

10.

Ajustar el ritmo de perfusin a los 15 min si no se presentan complicaciones

11.

Controlar el estado del paciente Constantes vitales Signos y sntomas de complicaciones

12.

Mantener un entorno tranquilo

13.

Documentar el procedimiento por si surge alguna complicacin

14.

Si se interrumpe la transfusin: Comprobar que la bolsa est al menos a 1 m por encima de la zona Asegurarse de que la sangre cubre el filtro Agitar la bolsa lentamente (si es sangre completa) Comprobar la localizacin del catter Abrir y pasar un poco de suero fisiolgico Reiniciar la perfusin

Complicaciones transfusionales

1.

Reaccin hemoltica aguda: por perfusin de sangre incompatible; es la destruccin

eritrocitaria. Manifestaciones clnicas: Escalofros y fiebre Nuseas y temperatura Taquicardia, taquipnea e hipotensin arterial Dolor lumbar Dolor torcico y disnea Oliguria, hemoglobinuria

Complicaciones: Colapso vascular Insuficiencia renal aguda: shock Coagulacin intravascular diseminada Paro cardiorrespiratorio Sobrecarga circulatoria

2.

Sobrecarga circulatoria por exceso de volumen de lquidos

Manifestaciones clnicas: Ingurgitacin yugular Tos, disnea Congestin pulmonar

3.

Reaccin febril no hemoltca: sensibilizacin a los leucocitos, plaquetas o protenas

plasmticas del donante. Manifestaciones clnicas:

Escalofros, fiebre > a T habitual Dolor muscular / lumbar Cefalea, enrojecimeinto Ansiedad

4. Reaccin alrgica Manifestaciones clnicas: Prurito / urticaria Fiebre / escalofros Nuseas y vmitos Edema facial / edema de laringe Reaccin anafilctica

5.

Sepsis por contaminacin bacteriana: por transfusin contaminada

Manifestaciones clnicas: Inicio sbito de escalofros y fiebre alta Nuseas y vmitos Dolor abdominal y diarrea Hipotensin arterial marcada y shock sptico Signos de insuficiencia renal

Otras complicaciones tranfusionales

1.

Asociadas a transfusiones mltiples o masivas Hipotermia Hiperpotasemia Hipercalemia Tendencia a las hemorragias Hemosiderosis

2.

Complicaciones tardas Enfermedades infecciosas

Actuaciones de enfermera ante complicaciones transfusionales

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Interrumpir la transfusin de inmediato. Mantener la va endovenosa: perfusin de mantenimiento con suero fisiolgico. Tranquilizar al paciente y familiares. Informar al mdico. Valorar la gravedad de signos y sntomas. Al inicio, todas las reacciones se consideran graves. 7. Controlar las constantes vitales cada 15; con ms frecuencia segn el tipo de reaccin y gravedad.

8. 9. 10.
11.

Extraer muestra de sangre: analtica. Recoger la 1 muestra de orina posttransfusin. Administracin de frmacos segn pauta mdica. Administracin de O2 segn necesidad. Hacer balance de lquidos: detectar oliguria y anuria. Notificar el incidente al banco de sangre. Guardar y enviar al banco de sangre: Todas las bolsas, incluso las vacas Equipos de suero y catteres

12. 13. 14.

15. 16. 17.

Mantener un estrecho control del paciente. Proporcionar medidas de seguridad y confort. Documentar la reaccin transfusional.

EL DOLOR

Es una experiencia humana universal. Una experiencia emocional desagradable que se asocia a una lesin tisular actual / potencial y que es descrita en trminos equivalentes a la existencia.

Lo ms importante y difcil en relacin a la ayuda a la persona con dolor es aceptar y apreciar que slo el enfermo puede sentirlo; la eficacia del tratamiento se puede valorar con la informacin del enfermo.

Fases

1.

Inicio: estmulo fsico y/o mental Irritantes qumicos Isquemia

Traumatismos Extremos trmicos Factores psquicos

2. Recepcin: nociorreptores, son las terminaciones perifricas de una neurona bipolar

situada en los ganglios raqudeos. Hay: Nociorreptores cutneos: calidad del dolor, localizacin, intensidad, duracin Receptores musculares, articulares, viscerales, alveolares

3. Transmisin del estmulo doloroso: Teora de la especificidad: comunicacin directa

entre: Estmulos receptores Vas nerviosas (mdula espinal), cerebro

Se transmite por 2 tipos de fibras:

Mielinizadas: dolor inicial No mielinizadas: dolor posterior

Teora del control de compuerta o de barrera (1965, Melzak y Wall) Propone que hay un mecanismo en la mdula espinal (mecanismo nervioso) que hace de barrera. Los impulsos procedentes de fibras perifricas hacia los centros enceflicos que aumentan o disminuyen la intensidad del dolor.

Fibras gruesas: rpidas, cierran la barrera. Dolor inmediato e intenso. Fibras finas: lentas, abren la barrera. Dolor duradero y persistente.

Se descubrieron las endorfinas (1070), pptidos en el cerebro humano con propiedades narcticas. Bloquean la transmisin de la seal dolorosa.

Inhibidas por dolor crnico, estrs recurrente, adicciones a opiceos o alcohol

Estimuladas por dolor leve, estrs leve, ejercicio fsico, actividad sexual, traumatismos, placebos

Factores: Recuerdos de experiencias dolorosas Sugestin Ansiedad El dolor ha de ser considerado como una sensacin cambiante y dinmica en la que influye la patologa, personalidad y determinacin culturales y ambientales.

4.

Percepcin: mediante impulsos (receptores sensoriales) y estimulantes (sensacin de dolor)

o

Umbral del dolor: intensidad mnima de estmulo que la persona

refiere como dolorosa

o

Tolerancia al dolor: intensidad mxima de estimulacin que el sujeto

es capaz de soportar
o

Factores que aumentan o disminuyen la percepcin del dolor: Zonas adyacentes

Tejidos lesionados que reaccionan a estmulos dolorosos adicionales de intensidad mnima Dolor intenso en una zona, aumenta el umbral doloroso en otra zona Emociones agradables disminuyen la percepcin de dolor

5.

Respuesta: los impulsos recibidos como dolorosos en el tlamo se transmiten a la corteza cerebral donde son interpretados por el paciente segn experiencias anteriores.

Las respuestas pueden ser: Motoras involuntarias: actividad muscular y esqueltica refleja Motoras voluntarias: caminar, apretar, rascar SN autnomo simptico: adrenalina, aumento de pulso, HTA, respiracin SN parasimptico: debilidad, nuseas, vmitos, lipotmia, hTA Shock: bradicardia, palidez

 Respuesta psquica: factores emocionales, ansiedad, aumento de la sensacin del dolor Factores fsicos: cansancio, salud deficiente, disminucin de la resistencia al dolor y control Factores socio-culturales

Clasificacin del dolor

1.

Agudo Duracin limitada de das Intensidad de moderada a grave Puede tener una causa conocida o no Cumple funciones biolgicas importantes Funcin protectora, evita el estmulo nocivo Tratamiento farmacolgico: Va oral de eleccin siempre que se pueda Va intravenosa (VPLA) Va epidural Va intrarraqudea Bloqueo paravertebral Bloqueo intrapleural

o o o o o o

2.

Crnico Duracin > 6 meses

3.

Tipo de dolor especfico Dolor superficial / profundo Dolor visceral /referido Dolor psicgeno (miembro fantasma)

Valoracin del dolor

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Localizacin no verbal Intensidad: escala anloga / visual Calidad: cuestionario del dolor Inicio, duracin, variaciones, ritmos Maneras de expresar el dolor Qu alivia y qu aumenta? Efectos del dolor

Intervenciones de enfermera

1.

Objetivos: Eliminar o disminuir el estmulo que causa el dolor Aliviar el dolor Dar ayuda a las personas que padecen dolor

2.
a)

Tratamientos complementarios Estimulacin cutnea: masaje superficial Presin / masaje / vibracin Calor y fro superficiales Estimulacin elctrica transcutnea Caractersticas: No causan lesiones o presentan un riesgo muy bajo Estn fcilmente disponibles Necesitan poca experiencia para ser utilizadas de forma segura y eficaz No son curativos, son paliativos; se han de utilizar adecuadamente

b)

Distraccin: centra la atencin en estmulos diferentes a la sensacin dolorosa. Aumenta la tolerancia al dolor Aumenta el autocontrol Disminuye la intensidad Ms aceptable la calidad del dolor Genera dudas sobre el dolor, pero al acabar se ha de tener en cuenta que hay: Aumento de conciencia del dolor Cansancio Irritabilidad
c)

Relajacin: estado de bienestar en que no hay ansiedad ni tensin

msculo-esqueltica. Caractersticas fisiolgicas: Disminucin del consumo de O2 Disminucin de FR y FC Disminucin de TA Aumento de ondas

d)

Visualizacin: puede ser un mtodo para la distraccin y produce un

aumento de la tolerancia al dolor. Consigue relajacin y disminuye el sufrimiento asociado al dolor.

Tratamiento farmacolgico

Para dolor agudo y cncer: 1. 2. 3. 4. Preventivo: llegar antes que el dolor Conseguir la mxima eficacia Individualizar el tratamiento Analgesia controlada por el paciente

Derechos del enfermo

1.Decidir la duracin e intensidad del dolor que desea soportar 2.Estar informado de todos los mtodos posibles de control del dolor 3.Tiene que ocupar uno de los primeros lugares en la lista de prioridades a las curas del enfermo 4.Escoger vivir con o sin dolor

Actitudes comunicadas por la enfermera al enfermo y familia

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Me preocupo por usted Creo en su dolor Respeto la forma en que reacciona usted al dolor Deseo discutir con usted el significado que tiene el dolor Deseo estar con usted aunque no pueda ayudarle a controlar su dolor Si no puede relacionarse conmigo, buscaremos otra persona con quien le sea ms fcil

SONDAJE NASOGSTRICO

Introduccin de una sonda por nariz / boca hasta el estmago o intestino.

Objetivo

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Vaciar el contenido gstrico Hacer lavados gstricos Introducir medicacin al aparato digestivo Obtener muestras de contenido gstrico o intestinal Alimentar pacientes Comprimir vasos sangrantes del esfago o estmago

Colocacin de la sonda

1. 2. 3. 4.

Lavado de manos Colocacin de guantes Informar al paciente y buscar su colaboracin Si hay prtesis, retirarlas 5.Colocacin del enfermo 6.Medir la sonda (de la nariz al lbulo de la oreja y de all al apndice xifoides) 7.Lubricar la sonda 8.Insertar la sonda

Lugar de insercin / direccin Precaucin: tos /cianosis 9.Comprobar la ubicacin de la sonda 10. Fijar la sonda

Mantenimiento

1. Limpiar orificios nariz / boca 2. Mantener la sonda permeable

Retirada de la sonda

1. Informar 2. Pinzar, aspiracin SONDAJE VESICAL

Introduccin de una sonda a travs de la uretra hasta la vejiga

Objetivo

1. 2. 3. 4.

Vaciar la vejiga en caso de retencin urinaria Incontinencia urinaria Control estricto de diuresis Pruebas diagnsticas

Tipos de sondas y de sondajes

1. 2.

No permanente: Rgida femenina Rgida masculina: bequille Permanente: Foley / Foley Alcock (3 luces para lavado vesical)

Tipos de sistemas de recoleccin

Bolsas de diuresis Estril Vlvula antirreflujo Vlvula de vaciado

Procedimiento

1. 2. 3. 4.

Lavado de genitales hombre / mujer Mximas medidas de asepsia Al sondaje: campo limpio /campo sucio /campo estril Mxima esterilidad en el momento de insercin de la sonda

Registro / mantenimiento

1. 2.

Higiene diaria Mantener la bolsa bajo el nivel de la vejiga

3.

Mantener el sistema cerrado