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TITOLO DEL LAVORO

CONFRONTO TRA DUE INVERNI IN UN AMBITO URBANO E LORO DIFFERENTE IMPATTO SU ALCUNE PATOLOGIE DI PERTINENZA ORL E DEL SISTEMA RESPIRATORIO
AUTORI V. Condemi1, U. Solimene2
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V. Condemi, Responsabile Biometeolab - CRBBMN* U. Solimene, Direttore del CRBBMN - Universit degli Studi di Milano

PREMESSA Gi Ippocrate di Kos, vissuto presumibilmente 83 anni (dal 460 al 377 a.C.) accreditava molto importanza al fattore ambientale come elemento eziopatogenetico. Osserv che le tappe della vita umana potevano essere collegate alle quattro stagioni dellanno: la vecchiaia era naturalmente linverno. Egli fece propria la teoria pitagorica dei quattro umori: sangue, flemma, bile gialla ed atrabile. Questa teoria, ovvio, non trova pratica applicazione nei bioclimi contrassegnati da uniformit stagionale in ogni periodo dellanno (climi equatoriali), in parte nei bioclimi estremi e/o remoti dellArtico e dellAntartide ed in quelli ben caratterizzati delle latitudini tropicali. Nel libro degli "Aforismi" raccolse molte osservazioni specialmente sulle malattie dei vecchi: "Hanno bisogno di meno nutrimento dei giovani. Soffrono di difficolt respiratorie, di catarri che provocano accessi di tosse, di disuria, di dolori alle articolazioni, di malattie dei reni, di vertigini, di apoplessia, di cachessia, di prurito diffuso, di torpori. La vista e ludito si abbassano." La citazione di Ippocrate, padre della bioclimatologia medica, serve per introdurre un elemento storico che assume oggi un particolare significato. Non a caso lOrganizzazione Mondiale della Sanit ha assegnato il tema del 2008 su: World Health Day: Protecting health from climate change. Nellambito dellattuale serrato dibattito sul riscaldamento globale che vede opporsi diversi schieramenti in merito alla valutazione dimpatto dei cambiamenti climatici, attuali e di scenario, sembrano trascurati taluni aspetti epidemiologici tipici del periodo invernale, in particolare sui collegamenti tra la variabilit stagionale e parecchie patologie respiratorie. Sulla scia del global warming lattenzione dei ricercatori sembra concentrarsi su situazioni meteorologiche (non climatiche) caratterizzate da sensibili condizioni di caldo moderato e/o estremo ed in pratica riferite a condizioni meteo-climatiche tipicamente estive mentre; dette evidenze, per completezza dinformazione, trovano oggi la loro massima espressione istituzionale nel mirabile lavoro di valutazione scientifica, gi svolto ed in fase di svolgimento a cura dellIntergovenmental Panel on Climate Change (IPCC). E meno considerata, in ambito climate change, una tipica problematica sanitaria che origina nelle stagioni invernali alle latitudini medio alte specialmente nellemisfero boreale. Al contrario, un gran numero di pubblicazioni dedicano grande attenzione 1

alle diverse specie inquinanti che sono, come noto, collegate ad andamenti tipicamente invernali con la loro evidente correlazione su differenti patologie respiratorie. Riguardo agli inverni 2005-2006 e 2006-2007 cos come meteorologicamente osservati in Valpadana, essi costituiscono un significativo esempio di cambiamento climatico discostante (variazione a-periodica sul brevissimo termine), espressi in un ambito climatico a mesoscala rispetto allandamento climatico prevalente (global warming) considerato a tutte le scale e ben sostenuto da evidenze scientifiche largamente condivise dalla comunit scientifica internazionale. Linverno 2005-2006 si caratterizzato, specie sullasse euro-asiatico, per una brusca frenata delle temperature medie invernali, con scarsi appigli sugli andamenti termici riscontrati nellultimo ventennio; questo andamento ha invece evidenziato unottima corrispondenza termica con parecchi inverni occorsi nel periodo climatico definito episodio fresco delineatosi (approssimativamente) nel periodo 1950-1985, con medie termiche generali abbastanza basse se confrontate con precedenti decenni e con quelli successivi al 1985 (seconda fase del global warming). Questa fase climatica, soprattutto nel suo ultimo tratto, trov daccordo la maggior parte dei climatologi che espressero a suo tempo un consenso generale su una probabile incipiente fase fredda. In seguito, come noto, la temperatura media globale riprese ad innalzarsi fino ai nostri giorni. La climatologia non una scienza esatta per il semplice fatto che necessita di dati osservazionali progressivi, per il decorso del tempo climatologico. Ci ancor pi vero se si considerano i differenti modelli di simulazione climatica predittiva ed i loro esiti sui quali poggia una discreta parte di valutazione scientifica dellIPCC. Linverno 2005-2006, nel contesto padano, si caratterizzato per una brusca flessione del profilo termico, in decisa controtendenza sul trend generale di ascesa termica che sta sostanzialmente perdurando dal 1850 (datazione scientificamente condivisa sulla fine della PEG). Viceversa, il successivo inverno 2006-2007 ha manifestato un andamento termico di segno totalmente opposto con temperature medie, massime, minime palesemente miti e con pochi riscontri nel precedente periodo di osservazione strumentale relativamente ad andamenti meteorologici invernali. In questo breve contributo sar fatto uso di dati di Pronto Soccorso riguardanti la Citt di Milano (Ospedale San Carlo di Milano), di sicuro interesse scientifico nella valutazione dimpatto sanitario su differenti patologie climate sensitives a carico dellapparato otorinolaringoiatrico e del basso albero respiratorio. Per patologie climate sensitives si intendono quelle patologie che sono influenzate dalle differenti condizioni ambientali, direttamente o indirettamente, condizioni ambientali o, al contrario, frutto di dinamiche ambientali, con specifico impatto su un microrganismo, su un vettore o direttamente sullorganismo umano, o su tutta o parte della filiera. Su questultimo punto pu essere opportuna una breve menzione della prolungata Heat Wave occorsa sullEuropa Occidentale nellestate 2003 quando un sensibile scostamento dei dati sulla della mortalit per infarto e/o colpo di calore (patologie climate sensitives), interesso lEuropa Occidentale risultanto particolarmente importante in Francia, specialmente nella popolazione

anziana; il sistema sanitario di quel Paese collass sotto i colpi inferti dal caldo estremo. Lanalisi dei dati di Pronto Soccorso mostra risultati di sicuro interesse sanitario che sollecitano riflessioni sui differenti aspetti del riscaldamento globale (o del raffreddamento globale), specialmente nello studio dimpatto sulla morbilit per alcune patologie di pertinenza del sistema ORL. Il lavoro trova completamento con alcuni approcci analitici su diverse patologie respiratorie non ORL, in un contesto ambientale tipicamente invernale e non soltanto estivo come emerge da prevalente e recente letteratura scientifica in materia. Lanalisi sar rafforzata e differenziata da alcune evidenze scientifiche in materia di inquinanti. Sar usato il tasso di concentrazione delle PM2,5. escludendo per ragioni di spazio altri inquinanti come il biossido di azoto.

ANALISI Linverno 2005-2006 e la sua correlazione con la successiva stagione si caratterizzato da una netta discontinuit nellattuale trend climatico di progressivo riscaldamento, specialmente in un ambito a scala continentale. Sar proposto un contributo su differenti livelli di analisi connessi a due tipologie ambientali particolarmente importanti nel periodo invernali. Lanalisi far uso di dati meteorologici facenti capo alla Stazione Meteorologica CRBBMN - Universit degli Studi di Milano (lat. 45 10' N, long. 9 10' E, heigth above sea level 128 meters) con elaborazioni sullandamento della temperatura in un sito di osservazione tipicamente urbano. Qui si aggiunge che le valutazioni bioclimatiche dei siti urbani trovano fondamento nel fatto che la maggior parte della popolazione mondiale vive in contesti ad alta densit urbana, specie nellAmerica settentrionale e nellEuropa Occidentale, altrove sono in atto dinamiche in continua ascesa nella densit abitativa che delineano la superiorit del modello urbano (urban bioclimatology) come modello demografico di riferimento. I dati di Pronto Soccorso sono stati raccolti dallOspedale San Carlo di Milano con un record di accessi intorno alle 80.000 unit/anno ed accessi mensili compresi tra 7220 6197; accurate analisi sui data-base PS hanno escluso qualsiasi componente di deficit nelle osservazioni per lintero periodo considerato. Sono stati estrapolati, dopo valutazione critica, tutti i dati clinici diagnosticati in Pronto Soccorso relativi ad affezioni a carico dellorecchio (otiti dx, otiti sx, bilaterali, catarrali ecc.) e su altre forme patologiche a carico dellalto albero respiratorio come le riniti, le rino-faringiti, le faringiti, le tonsilliti. L analisi stata integrata con alcuni cross-data inerenti a patologie e/o sintomi riferibili allalbero respiratorio per le quali esiste solida letteratura scientifica in ambito nazionale ed internazionale, in particolare nelle interdipendenze tra le diverse condizioni ambientali e la insorgenza di patologie che interessano il sistema ORL e respiratorio. Per differenti condizioni ambientali si intendono tutte quelle condizioni riguardanti lambiente fisico che interagiscono sia con lalto che con il basso 3

albero respiratorio. Tra i vari parametri ambientali particolare interesse rivestono la temperatura, lumidit relativa e le differenti specie inquinanti essenzialmente di origine antropica che si generano specialmente in ambienti urbani. Tra queste patologie lattenzione si indirizzata (in questo contributo in estrema sintesi) principalmente sulle BPCO, sulle flogosi delle alte vie aeree, sulle bronchiti, sulle bonchiettasie, sullasma bronchiale, sulle tracheiti, sulla insufficienza respiratoria, sulle ipossiemie ed infine sullinsufficienza respiratoria. Si tratta di patologie che possono presupporre differenti quadri eziologici ai quali necessario aggiungere sia le oscillazioni termiche che la qualit dellaria come aspetto ambientale di cui tener conto. Lo screening dei dati di Pronto Soccorso ha escluso manifestazioni eziologiche di diversa origine per le quali sono richieste studi specifici che esulano da questo contesto. Infine, opportuno ricordarlo, in questo circostanza sono state incluse le dispnee quale espressione sintomatologia di differenti patologie non soltanto di origine respiratoria per le quali non stata posta specifica diagnosi in PS. Anche in questo caso sono state scartate tutte le casistiche di diversa origine. Le analisi meteorologiche dei profili termici come gi accennati prima sono state effettuate sui dati osservati della Stazione Meteorologica del CRBBMN - Universit degli Studi di Milano collocata presso il Dipartimento di Morfologia Umana da ormai cinque anni. Linquinante prescelto per questa valutazione il PM2,5 cos come monitorato dalla strumentazione facente capo allARPA Lombardia con proprie osservazioni nel sito di Viale Juvara (Milano). Per ogni giorno stato osservato il valore massimo di concentrazione. Qui e bene far presente che la normativa vigente fissa in 50 g/m il limite oltre il quale si ipotizzano crescenti livelli di sensibilit con impatto sulla salute umana. La scelta di questo inquinante trova ampia giustificazione nellevidenza che i massimi di concentrazione si riscontrano nel periodo invernale; qualora si fosse optato di estendere lanalisi a tutto il periodo annuale la scelta dellinquinante estivo sarebbe ricaduta sullossigeno triatomico (O3). La stagione invernale stata considerata includendo anche i mesi di novembre e marzo per il biennio 2005-2006 e 2006-2007 climatologicamente assimilabili ai regimi invernali. Queste due stagioni si sono caratterizzate, per laspetto bioclimatico, da un andamento termico assolutamente anomalo se confrontato con il periodo di riferimento 1961-1990 fissato dalla WMO e con il successivo periodo 19912004 pervaso da una netta progressione termica. E qui opportuno fare unaltra precisazione: le analisi climatologiche sono strutturate su periodi temporali minimi di almeno trentanni. Tuttavia, se si vogliono cogliere profili epidemiologici collegabili con la variabilit climatica interannuale (su periodi inferiori ad un trentennio) evidente che possono emergere elementi di valutazione tuttaltro che marginali sui processi di cambiamento climatico. Il biennio invernale 2005/2006 e quello successivo del 2006/2007 sono due esempi di particolare interesse. La prima rappresentazione (Fig. 1) si riferisce ai casi di otite diagnosticati in Pronto Soccorso. Emerge con evidenza una netta differenza tra i casi riscontarti nellinverno 2005-2006 e quelli ammessi nel successivo periodo invernale. 4

Il confronto tra le Tmedie tra le due stagioni particolarmente apprezzabile con scarti medi anche sensibili come dimostra il successivo grafico (Fig.2). Nel dettaglio il confronto tra gli scarti medi nei singoli mesi evidenzia 2,79C sui due mesi di novembre, 3,21C per dicembre, 4,35C per gennaio, 3,53C per febbraio e 2,77C per il mese di marzo; lo scarto positivo riferito allinverno 2006-2007. Lo stesso discorso vale per le osservazioni relative ai valori termici estremi (Tmax e Tmin) che seguono il medesimo trend. Lanalisi dei dati di PS sulla numerosit e sulla loro distribuzione osservata per lintero periodo che va da novembre 2005 a marzo 2007, come peraltro gi noto in altri contributi scientifici, conferma che esistono dei minimi estivi e dei massimi invernali non soltanto nel settore delle otiti ma anche per le riniti, le faringiti, le tonsilliti ecc.. Trova quindi ampia giustificazione concentrare lattenzione sui periodi invernali da considerare come fasi stagionali climate winter sensitives per molteplici patologie.
Fig.1
OTITI
60 50 40 30 20 10 0 NOVEMBRE DICEMBRE GENNAIO FEBBRAIO MARZO OTITI 2005-2006 OTITI 2006-2007

Fig. 2
25 20 15 10 5 0 -5 -10 T media T max T minima 2005-2006 2006-2007

Fig. 3
14 12 10 8 6 4 2 0 NOVEMBRE DICEMBRE GENNAIO FEBBRAIO MARZO 2005-2006 Tmedie 2006-2007 Tmedie

Riferendoci a quanto gi detto in precedenza un secondo approccio mira a focalizzare lattenzione sul tasso di polveri sottili PM2,5 presenti nellaria e loro relativo impatto sulla salute umana. Nelle sue linee generali si confermano massimi di concentrazione invernali e minimi estivi. Nel dettaglio (si veda successiva figura 4) si nota un carico mensile del totale dei massimi giornalieri di PM2,5 in cui linverno 2005-2006 si caratterizzato per un quadro ambientale nettamente pi sfavorevole alla stagione successiva. Esso evidenzia i seguenti risultati: la stagione invernale 2005-2006 ha cumulato un carico di 9293 mentre la successiva annata ha totalizzato 8450. In questa sede opportuno ricordare nuovamente che i dati forniti dallARPA Lombardia si riferiscono al valore massimo giornaliero rilevato. Affinando i dati possibile avere un quadro dettagliato sulle singole mensilit ove il mese di gennaio 2006 si staccato per numerosit di superamenti nel confronto con tutte le altre mensilit. Questo dato non trova conferma, seppur relativa, nei dati di PS, sopravanzato dal precedente mese di dicembre con un numero maggiore di ammissioni a fronte di superamenti nettamente inferiori, con 19 superamenti oltre la soglia dei 50 g/m contro i 26 del successivo mese di gennaio.

Fig. 4

3000 2500 2000 1500 1000 500 0


BR E AI O G EN N BB RA I M AR ZO E BR M O

PM2,5 CARICO 2005-2006 PM2,5 CARICO 2006-2007

VE M

DI CE

Il quadro di fondo tende a confondersi ulteriormente se si considerano i casi di dispnea per i quali non stata posta una diagnosi specifica in PS. Ci che emerge dalla successiva rappresentazione (Fig. 5) un dato inconfutabile che delinea una netta prevalenza dei casi di dispnea nellinverno 2006-2006, ancor pi sensibile se si fissa lo sguardo nella comparazione tra i superamenti della soglia minima avvenuti nel mese di gennaio, riferito alle due annualit, rispettivamente con 26 osservazioni nel primo anno contro 18 nel successivo. Il raffronto complessivo tra le due stagioni non vedrebbe particolari scostamenti se si esclude il mese di gennaio 2006, infatti si totalizzano 60 superamenti nellinverno 2005-2006 a fronte di 58 eventi per la successiva stagione. Un dato di cui tener conto ma che non spiega fino in fondo il differenziale tra le due annualit. Alla dispnea posso aggiungersi, sempre per le analisi correlate con un fattore inquinante, casi osservati di flogosi delle alte vie aeree per i quali sono stati esclusi (dati di PS) fattori eziologici di origine batterica o virale. Anche per questo evento emergono massimi epidemiologici nel secondo inverno.

NO

FE

Fig. 5
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
BR E AI O DI CE M FE BB RA I G EN N AR ZO E BR O

DISPNEA 2005-2006 DISPNEA 2006-2007

VE M

Infine, per un quadro dinsieme si rinvia alla successiva Fig. 6 contenente landamento su tutte le patologie respiratorie riscontrate in PS ad esclusione della casistica ORL. Si nota una netta predominanza di ammissioni in PS del secondo inverno, ivi compreso, come gi in precedenza rilevato, sul mese di gennaio 2005-2006 caratterizzato da un carico PM2,5 decisamente elevato. Per completezza di informazione si precisa che la rappresentazione elabora dal mese di ottobre 2005 al mese di giugno 2007. I mesi estivi esprimono minimi stagionali solo in parte compensati dai tassi di O 3 e dal noto effetto vacanza, un comportamento questultimo sempre da considerare quando si fanno valutazioni statistiche su data-base di Pronto Soccorso.
Fig.6
ACCESSI MENSILI OTT05-GIU07 500 400 300 200 100 0
gi u06 ag o06 fe b06 fe b07 ap rap rgi u07 05 06 06 di c05 di c06 ot tot t07

NO

ACCESSI MENSILI OTT05-GIU07

Interessante, ma con margini sufficientemente ampi per possibili spiegazioni il dato di PS emergente relativo ai due sessi. Si delinea una netta predominio di ammissioni nei soggetti di sesso maschile su quello femminile; il rapporto espresso in termini numerici di 2732 casi contro 2382.

A sua volta risulta molto interessante il dato relativo alla distribuzione degli accessi di PS nellarco dei sette giorni settimanali. In questo caso si nota un picco nei giorni festivi specialmente con i sabati, ma anche le domeniche, con massimi in ammissione. Interessante anche il dato dei luned con discreto tasso di ammissione. Al contrario, sono palesi i minimi di accesso in PS nelle successive giornate di marted, mercoled e gioved. Giova ricordare che i sette giorni settimanali sono stati calcolati interamente per i due periodi invernali. BREVE CONCLUSIONE I dati analizzati, per le due branche della patologia umana e per le due differenti condizioni ambientali mostrano alcuni aspetti contrastanti. Non sembra esserci alcun dubbio sul versante delle patologie ORL da un lato e landamento termico sullaltro versante con grado di confidenza statistica sufficientemente solido. Non si evidenziano particolari dubbi neanche sullanalisi del raggruppamento di patologie e/sintomatologia di PS nel rapporto tra andamento termico e patologie ORL (escluse le diverse tipologie di otite) nel loro insieme, non considerate in questo contributo; queste tipologie mantengono differenziali significativi negli accessi tra le due annualit. Elementi contraddittori emergono invece dalle analisi cross-data tra PM2,5 e differenti forme morbose che coinvolgono lalbero respiratorio sostenute da basi eziologiche che escludono origini infettive, virali o batteriche. Rimane tuttavia da capire, nel dettaglio, quali cause determinano la variabilit al di la del dato generale sulla prevalenza di concentrazione delle specie inquinanti nel periodo invernale. Ulteriori e pi precise analisi potranno condurre ad una soluzione. Ad esempio, si ritengono indispensabili approcci analitici pi fini mirati a far emergere fenomeni teorici sulle frequenze decadali, settimanali, giornaliere, intragiornaliere. La griglia multifattoriale, a nostro giudizio, deve essere ampliata ricomprendendo altri aspetti sensibili e non soltanto il tenore di PM. Una considerazione speciale merita il dato relativo alle frequenze di PS per sesso. Questo dato pu essere spiegato come la risultante di stili di vita storicamente differenti tra i due sessi. Non sembrano esserci dubbi sul tabagismo come causa primaria ed effetto stocastico di lungo termine, in strati di popolazione maschile, nellinsorgenza delle patologie ivi comprese proliferazioni neoplastiche a carico dei polmoni. Inoltre, un secondo elemento di interesse riguarda il maggior coinvolgimento del sesso maschile in lavori e/o ambienti lavorativi caratterizzati da quadri ambientali degradati. Molto interessante, infine, il dato relativo alla distribuzione degli accessi di PS nellarco dei sette giorni settimanali. In questo caso si nota un picco nei giorni festivi con massimi nei sabati, ma anche nelle domeniche. Stesso discorso seppur pi stemperato per i luned; minimi in ammissione nelle giornate di marted, mercoled e gioved. Per questa valutazione si ritiene necessario espandere lanalisi su un maggior numero di stagionalit; allo stato attuale non possibile formulare alcuna ipotesi specifica su possibili factor drivers oltre a quelli gi descritti in precedenza. 9

Infine, le analisi climatologiche descrittive modulate su un biennio possono risultare nettamente parziali e limitative, quindi necessario proseguire il lavoro su successive e/o precedenti stagioni invernali per trovare ulteriori conferme. Rimane da fare qualche breve considerazione sul cambiamento climatico. E una problematica che, in generale, pu essere apprezzata approfonditamente su serie abbastanza lunghe e non limitate di dati meteoclimatici e ambientali.

NOTA BIBLIOGRAFICA - S.W Tromp Medical Biometeorology - Elsevier, 1963 - Herman Flohn, General Climatology, Elsevier, 1969 - Ippocrate, Scritti Scelti, Orsa Maggiore Editrice, 1993 - Hope-Simpson RE The role of season in the epidemiology of Influenza Journal of Hygiene 1981;86:35-47 - M. Pinna, Le variazioni del clima, Franco Angeli, 1997 - G. Rotondo, Ecobioclimatologia, Vol. I, Istituto Italiano di Medicina Sociale, 1997 - U. Solimene, A. Brugnoli, Meteorologia e Climatologia Medica, Tempo, Clima e Salute, Edimed, 2000 - WHO, Air quality Guidelines for Europe, seconda edizione, WHO Regionale Office for Europe, 2000 - Yassi A e al, Basic environmental health, Oxford University Press, 2001 - Kotaniemi JT, Pallasaho P, Sovijarvi AR, Laitinen LA, Lundback B. Respiratory symptoms and asthma in relation to cold climate, inhaled allergens, and irritants: a comparison between northern and southern Finland. J Asthma. 2002 Oct;39(7):649-58. - T. Makie, M. Harada, N. Kinukawa, H. Toyoshiba, T. Yamanaka, T.Nakamura M. Sakamoto Y. Nose, Association of meteorological and day-of-the-week 10

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* Centro di Ricerche in Bioclimatologia Medica, Biotecnologie e Medicine Naturali dellUniversit degli Studi di Milano.

Si desidera ringraziare il Dott. Marco Mariani, Dirigente del Pronto Soccorso dellOspedale San Carlo di Milano per lassistenza e per i dati forniti.

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