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LA CLINICA E LAMORE

Il sanitario ed il problema della relazione

(Lapparizione di S. Liborio che guarisce un infermo Pagani 1712)

Dispensa redatta in occasione delle docenze tenute per la formazione ECM nel corso AIACE per personale sanitario della Coop. OSA

Luca F. Del Nevo

Indice Latteggiamento comune . pag. 3 La crisi del modello medico pag. 3 La soluzione tecnica pag. 5 Dei mezzi e dei fini . pag. 6 Il bene . pag. 7 Lamore filantropico ... pag. 8 Limmanenza della situazione etica pag. 9 La relazione clinica come occasione ascetica . pag. 11 Sviluppare il carattere etico ..pag. 12 Conclusione ..pag. 14 Appendice: Lidentit del linguaggio ...pag. 15

Luca F. Del Nevo

Latteggiamento comune Allinizio delle lezioni rivolgo solitamente una domanda agli allievi, una domanda semplice che suona cos: Pu esistere lamicizia tra operatore sanitario e paziente?. Dopo un momento di riflessione e forse di disorientamento, i pi lesti di favella iniziano a sentenziare no o si ed a raccontare storie personali per giustificare la loro presa di posizione. Ascolto pazientemente e quando riesco a riprendere parola preciso: non desideravo sapere cosa succede tra voi ed i vostri assistiti, bens se fosse corretto sviluppare rapporti di amicizia in ambito professionale. La precisazione chiarisce che si tratta di un tema al di la delle personali esperienze, anzi, che le precede; si tratta di stabilire preventivamente che quellente astratto chiamato amicizia abbia diritto di cittadinanza oppure no, nella professione sanitaria. A questo punto gli allievi smettono di pensare alle proprie esperienze ed aspirazioni ed iniziano a ragionare in termini deontologici: la risposta in generale diventa no, non vi pu essere amicizia ed alcuni aggiungono anche se sarebbe bello. Tale posizione dipende dal fatto di aver ereditato, durante la formazione e successivamente, lidea che latteggiamento professionale necessiti di distacco, non coinvolgimento, che locchio clinico, avendo di mira la parte oggettiva della situazione, debba operare senza distrazioni di altra natura, soprattutto emotiva. E lesempio classico del chirurgo, che opera senza problema alcuno, ma non si sognerebbe di affondare il bisturi nella carne dei propri figli: naturale, poich il coinvolgimento emozionale talmente forte che manderebbe in tilt chiunque. Tuttavia, nella pratica sanitaria si lavora per lo pi tra sconosciuti, per giunta vigili e talvolta loquaci, che, oltre alla propria condizione clinica, si presentano con una personalit e tutto ci che essa implica. Soprattutto quando loperatore incontra lassistito per lunghi periodi e/o per molte ore di seguito, la convivenza mette in gioco le personali capacit di adattamento che, in quanto tali, presentano diversissimi gradi di efficacia. Malgrado ci, per loperatore lideale di deferenza e perfino distacco rappresenta un canone regolativo per capire il quale occorre seguire, seppure in estrema sintesi, alcuni passaggi storici e concettuali.

La crisi del modello medico A partire dalla seconda met del 900 la medicina occidentale stata fatta oggetto di una crescente critica: stata accusata di de-umanizzare lindividuo, riducendolo a mera variabile del suo vero
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oggetto dinteresse, la malattia. Ci significa che il medico ha in mente le malattie ed attraverso il racconto del paziente, la visita o le analisi, cerca di sussumere il caso specifico nel genere classificatorio appropriato (la categoria patologica). Contestualmente, lapproccio generale tra medico e malato divenuto di tipo dirigistico: poich io-medico detengo il sapere su ci che ti affligge e di cui tu-paziente nulla sai (malattia), questo ci che devi fare (terapia). Poich sono i soli meccanismi fisiologici ad avere rilevanza, il codice di comportamento medico si coerentemente disinteressato della persona dal punto di vista esistenziale; inoltre, loggettivit scientifica richiede una mente lucida, capace di connettere causalmente sintomi e segni ed in tale esercizio logico, familiarizzare coi pazienti non sarebbe solo inutile, ma perfino distraente e controindicato. Laccusa di de-umanizzazione dunque vera; vera, ma anche ingiusta. E ingiusta poich lepistemologia medica sceglie come oggetto scientifico la malattia ed il disinteresse alla persona oltre ad essere conseguente persino dovuto. La soluzione potrebbe essere quella di sostituire loggetto scientifico, non pi la malattia, ma il malato. Il grosso problema di questa soluzione che, quando si cambia loggetto di una scienza, anche la scienza diventa altra: studiare malati e studiare malattie diverso come la notte ed il giorno. A seguito di tutto ci, nel novecento si sono realizzate due scuole di pensiero: la prima (Engelhart, Veacht, Childress, Fletcher) ritiene che la centralit spetti al malato e le scelte cliniche debbano derivare da un accordo che copra le varie opzione del consenso informato; la seconda (Pellegrino, Thomasma) considerano utopico centrare la relazione su un soggetto che, per sua condizione, chiede di affidarsi al medico, ma considerano questultimo vincolato al bene del malato in base allatto di fiducia di chi mette la salute nelle loro mani. Queste due soluzioni per quanto opposte, hanno in comune qualcosa che agisce come una sorta di postulato, ossia che la relazione terapeutica debba essere basata su una centralit. In questi anni, il tentativo di mettere il malato al centro ha acquisito la stessa natura dellaccusa di cui vorrebbe essere la risposta: il malato al centro riguardo gli effetti (non le cause) della deumanizzazione. In parole povere: poich questa medicina provoca un divario, sviluppiamo una strategia che ne limiti i danni (accettando la de-umanizzazione). La strategia in questione la tecnica della comunicazione

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La soluzione tecnica Applicando con perfetta coerenza il suo modus agendi, la medicina tratta la de-umanizzazione come una malattia e ne tenta la cura con un nuovo farmaco: le tecniche della comunicazione. Questa soluzione viene oggi diffusa in una continua offerta di corsi e pubblicazioni, grazie ai quali la classe sanitaria dovrebbe imparare a gestire umanisticamente la relazione terapeutica; alla tecnica clinica si aggiunta la tecnica della comunicazione. Ora la domanda : allargare il parco delle tecniche cambia la natura dei rapporti? li ri-umanizza? Leggendo i manuali considerati riferimenti migliori1 per medici che vogliono riqualificare le capacit relazionali , vediamo che si compongono di strategie e lunghe elencazioni di casi nel tentativo di contemplare e prevenire ogni possibile situazione. Tuttavia questa soluzione presenta non pochi problemi Il primo di mero carattere pratico: loperatore sanitario dovrebbe spendere un grande impegno mnemonico e, mentre si concentra nella pratica clinica, dovrebbe contemporaneamente prestare attenzione ad una miriade di segnali comportamentali del paziente, valutarli ed applicare la tecnica giusta. Ci si stanca solo a pensarlo, figuriamoci a farlo. Il secondo e ben pi serio problema capire se luso di tecniche da parte del sanitario elevi effettivamente il tasso di umanizzazione della relazione o semplicemente la gestisca per attutirne gli effetti della carenza. La risposta scontata. Non voglio disconoscere il valore delle tecniche della comunicazione: evitare i fraintesi, dichiarare gli assunti, mettere a proprio agio, sapersi adeguare nel linguaggio ecc.. sono tutti aspetti positivi ed importanti, ma marginali2 rispetto alla questione di fondo, ossia la natura della relazione personale tra sanitario e paziente. Infatti, il ruolo della comunicazione come fattore facilitante un aspetto tecnico che, come tale, non definisce la natura del rapporto; per cui, solo definendo primariamente tale natura che potremo ponderare adeguatamente sulla domanda iniziale, quella sul diritto di cittadinanza dellamicizia nel rapporto clinico. Occorre riflettere sul fatto che una tecnica rappresenta un mezzo ed in quanto tale pu essere pi o meno adatta al fine per la quale viene utilizzata; un pubblicitario che abbia come fine la vendita di un prodotto, dovr scegliere tra diversi mezzi quali la carta stampata, la radio, le musiche appropriate, il testo del messaggio ecc..

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Esempi: Smith La storia del paziente; Moja e Vegni La visita medica centrata sul paziente. Al contrario, la comunicazione ha un ruolo privilegiato nel permettere al sistema sanitario al fine di realizzare le campagne di informazione, la diffusione della cultura preventiva, lintegrazione delle competenze interne ecc..

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Ma allora, poich la tecnica di comunicazione mezzo, qual il suo fine allinterno della clinica? La risposta facile, la relazione stessa, ossia facilitare tecnicamente la relazione affinch questultima sia la migliore possibile. Purtroppo questa soluzione ha il vizio della circolarit: si cerca il rimedio alla de-umanizzazione tecnico-medica mediante unaltra tecnica (comunicazione), con la conseguenza di impantanarsi ancor pi nel tecnicismo al quale si voleva rimediare. Tutto questo per limitarci alla questione dal punto di vista strategico. Resterebbe da chiedersi quanto sia desiderabile per il sanitario una vita professionale basata su accorgimenti e metodologie della comunicazione; e quanto sia accettabile da parte del paziente diventare oggetto di manipolazione tecnica anche dal punto di vista comunicativo.

Dei mezzi e dei fini Abbiamo visto che la relazione un fine; ma che significa? In medicina il fine la salute o per lo meno un accettabile grado di omeostasi e questo sembrerebbe escludere la relazione dallessere un fine; ma al tempo stesso non possiamo relegare la relazione a mezzo, altrimenti ricadremmo nel circolo vizioso di cui prima. Non si uscirebbe dallempasse se non distinguessimo due distinti livelli concettuali, uno epistemologico3 laltro ontologico4. Il valore di una medicina o di una pratica terapeutica direttamente proporzionale alla sua capacit di reversione della condizione patologica: chiaro che lepistemologia medica si occupa della natura di tale valore in funzione del fine, ossia la salute. La medicina ha dunque lonere dellideazione e della pratica delle tecniche diagnostico-terapeutiche quali mezzi del suo fine, ma questo rapporto tra mezzi e fini non potrebbe sussistere se non ammettendo un ente precedente nel quale tutto ci pu avvenire: la relazione. E altrettanto chiaro che non pu darsi alcuna pratica medica senza relazione e ci non solo nel senso che un paziente non verrebbe curato o un sanitario non troverebbe lavoro, ma nel senso anteriore, ossia le due figure non verrebbero ad esistenza come tali senza entrare in relazione. Medico e paziente sono due poli che si auto-generano reciprocamente grazie alla relazione, inesistenti se pensati singolarmente. Solo dallincontro tra chi soffre e chi disposto allaiuto nasce ci che chiamiamo medicina.

Lepistemologia la disciplina che studia il valore, la natura della conoscenza scientifica. Lontologia disciplina che studia il concetto e la struttura dell'essere in se stesso: nel nostro caso si applica al concetto e alla costituzione della relazione
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Questo passaggio cruciale. Poich siamo abituati a vedere assistito ed assistente nel quotidiano, pensiamo alla relazione come qualcosa che avviene incontrandosi; questa miopia concettuale del ragionare per mero empirismo5. In realt, in forza della preesistenza della relazione di cura, istituzione storica delle pratiche sociali, che ogni giorno pazienti ed operatori sanitari si incontrano, perpetuando tale istituzione. La relazione antecede ogni pratica medica -comprese le nuove tecniche della comunicazione6 - e poich essa condizione a priori, non ha senso intenderla come mezzo o fine; questi ultimi agiscono al suo interno e ne definiscono le dinamiche e sono grazie ad essa, non il contrario. Lunica modalit per pensare la relazione come mezzo in senso ontologico. Il valore primitivo della relazione permette di giungere alla questione ontologica accennata, che potrebbe presentarsi con le domande: come decidere che nella relazione sanitaria possa avere diritto di cittadinanza lamicizia? Ossia, esiste un criterio capace di indicare che lamicizia sia tollerabile allinterno delle altre istanze che caratterizzano la relazione clinica? E nel caso di risposta positiva, quali tipi di alterazioni si produrrebbero nella struttura generale di tale relazione?

Il bene Se chiedessimo cosa sia il bene in medicina, la maggior parte di noi risponderebbe dacchito la guarigione! Non c dubbio che salute e guarigione siano beni: la prima una condizione, il secondo un processo, ma nella prospettiva medica esse sono fasi terminali di un cammino fatto di visite, diagnosi, prognosi, cure, alle quali non certo che si giunga totalmente vittoriosi. Anzi, la salute spesso un obiettivo inarrivabile ed il paziente si deve rassegnare ad assumere farmaci per il resto della vita; ma non per questo la medicina ha mancato la sua missione, poich, nellassistere, permette comunque una qualit dellesistenza altrimenti perduta. Quindi, salute e guarigione possono essere considerati il bene del malato e non della medicina. Infatti, mentre il malato spera la salvezza senza riguardo dei mezzi, la medicina ha lonere di sviluppare una scienza applicativa, che, come visto, pu avvenire solo grazie alla relazione. Di conseguenza, poich ogni possibilit della cura nella relazione, essa rappresenta il bene, in quanto sanitario e paziente sono tali grazie ad essa e solo per suo tramite possibile realizzare tutto il processo della cura, con la speranza della buona soluzione.

La stessa concezione empirica che ha indotto il genere umano a credere per millenni che il sole ruotasse intorno ad una terra immobile. 6 Le tecniche della comunicazione non hanno il compito di creare relazione, ma di connotarla; di conseguenza, resta il problema del valore di una connotazione che punta sul tecnicismo comunicativo. Luca F. Del Nevo

Identificare bene e relazione, significa capire che nella medicina agisce in principio extrascientifico, che da millenni continua ad avvicinare gli esseri umani, al fine di prendersi cura gli uni degli altri: il bene per laltro, questo lanima della relazione sanitaria. Se non vi fosse una relazione pervasa dal principio del bene, non vi sarebbe ne la medicina ne le figure umane che la abitano: dunque bene che luomo abbia la relazione di cura perch tale relazione bene. Stabilire la coincidenza tra bene e relazione ha, dal punto di vista ontologico, delle importanti conseguenze per il nostro discorso iniziale, la pi importante delle quali individuare lamore per il prossimo alla base della relazione di cura: luso appropriato della parola amore rende il termine amicizia fin qui usato meno fuori luogo di quanto poteva apparire allinizio. Infatti, cos come esistono vari tipi di amore (coniugale, genitoriale...) possiamo dire esistono vari tipi di amicizia; ma poich amicizia ed amore hanno la stessa radice latina (amo), ai fini del nostro discorso li useremo come sinonimi, di modo che la domanda iniziale potrebbe ora suonare: pu esistere lamore nella relazione clinica? Lamore filantropico7 Leggendo quanto appena scritto dovremo rispondere a questa domanda: esiste e non c modo per cui non possa esistere. La relazione della cura amore per il prossimo, prima di tutto. Non un amore passionale e nemmeno quello di tipo parentale per legame di sangue; tantomeno amore strumentale e finalizzato (soldi, notoriet, potere); anche la simpatia da escludere, perch essa ha ragioni psicologiche che legano o distanziano selettivamente. Queste legami possono accadere allinterno delle pratiche cliniche, ma sono estranei allo spirito della relazione terapeutica e talvolta possono rivelarsi inique e perfino dannose. Amore (o amicizia) lanima della relazione di cura ed in quanto tale la costituisce, le da vita e ragion dessere: praticare la medicina senza amore praticare un freddo atto tecnico, nulla pi. Ma allora, perch ci si interroga sulla mancanza dumanit in medicina? Lamore, costituente ontologico della relazione, non salvo dalla sua possibilit di negazione, anzi, proprio perch le immanente lo si pu negare. Negare non significa annullare. Probabilmente questo ci che avvenuto nella medicina scientifico-tecnologica, irrigidita dalla deontologia del distacco e pervasa dalla miriade di tecniche strumentali, protocolli clinici e linee

Il termine filantropia sembrerebbe forse pi appropriato di amore o amicizia, ma se si riflettesse sulla natura delletimo, si vedrebbe che tale differenza solo apparente: esso composto da filos = amore/amico ed atropos = uomo, E in questo senso stiamo parlando di amore per il prossimo. Recentemente alcuni autori hanno sottolineato che filia si connota pi come inclinazione, disposizione piuttosto che amore/legame passionale (eros). Luca F. Del Nevo

guida, soprattutto gravata dalla convinzione che per fare buona pratica medica (conservare loggettivit) occorra isolare loggetto osservato (paziente). Per cogliere lo spirito dellamicizia filantropica occorre fare uno sforzo intellettivo, cercando di elevarsi rispetto le ordinarie nozioni di amicizia/amore, quelle basate sulle cosiddette affinit elettive: esse appartengono alla psicologia dellindividuo e suscitano sentimenti quali lattrazione, la repulsione o lindifferenza e sono del tutto estranee alle motivazioni della relazione clinica. Il fatto che si incontrino pazienti accoglienti, simpatici o scostanti e persino odiosi, ha peso solo quando il nostro orizzonte relazionale non contempla altro che alternativa tra distacco professionale e affinit interpersonale: in questo senso la frequentazione dei secondi pu diventare un fastidioso atto dovuto. Da tutto ci differisce lamore filantropico. Esso non dipende dalla psicologia dellindividuo, ne ha alcuna attenzione per essa; non sviluppa simpatie o repulsioni ed indifferente alle connotazioni accidentali dellessere umano (religione, colore della pelle, fede politica)8. A differenza dellamicizia comune, il suo carattere disinteressato rende indifferente che nellesercizio avvenga reciprocit danimo; esso alla base ed il connettivo dellaggregazione sociale, del senso di giustizia ricercato dalle leggi e dal costume e solo mediante esso sono pensabili ed attuabili i sistemi sanitari universalistici9. La dimensione etica dellamore quale ossatura ontologica della relazione di cura, permette di riconsiderare sotto nuova luce il problema dei rapporti. Per qualsiasi operatore sanitario pensare il proprio mandato ispirato ad unistanza etica universale, permette di vivere la relazione con lassistito con amore filantropico, senza il rischio del coinvolgimento emozionale e sentimentale; anzi, giusto la consapevolezza della dimensione etica a salvare dallaut-aut tecnica/coinvolgimento. Si pu capire ci chiarendo la natura della dimensione etica, mettendola a confronto con la dimensione tecnica.

Limmanenza della situazione etica E forse per il fatto di essere sempre immersi in un contesto etico, che tendiamo a dimenticarne lorizzonte. Linterazione con gli altri sempre allinterno di un milieu morale che ne garantisce la possibilit: postuliamo che vi siano dei valori di fondo condivisi, un accettabile grado di rispetto, la libert di espressione, lincolumit fisica ecc, tutte istanze che reciprocamente siamo chiamati a rispettare, talvolta forzando noi stessi nel reprimere reazioni immediate, comportamenti emotivi,
Curare ogni paziente con eguale scrupolo e impegno, prescindendo da etnia, religione, nazionalit, condizione sociale e ideologia politica e promuovendo l'eliminazione di ogni forma di discriminazione in campo sanitario. (Giuramento di Ippocrate Federazione Nazionale Ordini Medici Chirurghi e Odontoiatri 23 marzo 2007) 9 Non un caso che la medicina occidentale e lapplicazione mediante sistemi sanitari universali si siano sviluppate in seno alla cultura cattolica, per definizione universalistica (katolikos = universale) Luca F. Del Nevo
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aggressivit, eccesso del contraddittorio, tutto al fine di mantenere il clima etico nel quale agiamo ad un livello sufficiente. Il discorso pu sembrare scontato, ma in verit occorre un notevole impegno per non cadere preda di se stessi e soprattutto per non relegare la propria vita in una routine di atti meccanici che alla lunga de-umanizzano lesistenza personale primancora che i rapporti; ci che accade quando si odia il proprio lavoro. Non solo limpegno etico richiesto continuamente come manutenzione del tenore civico, ma esso richiesto maggiormente a fronte di situazioni tipiche o inedite: morale picchiare i figli, speculare in borsa, usare il preservativo, essere distaccati dal paziente, mentire a fin di bene, abbandonarsi alla gola, tradire il coniuge, praticare laborto, sperimentare su animali, acconsentire leutanasia? Di fronte ad ogni evento pratico o astratto siamo chiamati ad una presa di posizione; a differenza che nellatto tecnico, nella dimensione etica non possiamo evadere dalla presa di posizione astenendoci, poich anche lastensione una scelta carica di significato. Inoltre, mentre nella tecnica posso utilizzare indifferentemente diversi mezzi per lo stesso fine, il valore della scelta etica determinata sia dal fine che dal mezzo (per questo si dice il fine non giustifica i mezzi). Unaltra differenza risiede nel fatto che nellatto tecnico ognuno chiamato a constatare la presenza di condizioni minime sufficienti (dotazione del materiale, competenza ecc.); latto etico, invece, impone la lettura olistica della situazione, in quanto essa assume significato solo valutando linsieme completo delle circostanze10: Etico non colui che applica dogmaticamente uno schema morale ad una situazione, bens chi sa valutare rettamente lintero delle circostanze in cui avvengono i fatti, individuando il limite che separa il bene dal male, il giusto dallerrore, lappropriato dallindebito. Da ci deriva la differenza epistemica tra tecnica e etica: mentre la prima compie le proprie scelte in base ad un preordinato programma di lavoro appreso nel tirocinio formativo (es. se e come operare una medicazione), la seconda poggia solo su generici principi di fondo, che attendono una corretta applicazione mediante una appropriata lettura della situazione, che, in quanto tale, unica nella sua particolarit. Poniamo un esempio in ambito sanitario: il dilemma sul limite alla confidenzialit dei rapporti. Se valutassimo tale limite in base ad elementi psicologici (affinit, grado di simpatia, comunanza delle idee) cadremmo nuovamente in quel coinvolgimento personale che si vuole evitare; se al contrario il limite fosse definito in chiave etica, allora non solo la valutazione samplierebbe di
Analogamente un giudice che sentenzia un omicida ne valuter le condizioni psicologiche, let, le pressioni esterne, leventuale legittima difesa, intenzionalit, il concorso di cause ecc..; quindi egli giudica equamente latto omicida solo considerando la situazione pratico-morale in cui ha agito. Luca F. Del Nevo
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molto per elementi realistici da soppesare, ma si sposterebbe sul piano delle opportunit morali, comprendendo la questione dellintimit e della deferenza in vista della relazione, che come abbiamo visto rappresenta il bene della cura. Nellesempio in questione, significa rinvenire e tenersi al di qua del limite che la lettura della situazione etica indica come lembo ultimo oltre il quale si rischia di trattare laltro come oggetto della tecnica professionale o dellaccidentale simpatia.

La relazione clinica come occasione ascetica Esistenzialmente, luomo contemporaneo si trova impegnato su due fronti: non solo richiesto di tenere a bada e sublimare pulsioni e retaggi arcaici aggressivi, ma contemporaneamente fronteggiare la tendenza allordinario, alla monotonia organizzativa del sistema in cui siamo incorporati con comportamenti prestabiliti e routinari, un alto grado di preordinazione del fare col rischio del non-senso del tram-tram quotidiano: dal punto di vista professionale, lessere meri esecutori di una tecnica destinarsi ad unesistenza da ingranaggio. Potrebbe sembrare curioso usare il termine ascesi, ma proprio limpianto del testo a necessitarlo. Il termine origine, il greco askesis, indicava anticamente esercizio, pratica; la sua accezione mistico- religiosa avviene successivamente in seno al cristianesimo, pur mantenendo il carattere di impegno a favore di unattivit. Ora, se come abbiamo visto la dimensione etica si presenta come essenza regolatrice nella relazione di cura, lascesi, come affinamento delle carattere etico-soggettivo, si propone come la strada per coloro che vogliano svilupparne le prerogative. Come il lettore avr potuto notare, non si tratta di erigere una dottrina di principi o per atti pratici, ossia una casistica da cui si possa sapere che fare questo bene e questaltro peccato, bens sviluppare la personalit etica in termini di profondit del percepire, conoscenza dellanimo umano, conferimento delle giuste proporzioni, mantenimento della debita distanza, visione complessiva degli eventi, contemplazione del proprio agire e senso del giusto. Tutto ci non si acquisisce per caso o geneticamente, ma operando secondo linee di sviluppo tipiche del genere umano, lungo le quali orientare e dare ordine alla molteplicit delle esperienze; non per nulla la saggezza una dote che matura prevalentemente nella terza et. Ma cosa si intende per linee di sviluppo tipiche? Semplicemente che la pratica ascetica, a carattere religioso o laico che sia, appartiene allesperienza del genere umano come sublimazione delle istanze egoistiche a favore di un ordine ideale tipicamente antropico.

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Per fare un esempio, il fatto di scegliere la fedelt coniugale, prevede un processo di elaborazione e controllo della tendenza alla promiscuit, possibile solo in forza di un principio superiore, che si imponga come legge cogente in contrapposizione allinclinazione passionale. Solo cos possibile erigere principi extra-soggettivi con funzione regolatrice dei comportamenti, orientandoli secondo un fine di convivenza ideale. Luomo perennemente impegnato, con alterna fortuna, allelevazione morale; come individui siamo chiamati prendere decisioni interiori, dare risposte, dialogare col prossimo, esprimere consensi o dissensi, assumere atteggiamenti e che si voglia fare tutto ci per automatismo, guidati dallegoismo, dal timore, dal pregiudizio, oppure ispirandosi a principi etici quali la piet, la tolleranza, la fiducia, il reciproco sostegno, tutto ci costituisce una scelta costante che genera il nostro valore di persona. Nel trattare gli altri siamo sottoposti ad impegno etico e tale impegno ascesi di se. La relazione clinica si presenta come luogo elettivo della pratica ascetica perch, come visto, essa gi una dimensione essenzialmente etica; non solo lo ontologicamente, ma insieme e simultaneamente nella pratica. Chi soffre chiede aiuto, comprensione, sostegno umano, calore: tutto questo non si fronteggia con farmaci e nemmeno con tecniche della comunicazione, bens con il saper essere del soggetto etico, che nelleseguire con competenza latto di cura e mantenendo il dovuto distacco emotivo, si mostra ugualmente capace di interesse, tolleranza e disponibilit come caratteri umani universali.

Sviluppare il senso etico La deontologia professionale esprime precetti, ma non indica la strada mediante la quale si arrivi ad incarnarli (la lettera non lo spirito); inoltre si tratta spesso di generalit riguardanti pi listituzione che i singoli. Ladozione di un codice morale da parte dellindividuo avviene sempre in misure e modi diversi. Quando un genitore redarguisce il figlio con la frase devi comportarti bene, a cosa si riferisce quel bene? Il bene del bambino inserirsi con successo nello spazio vitale; per bambini trascurati o non compresi dalla famiglia, rabbia ed aggressivit diventano strategie di richiamo del necessario interesse genitoriale. In questo senso, la rabbia diventa per loro il bene ed ogni richiamo del genitore fallisce; per questo che nellet adulta queste persone male conciliano il proprio comportamento con letica intersoggettiva. Piccola o grande che sia, esiste sempre una qualche tensione al nostro interno tra ci che e come vorremmo fosse: limpegno etico resta una sfida per chiunque, anche perch esso teoricamente infinito quando si pensa che persino i santi combattono contro le tentazioni.
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Non mia intenzione descrivere come le diverse scuole di pensiero abbiano elaborato il tema del carattere etico, cosa esso sia, come svilupparlo e sotto quale luce appaia per luomo contemporaneo, poich ci materia della lezione frontale e soprattutto di ulteriori conoscenze che il lettore vorr ricercare per se. In linee generali, baster sottolineare che letica intesa come senso11 generale, non si configura tanto come elenco di precetti/principi, quanto come un saper essere grazie al quale il soggetto produce e segue simultaneamente un ordine ideale nellesperienza pratica. Poich, come abbiamo visto, la personalit etica si costruisce con limpegno, ci significa che tale impegno si realizza nellesperienza: non solo siamo chiamati a vivere eticamente le esperienze, ma anche a costruire esperienze etiche. Ma in cosa consiste lo sviluppo della coscienza etica? Prima di tutto occorre porre lattenzione sui caratteri tipici quali ad es. la misura e il distacco: colui che si lascia trascinare dalle proprie passioni, che non si svincola dal proprio punto di vista o che giudica alla lettera non viene considerato etico. Leticit appartiene alla visuale allargata della vita, nella quale si capaci di valutare qualcosa tenendo docchio linsieme delle circostanze. Ci possibile solo come conseguenza di un innalzamento sopra di se e verso luniversalit: vedere se stessi ed i propri interessi privati con distacco, al pari di come si guardano quelli altrui, premessa essenziale per lequit. In quanto fornisce casistica, lesperienza come fenomeno complessivo gioca un ruolo fondamentale, a patto che su di essa si riesca ad avere una visione panoramica che comprenda anche la vicenda personale; ne consegue che i punti di vista universali non siano fissati una volta per tutte, ma esistano come punti di vista di possibili altri e per essi il senso etico ci che orienta di volta in volta nella presa del giusto atteggiamento. Lesercizio alluniversalit del senso etico avviene quando ci allontaniamo dalla vita intesa come meccanismo degli eventi e dei pensieri: contemplare la bellezza di un panorama provoca un sollievo dello spirito, inducendo ad una visione che ripristina le giuste proporzioni; studiare una lingua straniera, permette di scoprire alternative ai processi logico- semantici ai quali la nostra mente abituata ed anche limitata; leggere un romanzo porta ad interiorizzare una vicenda, svelando il senso dellesistere come caso delle alternative possibili; praticare unarte, hobby o un qualsiasi passatempo per solo piacere, regala un senso di libert rispetto la catena causale generata dal meccanismo dellinteresse alla contropartita.
Al lettore potr sembrare impropi usare la parola senso riguardo letica poich esso si riferisce normalmente alle percezioni quali il tatto o ludito. Tuttavia vale la pena ricordare che senso si una comunemente e tradizionalmente riferendosi a doti morali con espressioni quali avere buon senso, fare cose senza senso per non parlare della cosidetta dottrina del sensus communis di origine latina, del common sens inglese e bon sens francese, indicanti tradizioni morali che fungono da legame e regole delle societ Luca F. Del Nevo
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Tutto ci agevola lo sviluppo di un sapere diverso da quello tecnico/scientifico, perch coincidente pi con la saggezza che con la scienza, applicabile al senso della vita piuttosto che al problem solving. Tale sapere si palesa come un certo tatto dello stare nelle situazioni, una sorta di padronanza spirituale grazie alla quale possibile orientarsi in autonomia rispetto al cangiante flusso degli stimoli; come chi ha senso estetico sa immediatamente distinguere tra bello e brutto, buona e cattiva qualit, chi possiede senso etico esprime uguale sensibilit per ci che equo, appropriato, giusto ed i loro contrari.

Conclusione Non esiste eticit al di fuori delle pratiche sociali, non si pu essere buoni o iniqui singolarmente ed il terreno sul quale normalmente incontriamo gli altri quello linguistico. Nel dialogo abbiamo sempre un occasione etica (oltre che comunicativa) che non pu essere colta finch sintenda il dialogo come affermazione dopinione, ma quando si ha presente il valore dopinione di ci che si dice. Solo con questa consapevolezza si pu ragionevolmente aspirare ad un livello di comprensione superiore, constatando la natura dellopinabile ed interrogandosi reciprocamente su tale limite e possibilit di superamento. Nella relazione di cura si ha sempre loccasione per dialogare eticamente; ci dipende dal fatto che malattia, sofferenza, infermit, aspettativa della morte, speranza del recupero sono per loro natura dimensioni di confine: guarir o rester al di qua della malattia? Finir mai questo dolore? Camminer ancora? Che ho fatto per meritarmi ci?...sono domande tipiche che vanno puntualmente oltre lorizzonte sanitario, perch riguardano il senso dellesistenza e non vi farmaco ne strategia comunicativa appropriata. Nella relazione di cura il senso esistenziale pu essere preso in carico accettando la natura liminale dellesistenza stessa, senza pretese di risposte risolutorie, ma donando la propria presenza mediante ci che di meglio pu offrire un essere umano al suo simile, amicizia disinteressata, scevra da ogni coinvolgimento emotivo o ideologico.

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Appendice

Lidentit del linguaggio Nellera della comunicazione il linguaggio sembra investito di un aumento di valore: esso chiamato a diffondere informazione, pubblicizzare prodotti, intrattenere nei media, ottenere consenso politico; del suo impiego strategico nella relazione medica abbiamo gi parlato. Ma le cose stanno molto diversamente da quanto appare. Asservito ad ogni tipo di finalit, il linguaggio diventa una spoglia vuota che pu calzare qualsiasi cosa, uno strumento, un oggetto manipolabile per diversi fini. Che il linguaggio contemporaneo sia fatto di frasi brevi la conseguenza del suo diventare strumento; meglio duttile e maneggevole e privo di qualsiasi potenzialit propria. E il linguaggio conciso della pubblicit, dell amministrativo, di un pensiero che si limita a ripetere piccole formule preconfezionate; di contro, profondit del pensiero e lunghezza della frasi coincidono quando riescono a far parlare di se le cose. Si invoca spesso la sintesi e la concisione con il pretesto della concentrazione di significato e la mancanza di tempo; in realt si esige ci quando non si vuole entrare nelle cose, rinunciando alla penetrazione del pensiero/linguaggio, preferendo il processo dei meccanismi che procedono con poca intelligenza. Cos, nella relazione clinica il linguaggio si asserve al programma sanitario, in compagnia della rigidit protocollare e della generalit definitoria delle linee guida; esso diventa lenunciare direttive e prescrizioni e non vi spazio per altro che non sia il minimo indispensabile del formale buongiorno come sta. Quando il linguaggio si estrania dalle cose per diventare strumento, procedura, la stessa sorte gi toccata a chi lo esprime: si diventa programma del grande programma quando si punta alla preformazione delle risposte apprese in vista dei possibili casi. In un sistema altamente burocratizzato la riduzione del linguaggio a gergo protocollare forse un fatto dovuto: i meccanismi dei grandi sistemi omologano ogni ente grazie al valore duso, uomo compreso. Lintercambiabilit del moderno lavoratore precario ne la perfetta realizzazione: nel call center una voce vale laltra e chi si interroga sul valore dei fatti o solo del fare, gi guardato con sospetto. Se, come dice Heidegger, il linguaggio la risonanza dellessere, la sua testimonianza, davanti a cosa siamo presenti? o forse proprio la presenza che venuta meno e linconsistenza rimasta viene esorcizzata dalla ridondanza di un linguaggio carico solo di frastuono?

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La tecnica della comunicazione assolve al vuoto aperto dalla de-umanizzazione della relazione di cura, maggiore il vuoto pi necessario il telo linguistico per scongiurare lo sguardo sul baratro. Chi voglia evitare il vuoto della de-umanizzazione ha solo un modo per farlo, liberarsi dalla strategie elusive e, entrando in relazione con laltro, costruire con lui un pensiero ed un linguaggio che parli della relazione stessa, definendone il valore delle istanze che la compongono. Non si pu de-umanizzare la cura e fare finta che cos non sia, neanche attrezzandosi tecnicamente.

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