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Ao de Ingreso
Ministerio de Educacin
1 1.1 Datos Generales del Estudiante Datos Personales Apellido Paterno
1 0 1 1 2 9 8 8 1 0 0 3 5 0
(Este cdigo ser el nico que usar durante su permanencia en el Sistema Educativo Nacional)
PESHA
Da 29
MARICHI
Mes Ao 09 2005 PERUANA MADRE DE DIOS TAMBOPATA TAMBOPATA D.N.I. L.E. C.E.
CAMILA
M X
Si X No
Nacimiento Con complicaciones X Observaciones (Obligatorio para nvel inicial) Aspecto Actividad Levant la cabeza Se sent PsicomotrIz Se par Camin Control sus esfnteres Habl las primeras palabras Lenguaje Habl con fluidez Vacunas Edad aprox. Vacuna (Obligatorio para nvel inicial) Alergias
Edad
3 DI
1.1.2
1.1.3
Da
Ao
Da
Experiencias traumticas
Tipo de sangre
1.2
Ao
1.3
Departamento MADRE DE DIOS Provincia Distrito Telfono
Padre
2005
TAMBOPATA
TAMBOPATA
982605540
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Vive Fecha de Nacimiento Grado de Instruccin Ocupacin Vive con el Estudiante
Si Da
No Mes
1.4
Ao
: :
(S) Soltero, (C) Casado, (V) Viudo, (D) Divorciado, (CV) Conviviente Si cuenta con partida de nacimiento o no ha sido inscrito en el registro civil
(DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (OT) Otra
Flag
2. 2.1
Datos
20____
20____
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0 2 0 6 3 5 9
MADRE DE DIOS
TAMBOPATA TAMBOPATA
UGEL Tambopata
Educacin Primaria
Nivel Variante (Slo EDA) Modalidad (2) Programa (Slo EBA) (3) Ciclo (Slo EBA) Forma (4) Grado Seccin Turno (5) (6) Situacin Final Ao Lectivo Recupe.Pedag.
(1)
2.2
Da
Traslados Fecha
Mes Ao
V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I.E.que autoriza el traslado
3.
Datos Fecha
29 02 2012
ZURITA LPEZ, ERICKA ELYI
SECRETARIA
4.
2012 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ Aos Datos Apellido Paterno MARICHI Apellido Materno GUZMAN Nombres LITA Parentesco con el MADRE Estudiante Fecha de Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Nacimiento 07 02 1982 SECUNDARIA COMPLETA Grado de Instrucc. Ocupacin OTRO JR. PUNO N 1361 Domicilio
20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No (5)Turno : (CH) Cientf. Humanista, (T) Tcnica. (3) Ciclo: : (IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado : (M) Maana, (T) Tarde, (V) Vespertino, (N) Noche (6) Situacin Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado, : (PBN) PEBANA: Prog.de Educ.Bs.Alter.de Nios y Adolesc. (4) Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado (PBJ) PEBAJA: Prog. de Educ.Bs. Alter.de Jvenes y Adulto (AD) A distancia (ALF) ALFABETIZACION