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Presentacin fetal defectuosa y posicin anmala (OMS Embarazo S-69) Estas pueden deberse a patologas fetal o maternal, las cuales deben diagnosticarse idealmente si es posible antenatalmente.
FLEXIN Y EXTENSIN.

La Cabeza del beb en la figura A esta completamente flexionada sobre el trax de modo que se presenta el vrtice. En la figura B esta parcialmente deflexionada de modo que lo que se presenta es la frente. La cabeza del beb en la figura C est completamente deflexionada de modo que lo que presenta es la cara. La deflexin es otra palabra para la primera parte de la extensin. Slo A es normal, todas las otras son anormales y difciles de parir a menos que el beb sea muy pequeo, especialmente la posicin que aparece en B.

Completamente Parcialmente flexionada Presentacin de vrtice deflexionada Presentacin de frente

Completamente deflexionada Presentacin de cara

Tabla: diagnstico de posiciones anmalas Sntomas y signos La posicin occipucio posterior, ocurre cuando el occipucio fetal est posterior en relacin con la pelvis materna Al examen abdominal, la parte ms baja del abdomen se aplana, los miembros fetales son palpables anteriormente y el corazn del feto puede escucharse en los flancos. Al examen vaginal, la fontanela posterior se encuentra hacia el sacro y la fontanela anterior puede sentirse fcilmente si la cabeza est deflexionada. Figura

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Sntomas y signos Posicin occipucio transverso-ocurre cuando el occipucio fetal est transverso a la pelvis materna. Si esta posicin persiste en la ltima parte de la primera etapa de la labor, debe manejarse como una posicin occipucio posterior.

Figura

Presentacin de frente- est causada por la extensin parcial de la cabeza fetal, de modo que el occipucio est ms alto que el sincipucio. A l examen abdominal, ms de la mitad de la cabeza fetal est por encima de la snfisis del pubis y el occipucio est palpable a un nivel ms alto que el sincipucio. Al examen vaginal, se sienten la fontanela anterior y las rbitas.

Presentacin de cara- est causado por hiperextensin de la cabeza fetal de manera que ni el occipucio, ni el sincipucio son palpables en el examen vaginal. Al examen abdominal puede sentirse una depresin entre el occipucio y la espalda. Al examen vaginal se palpa la cara. Los dedos del que realice el examen entran en la boca fcilmente y se sienten los huesos mandibulares.

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Sntomas y signos Presentacin compuesta ocurre cuando un brazo hace prolapso junto con la parte que se presenta. Tanto el brazo prolapsado y la cabeza fetal se presentan en la pelvis simultneamente.( OMS Embarazo S-74 S-78)

PRESENTACIN DE NALGAS-ocurre cuando las nalgas y/o los pies son las partes que se presentan (OMS Embarazo S74- S79) Al examen abdominal, la cabeza se siente en la parte superior del abdomen y las nalgas en el borde plvico. La auscultacin localiza el corazn fetal ms arriba de lo esperado con una presentacin en vrtice. Al examen vaginal durante la labor, se sienten las nalgas y/o los pies es normal un meconio grueso, oscuro.

PRESENTACIN DE NALGA COMPLETA (FLEXIONADA), ocurre cuando las dos piernas estn flexionadas en las caderas y en las rodillas. PRESENTACIN DE NALGAS FRANCA (extendidas), ocurre cuando ambas piernas estn flexionadas en las caderas y en las rodillas. PRESENTACIN DE PIE- ocurre cuando una pierna se extiende en la cadera y en la rodilla.

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PRESENTACIN TRANSVERSA Y de HOMBROocurre cuando el eje largo del feto est transverso. El hombro es la parte que se presenta tpicamente (OMSEmbarazo S75 y S-81). Al examen abdominal, no pueden sentirse ni la cabeza ni las nalgas en la snfisis del pubis y la cabeza se siente frecuentemente en el flanco. Al examen vaginal, puede sentirse un hombro, pero no siempre. Un brazo puede prolapsar y el codo, el brazo o la mano pueden sentirse en la vagina.

Presentacin de cara (OMS Embarazo S-73 y S-77) Esta se debe a la extensin del cuello fetal, o por una anomala fetal o progresin de una posicin occipital posterior deflexionada durante el trabajo de parto. El diagnstico es importante debido a que puede ser equvoco para la presentacin de nalgas.

Presentacin de cara Una presentacin de cara 208

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Factores de riesgo Multiparidad, prematuridad, embarazos mltiples, asas del cordn alrededor del cuello, tumores del cuello, anomalas uterinas desproporcin cfalo-plvica, macrosoma fetal. Diagnstico Al examen abdominal una gran parte de la cabeza se siente en el mismo lado que la espalda. Examen vaginal Al comienzo del trabajo de parto la parte que se presenta estar alta. Los puntos guas son la boca, las mandbulas, nariz y bordes molar y orbital. La presencia de los mrgenes alveolares distingue a la boca del ano. La boca y la maxila forman las esquinas de un tringulo, mientras que el ano esta en una lnea recta entre los huesos plvicos fetales. Evite el dao a los ojos por trauma o por el uso de los antispticos. No se debe usar ventosa. Al comienzo del trabajo de parto, particularmente con la posicin occipital posterior y en paciente multpara la deflexin es comn, aunque en tales casos las contracciones uterinas frecuentemente causan incremento de la flexin y el parto se desarrolla normalmente. Sin embargo, si ocurre una extensin, resultar en una presentacin de frente y finalmente en una cara completamente extendida. Por eso la mayora de las presentaciones faciales slo se hacen obvias tarde durante el trabajo de parto. Si el mentn est hacia el pubis (mentoanterior), entonces el beb puede parirse normalmente, aunque generalmente se necesita una episiotoma. Si el mentn est hacia la espalda, el parto normal no es posible y se requerir una Cesrea. La parte ms ancha del dimetro biparietal se ubica 7 cm. detrs de la cara que avanza, de modo que cuando la cara est distendiendo la vulva, el dimetro biparietal est recin entrando en la pelvis. El descenso avanza menos de lo que sugiere el examen vaginal (EV), an tomando en cuenta la presencia de gran edema. La cabeza siempre est ms alta de lo que usted piensa. El examen abdominal es vital. La cabeza sale por flexin, arriesgando considerable trauma perineal - considere una episiotoma. Si en caso de presentacin de cara mento anterior el parto espontneo no ocurre se puede aplicar un frceps de salida (vea Seccin parto con frceps)

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A. mento anterior

B. mento posterior

SECCIN 10 1)

Examen 10

Cual de las siguientes son presentaciones fetales normales? a) Vrtice flexionado completamente b) De frente c) De cara RESPUESTAS: 1. a

SECCIN 10 1)

Examen 11

Relacionados con la presentacin de cara cules de las siguientes declaraciones son correctas? a) Se puede confundir por una de nalgas b) Frecuentemente es obvia al inicio del trabajo de parto c) Si la barbilla est hacia el pubis, siempre ser necesaria una Cesrea d) La episiotoma usualmente es necesaria para un parto vaginal e) Si no ocurre un parto espontneo de cara mento-posterior, se puede usar frceps de salida RESPUESTAS: 1 a,d 1 d

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Posicin occipito-posterior (OP) (OMS Embarazo S70- a S72 y S 75) sta es frecuente y ocurre hasta en el 20% de las madres en labor de parto. Diagnstico El examen abdominal puede mostrar aplanamiento del abdomen, dificultad en palpar la espalda, los miembros se pueden encontrar en posicin anterior. El examen vaginal revela una cabeza alta deflexionada y la fontanela posterior del crneo fetal se siente hacia el sacro. En madres con una pelvis antropoide, por ejemplo las de frica, la posicin OP puede ser normal y el parto puede ocurrir en la posicin OP. La primera etapa de la labor del parto en madres con una pelvis ginecoide (la forma de pelvis femenina ms comn) puede ser prolongada y puede requerirse una infusin de oxitocina. Frecuentemente se requiere de un parto asistido. Si hay demora en la segunda etapa de la labor la ventosa es el mtodo preferido de parto y si est disponible se debe usar una copa de OP. El parto con frceps rotacional Kiellands lo debe hacer solamente una persona con amplia experiencia en este procedimiento. La posicin OP puede causar una desproporcin cfalo plvica posicional y se puede requerir una Cesrea, particularmente si se detiene la dilatacin cervical. Presentacin de frente (OMS Embarazo S-73 y S-76) Esta est causada generalmente por la extensin parcial de la cabeza fetal y puede sospecharse en el examen abdominal ya que ms de la mitad de la cabeza se siente por encima de la snfisis en el lado de la espalda fetal. El examen vaginal revelar la fontanela anterior y los bordes seos por encima de los ojos. A menos que la cabeza se extienda ms hacia la presentacin facial, el parto vaginal no es posible y se requerir una Cesrea.

Borde orbital Raz de la nariz Fontanela anterior

Presentacin de frente

Presentacin de frente

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SECCIN 10 1)

EXAMEN 12

cules de las siguientes declaraciones son verdaderas en la posicin occipital posterior? a) Ocurre en hasta el 20% de las madres en labor de parto b) Puede sospecharse en el examen abdominal cuando la parte inferior del abdomen esta aplanado y los miembros fetales son palpables anteriormente c) Al examen vaginal la fontanela anterior puede sentirse fcilmente d) Puede llevar a una primera etapa de labor del parto prolongada e) Es ms probable que lleve a un parto asistido que la posicin occipital anterior RESPUESTAS 1. a,b,c,d,e

SECCION 10 1)

EXAMEN 13

cuales de las siguientes declaraciones son verdaderas en la posicin de frente? a) Est causada por extensin parcial de la cabeza fetal, de manera que el sincipucio esta ms alto que el occipucio b) Puede llevar a la presentacin de cara ms adelante durante la labor del parto c) Permitir sentir la fontanela anterior y los bordes supraorbitales en el examen vaginal d) Llevar a un parto por Cesrea si la presentacin sigue siendo de frente RESPUESTAS 1. b,c,d

Presentacin compuesta (OMS Embarazo S-74 y S-78) Aqu ms de una parte del feto se presenta en el cuello del tero, por ejemplo un brazo prolapsado al lado de la parte que se presenta. Es ms comn en la prematuridad. Puede manejarse en forma expectante en las etapas iniciales de la labor del parto en la paciente multpara; con un requerimiento de tratamiento activo slo si hay demora en la primera o segunda etapa del parto.

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Presentacin de nalgas (OMS Embarazo S-74 S-79) A las 28 semanas el 20% de los bebes se presentan de nalgas, aunque la mayora de los fetos se giran espontneamente a la posicin ceflica normal, de modo que slo 3-4% permanecern de nalgas a trmino. Hay un riesgo ms alto de prematuridad. El parto vaginal (aunque es ms seguro para la madre que la Cesrea) porta mucho ms riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal y neonatal debido a una asfixia al nacer y trauma. Versin ceflica externa Esta puede desarrollarse entre las 37 y 42 semanas si hay un embarazo de nalgas simple no complicado. No deber haber cicatrices uterinas previas, sangramiento ante parto previo, fibroide o una placenta previa. Al ingreso deber monitorearse el corazn fetal. Si est disponible, se debe hacer un ultrasonido para demostrar la posicin fetal, una buena cantidad de lquido, la cabeza fetal flexionada y la posicin de las piernas del feto. La madre deber estar despierta y consentir al procedimiento.

Piernas extendidas, piernas dobladas presentacin de pie presentacin de pie incompleta

Figuras: A: Elevacin de la presentacin de nalgas B: Rotacin hacia delante usando las dos manos, una para empujar y la otra para guiar el vertex C: Finalizando la versin hacia delante D: Versin hacia atrs

Procedimiento: versin ceflica externa (OMS Embarazo P-15) Inclina la cama con la cabecera ms baja para permitir que la gravedad ayude al desplazamiento de la posicin de nalgas. La madre de tiende de lado para permitir una voltereta hacia adelante. Se debe cubrir la pared abdominal con polvo de talco, aceite de 213

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almendras o de vegetales o de gel para ultrasonido para ayudar al beb a girar. La posicin de nalga deber desplazarse con una mano y se debe intentar girar al beb con la otra mano. No deben realizarse ms de tres intentos. Siendo el procedimiento exitoso o no, se debe auscultar el corazn fetal cada 5 minutos durante una hora. Si la madre tiene factor RH negativo, deber realizarse una prueba de Kleihauer y administrar a la madre 500 unidades internacionales de anti-D intramuscular.

Tuberosidad isquitica, fosa anal, tuberosidad isquitica, cerviz, presentacin de nalgas

Todas las madres debern ser advertidas sobre el riesgo que significa si hay disminucin de los movimientos fetales, sangramientos, rompimiento de bolsa o comienzo de la labor del parto. Si es exitoso, el embarazo puede manejarse como presentacin ceflica. Si no es exitoso, el manejo futuro deber discutirse y se debe tomar una decisin con respecto a hacer una Cesrea electiva o una prueba de parto de nalgas vaginal Prueba de parto vaginal en presentacin de nalgas Esto es apropiado si: La madre y el beb son de proporciones normales La presentacin de nalgas es franca ( cadera flexionada, rodillas extendidas), o completa (caderas flexionadas ,rodillas flexionadas pero los pies no estn ms abajo que los glteos del feto) No hay evidencia de desproporcin plvica-fetal: pelvis adecuada uso del juicio clnico y estimacin del peso fetal < 4000g (medicin clnica) No hay evidencia (en ecografa) de hiperextensin de la cabeza fetal Se debe aconsejar a la madre y se le debe dar informacin sobre las opciones Informa al quirfano y al anestesista de guardia Monitoreo fetal cuidadoso y documentacin del partograma. La amniotoma puede usarse para acelerar la labor del parto y se puede usar la oxitocina en forma cuidadosa para corregir actividad uterina dbil si es el primer parto de la madre. La oxitocina no debe usarse en caso de progreso lento en una madre que ya ha parido anteriormente. La Cesrea debe considerarse si hay progreso lento o sufrimiento fetal Asegrese que un obstetra con experiencia adecuada en partos vaginales de bebes en posicin de nalga este presente durante la segunda etapa. Cateterizacin uretral puede ser til

Los principios bsicos para el parto de un beb en posicin de nalga son los de la no interferencia 214

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El empuje activo no deber estimularse antes que la posicin de nalgas haya descendido al piso plvico. Sentando a la embarazada durante esta etapa puede ayudar a estimular el descenso del beb. Pude requerirse una episiotoma, pero sta no se debe hacer hasta que el ano est visible (OMS-hasta que los glteos del beb estn distendiendo el perineo) El beb en posicin de nalgas usualmente rotar espontneamente colocndose de manera que el sacro est en posicin anterior. Se debe prevenir que d un giro posterior. Las piernas extendidas son expulsadas flexionando la articulacin de la rodilla del beb y luego extendiendo las caderas. Se sostiene al beb slo cuando los brazos salen y se puede ver la nuca (parte superior del cuello) (evite sostener el abdomen del beb - la pelvis puede ser sostenida suavemente) Mientras la madre puja, se lograr visualizar la punta anterior del hombro. Se desliza un dedo sobre el hombro y luego hacia abajo hasta el codo para sacar el brazo. El otro hombro rotar anteriormente de manera espontnea para permitir salida similar del otro brazo. El beb queda sostenido mientras la cabeza se encaja y se empieza a ver el cuello. La salida de la cabeza puede realizarse por la maniobra de Maurice Smellie- Veit. Se coloca la mano derecha en la vagina, el feto se apoya en el antebrazo derecho, el dedo medio de la mano se pone en la boca del beb y los dedos primeros y terceros se colocan sobre los pmulos. Se aplica presin en la lengua para flexionar y sacar la cabeza. La mano izquierda se usa para presionar hacia arriba y posteriormente en la parte de atrs de la cabeza fetal para estimular la flexin. Alternativamente se pueden usar frceps para lograr la salida controlada de la cabeza. Un asistente debe sostener los pies del beb para elevar el cuerpo ms arriba de lo horizontal para facilitarle al operador la aplicacin de los frceps. La nuca del beb debe estar a la vista antes de levantar el tronco hacia arriba ya que de lo contrario se puede causar dao al cuello fetal. Si la cabeza no logra descender a la pelvis, es decir la parte superior del cuello no aparece, deber considerarse una sinfisiotoma.

Se debe dejar que el beb quede colgando hasta que se vea la parte superior del cuello

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Parto de nalgas: extrayendo el hombro anterior, extrayendo el hombro posterior

SUJETE LA PELVIS

1 &2: SUJETE LA PELVIS CON AMBAS MANOS 3: TRAIGA LA MANO HACIA ABAJO 4&5: TRAIGA LA MANO HACIA ABAJO

Brazo escondido, escpula visible, brazo escondido

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Mauriceau-Smellie-Veit maneuver

Maniobra Mauriceau-Smellie-Veit

Ponga el tronco en el antebrazo. Ponga el dedo ndice y el dedo medio en los bordes seos debajo de los ojos. Ponga la otra mano en el occipucio. Flexiona la cabeza y squela

Cesrea Electiva La mujer debe comprender los riesgos de la Cesrea y el concepto de prueba de la cicatriz en un embarazo futuro. Asegrese que la presentacin sigue mantenindose de nalgas antes de anestesiar al paciente. Tenga mucho cuidado a la entrada al tero, la posicin de nalgas es mucho ms fcil que se corte que una presentacin ceflica. Haga una incisin uterina de buen tamao (si es muy pequea puede ser difcil la salida de la cabeza)

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SECCION 10 1)

EXAMEN 14

Cules de las siguientes declaraciones son verdaderas sobre la versin ceflica externa en la presentacin de nalgas? a) Se contraindica si ha existido una hemorragia anteparto previo b) Deben hacerse 3 intentos entre las 34 y 36 semanas de gestacin. c) No se debe hacer para el segundo gemelo si su posicin es transversa. d) Debe administrarse anti-D a la madre si tiene factor RH negativa y la prueba de Kleihauer es positiva. e) Si no resulta, la Cesrea es la nica opcin 2) Una prueba de parto vaginal en la presentacin de nalgas es apropiada bajo cul de las siguientes condiciones? a) La madre y el beb son de proporciones normales b) La presentacin de nalgas es de pies c) La oxitocina no se usa en el progreso lento en una madre que est pariendo su primer beb d) Un obstetra con experiencia adecuada en parto vaginal de la presentacin de nalgas est presente en la segunda etapa Cuando se hace un parto en una presentacin de nalgas, cul de las siguientes declaraciones son verdaderas? a) El empuje activo deber estimularse para ayudar descenderle descenso de la presentacin de nalgas al piso plvico b) Se debe prevenir que el beb se gire a posicin posterior c) Slo se apoya al beb cuando los brazos hayan salido y la parte superior del cuello est visible d) El hombro anterior sale por el procedimiento de Mauriceau-Smellie-Veit e) Si no aparece la parte superior del cuello se puede considerar una sinfisiotoma

3)

RESPUESTAS 1. a,d (realizar entre las 37 y 42 semanas) 2. a, d

3. b,c,e

Posicin Transversa y Oblicua (OMS Embarazo S-75 y S-81) Antecedente. Estas se asocian particularmente con la prematuridad, fibroide uterino y placenta previa y por lo tanto se asocian a alta morbilidad maternal y fetal. Siempre trate de identificar la patologa subyacente. El resultado de presentacin de hombro, miembro o del cordn significa que la Cesrea es la nica opcin para el parto de un beb viable. Si el feto esta muerto, a menos que sea muy pequeo y macerado, es ms seguro desarrollar un procedimiento destructivo (ver CD/DVD rom) Puntos prcticos a recordar Trate de identificar la causa de la situacin anormal.(ultrasonido) Excluya con certeza la placenta previa con ecografa antes de conducir exmenes vaginales digitales 218

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La Cesrea pude ser extremadamente difcil o El segmento inferior estar poco formado o Si existe un fibroide, ste puede distorsionar la anatoma e inhibir el acceso o La placenta previa se asocia con hemorragia severa Una incisin uterina vertical puede ser lo ms apropiado por las razones anteriores Mantenga las membranas intactas mientras realiza y extiende la incisin uterina debido a que esto ayuda a manipular al feto hacia un plano longitudinal para el parto. Si hay alguna dificultad al sacar la cabeza fetal o la presentacin de nalgas, busque, agarre y baje un pie (reconocible por el taln) a travs de la herida. Si el parto an es imposible se puede extender la incisin uterina.

SECCION 10 1)

examen 15

La situacin transversa y oblicua esta asociada con lo siguiente? a) Una alta morbilidad materna b) Una alta morbilidad fetal c) fibroide uterino d) Placenta previa e) Cesrea, debido a que esta es la nica opcin para el parto de un beb vivo y en buena condicin 2)

Cuando se hace la Cesrea en una situacin transversa , Cules de las siguientes declaraciones son verdaderas? a) Una incisin uterina vertical puede ser ms apropiada que una transversa b) La placenta previa se asocial con hemorragia severa c) Es a menudo ms fcil manipular el feto hacia un plano longitudinal para el parto despus que se han roto las membranas d) Si se trae un pie a travs de la herida esto puede ayudar al parto del beb RESPUESTAS 1. a,b,c,d,e 2. a,b,d

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Cordn umbilical prolapsado (OMS Embarazo S-97)

Cordn dentro de las membranas Compresin del Cordn

Prolapso del cordn Prolapso del cordn

Presentacin de cordn

Incidencia Esto ocurre aproximadamente en 0.2% de todos los nacimientos, mayormente en madres multparas. Existe un riesgo significativo de muerte fetal debido a la compresin mecnica del cordn y espasmo de los vasos del cordn cuando se exponen al fro. Factores de riesgo para el cordn prolapsado. La parte que se presenta no permanece en el segmento uterino inferior debido a:

Causas fetales

Presentaciones fetales defectuosas: por ejemplo: presentacin de nalgas completa o de pie, situacin transversa y oblicua. Prematuridad o bajo peso al nacer Polihidramnios Embarazo multiple Anencefalia estenosis plvica Tumores pelvicos Placenta previa de bajo grado Cordon umbilical largo Ruptura de membrana repentina en polihidramnios

Causas Maternas

Otros factores predisponentes

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Polihidramnio

Ligeramente toque al beb y sentir que el beb se mueve apartndose de su mano

Percuta un lado del abdomen y lo percibir al otro lado

Haciendo un test de onda de fluido

Peloteo

Manejo VALORAR VIABILIDAD Y ACOMODE A LA MADRE 1 Si el beb est vivo y es de una gestacin viable (el cordn estar pulsante y los sonidos cardacos fetales se escucharn), eleve las parte que se presentan y asegrese de realizar un parto rpido. Administre a la madre 100% de oxgeno para respirar y colquela en posicin rodillas-codo o inclinada lateral izquierda.

Posiciones para el prolapso de cordn

El intervalo entre el diagnstico y el parto est significativamente y positivamente correlacionado con la muerte fetal y la muerte neonatal. Si el beb est muerto extrigalo en la forma ms segura para la madre. 2 ALIVIE LA COMPRESIN a) Posicin rodillas al trax o de Trendelenburg y elevacin manual (usando guantes estriles de alto nivel) de la parte que se presenta por encima de la entrada plvica 221

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para aliviar la compresin. Asegrese de realizar procedimientos estriles incluyendo la limpieza del perineo. b) Prepare para una cesrea de emergencia, suponiendo que sta se pueda realizar con seguridad. c) Llene la vejiga por un perodo de tiempo extendido para elevar la parte que se presenta sobre el cordn compresionado, permitiendo al operador sacar sus dedos de la parte que se presenta. Inserte suficiente solucin salina al 0.9% de manera que la vejiga distendida aparezca por encima del pubis: 500 ml es generalmente suficiente. Infle el baln del catter Foley, clmpelo y adjunte una sonda de drenaje y una bolsa para orina. La vejiga llena puede tambin decrecer o inhibir las contracciones uterinas. La vejiga se debe vaciar abriendo el clamp del catter antes de abrir la cavidad peritoneal para la Cesrea. Marque el abdomen para mostrar que la vejiga est inflada.

Manejo de cordn prolapsado

vejiga vaca, vejiga distendida con suero salino, catter de Foley

Cateterizacin uretral
Mtodos: Use un tamao apropiado del catter o sea, uno que tenga un dimetro ms pequeo que el meato uretral externo (para minimizar el riesgo de formacin de estrechez uretral subsiguiente). No intente usar una sonda ms larga que el meato. Deber usarse un lubricante estril. Use precauciones estriles (guantes etc.), limpie el rea con antisptico, una bolsa para catter si est disponible, jeringa con solucin salina al 0.9% para inflar el baln si es un catter con baln Foley y un asistente para mantener las piernas separadas. No es necesario hacer fuerza. El catter se encuentra suficientemente adentro cuando se ve la orina en la sonda. 222

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APOYE A LA MADRE Y AL BEB a) Administre a la madre 100% de oxgeno para respirar(mscara facial y reservorio) b) discontinu cualquier infusin con oxitocina c) Asegure acceso IV HAGA PARTO DEL BEB a) Prolapso del cordn con dilatacin cervical completa con un feto vivo viable es una indicacin para el uso de una ventosa con una cabeza no encajada. Si la ventosa no est disponible y la cabeza est encajada se pueden usar frceps. b) Si el cuello no est completamente dilatado, se requerir Cesrea si es segura. Al realizar la incisin en la piel, el pinzado de la vejiga deber quitarse y se debe vaciar la vejiga.
SECCIN 10 1) Examen 16

Factores de riesgo de prolapso del cordn incluye cules de los siguientes? a) prematuridad b) placenta previa de bajo grado c) polihidramnios d) cordn largo e) pelvis pequea 2)

Cual de los siguientes incluyen el manejo del prolapso del cordn? a) Evaluacin del corazn fetal y/o pulsacin del cordn. b) Administrar a la madre 100% de oxgeno para respirar c) Considere el parto vaginal asistido si el cuello est completamente dilatado d) Cateterizacin de la vejiga e instilacin en ella de 500ml de solucin salina a 0.9% e) Cesrea despus de liberar la pinza de la vejiga al momento de la incisin de la piel f) Posicin inclinada lateral izquierdo RESPUESTAS 1. a,b,c,d,e 2. a,b,c,d

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Gua de cuidado del prolapso del cordn

Posicin izquierda lateral/rodillas codo Vas respiratorias y Respiracin con 100% Oxgeno con mscara reservorio irculacin: discontine Oxitocina

Valorar viabilidad del feto Corazn fetal/pulsacin del cordn

Est dilatado el cuello totalmente?

Espere un parto espontneo a menos que situacin transversa (lo que necesita Cesrea o procedimiento de destruccin fetal)

Alivie compresin del cordn (1)

(1) Elevacin manual de la parte que se presenta
(1b) Cateterisar, ponga 500ml suero salino 0.9%

Considere ventosa o forceps slo si el beb tiene presentacin ceflica

(1c) Rodilla-codo/lateral izquierda Y Trendelenberg

Cesarea despus de vaciar lquido de la vejiga: haga marca en el abdomen para mostrar (2)

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Complicaciones de parto II ltima actualizacin 2/04/09

Sinfisiotoma Este procedimiento puede ser til en partos difciles y evita el riesgo de Cesrea y sus riesgos asociados de ruptura uterina en un embarazo futuro. Las indicaciones para la sinfisiotoma incluyen: Una cabeza atrapada en una posicin de nalgas Caso severos de distocia del hombro en los que maniobras de rutinas no han tenido resultado Desproporcin cefalo-plvica con una presentacin de vrtice y un feto vivo cuando al menos un tercio de la cabeza fetal ha pasado por el borde plvico y donde la cesrea no es posible. Los partos por frceps o ventosa no son aconsejables en estas circunstancias.

El cuello debe estar completamente dilatado Tcnica Coloque a la madre en la posicin de litotoma con sus piernas sujetadas por dos asistentes. Es importante que las piernas estn bien apoyadas sin permitir que las separe demasiado, (un ngulo no mayor de 80 grado entre las piernas) para evitar el tensin en las articulaciones entre el sacro y los huesos plvicos. El anestsico local se inyecta en la piel y en la snfisis del pubis. Esto ayuda a identificar el espacio de la articulacin y la aguja puede dejarse en el lugar para guiar el resto del procedimiento. Inserte un catter urinario. Empuje el catter y la uretra hacia un costado, hacia la derecha de la madre con los dedos ndice y medio de la mano izquierda en la vagina .El dedo ndice empuja el catter y la uretra hacia el lado y el dedo del medio permanece en la parte de atrs de la articulacin pbica para monitorear el escalpelo. Haga la incisin en la snfisis del pubis en la lnea media adonde se junta el tercio superior con el tercio del medio. La punta del escalpelo se sentir proyectado en la vagina por el dedo subyacente de la mano izquierda. El tercio superior de la snfisis no cortada se usa como lnea de apoyo (de fulero) contra el cual el escalpelo hace palanca para hacer la incisin de los dos tercios inferiores de la snfisis. Luego se saca el escalpelo y se rota 180 grados y se corta el tercio superior restante de la snfisis. Tenga cuidado ya que la articulacin de la snfisis se corta fcilmente Tenga gran cuidado de no ir demasiado profundo lo cual puede daar la vagina o la uretra. Despus que se ha cortado la snfisis, la articulacin debe abrirse tan amplio como sea el dedo pulgar del operador. Despus de aplicar un anestsico local perineal corte una episiotoma generosa para aliviar la tensin en la pared frontal de la vagina. Si se necesita mayor asistencia para sacar la cabeza, use un extractor al vaco. Saque la cabeza y el tronco del beb en direccin hacia abajo (tenga cuidado de no elevar al beb hacia arriba hasta que no se haya extrado completamente y mantenga las piernas apoyadas). Despus de sacar al beb y a la placenta, presione la articulacin entre el dedo pulgar por encima y el primero y el segundo dedo por debajo por algunos minutos para extraer mediante presin cogulos sanguneos. 225

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Repare la episiotoma y otros rasgados con las piernas de la paciente todava apoyadas. Deje el catter urinario en la vejiga por 3 a 5 das y administre antibiticos profilcticos para prevenir infeccin del tracto urinario. El paciente debe cuidarse en la cama, en posicin de lado durante la mayor cantidad de tiempo posible con sus rodillas unidas amarradas ligeramente por tres das. Despus de esto, puede comenzar la movilizacin. Debe considerarse la heparina profilctica HBPM (ver CD/DVD rom).
Examen 17

SECCION 10 1)

Con respecto a la sinfisiotoma, Cual de las siguientes declaraciones son verdaderas? a) Se indica tempranamente en el manejo de distocia del hombro b) El cuello debe estar dilatado completamente c) Las piernas de la madre debern estar tan apartadas como sea posible d) El dao a la uretra es un riesgo e) La articulacin de la snfisis es difcil de cortar f) Tambin se debe hacer una episiotoma para facilitar el parto g) Un catter urinario debe permanecer colocado en ese lugar por 3-5 das y se deben administrar antibiticos profilcticos RESPUESTAS 1. b,d,f,g

Procedimientos destructivos (IMEESC 11.4) Estos tiene un rol en casos de parto obstruido, particularmente si ha habido poco o ningn cuidado antenatal o durante el parto. Estos pueden ser particularmente tiles en el manejo de un beb muerto si se piensa que los riesgos para la madre de una Cesrea son demasiado altos. La mortalidad materna despus de las operaciones destructivas es baja, pero hay una tasa de muerte maternal alta si se hace una Cesrea a una mujer con sepsis severa, choque o anemia. Antes de realizar el procedimiento, deber explicrselo a la madre y si es posible, es mejor administrar un anestsico espinal o general. Como las infecciones del tracto urinario y genital son comunes, se debe usar antibiticos profilcticos. El tracto genital y el recto se deben examinar cuidadosamente despus del procedimiento para asegurarse que no se ha producido ningn dao a causa del trauma del parto, o por el uso de instrumentos afilados o astillas de hueso. Los tres procederes destructivos ms comunes son: 1. Craneotoma (OMS Embarazo P-57) Indicaciones Para el parto de un feto muerto en situaciones de parto obstruido por causa de desproporcin cfalo-plvica e hidrocfalo Mtodo Coloque un catter urinario y administre un analgsico apropiado

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La cabeza fetal debe estar a no ms de 3/5 arriba del borde plvico y el cuello deber estar dilatado por lo menos 4cm. En casos de hidrocfalos, el procedimiento es apropiado an si la cabeza est muy alta. En la mayora de las circunstancias es mejor parir el feto a travs de un cuello completamente dilatado para prevenir rasgaduras. Solicite a un asistente que estabilice la cabeza desde arriba de la snfisis del pubis. Perfore el crneo preferiblemente por la fontanela anterior usando un perforador de Simpson con el instrumento en ngulo recto a la superficie del crneo. El perforador puede insertarse a travs del hueso si fuera necesario. Empuje las cuchillas hasta sus hombros y separe, primero en una direccin. Gire el instrumento en 90 grados y abra las hojas de la cuchilla de nuevo. Evacue el cerebro y permita el drenaje de lquido cerebro-espinal en caso de hidrocfalo. Saque la cabeza fetal extrayendo el crneo usando frceps volsellun y contra-traccin. Se puede conectar el volsellun a un peso por ejemplo a una bolsa de un litro de lquido IV usando una venda para permitir una extraccin lenta. Ocasionalmente con un beb grande se puede requerir tambin la divisin de la clavcula. En la cabeza que sale despus cuando hay presentacin de nalgas, esto se puede llevar a cabo solamente si el beb ya est muerto o no se espera que sobreviva debido a anomalas congnitas, p. ej. espina bfida e hidrocfalo. Se puede realizar un procedimiento similar insertando el perforador de Simpson a travs de la fontanela posterior o a travs de una perforacin en la base del crneo. 2. Decapitacin Indicaciones Para casos de parto obstruido descuidado con una presentacin de hombros Y una situacin oblicua o transversa y el feto ya est muerto. Mtodo

Si el feto es pequeo y se puede palpar el cuello fcilmente, puede ser cortado con tijeras firmes. Si el cuello no es fcilmente accesible, la herramienta de decapitacin BlondHeidler es el instrumento ms seguro. El cuello del tero debe estar al menos con 7cm de dilatacin y el cuello del feto debe ser accesible en el examen vaginal. Si es posible se toma un brazo y se extrae y lo sostiene un asistente para hacer el cuello ms accesible. Pulse la sierra alrededor del cuello fetal y mantenga los mangos conectados a las puntas de la sierra estrechamente unidos. El cuello se corta despus de dar unos pocos golpes firmes. Saque el tronco haciendo traccin por el brazo, con la mano del operador protegiendo la vagina contra cortes por astillas de hueso. Saque la cabeza, agarrando el mun con un Volsellun. Despus se puede sacar la cabeza con la maniobra Mauriceau-Smellie-Veit como se describi antes para el parto con presentacin de nalgas. Se deben hacer suturas en la piel para restaurar la anatoma antes de envolver al beb y mostrrselo a los padres. 227