14/06/2010

CONSECUENCIAS FISIOLGICAS DE LAS AMPUTACIONES

ATENCIN INTEGRAL DE LA DISCAPACIDAD DE ORIGEN MOTRICO

EL AMPUTADO ADULTO MAYOR.

CURSOS DE VERANO U. REY JUAN CARLOS 19 al 23 de Julio de 2010

JOSE LUIS TOBARUELA GONZLEZ

GERIATRA UNIDAD DE RECUPERACIN FUNCIONAL HOSPITAL VIRGEN DE LA POVEDA

Identificar el perfil del adulto mayor amputado Evaluar el riesgo de la amputacin Valorar las complicaciones de la ciruga Describir las posibles complicaciones a corto plazo Analizar los cambios biomecnicos y sus consecuencias Cuantificar el gasto cardiaco del amputado Evaluar el gasto energtico Calcular los requerimientos nutricionales Detectar cambios en la farmacocintica

Epidemiologa de la amputacin en el adulto mayor Riesgo quirrgico y complicaciones postoperatorias Co p cac o es corto plazo tras a Complicaciones a co to p a o t as la amputacin Cambios biomecnicos en el amputado y sus consecuencias Gasto cardiaco del amputado Consumo Energtico Modificacin de necesidades nutricionales Consideraciones farmacoteraputicas

Exposicin ilustrada con diapositivas (45 minutos) Resolucin de cuestiones planteadas por los asistentes y conclusiones (15 minutos)

CARACTER CARACTERSTICAS DE LA AMPUTACIN EN EL AMPUTACI ADULTO MAYOR

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Dillingham TR, Pezzin LE, Mackenzie EJ: Limb amputaton and limb deficiency: Epidemiology and recent trend in the U.S. South Med J 95:875-879, 2003

Alto porcentaje de diabetes y enf. Vascular perifrica Requiere niveles ms altos de amputacin (en >80 aos el 80% es supracondlea) La supervivencia a largo plazo ha mejorado pero tiene mayor morbilidad y mortalidad que el joven En amputados bilaterales la supervivencia a 2 aos es <50% y decrece con la edad. Causa de muerte: complicacin cardiaca ictus, malignizacin

Complicaciones perioperatorias

Complicaciones a corto plazo Complicaciones a medio y largo plazo

Complicaciones perioperatorias
RIESGO QUIRRGICO MORBILIDAD POSTOPERATORIA

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Edad: Riesgo de muerte del 5% a los 80 aos y <2% en jvenes. Se duda si la edad es un factor independiente de mortalidad o el mayor riesgo se debe a la mayor concurrencia de patologa crnica.
Lubin MF. Is age a risk factor for surgery? Med Clin North Am 1993;77(2):327-33. Florianello F, Caron S. Colorrectal pathology. Analysis and comparison between patients of different ages. GChir 1993;14(4-5):223-5. Clement SB. Postoperative considerations. Geriatric surgical patients and cardiovascular function. Todays Surg Nurse 1997;19(5):19-22. Nogal LM del, Cruz Jentaff AJ, Rivero Casado JM. The results of a program of preoperative hospital assesment of geriatric patients. Ann Med Intern 1992;9(12):591-7.

Estado general: la presencia de enfermedad aumenta la mortalidad proporcionalmente a su gravedad. El 30% de ancianos padece 3 o ms enfermedades y el 80% presenta al menos un factor de riesgo. (Clasificacin riesgo quirrgico A.S.A.)

CLASIFICACIN DE LA AMERICAM SOCIETY OF ANESTHESIA (A.S.A.) DE RIESGO QUIRRGICO

CLASE I: Paciente sano

CLASE II: Paciente con enfermedad sistmica leve

CLASE III: Paciente con enfermedad sistmica grave

CLASE IV: Paciente con enfermedad sistmica grave que puede ser mortal

CLASE V: Paciente moribundo que no sobrevivir sin ciruga

CLASE VI: Paciente con muerte cerebral pendiente de donacin de rganos

Todo > 80 aos se incluye al menos en la clase II Si es ciruga urgente se aade la letra E a la Clase

Estado funcional: El riesgo es mayor en sujetos dependientes (9,7 veces mayor en muy dependientes) Estado nutricional: Mayor mortalidad en p p p p pacientes con prdida de peso >20% previo a la ciruga. Incidencia de complicaciones 4 veces mayor si Albmina srica < 3,5 g/dl. Estado psicolgico: Una actitud positiva mejora el pronstico. La demencia se asocia a mayor morbilidad. La mortalidad puede ser hasta un 52% mayor en el demente.

CRITERIOS DE GOLDMAN DE RIESGO CADIOVASCULAR

CRITERIOS DE GOLDMAN Mayores de 70 aos Infarto Miocrdico 0 a 6 meses previos Auscultacin de galope o injurgitacin yugular Estensis artica moderada o severa Ritmo no sinusal o Enf. senoauricular E i l i l 5/ i Estrasistoles ventriculares >5/min en ECG Condicin mdica general mala Cirugas Arta, Intratorxica o Intraabdominal Cirugas de Emergencia
Goldman I II III IV Puntuacin 0a5 6 a 12 13 a 25 26 o ms % Complicacin Grave 0,7 % 5% 11 % 22 % % de Complicaciones Menor 1% 7% 14 % 78 %

Puntos 5 10 11 3 7 7 3 3 4
% Muerte Cardaca 0,22 % 2% 2% 56 %

Patologa cardiaca: Es responsable del 12% de complicaciones quirrgicas y del 20 % de las muertes potencialmente prevenibles. La cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, cardiaca valvulopata y arritmias aumentan el riesgo. El ndice Multifactorial Modificado (correccin del ndice de Goldman segn la prevalencia de la patologa) valora este riesgo.

Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med. 297:845-850, 1977

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NDICE MULTIFACTORIAL MODIFICADO

Infarto miocardio Angina Edema alveolar Valvulopata Arritmias Mal estado general >70 aos Ciruga Urgente
Clase Clase Clase Clase I II III IV

< 6 meses previa a la ciruga 10 >6 meses previo a la ciruga .. 5

Clase III (camina llano 1-2 manzanas -sube escalaeras. 10 ClaseIV (con cualquier actividad) . 20 Angina Inestable . 10

< 1 semana antes de la ciruga ... 10 > 1 semana antes de la ciruga ... 5

Sospecha de estenosis artica . 20 Ritmo sinusal con extrasstoles auriculares o no sinusal 5 l l > 5 extrasstoles ventriculares en ECG preoperatorio . 5 Mal estado general . 5 Edad mayor de 70 aos 5 Intervencin de Urgencia .. 10

0 a 5 puntos 6 a 10 puntos 11 a 40 puntos Ms de 40 puntos

Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo

Aceptable Moderado Aumentado Muy Aumentado

Patologa pulmonar: responsable del 40% de todas las complicaciones y del 20 % de las muertes. En el EPOC hay dificultad para la tos eficaz que movilice las secreciones en el postoperatorio. El ajuste del tratamiento broncodilatador y la fisioterapia respiratoria previa pueden disminuir las complicaciones tras la ciruga. Funcin renal y heptica: si estn alteradas pueden disminuir el aclaramiento de diferentes frmacos utilizados por el anciano y de las drogas utilizadas durante la anestesia aumentando la morbimortalidad.

Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med. 1986; 1:211-9.

En las primeras 72 horas pueden aparecer complicaciones que comprometan el resultado de la ciruga, empeoren el pronstico funcional o conduzcan a la muerte. Su rpida identificacin y adecuado manejo mejoran los resultados.

Las complicaciones ms frecuentes son: Problemas respiratorios: hipoxia inducida por analgsicos opiceos, reagudizacin del EPOC, neumonas aspirativas delirios, Cuadro confusional: con delirios alucinaciones y trastornos de conducta desde leves a muy graves. Deterioro cognitivo transitorio que no siempre revierte por completo

Dolor: de difcil control Complicaciones cardiacas: insuficiencia cardiaca, alteraciones del ritmo, alteraciones de TA (hipo o hiper). Alteraciones hidroelectrolticas Otras complicaciones: entre otras destacan estreimiento, retencin aguda de orina, trastornos de la alimentacin, lceras por presin, etc.

C li i l Complicaciones a corto plazo

ALTERACIONES DE LA PIEL DEL MUN SENSIBILIDAD CICATRICIAL NEUROMA ESPOLN SEO DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA

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Las lesiones del mun se producen por alteraciones de la cicatrizacin o problemas con el encaje de la prtesis. Pueden provocar dolor y dificultades en el encaje que hay que tratar precozmente: Prurito: por reaccin cutnea al material del cono protsico o higiene inadecuada Inflamacin o erosin superficial: por incorrecta alineacin de la prtesis que no distribuye uniformemente la presin o roce por ajuste inadecuado

Micosis: debido a higiene inadecuada y mantenimiento de humedad en el mun. Piel de naranja: aparece en la regin distal debido a falta de contacto entre el cono y el mun y puede originar ulceraciones e p g infeccin. Quistes y Abscesos: originados por roce repetido entre el mun y el cono. Si el quiste no drena espontneamente hay que hacerlo quirrgicamente y hay que tratar la infeccin cuando exista.

Dehiscencia de herida quirrgica

Dehiscencia de la sutura: Puede ser parcial o total y retrasar o impedir la cicatrizacin Infecciones de partes blandas:Afectando piel y tejido celular subcutneoo o incluso a msculo. Osteomielitis:Infeccin sea de dificil tratamiento y resolucin Dermatitis: Que dificulta o impide el uso de la prtesis Necrosis del mun:Con frecuencia conduce a amputaciones ms proximales
http://www.worldwidewounds.com/2006/september/Harker/Wound-Healing-Complications-Limb-Amputation.html

Necrosis del Mun

Dermatitis del Mun

http://www.worldwidewounds.com/2006/september/Harker/Wound-Healing-Complications-Limb-Amputation.html

http://www.worldwidewounds.com/2006/september/Harker/Wound-Healing-Complications-Limb-Amputation.html

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Infeccin del Mun

Las alteraciones de la sensibilidad pueden aparecer por defecto o por exceso. La hiposensiblidad o anestesia de la zona puede generar lesiones en zonas de contacto con el cono de la prtesis prtesis. Tambin pueden aparecer parestesias o hipersensibilidad que, a veces, requerirn tto. farmacolgico

Se forma en el proceso de cicatrizacin del nervio seccionado y puede generar dolor neuroptico cuando no queda protegido por la masa. El tratamiento con ultrasonidos durante 5-10 das d suele ser eficaz. l fi Se debe modificar el cono protsico para evitar la presin Son tiles las infiltraciones con corticoides y/o analgsicos, crioterapia, o vendaje del mun. La extirpacin quirrgica del neuroma no siempre da resultados satisfactorios.

Consiste en una excrecencia sea formada en el extremo distal del hueso amputado. Puede palparse o identificarse slo por RX. Cuando coincide en la zona de apoyo del mun puede producir dolor que dificulte el d d i d l difi lt l encaje de la prtesis. El nico tratamiento eficaz es la reseccin quirrgica.

Es un dolor referido a la parte de la extremidad amputada Debe diferenciarse del dolor del mun residual o de la sensacin de miembro fantasma (no dolorosa) Puede P d presentarse como
sensacin de calambre o presin dolor quemante sensacin de dolor lancinante.

Las disestesias, parestesisas e hipoestesias quedan excluidas de la definicin aunque con frecuencia coexisten con el dolor del miembro fantasma

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Complicaciones a medio y largo g plazo

PATOLOGA DE COLUMNA PATOLOGA DE CADERA Y RODILLA MODIFICACIONES DEL GASTO CARDIACO CONSUMO ENERGTICO CAMBIOS EN REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES CAMBIOS FARMACOTERAPUTICOS

La prdida de una extremidad origina cambios biomecnicos que producen secuelas del aparato locomotor debido a los ajustes realizados para compensar la prdida y recuperar la funcionalidad funcionalidad. Tambin se originan importantes cambios fisiolgicos por la prdida de un porcentaje importante de la masa corporal que se traducen en modificaciones del gasto cardiaco y de las necesidades nutricionales.

PATOLOGA DE LA COLUMNA

La prdida de una extremidad produce modificacin del centro de gravedad que se agrava durante la marcha generando: Posturas anormales Alteracin d l b l del balance muscular d de Alt i l agonistas-antagonistas Trastornos de la marcha Dolores en un 50% de amputados, desviaciones de columna en un 60% y patologas articulares con menos frecuencia

PATOLOGA DE CADERA Y RODILLA

En la amputacin de un MI el miembro sano tiende a la abduccin para equilibrar el cuerpo desplazando el centro de gravedad . El cambio de las lneas de carga y el aumento de esta genera mayor desgaste articular, que conducen a la artrosis, y alteraciones vasculares seas que comprometen su nutricin. En las articulaciones y huesos de la extremidad amputada tambin se produce sobrecarga y sufrimiento articular y seo al reiniciar la deambulacin

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Disminuye:

Aumenta:

la capacidad de alcanzar FV elevadas la capacidad de reducir el volumen sistlico final la capacidad para elevar la fraccin de eyeccin El tiempo de distole el el el El volumen de eyeccin volumen diastlico final del VI mecanismo de Frank-Starling tiempo de sstole (dificultades de relajacin)

MODIFICACIONES DEL GASTO CARDIACO

El paciente geritrico amputado se ve sometido a un sobreesfuerzo durante el entrenamiento que pone a prueba su corazn envejecido. El reentrenamiento de la marcha de un sujeto con amputacin de un miembro inferior por encima de la rodilla puede suponer un incremento de hasta el 80% del gasto cardiaco. Las modificaciones fisiolgicas del corazn producidas por el envejecimiento se une a los cambios producidos por la patologa cardiovascular que ha originado la amputacin

CONSUMO ENERGTICO

Velocidad (metros/minuto) ML
Mujer Hombre Ambos

Cadencia (pasos/minuto) ML 68 76 72 MN 118 108 113 MR 137 125 131 ML 0,89 1,03 0,97

Zancada (metros) MN 1,32 1,51 1,42 MR 1,24 1,67 1,47

Bipedestacin Marcha Rpida

Consumo de O2 (ml/kg-minuto)

MN 78 82 80

MR 99 110 106

37 48 43

Marcha Normal

ML: Lenta; MN: Normal; MR: Rpida

Waters RL, Hislop HJ, Perry J, Antonelli D: Energetic application to the study and management of locomotor disabilities. Orthop Clin N Amer 9:351-377, 1978.

Reposo
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

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Velocidad metro/min
Marcha Edad

Consumo O2 Ml/kg/min

Gasto O2/m mg/kg/met

Pulso Lat/min

(RIR) Ratio Intercambio Respiratorio

MN
70 73* 80* 74*

MR
88 99 106* 90*

MN
15,3 12,9* 12,1* 12,0

MR
19,6 19,2 18,4* 15,4*

MN
0,22 0,18 0,15* 0,16*

MR
0,22 0,20 0,17 0,17

MN
114 97 99 103

MR
127 117 124* 119*

MN
0,84 0,76 0,81 0,85

MR
0,87 0,82 0,92 0,92

6 12 6-12 13-19 20-59 60-70

El smbolo * Indica diferencias sgignificativas (= p>0,05 ) respecto edades menores) MN: Marcha Normal; MR: Marcha Rpida
Waters RL, Hislop HJ, Perry J, Antonelli D: Energetic application to the study and management of locomotor disabilities. Orthop Clin N Amer 9:351-377, 1978.

El consumo de O2 disminuye con la edad sin diferencias significativas entre el adulto joven (20-59 a) y el mayor (60-80) El Consumo de O2 es aprox. un tercio (32%) del Consumo Mximo (VO2 Max) en el adulto y casi la mitad (48%) en el anciano (>75 a) El Ratio de Intercambio respiratorio (salida CO2/Entrada O2) es 0,85 que indica que no es necesario el trabajo anaerobio El descenso del VO2 Max en el anciano le acerca al trabajo anaerobio, sobre todo si aparecen trastornos de la marcha

El consumo de O2 es similar en nios y adolescentes y slo ligeramente mayor en adultos (20-59) El consumo O2 es significativamente menor (p<0,05) (60-80) (p<0 05) en el adulto mayor (60 80) debido a una disminucin de la velocidad del paso Los adultos jvenes (20-59) y mayores (6080) se aproximan al trabajo anaerobio

Velocidad Consumo O2 (metro/min) Ml/kg-min VACULAR Supracondlea Infracondlea Amp. Syme QUIRRICA Hemipelvect. Desart.cadera TRAUMTICA Supracondlea Transcondlea Infracondlea 52 61 71 10,3 13,4 12,4 40 47 11,5 11,1 36 45 54 10,8 9,4 9,2

Gasto O2/m Ml/kg-metro 0,28 0,20 0,17 0,29 0,24 0,20 0,20 0,16

Pulso Latidos/min 126 105 108 97 99 111 109 106

(24) Nowrozzi F, Salvanelli ML: Energy expenditure in hip disarticulation and hemipelvectomy amputees. Arch Phys Med Rehabil 64:300-303, 1983.

El consumo de O2 es mayor aunque en la deambulacin con prtesis se aproxima al consumo del no amputado El consumo aumenta con el nivel de amputacin La velocidad de la marcha disminuye cuando aumenta el nivel de amputacin para evitar el excesivo consumo de O2 Para el mismo nivel de amputacin el consumo de O2 es superior y la velocidad de la marcha menor en el amputado vascular vs. traumtico

El amputado vascular suele tener comorbilidad que dificulta la marcha y aumenta el gasto Caminar con muleta tiene ms consumo energtico que hacerlo con prtesis El amputado supracondleo consume ms O2 porque suele precisar prtesis y muleta Pocos ancianos amputados vasculares altos consiguen protetizacin y lo hacen con marcha lenta, alto consumo y mayor riesgo vascular

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No hay diferencias importantes en la velocidad de la marcha y el consumo de O2 para diferentes longitudes del mun de amputacin infracondlea Siempre que sea posible conviene preservar la rodilla en la ampuacin

Velocidad Consumo O2 (metro/min) Ml/kg-min VACULAR Syme/Syme Infrac/Infrac Prtesis Stubby 62 40 46 12,8 11,6 11 6 9,9

Gasto O2/m Ml/kg-metro

Pulso Latidos/min

0,21 0,31 0 31 0,22

99 113 86

(34) Traugh GH, Corcoran PF, Reyes RL: Energy expenditure of ambulation in patients with above-knee amputations. Arch Phys Med Rehabil 56:67-71, 1975. (43) Waters RL, Perry J, Antonelli D, Hislop H: The energy cost of walking of amputees-Influence of level of amputation. J Bone Joint Surg 58(A):42-46, 1976. (32) Steinberg FU, Garca WJ, Roettger RF, Shelton DJ: Rehabilitation of the geriatric amputee. J Am Geron Soc 22:62-66, 1974. 14) Gonzlez EG, Corcoran PJ, Reyes RL: Energy expenditure in below-knee amputees: Correlation with stump length. Arch Phys Med Rehabil 55:111-119, 1974. (18) Hunt AK: in Waters RL, Perry J, Chambers R: Energy expenditure of amputee gait. In Lower Extremity Amputation, Philadelphia, W.B. Saunders, (in press).

TRAUMTICA Infrac/Infrac Suprac/Suprac 67 54 13,6 17,6 0,20 0,33 112 104

El amputado bilateral tiene mayor consumo energtico que el unilateral Los amputados vasculares tienen mayor consumo de O2 y menor velocidad de marcha que los traumticos El consumo de O2 es mayor cuanto ms alto es el nivel de amputacin El consumo de un amputado infracondleo bilateral es inferior al de un supracondleo unilateral

El amputado bilateral vascular raramente alcanza una deambulacin funcional si una amputacin es supracondlea. stubby Las prtesis tipo stubby son poco estticas pero pueden ser una buena solucin funcional.
(43) Waters RL, Perry J, Antonelli D, Hislop H: The energy cost of walking of amputees-Influence of level of amputation. J Bone Joint Surg 58(A):42-46, 1976. (35) Wainapel SF, March H, Steve L: Stubby prostheses: An alternative to conventional prosthetic devices. 66:264-266, 1983. (10) Deboe LL, WittPL, Kadaba MP, Reyes R, Cochran GV: An alternative to conventional prosthetic devices. Arch Phys Med Rehabil 66:264-266, 1983. (14) Gonzlez EG, Corcoran PJ, Reyes RL: Energy expenditure in below-knee amputees: Correlation with stump length. Arch Phys Med Rehabil 55:111-119, 1974.

Gasto energtico basal (GEB) Kcal/da

Hombres = 66,47 + (13,75 x Peso) + (5,0 x talla) (6,76 x edad) Mujeres = 655,1 + (9,56 x Peso) + (1,85 x talla) (4,67 x edad)

(Ecuacin de Harris y Benedict )

ndice de Masa Corporal (IMC)

CAMBIOS EN REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
IMC: [ Peso(kg)/ Talla2 (m) ]

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Clculo del Peso en el Amputado

Porcentaje del peso total perdido segn el nivel de amputacin Miembro inferior entero Muslo Pierna Pi Pie Miembro superior entero Brazo Antebrazo Mano 15,6 % 9,7% 4,5% 4 5% 1,4% 4,9% 2,7% 1,6% 0,6%

Clculo de la talla en el Amputado M.Inferior Amputado Unilateral (no bipedestacin): Frmula taln-rodilla

H Hombre = (2 02 x altura pierna cm) + (64 19 (0.04 x edad aos)) b (2.02 l i ) (64.19 (0 04 d d )) Mujer = (1.83 x altura pierna en cm) + (84.8- (0.24 x edad aos))

Las frmulas habituales de clculo de GEB no discriminan entre la diferente actividad metablica de cada uno de los tejidos

Biamputado: Talla por la Brazada: El doble de la medicin de la longitud entre la Horquilla esternal y el extremo del dedo corazn.

Gasto energtico Total (GET) GET= GEB x Factor de Actividad ( o factor de estrs)
Tipo de actividad Reposo uy ge a (co duc , coser, planchar) Muy ligera (conducir, cose , p a c a ) Ligera (caminar en llano) Moderada (bailar, montar en bicicleta, jugar al tenis) Intensa (nadar, escalar, jugar al ftbol) Factor de actividad 1 ,5 1,5 2,5 5 7

Porcentaje de Incremento del gasto energtico segn tipo y nivel de amputacin

Traumtica Infracondlea Traumtica Supracondlea Vascular Infracondlea Vascular Supracondlea Bilateral Infracondlea/Infracondlea Bilateral Supracondlea/Supracondlea 7% 33% 13% 87% 33% 120%

El sobreesfuerzo del amputado para la marcha va unido a un aumento considerable del gasto de energa respecto al no amputado

El ajuste idneo de la dieta es de radical importancia en estos pacientes y debe intentar: Aportar la energa necesaria para una rehabilitacin adecuada Evitar una dieta excesiva que contribuya al sobrepeso del paciente y dificulte la rehabilitacin.

CAMBIOS FARMACOTERAPUTICOS

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Envejecimiento fisiolgico y Farmacocintica

Disminucin del 10-15% del agua corporal total
Aumento de masa grasa: 18-36% en varones y 33-45% en mujeres Aumento de concentracin srica de frmacos hidrosolubles depsito y aumento de vida media de frmacos liposolubles. aumento frmaco libre no ligado a proteinas Disminucin del metabolismo en situaciones de estrs o dobrecarga Disminucin de la excrecin en situaciones de estrs o dobrecarga

Funcin renal en el Amputado

Cl Cr (ml/min) =
[140-edad (aos)] [peso (kg)] [72] [creatinina srica (mg/dl)]

Hipoalbuminemia frecuente
Disminucin de la actividad enzimtica, del nmero de hepatocitos y de la perfusin heptica

Una reduccin de peso condiciona una disminucin del Aclaramiento de Creatinina (Cl Cr)

Disminucin del numero de nefronas, del filtrado glomerular y de la funcin tubular

Funcin renal en el Amputado Vascular

Descenso del flujo renal Disminucin del VFG Disminucin de la funcin heptica Disminucin absorcin del frmaco Disminucin de la disponibilidad celular del frmaco Disminucin de funcin renal Descenso del metabolismo heptico Disminucin del frmaco en sangre Descenso activacin receptores Disminucin de aclaramiento del frmaco Aumento de la vida media del frmaco Descenso de Eficacia del frmaco Disminucin de accin del frmaco

Aunque el margen teraputico de la mayora de los frmacos es amplio deberemos considerar el ajuste de dosis en pacientes con amputaciones amplias o mltiples. mltiples Especial inters en frmacos cuyo ajuste de dosis precisa de un control ms especfico (Insulina, el Sintrom o la digoxina).

Descenso del flujo heptico Descenso vascularizacin intestino delgado Descenso vascularizacin perifrica

La principal causa de amputacin en el anciano es la patologa vascular La extremidad ms frecuente afectada es la inferior

A corto plazo pueden aparecer alteraciones de la piel del mun, sensibilidad cicatricial, neuroma, espoln seo y dolor del miembro fantasma Los cambios biomecnicos producidos en el amputado de MI generan patologa en columna, rodilla y cadera. El reentrenamiento de la marcha produce un aumento del gasto cardiaco (hasta el 80%) a un corazn habitualmente enfermo. El Gasto energtico (consumo de O2) es mayor en la marcha del amputado y se incrementa en el vascular frente al traumtico A medida que aumenta el nivel de amputacin se incrementa el gasto energtico y desciende la velocidad de la marcha

El anciano requiere niveles ms altos de amputacin

El anciano tiene mayor morbilidad y mortalidad

Las complicaciones postoperatorias ms frecuentes son problemas respiratorios, cuadro confusional, dolor, ICC y arritmias

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La protetizacin aproxima el consumo energtico al de la marcha normal. El uso de muleta/s incrementa mucho el gasto El amputado bilateral tiene mayor consumo energtico La dieta del amputado debe evitar sobrepeso y administrar todos los requerimientos necesarios Para calcular los requerimientos nutricionales hay que descontar el peso del miembro amputado y considerar el aumento del gasto. Es conveniente monitorizar los frmacos utilizados en el paciente con amputaciones amplias y/o mltiples

jltobaruela@terra.es

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