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Breve storia del Servizio Sanitario Nazionale.

Come i sistemi sanitari di tutto il mondo anche quello italiano ha attraversato e sta attraversando un periodo di tensioni e di cambiamenti. Negli ultimi 10 anni infatti si sono succedute 3 leggi di riordino (nel 1992, 1993 e 1999). Fatica sprecata, verrebbe da dire, in quanto in virt del federalismo vengono a cadere tutti quegli aspetti (la maggior parte) rimasti inattuati dellultima riforma sanitaria del 1999 perch ritenuti dalla Corte Costituzionale in conflitto con i principi del federalismo. Ci sta dirigendo infatti verso la costituzione di ventuno sistemi regionali, quante sono le regioni, ognuno riordinato in base a differenti e spesso contrastanti linee politiche. Ancora non sappiamo comunque quale sar lindirizzo che verr preso, vediamo allora i punti fermi e quelli in discussione. La modifica dellarticolo V della Costituzione italiana. Con lesito positivo del referendum costituzionale del 7/10/2001 entrata definitivamente in vigore la LEGGE COSTITUZIONALE 18/10/2001 n. 3 che modificando e abrogando parzialmente o totalmente alcuni articoli della Carta Costituzionale del 1948 contiene una serie di principi di straordinario valore istituzionale soprattutto per ci che concerne la diversa ripartizione delle COMPETENZE LEGISLATIVE tra lo STATO e le REGIONI. Coerentemente ad un processo gi da tempo avviato per effetto delle riforme cosiddette Bassanini che avevano introdotto nel nostro ordinamento il principio di sussidiariet e meccanismi di federalismo fiscale (d.lgs. 56/2000 per cui alle regioni spetta la responsabilit politica e finanziaria) la riforma del titolo V della Costituzione ribalta il vecchio criterio per cui allo Stato spetta una competenza legislativa generale ed alle Regioni unicamente di legiferare in un ristretto elenco di materie e pur sempre nel rispetto di limiti contenuti nella Costituzione. Con la riforma del 2001 infatti lo Stato diventa titolare della potest legislativa in alcune materie, tra cui non figura la sanit, vengono cos individuate competenze esclusive alle Regioni. Alla problematica attuazione di tale riforma si provveduto con un disegno di legge Governativo che non ancora per stato approvato. La riforma del titolo V incider dunque certamente in maniera rilevante sulla disciplina della sanit pubblica e privata. Il percorso di attuazione della legge costituzionale n. 3 del 2001 e la transizione dellassetto normativo di un SSN normativo gi fortemente regionalizzato al nuovo sistema si comunque gi riempito di contraddizioni e ambiguit. Vi innanzitutto il progetto di DEVOLUTION voluto da Bossi gi approvato dal Consiglio dei Ministri e dal Senato che prevede un quarto comma al nuovo articolo 117 della Costituzione in cui si prevede che le Regioni possano attivare la competenza legislativa esclusiva in materia di assistenza sanitaria e organizzazione sanitaria. La differenza fondamentale che non sembra pi sussistere lobbligo per il legislatore regionale di rispettare i principi fondamentali delle leggi dello Stato il che potrebbe portare a veri e propri sistemi sanitari regionali con i quali le Regioni provvederebbero ad assicurare i livelli essenziali di assistenza anche con modelli estranei al sistema pubblico, portando alla rottura del Servizio Sanitario Nazionale. Ma per comprendere dove siamo arrivati vediamo da dove siamo partiti.

La prima riforma del 1978. Larticolo 32 della Costituzione rappresenta le fondamenta del nostro sistema sanitario. La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dellindividuo e interesse della collettivit e garantisce cure gratuite agli indigenti. Art. 32 della Costituzione italiana del 1948. Lart 32. rappresenta una norma allavanguardia per quei tempi, il diritto alla tutela della salute considerato infatti un vertice del nostro ordinamento, ma rimasta a lungo lettera morta. Devono passare 30 anni perch con la legge 883 del 1978 venga istituito il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e cos venga data piena attuazione alla norma della Costituzione. Prima del 1978 il sistema sanitario si basava sulle CASSE MUTUE. Il diritto alla tutela della salute nasceva quindi dallessere lavoratore e non dallessere cittadino, tra laltro con enormi differenze e disugaglianze in quanto, come si pu immaginare, esistevano casse ricche e casse pi povere. Nel 1968 con la legge 132 cosiddetta legge Mariotti gli ospedali che fino ad allora facevano capo nella maggioranza dei casi ad enti di assistenza e beneficenza, subirono un processo di profonda trasformazione e vennero riconosciuti come enti ospedalieri. Questo port allaffermazione del diritto alla tutela della salute ai sensi dellarticolo 32 della Costituzione e al superamento del criterio e del concetto storico di enti di assistenza e beneficenza. Nel 1977 viene compiuto il primo passo in senso unitario con la messa in liquidazione di degli enti mutualistici quali gestori di attivit sanitarie, ma la riforma complessiva della sanit puo considerarsi avviata a compimento solo con listituzione dopo il 1978 del SSN. I principi su cui si fonda il SSN sono: Principio di universalita: secondo con cui vengono garantite prestazioni sanitarie a tutti senza distinzione di condizioni individuali, sociali e di reddito; Principio di uguaglianza: secondo cui tutti hanno diritto alle medesime prestazioni a parit di bisogno; Principio di globalit: secondo cui non viene presa in considerazione la malattia ma in generale la persona, cio inevitabilmente implica un collegamento di tutti i servizi sanitari di prevenzione, cura e riabilitazione.

Sotto il profilo tecnico le pi importanti innovazioni dellistituzione del SSN sono rappresentate: 1) dallunificazione dei numerosi enti che in epoca pre-riforma assicuravano o la prevenzione o lassistenza o la riabilitazione. 2) Dalla priorit accordata alla prevenzione (gli enti mutualistici assicuravano solo lassistenza ai soggetti gi affetti da malattia e non provvedevano ad interventi di tutela della salute). 3) Dal potenziamento dei servizi sanitari assistenziali di primo livello con la creazione del Distretto sanitario di base. 2

Sotto il profilo politico le pi importanti innovazioni hanno riguardato: 1) il rispetto del principio di uguaglianza. 2) Il decentramento dei poteri decisionali dal livello centrale a livello regionale e locale 3) Listituzione delle USL (Unit Sanitarie Locali) a cui veniva concretamente affidata la gestione dellassistenza sanitaria. La gestione delle USL era affidata a organi elettivi (cio a funzionari politici) in quanto si era ritenuto che fossero i piu idonei a tutelare i diritti dei cittadini perch eletti direttamente dai cittadini stessi. Sotto il profilo economico si tentato di: 1) razionalizzare la spesa sanitaria, mediante lintroduzione della programmazione come strumento di controllo dellimpiego delle risorse. 2) Recuperare efficienza nei servizi con misure rivolte allaumento della produttivit complessiva. 3) Estendere una rete di controlli economico finanziari a vari livelli del SSN. Le critiche alla riforma sanitaria del 1978. La legge quadro di riforma sanitaria del 1978 avrebbe dovuto raggiungere la completa attuazione dopo una serie di ulteriori adempimenti demandati allo Stato, alle Regioni e alle stesse USL. Tuttavia: la mancanza di una vera cultura della programmazione (il primo piano sanitario nazionale che avrebbe dovuto gi essere approvato nel 1979 venne emanato solo nel 1993); le scadenze fissate con scarso realismo; le difficolt economico-organizzative; la gestione clientelare delle USL; lintreccio di competenze tra Stato, Regioni USL; limpossibilit a determinare una spesa in assenza di programmazione. Inoltre, in mancanza di indici e standard minimi di assistenza alcune regioni avevano largheggiato nella creazione dei presidi e servizi sanitari determinando un ulteriore aumento del disavanzo. La mancanza di valutazione (indicatori di qualit) Tutti questi motivi e il conseguente indebitamento portarono alla necessit allinizio degli anni 90 di una seconda riforma sanitaria. I d.lgs 502/92 e 517/93: la seconda riforma sanitaria. Il riforma del 1992 e del 993 si impernia su: 1) il principio della aziendalizzazione: vengono istituite le Aziende sanitarie (Aziende USL e Aziende ospedaliere) dotate di personalit giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica; 2) la riduzione del numero delle Usl che da 600 passa a 200; 3) la separazione delle responsabilit tra erogatori e assicuratori (cio lUSL), si introduce cosi una sorta di competizione nellambito della gestione delle prestazioni, dal momento che queste possono essere prestate tanto dal presidio pubblico (AUSL o Azienda Ospedaliera) quanto dai presidi privati, case di cura private ecc. 4) il finanziamento derivato dal pagamento delle prestazioni erogate, sulla base di tariffe definite dalle singole regioni tenuto conto del costo delle prestazioni medesime (il pagamento prima avveniva con il metodo cosiddetto a pi di lista, cio tutto cio che era stato speso veniva rifuso);

5) la libera scelta del cittadino: il cittadino pu scegliere dove andare a curarsi tanto la prestazione viene pagata secondo un tariffario nazionale individuato dal ministero e integrato dalle regioni. 6) listituzione delle figure del Direttore sanitario aziendale e dal direttore amministrativo, nominati direttamente dal direttore generale; 7) lintroduzione del sistema dellaccreditamento con una, almeno teorica, apertura del mercato sanitario alla libera concorrenza tra strutture pubbliche e private; 8) ladozione sistematica del metodo di verifica e revisione della qualit e della quantit delle prestazioni. In cinque anni venne data attuazione solo ad una parte della seconda riforma sanitaria. Solo parzialmente i concetti di gestione aziendale, managerialit e accreditamento entrarono a far parte della cultura della classe medica e degli amministratori delle Aziende sanitarie. Nel 1996 il ministero della sanita venne affidato a Rosy Bindi che, fin dai primi mesi del suo mandato, non ha mai nascosto lintenzione di voler nuovamente riformare il SSN. Il d.lgs 229/99: la terza riforma sanitaria. La prima osservazione che scaturisce dalla lettura del d.lgs 229 la linea di netta controtendenza rispetto alla normativa precedente. I principi generali delle terza riforma sanitaria sono: 1) la conferma dellimportanza del SSN come strumento attraverso cui lordinamento svolge il compito costituzionale di tutela della salute, vengono cos ribaditi e perseguiti i principi e gli obiettivi della prima riforma sanitaria; 2) il completamento del sistema di aziendalizzazione e regionalizzazione del sistema e delle strutture sanitarie; 3) il potenziamento del ruolo dei Comuni; 4) lobbiettivo di raggiungere in tempi brevi lesclusivit di rapporto per i medici. 5) labbassamento delleta pensionabile. -