USOS DA VIGILNCIA E DA MONITORIZAO EM SADE PBLICA

Eliseu Alves Waldman1

Resumo

O objetivo deste texto apresentar a vigilncia e a monitorizao como distintos instrumentos de sade pblica. A vigilncia apresenta, pelo seu elevado grau de desenvolvimento, uma perfeita delimitao de objetivos, mtodos, fontes de dados e procedimentos de avaliao. Tais particularidades lhe conferem, segundo alguns autores, a autonomia de uma disciplina em sade pblica. A vigilncia, porm, um instrumento de menor abrangncia do que a epidemiologia, pois, enquanto a primeira volta-se exclusivamente para o acompanhamento de especficos eventos adversos sade, a epidemiologia entendida como mtodo ou como uma prtica de sade pblica preocupa-se com o processo sade-doena em populaes e seus determinantes. Entre as diferenas mais relevantes entre vigilncia e monitorizao, temos que a vigilncia analisa exclusivamente o comportamento de eventos adversos a sade na comunidade, constituindo uma das aplicaes da epidemiologia em sade pblica, enquanto a monitorizao acompanha indicadores e pode ser utilizada em diferentes reas de atividade como, por exemplo, o acompanhamento de indicadores econmicos, demogrficos, de qualidade ambiental, etc. Entre as semelhanas apresentadas por esses dois instrumentos h a existncia obrigatria de trs componentes: a informao, a anlise e a ampla disseminao da informao analisada a todos que dela necessitam.
Palavras Chave: Vigilncia em Sade Pblica; Monitorizao; Epidemiologia em Servios de Sade. Summary

The objective of the present text is to present surveillance and monitoring as two different public health tools. Surveillance is characterised by a high degree of development, leading to a precise delimitation of objectives, methods, sources of data, and evaluation procedures. According to some authors, these specific features give surveillance the autonomy of a Public Health Discipline. Surveillance is one of the applications of epidemiology in public health, and is concerned exclusively with the follow-up of specific health adverse events in a community, while epidemiology, either as a method or as a public health practice, is concerned with the health-disease process in populations and its determining factors. The most relevant differences between surveillance and monitoring are that surveillance is one of the applications of epidemiology in public health and analyses exclusively the behaviour of health adverse events in a community, while monitoring follows only indicators, it isnt an exclusive application of epidemiology, and may be used in different activities such as monitoring economic, demographic, environmental quality indicators, among others. Both, surveillance and monitoring have three obligatory components: information, analysis, and the widespread dissemination of the information analysed to all that need it.
Key Words: Public Health Surveillance; Monitoring; Epidemiology in Health Care Services.

Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Endereo para correspondncia: Av. Dr. Arnaldo, 715; So Paulo SP / CEP: 01246-904 Fax: (011) 881-2108 E-mail: eawaldman@usp.br

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Introduo O uso da vigilncia, especialmente nas ltimas quatro dcadas, foi significativamente ampliado, especialmente a partir do incio da Campanha de Erradicao da Varola nos anos 60, quando sua utilizao disseminou-se por todos os continentes, propiciando sua consolidao como um importante instrumento da epidemiologia nos servios de sade.1 Em virtude de essa experincia ter se desenvolvido em numerosos pases com distintos graus de desenvolvimento econmico e dotados de diferentes tipos de estrutura e organizao dos sistemas de sade, assistimos incorporao da vigilncia, nas diversas regies do mundo, com caractersticas particulares, ora restrita ao papel de um sistema de informao para a agilizao das aes de controle, confundindo-se com alguma freqncia com os prprios programas de controle de doenas transmissveis, ora abrangendo a pesquisa e confundindo-se com a prpria epidemiologia. Apesar de essa diversidade de experincias, a vigilncia no ocorrer desse perodo, atingiu aprecivel grau de delimitao em seus objetivos, fontes de dados, metodologia e procedimentos de avaliao. O nvel de especificidade atingido permitiu-lhe caracterizar-se como um instrumento de sade pblica de importante aplicao, seja na agilizao das aes de controle de eventos adversos sade, seja no apoio ao esforo de permanente aperfeioamento tcnico dos servios de sade para o estabelecimento de estratgias eficientes de controle de doenas. Sua metodologia pode ser resumida pela atividade de acompanhamento contnuo e anlise regular do comportamento de especficos eventos adversos sade em populaes e pela elaborao, com fundamento no conhecimento cientfico, das bases tcnicas que oferecem sustentao s estratgias adotadas pelos programas de controle desses eventos. Apesar de perfeitamente delimitada como instrumento de sade pblica, tem sido freqente 8

a utilizao do termo monitorizao como sinnimo de vigilncia, o que nos parece equivocado, uma vez que ambos apresentam aplicaes distintas em sade pblica. A monitorizao, diferentemente da vigilncia, no dispe ainda de uma perfeita delimitao de seus objetivos, metodologia e critrios de avaliao de seu desempenho. Se por um lado, a monitorizao ainda no alcanou seu pleno desenvolvimento, verificamos, por outro, que sua aplicao bem mais ampla do que a vigilncia, uma vez que no se restringe rea da sade, podendo ser utilizada em diferentes campos de atividade, entre eles o acompanhamento sistemtico de indicadores econmicos, sociais, demogrficos, de condies climticas, de poluio ambiental, para citarmos alguns exemplos. A incorporao da monitorizao no campo da sade recente. Provavelmente, os profissionais de unidades de terapia intensiva tenham sido os primeiros a utilizar esse instrumento ao coletarem, de forma sistemtica, indicadores das condies vitais, de pacientes graves, com a finalidade de identificar sinais de alerta para a necessidade de interveno.2 Em 1976, o International Journal of Epidemiology 3 dedica um nmero especial sobre a vigilncia, fato que reflete o reconhecimento da importncia e abrangncia de sua aplicao em sade pblica. Em seu editorial so feitas vrias consideraes, entre elas a de que a vigilncia requer a combinao e coordenao de uma boa coleta de dados por um pessoal motivado, um eficiente sistema de sade, anlise bem feita das informaes com retorno rpido com objetivo de orientar as aes de controle. Comenta tambm a grande variedade de aplicaes da vigilncia, salientando, por outro lado, que a monitorizao um instrumento relativamente novo e que deve ser melhor estabelecida sua delimitao com a vigilncia. A melhor delimitao da aplicao desses dois instrumentos no campo da sade, longe de constituir um tema de interesse eminentemente acadmico, tem inegvel valor prtico,
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especialmente neste momento, quando vivemos uma profunda reestruturao de nosso sistema de sade, sendo indispensvel a identificao dos instrumentos de sade pblica que utilizaremos nesse processo e das caractersticas e perfis dos recursos humanos a eles adequados, assim como a infra-estrutura e equipamentos indispensveis, tendo em vista a necessidade de oferecermos um mnimo de auto-sustentao ao Sistema nico de Sade (SUS). Para tornar mais clara a terminologia utilizada neste texto, estamos entendendo como instrumento de sade pblica os recursos utilizados para atingir o objetivo de oferecer assistncia integral sade populao. Citaramos, entre os instrumento de sade pblica: a ao programtica, o planejamento, a educao sanitria, a fiscalizao sanitria, a vigilncia, a monitorizao, a pesquisa em sade pblica e a capacitao de recursos humanos.4 Neste momento em que visualizamos condies objetivas para um avano qualitativo da aplicao da vigilncia e, de forma mais ampla, da epidemiologia no mbito do SUS, parece oportuna a discusso a respeito da melhor delimitao do uso da vigilncia e da monitorizao como instrumentos de sade pblica. Este o objetivo da apresentao deste texto. Vigilncia A vigilncia tem dois significados internacionalmente consagrados em sade pblica: um que poderamos denominar de clssico, aplicado inicialmente nos fins do sculo passado, tem sua utilizao vinculada aos conceitos de isolamento e quarentena. Conceitos que surgem no final da Idade Mdia e consolidam-se nos sculos XVII e XVIII com o fortalecimento do comrcio e a proliferao de centros urbanos. 5 O isolamento e a quarentena determinavam a separao de indivduos de seus contatos habituais, assumindo carter compulsrio, tpico da polcia mdica, visando defender as pessoas sadias, separando-as dos doentes ou daquelas que potencialmente
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poderiam vir a apresentar essa condio. Este conjunto de medidas de tipo restritivo, policial e com carter punitivo, criava srias dificuldades para o intercmbio comercial entre pases.5 O grande desenvolvimento do comrcio internacional na segunda metade do sculo passado e, por outro lado, o desenvolvimento da microbiologia e o melhor conhecimento dos mecanismo de transmisso das doenas infecciosas levou elaborao de um novo instrumento para o controle dessas doenas. Surge, ento, em sade pblica o conceito de vigilncia, definido pela especfica mas limitada funo de observar contatos de pacientes atingidos por molstias graves como a clera, a varola e a peste. Seu propsito era detectar os primeiros sintomas para a rpida instituio do isolamento. 6 Neste contexto vigilncia deve ser entendida como a observao dos comunicantes durante o perodo mximo de incubao da doena, a partir da data do ltimo contato com um caso clnico ou portador, ou da data em que o comunicante abandonou o local em que se encontrava a fonte primria da infeo". 7 Em sntese, este conceito envolvia a manuteno do alerta responsvel e a observao para que fossem tomadas as medidas indicadas no momento oportuno. Portanto, constitua uma conduta mais sofisticada e democrtica do que a prtica restritiva de quarentena.6 A partir da dcada de 1950 observamos a introduo de um novo conceito de vigilncia aplicado sade pblica, desta vez no sentido de acompanhamento sistemtico de eventos adversos sade na comunidade, com o propsito de aprimorar as medidas de controle. A metodologia aplicada pela vigilncia, nesse novo conceito, inclui a coleta sistemtica de dados relevantes relativos a especficos eventos adversos sade e sua contnua avaliao e disseminao a todos que necessitam conhec-los.8 Alexander Langmuir, em 1963, definiu vigilncia como a observao contnua da distribuio e tendncias da incidncia de doenas 9

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mediante a coleta sistemtica, consolidao e avaliao de informes de morbidade e mortalidade, assim como de outros dados relevantes e a regular disseminao dessas informaes a todos que necessitam conhec-la.
Afirmava tambm o autor que esse novo conceito de vigilncia, assim como a sua forma de operacionalizao, fundamenta-se na prtica desenvolvida na Inglaterra, no sculo XIX, por William Farr.9 A designao inicialmente adotada para esse instrumento foi a de inteligncia epidemiolgica. O termo inteligncia pode aqui ser compreendido em seu significado mais amplo como faculdade ou habilidade de aprender, apreender ou compreender ou em seu sentido mais restrito, predominantemente militar, obter e dispor de informaes, particularmente das informaes secretas.10 Talvez para evitar o estigma do carter militar do termo inteligncia, temos a sua substituio por vigilncia que aplicado pela primeira vez em sade pblica, nessa nova concepo, em 1955, quando algumas regies dos Estados Unidos da Amrica (EUA) foram atingidas por uma epidemia de poliomielite, evento que ficou conhecido como o Acidente de Cutter. Essa epidemia apresentou a particularidade de atingir crianas, assim como seus contatos, logo aps as primeiras terem recebido a administrao de vacina de vrus inativado (tipo salk) contra a poliomielite.11 Entre os resultados mais relevantes da vigilncia da poliomielite, nesta oportunidade, tivemos a produo de novos conhecimentos a respeito de diferentes aspectos desta doena considerados at nossos dias, como bsicos para seu controle. A vigilncia adquirir o qualificativo epidemiolgica em 1964, num artigo sobre o tema publicado por Karel Raska, designao que ser internacionalmente consagrada com a criao, no ano seguinte, da Unidade de Vigilncia Epidemiolgica da Diviso de Doenas Transmissveis da Organizao Mundial da Sade.12 Foege e colaboradores13 salientaram que a vigilncia tornou-se um instrumento 10

universalmente utilizado, porm existe a necessidade contnua de seu aprimoramento medida que a demanda por respostas torna-se cada vez mais complexa. Afirmam ainda que os sistemas de vigilncia caracterizam-se por ter, obrigatoriamente, trs componentes: a coleta da informao, a anlise de dados e a disseminao das informaes adequadamente analisadas. Abordando aspectos conceituais, Langmuir8 assinalou alguns pontos ao definir vigilncia. Num deles, alertava para que no se confundisse vigilncia com as aes de controle de doenas pois ambas constituem instrumentos distintos de sade pblica, salientando, ainda, que as aes de controle so de responsabilidade das autoridades locais de sade. Afirmava tambm que a vigilncia no devia ser entendida como sinnimo de epidemiologia, pois esta, seja como cincia ou como uma prtica de sade pblica, muito mais ampla do que a vigilncia. Por fim, assinalava a importncia da interface entre vigilncia, pesquisa epidemiolgica e aes de controle de doenas. Langmuir 8 era favorvel ao conceito de vigilncia entendida como uma das aplicaes da epidemiologia em sade pblica a que denominava de inteligncia epidemiolgica. Dizia ele que o profissional que trabalha na vigilncia deve assumir o papel dos olhos e ouvidos da autoridade sanitria, assessorando-a quanto necessidade de medidas de controle, porm a deciso e a operacionalizao dessas medidas devem ficar sob a responsabilidade dessa autoridade. Essas opinies devem ser entendidas no contexto de um pas onde forte o respeito autonomia das Unidades da Federao e onde, por decorrncia, o poder de interveno do governo federal sempre foi restrito. Logo, o fato da vigilncia ter sido desenvolvida por um rgo federal, o Centro de Controle e Preveno de Doenas (CDC), a sua atuao deveria caracterizar-se como a de uma agncia tcnica de referncia. Nesta posio, o CDC no determina, mas, recomenda aos rgos estaduais de sade as estratgias mais adequadas para o controle de doenas, fundamentadas em
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conhecimentos cientficos rigorosamente atualizados. Os Estados, por sua vez, acatando ou no tais recomendaes, assumem perante a comunidade a responsabilidade pelos resultados obtidos. Ainda a respeito de aspectos conceituais da vigilncia, merece destaque o extenso trabalho publicado em 1988 por Thacker e Berkelman. 14 Nele os autores discutem, entre outros pontos, quais seriam os limites da prtica da vigilncia e analisam se o termo epidemiolgica era apropriado para qualificar vigilncia na forma em que ela aplicada em sade pblica. Afirmam esses autores que as informaes obtidas como resultado da vigilncia podem ser usadas para identificar questes a serem pesquisadas, como o caso de testar uma hiptese elaborada a partir de dados obtidos numa investigao de um surto, relativa a uma possvel associao entre uma exposio (fator de risco) e um efeito (doena); ou avaliar a necessidade de definir determinada estratgia de controle de uma doena. Porm, enfatizam, concordando com Langmuir, que a vigilncia no abrange a pesquisa epidemiolgica nem as aes de controle; estas trs prticas de sade pblica so relacionadas mas independentes. As atividades desenvolvidas pela vigilncia situam-se num momento anterior implementao de pesquisas e elaborao de programas voltados ao controle de eventos adversos sade.14 Nesse contexto, afirmam Thacker e Berkelman,14 o uso do termo epidemiolgica para qualificar vigilncia equivocado, uma vez que epidemiologia uma disciplina abrangente, que incorpora a pesquisa e cuja aplicao nos servios de sade vai alm do instrumento de sade pblica que denominamos vigilncia. A utilizao desse qualificativo tem induzido freqentemente a confuses que restringem a aplicao da epidemiologia nos servios ao acompanhamento de eventos adversos sade, atividade que constitui somente parte das aplicaes da epidemiologia em sade pblica. Em funo dessa discusso, Thacker e Berkelman 14 propuseram a adoo da
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denominao de vigilncia em sade pblica como forma de evitar confuses a respeito da precisa delimitao dessa prtica. Desde 1989, o termo vigilncia epidemiolgica foi substitudo pela denominao vigilncia em sade pblica, que consagrou-se internacionalmente, sendo utilizada em todas as publicaes sobre o assunto, desde o incio dos anos 90, inclusive em documento recente da Organizao PanAmericana de Sade.15 Cumpre salientar que essa alterao da denominao no implicou a adoo de uma nova abordagem ou modificaes de seus aspectos conceituais ou operacionais da vigilncia. Aspectos operacionais da vigilncia Para no nos limitarmos a aspectos conceituais na caracterizao da vigilncia como instrumento de sade pblica, passaremos a apresentar de forma sucinta alguns aspectos operacionais que caracterizam a vigilncia como uma das aplicaes da epidemiologia nos servios de sade. Objetivos da vigilncia Entre os principais objetivos da vigilncia, podemos citar:16 Identificar tendncias, grupos e fatores de risco com vistas a elaborar estratgias de controle de especficos eventos adversos sade. Descrever o padro de ocorrncia de doenas de relevncia em sade pblica. Detectar epidemias. Documentar a disseminao de doenas. Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade causadas por determinados agravos. Recomendar, com bases objetivas e cientficas, as medidas necessrias para prevenir ou controlar a ocorrncia de especficos agravos sade. Avaliar o impacto de medidas de interveno. Avaliar a adequao de tticas e estratgias de aplicao de medidas de interveno, no 11

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s nos seus fundamentos tcnicos mas tambm naqueles referentes prpria operacionalizao dessas intervenes. No podemos entender, como objetivo da vigilncia, meramente a coleta e anlise das informaes mas tambm a responsabilidade de elaborar, com fundamento em conhecimentos cientficos rigorosamente atualizados, as bases tcnicas que oferecero subsdios aos servios de sade na elaborao e implementao dos programas de sade com a preocupao de contnuo aprimoramento, assim como a agilizao da identificao de problemas de maneira a propiciar a oportuna interveno para seu controle. Fontes de dados utilizados pela vigilncia Mesmo sem entrar em pormenores a respeito das vantagens e desvantagens de cada uma das fontes mais utilizadas por sistemas de vigilncia, consideramos oportuno apresentar as mais freqentemente utilizadas. Entre elas temos: 16 I- Sistemas compulsrios de notificaes de doenas. II- Sistemas articulados de laboratrio. III- Dados hospitalares. IV- Eventos sentinelas. V- Mdicos sentinelas. VI- Unidades de assistncia primria sade. Tipos de sistemas de vigilncia Dependendo das caractersticas do agravo, dos objetivos do sistema, dos recursos disponveis, da fonte ou das fontes de informao a serem utilizadas, podemos optar por sistemas ativos ou passivos de vigilncia. Para tomarmos a deciso devemos analisar as vantagens, desvantagens e limitaes de cada uma dessas duas opes. 16 1. Sistemas passivos Os sistemas de vigilncia passivos caracterizam-se por ter como fonte de informao a notificao espontnea, constituindo a forma mais antiga e freqentemente utilizada na anlise sistemtica de eventos adversos sade e, alm disso, 12

apresentam menor custo e maior simplicidade. Porm, este tipo de vigilncia tem a desvantagem de ser menos sensvel, ou seja, mais vulnervel subnotificao, portanto, menos representativo, apresentando maior dificuldade na padronizao da definio de caso. 2. Sistemas ativos Os sistemas ativos de vigilncia caracterizam-se pelo estabelecimento de um contato direto, a intervalos regulares, entre a equipe da vigilncia e as fontes de informao, geralmente constitudas por clnicas pblicas e privadas, laboratrios e hospitais. Essa forma de obteno de dados , geralmente, aplicada a doenas que ocorrem raramente ou em sistemas de vigilncia voltados aos programas de erradicao de doenas. Os sistemas ativos de coleta de informao permitem um melhor conhecimento do comportamento dos agravos sade na comunidade, tanto em seus aspectos quantitativos quanto qualitativos. No entanto, so geralmente mais dispendiosos, necessitando tambm uma melhor infraestrutura dos servios de sade. Na prtica freqente a utilizao de sistemas mistos, ou seja, sistemas passivos "parcialmente ativados". Poderamos exemplificlos como sistemas passivos, porm "parcialmente ativados" pelo contato direto e regular com uma fonte ou um nmero reduzido de fontes de informao que centralizam o atendimento de grande nmero de casos do agravo objeto do sistema. Caractersticas gerais dos sistemas de vigilncia Em funo das peculiaridades de cada Sistema Nacional de Sade (SNS), temos a aplicao da vigilncia com diferentes graus de abrangncia, mas existem algumas caractersticas desse instrumento que so internacionalmente aceitas, entre elas:4 1. Cada sistema de vigilncia ser responsvel pelo acompanhamento contnuo de especficos eventos adversos sade, com o objetivo de estabelecer as bases tcnicas para a elaborao e
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implementao dos respectivos programas de controle. Cada sistema de vigilncia, em funo de seus objetivos e peculiaridades, apresentar caractersticas particulares. 2.Os sistemas de vigilncia devem ser simples e contnuos, apresentando, obrigatoriamente, trs componentes: a) coleta de dados; b) anlise; c) a ampla distribuio das informaes analisadas a todos que as geraram e que delas necessitam tomar conhecimento. O instrumento de divulgao das informaes analisadas ser o Boletim Epidemiolgico. 3.A vigilncia deve ser entendida como um prrequisito para elaborao de programas de sade e um instrumento para avaliao do impacto de sua implementao. Deve ser til tambm para identificao dos fatores de risco e das populaes vulnerveis exposio ao risco, de forma a tornar mais efetivas as medidas de controle. 4.Deve ser avaliado freqentemente e, se necessrio, alterado de maneira a garantir seu bom desempenho, adequando-o periodicamente s modificaes da estrutura, grau de desenvolvimento e complexidade tecnolgica do Sistema Nacional de Sade. Indicadores de avaliao de desempenho da vigilncia Apresentaremos a seguir, de forma sinttica, os indicadores de avaliao de desempenho de sistemas de vigilncia mais freqentemente utilizados.14 Utilidade: Esse atributo expressa, em resumo, se o sistema est alcanando seus objetivos. Oportunidade: avaliada pela anlise da agilidade do sistema em cumprir todas as suas etapas, desde a notificao do caso at a indicao de medidas de controle e, por fim, a distribuio das informaes devidamente analisadas por meio dos Boletins Epidemiolgicos. Aceitabilidade: avaliada pela disposio favorvel dos profissionais e das instituies que conduzem o sistema, permitindo que as informaes geradas sejam exatas, consistentes e regulares.
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Simplicidade: Os sistemas de vigilncia, quando simples, so fceis de compreender e de implementar e pouco dispendiosos. Uma representao grfica do sistema, apresentando o fluxo de informaes e de respostas, poder facilitar a avaliao desse atributo. Flexibilidade: Pode ser analisada pela habilidade de um sistema de vigilncia adaptar-se facilmente a novas necessidades, em resposta s mudanas na natureza ou na importncia de um evento adverso sade. Representatividade: A notificao dos casos obtidos por um sistema de vigilncia raramente completo. Os casos notificados podem diferir dos no notificados em suas caractersticas demogrficas, local ou uso de servios de sade ou exposio a riscos. Um sistema de vigilncia representativo descreve, com exatido, a ocorrncia de um evento adverso sade, ao longo do tempo, segundo os atributos da populao e a distribuio espacial dos casos. Sensibilidade: Esse atributo pode ser avaliado pela capacidade de um sistema de vigilncia identificar os verdadeiros casos do evento adverso sade que tem por objetivo acompanhar e analisar. Valor preditivo positivo (VPP): Esse atributo pode ser entendido como a proporo de indivduos identificados como casos pelo sistema de vigilncia, e que de fato o so. Um sistema de vigilncia de baixo VPP, ou seja, que apresente freqentes confirmaes de casos falsamente positivos, alm de elevar seus custos, pode induzir investigao de epidemias que de fato no ocorreram. Resumindo, cabe salientar que os diversos atributos apresentados so interdependentes e o aprimoramento de um pode comprometer outro. Quando aumentamos a sensibilidade de um sistema para detectar uma grande proporo de casos de um determinado evento adverso sade, estaremos, geralmente, tambm aprimorando a representatividade e a utilidade do sistema. Porm, nesse caso, teremos um aumento do custo, e aumento dos casos falsopositivos e, geralmente, uma diminuio da especificidade. 13

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Portanto, antes de recomendar modificaes em um sistema de vigilncia, deveremos observar as interaes dos seus diversos atributos e custos, de forma a garantir que o aprimoramento de uma caracterstica no afete negativamente a outra, a ponto de comprometer o desempenho global do sistema. Por fim, importante enfatizar que o objetivo primordial do aprimoramento de sistema de vigilncia tornar mais efetivas e geis as medidas de controle de eventos adversos sade. Vale assinalar que o desenvolvimento de indicadores de avaliao de desempenho de sistemas de vigilncia constituram o principal passo para a consolidao da vigilncia na qualidade de uma das principais aplicaes da epidemiologia nos servios de sade; alguns autores chegam a classificar a vigilncia como uma disciplina completa no campo da sade pblica.17 A vigilncia em um descentralizado de sade. sistema

sentido de um instrumento para planejamento e avaliao de programas de sade e, portanto, adequado realidade local, seja no que tange s caractersticas particulares do comportamento de especficos agravos em funo da estrutura epidemiolgica local, seja pelo perfil profissional e dimenses da equipe envolvida ou ainda, pelas instalaes, equipamentos, tecnologias e recursos oramentrios disponveis para o desenvolvimento de aes de controle. Por localizar-se no nvel local dos servios de sade, as atribuies desse subsistema, com grande freqncia ser exercida pelo mesmo profissional ou grupo de profissionais responsveis pela implementao das aes de controle. Tal fato no interfere na perfeita delimitao de ambos os instrumentos: a vigilncia e as aes de controle. Podemos exemplificar com a atuao do clnico que ao atender um paciente estabelece o diagnstico com fundamento na clnica e o tratamento com fundamento da teraputica ambas constituindo instrumentos distintos utilizados pela medicina. 2.Subsistema de inteligncia epidemiolgica: especializado e tem por objetivo elaborar as bases tcnicas dos programas de controle de especficos eventos adversos sade a partir da anlise sistemtica do comportamento desses eventos com fundamento no conhecimento cientfico e tecnlogico disponvel. Ao falarmos em bases tcnicas de um programa, estamos nos referindo fundamentao de um programa que, diferente da norma, apresenta um carter mais universal. Por exemplo, as bases tcnicas para um programa de controle de difteria em Santa Catarina, na Bahia, ou, talvez, num pas longnquo da sia, so muito semelhantes; o que ir diferir a norma , que dever estar vinculada s caractersticas locais j citadas. Outro objetivo do subsistema de inteligncia epidemiolgica identificar lacunas no conhecimento cientfico e tecnolgico, uma vez que, medida que for acompanhando o comportamento de especficos eventos adversos sade na comunidade, poder, eventualmente,
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Utilizando o enfoque sistmico e sintetizando as diversas experincias e concepes de vigilncia desenvolvidas nos ltimos 40 anos em diferentes partes do mundo, sem discutir o mrito de cada uma delas em particular, mas com a preocupao de estabelecer uma proposta adequada, em suas linhas gerais, a um sistema de sade descentralizado e com um desempenho que lhe confira um mnimo de auto-sustentao tcnica, podemos dizer que a vigilncia de um especfico evento adverso sade composta ao menos por dois subsistemas: 4 1.Subsistema de informaes para a agilizao das aes de controle: situa-se nos nveis locais dos servios de sade e tem por objetivo agilizar o processo de identificao e controle de eventos adversos sade. A equipe que faz parte desse subsistema deve estar perfeitamente articulada com a de planejamento e avaliao dos programas, responsvel, portanto, pela elaborao das normas utilizadas no nvel local dos servios de sade. O termo norma deve ser entendido no 14

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detectar mudanas desse comportamento no explicadas pelo conhecimento cientfico disponvel. Identificada essa lacuna no conhecimento disponvel, papel da inteligncia epidemiolgica induzir a pesquisa. Esse subsistema exerce tambm a funo de incorporar aos servios de sade o novo conhecimento produzido pela pesquisa, com o objetivo de aprimorar continuamente as medidas de controle. Isso pode ser feito, incluindo esse novo conhecimento nas bases tcnicas que so encaminhadas aos servios de sade na forma de recomendaes disseminadas por Boletins Epidemiolgicos. Esse subsistema constitui a ponte entre o subsistema de servios de sade e o subsistema de pesquisa do SNS medida que pode assumir o papel de indutor de linhas de pesquisa que respondam a questes prioritrias ou de importncia emergente em sade pblica e, por outro lado, incorpora o conhecimento produzido ao atualizar continuamente as bases tcnicas dos programas de controle de doenas. Na figura 1 apresentamos um esquema das interaes entre os subsistemas de vigilncia, servios de sade e de pesquisa no SNS. Abrangncia da vigilncia no Sistema Nacional de Sade - SNS Os sistemas de vigilncia para especficos eventos adversos sade pode assumir diferentes papis e caractersticas num sistema de sade. Entre eles, os mais relevantes so:4 1. Os sistemas de vigilncia para especficos eventos adversos sade constituem o elo de ligao entre o subsistema de servios de sade e o de pesquisa do SNS. 2. Os sistemas de vigilncia abrangero quaisquer eventos adversos sade, podero ser desenvolvidos nas formas ativa ou passiva e utilizaro todas as fontes de informaes necessrias e disponveis. 3. Podem ser entendidos tambm como a inteligncia do SNS voltada ao estabelecimento das bases tcnicas para as aes de controle de especficos eventos adversos sade.
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4. O SNS dever desenvolver tantos sistemas de vigilncia para especficos eventos adversos sade, quantos sejam os problemas prioritrios de sade para os quais haja possibilidade de desenvolver programas nacionais, estaduais, regionais ou locais de controle. Por sua vez, os sistemas locais de sade podero ou no aderir a cada um desses sistemas, conforme suas prioridades e recursos disponveis para desenvolver os programas de controle dos agravos correspondentes. Constituem excees as doenas de notificao compulsria. Limitaes de sistemas de vigilncia Embora os sistemas de vigilncia no precisem ser perfeitos para serem teis, muitas vezes certas limitaes impedem que esse instrumento tenha a utilidade necessria que justifique sua implementao. Os fatores que mais freqentemente levam a limitaes do desempenho de sistemas de vigilncia so:18 A- Subnotificao. B- Baixa representatividade. C- Baixo grau de oportunidade. D- Inconsistncia da definio de caso. A subnotificao geralmente decorre de que, na maioria, os sistemas de vigilncia so passivos, situao encontrada mesmo em pases desenvolvidos. O elevado custo dos sistemas ativos torna sua aplicao indicada para situaes especiais j citadas. freqente em sistemas passivos a subnotificao atingir nveis superiores a 50% impedindo muitas vezes a identificao de tendncias, grupos ou fatores de risco e levando ao retardo ou mesmo a ausncia de aes de controle. A subnotificao est freqentemente relacionada a:18 a) a falta de conhecimento, por parte dos profissionais de sade, a respeito da importncia e dos procedimentos necessrios para a notificao. b) o desconhecimento da lista de doenas contempladas por sistemas de vigilncia. c) a ausncia de adeso notificao, pelo tempo consumido no preenchimento da ficha e pela ausncia do retorno da informao analisada com as recomendaes tcnicas pertinentes. 15

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Figura 1 - Esquema de interaes entre os subsistemas de vigilncia, servios de sade e pesquisa

Pesquisa Vigilncia Subsistema de Inteligncia Epidemiolgica Analisar com fundamento cientfico. Estabelecer as bases tcnicas para o controle. Induzir a pesquisa. Incorporar novos conhecimentos. Disseminar recomendaes tcnicas. Nvel Nacional Aes de Sade Pblica Estabelecer um conjunto de prioridades. Planejar, implementar e avaliar continuamente a assistncia integral sade. Prevenir e controlar a ocorrncia de eventos adversos sade. Servios de Sade

Subsistema de Informao das aes de controle Coleta dos dados. Investigar surtos. Organizao dos dados. Anlise. Interpretao. Ampla disseminao.

Nvel Local e Regional Sistema Nacional de Sade

d) a preocupao dos profissionais de sade com referncia quebra da confidencialidade das informaes. e) a falta de percepo, pelos profissionais, a respeito da relevncia em sade pblica das doenas submetidas vigilncia. A baixa representatividade pode resultar da falta de homogeneidade da subnotificao na populao alvo do sistema de vigilncia, dificultando a identificao de tendncias, grupos e fatores de risco. Os dois erros sistemticos mais observados so:18 a) tendncia a notificar mais os casos de maior gravidade e os hospitalizados do que os de caractersticas benignas, ainda que estes ltimos possam constituir as principais fontes de infeco; b) notificao com maior intensidade de doenas que esto sendo focalizadas pelos meios de comunicao. O baixo grau de oportunidade de um sistema de vigilncia pode ocorrer em diferentes momentos por diversos motivos, entre eles:18 16

a) dificuldade, em alguns casos, de se obter o diagnstico antes da confirmao laboratorial. b) ineficincia dos servios no procedimento de notificao. c) demora na anlise, problema freqente quando o sistema de vigilncia mais uma rotina burocrtica do que uma atividade tcnica voltada ao apoio dos servios de sade. d) retardo que, em qualquer fase do sistema leva a uma demora na disseminao da informao analisada, impedindo que a populao e os profissionais de sade tenham as informaes indispensveis para uma ao oportuna e eficiente. A inconsistncia da definio de caso leva a vigilncia a confirmar os casos aceitando o diagnstico dos clnicos, independentemente da forma como eles foram efetuados. Medidas visando ao aprimoramento de sistemas de vigilncia A participao dos mdicos e demais profissionais de sade um ponto crtico na qualidade da coleta de dados; portanto, o
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esclarecimento dessas equipes, salientando a importncia da notificao de doenas para o aprimoramento dos servios deve ser prioritrio na formao e treinamento de recursos humanos. Porm, a adeso dos mdicos e dos profissionais de sade notificao sistemtica est, em boa parte, condicionada resposta da vigilncia, ou seja, freqncia e agilidade com que ela devolve a esses profissionais as informaes devidamente analisadas, acrescidas de recomendaes tcnicas teis ao aprimoramento dos servios de assistncia sade. A ampla utilizao da vigilncia pelo SNS pressupe a existncia de programas continuados de formao de epidemiologistas com treinamento especfico em vigilncia. O treinamento intensivo em investigao de surtos obrigatrio para a plena habilitao desse profissional. Talvez seja possvel afirmar que o principal vnculo da vigilncia ao mtodo epidemiolgico se estabelea, justamente, nos procedimentos desenvolvidos numa investigao de surto. O aprimoramento das tcnicas de investigao de surtos, nestes ltimos 40 anos, se fez pela sua aplicao nas atividades da vigilncia. A nfase conferida s tcnicas de investigao de surtos, incluindo o indispensvel apoio laboratorial, j constitua a principal caracterstica dos programas pioneiros de adestramento de epidemiologistas para atuarem na vigilncia, desenvolvidos na dcada de 50.19 Uma slida infra-estrutura de laboratrio obrigatria para a eficincia da vigilncia. Laboratrios capacitados pela incorporao contnua de novas tecnologias de diagnsticos e para a pesquisa rotineira de marcadores biolgicos de microrganismos e parasitas associados a formas particulares de comportamento de doenas na comunidade, constituem instrumento indispensveis ao bom desempenho da vigilncia. O uso da monitorizao em sade pblica Conceitos O termo monitorizao, introduzido
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recentemente no idioma portugus, significando acompanhar e avaliar ou controlar mediante acompanhamento, usado em textos tcnicos na rea de sade com o mesmo significado da palavra em idioma ingls monitoring, ou seja, controlar e s vezes ajustar programas ou olhar atentamente, observar ou controlar com propsito especial (Websters Dictionary). De acordo com Last, 20 o termo monitorizao pode ser entendido no campo da sade pblica como: a) Elaborao e anlise de mensuraes rotineiras visando detectar mudanas no ambiente ou no estado de sade da comunidade. No devendo ser confundida com vigilncia. Para alguns monitorizao implica interveno luz das mensuraes observadas; b) Contnua mensurao do desempenho do servio de sade ou de profissionais de sade, ou do grau com que os pacientes concordam com ou aderem s suas recomendaes; c) Em administrao, a contnua superviso da implementao de uma atividade com o objetivo de assegurar que a liberao dos recursos, os esquemas de trabalho, os objetivos a serem atingidos e as outras aes necessrias estejam sendo processadas de acordo com o planejado. Lucas,21 de certa forma, apresenta uma conceituao de monitorizao quando refere que a vigilncia tambm usada no planejamento da estratgia para o controle de doenas, enquanto a monitorizao aplicada no desenvolvimento de programas. Neste ponto, esse autor de certa forma concorda com o conceito de Last 20 ao conferir um vnculo maior entre a monitorizao e as aes de controle. A Organizao Mundial de Sade, em publicao relativa a Programas Nacionais de Preveno e Controle da AIDS, conceitua monitorizao como o contnuo acompanhamento das atividades de forma a garantir que as mesmas sejam desenvolvidas de acordo com o planejado.22 17

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Ao analisar os diferentes conceitos de monitorizao apresentados, verificamos que como instrumento aplicado sade pblica ele ainda est em fase de desenvolvimento, mas a importncia de sua aplicao nesta rea facilmente perceptvel. Ficam delineadas tambm algumas diferenas entre vigilncia e monitorizao medida em que esta ltima no apresenta um vnculo exclusivo com a epidemiologia e com a prpria sade pblica, ainda que seja visvel sua aplicao nessas duas reas. Semelhanas e diferenas entre vigilncia e monitorizao Talvez possamos identificar as principais diferenas entre vigilncia e monitorizao nos seguintes pontos: a) A vigilncia, por definio, acompanha o comportamento de especficos eventos adversos sade na comunidade, enquanto a monitorizao trabalha especificamente com indicadores, sejam eles de sade, demogrficos, econmicos, sociais, de qualidade ambiental ou de servios, etc.; b) A vigilncia um instrumento exclusivo da sade pblica, enquanto a monitorizao pode ser aplicada em diferentes campos de atividade; c) A vigilncia se caracteriza como uma aplicao do mtodo epidemiolgico enquanto, na monitorizao, esse vnculo no obrigatrio; d) A vigilncia, por preocupar-se exclusivamente com o controle de doenas, um instrumento de aplicao mais restrita em sade pblica do que a monitorizao, que pode ser aplicada, por exemplo, na anlise de situao de sade, constituindo esta ltima, talvez, o principal instrumento para a identificao de prioridades para polticas no setor sade. e) O perfil dos recursos humanos para o uso de ambos os instrumento tambm distinto. A vigilncia, por focalizar especificamente o controle de eventos adversos sade necessita de profissionais da rea biomdica. Nas atividades de campo, especialmente em investigaes de surtos o profissional mdico e 18

de enfermagem constituem elementos indispensveis da equipe. Conhecimentos da clnica, da epidemiologia e de aspectos relativos a fisiopatogenia, imunologia e dos fundamentos tcnicos dos procedimentos diagnsticos da doena objeto da vigilncia so pr-requisitos para a investigao de surtos e adequada interpretao das informaes obtidas pela vigilncia. Na monitorizao o perfil profissional da equipe vai depender dos indicadores que esto sendo acompanhados. Se, por exemplo, estivermos monitorizando contaminao ambiental por substncias ionizantes talvez o perfil mais adequado seja o de um fsico; se estivermos monitorizando contaminao de esturios por metais pesados, a equipe ideal dever contar com qumicos e bilogos, ou seja, a monitorizao acompanha o espectro multiprofissional da prpria sade pblica. f) As caractersticas das instalaes e equipamentos necessrios tambm diferem grandemente. Se, por exemplo estivermos monitorizando indicadores sociais, demogrficos e de sade, possivelmente um bom suporte de informtica que permita acessar e processar grandes bancos de dados seja suficiente. No entanto, se o objetivo for monitorizar indicadores de qualidade de tecnologias mdicas como, por exemplo, vacinas e medicamentos, ser indispensvel um forte e sofisticado apoio laboratorial. g) A vigilncia possui critrios explcitos e j suficientemente validados de avaliao de desempenho, o mesmo no acontecendo com a monitorizao. Possivelmente a principal semelhana entre vigilncia e monitorizao seja o fato de constituir atividade contnua, composta obrigatoriamente por trs componentes: a) coleta de dados; b) anlise regular dos dados; c) ampla e peridica disseminao dos dados a todos que deles necessitam. Aplicaes da monitorizao em sade pblica Se quisermos tornar mais abrangente o conceito de monitorizao apresentado por
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Last, 20 poderamos propor as seguintes aplicaes num SNS:4 a) Analisar, continuamente, indicadores relativos eficincia e efetividade dos servios de sade e ao desempenho dos profissionais que neles trabalham, assim como indicadores epidemiolgicos que reflitam o impacto desses servios na sade da populao. Os resultados obtidos devem ser amplamente divulgados pois serviro tanto para o controle interno dos servios de sade como de instrumento de controle social do mesmo. b) Analisar, continuamente, indicadores de qualidade de produtos de consumo humano, de tecnologias mdicas, do exerccio profissional na rea biomdica e, ainda, de riscos ambientais, para oferecer subsdios s medidas pertinentes relativas fiscalizao e educao sanitria e, tambm, identificar necessidades de pesquisas cientficas ou de desenvolvimento tecnolgico para a soluo de determinados problemas identificados, assim como recomendar alteraes na legislao especfica. Neste caso a monitorizao deve ser aplicada com vistas avaliao contnua de exposio da populao a riscos determinados por consumo dos mais diferentes produtos, pelo uso de tecnologias mdicas e por condies ambientais, no sentido amplo do termo. de todo aconselhvel que a(s) agncia(s) responsvel(eis) por esta atividade no tenha(m) atribuies no campo da fiscalizao sanitria, para garantir sua independncia. c) Analisar, continuamente, indicadores de morbidade e mortalidade que permitam detectar alteraes que expressem modificaes nas condies de sade da comunidade, buscando identificar suas causas e caracterizar perfeitamente seus efeitos. Identificadas as causas e caracterizados os efeitos pode, se indicado, sugerir o desenvolvimento de sistemas de vigilncia para esse(s) especfico(s) evento(s) adverso(s) sade. Nesse caso, a monitorizao tem tambm por objetivo estabelecer a magnitude e o grau de prioridade de eventos adversos sade.
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d) Analisar continuamente indicadores demogrficos, econmicos sociais e de sade com vistas a subsidiar o estabelecimento de polticas no setor social e, em especial no da sade. e) Coletar e analisar, sistematicamente, informaes pertinentes a programas de controle de especficos eventos adversos sade e de seu impacto na incidncia e prevalncia do agravo objeto do programa, visando indicar, com base nas recomendaes tcnicas disponveis ou normas j elaboradas, as medidas imediatas de controle. Nesse caso, a monitorizao um instrumento da vigilncia quando aplicada no subsistema de informao para agilizao das aes de controle. f) Manter o contnuo acompanhamento das atividades meio previstas no mbito dos servios de sade, para assegurar os recursos humanos, materiais e financeiros necessrios, a fim de que as atividades, programas ou projetos previstos sejam desenvolvidos conforme o planejado. Caractersticas gerais da aplicao da monitorizao em sade pblica As atividades de monitorizao desenvolvidas no mbito dos servios de sade devero ter as seguintes caractersticas: 1. A monitorizao um instrumento de aplicao obrigatria do subsistema de servios de sade em todos os seus nveis. 2. As atividades de monitorizao no apresentam, obrigatoriamente, complexidade tcnica crescente do nvel local ao central dos servios de sade. Elas diferem pela abrangncia com que se efetua a agregao dos dados e, muitas vezes, pelos indicadores utilizados. 3. Os profissionais ou equipes responsveis por essa atividade em sistemas locais de sade sero os mesmos, ou trabalharo de forma integrada com aqueles que tem por atribuio a vigilncia, o planejamento e avaliao dos servios de sade. J para as equipes que aplicam este instrumento nas Secretarias Estaduais e no Ministrio da Sade seria recomendvel sua integrao a agncias que centralizem a 19

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aplicao da epidemiologia (Centros de Epidemiologia). 4. As atividades de monitorizao podem ser caracterizadas como a inteligncia do SNS, oferecendo no s as bases para a sua avaliao tcnica e operacional, mas tambm servindo de instrumento para a identificao precoce de alteraes das condies de sade da populao e de alteraes ambientais que constituam riscos comunidade e, ainda, para o contnuo controle sanitrio da qualidade de produtos de consumo humano, de tecnologias mdicas e de servios prestados comunidade, na rea da sade. A aplicao da monitorizao na prtica epidemiolgica dos servios de sade Desde meados da dcada de 80, tem sido amplamente aceita a existncia de ao menos quatro grandes reas de aplicao da epidemiologia nos servios de sade: 23 1. Vigilncia em sade pblica (ou epidemiolgica, qualificativo ainda utilizado em nosso pas); 2. Anlise da situao de sade; 3. Identificao de perfis e fatores de risco; 4. Avaliao epidemiolgica de servios. A vigilncia como aplicao da epidemiologia em servios de sade j foi apresentada neste texto, motivo pelo qual passaremos diretamente a aplicao da monitorizao na anlise da situao de sade, na avaliao epidemiolgica de servios e, por fim, na identificao de perfis e fatores de risco. A monitorizao e a anlise da situao de sade A anlise epidemiolgica de indicadores demogrficos e de morbi-mortalidade com o objetivo da elaborao dos chamados diagnsticos de sade, uma prtica antiga em nosso meio. Por vrios motivos, nas ltimas dcadas, essa atividade foi sendo expressivamente reduzida no pas, com evidentes prejuzos ao adequado desempenho dos servios de sade. Felizmente, porm, nos ltimos anos temos assistido a vrias iniciativas 20

preocupadas em retom-la. Um exemplo recente a iniciativa da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) e do Ministrio da Sade por meio da proposta de criao da Rede de Informaes para a Sade (RIPSA), incentivando a utilizao mais ampla da epidemiologia por meio do acompanhamento e anlise sistemtica da evoluo de indicadores demogrficos, sociais, econmicos e de sade, com vistas a melhor compreenso dos determinantes das condies de sade da populao. As perspectivas de sucesso dessas iniciativas tm sido consideravelmente ampliadas pelo esforo dos organismos governamentais responsveis por levantamentos e gerncia de grandes bases de dados, para aprimor-los, assim como facilitar o acesso aos potenciais usurios. O fortalecimento desta prtica epidemiolgica no SNS indispensvel para a melhor fundamentao das polticas no setor sade. A simples inspeo da evoluo de alguns indicadores apresentados na Tabela 1 nos oferece uma idia das profundas modificaes verificadas em nosso pas, nos ltimos 15 anos, e das repercusses que essas mudanas deveriam determinar nas prioridades a serem seguidas. Esse quadro de contnuas e significativas modificaes desses indicadores salienta a relevncia de capacitarmos os recursos humanos que atuam ou que viro a atuar nos servios de sade, na anlise e interpretao de sua evoluo luz, por exemplo, de conceitos como o de transio epidemiolgica, que busca compreender as profundas mudanas nos padres de morbi-mortalidade ocorridos nas ltimas dcadas. A evoluo desse cenrio deve ser acompanhada com ateno por todos os profissionais que assessoram ou decidem a respeito de polticas de sade. Citaramos, como exemplo, o processo de envelhecimento da populao e suas implicaes nas caractersticas da demanda dos servios de sade, que geram necessidades de desenvolvimento de novas especialidades e de modificaes na infraIESUS, VII(3), Jul/Set, 1998.

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estrutura e equipamentos dos servios de sade. Recentemente, Monteiro e colaboradores 24 elaboraram interessante anlise a respeito da melhoria dos indicadores de sade associados pobreza no Brasil nos anos 90. Nesse trabalho, os autores mostram que indicadores intimamente relacionados pobreza - como a mortalidade infantil e a desnutrio nos primeiros anos de vida - evoluram de forma continuamente favorvel, nesse perodo, em todo o pas. No entanto, salientam que os indicadores de sade observados no Nordeste urbano esto ainda distantes daqueles observados nas cidades do Centro-Sul. Alm disso observam que os progressos registrados no Nordeste Rural nas duas ltimas dcadas so menores do que os registrados no CentroSul Rural acarretando uma ampliao das desigualdades destas regies. A introduo nas rotinas dos servios de sade da monitorizao de indicadores demogrficos, sociais, econmicos e de sade, acrescidos da anlise e disseminao peridica desses dados analisados luz do mtodo epidemiolgico, permitir o aprimoramento da aplicao dos recursos disponveis e um maior impacto dos programas desenvolvidos. A monitorizao e a identificao de perfis e fatores de risco A urbanizao e a industrializao

determinaram um aumento da importncia de uma srie de riscos ambientais (contaminao da gua e do ambiente por pesticidas e metais pesados, poluio do ar, riscos ocupacionais, etc.) e de condicionantes sociais e culturais que podem contribuir positiva ou negativamente nas condies de sade das populaes. Por outro lado, o desenvolvimento de novas e sofisticadas tecnologias mdicas tem elevado sobremaneira o custo dos servios, tornando indispensvel a utilizao racional dos recursos. A epidemiologia pode ajudar a responder a esses novos desafios por meio da avaliao dos fatores condicionantes do processo sade/doena, por meio da identificao de fatores de risco e de grupos da populao mais vulnerveis (grupos de risco ) a determinados agravos sade. Essa contribuio da epidemiologia torna possvel o desenvolvimento de programas de sade mais eficientes, permitindo maior impacto das aes voltadas assistncia integral sade. A monitorizao de indicadores de qualidade de produtos de consumo humano, de tecnologias mdicas, do exerccio profissional na rea biomdica e, ainda, de riscos ambientais incluindo os profissionais constitui instrumento que pode contribuir para a identificao de perfis e fatores de risco.

Tabela 1 - Evoluo de alguns indicadores sociais, demogrficos e de sade no Brasil, nas dcadas de 1980 e 1990 INDICADORES Populaao Urbana (%) Taxa de Fecundidade Crescimento Populao Anual (%) Pop. de < 5 anos (em milhes) Populao Analfabeta => 10 anos % de Domiclios com gua Mortalidade Infantil Proporc. p/Diarrias (%) Desnutrio em < 5 anos (%) Mortalidade Proporc. p/Doenas Infecciosas PIB "per capita" (em R$) % Idosos (60 anos e +) na Populao Razo de Dependncia Renda familiar "per capita" (em R$) IESUS, VII(3), Jul/Set, 1998. 1980 67,5% 4,3 2,5 (1970/1980) 16,4 25,3% 53,3% 24,5 18,4 (1975) 9,3 3510 (1985-1989) 6,1% (1985-1989) 0,73 276 (1985-1989) DCADA DE 1990 78,4% (1996) 2,3 (1996) 1,4 (1991/1996) 15,6 16,2% (1995) 84,3% (1996) 9,7 (1992) 5,9 (1996) 4,7 (1992) 3460 (1992/1996) 7,4% (1992/1996) 0,58 195 (1992/1996)

Fontes: Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE); PNDC-1996.

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A monitorizao e a epidemiolgica de servios

avaliao

A avaliao de servios de sade pode ser feita de diversas formas, mas, de maneira geral, leva em conta o acesso da populao aos servios e a cobertura oferecida (exemplo: proporo de crianas vacinadas; proporo de indivduos atingidos por determinada doena que so tratados e acompanhados, proporo de gestantes inscritas e acompanhadas pelo programa, etc.), ou seja a proporo da populao coberta por diferentes programas. evidente que a cobertura somente ser elevada se o acesso for amplo. 25 A avaliao de um programa desenvolvido por um sistema local de sade pode ser efetuada verificando quais das atividades previstas foram implementadas com xito. Outra maneira de efetu-la verificando o impacto do plano na evoluo de indicadores de sade ou na freqncia dos agravos sade contemplados pelo plano. Apresentando-se de forma simplificada o processo de avaliao de servios, podemos apontar os seguintes passos:25 1. Selecionar indicadores mais apropriados, de acordo com os objetivos do programa. 2. Quantificar metas a serem atingidas com referncia aos indicadores selecionados. 3. Coletar as informaes epidemiolgicas necessrias. 4. Comparar os resultados alcanados em relao s metas estabelecidas. 5. Revisar as estratgias reformulando o plano, quando necessrio. A contribuio da epidemiologia nesse processo se d, principalmente, na seleo, construo e anlise dos indicadores e na anlise do impacto, em termos de morbi-mortalidade das doenas contempladas pelo plano. Em sntese, pode-se dizer que esse processo visa estabelecer a efetividade e a eficincia dos servios de sade, entendendose por eficincia a capacidade de um programa alcanar os resultados pretendidos despendendo um mnimo de recursos e efetividade como a habilidade de um programa produzir os 22

resultados esperados nas condies de campo. Devemos lembrar que a efetividade um atributo distinto de eficcia que medida pela capacidade de um programa produzir resultados em condies ideais. Na avaliao epidemiolgica de servios aplica-se a monitorizao de indicadores relativos eficincia e efetividade dos servios de sade e ao desempenho dos profissionais que neles trabalham, assim como indicadores epidemiolgicos que reflitam o impacto desses servios na sade da populao. Consideraes finais O uso da epidemiologia nas prticas sanitrias no novo em nosso pas. O Estado de So Paulo, por exemplo, em 1894, iniciava o acompanhamento de estatsticas vitais e, a partir dos anos 20, j contava com um sistema de informao referente a doenas de notificao compulsria razoavelmente bem estruturado.26 No entanto, foi com a incorporao da vigilncia s atividades regulares dos servios de sade pblica, na segunda metade da dcada de 70, que obtivemos avanos mais significativos na criao e fortalecimento no pas, dos instrumentos indispensveis para uma utilizao mais ampla da epidemiologia. Apesar das dificuldades no processo de implantao da vigilncia, so inegveis os avanos alcanados, merecendo destaque a(o): 4 a) definio de critrios nacionais para identificao de prioridades no estabelecimento das doenas de notificao compulsria e na padronizao de fichas de notificao; b) aprimoramento da qualidade da informao de morbidade relativa s doenas transmissveis de notificao compulsria; c) implantao do Sistema Nacional de Informao de Mortalidade com a padronizao do formulrio de declarao de bito para todo o pas; d) elaborao de indicadores de mortalidade e morbidade para o contnuo acompanhamento, com o objetivo de identificar mudanas no comportamento das doenas, inclusive o aparecimento de agravos inusitados; e tambm
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de indicadores operacionais visando avaliar o desempenho desse sistema de informao; e e) implantao do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica com a criao da figura do Laboratrio Nacional de Referncia para doenas especficas ou para grupo delas. No entanto, a despeito dos reflexos positivos da incorporao e consolidao da vigilncia como uma das principais prticas sanitrias em nosso pas, ela enfrenta, at hoje, dificuldades para manter a sua regularidade e qualidade, em virtude, principalmente, dos seguintes fatores: a) falta de uma rede bsica de servios de sade bem estruturada; b) polticas institucionais de longo prazo, mal definidas, criando obstculos ao estabelecimento de diretrizes slidas para formao e reciclagem de recursos humanos e criao de carreiras estveis; e c) ausncia de um programa regular, de contedo mais denso tanto na parte terica como na de campo, voltado formao de epidemiologistas capacitados a atuar nas principais reas de aplicao da epidemiologia em servios de sade. Um aspecto que surpreende ao analisarmos o processo de incorporao da vigilncia em nosso sistema de sade diz respeito ao fato de que associado, direta ou indiretamente, sua implantao, tivemos a significativa fragilizao das demais aplicaes da epidemiologia nos servios de sade, mesmo em Estados aonde a utilizao da epidemiologia datava do inicio do sculo. A busca da explicao desse efeito, a primeira vista paradoxal, constitui tarefa rdua pois lidar com questes complexas. Porm, se analisarmos as consideraes feitas por Langmuir 8 nas suas primeiras tentativas de conceituar a vigilncia, citadas no incio deste texto, talvez possamos obter algumas pistas interessantes na busca de respostas a essa questo.
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Analisando a forma pela qual a vigilncia foi incorporada em nosso pas e possivelmente nos demais pases da Amrica Latina, verificaremos que no nos preocupamos em identificar as fronteiras entre vigilncia e aes de controle. Possivelmente isso se deva, ao menos em parte, grande influncia de nossa experincia na utilizao desse instrumento durante a Campanha de Erradicao da Varola. Para a organizao da Campanha, cada pas correspondia ao que seria hoje o nvel local de um SNS e o conceito de vigilncia aplicado nas Unidades Nacionais era de um sistema de informao para a agilizao das aes de controle. Isto justificava-se, uma vez que a vigilncia entendida como inteligncia epidemiolgica segundo o conceito de Langmuir - era desenvolvida em Genebra, junto ao comando da Campanha. A falta de uma ntida delimitao entre vigilncia e aes de controle e a organizao centralizadora dos servios de sade, levaram as equipes responsveis pela vigilncia em nosso pas a assumirem a atribuio de coordenao dos programas de controle das doenas transmissveis. Tal responsabilidade, por suas caractersticas, absorveram totalmente sua capacidade de trabalho, uma vez que deveriam responder s necessidades sentidas pela populao de controlar doenas que freqentemente se apresentam na comunidade na forma de epidemias; necessidades que sempre excedem os recursos disponveis. Absorvidas pelas responsabilidades de coordenao de programas, as equipes que atuavam na vigilncia raramente conseguiram estrutur-la abrangendo os trs componentes obrigatrios desse instrumento: a informao ; a anlise e a ampla disseminao da informao analisada a todos que dela necessitam. Com isso, a vigilncia caracterizou-se mais como um sistema de informao para apoiar a coordenao de programas de controle de doenas infecciosas do que um instrumento de apoio tcnico dos servios de sade, fundamentado em conhecimento cientfico e tecnolgico rigorosamente atualizado ou, em 23

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outras palavras, no assumiu o papel de ponte entre a produo do conhecimento cientfico e tecnolgico e os servios de sade pblica. Por outro lado, no conseguimos tambm estabelecer os limites ntidos entre a vigilncia e as demais aplicaes da epidemiologia nos servios de sade. Essa falta de clareza levou com alguma freqncia ao esvaziamento dos servios de epidemiologia, pela progressiva transferncia dos epidemiologistas para as equipes de vigilncia. Como resultado, observamos a fragilizao de antigos servios de epidemiologia que, com maior ou menor eficincia, funcionavam desde o final do sculo passado em algumas Unidades da Federao, alm de no criarmos, at recentemente, condies para seu desenvolvimento aonde eles no existissem. Tais fatos reforam as justificativas da adoo da denominao, j consagrada internacionalmente, de vigilncia em sade pblica ou simplesmente vigilncia, em substituio vigilncia epidemiolgica. Nos parece claro o fato do qualificativo epidemiolgica ter induzido a equvocos que, de certa forma, contriburam para o enfraquecimento da aplicao mais ampla da epidemiologia em servios no Brasil. Refora o argumento favorvel a adoo de terminologia internacionalmente aceita o fato dessa padronizao em reas tcnicas facilitar tanto a incorporao como a disseminao de novos conhecimentos. H, porm, uma outra questo envolvida na fragilizao da epidemiologia nos servios de sade; ela est ligada excessiva nfase conferida assistncia mdica na fase inicial da implantao do SUS, em detrimento dos programas de sade que tm por caracterstica fundamentar-se em critrios epidemiolgicos para o estabelecimento de prioridades. De certa forma, a necessidade do uso mais amplo da epidemiologia em nossos servios de sade foi percebida pelos sanitaristas j em meados dos anos 80, quando a atuao da vigilncia era criticada por preocupar-se exclusivamente com doenas e no com as 24

condies de sade e bem estar da populao. Tais crticas, de alguma forma, constituram as origens de algumas propostas que, freqentemente, receberam a denominao de vigilncia sade, implementadas em algumas administraes municipais progressistas a partir da redemocratizao do pas. Na realidade, o que estvamos verbalizando, no explicitamente, era justamente a necessidade da ampla utilizao da epidemiologia em nossos servios de sade, para que, nela fundamentada, pudssemos implementar programas integrais e polivalentes de sade, aceitando, portanto, com adaptaes, as propostas da Conferncia de Alma Ata.27 Outro aspecto importante a ser assinalado o de que a vigilncia em nosso pas, no acompanhou o desenvolvimento tcnico deste instrumento, mantendo at hoje, em suas linhas gerais, a proposta implementada pelo Ministrio da Sade a partir de 1975. Isso dificultou, durante as discusses voltadas implantao do SUS, o desenvolvimento de propostas inovadoras e mais abrangentes para sua aplicao. Neste momento em que assistimos o fortalecimento do processo de municipalizao dos servios e a rediscusso dos papis dos nveis estaduais e federal no mbito do SUS e, por outro, ao aparecimento de condies objetivas para a ampliao e modernizao da vigilncia e das demais prticas da epidemiologia em nosso pas, importante a delimitao das reas de aplicao da epidemiologia em todos os nveis do sistema de sade e a perfeita identificao dos diferentes perfis de profissionais que devero atuar em cada uma delas, assim como da infra-estrutura, instalaes e equipamentos necessrios. Essa preocupao fundamental para a definio de polticas institucionais de longo prazo que, por sua vez, constituem pressuposto para o desenvolvimento e a implementao de programas de formao e capacitao de epidemiologistas que deve privilegiar no s o treinamento de profissionais que j ingressaram no servios de sade mas, tambm, estabelecer
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uma estratgia de formao de uma nova gerao de epidemiologistas de campo que constitua massa crtica de dimenso suficiente para alcanarmos, a mdio prazo, um salto de qualidade neste campo. Concluindo, cumpre assinalar que a estratgia para atingir um grau aprecivel de auto-sustentao do SUS est em boa parte condicionada nossa capacidade de fortalecer a pesquisa em sade pblica, semelhana do que fizeram pases cujos sistemas de sade alcanaram bom desempenho. Analisando o desempenho da sade pblica brasileira dos primrdios deste sculo verificaremos que a pesquisa foi um dos trs pilares que deram sustentao26 nossa bem sucedida experincia e esse resultado foi atingido graas nossa capacidade de criar um processo bem articulado de induo, produo e consumo do conhecimento produzido. 28 Hoje, tanto a sociedade brasileira como nosso sistema de sade, so muito mais complexos do que na era de Oswaldo Cruz e Emlio Ribas, mas guardadas as devidas propores, a anlise desse perodo pode nos oferecer subsdios para atingirmos um desempenho semelhante. Com esse objetivo, o uso da vigilncia e da monitorizao, com a abrangncia apresentada neste texto, constitui pea fundamental, pois so instrumentos eficientes tanto na identificao de lacunas no conhecimento a respeito do comportamento de especficos agravos como de prioridades em sade pblica, alm de cumprirem o papel de indutores da pesquisa e incorporadores do conhecimento produzido. Portanto, sua ampla utilizao permitiria polticas sociais no setor sade mais adequadas nossa realidade e necessidades, fortaleceria a capacidade do SUS de responder a situaes inusitadas e de relevncia emergente, assim como de aprimorar continuamente os servios de sade incorporando novos conhecimentos cientficos e tecnolgicos. Bibliografia 1. Fossaert DH, Llopis A, Tigre CH. Sistemas de vigilancia epidemiolgica. Boletin de
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