NEUROIMAGENOLOGIA

EN URGENCIAS

DR. ALVARO MARDONES R.

MEDICINA DE URGENCIA
UNIVERSIDAD DE CHILE
2005
 OBJETIVOS:
• CONOCER LOS DISTINTOS MÉTODOS
DE IMÁGENES DE APOYO EN
NEURORRADIOLOGÍA DE URGENCIAS
con sus:
– VENTAJAS Y DESVENTAJAS
– INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.
• CASOS RADIOLOGICOS
 IMAGENOLOGIA

TRANSMISIÓN REFLEXIÓN
EMISIÓN
HÍBRIDO
(FUSIÓN)
ESPECTRO ELECTROMAGNÉTICO
TIPOS DE RADIACIÓN
RADIACIÓN IONIZANTE RADIACIÓN NO IONIZANTE
PLANARES TOMOGRÁFICOS
I. ¿RADIOGRAFIA DE CRANEO?

• Rol decreciente por Æ TAC

• La ausencia de Fractura NO excluye lesión
intracraneal grave
• El tratamiento se basa en los efectos
intracraneanos del trauma
¿RADIOGRAFIA DE CRANEO?

• Descartar cuerpo extraño metálico

(previo a RM)
• Trauma facial
• Médico Legal: Documento de maltrato
infantil o de lesiones graves
II.TOMOGRAFIA COMPUTADA
• BASES FISICAS
• TC MULTISLICE
• ANGIO TAC
• PRINCIPALES APLICACIONES
– VENTAJAS
– DESVENTAJAS
 Funcionamiento:
1. Utiliza un tubo de rayos x y detectores que giran
en torno al paciente (gantry)
2. Los detectores censan la cantidad de rayos x
que lograron atravesar al paciente en los
diferentes puntos (absorción de rayos x )
3. En la fase de reconstrucción, según estos
valores, realiza una conversión matemática en que
a cada valor de absorción se le da un numero
absoluto denominado unidad Hounsfield (UH) y que
se corresponde con un valor en una escala de
grises.

A cada uno de los cortes se le denomina

tomograma

Premio Nobel de Medicina y Fisiología;

1979.
4. Finalmente, la imagen es presentada en un
monitor de televisión y, al estar basada en
datos digitalizados almacenados en la memoria
informática del aparato, puede ser modificada y
post procesada por el radiólogo para obtener la
mejor calidad diagnóstica.
 MULTISLICE

Ventajas:
-VELOCIDAD (TRAUMA)
-MAYOR RESOLUCIÓN
-RECONSTRUCCIONES
MULTIPLANARES
-RENDIMIENTO (10`)

DESVENTAJAS:
- GRAN VOLUMEN DE
INFORMACION
 ANGIOTAC CEREBRAL
• Como funciona
• Técnica que utiliza una rápida adquisición de las
imágenes en fase arterial utilizando un bolo de contraste
endovenoso.
• Puede realizarse el post proceso con reconstrucciones y
navegación virtual.
• Indicaciones:
1. Identificación de oclusión vascular
en AVE
1. Estudio de injuria vascular en TEC
 Concepto Ventana
• UH están en escala
-1000 atenuación del aire
0 atenuación del agua
No tiene límite superior.

• El ojo humano distingue solo 40-100 tonos de

grises
• No es posible hacer una escala con 4000
variables
• Por lo cual se ocupa una ventana en el rango
útil
• Parámetros regulables por el operador:
– Nivel de ventana (centro): brillo de la imagen
– ancho: contraste
VENTANAS
a.- Ventana standard:
Ventana que permita discriminar bien entre
sustancia blanca y gris.
WW: 150 WL: 40
b.- Ventana intermedia:
Discrimina presencia de calcificaciones en
lesiones hipercaptantes y el límite lesión-
hueso.
WW: 300 WL: 60
c.- Ventana ósea:
Imprescindible en lesiones óseas.
Reconstrucción de Raw Data en algoritmo HR y
aplicación de filtros de bordes IE.
WW: >2000 WL: 400
 Estudio de densidades
• Hiperdensidades ( +1000 a +40 UH )
– Cuerpos extraños metálicos
– Estructuras óseas ( > +1000 UH )
– Calcificaciones intracraneales
• Fisiológicas
• Patológicas: Únicas y Múltiples
– Estructuras que captan M de C ( +100 UH)
– Sangre ( +60 UH aprox. )
– Microcalcificaciones o [albúmina] > 30 gr /lt
– Hemorragia meníngea
– Sangre circulante
• Hipodensidades ( +25 a -1000 UH )

– Edema cerebral
• Agua v/s sustancia blanca

– LCR ( 0 a +5 UH )

– Aire y Gas ( < a -1000 UH )

• Aire en CPN o Pneumoencéfalo
• Gas de gérmenes anaerobios → niveles
hidroaéreos
 Indicaciones en urgencia
• TEC alto riesgo: alt conciencia, focalidad,
lesión penetrante o Fx. con hundimiento
• Accidente cerebrovascular
• Status epiléptico
• Coma de causa no precisada
• Enclavamiento o HEC
• HSA
• Meningitis (previo PL)
 III. RESONANCIA NUCLEAR
MAGNETICA
• BASES FISICAS
• SECUENCIAS
• ANGIO RM
• PRINCIPALES APLICACIONES
– Ventajas
– desventajas
 RM
• Técnica radiológica basada en la capacidad que tienen
algunos elementos del organismo de cambiar de
dirección cuando se someten a un campo magnético,
emitiendo unas señales que, recogidas y procesadas
por un ordenador, elaboran una imagen muy precisa de
la estructura estudiada.

• A diferencia de otras pruebas radiológicas, no utiliza

rayos X, pero las personas con marcapasos o prótesis
metálicas no pueden utilizarla.
• El paciente es introducido en el interior del imán y los protones de
sus átomos alinean sus sentidos de giro en la misma dirección y
sentido que el campo magnético
• la antena de radio emite un pulso de ondas de radio de una frecuencia
determinada (radiofrecuencia); esta energía electromagnética hace que
los protones de la zona estimulada se desalineen momentáneamente del
campo magnético principal,
• Pero cuando cesa, los protones vuelven a realinearse; el fenómeno
de realineación es lo que se conoce como resonancia.
• No todos lo hacen al mismo tiempo, los protones resuenan a
diferente velocidad
• Sólo aquellos en resonancia en el momento de recoger la señal
contribuyen a la producción de imagen y son interpretados por el
ordenador como puntos de mayor o menor brillo en una escala de
grises según la intensidad de señal que emita cada uno
• Sabiendo la señal que deberían dar los componentes básicos
grasa, agua, aire, calcio, sangre, etc. en cada preciso momento
podemos determinar la naturaleza o el comportamiento de tejidos
diferentes.
 RM
• EN RM LAS IMÁGENES SE PUEDEN POTENCIAR EN
DISTINTAS FORMAS REGULANDO 3 PARAMETROS
– TE TIEMPO DE ECO
– TR TIEMPO DE RELAJACION
– TIEMPO DE INVERSION

• CON ESTO OBTENEMOS IMÁGENES POTENCIADAS

EN
– T1
– T2
– FLAIR
– DIFUSION
 T1
• ES UNA SECUENCIA QUE SIRVE PARA
EVALUAR ANATOMIA

• La intensidad de la señal en inversamente

proporcional a la facilidad de relajación
(liberación energía)

– Grasa: gran facilidad T1 corto

Hiperintensa

– Agua libre: Dificultad T1 largo

Hipointensa
 T1
• Se usa además para administración GADOLINIO
(facilita la relajación de los núcleos de H cercanos)
 T2
• SE USA PARA EVALUAR EDEMA :
HIPERINTENSO

• LCR gran señal T2 largo

• Sustancia Blanca Hipointensa con
respecto S. gris.
 FLAIR
• FLUID ATENUATED INVERSION RECOVERY
• ES UNA SECUENCIA QUE SE UTILIZA PARA
ANULAR LAS SEÑAL DEL LCR Y Y MEJORAR LA
DEFINICION DE LESIONES HIPERINTENSAS
PERIVENTRICULARES
 Inconvenientes:
• Control acceso estricto (Paramagnéticas):
marcapaso, clips, prótesis: valvulares, cocleares,
dentales; balas, trabajadores metalúrgica etc.
• Quemaduras por absorción RF sobre metal o
cables metálicos.
• Ubicación: Blindaje magnético
• Artefactos: movimientos del paciente
• Tiempo de exploración Æ URGENCIA
• Claustrofobia
• Ruido de los gradientes : audífonos
• Costo
 NEUROIMAGENES EN
URGENCIA
• TEC
– Hematoma extradural
– Hematoma subdural
– HSA
– DAD
• ACV
 HEMATOMA EXTRADURAL
• Def.: Colección de sangre entre la duramadre y la
tabla interna del cráneo
• se localiza habitualmente en la región temporo-
parietal basal
• En los niños podemos encontrar hematomas
extradurales sin fractura en el 40 % de los casos
• Evolución rápida dado su origen arterial (arteria
meníngea media), pudiendo ser fatal en 30 a 45
minutos
• Se presenta intervalo lúcido de varias hr hasta la
aparición de signos neurológicos
• Forma biconvexa o lenticular cruza
inserciones de la dura pero no las suturas
 HEMATOMA SUBDURAL
• Def.: Colecciones por debajo duramadre y sobre aracnoide

• Laceración cortical y/o ruptura de venas puente cortico-

meníngeas
• Más frecuente caras laterales de los hemisferios
• habitualmente mixtas (sangre y LCR)
• Presentación:
– Aguda – Subaguda (días – 3sem) – Crónico (>3sem)

• HSD se produce en traumatismos donde opera el mecanismo

aceleración-desaceleración
• Puede no haber historia de TX (ancianos)
• Frecuentes en Maltrato infantil

• Clínicamente manifiesta 48 hr del traumatismo, siendo

generalmente lentamente progresivo.
• Colección liquida extraaxial, de forma semilunar , no
respeta las suturas y no cruza la linea media

1. HSD Agudo : menos de 7 dias y se ve hiperdenso

2. HSD Subagudo : entre 7 y 21 dias y se ve isodenso
3. HSD Crónico : mas de 21 dias y se ve hipodenso
 HSA
– Se ve en la mayoría de los TEC moderados o
intensos
– TAC sensibilidad > 90% episodio agudo
– Finas colecciones líquidas de alta densidad en
las cisternas basales, cisura interhemisférica,
cisura silviana y surcos intracraneales.
 DAÑO AXONAL DIFUSO
• Lesión producto de un estiramiento de las fibras
nerviosas en la sustancia blanca que ocurre en
las aceleraciones y desaceleraciones angulares
bruscas.
• Impactos de alta energía.
• Edema difuso cerebro s/foco evidente lesión
• Lesiones: sustancia blanca hemisférica
parasagital , cuerpo calloso , cápsula interna,
ganglios basales, sustancia blanca cerebelosa,
tronco cerebral.
• Solo 20% micro hemorragias al TAC
• Responsable coma inicial profundo en TEC
cerrado

Grados de severidad del daño axonal difuso.

Grado 1 : Lesiones exclusivamente microscópicas.
Grado 2 : Lesiones microscópicas mas hemorragias
del cuerpo calloso.
Grado 3 : Lesiones microscópicas. Hemorragia del
cuerpo calloso y lesiones del tronco cerebral.
 RNM Æ EXAMEN ELECCIÓN
• Fase aguda:
a. Focos edematoso, con
prolongación de T1 y de
T2

b. Focos hiperintensos
por cizallamiento en
secuencia FLAIR
c. Focos hemorrágicos, que
en fase aguda tienen
mayor representación en
T2

d. Zonas hiperintensas en
difusión, especialmente
en cuerpo calloso
DAD
 Espectroscopia por RM
• Medición de diferentes metabolitos, siendo de significado
importante en el daño axonal difuso la disminución del
NAA (N-acetil-aspartato) que es un marcador neuronal
 ACV
• TAC Æ exámen de elección
• DESCARTA O CONFIRMA HEMORRAGIA
• Isquémico :
– Hiperagudo <12 hrs.
– Agudo 12-24 hrs.
• TAC~ 50-60% normal
signos precoces : hiperdensidad arterial,
borrosidad lenticular, banda insular, interfase gris-
blanca
Borramiento Putamen y
corteza insular

Pérdida interfase
corteza/sust. blanca
 Difusión por RM
• Mide el desplazamiento del H2O en el tej.
cerebral
• Demuestra áreas con < movilidad del H2O
• Demuestra el edema ic en la isquemia
aguda desde los 20 min hasta las 2 sem.
• Sensib.y especif. >95%
• Representa tej. recientemente muerto o
muriendo (corazón del infarto) pero no el
tej. en riesgo de morir (penumbra)
 HEMORRAGIA
• Hemorragia Aguda : TAC sin contraste
• Hemorragia subaguda o crónica: RNM

• Las propiedades paramagnéticas de los

productos de degradación Hb cambian los
tiempos de relajación de los protones
cercanos.
 Evolución Hemorragia RNM
Período GR Hb T1 T2
<1 día intactos OxiHb Oscura Brillante

0-2 días Intactos DesoxiHb Oscura Oscura

2 – 14 Intactos MetaHb Brillante Oscura

días (intracel)
10 – 21 Ruptura MetaHb Brillante Brillante
días lisis (extracel)
>21 días Ruptura Hemosid Oscura Oscura
lisis ferritina
•FIN